Giải phẫu học chuỗi hạch giao cảm ngực trên

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Chuyên Đề Ngoại Khoa 292 GIẢI PHẪU HỌC CHUỖI HẠCH GIAO CẢM NGỰC TRÊN Dương Văn Hải*, Trần Vĩnh Hưng** TÓM TẮT Mục tiêu nghiên cứu: khảo sát chuỗi thần kinh giao cảm ngực trên và các thông nối giữa chuỗi hạch này với các nhánh trước của TK sống ngực, cung cấp cơ sở giải phẫu cho phẫu thuật cắt TK giao cảm ngực trên trong điều trị tăng tiết mồ hôi tay. Phương tiện và phương pháp nghiên cứu: mô tả, cắt ngang, lấy mẫu thuận tiện, 60 mẫu (30 thi thể), phẫu tích, đo đạc, vẽ sơ đồ. Kết quả: hạch sao có ở 80%. Hạch T2 – T4 thường ở khoang gian sườn tương ứng và có ở 90%, 70% và 53%, lần lượt. Tần số nhánh thông gian sườn 1 và 2 là 40% và 6%, tần số nhánh lên hoặc nhánh xuống từ hạch T2, T3 và T4 là 54%, 24% và 14%, lần lượt. Các nhánh thông phụ nối với TK ngực 1 gần điểm TK này cho nhánh đến ĐRTK cánh tay. Khoảng cách ngang xa nhất từ chuỗi giao cảm đến điểm nối giữa các nhánh thông phụ với TKGS 2 – 4 là 29,1 mm. Chỉ 16% có giải phẫu tương tự 2 bên. Kết luận: Biến thể giải phẫu của thân giao cảm ngực trên liên hệ với các TKGS có thể là 1 trong các nguyên nhân gây thất bại phẫu thuật và tái phát, là rất ấn tượng. Nên chú ý các biến thể giải phẫu trong hoạch định phẫu thuật cắt TK giao cảm. Từ khóa: Cắt thần kinh giao cảm; thân giao cảm; nhánh thông; giải phẫu ứng dụng. ABSTRACT ANATOMY OF THE UPPER THORACIC SYMPATHETIC CHAIN Duong Van Hai, Tran Vinh Hung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 19 - Supplement of No 1 - 2015: 292 - 296 Aims: To delineate the upper thoracic sympathetic chains and neural connections between the chain and ventral rami of the thoracic nerves, and to provide an anatomical foundation for successful upper thoracic sympathicotomy for treating upper essential hyperhidrosis. Materials and methods: The upper thoracic sympathetic chains, upper 5 intercostal nerves, and neural connections between them in 60 hafves of 30 adult cadavers have been dissected, measured, and mapped, for descriptive analysis. Results: The stellate ganglion had an incidence of 80%. The 2nd to the 4th were commonly located in the corresponding intercostal spaces with the presence of 90%, 70%, and 53.4%, respectively. The incidence of the 1st and 2nd intercostal rami was 40% and 6%, and that of the ascending or descending rami from the 2nd, 3rd and 4th ganglia was 54%, 24%, 14%, respectively. Additional rami communicantes joined the ventral ramus of the 1st thoracic nerve proximal to the point where the latter gave a branch to the brachial plexus. The farthest horizontal distance from the sympathetic chain to the junction between the additional rami communicanted and the 2nd to the 4th intercostal nerves was 29.1 mm. Only 16% of cadavers had similar anatomy bilaterally. Conclusions: Anatomical variations of the upper thoracic