Giả u do mảnh vật liệu mòn hay phản ứng mô tại chỗ bất lợi sau thay khớp gối toàn phần: 1 ca lâm sàng

TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ 3/2013 36 Bùi Hồng Thiên Khanh*, Lê Tường Viễn**, Dương Đình Triết**, Nguyễn Đức Thành**. * TS. BS. Giảng viên bộ môn CTCH ĐH Y Dược TP.HCM, Trưởng phân khoa CTCH B.viện ĐH Y Dược TP.HCM, ** ThS. BS. Bệnh viện ĐH Y dược TP.HCM. Email: khanhbui1969@yahoo.com Ngày nhận: 25 - 9 - 2012 Ngày phản biện: 20 - 3 -2013 Ngày in: 06 - 6 - 2013 Bui Hong Thien Khanh*, Le Tuong Vien**, Duong Dinh Triet**, Nguyen Duc Thanh**. GIẢ U DO MẢNH VẬT lIỆU MÒN HAY PHẢN ỨNG MÔ TẠI cHỖ BẤT lỢI SAU THAY KHỚP GỐI TOÀN PHẦN: 1 cA lÂM SÀNG WEAR DEBRIS PSEUDOTUMOR OR ADVERSE lOcAl TISSUE RESPONSE (AlTR) FOllOWING TOTAl KNEE ARTHROPlASTY: A cASE REPORT ABSTRAcT Introduction: A soft tissue mass, resulting from metal wear debris or metal reactivity is rare but important complication of hip and knee replacement. These leisons, which may be cystic or solid, have been called various names by different group including pseudotumor, cysts, bursae, metal reaction, metal sensibility and adverse local tisssue response (ALTR). They can be invasive and cause massive soft tissue destruction. They cause a spectrum of symptoms ranging from mild or asymtomatic to severe. The outcome or revision is poor, with a high incidence of complication and need for re-revision. In patients who have undergone a total joint replacement, any mass occurring in or adjacent to the joint needs thorough investigation and a wear debris-induced cyst should be suspected. Ñaët vaán ñeà: khoái u moâ meàm do phaûn öùng kim loaïi vaø maûnh kim loaïi moøn hieám gaëp nhöng laø bieán chöùng naëng neà trong thay khôùp goái vaø khôùp haùng toaøn phaàn. Nhöõng sang thöông naøy coù theå daïng nang hoaëc daïng ñaëc, ñöôïc goïi vôùi nhieàu teân khaùc nhau bôûi nhieàu taùc giaû nhö giaû u, nang, tuùi hoaït dòch, phaûn öùng kim loaïi, nhaïy caûm vôùi kim loaïi vaø phaûn öùng moâ taïi choã baát lôïi (ALTR). Nhöõng sang thöông naøy coù theå xaâm laán vaø gaây ra huûy moâ nhieàu cuõng nhö gaây ra trieäu chöùng thay ñoåi töø nheï ñeán traàm troïng. Keát quaû thay khôùp laïi keùm vôùi bieán chöùng cao vaø khaû naêng phaûi thay khôùp theâm moät laàn nöõa. ÔÛ beänh nhaân coù thay khôùp toaøn phaàn, baát cöù khoái u naøo ôû trong vaø gaàn khôùp ñeàu caàn ñöôïc thaêm khaùm kyõ vaø neân nghi ngôø nang do maûnh vaät lieäu moøn. Ca laâm saøng: Beänh nhaân nöõ, 68 tuoåi, ñaõ ñöôïc thay khôùp goái 3 naêm, sau 1 naêm beänh nhaân phaùt hieän moät khoái u lôùn vaø ñau ôû vuøng tröôùc trong khôùp goái phaûi (1/200 tröôøng hôïp). X quang thöôøng qui cho thaáy khe khôùp goái phía trong bình thöôøng. Sieâu aâm cho thaáy coù sang thöông daïng nang ôû vuøng tröôùc trong khôùp goái phaûi. Choïc huùt dòch: PCR (-), vi truøng (-), giaûi phaãu beänh: moâ vieâm maïn tính (sau caét loïc laàn 1 bò boäi nhieãm Staphylococcus, beänh nhaân ñöôïc caét loïc 3 laàn). Trong khi moå caét loïc laàn 3 (sau theo doõi 2 naêm) laáy boû khôùp nhaân taïo vaø haøn khôùp goái, thaáy dò vaät kim loaïi , dòch vaøng seät nhö muû, moâ vieâm xô hoùa daøy. Keát luaän: Theo doõi laâu daøi nghieâm ngaët cho beänh nhaân coù thay khôùp goái ñeå phaùt hieän sôùm söï moøn polyethylene vaø loûng khôùp nhaân taïo. Trong tröôøng hôïp phaùt hieän sôùm, thay laïi khôùp goái coù theå ñaït ñöôïc chöùc naêng ñaùng keå. Tröôøng hôïp beänh nhaân cuûa chuùng toâi ñöôïc phaãu thuaät laøm cöùng khôùp goái sau khi thaùo boû khôùp nhaân taïo. TÓM TẮT Phản biện khoa học: GS. TS. Đỗ Đức Vân, PGS. TS. Nguyễn Văn Thạch Giả u do mảnh vật liệu mòn hay phản ứng mô tại chỗ bất lợi sau thay khớp gối toàn phần: 1 ca lâm sàng 37 Case presentation: An 68-year-old woman had had a total right knee replacement 3 years previously. After total replacement 1 year, she presented with a painful and enlarging mass at the antero-medial area of her right knee (1/200 TKAs). Plain radiographs showed normal of the medial compartment. Ultrasound showed a cystic lesion at the antero-medial aspect of the knee joint. Fine needle aspiration was non-diagnostic: PCR (-), bacterium (-), pathology: inflamation at first time (but in the second debridement, she had surinfection with Staphylococcus). Intraoperative findings revealed metallosis, fluid like pus related to polyethylene and metal wear. Removal of prothesis and knee fusion was carried out after thorough debridement (3 times) of the knee joint. Conclusion: Long-term follow-up is critical for patients with total joint replacement for early detection of occult polyethylene wear and prosthesis loosening. In these cases, revision arthroplasty may provide a satisfactory knee function. Our case is operated on to make knee arthrodesis. Keywords: Total arthroplasty, soft tissue mass, necrotic granulomatous pseudotumor tổNG QUaN y VăN Năm 1977, GC Brown và cộng sự (USA) [1] nghiên cứu khả năng sự ăn mòn vật liệu hợp kim côban – crôm có dẫn tới sự mẫn cảm của cơ thể với vật liệu này, từ đó gây lỏng khớp nhân tạo sau mổ thay khớp toàn phần hay không? 20 bệnh nhân bị lỏng khớp vô khuẩn sau mổ thay khớp háng toàn phần được xét nghiệm kiểm tra sự mẫn cảm với côban, niken và crôm. Kết quả tất cả các bệnh nhân đều âm tính. Xét nghiệm mô học ở 17 bệnh nhân được mổ lại cho thấy không có dấu hiệu của quá mẫn muộn. Có 5 bệnh nhân được làm xét nghiệm về yếu tố ức chế di chuyển bạch cầu và yếu tố mầm. Chỉ có một trường hợp dương tính. Nhóm nghiên cứu kết luận rằng không có bằng chứng cho thấy quá mẫn với kim loại là nguyên nhân dẫn tới lỏng khớp nhân tạo sau mổ thay khớp háng toàn phần. Năm 1990, S Santavirta và cộng sự (Finland) [2] thực hiện một nghiên cứu trên 12 bệnh nhân về phản ứng miễn dịch bệnh lý tại chỗ sau mổ thay khớp háng toàn phần có xi-măng. Trong 12 bệnh nhân này có 6 bệnh nhân phải mổ thay lại khớp háng toàn phần vì tổn thương u hạt (granulomatous) tiến triển, và 6 bệnh nhân phải mổ lại vì lỏng khớp nhân tạo. Kết quả phân tích mô miễn dịch ở nhóm bệnh