Giải pháp dự phòng loét tì đè trên người bệnh tại phòng hồi sức khoa nội - hồi sức thần kinh bệnh viện Hà Nội Việt Đức - 2016

29 giẢi PhÁP DỰ PhÒng loÉt tỲ ĐÈ tRÊn ngƯỜi bỆnh tẠi PhÒng hỒi SỨc Khoa nội- hỒi SỨc thẦn Kinh bỆnh ViỆn hà nội ViỆt ĐỨc - 2016 Trần Văn Oánh, Nguyễn Thị Hằng, Chu Văn Long Nguyễn Ngọc Thực, Nguyễn Hữu Trung, Phạm Thị Sơn và cộng sự abStRact Pressure ulcers still occur with significant frequence, especially in ICU patients whose mobility is reduced, preventing and treatment of pressure ulcers is still a challenge to many hospitals in general and Viet Duc Hospital in particular. An action research was conducted by a group of nurses working at Viet Duc Hospital with the guidance of experts from Sanfancisco University. This research including 3 stages which were assessment of status of pressure ulcers, identification of interventions and evaluation of interventions from 06/15/2016 to 09/19/2016 with the objective that was reducing the risk for pressure ulcers in patients treated in ICU room of neurology department III. The data was analyzed with survival analysis. The results show: Before the interventions, the incidence rate was 25% of patients getting pressure ulcers after 4 days of stayed in ICU room; the preventing interventions based on Braden Scale were shown to be effective when they were implemented continually; after interventions, there was a decrease of 88.8% in the risk for pressure ulcers in comparison with before interventions, this is statistical (p = 0.002). tÓM tẮt Loét tỳ đè vẫn đang xảy ra với một tần suất đáng phải quan tâm và đặc biệt là trên các bệnh nhân hồi sức, bệnh nhân có hạn chế vận động; việc phòng ngừa và điều trị loét tỳ đè vẫn là vấn đề thách thức với các bệnh viện trong đó có Bệnh viện HN Việt Đức. Nghiên cứu hành động đã được một nhóm Điều dưỡng Bệnh viện HN Việt Đức thực hiện dưới sự hướng dẫn của các chuyên gia Đại học Sanfracisco, nghiên cứu được tiến hành qua 3 giai đoạn trong khoảng thời gian từ 15/6/2016 đến 19/9/2016 bao gồm đánh giá thực trạng, xác định can thiệp và đánh giá sau can thiệp nhằm mục đích làm giảm nguy cơ loét tỳ đè trên người bệnh nằm điều trị tại phòng Hồi sức khoa Nôi – Hồi sức thần kinh. Sử dụng phân tích sống còn để phân tích số liệu. Kết quả cho thấy thực trạng về nguy cơ loét là 25% người bệnh có loét sau 4 ngày điều trị, các can thiệp dự phòng trên cơ sở Bảng yếu tố nguy cơ loét tỳ đè Braden cho thấy có hiệu quả khi việc dự phòng loét tỳ đè cho người bệnh đảm bảo được liên tục. Sau can thiệp, nguy cơ loét của người bệnh giảm 88.8% so với trước can thiệp có ý nghĩa thống kê (P=0.002). ĐẶt VẤn ĐỀ Loét tỳ đè là một vấn đề sức khỏe có ảnh hưởng lớn đến người bệnh cả về thể chất và tinh thần. Đây là hậu quả của quá trình kéo dàisự tỳ nén lên phần mô mềm giữa xương với bề mặt bên ngoài cơ thể gây thiếu máu nuôi tổ chức