Giáo trình Cập nhật kiến thức y khoa (Phần 2)

formation is involved in stereotypical actions such as walking, sleeping, and lying down. It is absolutely essential for the basic functions of life and is evolutionarily one of the oldest portions of the brain. Consequently, an initial presenting sign of potential central herniation is a decreased level of alertness, which later progresses to stupor and coma. Other key early features of the central herniation syndrome include meiotic but reactive pupils secondary to loss of sympathetic 401 Group Cập nhật kiến thức Y khoa Lỗi cấp cứu nhi output from the hypothalamus; decorticate or flexor posturing that can be elicited spontaneously or via noxious stimuli; and Cheyne- Stokes respiration, an abnormal pattern of breathing characterized by periods of breathing with gradually increasing and decreasing tidal volumes scattered with periods of apnea. It is crucial to recognize this constellation of symptoms in the face of severe traumatic brain injury or a known central intracranial mass, because at this stage, herniation is potentiallyreversible. In addition to these early signs of central herniation, it is crucial to be able to recognize signs and symptoms of Parinaud syndrome. Children with midbrain or pineal tumors, as well as direct or compressive trauma to the midbrain often present with Parinaud syndrome, also known as dorsal midbrain syndrome or pretectal syndrome. This syndrome consists of paralysis of up gaze, Pseudo- Argyll Robertson pupils (light-near dissociation), convergence- retraction nystagmus, and eyelid retraction (Collier sign). If this group of symptoms is present or even just a limitation of upward gaze is present, it behooves the physician to obtain neuroimaging to rule out an intracranial process. With progression of the central herniation syndrome, there is a marked decrease in the likelihood of reversibility. As the failure progresses to the midbrain from the diencephalon, the pupils enlarge to midposition and posturing becomes decerebrate or extensor. Attempts to elicit horizontal eye movements via the cerebro-ocular reflex (commonly known as doll's eyes) or the cerebrovestibular reflex (also known as the cold calorics test) fail, respiratory patterns continue to become more irregular, and the patient becomes overtly comatose. At this point, the patient will also display signs of Cushing triad (hypertension, bradycardia, and alteration in respiratory pattern) and will likely continue to complete loss of all brainstem reflexes and death. Uncal Herniation Syndrome Uncal herniation (or lateral mass herniation) syndrome occurs when a lateral expanding cerebral mass pushes the uncus and the hippocampal gyrus over the lateral edges of the tentorium. Initially, prior to the herniation syndrome developing, signs and symptoms are often due to the mass itself (i.e., contralateral hemiparesis). With 402 Group Cập nhật kiến thức Y khoa Lỗi cấp cứu nhi shifting of the diencephalon away from the mass, the initial two signs of impending herniation are alteration in consciousness and an ipsilateral third nerve palsy, which is present in about 85% of patients. As the third cranial nerve is compressed against the tentorial notch, the papillary fibers—which are located most peripherally within the nerve—are damaged and cause a dilated pupil. This unilateral dilated pupil, along with contralateral hemiparesis with or without significant impairment in consciousness, are the hallmarks of the uncal herniation syndrome. As the lateral displacement of the midbrain continues, an ipsilateral hemiplegia is produced secondary to compression of the contralateral corticospinal tract within the cerebral peduncle against the edge of the tentorium. This hemiplegia is also referred to as Kernohan