Giáo trình Bệnh thần kinh - Chương 4: Bệnh thần kinh ngoại vi

i. Biến đổi trên đây xảy ra trên toàn bộ đoạn cột sống có tham gia động tác. Trường hợp thoát vị đĩa đệm, có thể thấy khe đĩa đệm có "góc mở chọn lọc" ở một vị trí nhất định (trong khi các khe đĩa đệm khép lại thì đĩa đệm bị thoát vị lại có góc mở). * Thần kinh và mạch máu của đĩa đệm rất nghèo nàn. - Thần kinh: đĩa đệm được các nhánh màng tuỷ (ramus meningeus) phân bố cảm giác (do V. Luschka phát hiện năm 1850) và được gọi là dây thần kinh quặt ngược Luschka. Nhánh màng tuỷ là một nhánh ngọn của dây thần kinh tuỷ sống đi từ hạch sống, sau khi đã tiếp nhận những sợi giao cảm của chuỗi hạch giao cảm cạnh sống, trở lại chui qua lỗ tiếp hợp, uốn theo cung sau vào đường giữa, nằm sau dây chằng dọc sau rồi phân bố các nhánh cảm giác cho dây chằng dọc sau, màng cứng và những lớp ngoài cùng của vòng sợi đĩa đệm, bao khớp đốt sống, cốt mạc đốt sống bằng những sợi ly tâm và giao cảm. Những thành phần có phân bố thần kinh cảm giác chịu kích thích cơ học là dây chằng dọc sau, bao khớp đốt sống và bản thân dây thần kinh tủy sống. - Mạch máu của đĩa đệm: chủ yếu có ở xung quanh vòng sợi (trong nhân nhầy không có mạch máu). Đĩa đệm được nuôi dưỡng chủ yếu bằng khuếch tán (theo Schmorl, 1932), các chất liệu chuyển hoá được chuyển từ khoang tuỷ của 303 thân đốt sống qua các lỗ sàng của bề mặt thân đốt và lớp canxi dưới mâm sụn để bảo đảm dinh dưỡng cho khoang gian đốt sống. Những sợi và tổ chức liên kết của đĩa đệm chỉ được nuôi dưỡng bằng mạch máu tới lúc 2 tuổi sau đó các mạch máu trong khoang gian đốt biến đi khi con người chuyển sang hoạt động ở tư thế đứng thẳng. Do nuôi dưỡng kém nên quá trình thoái hóa đĩa đệm xuất hiện sớm. 2. Bệnh căn, bệnh sinh thoát vị đĩa đệm. Về cơ chế bệnh sinh thoát vị đĩa đệm cột sống cổ (TVĐĐ/CSC) có thể khái quát như sau: + Đĩa đệm bị thoái hoá do hai quá trình: - Quá trình thoái hoá sinh học (THSH) theo tuổi (lão hoá) và do đĩa đệm CSC phải chịu áp lực trọng tải của đầu. - Thoái hoá bệnh lý (THBL) do nhiều yếu tố bệnh lý: yếu tố cơ học (CH), miễn dịch (MD), chuyển hoá (C/H), di truyền (DT). Quá trình thoái hoá sinh học và thoái hoá bệnh lý của đĩa đệm đan xen nhau (khó phân biệt), gây nên thoái hoá hỗn hợp đĩa đệm (thoái hoá nhân nhầy), nứt rách vòng sợi gây thoát vị nhân nhầy qua chỗ nứt của vòng sợi (gọi là thoát vị đĩa đệm - hernie discal). + Khởi phát của TVĐĐ có thể từ từ trên cơ sở đĩa đệm đã bị thoái hoá (thoái hoá sinh học và thoái hoá bệnh lý) hoặc TVĐĐ khởi phát sau một chấn thương gấp quá mức CSC do chấn thương. Một số ít trường hợp TVĐĐ/CSC xảy ra ở đĩa đệm bình thường (chưa bị thoái hoá) do một chấn thương CSC bị gấp quá mức, mạnh và đột ngột. ĐĐ bình thường Áp lực tải trọng Yếu tố cơ học, miễn dịch, chuyển hoá, di truyền ĐĐ thoái hoá sinh học ĐĐ thoái hoá bệnh lý ĐĐ thoái hoá TVĐĐ Từ từ Đột ngột Sơ đồ cơ chế bệnh sinh TVĐĐ của Hồ Hữu Lương Chấn thươn g mạnh, đột ngột 304 3. Lâm sàng. 3.1. Khởi phát: - 85% khởi phát từ từ, chủ yếu là đau mỏi, hạn chế vận động cột sống cổ, đau đĩa đệm; đau thường xuyên (60% trường hợp), đau sau khi ngủ dậy (30% trường hợp). Biểu hiện lâm sàng thành từng đợt. - 15% khởi phát đột ngột sau chấn thương gấp cột sống cổ quá mức. - Tuỳ thuộc vào vị trí và giai đoạn TVĐĐ/CSC mà triệu chứng lâm sàng hoặc riêng lẻ, hoặc phối hợp thành các hội chứng. Trường hợp TVĐĐ nhiều tầng hoặc có thoái hoá cột sống cổ nặng có bệnh cảnh lâm sàng đa dạng. Nguồn gốc các triệu chứng lâm sàng của TVĐĐ/CSC là do: rễ thần kinh cổ bị chèn ép cơ học do TVĐĐ, do ứ trệ tĩnh mạch và phù nề rễ thần kinh. Tuỷ bị chèn ép mạn tính. Triệu chứng của thoái hoá cột sống cổ: do gai xương chèn ép động mạch đốt sống và đám rối thần kinh giao cảm quanh động mạch đốt sống gây nên hội chứng giao cảm cổ sau hoặc chèn ép các nhánh giao cảm của hạch sao gây nên đau vùng trước tim, cơn đau thắt ngực. - Bệnh thường phát triển theo hai thời kỳ. Thời kỳ đầu biểu hiện bằng hội chứng cột sống cổ. Thời kỳ sau ngoài hội chứng cột sống cổ, có thêm hội chứng rễ và/hoặc bệnh lý tuỷ cổ. 3.2. Hội chứng cột sống cổ: Gặp ở 100% trường hợp TVĐĐ/CSC: 3.2.1. Triệu chứng chủ quan: + Đau cổ cục bộ. - Đau xuất hiện sớm và thường là triệu chứng đầu tiên của bệnh: Đau cột sống có thể là đau từ đĩa đệm, khớp đốt sống, gân, cơ, dây chằng dọc sau, đau từ màng xương do kích thích vào nhánh màng tuỷ (nhánh thần kinh quặt ngược). Đau từ đĩa đệm (đau do mất tải trọng) là do đĩa đệm (đã bị thoái hoá) tăng hấp thu dịch thể sẽ bị chứa căng nước, phình lên, chèn vào dây chằng dọc sau (rất nhạy cảm với đau), nhưng khi ngồi dậy và vận động cột sống cổ, sự cân bằng áp lực sẽ nhanh chóng được hồi phục lại, các biểu hiện đau sẽ mất đi. - Đau khu trú ở vùng gáy lan lên chẩm hoặc xuống vai. - Tính chất đau: đau rát, đau nông ở vùng do rễ thần kinh cổ chi phối (neuralgia) hoặc đau sâu trong cơ (myalgia) vai, gáy. - Đau tăng khi vận động cột sống cổ. - "Đau cổ cục bộ" gồm: - Đau vùng gáy cấp tính hay vẹo cổ cấp (torticolis): . Khởi phát sau lao động nặng, bị lạnh. 305 ..Đau vùng gáy một bên, đau lan lên chẩm, đầu có thể ngoẹo về một bên không quay được, thường khỏi sau vài ngày, dễ tái phát. - Đau vùng gáy mạn tính: . Đau âm ỉ khi tăng, khi giảm, lan ít. . Hạn chế vận động cột sống cổ khi gấp, duỗi, nghiêng, xoay, đôi khi thấy lạo xạo khi quay cổ. 3.2.2. Triệu chứng khách quan: - Có điểm đau cột sống (khi ấn mỏm gai cột sống cổ). - Có điểm đau cạnh sống. - Co cứng cơ cạnh sống. - Có tư thế chống đau: nghiêng đầu về một bên đau, vai bên đau nâng cao hơn bên lành. - Đau tăng lên khi vừa ấn đầu bệnh nhân xuống vừa gấp, duỗi, nghiêng, xoay cổ. Nghiệm pháp Schpurling: vừa quay vừa ấn đầu xuống: đau tăng lên. - Tầm hoạt động của cột sống cổ bị hạn chế (rõ nhất là ở giai đoạn đầu hoặc đợt tái phát). Tầm hoạt động cột sống cổ người Việt Nam bình thường là: gấp 520, duỗi 650, nghiêng 510, xoay 750 (đo theo thước của Hồ Hữu Lương). 