và chết tế bào. Kéo dài thời gian nằm 30 viện, tăng chi phí chăm sóc y tế, làm giảm chất lượng cuộc sống của người bệnh và thậm chí tử vong là những hệ quả tất yếu của loét tỳ đè. Mặc dù có nhiều tiến bộ trong việc chăm sóc người bệnh, cơ chế bệnh sinh và nguyên nhân gây bệnh đã được làm rõ cũng như các yếu tố liên quan đến nguy cơ loét tỳ đè trên người bệnh đã được các nghiên cứu chỉ ra; như trong nghiên cứu của Keller BP, Wille J và cộng sự cho thấy các yếu tố liên quan đến nguy cơ suất hiện và sự tiến triển loét trên người bệnh là thời gian phẫu thuật, số lượng phẫu thuật thực hiện trên người bệnh, ỉa chảy, Protein, Albumin máu trước phẫu thuật thấp, giảm cảm giác, độ ẩm của da, suy giảm tuần hoàn, tiểu đường, suy giảm vận động, việc sử dụng các thuốc có ảnh hưởng tới sự co thắt của tim, khả năng năn trở kém [1]; nghiên cứu của Barbara Braden và Nancy Bergstrom (1987)cho thấy có 6 yếu tố nguy cơ chính làkhả năng cảm giác, độ ẩm da, mức độ vận động hoặc khả năng hoạt động, tình trạng bất động, khả năng dinh dưỡng, mức độ chịu cọ sát;nghiên cứu của Harris &Fraser năm 2004 cho kết quả là nguy cơ loét tỳ đè có thể tăng đến 74% khi kết hợp các yếu tố bất động, suy giảm hệ miễn dịch và giảm khối cơ [2]; nhưng việc phòng ngừa và điều trị loét tỳ đè vẫn là vấn đề thách thức với các bệnh viện. Loét tỳ đè vẫn đang xảy ra với một tần suất đáng phải quan tâm và đặc biệt là trên các bệnh nhân hồi sức, bệnh nhân có hạn chế vận động. Nghiên cứu của Woodbury vàHoughton năm 2004 trên 14102 bệnh nhân ở 65 cơ sở y tế tại Canada cho tỷ lệ mắc ước tính của loét tì đè là 26,0% [3].Từ năm 2002 đến 2006, Shahin ES và cộng sự đã thực hiện các nghiên cứuhàng năm vớitổng số 1760 bệnh nhân cho kết quảlà tỷ lệ có loét trên các bệnh nhân hồi sức giao động trong khoảng 30%[4].Trong nghiên cứu của Fife C, Otto G và cộng sự trên các bệnh nhân tại một đơn vị hồi sức thần kinh cho kết quả có 23 trên 186 bệnh nhân suất hiện ít nhất một vết loét (12,4%) sau số ngày trung bình là 6,4 ngày và thang điểm Braden được chứng minh là một yếu tố dự đoán căn bản cho sự suất hiện vết loét[5]. Hiện nay, nhu cầu chăm sóc của người bệnh ngày một nâng cao, các bệnh viện phải không ngừng cải tiến chất lượng và chỉ số loét tỳ đè đãvà đang là một trong các chỉ số để đánh giá chất lượng chăm sóc người bệnh tại các bệnh viện[8].Việc để xảy ra loét tỳ đè trong quá trình điều trị không chỉ ảnh hưởng tới người bệnh mà còn là gánh nặng đối vớibệnh viện. Tại Vương quốc Anh, theo ước tính của tác giả Bennet và cộng sự thì trong năm 2000 chi phí điều trị liền vết thương cho bệnh nhân loét tỳ đè độ 4 là khoảng từ 7750 đến 9670 bảng Anh, chi phí này gấp khoảng 10 lần chi phí cho điều trị vết loét độ 1[6]. Theo Barratt (1990), khối lượng công việc của điều dưỡng Hồi sức cấp cứutăng lên 50% khi có loét tỳ đè xuất hiện [7]. Bệnh viện HN Việt Đức là một bệnh viện