sympathetic trunk in relation to intercostal nerves, which may be one of the causes resulting in surgical failures and recurrences, were striking. Attention should be given to such anatomical variations when planning thoracic sympathicotomy. Key words: Sympathicotomy; Sympathetic trunk; Rami communicantes; applied anatomy. * Bộ môn Giải phẫu học, ĐH Y Dược TPHCM. ** ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch Tác giả liên lạc: PGS. TS. Dương Văn Hải ĐT: 0919 66 91 92 Email: haiduong99@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học Giải Phẫu Học 293 ĐẶT VẤN ĐỀ Chuỗi hạch giao cảm ngực trên (GCNT) thường được tiếp cận trong các bệnh lý tăng tiết mồ hôi tay, hội chứng đau định khu phức tạp, hội chứng Reynold(2,7). Các biến thể giải phẫu của GCNT được coi như là nguy cơ tiềm năng trong các thất bại của phẫu thuật cắt hạch giao cảm(10,16). Tuy nhiên, cấu trúc giải phẫu của GCNT và 5 TK gian sườn trên, cùng với các thông nối giữa chúng, vẫn chưa được nghiên cứu. Mục đích nghiên cứu này là tìm hiểu cấu trúc giải phẫu của GCNT và các thông nối giữa chúng với các TK gian sườn hoặc nhánh trước của TK sống ngực, góp phần cải thiện tỉ lệ thành công trong phẫu thuật hạch giao cảm ngực trên. PHƯƠNG TIỆN-PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phẫu tích 60 mẫu (30 thi thể người lớn, gồm 24 nam, 6 nữ) được ướp formalin. Phương pháp phẫu tích: Lấy xương đòn, xẻ dọc xương ức, lấy phổi, tiếp cận thành ngực sau. Bóc màng phổi trung thành, ghi nhận, đo đạc, vẽ sơ đồ chuỗi hạch giao cảm ngực trên và các thông nối với các TK gian sườn hoặc các nhánh trước của TK sống ngực. Số liệu được trình bày bằng số trung bình, độ lệch chuẩn và tỉ lệ phần trăm. Phân loại các nhánh thông nối phụ (Hình. 1): là các nhánh nối tắt của nhánh thông trắng và nhánh thông xám, được phân loại theo vị trí: nhánh gian sườn (IR), nối với TK gian sườn hoặc TK sống ngực liền kề; nhánh lên (AR), nối TK gian sườn hoặc TK sống ngực ở bên trên; nhánh xuống (DR), nối TK gian sườn hoặc TK sống ngực bên dưới. KẾT QUẢ Hạch sao Hạch sao (hạch cổ ngực) do hạch cổ dưới và hạch ngực 1 tạo nên hiện diện ở 51 mẫu (85%), kích thước (18,5 ± 3,1) cm × (7,1 ± 1,5) mm, không có khác biệt kích thước giữa 2 bên (Bảng 1). Vị trí thường gặp nhất là trước rễ mõm ngang C7 và cổ sườn 1 (có TK sống ngực 8 phía sau), chiếm 65% (39/60); chỉ 35% (21/60) nằm dưới bờ trên sườn 2. Bảng 1. Đặc điểm của hạch sao Tần số (%) Dài (mm) Rộng (mm) Trái 80% (24/30) 18,5±3,1 (14,1- 24,5) 6,9±1,5 (4,5-8,8) Phải 70% (21/30) 19,2±2,5 (14,9- 25,3) 6,2±2,1 (4,5-8,5) Trái và phải 63,3% (19/30) 18,6±2,2 (14,7- 25,2) 6,8±1,4 (4,1-8,6) Hạch giao cảm cổ 2 – 4 Hạch 2 – 4 thường nằm ở các khoang gian sườn tương ứng. T2: 86,6% (52/60); T3: 73,3% (44/60); T4: 50% (30/60). Có sự chuyển vị xuống dưới của các hạch giao cảm (Bảng 2). Bảng 2. Vị trí của hạch giao cảm ngực 2 – 4 Hạch Bờ dưới