3.3. Hội chứng rễ thần kinh cổ: Gặp ở 100% trường hợp TVĐĐ cột sống cổ. 3.3.1. Triệu chứng chủ quan: + Đau kiểu rễ. - Đau rễ thần kinh cổ thường xuất hiện từ từ (85%) trường hợp (khác với TVĐĐ cột sống thắt lưng, thường xuất hiện đột ngột sau chấn thương, mang vác nặng). - Đau vùng gáy lan theo giải phân bố cảm giác rễ thần kinh cổ (xem khám lâm sàng hệ thần kinh - Nhà xuất bản Y học 2001 - trang 101, hình 5.4 và 5.5). Biểu hiện lâm sàng bằng hội chứng vai - gáy hoặc hội chứng cổ-vai-cánh tay. Triệu chứng thường gặp ở một bên (65%). Gặp nhiều nhất là thương tổn rễ C7 (35%), C6 (25%), C5 (10%), C8 (5%). Thường gặp thương tổn một rễ, ít trường hợp thương tổn nhiều rễ (C4, C5, C6, C7...) giống như biểu hiện thương tổn đám rối thần kinh cánh tay. + Có cảm giác tê bì ở vùng rễ thần kinh cổ bị thương tổn chi phối cảm giác, rõ nhất là tê bì ở bàn tay, ngón tay. 3.3.2. Triệu chứng khách quan: * Triệu chứng cảm giác: - Điểm đau cạnh sống tương ứng với các rễ thần kinh bị thương tổn. - Dấu hiệu chuông bấm: ấn vào điểm cạnh sống, đau lan theo rễ thần kinh bị thương tổn do TVĐĐ. 306 - Một vài nghiệm pháp: . Nghiệm pháp ép rễ thần kinh cổ: bệnh nhân ở tư thế ngồi ngay ngắn, đầu nghiêng, ưỡn, xoay về bên bệnh đồng thời ấn đầu xuống theo trục cột cột cổ: đau ở điểm cạnh sống tương ứng với rễ thần kinh bị thương tổn, đau có thể lan theo rễ thần kinh (nghiệm pháp ép rễ thần kinh cổ dương tính (+)) (do rễ thần kinh bị ép trong lỗ tiếp hợp khi nghiêng, ưỡn, xoay cột sống cổ, các lỗ tiếp hợp hẹp lại) và do đĩa đệm bị đè ép làm tăng sự lồi của đĩa đệm sẽ tăng ép rễ thần kinh. . Nghiệm pháp căng rễ thần kinh cổ Đẩy đầu bệnh nhân theo hướng nghiêng - gấp - xoay về bên lành và giữ cố định vai bên bệnh: sẽ đau dọc theo rễ bị thương tổn (nghiệm pháp căng rễ thần kinh cổ dương tính). Gấp cổ cho cằm chạm xương ức: sẽ đau dọc theo rễ bị thương tổn, rõ nhất là khi TVĐĐ ở đoạn cột sống cổ dưới (nghiệm pháp căng rễ thần kinh cổ dương tính +), bình thường trong tư thế gấp cổ, tuỷ sẽ bị kéo dài lên trên, các rễ thần kinh cũng bị kéo dài, các rễ thần kinh cổ dưới bị căng nhiều hơn. * Triệu chứng vận động: liệt ngoại vi chi trên: bại một số cơ ở cánh tay, ngón tay, không giơ tay lên cao được; có thể kèm theo hiện tượng giật bó cơ khi cơ đã bị teo rõ; trường hợp bệnh kéo dài nhiều năm sẽ teo cơ bàn tay kiểu Aran - Duchènne. * Giảm phản xạ gân xương do rễ thần kinh chi phối bị thương tổn. 3.3.3. Triệu chứng định khu thương tổn rễ thần kinh cổ: Bảng: Triệu chứng định khu thương tổn rễ thần kinh cổ: Rễ TK bị TT Rối loạn cảm giác (đau, giảm cảm giác, tê bì) Rối loạn vận động Mất phản xạ C1 Vùng da chỏm đầu C2 Vùng da sau đầu, da phía bên duới mặt và một phần vành tai C3 Vùng gáy riêng trên bả vai - Cảm giác nói khó do TT dây XII - Khó thở, tức ngực do TT dây hoành C4 Vùng cơ thang và vùng trên ngoài của cánh tay (teo cơ thang, cơ vùng gáy) Ho, nấc, khó thở khi dây hoành bị kích thích (C3 - C4) C5 Vùng gáy, mỏm vai mặt ngoài cánh tay (hội chứng vai - cánh tay) Yếu cơ delta C6 Mặt trước cánh tay, mặt ngoài cẳng tay, ngón tay cái Yếu cơ ngửa dài, cơ nhị đầu cánh tay, cơ cánh tay trước Gân cơ nhị đầu và trâm quay 307 C7 Mặt sau cánh tay, cẳng tay, 3 ngón giữa. Đau vùng trước tim, cơn đau thắt ngực (vì rễ C6, C7 phân bố cảm giác cho cơ ngực lớn và bé) Yếu cơ duỗi chung ngón tay Gân cơ tam đầu C8 Mặt trong cánh tay,cẳng tay và ngón út Yếu các cơ gấp ngón tay và cơ bàn tay Trụ - sấp 3.4. Hội chứng tuỷ cổ: Do chèn ép tuỷ lâu ngày đôi khi tới hàng chục năm. Biểu hiện lâm sàng chèn ép tuỷ cổ ở các mức độ khác nhau: - Tăng trương lực cơ chi dưới, đi bộ khó khăn, đặc biệt có cảm giác bó ở bắp chân khi đi bộ. - Yếu hai chi dưới. - Rối loạn cảm giác ở hai tay. - Tăng phản xạ gân xương hai chi dưới, giảm phản xạ gân xương chi trên hoặc tăng phản xạ gân xương tứ chi. - Một số trường hợp có rối loạn cơ thắt (mót đái không nhịn được, đái dầm cách hồi). Các triệu chứng này có thể được hồi phục nhưng sau một thời gian lại xuất hiện trở lại nhưng ở mức độ nặng hơn. 4. Các hình thức thoát vị đĩa đệm cột sống cổ. Thường gặp TVĐĐ giữa - bên: hay gặp nhất (khoảng 50%), biểu hiện lâm sàng bằng hội chứng kết hợp rễ - tuỷ. - Thoát vị bên: triệu chứng rễ là chính. - Thoát vị đường giữa: có thể ép vào động mạch tuỷ sống trước gây nên thiếu máu tủy và bại tứ chi. 5. Vị trí thoát vị đĩa đệm cột sống cổ. Đĩa đệm C2 - C3: 5%. Đĩa đệm C3 - C4: 3%. Đĩa đệm C4 - C5: 6%. Đĩa đệm C5 - C6: 25%. Đĩa đệm C6 - C7: 35%. Đĩa đệm C7 - D1: 5%. TVĐĐ nhiều tầng: 21%. 6. Chẩn đoán. 6.1. Chẩn đoán lâm sàng: * Tiêu chuẩn lâm sàng chẩn đoán TVĐĐ cột sống cổ: + Khởi phát sau một chấn thương gấp mạnh cột sống cổ hoặc đau có tính chất cơ học. + Hội chứng cột sống cổ. + Hội chứng rễ thần kinh - cổ. 308 + Hội chứng tuỷ cổ. * Tiêu chuẩn lâm sàng chẩn đoán sớm TVĐĐ cột sống cổ. Chẩn đoán TVĐĐ cột sống cổ khi có 4 trong 5 triệu chứng sau: + Khởi phát đột ngột sau một chấn thương gấp mạnh cột sống cổ. + Vẹo cột sống cổ. + Nghiệm pháp căng rễ thần kinh cổ (+). + Đi bộ khó khăn, có cảm giác bó bắp chân khi đi bộ. + Đau có tính chất cơ học. 6.2. Chẩn đoán quyết định: Ngoài chẩn đoán lâm sàng, chụp X quang cột sống cổ tư thế thẳng, nghiêng, chếch 3/4 sẽ thấy hình thoái hoá cột sống cổ: gai xương, hẹp khe gian đốt hoặc hẹp lỗ tiếp hợp. Chụp tuỷ cản quang, chụp CT. scanner cột sống cổ, chụp MRI sẽ giúp chẩn đoán bệnh một cách chính xác. 7. Điều trị. 7.1. Điều trị bảo tồn: - Chế độ bất động (immobilisation): 5 - 7 ngày đầu đối với những trường hợp cấp tính. - Chế độ nghỉ ngơi một phần: tránh những động tác làm bệnh nặng thêm, tăng cường nằm nghỉ tại giường khi đau nhiều. - Bất động cột sống cổ bằng đai cổ (neck collar) hoặc đai quấn để cố định cổ trong tư thế sinh lý. Dùng đai cổ kéo dài phải kết hợp điều trị và tập luyện để tránh tình trạng phụ thuộc vào đai cổ và giảm trương lực cơ cổ. - Thuốc giảm đau, chống viêm. - Thuốc chống viêm steroid và không steroid. - Thuốc giãn cơ. - Vitamin nhóm B liều cao. - Phóng bế tại chỗ và cơ thang trước làm giảm co cứng cơ do đau và chống phù nề rễ thần kinh. - Vật lý trị liệu: tia hồng ngoại, điện phân, điện xung, tắm nóng tác dụng làm giảm co cứng cơ, giảm phù nề rễ thần kinh, thay đổi vận mạch ở rễ tuỷ. - Xoa bóp bằng tay. - Kéo giãn cột sống cổ. 7.2. Điều trị phẫu thuật: * Chỉ định phẫu thuật: + Điều trị bảo tồn ở cơ sở có trình độ chuyên môn cao, kỹ thuật điều trị tốt, có kinh nghiệm mà không có kết quả, bệnh có xu hướng tăng lên. + TVĐĐ cột sống cổ có hội chứng rễ - tuỷ. * Các phương pháp phẫu thuật: 309 + Mổ đường sau: cắt cả cung hoặc nửa cung sau vào lấy bỏ đĩa đệm. + Mổ đường trước - bên cổ (lấy bỏ đĩa đệm bằng hai cách): - Rạch da vùng gian đốt tương ứng với vùng TVĐĐ, vén cơ vùng cổ bên ra ngoài, khí quản và thực quản vào trong. Sau khi xác định đúng vị trí vùng gian đốt, dùng khoan đặc biệt khoan cả xương và phần vòng sợi cho tới đĩa đệm. Sau khi lấy hết tổ chức đĩa đệm, dùng xương mào chậu chám vào phần khuyết xương đó. - Vi phẫu: rạch vùng gian đốt nhỏ hơn 1cm2. Dùng microcuret và rongeur lấy hết tổ chức đĩa đệm, không cần tạo hình xương cột sống, tránh được các biến chứng do kết ghép xương. CÁC CHỨNG BỆNH VÙNG CỘT SỐNG CỔ Vũ Quang Bích Nguyễn Minh Hiện 1. Đại cương. Đau vùng cổ vai là bệnh lý khá phổ biến, bệnh do nhiều nguyên nhân, thường xảy ra ở người lớn, đặc biệt từ trên 40 tuổi, làm ảnh hưởng nhiều đến năng xuất lao động xã hội. Theo Kramer Jurgen, tỷ lệ mắc bệnh đĩa đệm cột sống cổ chiếm 36,1%, đứng thứ hai sau bệnh lý đĩa đệm cột sống thắt lưng. Ở các trung tâm chuyên khoa thần kinh, chứng đau vùng cổ vai chiếm tới 18,2% của cơ cấu mặt bệnh điều trị nội trú. Tại các phòng khám đa khoa, tỷ lệ bệnh nhân đau cổ - vai đến khám khoảng 28 - 35%. Hồ Hữu Lương và CS cho thấy tỷ lệ bệnh nhân đau cổ - vai - cánh tay điều trị tại khoa Thần kinh - Bệnh viện 103 trong 10 năm từ 1990 - 1999 chiếm 23,1%. Vì vậy, nghiên cứu tìm hiểu nguyên nhân các chứng bệnh đau cổ - vai, đồng thời điều trị và dự phòng các chứng bệnh này là một yêu cầu cấp thiết đối với đời sống xã hội, đòi hỏi sự kết hợp của nhiều chuyên ngành nội, ngoại khoa, điều trị lý liệu, phục hồi chức năng. 1.1. Nhắc lại sơ lược giải phẫu, sinh lý cột sống cổ: Cột sống có 32 - 33 đốt, trong đó 7 đốt sống cổ từ C1 - C7, đốt C1 còn gọi là đốt đội, đốt C2 còn gọi là đốt trục. Cột sống cổ có đường cong ưỡn ra trước. Thân đốt sống có đường kính ngang lớn hơn đường kính trước - sau, ở mặt trên có hai mỏm móc hay gọi là "mấu bán nguyệt", cuống sống tròn và dày, mỏm ngang có lỗ ngang cho động mạch đốt sống đi qua, trừ C7. Gai sống tách làm hai củ dài dần từ C2 - C7. Lỗ đốt sống to dần từ C1 - C5, nhỏ dần từ C6 và C7. Giữa hai đốt sống từ C2 trở xuống có các đĩa đệm gian đốt sống, các đĩa đệm này dày ở phía trước, mỏng ở phía sau, tạo nên đường cong ưỡn ra trước. Mỗi đĩa đệm được cấu tạo bởi các vòng sợi collagen và nhân nhầy có chiều cao 3mm bằng 2/5 chiều cao thân đốt sống. Đĩa đệm cột sống cổ. Các đĩa đệm này chỉ được nuôi dưỡng trực tiếp từ các mạch máu tới 3 tuổi. Từ 4 tuổi trở nên đĩa đệm 310 được nuôi dưỡng chủ yếu bằng biện pháp khuếch tán (diffusion). Thần kinh của đĩa đệm rất nghèo, chỉ có rất ít sợi cảm giác phân bố cho đĩa đệm. Các khớp đốt sống là sự nối tiếp giữa hai đốt sống bởi các khớp nhỏ, các diện khớp của cuống sống được gọi là khớp gian cuống sống, ở mỗi bên của thân đốt sống C2 tới đốt sống ngực D1 có một mỏm móc, các mỏm móc này khớp với diện bên của thân đốt sống tạo thành các khớp Luschka. Lỗ liên đốt sống có các rễ thần kinh tuỷ sống đi qua, vì vậy khi các mỏm móc bị thoái hoá tạo gai xương sẽ kích thích hoặc chèn ép rễ thần kinh và ảnh hưởng đến động mạch đốt sống. Các dây chằng đốt sống có tác dụng hạn chế sự chuyển động và bảo vệ các thành phần trong ống sống như tuỷ sống cổ và các rễ thần kinh, gồm có dây chằng ngang, dây chằng dọc sau, dây chằng vàng và dây chằng gáy. Các cơ của cổ có hai nhóm: cơ gấp và cơ duỗi đầu. Động tác gấp đầu chủ yếu là cơ thẳng ngắn và cơ đầu dài. Động tác ngửa đầu là 4 cơ ngắn. Các cơ dài là các cơ xoay đầu nhưng cũng là các cơ duỗi khi chúng co cả hai bên. Các cơ cổ chủ yếu có nhiệm vụ quay đầu, bảo vệ và chống lại chấn thương cho cổ và tuỷ sống. Ống sống và các thành phần trong ống sống: ống sống được tạo thành bởi thân đốt sống, các cuống và cung sau đốt sống, kéo dài từ lỗ chẩm đến xương cụt. Tuỷ sống nằm trong ống sống, sau đó là các rễ thần kinh, màng nhện, màng cứng, các mạch máu nuôi dưỡng tuỷ. Các tổ chức ngoài màng cứng gồm tổ chức mỡ và các tĩnh mạch. Tuỷ cổ có đường kính trung bình là 12cm nhưng từ C6 - D1 thì to hơn tạo thành phình cổ. Các rễ thần kinh cổ: có 8 cặp rễ thần kinh tuỷ sống cổ (do giữa chẩm C1 có rễ C1). Các rễ có tên tương ứng với các đoạn cột sống cổ và chạy ngang với lỗ liên đốt. Mỗi dây thần kinh tuỷ sống được tạo thành bởi dây trước (rễ vận động) và rễ sau (rễ cảm giác). Màng tuỷ có hai màng: màng cứng và màng nhện. Khoang dưới nhện chứa dịch não tuỷ nằm giữa màng cứng và màng nhện, thông với khoang dưới nhện sọ não. Khoang ngoài màng cứng chứa đựng một lớp mỡ, bên trong có các tĩnh mạch không van như một đám rối chạy dọc ống sống thông với đám rối đốt sống nền. Các mạch máu tuỷ sống: động mạch đốt sống sau khi tách từ động mạch dưới đòn chui qua lỗ mỏm ngang từ C6 - C3 hợp thành động mạch thân nền và hoà vào vòng Willis ở nền não. Động mạch đốt sống thân nền tách ra các nhánh nuôi thân não và tiểu não. Đám rối thần kinh cổ: từ đoạn tuỷ sống C1 - C4 tách ra các rễ bụng (rễ trước) để tạo thành đám rối cổ, nằm ở sát 4 đốt sống cổ trên, giữa nhóm cơ sâu ở trước - bên cổ, được che phủ bởi cơ ức - đòn - chũm. Các nhánh của đám rối này chi phối cho da, cơ vùng đầu và cổ, rễ C1 và C2 tạo thành dây thần kinh chẩm lớn (dây Arnold) phân bố da gồm có dây thần kinh chẩm bé, tai lớn, dây xuyên da của cổ và dây thần kinh trên đòn. Ngoài ra còn có các nhánh cơ: nhánh cơ thang, cơ ức đòn chũm, cơ nâng vai, cơ sâu của cổ ở phía trước đốt sống. Các cơ chạy 311 từ cằm xuống xương đòn (các cơ móng), dây thần kinh hoành chi phối cho cơ hoành, có các nhánh nối thông tới gai sống, dưới lưỡi, dây phế vị và thần kinh giao cảm. Hệ thần kinh giao cảm cổ có hai chuỗi thần kinh giao cảm vùng cột sống cổ, tác động tới tuần hoàn, tuyến mồ hôi và nang lông. Có 3 hạch cổ phân bố thần kinh thực vật cho nội tạng, vùng cổ, đầu và hai tay. 1.2. Nguyên nhân: - Do biến đổi sinh lý- bệnh lý ở tất cả các