chuyên khoa ngoại hạng đặc biệt, hàng ngày khám và điều trị cho các bệnh nhân chấn thương và bệnh lý nặng phức tạp. Vấn đề dự phòng chăm sóc loét tỳ đè đã và đang là một ưu tiên trong công tác điều dưỡng của bệnh viện nói chung và trên các bệnh nhân hồi sức nói riêng. Qua công tác kiểm tra cho thấy loét tỳ đè trên các người bệnh hồi sức thần kinh là một vấn đề cần được cải thiện. Vì vậy, trong khuân khổ dự án cải thiện chất lượng chăm sóc người bệnh, được sự giúp đỡ của các chuyên gia Đại học Sanfrancisco - Mỹ, một nhóm Điều dưỡng đã được thành lập và tham gia trong dự án với mục đích can thiệp làm giảm nguy cơ loét tỳ đè trên các bệnh nhân nằm điều trị tại phòng Hồi sức khoa Nội – Hồi sức thần kinh. Nghiên cứu này được thực hiện nhằm đánh giá hiệu quả của dự án can thiệp với các mục tiêu cụ thể như sau: 31 Mô tả thực trạng nguy cơ loét tỳ đè xảy ra trên bệnh nhân nằm điều trị tại phòng hồi sức khoa Nội – Hồi sức thần kinh. Xác định yếu tố can thiệp làm giảm nguy cơ loét tỳ đè trên người bệnh Thực hiện can thiệp Đánh giá nguy cơ loét sau can thiệp Đối tƯỢng Và PhƯƠng PhÁP nghiÊn cỨu 1. Đối tượng nghiên cứu: Hồ sơ Điều dưỡng, Điều dưỡng viên, Bệnh nhân nằm điều trị tại phòng hồi sức khoa Nội – Hồi sức thần kinh bệnh viện HN Việt Đức trong thời gian từ 15/6/2016 đến 19/9/2016. Không tiêu chuẩn loại trừ. 2. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hành động (Action research) gồm 03 giai đoạn: 2.1. Giai đoạn 1 là một nghiên cứu tiến cứu trong khoảng thời gian từ 15/6/2016 đến 15/7/2016 nhằm xác định mức độ nguy cơ loét xảy ra trên người bệnh. 2.2. Giai đoạn 2 là một nghiên cứu định tính bằng phương pháp thảo luận nhóm nhằm: - Xác định yếu tố can thiệp làm giảm nguy cơ loét xảy ra trên người bệnh người bệnh có thể thực hiện được với điều kiện hiện tại. - Thống nhất với lãnh đạo khoa về dự án can thiệp - Thống nhất với đội ngũ Điều dưỡng viên trực tiếp tham gia chăm sóc tại phòng hồi sức về dự án can thiệp, nhận ý kiến phản hồi và tìm phương án cho những trở ngại khi thực hiện can thiệp. - Thống nhất về cách thức giám sát thực hiện. 2.3. Giai đoạn 3 là một nghiên cứu tiến cứu trong khoảng thời gian từ 15/8/2016 đến 15/9/2016 để đánh giá lại nguy cơ xảy ra loét trên bệnh nhân sau khi can thiệp. 3. Phương pháp thu thập số liệu: - Protocol nghiên cứu được các thành viên của nhóm tham gia dự án thảo luận và xây dựng lên. - Điều tra viên là các thành viên trong nhóm đã được thống nhất về cách thức thu thập số liệu. - Mỗi bệnh nhân được theo dõi từ lúc vào đến lúc ra khỏi phòng hồi sức khoa Nội – Hồi sức thần kinh. - Các thông tin thu thập bao gồm tên, tuổi, giới, chẩn đoán, phương pháp điều trị, ngày vào, ngày ra, điểm Braden, ngày xuất hiện loét. 32 4. Phương pháp xử lý số liệu: Số liệu được xử lý bằng phần mềm Stata 12.0 Sử dụng phương pháp Phân tích sống còn (Survival Analysis), mô tả mức độ nguy cơ loét xảy ra trên người bệnh bằng Đường cong Kaplan – Meier và ước tính 95%CI giá trị cho 25% người bệnh có loét tỳ đè.Sử dụng kiểm định Log- rank test và hồi quy Cox để so sánh và tìm sự khác biệt vềnguy cơ loét giữatrước và sau can thiệp. KẾt quẢ nghiÊn cỨu Và bàn luẬn 1. Đặc điểm người bệnh trước can thiệp: 24 người bệnh, tuổi trung bình là 42,8 ± 18 tuổi(5-68), nam giới chiếm 87,5% (21/24), Điểm Glasgow trung bình 5,4 ± 1,25 (3-7), Điểm Braden trung bình 16±2,04 (11-19). Tỷ lệ có loét 41,7% (10/24). 2. thực trạng nguy cơ xảy ra loét tỳ đè trên bệnh nhân trước can thiệp. 0.0 0 0.2 5 0.5 0 0.7 5 1.0 0 0 2 4 6 8 analysis time Kaplan-Meier failure estimate Biểu đồ 1. Nguy cơ loét tỳ đè trước can thiệp Bảng 1. Nguy cơ loét tỳ đè trước can thiệp | subjects 25% Std. Err. [95% Conf. Interval] -------------+------------------------------------------------------------- Total | 22 4 .5953566 2 5 Trước can thiệp, kết quả Bảng 1 cho thấy có 25% người bệnh bị loét tỳ đè sau 4 ngày nằm điều trị (95%CI 2-5 ngày). Kết quả trên cho thấy vấn đề dự phòng loét tỳ đè cho người bệnh nằm tại khoa Nội – Hồi sức thần kinh là một vấn đề cần can thiệp để nâng cao chất lượng chăm sóc người bệnh. Kết quả này có một chút tương đồng với kết quả nghiên cứu của Huỳnh Minh Dương trên các bệnh nhân điều trị tại khoa Nội- Ngoại thần kinh bệnh viện đa khoa Cà Mau từ tháng 5 năm 2013 đến tháng 5 năm 2014 cho tỷ lệ loét là 26.09%. Tuy nhiên, tỷ lệ loét không phản ánh đúng và đầy đủ được chất lượng chăm sóc, cùng một tỷ lệ có loét trong mẫu nghiên 33 cứu nhưng khác nhau ởthời điểm loét xảy ra (ngày điều trị thứ bao nhiêu) sẽ cho thấy sự khác nhau về hiệu quả dự phòng loét, khác nhau về chất lượng chăm sóc. 2. yếu tố can thiệp được xác định nhằm giảm nguy cơ loét cho người bệnh. Qua nghiên cứu hồ sơ điều dưỡng về việc ghi chép những chăm sóc dự phòng loét cho người bệnh tại phòng hồi sức khoa Nội – Hồi sức thần kinh, Nhóm Điều dưỡng thuộc dự án đã tổ chức 02 cuộc thảo luận nhóm giữa các thành viên trong nhóm và với điều dưỡng viên của khoa nhằm xác định nguyên nhân cho thực trạng loét. Nhóm dự án đã xác định được nguyên nhân cụ thể là : Người bệnh đã không được các Điều dưỡng thực hiện các chăm sóc dự phòng loét một cách liên tục. Điều dưỡng viên đã không có đầy đủ thông tin về các chăm sóc dự phòng loét cho người bệnh, đặc biệt là các Điều dưỡng mới. 3. Kết quả thực hiện can thiệp: - Nhóm Điều dưỡng thuộc dự án đã xây dựng được 01 bản kế hoạch can thiệp. - 01 buổi làm việc với lãnh đạo khoa Nội – Hồi sức thần kinh - 01 buổi tập huấn về dự phòng và chăm sóc loét tỳ đè do chuyên gia của Trường Đại học Sanfrancisco thực hiện tập huấn trực tuyến qua internet cho các thành viên trong nhóm dự án - 03 buổitập huấnvề dự phòng và chăm sóc loét tỳ đè do thành viên trong nhóm dự án thực hiện cho các Điều dưỡng viên của khoa Nội – Hồi sức