Giá trị nồng độ paraquat huyết tương trong tiên lượng độ nặng và tử vong ở bệnh nhân ngộ độc cấp paraquat

105 Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế - Tập 7, số 2 - tháng 4/2017 JOURNAL OF MEDICINE AND PHARMACY GIÁ TRỊ NỒNG ĐỘ PARAQUAT HUYẾT TƯƠNG TRONG TIÊN LƯỢNG ĐỘ NẶNG VÀ TỬ VONG Ở BỆNH NHÂN NGỘ ĐỘC CẤP PARAQUAT Ngô Đức Ngọc1,2 (1) Bộ môn Hồi sức cấp cứu, Trường Đại học Y Hà Nội (2) Khoa Cấp cứu Bệnh viện Bạch Mai Tóm tắt Đặt vấn đề: Ngộ độc paraquat hiện nay khá phổ biến ở Việt Nam, tiên lượng độ nặng và tử vong lúc đầu rất khó khăn. Nồng độ paraquat trong huyết tương là một yếu tố có giá trị tiên lượng tử vong cao. Mục tiêu: Ứng dụng xét nghiệm định lượng paraquat huyết tương trong chẩn đoán mức độ nặng, tiên lượng bệnh nhân ngộ độc cấp paraquat. Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu mô tả phân tích tất cả các bệnh nhân ngộ độc paraquat điều trị tại Trung tâm Chống độc Bệnh viện Bạch Mai trong thời gian 4/2015 đến 5/2016 . Kết quả: Có 92 bệnh nhân, 52,6% nam, 47,4% nữ, tuổi trung bình là 34,2 ± 14,5. 52 bệnh nhân tử vong (62,37%). Nhóm sống nồng độ paraquat huyết tương lúc vào thấp hơn nhóm tử vong (2,6 ± 4,92 so với 23,8 ± 27,64, p<0,001), nồng độ paraquat huyết tương không có tương quan với điểm độ nặng ngộ độc (PSS). SIPP có giá trị tốt trong tiên lượng tử vong. Diện tích dưới đường cong của SIPP là 0,860, p<0,001 (95% CI: 0,782 – 0,938). Giá trị SIPP = 15 có độ nhạy và độ đặc hiệu cao nhất (tương ứng 0,750 và 0,767). Kết luận: Xét nghiệm định lượng paraquat huyết tương có giá trị tốt trong chẩn đoán mức độ nặng và tiên lượng tử vong. Điểm SIPP có giá trị tốt dùng để tiên lượng tử vong. Từ khóa: Ngộ độc cấp Paraquat, định lượng Paraquat huyết tương Abstract SEVERITY AND MORTALITY PREDICTION IN ACUTE PARAQUAT POISONING BY SERUM PARAQUAT QUANTITIVE TEST Ngo Duc Ngoc1,2 (1) Hanoi Medical University (2) Bach Mai Hospital Introduction: Acute paraquat poisoning is common in Vietnam. Mortality and severity prediciton of acute paraquat poisoning patient is difficult. Serum paraquat concentration is a useful prognostic fatal value. Objective: Apply quantitative test for serum paraquat concentration to determine the severity and prognose in acute paraquat poisoning patients. Subjects and methods : An observational analytic study included acute paraquat poisoning patients were treated at Poison Control Center of Bach Mai hospital from 4/2015 to 5/2016. Results: 92 patients were included, with 52.6% males and 47.4% females. The average age of the patients was 34.2 ± 14.5. Fifty-two patients were reported dead (62.37%). The patients classifed as survial group were detected to get serum paraquat concentration to be significantly lower than other patients in dead group (2.6 ± 4.92 in comparision with 23.8 ± 27.64, p<0.001), serum paraquat concentration was not correlated with PSS level (p>0.05). SIPP scale was evaluated to be efficient in dead prognosis. The AUROC - Địa chỉ liên hệ: Ngô Đức NgọcHoàng Bùi Hải,Email: ngoducngoc@gmail.com - Ngày nhận bài: 22/12/2016; Ngày đồng ý đăng: 12/4/2017; Ngày xuất bản: 20/4/2017 106 Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế - Tập 7, số 2 - tháng 4/2017 JOURNAL OF MEDICINE AND PHARMACY of SIPP scale was 0.860, p<0.001 (95% CI: 0.782 – 0.938). The value of SIPP = 15 had highest sensitivity and specificity (0.750, 0.767, respectively). Conclusion: Serum paraquat concentration was determined the effective values in estimating the severity and dead prognosis. SIPP Scale was useful for mortality prognosis. Keywords: Acute Paraquat poisoning, serum Paraquat concentration. ----- 1. ĐẶT VẤN ĐỀ Paraquat (viết tắt của paraquaternary bipyridyl) là một thuốc diệt cỏ hiệu quả sử dụng khá phổ biến ở Việt Nam, bị cấm ở các nước phát triển. Ngộ độc paraquat rất thường gặp và luôn là một thách thức lớn đối với bác sỹ cấp cứu chống độc vì tỉ lệ tử vong rất cao (60-80%)[1]. Trong nước, nghiên cứu của Đặng Thị Xuân, Nguyễn Thị Dụ là 72,5% [2], Nguyễn Thị Phương Khắc là 52,8% [3]. Hầu hết các bệnh nhân tử vong do suy hô hấp, suy đa tạng. Đa số bệnh nhân lúc vào đều có biểu hiện khá nhẹ nhàng như đau họng, nôn... Tuy nhiên diễn biến hết sức phức tạp và nặng nề. Lúc vào nếu không biết số lượng uống và nồng độ độc chất trong huyết tương thì tiên lượng cực kỳ khó khăn. Các tác giả thế giới đều nhấn mạnh tới giá trị nồng độ paraquat trong máu là một yếu tố có giá trị tiên lượng cao. Tại Việt nam rất ít nghiên cứu về vấn đề này. Do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Ứng dụng xét nghiệm định lượng paraquat huyết tương trong chẩn đoán mức độ nặng, tiên lượng bệnh nhân ngộ độc paraquat cấp”. 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu hồi cứu mô tả phân tích trên các bệnh nhân ngộ độc paraquat điều trị tại Trung tâm Chống độc Bệnh viện Bạch Mai trong thời gian 4/2015 đến 5/2016 được xét nghiệm định lượng PQ trong huyết tương. Chẩn đoán ngộ độc paraquat dựa vào: bệnh nhân có 1 trong 2 tiêu chuẩn: (1) Bệnh nhân uống thuốc trừ cỏ paraquat và có biểu hiện lâm sàng ngộ độc paraquat. (2) Xét nghiệm định tính độc chất nước tiểu tìm thấy paraquat. Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân có tiền sử bệnh phổi, thận, gan hoặc những bệnh nhân ngộ độc đồng thời các chất độc khác. Các thang điểm ngộ độc Thang điểm độ nặng nhiễm độc Paraquat (SIPP: Severity index of Paraquat Poisoning)= [nồng độ Paraquat huyết tương (µg/ml)] × [thời gian từ khi uống đến bắt đầu định lượng (h)]. Lấy giá trị nồng độ Paraquat huyết tương khi bệnh nhân mới nhập viện, tính khoảng thời gian từ khi bệnh nhân uống tới khi lấy máu xét nghiệm. Thang điểm độ nặng ngộ độc Poison Severity Score (PSS) do Chương trình An toàn Hoá học quốc tế xây dựng, sử dụng cho cả người lớn và trẻ em, bảng này dùng cho các trường hợp ngộ độc cấp mà không đề cập tới loại và số lượng của độc chất, áp dụng cho tất cả các loại độc chất[4]. Thang điểm PSS cung cấp một mô hình đơn giản nhưng đáng tin cậy cho việc mô tả tình trạng ngộ độc, nó có ý nghĩa là dự báo và theo dõi tiến triển của ngộ độc cấp. Nhẹ (độ 1): nhẹ, thoáng qua, các triệu chứng có thể tự hồi phục. Trung bình (độ 2): triệu chứng rõ hoặc kéo dài. Nặng (độ 3): triệu chứng nặng, đe doạ đến tính mạng. Thang điểm PSS dùng trong lâm sàng dựa vào các triệu chứng nặng nhất (bao gồm cả