notch phenomenon. Patients may also have bilateral papillary dilatation secondary to distorted cranial nerve three anatomy and midbrain ischemia. After the initial triad of symptoms, uncal herniation begins to affect the midbrain and pons, producing bilateral fixed pupils and decerebrate posturing. Symptoms are often rapidly progressive, and at this point, the signs and symptoms of uncal herniation are no longer distinguishable from central herniation. Cerebellar Tonsillar Herniation Syndrome Cerebellar tonsillar herniation is seen in patients with posterior fossa masses, causing brainstem compression, cranial nerve dysfunction, and obstructive hydrocephalus. The cerebellar tonsils are pushed into and eventually through the foramen magnum as the pressure gradient across the foramen increases. Patients can initially present with neck pain prior to losing consciousness. In addition, compression of the medulla affects respiratory centers within this structure and results in apnea. Conversely, patients undergoing ventriculostomy for relief of obstructive hydrocephalus can have a caudal or upward transtentorial herniation of the posterior fossa into the diencephalic region. Consequently, neurosurgeons performing a ventriculostomy also prepare the patient for an emergent posterior fossa decompression 403 Group Cập nhật kiến thức Y khoa Lỗi cấp cứu nhi before beginning the procedure, given the risk of caudal herniation of the posterior fossa. As discussed earlier, it is crucial as a physician to be able to identify the signs and symptoms of brain herniation syndromes. Often, patients are asymptomatic in their presentation of an intracranial mass until increased ICP is above a threshold necessary to cause pressure gradients that lead to shifting of parts of the brain between compartments and ischemia secondary to compression of the vasculature. Once this cascade of symptoms has begun, there is often very limited time to initiate treatment to decrease intracranial pressure and eliminate the pressure gradients preventing complete herniation and death. 404 Group Cập nhật kiến thức Y khoa Lỗi cấp cứu nhi Biết cách điều chỉnh sự tăng bạch cầu khi đối mặt với dịch não tủy (CSF) có máu Megha Shah Fitzpatrick MD What to Do – Interpret the Data CSF bao gồm nước > 99%. Các thành phần khác của CSF bao gồm các ion chính, oxy, đường, lactate, protein (ví dụ albumin, globulins), amino axit, urê, amoniac, creatinin, chất béo, chất dẫn truyền thần kinh và các chất chuyển hóa, hormon và vitamin. Hàng rào máu-CSF bảo vệ não và CSF khỏi những nguy cơ tiềm ẩn hoặc chất độc hại trong máu. Chỉ có các chất béo có thể khuếch tán không hạn chế qua hàng rào máu-CSF. Thêm vào đó, các chất như glucose (ưa mỡ) được vận chuyển qua hàng rào máu-CSF vào không gian CSF thông qua sự khuếch tán thuận tiện bằng cách sử dụng một chất mang proteolipid. Nếu sự toàn vẹn của hàng rào máu-CSF bị tổn hại, lượng protein, tế bào và glucose bất thường có thể có trong CSF. Thành phần của CSF và cơ chế vận chuyển qua rào cản này là rất quan trọng khi đánh giá các mẫu dịch CSF thu được bằng chọc dò tủy sống (LP) nhằm chẩn đoán và điều trị bệnh thần kinh trung ương (CNS). Các XN CSF phổ biến nhất thu được bao gồm nhuộm gram và nuôi cấy, đếm số lượng tế bào và phân biệt, cũng như nồng độ glucose và protein. Kết quả bất thường của những XN này giúp xác định xem có phải bệnh thần kinh trung ương hay không và cũng có thể giúp xác định được loại bệnh nào. CSF để phân tích thu được thông qua LP và phải trong và không màu với lượng nước lớn nếu không có bệnh CNS. CSF thường không có tế bào hồng cầu (RBCs) và 0 đến 1 bạch cầu (WBCs). Thông thường, LP có thể là một thủ thuật đầy thách thức về mặt kỹ thuật và không quen làm có thể gây ra chấn thương nhỏ cho hàng rào máu-CSF, dẫn đến chảy máu trong