thần kinh. - 03 bất cậpkhi thực hiện dự phòng loét tỳ đè cho người bệnh tại phòng hồi sức khoa Nội – Hồi sức thần kinh đã đưa ra và đã có giải pháp khắc phục. - 01 Bản các can thiệp được xây dựng sau khi đã thống nhất với các Điều dưỡng viên của khoa nhằm đảm bảo việc dự phòng loét liên tục cho bệnh nhân. 4. nguy cơ loét tỳ đè trên bệnh nhân sau can thiệp 4.1. Đặc điểm người bệnh sau can thiệp 33 người bệnh, tuổi trung bình là 37,2 ± 16,7tuổi (5-68), nam giới chiếm 84,8% (28/33), Điểm Glasgow trung bình 5,1 ± 1,6 điểm (3-8), Điểm Braden trung bình 12,7±1,61 điểm (11-19). Tỷ lệ có loét 9% (3/33). 4.2. Nguy cơ loét trước và sau can thiệp 34 0.0 0 0.2 5 0.5 0 0.7 5 1.0 0 0 10 20 30 40 analysis time truocsau = 1 truocsau = 2 Kaplan-Meier failure estimates Biểu đồ 2. Nguy cơ loét tỳ đè trước và sau can thiệp Qua Biểu đồ 2 cho thấy ở các thời điểm nguy cơ loét tỳ đè ở nhóm sau can thiệp luôn thấp hơn nhóm trước can thiệp. 5. Đánh giá hiệu quả của dự án can thiệp 5.1. So sánh yếu tố nguy cơ trước và sau can thiệp Bảng 2. So sánh Điểm Braden trước và sau can thiệp Group Obs Mean Std. Err. Std. Dev. [95% Conf. Interval] 1 (Trước) 24 16.08333 .4166667 2.041241 15.22139 16.94527 2 (Sau) 33 12.69697 .280303 1.610218 12.12601 13.26793 combined 57 14.12281 .3254746 2.457279 13.4708 14.77481 diff 3.386364 .4837054 2.416996 4.355731 diff = mean(1) - mean(2) t = 7.0009 Ho: diff = 0 degrees of freedom = 55 Ha: diff 0 Pr(T t) = 0.0000 Pr(T > t) = 0.0000 Kết quả Bảng 2 cho thấy yếu tố nguy cơ loét có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm, nhóm trước can thiệp có trung bình điểm Braden cao hơn nhóm sau can thiệp. Nhóm người bệnh sau can thiệp có trung bình điểm Glasgow không khác biệt nhưng có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với nhóm trước can thiệp, điều này được giải thích là người bệnh vào nằm điều trị tại Phòng Hồi sức thần kinh về cơ bản là có đặc điểm giống nhau về mức độ tri giác, các yếu tố nguy cơ loét được đánh giá qua thang điểm Braden cao hơn ở nhóm trước can thiệp là do có sự không đồng đều, thiếu về mặt kiến thức. Điều này cũng phù hợp với kết quả nghiên cứu định tính xác định yếu tố can thiệp thực hiện qua thảo luận nhóm đã được tiến hành trong giai đoạn 2 của dự án can thiệp. Sau can thiệp tập 35 huấn, Điều dưỡng có đầy đủ thông tin về dự phòng loét tỳ đè, có thái độ đúng về loét tỳ đè. Điểm Braden của người bệnh sau can thiệp được Điều dưỡng đánh giá phù hợp với tình trạng người bệnh hơn. 5.2. So sánh nguy cơ xảy ra loét tỳ đè trước và sau can thiệp: Bảng 3. So sánh nguy cơ xảy ra loét tỳ đè trước và sau can thiệp Log-rank test for equality of survivor functions Events Events truocsau observed expected 1 10 4.16 2 3 8.84 Total 13 13.00 chi2(1) = 13.61 Pr>chi2 = 0.0002 Kết qủa Bảng 3 cho thấy nguy cơ xảy ra loét tỳ đè trên người bệnh có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với