Giáo trình Bệnh học nội khoa (Phần 1)

ự mất nephron do angiotensin II (20) Angiotensin II Hoạt hóa đại thực bào Tiểu protein  TGF- và ECM  PAI-I  Aldosterone  sản xuất Cytokine Áp lực thủy tĩnh mao mạch vi cầu thận   thoái hóa ECM Tế bào nội mạc và gian bào chịu lực căng/stress Tổn thương trực tiếp tế bào vi cầu thận Sợi hóa vi cầu thận và kẽ ống thận Lắng đọng ECMViêm - TGF- : transforming growth factor  (yếu tố tăng trưởng ) - ECM : extra cellular natrix (chất nền ngoài tế bào) - PAI-1 : plasminogen-activator inhibitor-1 (chất ức chế hoạt hóa plasminogen 1) TL : Sica DA. Complications of Hypertension : the Kidney. In Cardiology, ed. by MH Crawford, JP DiMarco, WJ Paulus. Mosby 2004, 2nd ed, pp. 501-510 195 Xơ hóa thận lành tính (hoặc bệnh thận do THA hoặc xơ hóa bệnh thận do THA) thường không có triệu chứng cơ năng. Bệnh thường bắt đầu từ tuổi > 50, thường ở bệnh nhân nam và người da đen. Ở giai đoạn đầu chức năng thận chưa giảm, cặn lắng thường bình thường, có thể có vi đạm niệu. Một khi có protein niệu cao (> 1g/24 giờ), cần nghĩ tới nguyên nhân bệnh thận khác với xơ hóa thận do THA. Creatinine máu thường không tăng cho tới khi độ lọc cầu thận xuống dưới 30%. Các yếu tố sau giúp chẩn đoán xơ hóa thận do THA : - Không có bệnh thận tiên phát - Tiền sử gia đình khởi phát THA từ tuổi 25-45 - Chủng tộc da đen ở Mỹ - THA độ 2-3 kéo dài - Không đáp ứng huyết động do thận khi ăn nhiều protein hoặc truyền acid amin - Tăng acid uric máu - Chứng cớ tổn thương võng mạc do THA - Có PĐTT - Khởi phát THA trước protein niệu - Sinh thiết thận : mức độ sợi hóa và thiếu máu vi cầu thận tương hợp với mức độ bệnh lý tiểu động mạch Thuốc hạ HA chính trong điều trị THA có biến chứng thận là UCMC hoặc chẹn thụ thể angiotensin II. Thường phải phối hợp > 2 thuốc hạ HA mới đạt mục tiêu HA. Mục tiêu HA ở đây là < 130/80 mmHg, cần sử dụng và phân phối thuốc sao cho có hiệu quả bảo vệ HA suốt 24 giờ. Sử dụng lợi tiểu phối hợp UCMC rất có hiệu quả. Khi độ thanh thải creatinine > 30 ml/phút, có thể dùng thiazide ; thấp hơn cần dùng furosemide. Có thể phối hợp với lợi tiểu giữ kali như amioride, triamterene và spironolactone. Không nên dùng ức chế calci đơn độc trong điều trị THA có 196 biến chứng thận (21). 4.3 Biến chứng não của THA : đột quỵ Khoảng 80-85% đột quỵ là nhồi máu não, chỉ 10% là xuất huyết não, còn lại là xuất huyết dưới màng nhện. THA là yếu tố nguy cơ chính của đột quỵ. Các yếu tố nguy cơ khác là đái tháo đường, điều trị hormone thay thế, rung nhĩ, nghiện nặng thuốc lá, uống nhiều rượu. Chưa có chứng cớ rõ về liên quan giữa rối loạn lipid máu và đột quỵ. THA dẫn đến biến đổi hình dạng các mạch máu não và biến đổi huyết động tuần hoàn não. Các mạch máu lớn, các chỗ chia nhánh trở nên phì đại, tái cấu trúc, do đó làm thay đổi tuần hoàn não. THA là yếu tố nguy cơ chính của XVĐM. XVĐM ở mạch máu não thường xảy ra ở gốc động mạch cảnh và động mạch cột sống, ở động mạch nền và lục giác Willis, ở cung ĐMC. THA cũng làm tăng tạo huyết khối (tình trạng tăng đông) do bất thường đông máu, tiểu cầu và rối loạn chức năng nội mạc. THA cũng hay phối hợp với nhồi máu não nhỏ dạng lỗ khuyết (lacunar infarcts), chẩn đoán xác định bằng ảnh cộng hưởng từ. Nhồi máu não dạng lỗ khuyết chiếm đến 25% nhồi máu não. Có tương quan giữa HA và tần suất mới mắc đột quỵ. Nghiên cứu gộp Prospective Study Collaboration (22) dựa trên 45 nghiên cứu, bao gồm 450.000 nam nữ, theo dõi trung bình 16 năm cho thấy có liên quan chặt chẽ giữa mức độ HA tâm trương với đột quỵ (hình 11). Tương quan giữa HA với đột quỵ gấp 10 lần ở người trẻ 65 tuổi (hình 12). 197 Hình 11 : Nguy cơ tương đối đột quỵ dựa theo HA tâm trương : tăng 10mmHg HAttr, nguy cơ đột quỵ tăng gấp 1,84 lần TL : SHEP Cooperative Research Group. Prevention of stroke by antihypertensive drug treatment in older persons with isolated systolic hypertension. JAMA 1991 ; 265 : 3255-3264 Hình 12 : Tương quan giữa đột quỵ và tuổi theo mức HA tâm trương : tương quan giữa HA tâm trương với tuổi trẻ cao hơn người lớn tuổi TL : MacMahon S, Peto R, Kupler J et al. Blood pressure, stroke and coronary heart disease. Part 1 Prolonged differences in blood pressure : prospective observational studies corrected for the regression dilution bias. Lancet 1990 ; 335 : 765-774 Chẩn đoán đột quỵ dựa vào khám lâm sàng. Chẩn đoán phân biệt giữa nhồi máu 198 não và xuất huyết não dựa vào CT scan hoặc ảnh cộng hưởng từ sọ não. ECG giúp xác định rung nhĩ. Siêu âm 2D-Doppler giúp tìm mảng xơ vữa và huyết khối trong động mạch cảnh. Siêu âm tim qua thành ngực và qua thực quản giúp tìm huyết khối trong tim, lỗ bầu dục thông thương, các tổn thường tim phối hợp. Điều trị THA có thể giảm tần suất mới mắc đột quỵ. Các nghiên cứu SHEP (24), Sys-Eur (25) và Sys-China (26) chứng minh điều trị THA tâm thu đơn thuần giảm đột quỵ tử vong và không tử vong lần lượt 36%, 42% và 38%. Chưa có nhiều nghiên cứu so sánh, chứng minh sự vượt trội của từng loại thuốc trong hiệu quả phòng ngừa đột quỵ. Các nghiên cứu cổ điển thường dùng lợi tiểu hoặc chẹn bêta. Nghiên cứu ALLHAT (27) cho thấy hiệu quả giảm đột quỵ của amlodipine và chlorthalidone cao hơn lisinopril. Nghiên cứu LIFE (18) cho thấy losartan hiệu quả hơn atenolol trong giảm đột quỵ. Nghiên cứu HOT (28) chứng minh có thể giảm huyết áp tâm trương tới mức < 80 mmHg. Nghiên cứu của Palmer và cộng sự (29) chứng minh, mức HA tâm thu giảm 1mmHg giúp giảm 2% đột quỵ. HA tâm thu có thể giữ ở mức < 140 mmHg. Để phòng ngừa tái đột quỵ, nghiên cứu PROGRESS (30) dựa trên 6105 bệnh nhân chứng minh perindopril phối hợp indapamide giúp giảm tái đột quỵ 43%. 5. CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN THA (THA THỨ PHÁT) Chỉ từ 5-10% THA tìm được nguyên nhân. Các nguyên nhân của THA ở người lớn được tóm tắt trong bảng 7. Nguyên nhân THA ở trẻ em và trẻ nhỏ được tóm tắt trong bảng 8. Tất cả bệnh nhân THA < 35 tuổi đều tìm nguyên nhân THA. Bệnh nhân > 55 tuổi mới khởi phát THA và THA nặng ngay cần được tìm nguyên nhân, thường là do hẹp động mạch thận. Bảng 7 : Nguyên nhân THA ở người lớn 199 - Hẹp động mạch thận - Bệnh nhu mô thận - Hội chứng Conn - Hội chứng Cushing - Tăng sản thượng thận sinh dục - U tủy thượng thận - Cường giáp hay nhược giáp - Hẹp eo ĐMC - THA liên quan đến thai kỳ - Hội chứng ngưng thở khi ngủ - Do thuốc viên ngừa thai - Do tăng áp lực nội sọ : bướu não, viêm nào, toan máu hô hấp 200 Bảng 8 : Nguyên nhân THA mạn ở trẻ em Sơ sinh : - Hẹp động mạch thận hoặc huyết khối động mạch thận - Bất thường cấu trúc thận bẩm sinh - Hẹp eo ĐMC - Loạn sản phế quản phổi Trẻ < 6 tuổi - Bệnh viêm và bệnh cấu trúc thận - Hẹp eo ĐMC - Hẹp động mạch thận - Bướu Wilms Trẻ 6-10 tuổi - Bệnh viêm và bệnh cấu trúc thận - Hẹp động mạch thận - Bệnh nhu mô thận - THA tiên phát Trẻ vị thành niên - THA tiên phát - Bệnh nhu mô thận TL : Loggie JMH : Hypertension in children. Heart Dis Stroke May/June 1994 ; 147 5.1 Tăng huyết áp do bệnh mạch máu thận THA do bệnh mạch máu thận thường do hẹp động mạch thận (ĐMT). Đây là nguyên nhân tìm được thường gặp nhất trong THA. Tần suất chung khoảng 1%, 201 nhưng tăng đến 50% trong quần thể chọn lọc. THA do hẹp ĐMT rất quan trọng vì chẩn đoán được có thể chữa khỏi. Hẹp ĐMT 2 bên cũng là nguyên nhân thường gặp của suy thận mạn (25%). 5.1.1 Cơ chế THA do bệnh mạch máu thận Sinh lý bệnh THA do bệnh mạch máu thận được thực hiện bởi Goldblatt và cộng sự (1934) : kẹp vào 2 động mạch thận của động vật (chó), dẫn đến THA. ĐMT bị hẹp dẫn đến thiếu máu cấu trúc cạnh vi cầu thận, làm tiết renin. Qui trình này được tóm tắt trong hình (13). 202 Hình 13 : Biến đối huyết động từng bước trong sự phát triển THA do bệnh mạch máu thận Thiếu máu cục bộ thận 203 TL : Kaplan NM. Clinical hypertension. Lippincott Williams Wilkins 8th ed 2002, p. 383 5.1.2 Phân loại và tiến triển Hai nguyên nhân thường gặp nhất của THA do bệnh mạch máu thận là tổn thương xơ vữa động mạch và loạn sản cơ sợi. Một ít nguyên nhân khác là túi phình ĐMT, thuyên tắc ĐMT, viêm ĐMT (bệnh Takayasu, viêm nút quanh động mạch), bóc tách ĐMT, sa thận. Một ít nguyên nhân ngoài ĐMT gây chèn ép là : bướu, bướu máu quanh thận, sợi hóa sau phúc mạc, tắc nghẽn niệu quản, nang giả quanh thận. Đặc điểm lâm sàng và giải phẫu học hai thể chính của THA do BMMT được 1  Renin  Angiotensin  Aldosterone Ứ Natri  Sức cản mạch ngoại vi  Huyết áp Ức chế Tự điều chỉnh  Cung lượng tim Cung lượng tim 1 2 4 2 3 3 2 tóm tắt trong bảng 9. 204 Bảng 9 : Đặc điểm của hai thể bệnh chính của THA/BMMT BMMT Tần suất Tuổi Vị trí tổn thương Diễn tiến tự nhiên (%) (năm) ở động mạch thận Xơ vữa ĐM 80-90 > 50 Phần gần, 2cm; hiếm Tiến triển trong 50% ở phần xa trường hợp, thường là nghẽn hoàn toàn Loạn sản cơ sợi Nội mạc 1-2 Trẻ em Phần giữa động mạch Hầu hết tiến triển; người trẻ thận chính và các nhánh thường có bóc tách hoặc huyết khối (hoặc cả 2) Trung mạc 10-20 25-50 Phần xa động mạch thận Tiến triển trong 33% chính và các nhánh trường hợp; hiếm khi bóc tách hoặc huyết khối Quanh ĐM 1-2 15-30 Phần giữa đến phần xa Tiến triển trong hầu hết ĐMT chính hoặc các trường hợp; thường có nhánh bóc tách hoặc huyết khối TL : TL: Kaplan NM. Clinical hypertension. Lippincott Williams Wilkins 8th ed 2002, p 385 Bảng 10 : Tần suất dồn tiến triển đến bệnh thận thay đổi theo mức hẹp động mạch thận 205 TL: Circulation 1998a; 98: 2866-2872 206 Hình 14 : Chụp mạch cản quang 3 thể loạn sản cơ sợi gây THA QUANH ĐỘNG MẠCH TRUNG MẠC NỘI MẠC 5.1.3 Biểu hiện lâm sàng Đặc điểm lâm sàng của THA/BMMT được tóm tắt trong bảng 11. Bảng 11 : Điểm mấu chốt về lâm sàng THA/BMMT ° Bệnh sử: * Khởi phát THA 50 tuổi * Khởi phát đột ngột THA * THA nặng hay kháng trị * Triệu chứng xơ vữa động mạch ở nơi khác (ngoài thận) * Gia đình không có tiền sử THA * Nghiện thuốc lá * Chức năng thận / UCMC * Phù phổi cơn tái phát ° Khám thực thể: * Âm thổi/ bụng (46% trường hợp) * Các âm thổi khác * Tổn thương võng mạc nặng ° CLS: * Cường Aldosterone thứ phát - Renin huyết tương cao 207 - K+ thấp – Na+ thấp * Protein niệu, thường vừa phải * Creatinine máu cao * Kích thước 2 thận cách biệt > 1,5cm (siêu âm) TL: McLaughlin K et al. BMJ 2000; 320: 1124 - 1127 Âm thổi ở bụng nghe được trong 46% THA/BMMT, trong khi chỉ ở 9% THA tiên phát. Đôi khi THA/BMMT có biểu hiện cường aldosterone (kali máu thấp), tiểu protein có thể nhiều giống hội chứng thận hư biến, đa hồng cầu và rối loạn lipid máu. Bệnh thận do thiếu máu cục bộ (TMCB) có thể hiện diện ở THA/BMMT. Bệnh nhân bị rối loạn chức năng thận, thường do nghẽn động mạch thận 2 bên. Ở người cao tuổi, đây là nguyên nhân của 38% trường hợp bệnh thận giai đoạn cuối. Rất cần được chẩn đoán nguyên nhân này vì điều trị tái lưu thông mạch (phẫu thuật, nong ĐMT) có thể giúp giảm cả THA lần suy thận. Các trường hợp sau cần nghĩ đến THA do BMMT hai bên (31) : - Phụ nữ trẻ có THA nặng (thường do sợi hóa mạch máu) - THA kèm urée máu cao, có nhiều cơn phù phổi cấp - Tất cả bệnh nhân THA có diễn tiến suy thận nhanh mà không có chứng cớ bệnh niệu tắc nghẽn - Bệnh nhân có chức năng thận giảm nhanh khi điều trị THA bằng UCMC hay thuốc khác 5.1.4 Chẩn đoán Thực hiện các trắc nghiệm cận lâm sàng giúp chẩn đoán THA/BMMT cần dựa vào khả năng thấp, khả năng trung bình hay khả năng cao của bệnh (32). Các khái niệm này được tóm tắt trong bảng 12. 