CSF. Kết quả là, một số giá trị trong phòng thí nghiệm, chẳng hạn như số lượng protein và số lượng WBC, có thể tăng thứ phát với số lượng hồng cầu tăng lên của CSF, nhưng không nhất thiết là thứ phát do bệnh CNS, chẳng hạn như nhiễm trùng hoặc viêm. 405 Group Cập nhật kiến thức Y khoa Lỗi cấp cứu nhi Điều quan trọng là phải tính đến sự hiện diện của máu khi đưa ra hoặc loại ra các loại bệnh CNS khác nhau. Điều này đạt được bằng cách sử dụng một yếu tố điều chỉnh ở dạng một tỷ lệ. Đối với mỗi 700 RBCs trên mỗi microliter, có 1 WBC cho mỗi microliter. Nếu số lượng WBC vượt quá tỷ lệ này, cần phải kiểm tra thêm một nguyên nhân khác gây tăng bạch cầu. Ví dụ, trong đánh giá sốt, đặc biệt ở trẻ dưới 6 tháng tuổi, LP là một công cụ chẩn đoán phổ biến dùng để tìm kiếm sự có mặt của viêm màng não. Mặc dù máu trong CSF có thể thứ phát từ xuất huyết dưới nhện có thể không phổ biến, hoặc do chấn thương từ chọc dò tủy thỉnh thoảng xảy ra. Sử dụng tỷ số 700 RBC cho mỗi 1 WBC trên mỗi microliter của CSF giúp phân biệt nguyên nhân gây tăng bạch cầu CSF trước khi sử dụng một đợt kháng sinh cho trẻ và cho nhập viện do chẩn đoán viêm màng não cho một tình trạng chấn thương do chọc dò tủy sống. Một xét nghiệm lần thứ hai được sử dụng để tìm bệnh CNS là glucose CSF. Glucose CSF thường là 60% nồng độ glucose trong huyết tương. Mặc dù mức glucose CSF tăng cao (hyperglycorrhachia) là kết quả của glucose huyết tương cao, mức glucose CSF thấp (hypoglycorrhachia) có thể là do nhiều nguyên nhân, bao gồm cả lượng đường trong máu thấp (hypoglycemia). Nếu đường huyết CSF thấp không phải là do hạ đường huyết trong máu, nó có thể chỉ ra sự thiếu hụt vận chuyển glucose hoặc tăng cường sử dụng glucose do não bị nhiễm trùng hoặc bị bệnh thần kinh trung ương khác. Cùng nhau, glucose CSF và WBC là các xét nghiệm chẩn đoán hữu ích cho các bất thường CNS, chẳng hạn như nhiễm trùng. Ngoài biểu hiện lâm sàng và kết quả của các XN CSF thông thường khác, như mức độ protein, nhuộm Gram và cấy, khả năng giải thích chính xác các giá trị XN CSF bất thường rất hữu ích để chẩn đoán bệnh CNS. 406 Group Cập nhật kiến thức Y khoa Lỗi cấp cứu nhi Biết làm thế nào để điều chỉnh thích hợp nồng độ glucose dịch não tủy (CSF) Megha Shah Fitzpatrick MD Nên làm gì? Nồng độ glucose trong CSF thấp hơn là kết quả của sự sai sót trong vận chuyển glucose vào CSF và tăng lượng glucose tiêu thụ trong não. Glucose CSF phụ thuộc vào nồng độ glucose trong máu. Glucose CSF < 40% glucose máu được coi là thấp bất thường. Glucose là chất nền thiết yếu cho sự trao đổi chất của hầu hết các tế bào. Vì glucose là một phân tử phân cực, nên vận chuyển qua các màng sinh học đòi hỏi phải có các protein vận chuyển cụ thể. GLUT-1 là một trong những chất vận chuyển glucose đầu tiên được báo cáo. Nó được phân bố rộng rãi trong các mô nội mô của hàng rào máu-não, chịu trách nhiệm cho sự hấp thu glucose theo nhu cầu của các mô để duy trì hô hấp bình thường trong tất cả các tế bào. Glucose thường có trong CSF; nồng độ thường là 60% của glucose máu. Để đánh giá đúng mức bình thường tương đối của nồng độ glucose, cần phải đo đồng thời glucose huyết thanh (đặc biệt nếu mức glucose CSF thấp). Giảm mức glucose trong CSF có thể chỉ ra nhiễm trùng nấm, lao, hoặc vi khuẩn; u lympho; bệnh bạch cầu lan rộng đến màng não; bệnh não-màng não do quai bị; hoặc hạ đường huyết. Mức glucose CSF thấp liên quan đến nhiễm khuẩn có lẽ là do sự ức chế enzym hơn là sự tiêu thụ glucose thực tế của vi khuẩn. Nồng độ glucose trong CSF giảm thường có trong viêm màng não mủ. Nó có ít giá trị ngoài việc hỗ trợ chẩn đoán bởi vì thông tin quan trọng là từ kết quả nuôi cấy CSF. Giảm glucose trong CSF dường như là kết quả của sự giảm vận chuyển glucose qua hàng rào máu-CSF và chuyển đổi sự chuyển hóa của não sang cơ chế phân giải glycogen kém hiệu