thành phần cấu trúc, chức năng biểu hiện dưới các dạng: thoái hoá, viêm, u, chấn thương cột sống cổ. - Do nguyên nhân cơ học gây nên các hội chứng bệnh lý cột sống cổ như: phong cách sinh hoạt thiếu khoa học, dùng cổ chịu tải trọng quá mức, sử dụng bàn ghế không đúng quy cách buộc cổ phải thường xuyên ở tư thế không đổi, quá gù, quá ưỡn. Do các ngành nghề buộc phải giữ cổ ở các tư thế thường xuyên bất lợi với các chức năng sinh lý của cột sống như các nghề đánh máy, kế toán, thợ nề, thợ quét vôi, lái xe cơ giới, vận động viên thể thao, nghệ sỹ xiếc, nghệ sỹ dương cầm, vĩ cầm... 1.3. Phân loại: Tổn thương cột sống có thể đồng thời gây ra các chứng đau cục bộ tại cột sống hoặc tác động lên não bộ gây thiếu máu, thiểu năng tuần hoàn não hay xuống vai, cánh tay gây đau, tê, teo, liệt chi trên. Đặc biệt nó còn gây nên các hội chứng đau tại nội tạng theo đường thần kinh thực vật mà lâm sàng thường dễ nhầm là bệnh lý của các cơ quan tim, gan, phổi. Vì vậy cần phải kiểm tra các cơ quan nội tạng để chẩn đoán phân biệt với bệnh lý cột sống cổ. Vì bệnh lý vùng cổ - vai rất phong phú, đa dạng nên có các hình thái lâm sàng sau: - Hội chứng cổ - đầu. - Hội chứng cổ vai - cánh tay. - Hội chứng đau rễ thần kinh - cổ. - Hội chứng cổ - tuỷ sống. - Hội chứng cổ - nội tạng. - Hội chứng cơ bậc thang, hội chứng cổ sau chấn thương. - Các chứng bệnh vùng cổ không do thoái hoá cột sống. - Hội chứng động mạch. - Hội chứng thần kinh thực vật. 312 2. Phương pháp khám bệnh ở cột sống cổ. 2.1. Lâm sàng: Trước tiên cần hỏi kỹ về chứng đau để xác định vị trí xuất phát và sự lan toả của đau, cường độ, tính chất đau, yếu tố liên quan như tuổi, nghề nghiệp, thay đổi thời tiết, vận động trong tư thế bất lợi của cổ, chấn thương cũ và mới; sự xuất hiện và mất đi của triệu chứng đau, đồng thời có các triệu chứng kèm theo như chóng mặt, đau đầu, rối loạn ý thức, rối loạn nhìn, rối loạn thính lực và các triệu chứng rối loạn thần kinh khu trú kèm theo. Khám tại chỗ vùng cổ - vai như quan sát tư thế của cổ, phát hiện vẹo, nghiêng, gù, quá ưỡn, thẳng cứng, u, lồi lõm cột sống; teo, nhẽo của các khối cơ trên vai, cơ Delta, cơ cánh tay. Tìm các điểm đau tại cột sống cổ bằng cách ấn dọc gai sau, ấn cạnh cột sống cổ, điểm đau trên vai, khe khớp và các tổ chức xung quanh khớp vai. Chú ý khám điểm Arnold ở giữa hõm hai bên của ụ chẩm. Sờ nắn các khối cơ ở gáy, cổ, các đai vai để xác định trạng thái cơ teo nhẽo, co cứng hoặc viêm tấy. Khám vận động cột sống cổ theo chiều cúi (khoảng cách cằm - xương ức), ưỡn, quay bên (khoảng cách cằm - mỏm quạ), xoay cổ theo hai chiều phải, trái để xác định mức độ hạn chế vận động của cột sống cổ, cần chú ý cố định xương bả vai trong khi khám khớp vai - cánh tay. Khám thần kinh: khi có nghi ngờ hội chứng tuỷ - cổ thì phải khám kỹ để phát hiện các triệu chứng thần kinh khu trú, chú ý các rễ thần kinh của đám rối cổ. Khám toàn thân: chú ý hệ tim mạch như huyết áp, hệ động mạch thái dương, động mạch cảnh và triệu chứng của các cơ quan nội tạng, có liên quan đến các rối loạn thần kinh thực vật. Trường hợp cần thiết cho khám các chuyên khoa tai - mũi - họng, răng - hàm - mặt để xác định các triệu chứng lâm sàng này do nguồn gốc bệnh lý cột sống cổ, hay chính do tổn thương thực thể tại các cơ quan đó. 2.2. Cận lâm sàng: Trên cơ sở khám xét lâm sàng tuỳ theo các hướng chẩn đoán có thể lựa chọn một số xét nghiệm cần thiết sau: - Chụp X quang cột sống cổ 4 tư thế (thẳng, nghiêng, chếch 3/4 phải, trái). - Ghi điện não, lưu huyết não, điện tim, điện cơ. Trường hợp khó chẩn đoán có thể cho chụp tuỷ, chụp động mạch đốt sống thân nền, chụp CT, chụp MRI cột sống cổ. Chụp X quang thường cột sống cổ có giá trị chẩn đoán hư xương sụn cột sống, chấn thương cột sống cổ. Ở phim thẳng chỉ thấy 5 thân đốt sống cổ từ C3 - C7. Mặt trên thân đốt sống có hình lõm. Các mỏm móc có hình vòm. Các cuống của cung đốt được in chiếu lên như hai vòng tròn. Mỏm gai sau chẻ đôi. Mấu khớp và mỏm ngang xếp chồng lên nhau tạo thành "khối bên" có giới hạn ngoài lượn sóng, cần nhận định mối tương quan của trục cột sống và tư thế của mỏm móc đoạn cột sống cổ giữa và dưới. 313 Trên phim nghiêng thấy được tất cả các đốt sống cổ, đĩa đệm, mấu khớp, cung đốt sống, khe khớp và gai sau. Ở phim nghiêng có tác dụng chẩn đoán tốt hơn ở phim thẳng trong trường hợp u, viêm và quan sát được những tổn thương thoái hoá đĩa đệm. Trong thoái hoá đĩa đệm thường thấy giảm chiều cao gian đốt sống, các gai xương ở bờ trước đốt sống và xơ hoá mâm sụn. Trên phim chụp chếch 3/4 thấy được các lỗ liên đốt, phản ứng quá sản xương của mỏm móc làm hẹp lỗ liên đốt. Chụp cột sống cổ chức năng theo tư thế vận động tối đa: cúi ra trước, ưỡn ra sau, nghiêng sang hai bên để đánh giá từng đĩa đệm riêng lẻ hay từng đoạn cột sống xem chỗ nào "lỏng lẻo" hay bất động nhất. Phải chụp ở tư thế bệnh nhân ngồi. Tóm lại, các hình ảnh X quang trong hư xương sụn cột sống cổ là: vôi hoá nhân nhầy, giảm chiều cao đĩa đệm, xơ hoá dưới sụn, các gai xương ở bờ của các mặt trước và mặt sau thân đốt, biến dạng mỏm móc, sai khớp nhẹ thân đốt, các thay đổi về sự cân bằng của cột sống. Chụp X quang cột sống cổ bằng thuốc cản quang: kỹ thuật này do các chuyên khoa thần kinh, X quang thực hiện như chụp tuỷ sống cổ theo đường bên, ngang mức C1 - C2 và chụp đĩa đệm cột sống cổ. Hình ảnh X quang chẩn đoán chính xác được các thể thoát vị đĩa đệm. Chụp cắt lớp vi tính và chụp cộng hưởng từ hạt nhân là hai kỹ thuật cho hai hình ảnh trung thực, rõ nét khi có tổn thương thân đốt, đĩa đệm và nhiều quá trình bệnh lý khác của cột sống, tuỷ sống. Sự kết hợp của hai loại kỹ thuật chụp CLVT và cộng hưởng từ hạt nhân là biện pháp chẩn đoán lý tưởng về hình ảnh đối với chuyên khoa nội và ngoại thần kinh. Các phương pháp chẩn đoán như chụp tuỷ bơm khí, chụp ngoài màng cứng, chụp tĩnh mạch đốt sống, chụp động mạch, ghi điện cơ, điện não và lưu huyết não cũng góp phần chẩn đoán nhiều hội chứng có liên quan đến bệnh lý cột sống cổ. 3. Các hội chứng lâm sàng cột sống cổ. 3.1. Đau đầu căn nguyên cổ: 3.1.1. Đau dây thần kinh chẩm lớn: Có thể xuất hiện do đau dây thần kinh