208 Bảng 12 : Trắc nghiệm chẩn đoán THA/BMMT ° Khả năng thấp (không làm trắc nghiệm) THA từ nhẹ đến vừa phải; không có mấu chốt lâm sàng ° Khả năng trung bình (làm các trắc nghiệm không xâm nhập) * THA nặng(HA ttr > 120 mmHg) * THA kháng với điều trị chuẩn * Khởi phát đột ngột THA vừa phải đến nặng ở tuổi 50 * THA kèm âm thổi ở bụng hay ở vùng hông * THA nặng vừa (HA ttr > 105 mmHg) ở người hút thuốc lá, có chứng cớ bệnh mạch tắc nghẽn hoặc ở b/n có creatinine máu cao * Bình thường HA bằng UCMC hoặc chẹn thụ thể AGII/ THA nặng vừa đến nặng ° Khả năng cao (cần xem xét chụp mạch máu) * THA nặng (HA ttr > 120mmHg) kèm suy thận tiến triển hoặc kháng với điều trị tích cực (đặc biệt ở b/n hút thuốc lá hoặc có bệnh tắc nghẽn mạch nơi khác) * THA tiến triển hoặc ác tính (đáy mắt độ III hay IV) * THA kèm mới tăng creatinine máu, không cắt nghĩa được hoặc do sử dụng UCMC, hoặc chẹn thụ thể AGII * THA nặng vừa đến nặng kèm kích thước hai thận không bằng nhau TL: Kaplan NM. Clinical hypertension. Lippincott Williams Wilkins 8th ed 2002, p 389 Các trắc nghiệm thực hiện trên bệnh nhân nghi THA/BMMT bao gồm : các trắc nghiệm giúp khảo sát tưới máu thận (chụp thận có cản quang vận tốc nhanh, xạ ký thận với technetium 99 DTPA, xạ ký thận sau captopril), các trắc nghiệm lượng định phóng thích renin (ít dùng) và các trắc nghiệm hình ảnh về động mạch thận 209 (siêu âm Doppler màu, CT xoắn ốc, ảnh cộng hưởng từ, siêu âm trong lòng mạch thận, chụp mạch máu thận). Chụp mạch máu thận vẫn được coi là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán THA do BMMT. Khả năng của các trắc nghiệm khảo sát hệ mạch máu thận được trình bày trong bảng 13. 210 Bảng 13 : Khả năng của các trắc nghiệm khảo sát hệ mạch máu thận Phương pháp Hình ảnh Tưới máu Chức năng Bàn luận mạch thận lọc cầu thận Xạ ký thận kèm - +++ ++ Ưu điểm: tiện dụng, nếu bình thường ít nghĩ đến Captopril bệnh MMT Nhược điểm: không tin cậy khi creatinine máu > 2mg/dL Chụp động mạch +++ ++ + Tiêu chuẩn vàng: nguy cơ của catheter thận và chất cản quang Siêu âm Doppler ++ ++ - Ưu điểm: đo chính xác vận tốc dòng chảy; khảo sát được nhiều lần; rẻ, có thể tiên đoán hiệu quả điều trị Nhược điểm: chủ quan, không hợp cho mạch máu nhỏ Ảnh cộng ++ ++ + Ưu điểm: không độc hưởng từ Nhược điểm: ít thông tin về chức năng thận; không giúp được với mạch máu nhỏ CT xoắn ốc +++ + + Ưu điểm: ảnh 3 chiều rất rõ; bao gồm khảo sát tĩnh mạch Nhược điểm: cần chất cản quang TL: Kaplan NM. Clinical hypertension. Lippincott Williams Wilkins 8th ed 2002, p 394 Sự lựa chọn phương tiện cận lâm sàng trong chẩn đoán còn cần chú ý đến chức năng thận bình thường hay suy thận. 211 Bảng 14 : Lựa chọn cận lâm sàng giúp chẩn đoán THA/BMMT ° B/n có chức năng thận bình thường: * Trắc nghiệm đầu tiên: - xạ ký thận, xạ ký thận sau captopril - siêu âm ĐMT * Nếu dương nghiệm: - CT xoắn ốc hoặc Ảnh cộng hưởng từ - CT xoắn ốc > Ảnh cộng hưởng từ: nhánh xa ĐMT - Ảnh cộng hưởng từ > CT xoắn ốc: phần gần ĐMT ° B/n có suy chức năng thận từ nhẹ đến nặng vừa (creatinine máu # 2,3mg/dL): nên chọn ảnh cộng hưởng từ thay vì CT xoắn ốc (chất cản quang độc cho thận) ° B/n có suy thận nặng: * Xạ ký thận và siêu âm Doppler: ít hiệu quả * Cần Ảnh cộng hưởng từ * Nếu không có: chụp ĐMT hoặc CT xoắn ốc (cần tính đến nguy cơ độc thận) 5.1.5 Điều trị Điều trị THA/BMMT bao gồm : điều trị nội, tái tạo động mạch thận qua da (nong kèm stent) và phẫu thuật tái lưu thông mạch thận. Tiến bộ hiện nay của can thiệp động mạch qua da giúp chỉ định phẫu thuật động mạch thận ngày càng hiếm. Tái lưu thông động mạch thận càng sớm càng tốt, giúp giảm hoặc không cần thuốc điều trị THA và giúp bảo vệ thận. Thuốc hiệu quả nhất trong điều trị nội THA/BMMT là ức chế men chuyển và chẹn thụ thể AG II. Cần chú ý là hai thuốc này sẽ làm suy thận nếu bệnh nhân bị nghẽn động mạch thận 2 bên. Ức chế calci cũng có hiệu quả giảm tương đương UCMC trong điều trị THA/BMMT. Dù điều trị nội khoa giúp ổn định HA, cần cân 212 nhắc người bệnh có cần tái lưu thông động mạch thận không. Trước thời kỳ stent, nong ĐMT bằng bóng có thể có tái hẹp 25% trong 1 năm. Từ thời đại stent, kết quả tốt hơn nhiều (33) (34). Phẫu thuật tái tưới máu thận có tỷ lệ thành công 80-90%, tuy nhiên tử vong tới 5% và cần phẫu thuật viên có kinh nghiệm. Có thể cần phẫu thuật bắc cầu ĐMV hoặc phẫu thuật gỡ bỏ nội mạc động mạch cảnh trước hoặc cùng lúc phẫu thuật động mạch thận. Sau ghép thận, có thể hẹp ĐMT ngay lỗ vào của ĐMT. Ở đây nong ĐMT là chỉ định đầu tiên. Chưa có nghiên cứu lớn và tiền cứu so sánh 3 phương pháp điều trị nêu trên. Ở bệnh nhân THA/BMMT do sợi hóa mạch thận, đáp ứng điều trị nội tốt hơn do xơ vữa động mạch. THA/BMMT do xơ vữa động mạch sẽ đáp ứng với UCMC, chẹn thụ thể AG II và ức chế calci trong nhiều năm. Nong động mạch thận kèm stent là điều trị chọn lọc ở bệnh nhân không đáp ứng điều trị nội hoặc chức năng thận giảm dần. Hình 15 : Qui trình điều trị bệnh nhân nghi có hẹp ĐMT (32) Biểu hiện lâm sàng phù hợp hẹp ĐMT Có Không Trắc nghiệm không xâm nhập (siêu âm, ảnh cộng hưởng từ ; CT xoắn ốc) Không hẹp ĐMT - Theo dõi - Điều trị