của sườn trên Khoang gian sườn Bờ trên của sườn dưới Bề mặt của sườn dưới T2 6,7% (4/60) 90% (54/60) 3,3% (2/60) 0 T3 5% (3/60) 70% (42/60) 20% (12/60) 5% (3/60) T4 3,3% (2/60) 53,4% (32/60) 33,3% (20/60) 10% (6/60) Các nhánh thông nối phụ Nhánh nối gian sườn 1 hay TK Kuntz(14) nối TK gian sườn 2 với nhánh trước của TK sống ngực 1 chiếm 40% (24/60) và hiện diện 2 bên ở 16% (5/30). Nhánh nối gian sườn 2 nối TK gian sườn 3 với 2 chiếm 6% (4/60). Không có nhánh gian sườn nào khác được ghi nhận giữa các TK gian sườn khác. Nhánh xuống từ hạch sao có 46% (28/60). Tần số của nhánh xuống hoặc nhánh lên từ T2 là 54% (32/60), 16% (10/60) có cả nhánh lên và nhánh xuống. Nhánh lên hoặc nhánh xuống từ T3 là 24% (14/60), từ T4 là 14%(7/50) (bảng 3). Tất cả các nhánh nối đều đi qua các xương sườn tương ứng. Bảng 3. Các nhánh thông nối phụ từ T2-T4 Hạch Nhánh lên Nhánh xuống Nhánh lên và nhánh xuống T2 40% (24/60) 30% (18/60) 16% (10/60) T3 16% (10/60) 10%(6/60) 2% (1/60) T4 6% (4/60) 8% (5/60) 0 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Chuyên Đề Ngoại Khoa 294 Các điểm nối giữa các nhánh thông nối và cácTK gian sườn hoặc nhánh trước các TK sống ngực Các nhánh thông nối với nhánh trước của TK sống ngực 1 gần điểm TK này cho 1 nhánh lớn đến ĐRTK cánh tay (Hình 1). Khoảng cách ngang xa nhất từ chuỗi giao cảm ngực đến điểm nối xa nhất giữa các nhánh thông nối và TK gian sườn 2 – 4 là 29,1 mm (Bảng 4). Bảng 4. Khoảng cách ngang từ chuỗi giao cảm ngực đến chỗ nối giữa các nhánh thông và TK gian sườn 2 – 4. TK gian sườn (TKGS) Trái (mm) Phải (mm) TKGS 2 7,8±3,8 (2,3-17,2) 8,9±5,6 (2,2-29,1) TKGS 3 9,1±3,5 (2,0-13,3) 8,5±3,3(2,8-16,7) TKGS 4 9,7±5,2 (2,8-24,7) 10,1±4,3 (3,2-18,5) So sánh vị trí của các nhánh thông nối từ hạch giao cảm ngực 2 – 4 ở 2 bên trên cùng cá thể Các nhánh thông nối các TK gian sườn với hạch giao cảm ngực 2 (64%, 19/30) lớn hơn nhiều so với các nhánh nối với T3 (44%, 13/30) và T4 (32%, 10/30). Khi so sánh cấu trúc giải phẫu của cả 2 bên của thân GCNT từ T2 đến T4, chỉ có 16% (5/30) có cấu trúc giải phẫu của các nhánh thông nối 2 bên giống nhau (Bảng 5). Bảng 5. So sánh vị trí các nhánh thông với các hạch T2 – T4 ở 2 bên. Hạch T2 T3 T4 T2-4 Giống nhau 36% (11/30) 56% (17/30) 68% (20/30) 16% (5/30) Khác nhau 64% (19/30) 44% (13/30) 32% (10/30) 84% (25/30) BÀN LUẬN Nguyên nhân quan trọng của thất bại trong phẫu thuật TK giao cảm chi trên bao gồm sự tái tạo TK giao cảm(15), còn sót các nhánh nối các đường dẫn truyền thay thế(3,16). Tăng tiết mồ hôi bù trừ là phản ứng phụ phiền phức nhất và là biến chứng dẫn đầu sau phẫu thuật cắt TK giao cảm ngực trên trong điều trị tăng tiết mồ hôi tay(5,19). Trong thực hành lâm sàng, sự áp dụng rộng rãi phẫu thuật nội soi ngực giúp khả năng phẫu thuật dễ hơn và an toàn hơn, làm tăng số lượng phẫu thuật cắt TK giao cảm ngực(1,13,17). Sự gia tăng này làm thúc đẩy nhu cầu đánh