nhân có biến chứng u hạt cho thấy có biểu hiện phản ứng của cơ thể với vật lạ, tương ứng với sự tiêu xương tiến triển nhanh quan sát được trên X quang. Các tác giả này nhận định rằng u hạt là biến chứng có liên quan một cách rõ ràng với thay khớp háng toàn phần có xi-măng, không chỉ về mặt lâm sàng và hình ảnh học mà còn về mặt mô bệnh học. Năm 2005, Yoon Soo Park và cộng sự (Korea) [3] thực hiện một nghiên cứu hồi cứu kiểu đoàn hệ (cohort) trên 169 trường hợp thay khớp háng toàn phần kiểu metal-on- metal trên 165 bệnh nhân. Sau 24 tháng theo dõi, có 9 bệnh nhân (9 khớp háng) có biểu hiện tiêu xương tại chỗ ở mấu chuyển lớn. Phản ứng mẫn cảm với kim loại đã được thực hiện trên 9 bệnh nhân này và trên nhóm chứng gồm 9 bệnh nhân thay khớp háng khác không bị biến chứng tiêu xương được chọn ngẫu nhiên. Trong 9 bệnh nhân có biến chứng tiêu xương, có 2 trường hợp được mổ thay lại khớp háng và trong lúc mổ đã được lấy mẫu mô quanh khớp háng nhân tạo cũ đem nuôi cấy vi sinh, xét nghiệm mô bệnh học và phân tích hóa mô miễn dịch. Kết quả cho thấy ở các bệnh nhân có biến chứng tiêu xương, tỉ lệ có phản ứng quá mẫn với cobalt cao hơn có ý nghĩa so với nhóm chứng (p = 0,031). Phân tích mô học cho thấy có sự tập trung đại thực bào quanh mạch máu. Phân tích hóa mô miễn dịch cho thấy có các cytokine tái hấp thu xương. Các tác giả nhận định có khả năng biến chứng tiêu xương sớm ở bệnh nhân sau mổ khớp háng toàn phần kiểu metal-on-metal có liên quan đến phản ứng quá mẫn muộn với kim loại. Tuy nhiên cần có những nghiên cứu tiền cứu với số lượng bệnh nhân lớn hơn để khẳng định chắc chắn giả thuyết này. Năm 2005, nghiên cứu của Hans Georg Willert và cộng sự (Germany) [4] thực hiện trên 19 bệnh nhân được mổ thay lại khớp háng toàn phần kiểu metal-on-metal, trong đó có 14 bệnh nhân lần trước đã được thay khớp háng toàn phần kiểu alumina-ceramic hoặc metal-on-polyethylene, 5 bệnh nhân đã được thay khớp háng toàn phần kiểu metal- on-metal loại khác. Đa số các bệnh nhân này có biểu hiện tồn tại dai dẳng hoặc tái phát sớm các triệu chứng như trước mổ, và tràn dịch khớp háng sau mổ thay khớp lần đầu. Tất cả các bệnh nhân được lấy mẫu mô quanh khớp nhân tạo để làm xét nghiệm mô học theo phương pháp hóa mô miễn dịch. Kết quả các thay đổi mô học đặc trưng của mô quanh khớp nhân tạo cho thấy có biểu hiện của phản TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ 3/2013 38 ứng miễn dịch. Các tác giả khuyến cáo cho dù tần suất của biến chứng phản ứng này là thấp, nhưng khi ở bệnh nhân có sự tồn tại dai dẳng hoặc tái phát sớm các triệu chứng, bao gồm tràn dịch khớp và tiêu xương sau mổ thay khớp lần đầu, chúng ta phải nghĩ ngay đến biến chứng phản ứng này. Năm 2009, AF Mavrogenis và cộng sự (Greece) [5] báo báo 1 trường hợp bị biến chứng “giả u” do mảnh vụn kim loại sau mổ thay khớp gối toàn phần. Đây là một bệnh nhân nam 81 tuổi, sau mổ 7 năm thì thấy ở vùng khoeo xuất hiện một khối lớn dần và đau. X quang thường qui cho thấy có hẹp khe khớp trong. MRI cho thấy có một