yếu tố nguy cơ Có hẹp ĐMT Hình ảnh xạ ký để lượng định dòng chảy/ mỗi thận Hẹp mạch máu 1 thận kèm tưới máu thận không đối xứng Hẹp mạch máu 1 thận kèm tưới máu thận đối xứng Nghẽn ĐMT 2 bên Theo dõi; điều trị YTNC Lượng định có cần tái tưới máu (nong, bắc cầu) 213 TL: Safian RD et al. N Engl J Med 2001; 344:431-442 5.2 THA do bệnh nhu mô thận Bệnh thận mạn tính là nguyên nhân thường gặp nhất của THA thứ phát, tần suất 2-5% trên toàn bộ bệnh nhân THA. THA là nguyên nhân hàng thứ 2, sau đái tháo đường của bệnh thận giai đoạn cuối cần lọc thận (35). Bảng 15 : Các bệnh nhu mô thận dẫn đến THA  Bệnh nang thận (cystic renal disease) - Bệnh thận đa nang (Polycystic Kidney disease) - Bệnh nang tủy thận (Medullary cystic disease)  Bệnh vi cầu thận - Viêm vi cầu thận cấp - Viêm vi cầu thận mạn  Viêm thận kẽ (Interstitial nephritis)  Xơ hóa thận (Nephroslerosis) Bảng 16 : Chỉ số bình thường của chức năng thận Chỉ số bình thường Blood urea nitrogen (BUV) 5 to 22 mg/dL (1.8 to 7.9 mmol/L) Serum creatinine Nam 0.5 to 1.3 mg/dL (40 to 110 mol/L Nữ 0.5 to 1.1 mg/dL (40 to 100 mol/L Độ thanh thải creatinine 214 Nam 110 to 150 mL/phút (1.83 to 2.5 mL/s) Nữ 105 to 132 mL/phút (1.75 to 2.2 mL/s) Tính độ thanh thải Creatinine clearance = [creatinine nước tiểu (mg/dL) x lượng nước tiểu (ml)] / [creatinine máu (mg/dL) x thời gian lấy nước tiểu (phút)] Công thức ước lượng độ thanh thải creatinine Nam = [(140 - tuổi) x cân nặng (kg)] / [72 x creatinine máu (mg/dL) ] Nữ = [(140 – tuổi) x cân nặng (kg)] / [72 x creatinine máu (mg/dL) ] x 0.85 Tài liệu : Kassirer JP. Clinical evaluation of kidney function-glomerular function. N Engl J Med. 1971 ; 285 : 385-389 Rakel RE, ed Textbook of Family Practice. 4th ed. Philadelphia, PA : WB Saunders; 1990 5.2.1 Đặc điểm lâm sàng của THA do bệnh nhu mô thận Các điểm cơ bản lâm sàng để chẩn đoán bệnh nhu mô thận bao gồm (36) : - Nhiễm trùng tiểu tái diễn nhiều lần, đặc biệt ở người trẻ, gợi ý dị tật bẩm sinh bàng quang và/hoặc bệnh thận trào ngược. - Sử dụng nhiều thuốc giảm đau gây độc thận (TD : Phenacetin) - Xem xét các xét nghiệm chức năng thận có từ trước (TD : urée máu, creatinine máu, tổng phân tích nước tiểu), giúp phân biệt bệnh thận mạn hay cấp. - Tiền sử uống rượu lậu gợi ý khả năng nhiễm độc chì. 215 - Bệnh võng mạc do đái tháo đường (ĐTĐ) đủ để chẩn đoán bệnh thận do ĐTĐ ở bệnh nhân có hội chứng thận hư. - Âm thổi ở bụng hay vùng hông (đặc biệt âm thổi tâm trương) gợi ý bệnh động mạch thận hay dị tật động tĩnh mạch - Protein niệu là dấu hiệu gợi ý bệnh vi cầu thận - Trụ hồng cầu luôn luôn là dấu hiệu của viêm vi cầu thận Bảng 17 : Các điểm cơ bản về khám thực thể giúp chẩn đoán bệnh nhu mô thận Dấu hiệu Ý nghĩa  Phù quanh hốc mắt Lượng dịch ngoài tế bào gia tăng Phù chi dưới hoặc phần dưới của lưng Ran  Tái (Pallor) Thiếu máu ở suy thận mạn  Âm thổi tâm thu Âm thổi chức năng  Âm thổi tâm trương Tiền sử viêm màng ngoài tim  Tiếng cọ màng tim VMNT do urée máu cao  Giảm cảm giác sờ hay phản xạ Bệnh thần kinh do urée máu cao  Khối lượng cơ giảm Bệnh cơ do urée máu cao Tài liệu : Hypertension Primer 2nd ed 1999 AHA, p.320 5.2.2 Chẩn đoán THA do bệnh nhu mô thận Bệnh nhân bị bệnh nhu mô thận thường có triệu chứng suy thận, protein niệu và tiểu ra máu. Các khám nghiệm lâm sàng thường gợi ý bệnh nhu mô thận dẫn đến THA. Chẩn đoán THA do bệnh nhu mô thận cần xác định bằng cận lâm sàng. Các xét nghiệm về urée máu (BUN : blood urea nitrogen), creatinine máu và độ thanh thải creatinine giúp chẩn đoán suy thận. 216 217 Hình 16 : Tương quan giữa creatinine máu, BUN và độ lọc cầu thận Tài liệu : Kassirer JP. Clinical evaluation of kidney function-glomerular function. N Engl J Med. 1971 ; 285 : 385-389 Hai xét nghiệm cơ bản giúp phân tích bệnh nhu mô thận là siêu âm thận và tổng phân tích nước tiểu. Qui trình chẩn đoán bệnh nhu mô thận dựa vào siêu âm thận và tổng phân tích nước tiểu được trình bày trong bảng 18. 218 Bảng 18 : Qui trình chẩn đoán bệnh nhu mô thận Nang Bệnh nang thận Thận đa nang Nang tủy thận Nghẽn niệu quản Khảo sát niệu khoa Bệnh thận giai đoạn cuốiThận nhỏ, đậm, không nghẽn SIÊU ÂM THẬN PHÂN TÍCH NƯỚC TIỂU SUY THẬN Bình thường Bệnh vi cầu thận Bệnh mô kẽ thận Hoại tử ống thận cấp TIỂU MÁU Khảo sát niệu Bệnh thận IGA (Âm) Mẫu nước tiểu đầu tiên (buổi sáng) Không Protein Tiểu Protein tư thế đứng 3.5 Grms Trụ hồng cầu Sinh thiết thận TIỂU PROTEIN (+SSA Neg Dipstick) (-S (Albumin) SA+Dip) 24Hr Urine Protein 3.5 Grms - H/c thận hư Điện di huyết thanh & Protein Loạn Protein máu 3.5 Grms Không Trụ hồng cầu Bệnh mô kẽ Xơ hóa thận 219 TL : Moore MA. Evaluation of Renal Parenchymal Disease. In Hypertension Primer. Ed by JL Izzo, H.R. Black. American Heart Association 2nd ed 1999, p. 320-322 Lượng định protein niệu : Que thử nhúng vào nước tiểu giúp phát hiện albumine niệu khi hiện diện ở nồng độ > 30mg%. Để phát hiện protein niệu, cần thử với sulfosalicylic acid, từ nước tiểu 24 giờ. Ở bệnh nhân không ĐTĐ, chẩn đoán protein niệu khi ở nồng độ > 150mg/24 giờ. Dạng sớm nhất của bệnh thận do ĐTĐ là microalbumin niệu (30-300mg/24 giờ albumin niệu). Không dùng que thử thông thường để phát hiện microalbumin niệu. Khi protein niệu > 3,5g/24 giờ có nghĩa bệnh nhân bị hội chứng thận hư. Bệnh nhân có protein niệu, cần định lượng protein niệu mỗi năm để lượng định tình trạng bệnh vi cầu thận. Bệnh nhân có protein niệu, cần khảo sát tìm bệnh ĐTĐ, bệnh chất keo, đa u tủy (multiple myeloma) và đo hoạt tính của