giá lại hệ TK giao cảm đến chi trên và nguyên nhân thất bại của phẫu thuật(12,18). Dựa trên giải phẫu hệ TK giao cảm ngực, các nhánh thông nối với các hạch GCNT thường có liên hệ đến tăng tiết mồ hôi tay. Tuy nhiên, số liệu về phân phối TK giao cảm cho chi trên còn ít. Các TK giao cảm đến chi trên Các sợi truớc hạch đến chi trên phát sinh từ nhân trung gian bên trong sừng bên chất xám T2 – T8, ra khỏi tủy sống trong các rễ trước của các TK sống ngực, vào nhánh thông trắng, vào thân giao cảm, tiếp vận với các neuron sau hạch trong các hạch giao cảm cạnh sống. Các sợi sau hạch đến chi trên phát xuất từ hạch cổ giữa, hạch sao và các hạch ngực trên, nối với các TK ngực qua nhánh thông xám, rồi đi vào ĐRTK cánh tay, theo các thần kinh khác nhau đến cơ quan đích. Theo lý thuyết, cắt rễ của các nhánh thông trắng từ T2 đến T8 đến thân giao cảm sẽ cho kết quả tốt trong điều trị tăng tiết mồ hôi tay. Hạch sao và hội chứng Horner Hội chứng Horner gây ra do tổn thương hạch sao và là biến chứng tiềm năng sau phẫu thuật cắt TK GCNT(7). Hạch sao nhận các nhánh thông trắng từ TK ngực 1, và cho các nhánh thông xám đến TK cổ 8 và TK ngực 1. Về lý thuyết, nếu chỉ các nhánh thông trắng phát xuất từ TK ngực 1 và 2 và phần thân giao cảm bên trên không bị cắt, hội chứng Horner không xảy ra. Theo nghiên cứu này, hạch sao hầu hết nằm ở phía trước rễ mõm ngang C7 và cổ sườn 1 với TK ngực 8 nằm sau (65%, 39/60), chỉ 35% (21/60) nằm dưới bờ trên sườn 2. Do đó, phẫu thuật viên phải cẩn thận khi cắt TK giao cảm ở bờ trên sườn 2. Thân giao cảm ngực trên và chọn vị trí cắt Hạch GC T2 – T4 thường nằm ở các khoang gian sườn tương ứng, hiện diện lần lượt ở 90% (54/60), 70% (42/60) và 53% (32/60), Các đoạn gian hạch nằm trên xương sườn. Cắt TKGC ở Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học Giải Phẫu Học 295 mức xương sườn cần phải xác định, không phạm vào các hạch cũng như mạch và TK gian sườn. Số lượng hạch xuất hiện nhiều hơn ở các bờ trên hoặc bề mặt của các xương sườn dưới khi thân giao cảm ngực càng đi xuống. Vị trí cắt nên ở mặt trong của xương sườn gần phần dưới nếu phải cắt ở đoạn dưới. Các nhánh thông phụ và ý nghĩa lâm sàng Tần số của TK Kuntz nối TKGS 2 với TK ngực 1 thay đổi từ 38%(9) đến 75%(4,11). Ramsaroop tường trình tần số 61%(14), Chung(6) tường trình 68,2%. Nghiên cứu của chúng tôi có 40% (24/60). Một nhánh gian sườn tương tự nối TKGS 2 và 3 được Kirgis(11) mô tả đầu tiên và sau đó là Jit(9). Nhánh này, chạy trên sườn 3, được cho là dẫn truyền sợi sau hạch từ hạch GC 3 đến TKGS 2 và từ đó qua nhánh gian sườn 1 đến ĐRTK cánh tay. Lộ trình khá mong manh này là nguyên nhân tiềm năng thất bại trong cắt TKGC. Tần số của nhánh gian sườn 2 thay đổi, từ 58%(11) đến 3%(9), trong nghiên cứu của chúng tôi là 6% (4/60). Theo quan sát của chúng tôi, các biến thể giải phẫu liên quan đến tăng tiết mồ hôi tay bao gồm nhánh thông gian sườn 1 (40%, 24/60), nhánh thông gian sườn 2 (6%. 