thương tổn dạng nang ở phía sau trong khớp gối, nghi ngờ là nang hoạt dịch hoặc sarcoma mô mềm. Chọc hút bằng kim nhỏ không chẩn đoán được gì. Sinh thiết với kim lớn kết quả cho thấy có biểu hiện của bệnh kim loại (metalosis). Trong lúc mổ thấy có tổn thương bệnh kim loại liên quan đến sự ăn mòn polyethylene. Bệnh nhân đã được cắt lọc cẩn thận và thay lại khớp gối toàn phần. Các tác giả này khuyến cáo rằng các trường hợp thay khớp gối toàn phần cần được theo dõi lâu dài và phát hiện sớm sự ăn mòn polyethylene và lỏng khớp nhân tạo, và thay khớp lại có thể mang lại kết quả tốt ở các bệnh nhân này. Gần đây nhất, năm 2010, Charles A. Engh và cộng sự (USA) [6] báo cáo một nghiên cứu dài hạn thực hiện trên 1327 trường hợp thay khớp háng toàn phần kiểu metal-on-metal từ năm 2001. Sau 8 năm theo dõi, có 94% vẫn tốt, 17 trường hợp phải mổ thay lại khớp (1,3%). Có 5 trường hợp (0,3%) có biểu hiện phản ứng mô tại chỗ dẫn đến thất bại của lần mổ lại. Cả 5 bệnh nhân này đều có biểu hiện viêm dày bao khớp và chảy dịch giống như mủ lúc mổ lại, trong đó có 2 trường hợp bị nhiễm trùng thứ phát do có khối hoại tử mô quanh khớp nhân tạo (giả u). Theo các tác giả việc chẩn đoán “phản ứng mô tại chỗ” là khó và dễ nhầm là nhiễm trùng, đôi khi phải đến lúc mổ ra mới chẩn đoán được, làm cho việc điều trị trở nên phức tạp hơn. Do đó biến chứng này cần phải phổ biến để được biết đến nhiều hơn trong cộng đồng chấn thương chỉnh hình. Các tác giả này khuyến cáo nên làm xét nghiệm tốc độ lắng máu và protein phản ứng C (CRP) để phân biệt “phản ứng mô tại chỗ” với nhiễm trùng. Chụp cắt lớp, cộng hưởng từ sẽ giúp phát hiện dịch hoặc khối giả u quanh khớp nhân tạo. Nếu tất cả các xét nghiệm đều bình thường mà bệnh nhân vẫn có triệu chứng thì nên chọc dò khớp háng. Nếu kết quả nuôi cấy dịch âm tính thì khi mổ thay lại khớp háng nên đổi sang loại polyethylene. Nếu kết quả nuôi cấy dịch dương tính thì phẫu thuật viên phải xét xem đây là nhiễm trùng tiên phát hay thứ phát? Nếu kết quả xét nghiệm mô học cho thấy có biểu hiện nhiễm trùng cấp tính mà không có hoại tử mô nhiều thì nên điều trị như đối với bất kỳ một trường hợp nhiễm trùng khớp nhân tạo nào khác. Nếu có hoại tử cơ và xương lan rộng, phẫu thuật viên phải xem đây là một trường hợp bị “phản ứng mô tại chỗ ”, còn nhiễm trùng chỉ là thứ phát trên nền mô hoại tử. Trong trường hợp này, phẫu thuật viên cần cắt lọc hoại tử và phải cân nhắc xem có cần phải tháo bỏ khớp nhân tạo hay không? Báo cáo một trường hợp Tại Bệnh viện đại học Y Dược TP.HCM, trong 200 trường hợp bệnh nhân được thay khớp gối toàn phần chúng tôi có gặp 1 trường hợp (0,5%) có những biểu hiện của biến chứng “phản ứng mô tại chỗ bất lợi”. Hình 1: Dịch hoại tử màu trắng giống như mủ (A) và bao khớp viêm dày (B) A B Giả u do mảnh vật liệu mòn hay phản ứng mô tại chỗ bất lợi sau thay khớp gối toàn phần: 1 ca lâm sàng 39 Bệnh nhân nữ, 70 tuổi, bị thoái hoá khớp gối hai bên kèm bệnh tiểu đường 10 năm đã điều trị ổn định. Bệnh nhân được thay khớp gối phải kiểu