bổ thể trong huyết thanh. Bệnh vi cầu thận : Bệnh vi cầu thận có thể biểu hiện bằng 5 hội chứng : protein niệu đơn độc, tiểu máu vô căn, hội chứng thận hư, hội chứng viêm thận hoặc suy thận. Khi bệnh nhân có tiểu máu, cần khảo sát niệu khoa. Nếu không có bệnh niệu khoa (TD : sỏi thận, bướu bàng quang, viêm bàng quang ) và chức năng thận bình thường ; có thể là bệnh thận IgA. Trụ hồng cầu là dấu hiệu viêm động mạch vi cầu thận kèm xuất huyết trong ống thận. Nhiều trường hợp cần sinh thiết thận để chẩn đoán xác định loại vi cầu thận. 220 Bệnh thận mô kẽ (Interstitial renal desease) : Bệnh thận mô kẽ được chẩn đoán bằng hội chứng suy thận (thường không thiểu niệu), tiền sử bệnh mô kẽ (thường do thuốc) và tổng phân tích nước tiểu bình thường (rất cần). Protein niệu của bệnh nhân thường < 1g/ngày. Sự hiện diện của eosinophil trong nước tiểu là chứng cớ bệnh thận mô kẽ do thuốc hay "dị ứng". Xơ hóa thận (Nephrosclerosis) : Xơ hóa thận ở bệnh nhu mô thận thường do bệnh mạn tính mạch máu nhỏ của thận. Thường xảy ra ở bệnh nhân THA và bệnh nhân cao tuổi. Bệnh nhân thường có triệu chứng suy thận, tiền sử THA, protein niệu <2g/ngày, tổng phân tích nước tiểu bình thường. Siêu âm thận giúp thấy 2 thận cân xứng bình thường hay hơi nhỏ, nhưng độ phản âm echo tăng nhẹ. Bệnh thận giai đoạn cuối (ESRD : end-stage renal disease) : Bệnh thận giai đoạn cuối được chẩn đoán khi bệnh nhân có urée máu cao, phosphor huyết thanh >5,5mg/dL, thiếu máu, có protein niệu, có nhiều trụ và siêu âm thấy thận nhỏ, đậm đặc và không bị nghẽn. 5.2.3 Điều trị THA do bệnh nhu mô thận Quá tải thể tích trong lòng mạch là yếu tố bệnh sinh chính ở bệnh nhân THA do bệnh nhu mô thận ; do đó hạn chế muối, sử dụng lợi tiểu, nếu cần lấy bớt dịch bằng lọc thận rất quan trọng trong điều trị. Tăng tiết renin dẫn đến co mạch, ứ nước và muối cũng là yếu tố bệnh sinh quan trọng trong THA do bệnh nhu mô thận. Để điều trị THA ở các bệnh nhân này, cần dùng ức chế men chuyển hoặc chẹn thụ thể angiotensin II. Đôi khi cần cắt thận 2 bên để giảm tiết renin, bệnh nhân sẽ sống nhờ lọc thận. Một số điểm cơ bản về điều trị THA trên bệnh nhân suy thận mạn : - Suy thận mạn làm tiến triển nặng THA ; ngược lại THA không kiểm soát được làm giảm nhanh khả năng lọc cầu thận. - Kiểm soát hiệu quả HA là thiết yếu để ngăn chặn hoặc chậm lại sự chuyển từ suy thận mạn thành bệnh thận giai đoạn cuối (ESRD) 221 - Lợi tiểu quai thường rất cần thiết để kiểm soát HA ở giai đoạn tiền ESRD Điều trị không thuốc hay thay đổi lối sống ở bệnh nhân THA do suy thận mạn có khác so với bệnh nhân không suy thận mạn. Ở đây, hạn chế muối là quan trọng nhất ; vận động thể lực khó thực hiện. Điều trị bằng thuốc cần khởi đầu liều thấp, nâng dần liều. Thuốc đầu tiên nên sử dụng là UCMC hoặc chẹn thụ thể angiotensin II. Nghiên cứu GISEN (38), sử dụng UCMC (Ramipril) điều trị THA cho thấy khả năng làm chậm suy chức năng thận ở bệnh nhân có protein niệu > 3g/ngày. Hiệu quả của thuốc không liên quan đến mức hạ HA ; hiệu quả bảo vệ thận càng cao khi protein niệu càng nhiều. Cẩn thận khi sử dụng UCMC hoặc chẹn thụ thể AG II ở bệnh nhân có độ lọc cầu thận < 30 ml/phút/1,73 m2 DTCT. Không sử dụng lợi tiểu thiazide khi creatinine máu > 2,5 mg/dL, thay bằng furosemide. Nên sử dụng chẹn bêta tan trong trong mỡ như metoprolol, acebutolol, propanolol (các thuốc này chuyển hóa ở gan). Thuốc hạ áp khác như chẹn alpha-bêta (TD : labetalol, carvedilol), chẹn alpha-1 (TD : prazosin, doxazoein), ức chế calci, nên dùng phối hợp với các thuốc hạ áp nhóm khác. Ức chế calci rất có hiệu quả trong điều trị THA trên bệnh nhân suy thận mạn, tuy nhiên không nên dùng các thuốc nhóm dihydropyridine đơn độc, nên phối hợp với chẹn bêta. Các thuốc có tác dụng trên alpha-2 trung tâm đều có hiệu quả trong điều trị THA/suy thận mạn (TD : methyldopa, clonidine, monoxidine và rilmenidine). Khoảng 10-15% bệnh nhân lọc thận, dù tốt, vẫn cao HA. Không sử dụng lợi tiểu ở các bệnh nhân này. Các thuốc hạ áp nêu trên đều có thể sử dụng. Lựa chọn thuốc hạ áp còn cần kết hợp với bệnh nội khoa đi kèm (TD : bệnh ĐMV, đái tháo đường ). Nên giữ HA ở mức <130/80mmHg. Nên cho bệnh nhân uống thuốc hạ áp vào buổi chiều, ngày 1 lần. Tránh các thuốc làm kích hoạt thần kinh thể dịch ảnh hưởng lên tim (tăng tần số tim). Cần hạn chế muối natri và kali, kiểm soát cân nặng. 5.3 THA do bệnh tuyến thượng thận Các nguyên nhân thượng thận dẫn đến THA là tăng tiết tiên phát aldosterone, cortisol và catecholamine. Đôi khi, tăng tiết deoxycorticosterone (DOC) xảy ra ở bệnh tăng sản thượng thận bẩm sinh (congenital adrenal hyperplasia). Các phương tiện chẩn đoán trước kia, cho thấy tần suất THA do bệnh tuyến thượng thận chỉ khoảng 1% ; tuy nhiên với các phương tiện chẩn đoán hiện nay (đo tỷ lệ aldosterone huyết tương/hoạt tính renin huyết tương, chụp cắt lớp điện toán, ảnh cộng hưởng từ), tần suất THA do cường aldosterone cao hơn (có thể từ 6-8% nguyên nhân THA). 