chẩm lớn hay một trong những rễ, nhất là rễ thần kinh C2, điểm đau ngay ở dưới da đầu nhất là khi ấn vào điểm lõm bên của xương chẩm là nơi thoát ra của dây thần kinh chẩm. Đau có thể lan ra một bên của khu sau đầu, với tính chất chủ quan, ê ẩm hay dội lên khi bị đè ép. Đặc biệt đau nhói buốt khi thầy thuốc ấn vào điểm thoát ra của dây thần kinh chẩm. Thường do tổn thương hay kích thích một bên, đôi khi ở cả hai bên. Nhiều khi kèm theo điểm đau ở đốt C1 - C2 và cả điểm đau rễ cạnh cột sống cổ tương ứng 314 với C2 cùng bên. Tuỳ theo nguyên nhân gây bệnh, đau dây thần kinh chẩm có thể điều trị khỏi bằng các thuốc giảm đau đường uống hay phóng bế tại các điểm xuất chiếu bằng các loại thuốc novocain, vitamin B12, corticoid. Khi các rễ này bị kích thích hay bị đè ép cơ học do gai xương mỏm móc hay thoái hoá đĩa đệm cột sống cổ có thể cho kéo giãn cột sống cổ kết hợp các biện pháp lý liệu như chườm nóng, gối điện, sóng ngắn. 3.1.2. U màng cứng: Ở lỗ chẩm có thể gây đau cổ đầu phía sau với biểu hiện ban đầu chỉ đau đơn độc tại chỗ vùng chẩm - ngang cổ do kích thích rễ thần kinh cổ. 3.1.3. Những tổn thương xương khớp gây đau vùng đầu - cổ: Nếu có tổn thương khu trú ở đoạn cổ C1 - C3 sẽ gây đau thần kinh kiểu Arnold hoặc hội chứng cổ - đầu, các động tác gấp, ưỡn và xoay cổ bị hạn chế và đau khi vận động, kèm theo co cứng các cơ vùng cổ. Nếu tổn thương khu trú ở đoạn giữa cột sống cổ C4, C5 sẽ gây tình trạng đau và hạn chế vận động cổ, có điểm đau ở khoang gian đốt sống hoặc mỏm gai và điểm đau rễ cạnh sống tương ứng. Nếu tổn thương khu trú ở đoạn dưới cột sống cổ sẽ gây hội chứng cổ - vai hoặc cổ-vai-cánh tay. Chú ý ở những người cao tuổi và người già, nguyên nhân gây đau cột sống cổ là thoái hoá đĩa đệm cột sống cổ, u cột sống cổ... - Các dị dạng bản lề chẩm - cổ gặp khá nhiều như chẩm hoá cung sau đốt đội, dấu ấn nổi lên ở nền sọ do mỏm răng của đốt sống trục trồi lên. - Những chấn thương cột sống cổ gây gãy mỏm răng của đốt trục, trật khớp đốt đội - trục. - Các tổn thương thoái hoá khớp, viêm khớp như viêm cột sống dính khớp, viêm đa khớp dạng thấp, bệnh Paget... của cột sống cổ cũng là nguyên nhân gây đau đầu. Trật khớp cổ sau chấn thương thường là hậu quả của tai nạn sinh hoạt, tai nạn giao thông. Hư khớp cổ đoạn dưới thường gặp ở những người trên 50 tuổi. - Bệnh Bastrup là một trường hợp đặc biệt sau khi làm động tác ưỡn cổ quá mức điểm đau đúng ở mỏm gai sống. Trên phim chụp X quang có hình cầu nối các mỏm liên gai sống với các mỏm xương đậm đặc và không đều. 3.1.4. Đau cổ - đầu do đau cơ cổ: Đây là yếu tố quan trọng tham gia vào yếu tố gây đau đầu. + Đau đầu do tư thế nghề nghiệp thường gặp ở những người lao động mà công việc bắt buộc phải cúi đầu liên tục như thợ thêu, thợ may, thợ đánh máy hay những nghề buộc phải ưỡn cổ quá mức như thợ mỏ, thợ nề, thợ quét vôi... Cơ chế đau ở đây chủ yếu là do rối loạn trương lực cơ và căng kéo dây chằng. 315 + Đau đầu do co cứng cơ bù trừ ở những người gù, quá ưỡn, lệch vẹo cột sống cổ. 3.1.5. Đau đầu - cổ do bệnh lý đĩa đệm cột sống cổ: Như hội chứng đĩa đệm cột sống cổ có điểm đau ở đường liên đốt sống khi ấn, hạn chế vận động cột sống cổ, điểm đau rễ cạnh sống tương ứng, co cứng cơ cạnh sống khi vận động gây căng kéo dây thần kinh hoặc các cơ cạnh cổ - đầu. Chẩn đoán quyết định bằng chụp đĩa đệm, chụp cộng hưởng từ cột sống cổ. 3.1.6. Hội chứng giao cảm cổ sau: Hội chứng này bao gồm đau đầu phía sau, chóng mặt, ù tai, ám điểm thị trường, rối loạn bài tiết vận mạch, toát mồ hôi, dị cảm ở họng, thanh quản, rối loạn vận mạch ở mặt, thường kèm theo sắc thái lo âu (hội chứng Barré - Liéou). 3.1.7. Hội chứng thiểu năng tuần hoàn hệ động mạch sống - nền: Bao gồm các triệu chứng như ù tai, giảm thính lực tạm thời, chóng mặt, mất thăng bằng, ám điểm, mệt mỏi, trường hợp nặng có thể xuất hiện cơn sụp đổ (drop attacks), kèm theo mất ý thức hoặc không mất ý thức và đau đầu (xem bài thiểu năng tuần hoàn não hệ động mạch sống - nền). 3.2. Hội chứng cổ cục bộ: Hội chứng cổ cục bộ là biểu hiện lâm sàng xuất phát từ các đĩa đệm cột sống cổ mà các triệu chứng khu trú ở vùng cổ với đặc trưng là đau phụ thuộc vào tư thế của cổ - vai, căng cơ và hạn chế vận động cột sống cổ. Nguyên nhân đau do các quá trình thoái hoá và tình trạng sau chấn thương của các đoạn vận động cột sống cổ, gây ra kích thích cơ học vào dây chằng dọc sau, các bao khớp của cột sống và cốt mạc đốt sống. Các nhánh thần kinh và các sợi của cột sống cổ rất nhạy cảm đau. Dựa vào cường độ và thời gian đau người ta chia ra thành hai loại đau cấp và đau mạn. Lâm sàng, đầu tiên là tăng trương lực cơ ở các vùng vai gáy một cách đột ngột sau vận động cổ. Các yếu tố phù trợ có thể là nhiễm lạnh, gió lùa, ngồi lâu, cúi đầu ra trước. Nếu đoạn trên cột sống cổ bị tổn thương thì sẽ ảnh hưởng đến cơ thang vùng vai đòn, nếu đoạn dưới cột sống cổ bị thương thì đau khu trú ở hai xương bả vai như cơ trám, cơ nâng xương bả, cơ trên bả và toàn bộ các cơ vùng vai gáy cũng bị căng cứng. Vận động cột sống cổ hạn chế, đôi khi đau có thể lan tới vùng sau và ngoài cánh tay. Đau cột sống cổ cục bộ do căn nguyên khác như các loại u thần kinh của dây thần kinh tuỷ sống, u màng cứng, di căn ung thư từ các cơ quan khác đến, viêm đốt sống, bệnh viêm cột sống dính khớp... * Dự phòng và điều trị hội chứng cổ cục bộ do hư xương sụn: + Dự phòng, cần có chế độ nghỉ ngơi thích hợp, tránh mang vác, xách vật nặng không cân đối, tránh giữ lâu cổ ở tư thế ưỡn cổ ra sau, cúi cổ ra trước hay nghiêng cổ về một bên. Tuỳ theo hoàn cảnh trong một ngày người bệnh cần nằm 316 ngửa 3 - 4 lần, mỗi lần 20 - 30 phút, có gối nhỏ kê ở gáy. Khi ngồi làm việc hoặc ngồi xe đường dài nên dùng ghế có tấm đỡ cổ và lưng. Trường hợp đặc biệt cần phải đeo nẹp cổ chỉnh hình bằng nhựa. + Thuốc, các thuốc giảm đau và chống viêm như voltarene 25mg  4 viên/ngày hoặc tilcotil 20mg  1 viên/ngày, profenid 50mg  2 viên/ngày, uống sau ăn, di - antalvic, idarac. Các thuốc giãn cơ có thể dùng một trong các loại thuốc sau đây: myonal 50mg  2 viên/ngày, mydocalm 0,05  2 viên/ngày, coltramyl 4mg từ 2 - 4 viên/ngày chia hai lần