Fix bearing (metal-on- polyethylene) vào năm 2007, tập đi và gấp gối >100 độ sau 2 tháng. Sau 3 tháng bệnh nhân đi lại sinh hoạt gần như bình thường và không tái khám sau đó. Sau 1 năm (2008) bệnh nhân đi lại nhiều và phát hiện ở vùng trước gối phía mâm chày trong có một khối u căng, đau nhức. Bệnh nhân đến khám : khối u có kích thước 1cm x 1cm x 2cm căng, chọc hút dịch vàng hơi sệt, thử PCR (-), cấy dịch làm kháng sinh đồ (-), xét nghiệm kiểm tra đường huyết ổn định <150mg%. Bệnh nhân được xử trí chọc hút dịch và uống thuốc kháng sinh 4 tuần. Hình 2: Khối giả u ở mặt trước mâm chày trong gối phải (đã được chọc hút và điều trị kháng sinh) Tái khám vài lần cách nhau 1 tháng thấy tạm ổn, nhưng sau đó tháng 3/2008, phát hiện u tái phát như trên, đau căng. Bệnh nhân đến bệnh viện Thống nhất Đồng Nai được chẩn đoán áp xe và được rạch tháo dịch, sau đó đến lại bệnh viện đại học Y Dược TP.HCM được cấy dịch làm kháng sinh đồ trước mổ, kết quả không có vi trùng mọc. Bệnh nhân được lên chương trình mổ cắt lọc vết thương lần 1 ngày 9/3/2008, phối hợp đặt chuỗi xi măng có kháng sinh gentamycine và ceftazidime. Dịch trong mổ được đem nuôi cấy và làm kháng sinh đồ có Staphylococcus coagulase (+). Sau mổ lại, bệnh nhân ổn định đi đứng không đau. Đến tháng 3/2009 (sau 1 năm) bệnh nhân được mổ lấy bỏ chuỗi xi măng kháng sinh, cắt lọc lại, lấy dịch soi tươi và nuôi cấy. Kết quả nhuộm Gram không thấy vi trùng và cấy không có vi khuẩn hiếu khí. Bệnh nhân ổn định được 6 tháng, sau đó lại bị tình trạng như trên: có dịch mô phản ứng , cấy dịch và làm kháng sinh đồ không có vi trùng mọc, điều trị nội khoa tiếp 6 tháng không giảm. Đến ngày 1/4/2010, kết quả nuôi cấy trước mổ vẫn không có vi trùng mọc nên chúng tôi nghĩ đến biến chứng “phản ứng mô tại chỗ bất lợi” ở bệnh nhân này và quyết định mổ cắt lọc, tháo bỏ dụng cụ, xi măng và hàn cứng khớp gối bằng 2 đinh Steimann chéo từ lồi cầu xuống mâm chày vào ngày 2/4/2010. Trong lúc mổ quan sát thấy mô hoại tử sệt vàng như mủ thông với mâm chày trong bằng kim loại, bao khớp phản ứng viêm xơ dày. Cấy dịch trong mổ có Staphylococcus coagulase (-). Kết quả giải phẫu bệnh lý: mô viêm mạn tính. Hiện nay bệnh nhân đã ổn định hoàn toàn, vết mổ lành, không có phản ứng tạo dịch lại. Hình 3: Dịch hoại tử vàng sệt giống như mủ Hình 5: Tháo bỏ khớp gối nhân tạo Hình 4: Bao khớp viêm dày Hình 6: Hàn khớp TẠP CHÍ CHẤN THƯƠNG CHỈNH HÌNH VIỆT NAM - SỐ 3/2013 40 Tài liệu tham khảo 1. GC Brown, MD Lockshin, EA Salvati and PG Bullough: Sensitivity to metal as a possible cause of sterile loosening after cobalt-chromium total hip-replacement arthroplasty, J Bone Joint Surg Am. 1977;59:164-168 2. S Santavirta, YT Konttinen, V Bergroth, A Eskola, K Tallroth and TS Lindholm: Aggressive granulomatous lesions associated with hip arthroplasty. Immunopathological studies, J Bone Joint Surg Am. 1990;72:252-258. 