quả hơn. Do đó, glucose hạ thấp gợi ý tổn thương não kèm theo nặng hơn. Sự thiếu hụt vận chuyển glucose (hội chứng thiếu hụt vận chuyển glucose type 1) cũng liên quan đến bệnh não do động kinh. 407 Group Cập nhật kiến thức Y khoa Lỗi cấp cứu nhi Nó cũng được đặc trưng ở trẻ em và nên được xem xét trong động kinh kháng trị. Do đó, hội chứng thiếu hụt chất vận chuyển glucose 1 là một bệnh quan trọng trong chẩn đoán phân biệt của bác sĩ nhi khoa. 408 Group Cập nhật kiến thức Y khoa Lỗi cấp cứu nhi Nhận biết các nguyên nhân làm tăng mức protein protein não tủy (CSF) Megha Shah Fitzpatrick MD Nên làm gì? Phần lớn CSF được tạo ra bởi đám rối màng mạch, có mặt trong toàn hệ thống não thất và khoang dưới nhện xung quanh não và tủy sống. Đám rối màng mạch được hình thành bởi các biểu mô màng mạch, một cấu trúc 2 lớp, các mạch máu kèm theo và các mô liên kết kẽ. Bộ não và các chất dịch xung quanh được bảo vệ khỏi các chất trong máu bởi hàng rào máu-CSF. Chỉ những chất ưa lipid mới có thể vượt qua màng sinh học, khuếch tán không giới hạn qua hàng rào máu-não. Protein không được bao gồm trong tập hợp các chất này. CSF trong và không màu vì nó bao gồm 99% nước. Phần lớn protein trong CSF có nguồn gốc từ huyết thanh. Khi sự toàn vẹn của hàng rào máu-CSF còn nguyên vẹn, tỷ lệ albumin CSF: huyết thanh là 1: 200, có nghĩa là tỷ lệ nhập bình thường của protein từ huyết thanh vào khoang CSF là thấp hơn 200 lần so với tỷ lệ xuất. Bất kỳ sự tổn hại nào đối với sự toàn vẹn của rào cản này sẽ dẫn đến tỷ lệ nhập cao hơn và do đó mức protein cao hơn trong CSF. Protein CSF bình thường dao động từ 10 đến 40 mg / dL ở trẻ, cao đến 120 mg / dL ở trẻ sơ sinh. Protein CSF có thể được tăng lên trong nhiều trường hợp, bao gồm cả nhiễm trùng; bệnh miễn dịch, mạch máu và thoái hóa; cũng như khối u não và tủy sống. Xuất huyết trong khoang CSF, chẳng hạn như xuất huyết dưới nhện hoặc chấn thương do chọc dò tủy sống, cũng có thể làm tăng mức protein của CSF. Điều này khác với các nguyên nhân khác của protein CSF cao vì tính toàn vẹn của hàng rào máu-CSF không nhất thiết phải bị tổn thương. Điều quan trọng là phải cân nhắc đến lượng máu hiện diện và xác định xem nó có phải chỉ mình nó làm tăng cao protein CSF hay có sự thương tổn hàng rào 409 Group Cập nhật kiến thức Y khoa Lỗi cấp cứu nhi máu-CSF. Đối với mỗi 1.000 tế bào hồng cầu trong CSF, mức protein tăng lên 1 mg / dL. Sự tăng lên của protein CSF là một chỉ số không đặc hiệu của bệnh hệ thần kinh trung ương. Mặc dù nó có thể cung cấp một dấu hiệu cho biết hàng rào máu-não bị tổn thương, nhưng sự hiện diện của máu trong CSF phải được loại trừ trước tiên vì nó cũng là nguyên nhân của protein tăng cao. 410 Group Cập nhật kiến thức Y khoa Lỗi cấp cứu nhi Luôn cân nhắc chẩn đoán viêm khớp nhiễm khuẩn và viêm tủy xương ở bất kỳ trẻ nào có sốt và đau chi Anjali Subbaswamy MD Nên làm gì? Trong viêm khớp nhiễm khuẩn, đầu gối thường bị nhất, tiếp theo là hông. Tỷ lệ mắc phải cao trong những tháng đầu của thời thơ ấu, với độ tuổi trung bình là 3 đến 6 năm. Nam và nữ dường như có nguy cơ tương đương. Vi khuẩn có thể tiếp xúc với khớp do sự lây lan qua đường máu hoặc trực tiếp từ một nơi lân cận. Khớp hông đặc biệt nhạy cảm, vì nó nằm trong bao khớp và có chung sự cung cấp máu với đầu xương đùi. Staphylococcus aureus và các loài Streptococcus là những tác nhân gây bệnh phổ biến nhất. Sự phá hủy khớp và sụn tăng trưởng là do các enzyme vi khuẩn, viêm và áp lực từ sự tích tụ của dịch mủ trong một khoang cố định. Giảm chiều dài chân và giảm sự di động khớp là di chứng phổ biến. Các triệu chứng bao gồm sốt, đau khớp hoặc chi, tăng bạch cầu, và tốc độ lắng đọng hồng cầu tăng lên. Chẩn đoán được xác nhận bởi chọc dịch khớp và cấy. Không phải không thường gặp những trường hợp cấy dịch mủ âm tính, trong tình huống đó thì sử dụng liệu