sáng - chiều. Các biện pháp không dùng thuốc như bấm huyệt, châm cứu, thể dục liệu pháp, xoa bóp, nắn chỉnh cột sống, điều trị lý liệu, kéo giãn cột sống cổ cần cân nhắc và chỉ định có chọn lọc. 3.3. Vẹo cổ (torticolis): Từ trước đến nay vẹo cổ được các tác giả phân loại như sau: - Vẹo cổ bẩm sinh do dị tật của cơ ức đòn chũm thường được phát hiện ở tuổi học trò và chỉ điều trị được bằng phẫu thuật. - Vẹo cổ chấn thương do sai khớp hoặc gãy đốt sống cổ. - Vẹo cổ co thắt do các hoạt động xoắn vặn cổ về một bên gây co cơ, tăng trương lực và rung giật các cơ cổ buộc bệnh nhân phải nghiêng về phía co cứng, đồng thời xuất hiện các cơn co thắt trong một vài giây, giữa các cơn đầu lại trở về tư thế vẹo cổ ban đầu. Căn nguyên của vẹo cổ co thắt rất phức tạp, có thể do nguồn gốc từ não, rối loạn trương lực cơ, viêm cơ hay nguồn gốc từ xương - khớp hoặc căn nguyên tâm lý (chứng máy cơ - tic). - Vẹo cổ cấp là một thể đặc biệt của hội chứng cổ cục bộ, do hư xương sụn cột sống cổ, gây rối loạn và hạn chế vận động cột sống cổ, thường thấy ở thiếu niên và thanh niên. Cơ chế vẹo cổ cấp là do sự kẹt, nghẽn các tổ chức mô, mỡ và liên kết ở các khớp nhỏ của cột sống, gây chẹn các khớp đốt sống ở tư thế sai lệch, có thể còn do bệnh thấp kết hợp. Vì vậy hiệu quả điều trị của các biện pháp xoa bóp, ấn, bấm huyệt, nắn chỉnh cột sống làm mềm cơ và giải phóng chẹn các khớp đốt sống rất có giá trị. Khám lâm sàng thấy đầu người bệnh vẹo hẳn sang một bên, sờ nắn thấy căng cơ rõ rệt ở các cơ vùng vai - gáy. Các động tác vận động cổ về phía bên đối diện hoàn toàn bất lực. Toàn bộ cột sống cổ ngay đơ, chắc, không có dấu hiệu tổn thương thần kinh. Chụp X quang cột sống cổ thường có hình ảnh hư xương sụn cột sống cổ nhẹ hoặc bình thường. Chẩn đoán quyết định dựa vào các đặc điểm lâm sàng như khởi phát đột ngột, tư thế sai lệch cố định, khỏi nhanh bằng kéo giãn cột sống cổ và dùng các thuốc giãn cơ kết hợp với xoa bóp, lý liệu. Cần loại trừ sai khớp đốt sống, viêm đốt sống nhiễm khuẩn, lao cột sống, di căn ung thư... Do đó phải làm một số xét 317 nghiệm cần thiết tối thiểu như xét nghiệm máu thường quy, chụp X quang cột sống 4 tư thế, chụp X quang phổi để loại trừ. Điều trị đối với thể nhẹ có thể dùng một vài loại thuốc giảm đau thông thường và xoa bóp cơ vùng cổ - vai. Đối với thể cấp, bệnh nhân cần nghỉ ngơi, dùng các thuốc giảm đau chống viêm không steroid như analgin, voltarène, tilcotil... Nên dùng các thuốc chống co cứng cơ như myonal, mydocalm, coltramyl, có thể phóng bế cạnh cột sống cổ bằng novocain + hydrocortisol. Các biện pháp không dùng thuốc như châm cứu, xoa bóp, bấm huyệt... 3.4. Hội chứng cổ-vai-cánh tay: Hội chứng cổ - vai - cánh tay là hội chứng đau do chèn ép của đĩa đệm cột sống cổ từ C5 - C7, có đặc điểm là đau và rối loạn cảm giác, khởi phát từ cột sống cổ lan tới chi trên mang tính chất phân bố thần kinh theo dải, có kèm theo các triệu chứng của hội chứng cổ cục bộ. Trường hợp có chèn ép nhiều thì bị giảm cảm giác nông (cảm giác tê bì) theo dải da, còn phần lớn khi các nhánh, rễ thần kinh bị kích thích lại thấy biểu hiện vùng dải da tăng cảm giác nông, bệnh nhân có cảm giác căng và sưng bàn tay, thường kèm theo tím tái đầu chi và lạnh bàn tay do có tổn thương thần kinh giao cảm. Có hạn chế vận động vai nhưng không phải là do viêm quanh khớp bả vai - cánh tay. Teo cơ thường phát hiện thấy ở khu vực trên vai, cơ delta, các cơ thuộc khu vực cẳng tay, cánh tay, có khi ở cả bàn tay, tuỳ theo phạm vi và mức độ tổn thương. Hội chứng cổ - vai - cánh tay có thể do thoát vị đĩa đệm hoặc do thoái hoá của mỏm móc đốt sống kích thích vào rễ thần kinh cổ. Đau vai - cánh tay do lồi và thoát vị đĩa đệm. Lồi đĩa đệm cổ thường gặp ở vị trí sau bên chèn ép rễ thần kinh, gây đau, tư thế sai lệch cột sống và những triệu chứng thần kinh khu trú. Thường xảy ra ở người lớn từ 30 tuổi - 50 tuổi. Các triệu chứng xuất hiện cấp tính như đau cánh tay theo dải da thuộc vùng rễ thần kinh bị chèn ép, vẹo cổ và cột sống cổ ở tư thế gù. Ho, hắt hơi đều làm tăng kích thích cảm giác đau. Trên phim chụp X quang cột sống cổ thường thấy cột sống cổ thẳng đờ ở phía trên đĩa đệm bị tổn thương, giảm chiều cao đĩa đệm rõ rệt, có triệu chứng hư đốt sống hay hư xương sụn ở giai đoạn muộn. Chẩn đoán xác định bằng chụp cắt lớp vi tính, tốt nhất là chụp cộng hưởng từ hạt nhân. Đau vai - cánh tay do trồi xương ở mỏm móc, thường gặp ở bệnh nhân trên 50 tuổi do các gai xương ở thân đốt và trồi xương ở mỏm móc. Lâm sàng đau cánh tay do kích thích rễ thần kinh bởi trồi xương ở mỏm móc hay gặp hơn do thoát vị đĩa đệm. Mỏm móc gây hẹp lỗ liên đốt và kích thích hoặc chèn ép vào rễ thần kinh, mạch máu đi qua đó. Các triệu chứng xuất hiện từ từ, không mạnh mẽ như trong thoát vị đĩa đệm. Bệnh nhân hay đau về đêm, cảm giác kiến bò và tê bì dải da tương ứng thuộc các rễ thần kinh bị xâm phạm. Trên phim chụp X quang tư thế chếch 3/4 cột sống cổ thấy mỏm móc chèn vào lỗ liên đốt. Tiến triển của 318 đau vai - cánh tay do trồi xương mỏm móc thường diễn biến mạn tính và có những đợt tái diễn. Hội chứng đau rễ thần kinh cổ, tuỳ thuộc mức độ của tác nhân gây bệnh và các rễ thần kinh tuỷ cổ (kích thích, chèn ép) sẽ xuất hiện hội chứng đau một rễ hoặc nhiều rễ thần kinh, có khi ở cả hai bên. Thường xuất hiện nhất là đau rễ C6, C7, C8, còn C5 hiếm gặp hơn. Nếu đau rễ C5, bệnh nhân thấy đau ở phía ngoài bả vai tới nửa trên cánh tay, rối loạn vận động, rối loạn phản xạ của cơ nhị đầu cánh tay, cần chẩn đoán với viêm khớp bả vai - cánh tay. Nếu tổn thương rễ C6, đau ở dải da từ mặt ngoài cánh tay, cẳng tay tới ngón cái và một phần ngón trỏ, đôi khi đau lan ra ngực. Các rối loạn phân bố thần kinh cơ khu trú cho cơ nhị đầu và cơ cẳng tay. Phản xạ gân cơ nhị đầu giảm hoặc mất. Hội chứng rễ C7 đau ở sau bên của vai - cánh tay tới giữa mặt sau và kéo dài tới ngón 2, 3, 4. Cảm giác đau và dị cảm cũng thấy ở mặt trước của các ngón tay tương ứng. Rối loạn vận động cơ tam đầu cánh tay, cơ sấp tròn, cơ ô mô cái. Giảm sức cơ trong động tác duỗi cẳng tay, giảm hoặc mất phản xạ cơ tam đầu, giai đoạn muộn có thể gặp teo cơ ô mô