3. Youn-Soo Park, Young-Wan Moon, Seung-Jae Lim, Jun-Mo Yang, Geunghwan Ahn and Yoon-La Choi: Early Osteolysis Following Second-Generation Metal- on-Metal Hip Replacement, J Bone Joint Surg Am. 2005;87:1515-1521 4. Hans-Georg Willert, Gottfried H. Buchhorn, Afshin Fayyazi, Renata Flury, Markus Windler, Georg Köster and Christoph H. Lohmann: Metal-on-Metal Bearings and Hypersensitivity in Patients with Artificial Hip Joints. A Clinical and Histomorphological Study, J Bone Joint Surg Am. 2005;87:28-36. 5. Mavrogenis AF, Nomikos GN, Sakellariou VI, Karaliotas GI, Kontovazenitis P, Papagelopoulos PJ: Wear debris pseudotumor following total knee arthroplasty: a case report, J Med Case Reports. 2009 Nov 29;3:9304. 6. Charles A. Engh Jr, MD, Henry Ho, MSc, Charles A. Engh, MD, William G. Hamilton, MD, and Kevin B. Fricka, MD: Metal-on-Metal Total Hip Arthroplasty Adverse Local Tissue Reaction, Semin Arthro 21:19-23 © 2010 Elsevier Inc BàN LUẬN Biến chứng “phản ứng mô tại chỗ bất lợi” là một biến chứng ít gặp sau mổ thay khớp toàn phần. Ở trong nước cũng chưa thấy có tác giả nào báo cáo về biến chứng này. Do đó, chúng tôi cũng nhất trí với ý kiến của Charles A. Engh và cộng sự [6] là biến chứng này cần phải thông báo, phổ biến rộng rãi để được biết đến nhiều hơn trong cộng đồng phẫu thuật viên chấn thương chỉnh hình. Đặc điểm của “phản ứng mô tại chỗ bất lợi” sau mổ thay khớp toàn phần thường là xuất hiện một khối giả u (pseudotumour) ở khu vực quanh khớp, kèm theo bệnh nhân có đau, về mặt lâm sàng rất dễ nghĩ đến một biến chứng cũng khá thường gặp là nhiễm trùng muộn sau mổ. Đặc biệt trong khi mổ để xử trí cắt lọc và thám sát, tính chất của tổ chức hoại tử do “phản ứng mô tại chỗ bất lợi” cũng rất giống với tổ chức mủ trong nhiễm trùng và làm cho chúng ta lạc hướng. Kết quả nuôi cấy sau đó thường là âm tính vì không phải là bệnh lý nhiễm trùng. Một số trường hợp nuôi cấy dương tính nhưng thường là do bội nhiễm chứ không phải nhiễm trùng tiên phát. Chẩn đoán “phản ứng mô tại chỗ bất lợi” đã khó, xử trí lại càng khó hơn. Phẫu thuật viên phải hết sức cân nhắc trước một loạt câu hỏi hóc búa: có nên tháo bỏ khớp nhân tạo hay không? Nếu tháo bỏ thì sau đó có nên thay khớp nhân tạo loại khác hay không? Bao giờ thì thay? Trường hợp của chúng tôi, bệnh nhân được chọn giải pháp lấy bỏ khớp nhân tạo và hàn khớp vì phẫu thuật viên không muốn mạo hiểm trong việc đề nghị bệnh nhân thay lại khớp gối nhân tạo mà xác suất bị tái diễn biến chứng này có lẽ là rất cao. Đây chỉ là trường hợp bệnh nhân đầu tiên chúng tôi ghi nhận được bị biến chứng này, trong số 200 trường hợp thay khớp gối toàn phần, chiếm tỉ lệ 0,5%. Theo chúng tôi nghĩ, trong tương lai các phẫu thuật viên chấn thương chỉnh hình cần chú ý nhận diện và ghi nhận lại biến chứng này,vì tuy đây là một biến chứng hiếm gặp song chắc chắn nó sẽ gây ra rất nhiều phiền toái và thất vọng cho cả bệnh nhân và phẫu thuật viên. Hiện nay vấn đề điều trị đối với “phản ứng mô tại chỗ” sau thay khớp toàn phần còn ở mức độ rất hạn chế. Cần phải có nhiều nghiên cứu hơn nữa để giúp chúng ta có thêm kinh nghiệm trong việc xử trí biến chứng bất lợi này.