P<0.01. Nguy cơ xảy ra loét tỳ đè sau can thiệp thấp hơn trước can thiệp. Bảng 4. Tỷ số nguy cơ loét tỳ đè trước và sau can thiệp Cox regression -- Breslow method for ties No. of subjects = 54 Number of obs = 54 No. of failures = 13 Time at risk = 290 LR chi2(1) = 12.22 Log likelihood = -36.628619 Prob > chi2 = 0.0005 _t Haz. Ratio Std. Err. z P>z [95% Conf. Interval] Sau can thiệp .1128597 .0787256 -3.13 0 .002 .0287595 .4428908 Bảng 4 cho kết quả nguy cơ loét tỳ đè sau can thiệp chỉ bằng 11,2% so với trước can thiệp, sau can thiệp nguy cơ loét tỳ đè đã giảm 88,8% so với trước can thiệp. Kết quả trên có ý nghĩa thống kê với P=0.002 và 95%CI không chứa 1 KẾt luẬn Qua nghiên cứu57 người bệnh nằm điều trị tại phòng Hồi sức khoa Nội – Hồi sức thần kinhtrong khoảng thời gian từ 15/8/2016 đến 15/9/2016, nhóm nghiên cứu đi đến một số kết luận: 36 - 25% người bệnh xảy ra loét tỳ đè sau 4 ngày điều trị cho thấy nguy cơ loét tỳ đè trên người bệnh nằm điều trị tại khoa Hồi sức thần kinh là một vấn đề cần cải thiện để nâng cao chất lượng chăm sóc hướng tới sự hài lòng của người bệnh. - Can thiệp dự phòng loét tỳ đè xây dựng trên cơ sở bảng đánh giá các yếu tố nguy cơ Braden cho thấy có hiệu quả trong việc dự phòng loét tỳ đè trên người bệnh. - Cung cấp kiến thức cho Điều dưỡng và việc Điều dưỡng chăm sóc cam kết thực hiện sau khi đã thảo luận, thống nhất cũng như sự tham gia của Điều dưỡng trưởng khoa trong giám sát thực hiện nhằm đảm bảo việc dự phòng loét cho người bệnh một cách liên tục cho thấy có hiệu quả giảm nguy cơ loét tỳ đè cho người bệnh. - Dự án can thiệp cho thấy có hiệu quả làm giảm nguy cơ loét tỳ đè trên người bệnh. KhuyẾn nghỊ - Tiếp tục thực hiện trên mô hình dự án ở các đơn vị Hồi sức khác trong bệnh viện. - Xây dựng chỉ số nguy cơ loét tỳ đè thành một chỉ số cải tiến chất lượng chăm sóc người bệnh tại các đơn vị Hồi sức. tài liỆu thaM KhẢo 1. Keller BP, Wille J, van Ramshorst B, van der Werken C. Pressure ulcers in intensive care patients.: a review of risks and prevention. 2. Harris CL, Fraser C. Malnutrition in the institutionalized elderly: the effects on wound healing. 3. Woodbury MG, Houghton PE. Prevalence of pressure ulcers in Canadian healthcare settings. 4. Shahin ES, Dassen T, Halfens RJ. Pressure ulcer prevalence in intensive care patients: a cross-sectional study. 5. Fife C, Otto G, Capsuto EG, Brandt K, Lyssy K, Murphy K, Short C. Incidence of pressure ulcers in a neurologic intensive care unit. 6. Bennett G, Dealey C, Posnett J. The cost of pressure ulcers in the UK. 7. Barratt E. Pressure sores. Putting risk calculators in their place. Nursing Times 1987; 83(7):65-70. 8. Tiêu chí C6.3 về các bậc thang chất lượng trong Bộ tiêu chí đánh giá chất lượng bệnh viện Ban hành kèm theo Quyết định số 4858/QĐ-BYTngày 03 tháng 12 năm 2013 của Bộ trưởng Bộ Y tế.