pháp kháng sinh nhắm đến các vi khuẩn thường gây bệnh nhất. Viêm tủy xương phát triển và biểu hiện theo nhiều cách tương tự. Nguyên nhân bao gồm đường máu, tiêm nhiễm trực tiếp bởi chấn thương hoặc phẫu thuật, và lan truyền của nhiễm khuẩn tại chỗ. Tỷ lệ mắc bệnh viêm tủy xương theo đường máu là cao nhất trong hai thập kỷ đầu của cuộc đời, phổ biến hơn trong suy giảm miễn dịch, chấn thương nhẹ với bệnh nhiễm trùng máu, và đặt ống thông vào tĩnh mạch. Xét nghiệm chẩn đoán bao gồm chụp X quang, cộng hưởng từ và / hoặc xạ hình xương của chi bị ảnh hưởng. Nhiễm trùng bán cấp và mãn tính sau đó có thể phát triển, đòi hỏi liệu pháp kháng sinh dài hạn, lên đến 6 tuần. Các mầm bệnh gây bệnh phổ biến nhất là S. aureus, liên cầu và Kingella kingae (chủ yếu ở trẻ dưới 5 tuổi). 411 Group Cập nhật kiến thức Y khoa Lỗi cấp cứu nhi Cả hai loại viêm khớp nhiễm khuẩn và viêm tủy xương đều là những trường hợp khẩn cấp về y tế và bất cứ trẻ em nào có biểu hiện sốt và đau khớp hoặc đau chi cần phải được đánh giá và điều trị nhanh chóng. 412 Group Cập nhật kiến thức Y khoa Lỗi cấp cứu nhi Chụp MRI ở bệnh nhân bị bệnh Legg-Calvé-Perthes (LCPD) bởi vì nó nhạy hơn X quang trong việc phát hiện những thay đổi sớm Yolanda Lewis-Ragland MD Nên làm gì? LCPD ước tính ảnh hưởng đến khoảng 1 trong số 1.200 trẻ em, chủ yếu là nam giới. LCPD còn được gọi là hoại tử thiếu máu cục bộ của hông, coxa plana, viêm xương sụn, và hoại tử vô mạch của đầu xương đùi. Dấu hiệu và triệu chứng của Legg-Calvé-Perthes Disease Các triệu chứng đầu tiên của LCPD thường là đi khập khiễng, và đau ở một bên hông, háng, hoặc đầu gối, với sự giảm dạng và xoay trong của hông. Thông thường phụ huynh sẽ chú ý lần đầu tiên khi trẻ đi khập khiễng trong giờ sinh hoạt. Trẻ thường không thể nhớ một chấn thương nào cả, và cũng không thể xác định chính xác vị trí của cơn đau. Nguyên nhân LCPD có nguồn gốc không rõ; tuy nhiên, một giả thuyết về sự bất thường cục bộ với huyết khối mạch máu đã được đề xuất. Huyết khối mạch máu dẫn đến sự chết xương xảy ra ở đầu xương đùi do sự gián đoạn trong dòng máu. Khi xương chết xảy ra, đầu đùi sẽ phát triển thành một vết nứt, là dấu hiệu cho sự khởi đầu của sự tái hấp thụ lại xương của cơ thể. Khi xương bị hấp thụ chậm, nó sẽ được thay thế bằng mô và xương mới. LCPD dường như diễn ra theo bốn giai đoạn riêng biệt: 1. Đầu xương đùi trở nên đặc và có thể gãy phần nâng đỡ xương 2. Phân mảnh và tái hấp thu của xương 413 Group Cập nhật kiến thức Y khoa Lỗi cấp cứu nhi 3. Cốt hóa lại xương mới 4. Sửa chữa, xương mới tái định hình. Những yếu tố nguy cơ của Legg-Calvé-Perthes Disease Một số yếu tố nguy cơ của LCPD bao gồm trẻ nhỏ so với tuổi và vận động quá mức; dân tộc thiểu số ở châu Á, người Eskimo và người da trắng; và tiếp xúc với khói thuốc gián tiếp Chẩn đoán Chẩn đoán ban đầu sẽ yêu cầu chụp tia X, MRI hoặc scan xương. Các biện pháp chẩn đoán khác có thể bao gồm các test về giới hạn của động tác dạng, đo đùi để xác định teo cơ và các test để xác định phạm vi vận động của trẻ. Một số nghiên cứu đã tập trung vào độ nhạy của MRI đối với chẩn đoán sớm. Một số nghiên cứu về LCPD sớm chứng minh sự vượt trội của MRI đối với chụp X quang và Hạt nhân. MRI đã chứng minh hoại mạch máu của hông bị ảnh hưởng khi chụp X quang và xạ hình xương bình thường. Trong vài tuần đến vài tháng sau đó, XQ có thể trở nên dương tính với LCPD. 414 Group Cập nhật kiến thức Y khoa Lỗi cấp cứu nhi Biết rằng đau hông ở trẻ em có thể là một tình huống chẩn đoán khó khăn cho các bác sĩ Laura Hufford MD Nên làm gì? Mặc dù hầu hết các tình trạng gây đau hông đều lành tính và tự hạn chế, đánh giá bệnh lý và điều trị nhanh thường rất quan trọng và cần thiết để ngăn ngừa tàn tật và tử vong. Bệnh nhân có biểu hiện đi khập khiễng và hông giảm khả năng xoay trong, có thể có trợt đầu trên xương đùi. Trong