222 5.3.1 Cường aldosterone nguyênphát Aldosterone là mineralocorticoid hormone chính, tổng hợp ở lớp ngoài vỏ thượng thận (lớp glomerulosa). Cường aldosterone nguyên phát do adenoma đơn độc và lành tính xảy ra trong 75% trường hợp, còn lại là cường aldosterone vô căn. Ở trường hợp này tuyến thượng thận có thể bình thường (bên ngoài) hoặc tăng sản thượng thận 2 bên dạng vi hạt hoặc hạt lớn. Ngoài aldosterone, còn có deoxycorticosterone (DOC) là mineralocorticoid có tác dụng yếu hơn, tiết bởi lớp trong vỏ thượng thận (lớp fascilata) và điều hòa bởi ACTH. Aldosterone được điều hòa bởi angiotensin II và ion kali. Cơ chế THA do cường mineralocorticoids được tóm tắt trong bảng 19. Bảng 19 : Cơ chế THA do cường mineralocorticoid + Tăng Natri máu, tăng khối lượng tuần hoàn, tăng cung lượng tim + Sau đó : tăng co mạch hệ thống (do tăng hoạt hệ giao cảm thượng thận) + Tăng sợi hóa cơ tim Bảng 20 : Nguyên nhân THA do cường mineralocorticoid + Cường Aldosterone tiên phát : * Adenoma thượng thận * Cường asdosterone vô căn (thượng thận bình thường hay tăng sản 2 bên hay 1 bên) + Cường Aldosterone giảm được bằng Glucocorticod (Glucocorticoid- remediable Hyperaldosterone) + Thiếu men 11 và 11-hydroxylase (giảm nồng độ cortisol) + Hội chứng thừa bề ngoài Mineralocorticods (Syndrome of Apparent Mineralocorticod excess) + Hội chứng Liddle (Giả cường Aldosterone) : * THA, Kali máu thấp, Aldosterone máu gần bình thường 223 * Bệnh di truyền, NST thường, trội * Khiếm khuyết ở kênh Natri ống thận   hấp thu Natri,  bài tiết Kali + Hội chứng thừa bề ngoài Mineralocorticods * THA, ứ Natri và nước, Kali máu thấp, renin máu thấp, nồng độ Aldosterone máu bình thường * Thường ở trẻ em, THA rất nặng * Cơ chế : thiếu men 11-hydroxysterod deshydrogenase (men oxid hóa cortisol) + Ăn nhiều cam thảo, nhai thuốc lá : biểu hiện tương tự cường mineralocorticoid 5.3.1.1 Chẩn đoán THA do cường aldosterone nguyên phát Các dấu hiệu sau giúp nghĩ đến THA do cường aldosterone nguyên phát : - THA kèm kali máu thấp < 3,2 mEg/l - THA kèm kali máu bình thường nhưng khi sử dụng lợi tiểu mất kali, lượng kali máu giảm mạnh kèm kali niệu cao (> 30mmol/ngày) Tỷ lệ aldosterone huyết tương/renin huyết tương là một trắc nghiệm tầm soát hữu ích để chẩn đoán. Khi tỉ lệ này > 30, có thể nghĩ đến chẩn đoán cường aldosterone nguyên phát. Trắc nghiệm tốt nhất để chẩn đoán cường aldosterne tiên phát là đo nồng độ aldosterone trong nước tiểu 24 giờ, sau 3 ngày ăn nhiều muối natri. 224 Hình 17 : Nồng độ nồng độ kali máu ở bệnh nhân cường aldosterone tiên phát so với bệnh nhân tăng huyết áp vô căn TL : Atlas of Heart Disease, Current Medicine 1997, p.6.10 Hình 18 : Nồng độ aldosterone nước tiểu 24 giờ sau 3 ngày ăn nhiều muối natri : chẩn đoán xác định tốt nhất cường aldosterone tiên phát TL : Atlas of Heart Disease, Current Medicine 1997, p.6.10 225 Bảng 21 : Chẩn đoán sinh hóa giúp phân biệt adenoma và cường aldosterone vô căn do tăng sản Hạ Kali máu Kali máu bình thường ( PRA) Cho ăn nhiều muối natri Tăng sản xuất aldosterone quá mức Giảm nồng độ aldosterone ở tư thế đứng  18-OHB huyết tương Các xét nghiệm xác định vị trí PAC = Plasma aldosterone concentration 18-OHB = 18- hydroxycorticosterone TL : Atlas of Heart Disease, Current Medicine 1997, p.6.13 226 Chẩn đoán xác định vị trí adenoma bằng chụp cắt lớp điện toán có cản quang (nhát cắt < 3 mm) hoặc ảnh cộng hưởng từ. 5.3.1.2 Điều trị THA do cường aldosterone nguyên phát Bao gồm : điều trị nội khoa hoặc điều trị kết hợp nội ngoại khoa. Chỉ định điều trị nội khoa khi là tăng sản thượng thận hoặc là adenoma nhưng nguy cơ phẫu thuật cao. Phần lớn điều trị ngoại khoa là phẫu thuật qua nội soi. Các bệnh nhân này cần điều trị nội từ 3 đến 6 tháng trước. Thuốc chọn lọc trong điều trị THA do cường aldosterone nguyên phát là spironolactone, eplerenon hoặc amiloride. Có thể kết hợp với lợi tiểu mất kali như hydrochlorothiazide hoặc furosemide. Liều lượng spironolactone thường là 100- 200mg/ngày. Trường hợp HA chưa đạt mục tiêu, có thể kết hợp với chẹn bêta, dãn mạch hoặc thuốc chống giao cảm trung tâm. 227 5.3.2 THA do hội chứng Cushing THA xảy ra ở 80% bệnh nhân hội chứng Cushing. Tương tự THA do các nguyên nhân nội tiết khác, cần phát hiện sớm nguyên nhân. Phát hiện chậm, dù đã điều trị hết nguyên nhân, THA vẫn còn ở người bệnh. Cortisol do tuyến thượng thận tiết ra có thể gắn vào thụ thể mineralocorticoid, nếu không được men 11 bêta hydroxysteroid deshydrogenase (11-OHSD) chuyển thành cortisone không hoạt tính. Cortisol cũng có tác dụng kích thích sự tổng hợp chất nền renin và thụ thể angiotensin II do đó làm THA. Lượng cortisol do người bị hội chứng Cushing tiết ra vượt quá mức trung hòa của 11-OHSD. Ngoài cortisol, bệnh nhân Cushing cũng đồng thời tăng tiết mineralocorticoids. Các dấu hiệu lâm sàng của hội chứng Cushing bao gồm : béo phần thân, da khô, yếu cơ, loãng xương và THA. Chẩn đoán loại trừ bằng đo lượng cortisol tự do trong nước tiểu 24 giờ hoặc trắc nghiệm ức chế bằng dexamethasone. Có hai cách thực hiện trắc nghiệm ức chế bằng dexamethasone (39) : - Đo lượng cortisol huyết tương vào lúc 8 giờ sáng sau liều 1mg dexamethasone lúc ngủ. Bình thường nồng độ cortisol phải < 2 microgram/dL. Độ đặc hiệu của phương thức này là 87%. - Do lượng cortisol huyết tương sau 1 ngày hoặc 48 giờ sử dụng 2mg dexamethasone (0,5 mg x 4 lần). Độ đặc hiệu của phương thức này là 100%. Khi trắc nghiệm này bất thường, có thể làm thêm trắc nghiệm ức chế bằng dexamethasone liều cao (2mg dexamethasone mỗi 6 giờ trong 48 giờ), sau đó đo lượng cortisol huyết tương và cortisol tự do trong nước tiểu. Đo lượng ACTH huyết tương sẽ giúp phân biệt hội chứng Cushing do bệnh lý ở não thùy hay do bướu tuyến thượng thận. Chụp cắt lớp điện toán hoặc ảnh cộng hưởng từ tuyến yên và thượng thận giúp xác định bệnh. Khoảng 2/3 hội chứng Cushing do bệnh lý ở não thùy làm tăng sản thượng thận 228 2 bên. Hầu hết là do adenoma tuyến yên, hiếm khi bệnh lý ở vùng hạ đồi. Vi phẫu thuật thần kinh xuyên xương bướm chọn lọc giúp giải quyết tận gốc bệnh. Ở hội chứng Cushing do bướu tuyến thượng thận, điều trị chính cũng là phẫu thuật. Được chẩn đoán và điều trị sớm, hầu hết bệnh nhân không cần điều trị glucocorticoid thay thế và HA trở lại bình thường. 