Giảm thai trong đa thai sau điều trị hiếm muộn: Hiệu quả và độ an toàn

59 GIẢM THAI TRONG ĐA THAI SAU ĐIỀU TRỊ HIẾM MUỘN: HIỆU QUẢ VÀ ĐỘ AN TOÀN Hoàng Thị Diễm Tuyết* *: Bệnh viện Từ Dũ Tác giả liên lạc: Ths Bs Hoàng Thị Diễm Tuyết – 0908120952 – tuyethoang05@yahoo.com.vn Tỉ lệ ña thai tăng nhiều ở các bệnh nhân ñiều trị hiếm muộn so với thụ thai tự nhiên. Đa thai làm tăng tai biến sản khoa và tăng tỉ suất bệnh và tử vong chu sinh. Mục tiêu nghiên cứu: ñánh giá hiệu quà và ñộ an toàn giảm thai trong ña thai sau ñiều trị hiếm muộn. Phương pháp nghiên cứu: ñoàn hệ tiền cứu. Nghiên cứu ñược thực hiện tại khoa Hiếm muộn bệnh viện Từ Dũ. Đối tượng nghiên cứu: 45 trường hợp giảm thai ở các ña thai sau ñiều trị hiếm muộn có tuổi thai 6- 10 tuần vô kinh, thực hiện giảm thai từ 1/2008 ñến 7/2009, bằng phương pháp hút một phần mô thai tại phòng mổ. Kết quả: tỉ lệ mất thai hoàn toàn: 13,3%, sẩy thai sớm 4,4%, sẩy thai muộn 6,6%, sanh non thai chết sau sanh 2,2%. Tỉ lệ sanh sống và mang trẻ về nhà của các cặp vợ chồng hiếm muộn là 84,4%, cân nặng trung bình trẻ sanh sống 1897 ± 979 gram, với tuổi thai trung bình lúc sanh là 36,5 ± 2 tuần. Không có trường hợp nào xuất huyết nặng hay nhiễm trùng sau giảm thai. Thời gian nằm viện trung bình là 4± 1,2 ngày. Kết luận: giảm thai sớm 6-10 tuần vô kinh bằng hút một phần mô thai hiệu quả và an toàn góp phần giảm tỉ lệ tai biến sản khoa và gia tăng tỉ lệ sanh sống và tỉ lệ mang trẻ về nhà của các cặp vợ chồng ñiều trị hiếm muộn. Từ khóa: giảm thai, hiệu quả, an toàn. Reduction of multifetal pregnancy resulting from infertility treatment: safety and effectineness There has been a potential increase in the number of high order multiple pregnancy resulting from infertility treatment and as a result of increasing the obstetrics complications and perinatal morbidity and mortality. Objectives: evaluate the effectiveness and safety of multifetal pregnancy reduction resulting from IUI and IVF Setting: the Infertility department of Tu Du hospital Participants: 45 patients with 6-10 weeks of ameanorrhea high order preganncies resulting from IUI or IVF and received mulitfetal pregancy reduction conducted at Tu Du hosiptal from January 2008 to July 2009. Intervention: multifetal pregnancy reduction by applying the technique of aspiration a part of fetal tissue until the abcense of fetus heart beat. Results: total fetal loss 13.3%, early abortion:4.4%, late abortion 6.6%, extrem premature delivery 2.2%. Live delivery and taking home baby rates: 84.4%, average birth weight 1897 ± 979 gram, and the average age at birth 36.5 ± 2 weeks. There has been neither severe bleeding nor infection after pregnancy reduction. The mean hosiptalization days: 4± 1.2 Conclusion: multifetal pregnancy reduction at early gestation age by fetal aspiration is effective and safe. This contributes not only to decrease the obstetrics complications but also to increase the taking home baby rate among infertility couples Key words: multifetal pregnancy reduction, effectiveness , safety MỞ ĐẦU Trong hơn 20 năm qua, với sự phát triển mạnh mẻ của các thuốc kích thích buồng trứng cũng như các kỹ thuật ứng dụng ñiều trị vô sinh như thụ tinh trong ống nghiệm, bơm tinh trùng vào