bệnh này, đầu trên xương đùi bị chuyển ra sau. Điều quan trọng là đau hông có thể lan đến đầu gối. Độ tuổi biểu hiện trung bình là 12 tuổi, và các yếu tố nguy cơ bao gồm chứng béo phì, suy giáp và thiếu hormone tăng trưởng. Một khi chẩn đoán được xác nhận bằng chụp X quang, bệnh nhân nên được đặt trên nạng, ở trạng thái không mang trọng lượng và hội chẩn chỉnh hình để có thể phẫu thuật. Hoại tử vô mạch chỏm xương đùi nguyên phát được gọi là bệnh Legg-Calvé-Perthes (LCPD). Tuổi biểu hiện nhiều là từ 5 đến 7 tuổi, và phổ biến ở trẻ trai hơn trẻ gái. Bệnh nhân có thể bắt đầu với một sự khập khiễng, khi hoại tử tiến triển, xuất hiện đau hông, đùi, hoặc đau đầu gối. Khi thăm khám, trẻ bị đau khi xoay trong và dạng, và thông thường, XQ thương quy (dấu chân ếch) đủ để chẩn đoán. Liệu pháp điều trị cho LCPD vẫn còn nhiều tranh cãi. Trên thực tế, 70% đến 90% bệnh nhân có chuyển động tốt và không có đau ở 20 năm theo dõi bất kể điều trị ban đầu. Do đó, nếu nghi ngờ LCPD, bệnh nhân nên được đặt vào tình trạng không mang trọng lượng và giới thiệu đến chỉnh hình để đánh giá và quản lý thêm. Viêm màng hoạt dịch thoáng qua là một chứng viêm tự giới hạn của lớp hoạt dịch lót bên trong khớp hông. Nó xảy ra ở trẻ trai gấp đôi ở trẻ gái và thường gặp ở trẻ từ 3 đến 8 tuổi. Bệnh nhân thường không có sốt và có biểu hiện đi khập khiễng và đau hông một bên. Tuy nhiên, một tỷ lệ nhỏ trẻ em bị viêm màng hoạt dịch thoáng qua 2 bên. Một nghiên cứu cho thấy 25% trẻ em bị viêm thoái hoá 415 Group Cập nhật kiến thức Y khoa Lỗi cấp cứu nhi khớp thoáng qua có tràn dịch khớp hoặc sưng màng hoạt dịch phía đối diện. Đau thường kéo dài từ 3 đến 10 ngày và được điều trị bằng thuốc chống viêm và nghỉ ngơi. Viêm khớp nhiễm khuẩn là một nhiễm trùng do vi khuẩn trong khoang khớp và có thể dẫn đến tàn tật vĩnh viễn và tử vong nếu không được điều trị kịp thời. Bệnh nhân thường không biểu hiện sốt và dễ kích thích hoặc ngủ lịm. Hông thường được giữ ở vị trí gập, xoay ngoài, dạng và bị giảm khả năng di chuyển. Tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán viêm khớp nhiễm khuẩn bao gồm chọc hút dịch khớp. Dịch khớp nói chung là đục, với số lượng bạch cầu > 50.000 / μL và neutrophilic ưu thế. Cấy dịch có vi khuẩn gây bệnh trên 70% bệnh nhân. Tình trạng này là một trường hợp khẩn cấp y tế vì bất kỳ sự chậm trễ nào trong việc làm sạch khớp bị nhiễm trùng bằng phẫu thuật có liên quan đến hoại tử khớp và viêm tủy xương. Phân biệt các nguyên nhân gây ra đau hông là một nhiệm vụ khó khăn nhưng quan trọng. Chụp X quang phim phẳng có thể giúp loại trừ các bệnh cơ xương khớp như LCPD và chứng trợt đầu trên xương đùi (SCFE). Tuy nhiên, phân biệt giữa viêm màng hoạt dịch thoáng qua và nhiễm khuẩn khớp hông có thể khó khăn. Một nghiên cứu của Kocher et al. khuyến cáo sử dụng bốn yếu tố dự báo để xác định khả năng bị viêm khớp nhiễm khuẩn. Các yếu tố đó bao gồm sốt 38,5 ° C, không chịu được trọng lượng, tốc độ lắng hồng cầu ≥ 40 và số lượng bạch cầu huyết thanh ≥12,000 tế bào / mL3. Nghiên cứu của Kocher cho thấy nếu có ba hoặc bốn yếu tố dự báo, thì > 93% là viêm khớp nhiễm khuẩn và nên được chọc dịch khớp làm XN và có thể phải phẫu thuật mở khớp. Nếu bệnh nhân có hai yếu tố dự báo, Kocher khuyên bạn nên chọc hút dịch khớp dưới hướng dẫn của siêu âm và sau đó điều trị theo kết quả XN dịch khớp. 416 Group Cập nhật kiến thức Y khoa Lỗi cấp cứu nhi Nhớ kiểm tra creatinine phosphokinase (CPK) ở những BN “đau cơ” đáng kể Lindsey Albrecht MD Nên làm gì? Tiêu cơ vân thường bị chẩn đoán nhầm và không chẩn đoán ở trẻ em và thanh thiếu niên mắc bệnh virus, nhiệt độ quá cao hoặc những người vận động quá mức. Than phiền về đau nhức cơ rất phổ biến ở trẻ em. Trong hầu hết các trường hợp, đau nhức là thoáng qua và lành tính; mặc dù đôi khi tiềm ẩn một vấn đề lớn hơn. Tiêu cơ vân là một