triệu chứng chính và các dấu hiệu phụ). Các biến số nghiên cứu: Tuổi, giới, nghề nghiệp, chất gây ngộ độc, hoàn cảnh ngộ độc, thời gian từ khi uống đến khi định lượng, nồng độ paraquat huyết tương (đánh giá thang điểm SIPP), kết cục lâm sàng. Các thông số đánh giá thang điểm PSS: hệ tiêu hóa (nôn, ỉa chảy, trợt miệng, bỏng, xuất huyết tiêu hóa...), hệ hô hấp (ho, khó thở, hạ oxy máu, suy hô hấp, bất thường trên phim X-quang...), hệ thần kinh (lơ mơ, chóng mặt, rối loạn thần kinh thực vật, hôn mê, co giật, liệt, rối loạn cảm giác...), hệ tim mạch (ngoại tâm thu, nhịp chậm, nhịp nhanh, loạn nhịp, block nhĩ thất, nhồi máu cơ tim...), rối loạn chuyển hóa (rối loạn nước, điện giải và kiềm toan, hạ đường huyết...), gan (men gan tăng, rối loạn yếu tố đông máu, dấu hiệu suy gan trên lâm sàng...), thận (hồng cầu niêu, protein niệu, thiểu niệu, vô niệu, tăng creatinin...), máu (huyết tán, methemoglobulin, rối 107 Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế - Tập 7, số 2 - tháng 4/2017 JOURNAL OF MEDICINE AND PHARMACY loạn đông máu, giảm hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu...), hệ cơ (đau cơ, nhẽo cơ, chuột rút, tiêu cơ vân...), hệ da (kích thích, bỏng), mắt (đỏ mắt, kích thích, tổn thương giác mạc...). Xử lý số liệu Số liệu được xử lý bằng phần mềm STATA 14.0. Chọn giá trị α=0,05 có ý nghĩa thống kê, β=0,2. Sử dụng phân tích hồi quy logistic để giá trị của định lượng paraquat huyết tương trong tiên lượng độ nặng và tử vong. 3. KẾT QUẢ Có 92 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nghiên cứu, 57 ca tử vong (62,37%).Có 52,6% là nam, 47,4% nữ, độ tuổi trung bình là 34,2 ± 14,5, thấp nhất 11, cao nhất là 75. Bảng 3.1. Kết quả định lượng nồng độ paraquat khi vào viện và tỷ lệ tử vong Nồng độ paraquat (µg/ml) Tử vong n Tỉ lệ (%) <10 24 47,06 10-<20 6 11,76 20-<30 5 9,80 30-<40 4 7,84 40-<50 3 5,88 ≥50 9 17,65 Tổng 51 100 Nhận xét: Tỉ lệ tử vong tập trung chủ yếu ở nhóm có nồng độ paraquat huyết tương <10 và ≥50 µg/ml. Bảng 3.2. Kết quả định lượng nồng độ paraquat khi vào viện và điểm PSS Nồng độ Paraquat (µg/ml) n Điểm PSS X±SD <10 5 3,37±0,88 10-<20 6 3,33±1,03 20-<30 4 3,50±0,58 30-<40 16 2,25±0,50 40-<50 13 3,33±1,15 ≥50 49 3,33±0,87 Tổng 92 3,31±0,88 r (điểm PSS-nồng độ paraquat vào viện)= -0,04, p>0,05 Nhận xét: Không có mối tương quan giữa nồng độ paraquat và điểm PSS Bảng 3.3. Nồng độ paraquat huyết tương, điểm PSS và điểm SIPP giữa 2 nhóm sống và tử vong Nhóm Sống (n=35) Tử vong (n=47) Chung (n=92) P Nồng độ Paraquat (µg/ml) 2,66±4,93 23,84±27,64 16,00±24,33 <0,001 Điểm PSS 3,20±0,92 3,43±0,84 3,35±0,88 <0,05 Điểm SIPP 11,51±15,96 100,94±107,82 66,55±95,44 <0,001 Nhận xét: Nồng độ paraquat, điểm PSS và điểm SIPP của nhóm tử vong cao hơn nhóm sống có ý nghĩa thống kê. 108 Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế - Tập 7, số 2 - tháng 4/2017 JOURNAL OF MEDICINE AND PHARMACY Biểu đồ 3.1. Giá trị nồng độ paraquat trong tiên lượng tử vong Nhận xét: Diện tích dưới đường cong của nồng độ paraquat trong tiên lượng tử vong là 0,835, có giá trị tốt trong tiên lượng. Điểm cut-off là 10 với độ nhạy 54,9% và độ đặc hiệu 96,7%. Bảng 3.4. Tiên lượng tử vong của thang điểm SIPP SIPP Độ nhạy Độ đặc hiệu 0 100,0% 0% 5 87,5% 56,6% 10 79,2% 63,3% 15 75,0% 76,7% 20 72,9% 76,7% 25 70,8% 80,0% 30 68,8% 83,3% 35 66,7% 83,3% 40 64,6% 86,7% 45 58,3% 90,0% 50 56,3% 100,0% 0.0 0 0.2 5 0.5 0 0.7 5 1.0 0 Dư ơn g t ính th ật 0.00 0.25 0.50 0.75 1.00 Dương tính giả Diện tích dưới đường cong (AUROC) = 0.8601 Biểu đồ 3.2. Thang điểm SIPP tiên lượng tử vong Nhận xét: Diện tích dưới đường cong (AUC) của điểm SIPP là 0,86 (95%CI: 0,782 – 0,938). Như vậy, điểm SIPP có giá trị tốt dùng để tiên lượng tử vong. Giá trị thang điểm SIPP=15 có độ nhạy và độ đặc hiệu cao nhất (tương ứng 0,750 và 0,767). 4. BÀN LUẬN Đặc điểm chung: Có 52,6% là nam, 47,4% nữ, độ tuổi trung bình là 34,2 ± 14,5, thấp nhất 11, cao nhất là 75. 60% bệnh nhân đến Trung tâm chống trước 6 giờ, đây là khoảng điều trị tốt nhất để thải trừ độc chất như lọc máu. Giá trị xét nghiệm định lượng paraquat huyết tương trong chẩn đoán mức độ nặng và tiên lượng bệnh nhân ngộ độc cấp paraquat Phân tích hồi quy logistic giữa mức nồng độ 0.0 0 0.2 5 0.5 0 0.7 5 1.0 0 Gi á t rị d ươ ng tín h t hậ t 0.00 0.25 0.50 0.75 1.00 Giá trị dương tính giả AUROC = 0.8346 Giá trị nồng độ paraquat trong tiên lượng tử vongGiá trị nồng độ paraquat trong tiên lượng tử vong 109 Tạp chí Y Dược học - Trường Đại học Y Dược Huế - Tập 7, số 2 - tháng 4/2017 JOURNAL OF MEDICINE AND PHARMACY paraquat và thang điểm PSS có OR= 12,34; p<0,001. Cứ mỗi mức nồng độ Pararaquat tăng lên thì độ nặng sẽ có nguy cơ tăng hơn 12 lần, chứng tỏ nồng độ Paraquat trong huyết tương có ảnh hưởng rất lớn tới tiên lượng độ nặng tính theo thang điểm PSS. Giá trị nồng độ Paraquat khác biệt rõ rệt ở nhóm tử vong so sánh với nhóm sống. Điểm cut-off là 10 µg/ml, với độ nhạy 54,9% và độ đặc hiệu 96,7%.. Kết quả cũng giống với Senaratha [5]. Tuy độ nhạy chưa được cao, nhưng giá trị diện tích dưới đường cong của nồng độ paraquat trong tiên lượng tử vong là 0,835. Kết quả này cho thấy giá trị tiên lượng tử vong của nồng độ paraquat là khá tốt. Paraquat là chất có độc tính rất cao, tăng nồng độ huyết tương sẽ gắn với tỷ lệ tử vong rất cao. Điểm SIPP của nhóm bệnh nhân nghiên cứu trung bình là 66,5 ± 9,54 (0 - 500). Kết quả biểu diễn kết cục của bệnh nhân theo điểm SIPP được chỉ ra ở biểu đồ trên. Các bệnh nhân ở nhóm sống có điểm SIPP thấp hơn hẳn nhóm tử vong (11,5 ± 15,96 so với 100,9 ± 107,82, p<0,001). Chúng tôi khảo sát chi tiết hơn giá trị của thang điểm SIPP được trình bày dưới dang đường cong ROC. Diện tích dưới đường cong của điểm SIPP là 0,860 (95% CI: 0,782 – 0,938). Như vậy, điểm SIPP có giá trị tốt dùng để tiên lượng tử vong. Giá trị thang điểm SIPP = 15 có độ nhạy và độ đặc hiệu cao nhất (tương ứng 0,750 và 0,767). Kết quả của chúng tôi thấp hơn nghiên cứu của Vũ Anh Phương, trong đó điểm SIPP của nhóm nghiên cứu trung bình là 51,5 (1,1 - 354,6); giá trị SIPP = 25 có độ nhạy và độ đặc hiệu cao nhất (tương ứng 0,82 và 0,88)[6]. Sự khác biệt này có thể do phương pháp chọn mẫu và cỡ khác nhau giữa hai nghiên cứu. Nhận xét này cũng tương tự như Xu vào năm 2015[7] với diện tích dưới đường cong của điểm SIPP là 0,789. Nồng độ Paraquat huyết tương