buồng tử cungñã làm cho tỉ lệ ña thai và các biến chứng của ña thai trên thế giới tăng một cách ñáng kể. Đa thai là thai kỳ nguy cơ cao vì không những ảnh hưởng ñến sức khỏe mẹ cũng như tăng tỉ lệ tử vong và bệnh tật ở trẻ sơ sinh. Các biến chứng thường gặp trong ña thai bao gồm, về phía mẹ: cao huyết áp, tiểu ñường, vỡ ối sớm, về phía thai: sanh non, là biến chứng thường gặp nhất. Tỉ lệ sanh non ở tam thai là 95,9%, với tuổi thai trung bình 32,7 tuần. Tỉ lệ sanh non 60 của song thai là 53,8%, với tuổi thai trung bình lúc sanh 35,6 tuần. Các nghiên cứu ghi nhận, tuổi thai trung bình lúc sanh giảm tỉ lệ thuận với số thai trong tử cung, ước tính mỗi thai giảm ñi 3 tuần tuổi thai bất luận là thai tự nhiên hay thai sau hỗ trợ sinh sản. Ngoài ra, tỉ lệ sanh cực non (dưới 32 tuần) và tỉ lệ trẻ cực nhẹ cân (dưới 1500g) tăng gấp 3 lần ở tam thai so với song thai. (3) Các trẻ ña thai mặc dù sanh ra và sống sót ñược trong thời gian sau sanh nhưng cũng còn phải tiếp tục ñối phó với nguy cơ lâu dài về bất thường phát triển thể chất và tinh thần. So sánh nguy cơ tương ñối của tình trạng tàn tật nặng nề và tử vong của trẻ sanh ñơn thai và trẻ sanh tam thai lần lượt là 1,7 và 19,4. (5) Ngoài ra, nguy cơ tàn tật nặng nề ở trẻ tăng theo số thai trong tử cung, tỉ lệ có ít nhât 1 trẻ tàn tật ở song thai, tam thai và tứ thai là: 7,4%, 21,6%và 50%. Tàn tật nặng nề ở trẻ sẽ là gánh nặng rất lớn không chỉ cho gia ñình màng còn cho xã hội. (7) Giảm thai ở các trường hợp ña thai là thủ thuật can thiệp vào buồng tử cung ñể giảm số lượng thai trong tử cung còn một hay hai thai trong các trường hợp ña thai ñặc biệt từ tam thai trở lên và vẫn ñảm bảo các thai còn lại trong tử cung vẫn tiếp tục phát triển. Giảm thai góp phần giảm tỉ lệ nguy cơ và các biến chứng do ña thai. Có nhiều phương pháp giảm thai khác nhau tùy theo tuổi thai như hút mô thai ở thai kỳ nhỏ, dùng KCl bơm vào buồng tim thai cho các thai kỳ lớn cuối tam cá nguyệt 1 hay ñầu tam cá nguyệt 2Tuy nhiên, giảm thai không phải là thủ thuật tuyệt ñối an toàn. Giảm thai có thể gây sẩy thai hoàn toàn, gây nhiễm trùng, thai chết lưu, sanh non Bệnh viện Từ Dũ là ñơn vị ñầu tiên thực hiện thụ tinh trong ống nghiệm ñầu tiên tại Việt nam vào năm 1998, cũng như các trung tâm hỗ trợ sinh sản trên thế giới, cũng phải ñối ñầu với tình trạng ña thai sau ñiều trị hiếm muộn. Hàng năm bệnh viện Tù Dũ thực hiện trung bình trên 2000 chu kỳ bơm tinh trùng vào buồng tử cung và trên 1200 chu kỳ thụ tinh trong ống nghiệm, tỉ lệ ña thai khoảng 7-9%. Giảm thai ñã ñược triển khai tại bệnh rất lâu, từ năm 2002 với việc áp dụng nhiều kỹ thuật khác nhau nhằm chọn lựa phương pháp hiệu quả và an toàn. Đến nay, việc sàng lọc phát hiện sớm ña thai, nhất là tam thai trở lên ñể tiến hành giảm thai sớm bằng cách hút mô thai là phương pháp ñược chọn lựa nhiều nhất. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu ñánh giá hiệu quả và ñộ an toàn của phương pháp giảm thai sớm bằng hút mô thai tại bệnh viên Từ Dũ 2008 -2009. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phương pháp nghiên cứu: ñoàn hệ tiền cứu Đối tượng nghiên cứu: các trường hợp giảm thai tại bệnh viện Từ Dũ sau ñiều trị hiếm muộn bằng phương pháp thụ tinh trong ống nghiêm hay bơm tinh trùng vào buồng tử cung trong hay ngoại viện. Các trường hợp giảm thai từ 1/2008 ñến 7/2009 ñược ñưa vào nghiên cứu Phương pháp giảm thai: giảm thai bằng phương pháp hút mô thai ñược thực hiện cho các tuổi thai từ 6 ñến hết 10 tuần vô kinh, khi các phôi thai ñược thấy rõ hoạt ñộng tim thai qua siêu âm. Tất cả các trường hợp giảm thai ñều ñược siêu âm tại khoa chẩn ñoán hình ảnh của bệnh viện Từ Dũ trước khi thực hiện giảm thai ñể xác ñịnh tuổi thai, ñặc ñiểm các túi thai và các bất thường nếu có. Bệnh nhân ñược nhập viện trước khi giảm thai 1 ngày ñể làm các xét nghiệm tiền mê, sử dụng thuốc giảm gò tử cung. Thủ thuật giảm thai ñược tiến hành tại phòng mổ. Bệnh nhân ñược giảm ñau bằng thuốc tiền mê kết hợp với gây tê cạnh cổ tử cung với Lidocain 2% 4ml. Dưới hướng dẫn siêu âm ñầu dò âm ñạo, kim chọc hút trứng ñược ñâm xuyên cơ tử cung ñến thai chọn ñể giảm, mô tim thai ñược hút ra cho ñến khi không còn quan sát thấy nhịp ñập của tim thai. Kháng sinh dự phòng chích và progesterone ñược sử dụng trong tất cả các trường hợp. Thu thập số liệu: tất cả các trường hợp giảm thai thực hiện tại bệnh viện Từ Dũ từ 1/2008 ñến 12/2009 ñược ghi nhận ñầy ñủ về các thông số: tuổi mẹ, phương pháp ñiều trị hiếm muộn, số thai lúc giảm, tuổi thai lúc giảm, các biến chứng sau giảm thai ra huyết, nhiễm trùng, cũng như kết 61 cục của mang thai như:sẩy thai, sanh non, sanh ñủ tháng, cân nặng lúc sanh, thai chết lưuSố liệu ñược ghi nhận qua quá trình theo dõi thai tại viện hay trong các trường hợp bệnh nhân không khám thai tại khoa hiếm muộn bệnh viện Từ Dũ sẽ ñược liên lạc bằng ñiện thoại. Số liệu ñược vào bằng Excel 2000 và phân tích bằng phần mềm thống kê STATA 8. KẾT QUẢ Có 45 trường hợp ña thai sau ñiều trị hiếm muộn ñược thực hiện giảm thai tại bệnh viện Từ Dũ từ tháng 1/2008 ñến tháng 7/2009. Trong 45 trường hợp giảm thai, có 44 trường hợp tam thai hay tứ thai và ñược giảm 1 hay 2 thai ñể còn lại 2 thai trong tử cung, chỉ có 1 trường hợp song thai giảm còn 1 thai theo yêu cầu của bệnh nhân. Tất cả các bệnh nhân ñều ñược tư vấn lợi ích và nguy cơ của giảm thai trước khi nhập viên tiến hành thủ thuật giảm thai. Các bệnh nhân ñều ký cam kết giảm thai và tham gia nghiên cứu. Tuổi mẹ trung bình ở các trường hợp giảm thai là 31±5.9 tuổi, nhỏ nhất là 21 tuổi và lớn nhất là 45 tuổi. Đa số các trường hợp chưa sanh con (91,1%), sanh 1 lần: 6,7% và sanh 2 lần:2,2%. Tiền căn sẩy thai của các ñối tượng tham gia nghiên cứu ñược ghi nhận: không sẩy 84,5% và có ít nhất một lần sẩy 15,6%. Trong số 45 trường hợp giảm thai, có 13 trường hợp (28,8%) ña thai sau bơm tinh trùng vào buồng tử cung (IUI), các trường hợp khác (71,2%) ña thai sau thụ tinh trong ống nghiệm. Tuổi thai trung bình là 7,2 ± 0,8 tuần, nhỏ nhất là 6 tuần và lớn nhất là 10 tuần. Tuổi thai ñược tính theo số ño chiều dài ñầu mông qua siêu âm, với cùng loại máy và chương trình tính tuổi thai qua siêu âm tại bênh viện Từ Dũ. Phân bố tuổi thai và số lượng thai của các ñối tượng nghiên cứu 0 5 10 15 20 25 30 6 7 8 10 Phân bố Tuổi thai khi giảm thai Tuổi thai (tuần vô kinh) Phân bố số thai của các trường hợp ña thai 2% 71% 27% Song thai Tam thai Tứ thai Trong 45 trường hợp giảm thai, chỉ có 1 trường hợp song thai (2,22%) giảm còn 1 thai