cái. - Hội chứng rễ C8, đau và dị cảm suốt dọc dải phía trong cánh tay, cẳng tay, bàn tay, tới ngón 4, 5. Rối loạn vận động các cơ gấp ngón tay, cơ liên đốt và các cơ ô mô út. Chẩn đoán phân biệt hội chứng cổ - vai - cánh tay với các bệnh sau: - Các hội chứng chèn ép đám rối thần kinh cánh tay, hội chứng rễ do thoát vị đĩa đệm, hội chứng cơ bậc thang, hội chứng sườn - đòn, hội chứng ống cổ tay. - Hội chứng đau khớp bả vai - cánh tay, đau ở bán khớp dưới - mỏm quạ. - Hội chứng Pancoast - Tobias, đau và dị cảm ở vai, tay kèm theo hội chứng Claude - Bernard - Horner, do khối u ở đỉnh phổi kích thích các rễ thần kinh C8 và D1. Bệnh nhân đau dữ dội từ vai lan xuống cánh tay, cẳng tay và bàn tay. Rối loạn vận động, teo cơ bàn tay, rối loạn vận mạch, rối loạn giao cảm. Chụp X quang có đám mờ ở đỉnh phổi và hình ảnh tiêu xương ở cung xương sườn 1 và đốt sống. - Bệnh zona thần kinh. - Bệnh viêm mỏm trên lồi cầu xương cánh tay. - U rễ thần kinh. 3.5. Hội chứng cổ - đầu: Hội chứng cổ - đầu xảy ra do động mạch đốt sống và giao cảm cổ bị chèn ép do nhiều yếu tố như lệch trục cột sống, trượt đốt sống, hẹp ống sống động mạch đốt sống do thoái hoá cột sống cổ gây hẹp lỗ mỏm ngang. Lâm sàng, bệnh nhân đau đầu, có các cơn chóng mặt, rối loạn nhìn và nghe, rối loạn nuốt cũng như các rối loạn tâm lý, có thể do những biến đổi sinh - cơ học 319 của đoạn vận động cột sống cổ, trong đó vai trò của hẹp động mạch đốt sống rất quan trọng. Các biểu hiện lâm sàng trên phụ thuộc vào tư thế của cổ và đầu, có thể đau đầu thành cơn, hay nhầm với Migraine, nuốt khó, chóng mặt, ám điểm lấp lánh, ù tai.... Triệu chứng đau đầu trong hội chứng cổ - đầu với các đặc trưng sau đây: đau hai bên hoặc một bên giống như Migraine, phụ thuộc vào tư thế vận động của đầu, đột ngột xuất hiện nặng dần hoặc mất đi nhanh chóng, đồng thời với triệu chứng của hội chứng cổ cục bộ. Các cơn chóng mặt và rối loạn thăng bằng xuất hiện ở một tư thế nhất định của đầu. Khi xoay cột sống cổ xuất hiện chóng mặt từ vài giây đến vài phút, không có rối loạn ý thức. Triệu chứng láy mắt (nystagmus) rất hay gặp, thường láy mắt ngang theo hướng nhất định hoặc láy mắt xoay, láy mắt khi chuyển tư thế. Các rối loạn nghe, nhìn, nuốt. Bệnh nhân thường kêu ù tai, hoặc đau tai, nguồn gốc do kích thích dây thần kinh C2, C3 (dây chẩm njor và tai lớn). Bệnh nhân thường có triệu chứng đau lan ra hốc mắt, có rối loạn nhìn, ám điểm lấp lánh, nhìn mờ sương. Bệnh nhân thường thấy tối sầm trước mặt trong thời gian ngắn. Trong thoái hoá đốt sống cổ cũng có thể xảy ra rối loạn nuốt do hai nguyên nhân cơ học (gai xương chèn lấn vào thực quản) và thần kinh giao cảm. Rối loạn tuần hoàn não do động mạch đốt sống bị trồi xương của mỏm móc chèn ép, làm giảm lưu lượng máu lên não, gây thiểu năng tuần hoàn não. 3.6. Hội chứng cổ - nội tạng do thoái hoá cột sống: Hội chứng cổ - tim còn gọi là cơn đau thắt tim do cổ, những thay đổi bệnh lý của hạch giao cảm cổ ảnh hưởng đến chi phối thần kinh tim qua dây X. Bệnh nhân có cảm giác đau như đè nén, khoan dùi ở toàn bộ vùng tim hoặc sau xương ức, cơn đau kéo dài 60 - 90 phút, có triệu chứng báo trước bằng đau ở vùng vai, đặc biệt ở vùng liên - bả. Triệu chứng đau ở vùng tim tăng lên khi cử động đầu, ho hoặc nâng một cánh tay lên. Trong cơn đau vùng tim bệnh nhân thấy đánh trống ngực, nhịp tim nhanh, có thể có ngoại tâm thu. Điện tim không có biến đổi đặc hiệu của thiếu máu cơ tim. Chụp X quang đều thấy hư xương sụn cột sống cổ. Điều trị bằng Nitroglycerin không kết quả. Phóng bế và kéo giãn cột sống cổ, cắt được cơn đau vùng tim. Hội chứng cổ - túi mật, bệnh nhân hư xương sụn cột sống cổ có biểu hiện đau đầu kiểu Migraine cổ và viêm quanh khớp vai phải, kèm theo giãn túi mật, sau thời gian điều trị bằng phóng bế novocain vùng cổ và kéo giãn cột sống cổ, bệnh nhân hết đau và hết giãn túi mật. 3.7. Hội chứng khe cơ bậc thang: Trong khoang hẹp giữa các cơ bậc thang trước và giữa có dây thần kinh cổ, các thân nhì của đám rối thần kinh cánh tay và động mạch dưới đòn chạy qua. Cơ 320 bậc thang trước và xương sườn có tĩnh mạch chạy qua vì vậy hội chứng khe cơ bậc thang là những cơn đau kịch phát với những rối loạn thần kinh và mạch máu do động mạch dưới đòn và đám rối thần kinh cánh tay bị kích thích hay chèn ép bởi xương sườn cổ hoặc những bất thường của cơ bậc thang hoặc do lỗ liên đốt sống bị thoái hoá. Lâm sàng, đau và dị cảm vùng mặt trong cánh tay, cẳng tay, bàn tay và ngón 4, 5, đôi khi lan tới vùng chẩm. Đau đặc biệt tăng lên khi xoay đầu về phía tay bị đau hoặc hít thở sâu. Trường hợp đau lan xuống lồng ngực dễ nhầm với cơn đau thắt ngực. Bệnh nhân thấy yếu cơ, trương lực cơ, teo cơ ở tay và mô út, ngưng đặc biệt thấy căng các cơ ở cổ, nhất là cơ bậc thang trước. Có rối loạn mạch máu, tay trở nên tê cóng, tím tái, phù nề, lạnh đầu chi, nếu nặng thấy mất mạch quay. Cần chẩn đoán phân biệt với hội chứng cơ ngực bé (khi dạng cánh tay, cơ ngực bé đè ép động tĩnh mạch dưới đòn, đám rối thần kinh cánh tay và mỏm quạ của xương bả vai). Ngoài ra còn với hội chứng sườn - đòn, viêm đám rối thần kinh cánh tay, thoát vị đĩa đệm cột sống cổ, hội chứng Raynaud... 3.8. Các chứng đau cổ do thấp: như viêm cột sống dính khớp, giả viêm đa khớp gốc chi. 3.9. Các chứng đau cổ do nhiễm khuẩn: - Lao cột sống cổ, hay gặp ở người có tiền sử lao, đau cột sống cổ tăng dần lan ra các chi, co cứng các cơ cổ và cố định cổ ở một tư thế, trạng thái toàn thân suy sụp dần, có hội chứng nhiễm độc lao. Chụp X quang thường quy, chụp cắt lớp hoặc chụp cộng hưởng từ cột sống cổ cho chẩn đoán quyết định. Bệnh nhân cần được cố định và điều trị theo phác đồ chống lao. - Cốt tuỷ viêm cột sống cổ. - Viêm xương khớp nhiễm khuẩn khu trú ở cổ. 3.10. Viêm quanh khớp bả vai - cánh tay còn được gọi là viêm quanh khớp vai: Bệnh nhân thấy đau ở vai, khó hoạt động khớp vai, đôi khi đau lan xuống cánh tay. Thường xảy ra ở người trên 40 tuổi, nguyên nhân do chấn thương hoặc vi chấn thương khớp vai. Hiện nay người ta xếp vào bệnh hư khớp. Lâm sàng, đau xuất hiện dần dần, nhất là khi dang tay và xoay cánh tay vào trong hoặc giơ lên đầu. Đau