nguyên nhân tiềm ẩn nghiêm trọng gây ra chứng đau cơ trong thời thơ ấu và được đặc trưng bởi sự phân hủy các mô cơ vân. Sự phân hủy cơ dẫn đến sự rò rỉ các thành phần tế bào cơ, bao gồm creatin kinase (CK) và myoglobin vào tuần hoàn. Myoglobin niệu có thể dẫn đến suy thận cấp, là hậu quả nghiêm trọng nhất của tiêu cơ vân. Sự tiêu cơ vân ở trẻ em khác với người trưởng thành về nguyên nhân, biểu hiện lâm sàng và tiên lượng. Ở trẻ em, sự tiêu cơ vân thường là do viêm cơ virus, chấn thương, bệnh mô liên kết, và quá liều thuốc. Trong thời thơ ấu, nhiễm virut là nguyên nhân hàng đầu, chiếm gần 40% tất cả các trường hợp tiêu cơ vân ở trẻ em. Chấn thương, dẫn đến sự chèn ép cơ hoặc tổn thương cơ, là nguyên nhân hàng đầu của tiêu cơ vân ở trẻ em trên 9 tuổi. Chấn thương chiếm khoảng 26% tất cả các ca trẻ em bị tiêu cơ vân. Tập thể dục quá mức được biết đến là thỉnh thoảng gây ra tiêu cơ vân ở trẻ em và người lớn và chiếm khoảng 4% trường hợp trẻ em. Trong một trường hợp báo cáo, 119 học sinh bị đau cơ và CK cao sau khi được hướng dẫn để thực hiện 120 lần hít đất trong 5 phút. Đặc biệt có thể xảy ra tiêu cơ vân khi luyện tập thể dục ở nhiệt độ và độ ẩm cao. Các rối loạn chuyển hóa như toan keton ĐTĐ, bệnh McArdle, thiếu aldolase A, có thể dẫn đến tiêu cơ vân ở trẻ em. 417 Group Cập nhật kiến thức Y khoa Lỗi cấp cứu nhi Biểu hiện lâm sàng điển hình gồm tam chứng đau cơ, yếu cơ và tiểu sẫm màu, nhưng xảy ra không thường xuyên ở BN nhi. Trong nghiên cứu nhi khoa lớn nhất cho đến nay, chỉ có 1 trong số 191 bệnh nhân có cả ba triệu chứng. Đau cơ đã được ghi nhận ở 45% bệnh nhân, yếu cơ 38% và nước tiểu đậm trong khoảng 4% trẻ ở nghiên cứu này. Các đặc điểm bổ sung phổ biến khác bao gồm sốt 40%, cơ nhạy cảm đau 39%, và triệu chứng nhiễm virus 39% Xét nghiệm đánh giá tiêu cơ vân nên bao gồm CK huyết thanh, hóa sinh cơ bản và xét nghiệm nước tiểu. Chẩn đoán chính xác tiêu cơ vân thường được thực hiện khi CK huyết thanh > 5 lần bình thường mà không có bằng chứng có sự gia tăng đáng kể các phân số tim hay não (CK-MB hoặc CK-BB). Que thử nước tiểu có thể dương tính với hemoglobin nhưng kiểm tra bằng kính hiển vi không thấy hồng cầu. Điều này đại diện myoglobin niệu hơn là tiểu máu. Suy thận cấp (ARF) ít gặp ở bệnh nhân nhi khoa có kết quả que thử nước tiểu dưới < 2+. ARF thường gặp hơn khi kết quả que thử cao hơn (> 2+), nhưng vẫn chỉ xảy ra ở 5% trẻ. CK huyết thanh tương quan với mức độ rối loạn chức năng thận, bởi vì các giá trị CK cao hơn có liên quan đến nồng độ creatinine trong máu cao hơn. Ngoài tỷ lệ ARF thấp hơn nhiều so với ở người lớn, trẻ cũng thường không tiến triển thành suy thận mãn tính. Điều trị tiêu cơ vân ở trẻ nên bao gồm việc bắt đầu bù dịch sớm. Hầu hết các nhà lâm sàng có xu hướng điều trị với 1,5 đến 2 lần nhu cầu dịch duy trì. Cần thiết sử dụng bicarbonate để kiềm hóa nước tiểu, mặc dù hiệu quả ở người lớn, nhưng chưa được chứng minh là ngăn ngừa được ARF ở trẻ em. Các bất thường điện giải đáng kể, chẳng hạn như tăng kali máu, rất hiếm nhưng cần phải được điều trị một cách hợp lý và tích cực. Việc chẩn đoán tiêu cơ vân ở trẻ em thường bị cản trở do thiếu các triệu chứng điển hình. Bệnh nhân bị đau cơ, yếu cơ, hoặc cơ nhạy cảm đau nên được đánh giá tiêu cơ vân, bởi vì di chứng nghiêm trọng như ARF có thể xảy ra nếu không bắt đầu bù dịch TM tích cực. Vì bệnh do virut và chấn thương là nguyên nhân hàng đầu gây 418 Group Cập nhật kiến thức Y khoa Lỗi cấp cứu nhi ra sự tiêu cơ vân ở trẻ, nên khi có những điều này phải tăng nghi ngờ để chẩn đoán sớm. 419 Group Cập nhật kiến thức Y khoa Lỗi cấp cứu nhi Hãy nhớ rằng đau khớp hoặc đau chi, đặc biệt là ở chi dưới, có thể là đau quy chiếu từ một vị trí khác Michael Clemmens MD Nên làm gì? Thực hiện một cuộc thăm khám toàn diện và cân nhắc chụp XQ của cả những vùng được hỏi, cũng như những