theo yêu cầu của bệnh nhân, 32 trường hợp tam thai (71,11%) giảm 1 thai còn lại 2 thai và 12 trường hợp tứ thai (26,67%) giảm 2 thai còn 2 thai Giảm thai là một can thiệp xâm lấn vào buồng tử cung, do ñó dù giảm thai giảm ñáng kể nguy cơ biến chứng của ña thai nhưng giảm thai cũng có những nguy cơ của thủ thuật như chảy máu, nhiễm trùng. Trong 45 trường hợp giảm thai trong nghiên cứu, không có trường hợp nào chảy máu nhiều trong và sau thủ thuật. Nhiễm trùng là một trong các biến chứng ñáng ngại nhất khi can thiệp vào buồng tử cung có thai. Nhiễm trùng do thủ thuật ñược xác ñịnh trong vòng 1 tuần ñầu sau thực hiện thủ thuật giảm thai, với các triệu chứng như: sốt, ñau bụng, dịch tiết âm ñạo hôi, tăng bạch cầu, tăng ña nhân trung tính và tăng CRP. Trong 45 trường hợp nghiên cứu chúng tôi ghi nhận không có trường hợp nhiễm trùng xảy ra sau giảm thai. Nhằm giảm thiểu tối ña nguy cơ nhiễm trùng cho các trường hợp giảm thai, chúng tôi sử dụng kháng sinh trước thủ thuật và kéo dài trong 5 ngày, thủ thuật giảm thai ñược thực hiện tại phòng mỗ, và tôn trọng tuyệt ñối nguyên tắc vô trùng khi làm thủ thuật. Biến chứng xa của thủ thuật giảm thai thường ñược ñề cập bao gồm sẩy thai, sanh non, thai chết lưu. Trong nghiên cứu, chúng tôi ghi nhận có 6 trường hợp (13,3%) mất hoàn toàn thai, trong ñó 2 trường hợp sẩy thai trong vòng 12 tuần ñầu của thai, 3 trường hợp sẩy thai muộn từ 12-28 tuần. 62 Ngoài ra có 12 trường hợp sanh trước tuần lể 36: 11 trường hợp sanh sống, 1 trường hợp mất ngay sau sanh. Có 35 trường hợp sanh 2 bé sống (77,8%), 3 trường hợp sanh 1 bé (6,7%), trong ñó 1 trường hợp song thai giảm còn 1 thai, 2 trường hợp: 1 thai lưu và 1 thai phát triển bình thường ñến ngày sanh. Phân tích tỉ lệ sẩy, sanh non và thai lưu theo tuổi thai lúc thực hiện thủ thuật giảm thai Tuổi thai Sẩy Sanh non Thai lưu 6 tuần 1/5 (20%) 1/5 (20%) 1/5 (20%) 7 tuần 1/29 (3,4%) 7/29 (24%) 2/29 (6,9%) 8 tuần 3/9 (33,3%) 4/9 (44%) 0 10 tuần ½ (50%) 0/2 (0%) 0 P value 0.028 0.488 0.64 Trong 45 trường hợp giảm thai, có 38 trường hợp sanh sống (84,4%), cân nặng trung bình trẻ sanh sống 1897 ± 979 gram, với tuổi thai trung bình lúc sanh là 36,5 ± 2 tuần. Thời gian nằm viện trung bình là 4± 1,2 ngày. BÀN LUẬN Đa thai sau thụ thai tự nhiên thấp hơn hẳn so với ña thai sau hỗ trợ sinh sản, ở Mỹ 1/90 so 1/45, bệnh viện Từ Dũ 7% ña thai sau thụ tinh trong ống nghiệm. Việc giảm thai góp phần gia tăng tỉ lệ mang con về nhà của các cặp vợ chồng ñiều trị hiếm muộn, ñây cũng là ñích dến cuối cùng của việc ñiều trị hiếm muộn, không chỉ là niềm mong ước của bệnh nhân mà cả của người cung cấp dịch vụ. Trong nghiên cứu của chúng tôi, việc giảm thai không sử dụng KCl mà chỉ hút mô phôi thai, thủ thuật này thực hiện khi phát hiện ña thai sớm 6-10 tuần vô kinh. Thai càng lớn, việc hút hết mô phôi thai càng khó và càng tăng nguy cơ co thắt tử cung, do ñó việc giảm thai bằng cách chỉ hút một phần mô phôi thai ñến khi không thấy hoạt ñộng tim thai, và vẫn giữ lại toàn bộ túi thai, dịch ối cũng như mô phôi còn lại. Vì các thai giảm ở tuổi thai nhỏ nên hầu hết các trường hợp mô thai chết ñều tự tiêu. Như vậy, với phương pháp hút một phần mô phôi thai vừa ñạt dược mục tiêu giảm số lượng thai vừa không gây kích ứng