5.3.3 Chẩn đoán THA do u tủy thượng thân Khoảng 50% bệnh nhân THA do u tủy thượng thận có THA từng cơn. Tuy nhiên bệnh nhân có thể không chú ý đến cơn, bị bỏ qua hoặc được thầy thuốc chẩn đoán sai là rối loạn thần kinh tim. Khoảng 50% bị THA kéo dài (không THA cơn). Do bị bỏ sót cơn THA, một số bệnh nhân chỉ được phát hiện bệnh khi đã có biến chứng của THA : đột quỵ, bệnh cảnh não do THA, xuất huyết võng mạc. 5.3.3.1 Sinh lý bệnh U tủy thượng thận bắt nguồn từ tế bào chromaffin của hệ thống giao cảm. Khoảng 85% u tủy thượng thận xảy ra ở ngay tuyến thương thận, trong đó 10% ở cả 2 bên và 10% là ác tính. Khoảng 15% còn lại nằm ngoài tuyến thượng thận. U tủy thượng thận gia đình nằm trong hội chứng MEN (multiple endocrine neoplasia). Hội chứng MEN-2 di truyền trội trên nhiễm sắc thể 10. U tủy thượng thận xảy ra trên tuyến thương thận thường tăng tiết nhiều epinephrine. Đặc điểm của bệnh nhân là THA chủ yếu tâm thu và có kèm nhiều triệu chứng do tăng epinephrine như tim đập nhanh, toát mồ hôi, bừng mặt và lo lắng. U tủy thượng thận ngoài tuyến thương thận thường tiết nhiều nor- epinephrine. Bệnh nhân tăng cả HA tâm thu và tâm trương do tác dụng co mạch của nor-epinephrine, đồng thời tim ít nhanh, ít hồi hộp và lo lắng. 5.3.3.2 Đặc điểm lâm sàng Các đặc điểm sau giúp nghĩ đến u tủy thượng thận (10) : - Tăng huyết áp : kéo dài hoặc từng cơn 229 + Thay đổi nhiều trị số HA (+ hạ HA tư thế đứng) + Cơn kịch phát đột ngột (+ THA) liên quan đến  Stress : gây mê, chụp mạch, thai sản  Do thuốc : histamine, nicotine, cafeine, chẹn bêta, glucocorticoids, chống trầm cảm 3 vòng  Tác động cơ học lên bướu : thăm khám bụng (sờ, ấn), đi tiểu + Trường hợp bất thường  tuổi trẻ, thai kỳ tiền sử gia đình  Adenomas nội tiết nhiều nơi : carcinoma tủy tuyến giáp (MEN-2), bướu thần kinh niêm mạc (mucosal neuromas) – MEN-2B  Tổn thương da thần kinh : neurofibromatosis - Triệu chứng cơ năng phối hợp : Cơn đột ngột gồm nhức đầu, hồi hộp, bứt rứt, buồn nôn và ói. - Triệu chứng thực thể phối hợp : toát mồ hôi, tim đập nhanh, loạn nhịp tim, tái và giảm cân 5.3.3.3 Chẩn đoán và điều trị Cần nghĩ đến mới chẩn đoán được THA do u tủy thượng thận. Cơn THA kịch phát kèm các triệu chứng cơ năng, triệu chứng thực thể giúp nghĩ nhiều đến bệnh, nhưng thường bị bỏ sót. Tất cả bệnh nhân THA tiến triển nhanh, người lớn và trẻ em cần nghĩ đến THA do u tủy thượng thận. Lượng catécholamine máu cao có thể dẫn đến viêm cơ tim, bệnh cơ tim. Chẩn đoán xác định dựa vào đo catécholamine niệu hoặc metanephine niệu trong nước tiểu 24 giờ. Để định lượng catécholamine niệu, bệnh nhân cần kiêng cử trong 1 tuần lễ các chất sau : tétracycline, methyldopa, labétalol, thuốc lá, các đồ ăn có chứa vanille. Ở bệnh nhân cần định lượng metanephrine cần tránh labetalol, 230 các thuốc trợ giao cảm, các thuốc dopaminergic, chất cản quang chứa methylglucamine, stress nặng như NMCT cấp và suy tim sung huyết nặng (39). Trường hợp thử nước tiểu không cho kết quả rõ ràng, có thể đo lượng norepinephrine huyết tương 3 giờ sau liều uống 0,3mg clonidine. Ở bệnh nhân không u tủy thượng thận, liều clonidine 0,3 mg sẽ ức chế nor-epinephrine ; ngược lại ở bệnh nhân có u tủy thượng thận. Chẩn đoán xác định vị trí u tủy thượng thận dựa vào chụp cắt lớp điện toán hoặc ảnh cộng hưởng từ. Một khi xác định được khối u, điều trị chính là phẫu thuật. Trước đó cần ổn định huyết áp bằng thuốc ức chế alpha (TD : pheroxybenzamine, Dibenzyline) hoặc labetalol (Trandate). Vẫn có thể sử dụng ức chế calci trong trường hợp THA do u tủy thượng thận (40). 231 TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Lifton RP, Gharavi AG, Geller DS. Molecular mechanisms of human hypertension. Cell 2001 ; 104 : 545-546 2. Carter AR, Zhou ZH, Calhoun DA et al. Hyperactive EnaC identifies hypertensive individuals amendable to amiloride therapy. Am J Physiol Cell Physiol 2001 ; 281 : C1413-C1421 3. Kim JR, Kiefe CI, Liu K et al. Heart rate and subsequent blood pressure in young adults. The CARDIA study. Hypertension 1999 ; 33 : 640-646 4. Anderson EA, Sinkey CA, Lawton WJ et al. Elevated sympathetic nerve activity in borderline hypertensive humans : evidence from deriect intraneural recordings. Hypertension 1989 ; 14 : 177-183 5. Calhoun DA, Mutinga ML. Race, family history of hypertension and sympathetic response to cold pressure testing. Blood Pressure 1997 ; 6 : 209-213 6. Mulvany MJ, Aalkjaer C. Structure and function of small arteries. Physiol Rev 1990 ; 70 : 921-961 7. Calhoun DA, Zaman MA, Oparil S. Etiology and pathogenesis of systemic hypertension. In Cardiology, ed. By Michael H Crawford, John P DiMarco, Walter J Paulus. Mosby 2004, 2nd ed. pp. 463-471 8. Gordon RD, Stowasster M, Tunny TJ et al. High incidence of primary aldosteronism in 199 patients referred with hypertension. Clin Exper Pharmac Physiol 1994 ; 21 : 315-331 9. Gally BH, Ahman S, Xu L et al. Screening for primary aldosteromism without discontinuing hypertensive medications : plasma aldosterone renin ratio. Am J Kidney Dis 2001 ; 37 : 699-705 10. Kaplan NM. Systemic hypertension : Mechanisms and Diagnosis. In Heart 232 Disease, ed by. E. Braunwald, DP Zipes, P Libby ; WB Saunders 2001, 6th ed, pp. 941-971 11. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR et al. Seventh report of the joint national committee on prevention, detection, evaluation and treatment of high blood pressure (JNC 7). Hypertension 2003 ; 42 : 1206-1252 12. Guidelines committee. 2003 European Society of Hypertension. European Society of Cardiology guidelines for the management of arterial hypertension. Journal of Hypertension 2003 ; 21 : 1011-1053 13. Burt VL, Welton P, Rocella EJ et al. Prevalence of hypertension in the US adult population. Results from the Third National Health and Nutrition Examination Survey 1988-1991. Hypertension 1995 ; 25 (3) : 305-313 14. Phạm G. Khải, Nguyễn L. Việt, Phạm T. Son và cộng sự. Tần suất tăng huyết áp và các yếu tố nguy cơ ở các tỉnh phía bắc Việt Nam 2001-2002. Báo cáo tại Hội nghị Tim mạch miền Trung mở rộng 2003 – Nha Trang. 15. Chim C Lang, Gregory YH Lip. Complications of Hypertension : the Heart. In Cardiology, ed. by MH Crawford, JP DiMarco, WJ Paulus. Mosby 2004, 2nd ed, pp. 490-500 16. Levy D, Savage DD, Garrison RJ et al. Echocardiographic criteria for left ventricular hypertrophy : the Framingham Study. Am J Cardiol 1987 ; 59 : 956-960 17. Gosse P, Sheridan DJ, Zannad F et al. Regression of left ventricular hypertrophy in hypertensive patients treated with indapamide SR 1.5mg versus enalapril 20mg. J Hypertens 2000 ; 18 : 1465-1475 18. Dahlof B, Devereux RB, Kjeldsen SE et al. Cardiovascular morbidity and mortality in the Losartan Intervention For End point reduction in hypertension study (LIFE) : a randomised trial against atenolol. Lancet 2002 ; 359 : 995-1003 19. Lip GYH. Hypertension and the prothrombotic state. J Hum Hypertens 2000 ; 14 : 687-690 233 20. Sica DA. Complications of Hypertension : the Kidney. In Cardiology, ed. by MH Crawford, JP DiMarco, WJ Paulus. Mosby 2004, 2nd ed, pp. 501-510 21. Agodoa LY, Appel L, Bakris GL et al. Effect of ramipril vs amlodipine on renal outcomes in hypertensive nephrosclerosis ; an randomized controlled trial. JAMA 2001 ; 285 : 2719-2728 22. Prospective Studies Collaboraton. Cholesterol diastolic blood pressure and stroke 13000 strokes in 450000 patients in 5 prospective cohorts. Lancet 1995 ; 346 : 1647-1653 23. MacMahon S, Peto R, Kupler J et al. Blood pressure, stroke and coronary heart disease. Part 1 Prolonged differences in blood pressure : prospective observational studies corrected for the regression dilution bias. Lancet 1990 ; 335 : 765-774 24. SHEP Cooperative Research Group. Prevention of stroke by antihypertensive drug treatment in older persons with isolated systolic hypertension. JAMA 1991 ; 265 : 3255-3264 25. Staessen JA, Fagard R, Thijs L et al. Randomised double-blind comparison of placebo and active treatment for older patients with isolated systolic hypertension. Lancet 1997 ; 350 : 757-766 26. Liu L, Wang JG, Gong L et al. Comparion of active treatment and placebo in older chinese patient with isolated systolic hypertension. J Hypertens 1998 ; 16: 1823-1829 27. ALLHAT Collaborative Research Group. Major cardiovascular events in hypertensive patients randomised to doxazosin vs chlorthalidone : the Antihypertensive and Lipid-Lowering treatment to prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). JAMA 2000 : 283 (15) : 1967-1975 28. Hansson L, Zanchetti A, Curthers SG et al. Effects of intensive blood pressure lowering and low dose aspirin in patients with hypertension (HOT study). 234 Lancet 1998 ; 351 : 1755-1762 29. Palmer AJ, Bulpitt CJ, Fletcher A et al. Relation between blood pressure and stroke mortality. Hypertension 1992 ; 20 : 601-605 30. PROGRESS collaboration group. Randomised trial of Perindopril based blood pressure lowering regimen amongst 6105 individuals with previous stroke or transient ischemic attack. Lancet 2001 ; 358 : 1033-1041 31. Kaplan NM. Clinical Hypertension. Lippincott Williams & Wilkins, 8th ed 2002, pp. 381-403 32. Mann SJ, Pickering TG. Detection of renovascular hypertension. State of the art 1992. Ann Intern Med 1992 ; 117 : 845-353 33. Lederman RJ, Mendelsolm FO, Santos R et al. Primary renal artery stenting. Am Heart J 2001 ; 142 : 314-323 34. Leertouwer TC, Gussenhoven EJ, Bosch JL et al. Stent placement for renal artery stenosis : Where do we stand ? A meta-analysis. Radiology 2000 ; 216 : 78- 85 35. US Renal Data System. Excerpts from the USRDS 2000 Annual Data Report : atlas of end stage renal disease in the United States. Am J Kidney Dis 2000 ; 36 (Suppl 2) : S1-S239 36. Moore MA. Evaluation of Renal Parenchymal Disease. In Hypertension Primer. Ed by JL Izzo, H.R. Black. American Heart Association 2nd ed 1999, p. 320-322 37. GISEN Group. Randomised placebo-controlled trial of effect of ramipril on decline in glomerular filtration rate and risk of terminal renal failure in proteinuric, non diabetic nepluopathy. The GISEN Group (Gruppo Italiano di Studi Epidemiologici in Nefrologia). Lancet 1997 ; 349 : 1857-1863 38. Newell-Price J, Trainer P, Besser M et al. The diagnosis and differential diagnosis of Cushing’s syndrome and pseudo-Cushing’s state. Endoc. Rev 1998 ; 235 19 : 647 39. Feldman JM Falsely elevated urinary of catécholamine and metanephrines in patients receiving labetalol therapy. J Clin Pharmacol 1987, 27 : 288 40. Wichaker JC, Goldfarb DA, Bravo EL et al. Successful outcomes in pheochromocytoma surgery in the modern. J Urol 1999 ; 161 : 764 SUY TIM 236