4/60); các nhánh xuống từ hạch sao đến TKGS 2 (46%,28/60), các nhánh xuống từ hạch T2 đến TKGS 3 (30%, 18/60), các nhánh xuống từ hạch T3 đến TKGS 4 (10%, 6/60); và các nhánh lên từ hạch T2 đến nhánh trước của TK ngực 1 (40%, 24/60), các nhánh lên từ hạch T3 đến TKGS 2 (16%, 10/60), các nhánh lên từ hạch T4 đến TKGS 3 (6%,4/60). Các nối kết này có thể làm các sợi giao cảm đi tắt (không qua chuỗi TKGC) như các lộ trình TKGC thay thế, và có thể là 1 trong các nguyên nhân chủ yếu trong thất bại phẫu thuật. Do đó, nên cắt hết các đường dẫn truyền lạc chỗ này(4,8,14). Các nhánh thông phụ đi qua các xương sườn tương ứng. Điều này giúp cho phẫu thuật viên cắt TKGC ở ngang mức các xương sườn này, cắt các nhánh lạc chỗ có thể, bao gồm các nhánh thông gian sườn, nhánh lên và nhánh xuống trên xương sườn. Theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi, khoảng cách ngang xa nhất từ chuỗi hạch giao cảm ngực tới điểm nối xa nhất của các nhánh thông phụ với TKGS 2 – 4 là 29,1 mm, tất cả các nhánh thông phụ của mỗi bên đều nằm trong khoảng 30 mm tính từ chuỗi giao cảm. Để đạt kết quả tốt trong phẫu thuật, nên cắt các nhánh lạc chỗ ở bề mặt các xương sườn 2,3,4 các chuỗi giao cảm ít nhất 30 mm. KẾT LUẬN Kết quả nghiên cứu cho thấy, biến thể giải phẫu của TK GCNT liên quan với TK gian sườn rất ấn tượng, đặc biệt là cách hạch T2 cho các nhánh thông nối. Biến thể giải phẫu của các nhánh thông phụ nối với TKGS 2 và TK sống ngực 2 (64%, 19/30) nhiều hơn hạch T3 (44%, 13/30) và T4 (32%, 10/30). Khi so sánh cấu trúc giải phẫu 2 bên, chỉ 16% (5/30) có giải phẫu các nhánh thông giống nhau 2 bên. Do đó, phẫu thuật viên phải cảnh giác sự hiện diện các thông nối phụ để tránh thất bại trong phẫu thuật. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Baumgartner, F. J.; Bertin, S.; and Konecny, J (2009): Superiority of thoracoscopic sympathectomy over medical management for the palmoplantar subset of severe hyperhidrosis. Ann Vasc Surg, 23(1): 1-7. 2. Bosco Vieira Duarte, J.; Kux, P.; and Duarte, D. F (2003): Endoscopic thoracic sympathicotomy for the treatment of complex regional pain syndrome. Clin Auton Res, 13 Suppl 1: I58-62. 3. Cho, H. M.; Chung, K. Y.; Kim, D. J.; Lee, K. J.; and Kim, K. D (2003): The comparison of VATS ramicotomy and VATS sympathicotomy for treating essential hyperhidrosis. Yonsei Med J, 44(6): 1008-13. 4. Cho, H. M.; Lee, D. Y.; and Sung, S. W (2005): Anatomical variations of rami communicantes in the upper thoracic sympathetic trunk. Eur J Cardiothorac Surg, 27(2): 320-4. 5. Chou, S. H.; Kao, E. L.; Lin, C. C.; Chang, Y. T.; and Huang, M. F (2006): The importance of classification in sympathetic surgery and a proposed mechanism for compensatory hyperhidrosis: experience with 464 cases. Surg Endosc, 20(11): 1749-53. 