quá nhiều cơ tử cung. Tỉ lệ mất thai hoàn toàn trong nghiên cứu chúng tôi là 13,3%, tương ñương kết quả một số các nghiên cứu khác như nghiên cứu của Jong và CS là 12,7% (2), của X. Chen &CS là 11,9% (1), Evan &CS: 13,7%. Tỉ lệ mất thai hoàn toàn của kỹ thuật giảm thai không dùng KCl thấp hơn nhiều, so với giảm thai có dùng KCl (30%). Sẩy thai hay sanh non có nhiều nguyên nhân khác nhau, trong nghiên cứu này không loại trừ các yếu tố khác gây sẩy thai hay sanh non. Tuy nhiên, trong nghiên cứu này tỉ lệ sẩy thai dưới 12 tuần vô kinh là 4,4%, thấp hơn tỉ lệ sẩy thai tự nhiên ở 3 tháng ñầu là 8% (6). Điều này cho thấy hầu hết sẩy thai liên quan giảm thai không là hậu quả của sẩy thai ngẫu nhiên hay hậu quả trực tiếp bởi thủ thuật ñâm kim vào tử cung khi giảm thai. Thủ thuật giảm thai hiếm khi ra máu nhiều hay nhiễm trùng ñược báo cáo qua hầu hết các nghiên cứu, tương tự trong nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận không có trường hợp nào chảy máu nhiều hay nhiễm trùng sau thủ thuật. Giảm thai góp phần gia tăng tỉ lệ mang trẻ về nhà của các cặp vợ chồng ñiều trị hiếm muộn, song ñôi khi quyết ñịnh cũng khó khăn cho cả bệnh nhân và thầy thuốc vì vấn ñề y dức và tôn giáo, hơn nữa ảnh hưởng lâu dài của việc giảm thai lên các thai còn sống cho dến thời ñiểm này vẫn chưa có ñủ thông tin và các nghiên cứu chứng minh. Do ñó trước khi thực hiện thủ thuật giảm 63 thai, chúng tôi cũng tư vấn ñầy ñủ các thông tin về nguy cơ và lợi ích của giảm thai và bệnh nhân sẽ chọn lựa trên cơ sở ñược cung cấp ñầy ñủ thông tin. KẾT LUẬN Giảm thai các trường hợp ña thai sau ñiều trị hiếm muộn bằng phương pháp hút một phần mô thai là một thủ thuật ñơn giản, an toàn và hiệu quả. Giảm thai nên thực hiện sớm ngay khi vừa thấy hoạt ñộng tim thai và không cần sử dụng KCl sẽ tăng hiệu quả ñiều trị. Giảm thai góp phần giảm các biến chứng ña thai và gia tăng tỉ lệ mang trẻ về nhà của các cặp vợ chồng ñiều trị hiếm muộn. Tuy nhiên, cần có nhứng nghiên cứu nhiều hơn về hậu quả lâu dài của giảm thai ñể chúng ta hiểu sâu hơn, rộng hơn về thủ thuật này. Tài liệu tham khảo 1. Cheng X, Qiao J., Chen G., Ma C.. Outcome of 234 first trimester transvaginal multifetal pregnancy reduction by aspiration non KCL ỏ KCL injection method. Fertirity & Sterility, 2007;88:463. 2. Hurst T, Shafir E, Lancaster P. Asisted conception Australia and New Zealand 1996. Sydney:AIHW National neonatal statistics Unit, 1997. 3. Inn SK et al. Factors affecting the outcome ò pregnancy following multifetal pregnancy reduction. Fertility & Sterility, 2006;65:71 4. Keith L, Oleshzczuk JJ. Iatrogenic multiple birth, multiple pregnancy and assisted reproductive technologies. Int J Gynaecol Obstet 1999;64:11-25 5. Luke B, Keith LG. The contribution of singletons, twins, and triplets to low birthweight, infant mortality and handicap in the United States. J Reprod Med 1992;37:661-666. 6. Wang X, Chen C, Wang L, Chen D, Guang W, French J (2003). "Conception, early pregnancy loss, and time to clinical pregnancy: a population-based prospective study.". Fertil Steril 79 (3): 577–84. 7. YokoyamaY, Shimizu T, HayakawaK. Incidence of handicaps in multiple births and associated factors. Acta Genet Med Gemellol (Roma)1995;44:81-91