không có tương quan với điểm PSS (p>0,05). Nhận định này của chúng tôi cũng khác với Vũ Anh Phương, Jones, Elton, Flanagan[6][8]. Nguyên nhân có thể do thời điểm xét nghiệm và đánh giá điểm PSS của các nghiên cứu khác nhau và vì đây là nghiên cứu hồi cứu nên chúng tôi không thể kiểm soát về mặt thời điểm đánh giá được. Tình trạng ngộ độc ban đầu của bệnh nhân có thể biểu hiện không nặng nhưng nhưng tình trạng tổn thương các cơ quan vẫn tiếp diễn ở những ngày sau. Vì vậy, ngay từ ban đầu nếu chỉ dựa vào các biểu hiện lâm sàng sẽ rất khó để nhận định tiên lượng nặng và tử vong. Nhưng nếu biết nồng độ và đặc biệt là thời gian từ khi uống đến khi định lượng nồng độ thì hai thông số này rất có giá trị trong tiên lượng tử vong. Theo Senaratha, có thể gây tử vong nếu paraquat máu > 1 mg/L sau khi uống 4 giờ và >0,1 mcg/ml nếu còn lớn hơn 0,1 mcg/ml xét nghiệm sau khi uống 24 giờ [5]. Nghiên cứu của Vũ Anh Phương và công sự [6] tại Trung tâm chống độc bước đầu đánh giá giá trị của định lượng Paraquat huyết tương. Nồng độ Paraquat trong huyết tương trung bình 8,1 µg/ml (thấp nhất: 0,215 µg/ml; cao nhất 88,66 µg/ml). Bệnh nhân đến viện trong vòng 10 giờ có nồng độ Paraquat cao hơn 10 mg/ml đều tử vong [6]. Như vậy có thể nói mức tăng nồng độ Paraquat trong huyết tương là một giá trị quan trọng trong tiên lượng ngộ độc cấp Paraquat, điều này cũng đạt được đồng thuận nhiều tác giả trong nước và trên thế giới [8]. 5. KẾT LUẬN Nồng độ paraquat trong huyết tương càng cao, điểm PSS càng nặng. điểm SIPP có giá trị tốt dùng để tiên lượng tử vong. Diện tích dưới đường cong (AUC) của điểm SIPP là 0,860 p<0,001 (95%CI: 0,782 – 0,938). Điểm cut-off của thang điểm SIPP = 15 có độ nhạy và độ đặc hiệu cao nhất (tương ứng 0,750 và 0,767). ----- TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Watts M. (2010). Paraquat. Pesticide action network Asia & the pacific, 1011-1055. 2. Đặng Thị Xuân, Nguyễn Thị Dụ (2007). Hội thảo hồi sức cấp cứu và chống độc toàn quốc năm 2007, 128-133. 3. Nguyễn Thị Phương Khắc (2008). Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của ngộ độc paraquat tại Trung tâm chống độc bệnh viện Bạch Mai 4. Hans E. Persson; Gunilla K. Sjoberg; John A. Haines; Jenny Pronczuk de Garbino (1998). Poisoning Severity Score. Grading of Acute Poisoning. Clinical Toxicology, 36(3), 205-213 . 5. Senarathna L., Eddleston M., Wilks M.F., Woollen B.H., Tomenson J.A., Roberts D.M., Buckley N.A. (2009). Prediction of outcome after paraquat poisoning by measurement of the plasma paraquat concentration. QJM 102 (4): 251-259 6. Vũ Anh Phương, Phạm Quốc Chinh, Tạ Thị Thảo (2015). Xác định thuốc diệt cỏ Paraquat trong huyết tương người bằng sắc ký lỏng hiệu năng cao. Tạp chí kiểm nghiệm thuốc, 13 (50), 14 – 18. 7. Xu S, Hu H, Jiang Z (2015). APACHE score, Severity Index of Paraquat Poisoning, and serum lactic acid concentration in the prognosis of paraquat poisoning of Chinese Patients. Pediatr Emerg Care. 31(2):117-21. 8. Jones A. L., Elton N., Flanagan R. (1999). Multiple logistic regression analysis of plasma concentration as a predicter of outcome in 375 case of paraquat poisoning, QJ Med, 573 – 578.