lan toả từ mỏm vai tới cánh tay, hạn chế vận động khớp vai rõ rệt. Bệnh nhân không thể dùng tay gãi sang vai đối diện được, nếu nặng bệnh nhân có triệu chứng "khoá cứng" khớp vai, đôi khi tổn thương lan rộng xuống gây rối loạn vận động và loạn dưỡng ở bàn tay. Chụp X quang khớp vai cũng có giá trị chẩn đoán hoặc loại trừ. Về điều trị: có thể tiêm novocain + hydrocortison quanh khớp vai nhưng phải đảm bảo vô khuẩn tuyệt đối. Dùng các thuốc giảm đau chống viêm và corticoid đường toàn thân kết hợp với điều trị lý liệu và tập vận động. 321 3.11. Đau cột sống cổ do chấn thương: Do vị trí và đặc điểm sinh - cơ học cột sống cổ là bộ phận nối tiếp giữa đầu và thân nên dễ bị tổn thương, nếu một trong hai phần của cơ thể, đầu hoặc thân bị tăng tốc hoặc hãm đột ngột thì cột sống cổ phải chịu sức căng rất lớn. Chừng nào đĩa đệm cột sống cổ chưa bị thoái hoá, khả năng đàn hồi có thể đáp ứng được thì cột sống cổ sẽ vượt qua được những đụng độ, chấn thương mạnh. Nhưng khi đã bị thoái hoá thì thì cột sống cổ dễ bị tổn thương. Tuỳ theo hướng và cường độ của lực tác dụng, cột sống cổ phải chịu tổn thương theo nhiều tư thế khác nhau. Cột sống cổ có thể vận động về các phía nên các vận động quá tầm như quá ưỡn, quá cúi hay quay cổ về một bên quá mức thường xảy ra trong lao động nghề nghiệp hay trong đời sống sinh hoạt, thể thao, tai nạn giao thông. Thường gặp các nguyên nhân chấn thương sau: Chấn thương do quá cúi, cột sống cổ buộc phải quá cúi, gây quá giãn ở phía sau và ép cột sống ở phía trước, nên có thể gãy đốt sống, rách vòng sợi phía sau, giãn dây chằng dọc sau và dây chằng liên - gai. Nếu tác động mạnh, các cơ ở vùng gáy có thể bị rách, đứt, tạo bọc máu tụ. Động mạch đốt sống cũng có thể bị tổn thương do chèn ép. Chỉ trong trường hợp chấn thương gây di lệch đốt sống mới có khả năng chèn ép động mạch đốt sống từ phía bên, với các biểu hiện lâm sàng của hội chứng cổ - đầu. - Chấn thương do quá ưỡn cột sống cổ, khi cột sống cổ đang ở tư thế đứng thẳng mà có chấn thương, chấn động mạnh từ phía trước, sẽ gây trạng thái quá ưỡn cột sống cổ, làm quá căng phần mềm và đĩa đệm phía trước. Thường gặp bệnh cảnh lâm sàng của một bọc máu tụ sau hầu, với triệu chứng chính là nuốt đau. Nếu quá ưỡn cột sống cổ dễ gãy các mỏm khớp đốt sống, sai khớp đốt sống tại chỗ, có hội chứng cổ cục bộ hoặc tổn thương dây chẩm lớn. Bệnh nhân thấy đau ở vùng chẩm, cứng gáy, hạn chế vận động cột sống cổ. - Chấn thương do văng quật, văng quật là một chuyển động quay nhanh, có lực ly tâm mạnh, vì vậy ở cột sống cổ và đầu có gia tốc lớn về phía đối diện, gây sai khớp, gãy xương, đau vùng gáy, sau đầu, hạn chế tầm vận động cột sống cổ. Tuỳ theo các cấu trúc bị tổn thương, có thể biểu hiện bằng hội chứng cổ - cánh tay, hội chứng cổ - đầu hoặc hội chứng tuỷ cổ do chèn ép tuỷ sống. Trong trường hợp hội chứng cổ - vai - cánh tay sau chấn thương, bệnh nhân thấy đau cánh tay là do rễ thần kinh bị kích thích bởi mỏm móc đốt sống thoái hoá. Hội chứng cổ - đầu sau chấn thương thường biểu hiện đau gáy, sau đầu dữ dội và đau thần kinh chẩm. Đau có thể lan toả nhưng thường khu trú một bên dai dẳng hàng tháng. Động mạch đốt sống cũng có thể chèn ép gây trở ngại lưu thông máu, vì vậy có các triệu chứng của thiểu năng tuần hoàn não sau. Chụp cột sống cổ thường quy, MRI cột sống cổ cho chẩn đoán xác định. 322 4. Dự phòng và điều trị. - Dự phòng, không nên cúi gấp cổ quá lâu, những nghề nghiệp phải giữ cổ ở một tư thế, cần có chế độ tập thể dục giữa giờ (theo bài tập thể dục vận động cột sống cổ). Tránh các chấn thương vào vùng đầu và vùng cột sống cổ. Chú ý khi tuyển lựa nghề nghiệp cần phải có tiêu chuẩn khám cột sống cổ. - Điều trị, tuỳ theo căn nguyên, cơ chế tổn thương, giai đoạn cấp hay mạn mà phương hướng điều trị có thể bảo tồn, phẫu thuật hay phục hồi chức năng. + Điều trị bảo tồn: bằng phương pháp lý liệu như bó nến, điện xung, chiếu tia hồng ngoại có tác dụng rất tốt đối với giai đoạn cấp. Đai cổ mềm nhằm cố định cột sống và giảm tải trọng cho cột sống cổ. Kéo giãn cột sống cổ phải hết sức thận trọng, loại trừ tổn thương cột sống do lao, do u. Thường dùng các thuốc giảm đau chống viêm, giãn cơ, phong bế tại chỗ. Ngoài ra còn dùng thể dục liệu pháp, nắn chỉnh, xoa bóp có tác dụng tốt đối với đau cột sống cổ, nhưng phải có chỉ định chặt chẽ. + Điều trị phẫu thuật: thường làm cứng phía trước cột sống theo phương pháp Cloward, phẫu thuật thoát vị đĩa đệm cột sống cổ, phẫu thuật cắt bỏ mỏm móc lỗ liên đốt theo đường vào trước - bên. Sau phẫu thuật phải tiếp tục điều trị phục hồi chức năng. + Điều trị phục hồi chức năng và thể dục liệu pháp kết hợp với các biện pháp y học cổ truyền có tác dụng rất tốt đối với các hội chứng cột sống cổ. Tóm lại, bệnh lý cột sống cổ rất đa dạng, vì vậy trong thực hành lâm sàng đòi hỏi người thầy thuốc phải nắm vững giải phẫu, chức năng, sinh lý cột sống cổ, kết hợp khám xét lâm sàng tỉ mỉ, chu đáo, có sự hỗ trợ của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh hiện đại mới có thể chẩn đoán được các hội chứng bệnh lý cột sống cổ. Từ đó có phương pháp điều trị và dự phòng đúng đắn, hiệu quả cho bệnh nhân. TÀI LIỆU THAM KHẢO CHÍNH 1. Trần Ngọc Ân, Phạm Khuê. Bệnh khớp. Nhà xuất bản Y học, Hà nội 1980. 2. Trần Ngọc Ân. Bệnh thấp khớp. Nhà xuất bản Y học, Hà nội, 1991. 323 3. Vũ Quang Bích, Nguyễn Xuân Thản, Ngô Thanh Hồi. Chụp đĩa đệm. Nội san thần kinh - Tâm thần - Phẫu thuật Thần kinh. Tổng Hội Y học Việt nam, 1984. 4. Vũ Quang Bích. Phòng và chữa các chứng bệnh vùng cổ - vai. Nhà xuất bản Y học, Hà nội 1996. 5. Trần Ngọc Dương. Đánh giá tác dụng lâm sàng của điều trị hư xương sụn cột sống cổ bằng phương pháp kéo giãn cột sôngs cổ. Luận văn tốt nghiệp bác sĩ chuyên khoa cấp II - HVQY, 1987. 6. Nguyễn Văn Thông. Bệnh lý cột sống cổ. Nhà xuất bản Thanh niên, 2000. 7. Adams RD, Victor M. Principles of neurology. MC. Grow - Hill 1993. 8. Lewis P Rowland. Meritt's textbook of neurology. Williams and Vilkins 1995. 9. Massare C, M. Bard, H. Tristant. Discographie cervicale. J. Radiol. Electrol, 1974. 10. Yumashev G. S. Osteochondrosis vertebralis Mockva, 1984. 324