6. Chung, I., Oh, CS (2002): Anatomic variations of the T2 nerve root (including the nerve of Kuntz) and their implications for sympathectomy. J Thorac Cardiovasc Surg, 123: 498-501. 7. Doolabh, N.; Horswell, S.; Williams, M.; Huber, L.; Prince, S.; Meyer, D. M.; and Mack, M. J (2004): Thoracoscopic sympathectomy for hyperhidrosis: indications and results. Ann Thorac Surg, 77(2): 410-4; discussion 414. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Chuyên Đề Ngoại Khoa 296 8. Duarte, J. B., and Kux, P (1998): Improvements in video- endoscopic sympathicotomy for the treatment of palmar, axillary, facial, and palmar-plantar hyperhidrosis. Eur J Surg Suppl, (580): 9-11. 9. Jit, I., Mukerjee, RN (1960): Observations on the anatomy of the human thoracic sympathetic chai and its branches: with an anatomical assessment of operations for hypertension. J Anat Soc India, 9: 55-82. 10. Kim, W. O.; Kil, H. K.; Yoon, K. B.; Yoon, D. M.; and Lee, J. S.: Influence of T3 or T4 sympathicotomy for palmar hyperhidrosis. Am J Surg, 199(2): 166-9. 11. Kirgis, H. D., and Reed, A. F (1948): Temporary Interruption of the Sympathetic Impulses to the Head by Infiltration of the Cervical Sympathetic Trunk. Ann Surg, 128(1): 101-9. 12. Kwong, K. F.; Hobbs, J. L.; Cooper, L. B.; Burrows, W.; Gamliel, Z.; and Krasna, M. J (2008): Stratified analysis of clinical outcomes in thoracoscopic sympathicotomy for hyperhidrosis. Ann Thorac Surg, 85(2): 390-3; discussion 393- 4. 13. Ramos, R.: Impact of T3 thoracoscopic sympathectomy on papillary function: a cause of partial Homer's syndrome? Surg Endosc, 27(8): 3049. 14. Ramsaroop, L.; Singh, B.; Moodley, J.; Partab, P.; and Satyapal, K. S (2004): Anatomical basis for a successful upper limb sympathectomy in the thoracoscopic era. Clin Anat, 17(4): 294-9. 15. Singh, B.; Moodley, J.; Ramdial, P. K.; Ramsaroop, L.; and Satyapal, K. S (2001): Pitfalls in thoracoscopic sympathectomy: mechanisms for failure. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech, 11(6): 364-7. 16. Singh, B.; Ramsaroop, L.; Partab, P.; Moodley, J.; and Satyapal, K. S (2005): Anatomical variations of the second thoracic ganglion. Surg Radiol Anat, 27(2): 119-22. 17. Walles, T.; Somuncuoglu, G.; Steger, V.; Veit, S.; and Friedel, G (2009): Long-term efficiency of endoscopic thoracic sympathicotomy: survey 10 years after surgery. Interact Cardiovasc Thorac Surg, 8(1): 54-7. 18. Weksler, B.; Luketich, J. D.; and Shende, M. R (2008): Endoscopic thoracic sympathectomy: at what level should you perform surgery? Thorac Surg Clin, 18(2): 183-91. 19. Yang, J.; Tan, J. J.; Ye, G. L.; Gu, W. Q.; Wang, J.; and Liu, Y. G (2007): T3/T4 thoracic sympathictomy and compensatory sweating in treatment of palmar hyperhidrosis. Chin Med J (Engl), 120(18): 1574-7. Ngày nhận bài báo: 30/10/2014 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 28/11/2014 Ngày bài báo được đăng: 10/01/2015