vị trí gần và xa hơn. Đau chi dưới có thể là một dấu hiệu bệnh lý đáng kể ở trẻ em. Ở trẻ mới biết đi, nó thường biểu hiện như một sự khập khiễng hoặc không có khả năng chịu trọng lượng. Trẻ sơ sinh có thể cảm thấy không thoải mái khi thay tã hoặc từ chối di chuyển một chi. Định khu vị trí bệnh có thể là khó khăn bởi vì trẻ nhỏ thường không thể truyền đạt được vị trí đau. Ngoài ra, bệnh ở một khu vực có thể gây đau ở một khu vực khác. Điều này xảy ra phổ biến nhất với hông, có thể gây đau quy chiếu ở đùi hoặc đầu gối. Tuy nhiên, đi khập khiễng và đau quy chiếu cũng có thể thứ phát từ bệnh lý cột sống hoặc bệnh tiêu hóa, như viêm ruột thừa. Bác sĩ lâm sàng có thể bị nhầm lẫn nếu toàn bộ chi dưới và phần cơ thể liền kề không được đánh giá. Chẩn đoán phân biệt của đau chi dưới, đi khập khiễng là khá rộng và phụ thuộc và tuổi của trẻ. Table 230.1 danh sách một số nguyên nhân phổ biến của đau chi dưới theo từng nhóm tuổi. Việc lựa chọn chẩn đoán cần được công nhận, đánh giá và điều trị khẩn cấp sẽ được xem xét ở đây. Một chẩn đoán phân biệt mở rộng hơn có thể được tìm thấy trong tài liệu tham khảo được cung cấp hoặc trong các chương riêng biệt về rối loạn phát triển của mô hông và gãy xương trong chấn thương không do tai nạn (do bạo hành trẻ em). Nói chung, các nguyên nhân cụ thể của đi khập khiễng được chia thành 3 loại: đau, yếu, hoặc bất thường về cấu trúc. Hỏi bệnh sử kỹ lưỡng, thăm khám tỉ mỉ, và việc sử dụng hợp lý các XN và X quang thường sẽ dẫn đến chẩn đoán chính xác. 420 Group Cập nhật kiến thức Y khoa Lỗi cấp cứu nhi Bệnh Legg-Calvé-Perthes (LCPD) và chứng trợt đầu trên xương đùi (SCFE) là các bệnh về hông, nếu được chẩn đoán sớm sẽ cải thiện tiên lượng. LCPD là một hội chứng hoại tử vô mạch chỏm xương đùi. Đau trong LCPD thường không nghiêm trọng và có thể quy chiếu đến mắt trước đùi hoặc đầu gối. Một số trường hợp chỉ có khập khiễng. Khi thăm khám, phạm vi chuyển động có thể bị hạn chế. SCFE xảy ra do chấn thương cấp tính hoặc lặp đi lặp lại cho một đĩa sụn tăng trưởng bất thường của đầu xương đùi. Nó xảy ra phổ biến nhất ở những năm đầu của tuổi teen, ngay trước khi trẻ dậy thì, và nó liên quan đến chứng béo phì. Cùng với việc xoay ngoài bị ảnh hưởng, trẻ thường than phiền rất nhức nhối vùng hông, đùi, hoặc đầu gối. Bảng 230. 1 Common Causes of Lower Extremity Pain by Age Group Age Causes Birth to 2 years Septic arthritis Osteomyelitis Developmental dysplasia of the hip Nonaccidental trauma 2 to 10 years Septic arthritis Osteomyelitis Legg-Calvé-Perthes disease Juvenile rheumatoid arthritis Transient synovitis of the hip Leukemia Fractures 10 to 18 years Fractures Slipped capital femoral epiphysis Transient synovitis of the hip Tumors Osteomyelitis Việc chẩn đoán sớm và điều trị viêm khớp nhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn ở khớp, là rất quan trọng để ngăn ngừa tàn tật do phá hủy khớp. Mặc dù nó có thể xảy ra trong bất kỳ khớp nào, nhưng nó thường ảnh hưởng đến hông và đầu gối. Sốt thường có mặt, và thăm khám quan trong là đau nặng khi chuyển động khớp thụ động. Dấu 421 Group Cập nhật kiến thức Y khoa Lỗi cấp cứu nhi hiệu viêm trong máu tăng lên, và vi khuẩn có thể có mặt trong dịch khớp của khớp bị ảnh hưởng hoặc trong máu. Bệnh giống viêm khớp nhiễm khuẩn nhất là viêm màng hoạt dịch ở hông, một bệnh tự giới hạn, gây viêm tạm thời không rõ nguyên nhân. Trẻ em bị viêm hoạt dịch thoáng qua không có biểu hiện toàn thân và các XN thường bình thường. Gãy xương chày xoắn ốc ở trẻ em (CAST), trước đây gọi là gãy xương của trẻ mới biết đi, do chấn thương nhẹ như xoắn mắt cá chân, sảy chân, hoặc nhảy từ độ cao thấp. Gãy xương CAST biểu hiện với đau chân, đi khập khiễng, hoặc không chịu được trọng lượng ở trẻ em dưới 7 tuổi. Sưng và biến dạng thường không có. Chẩn đoán được gợi ý bằng điểm nhạy cảm đau ở phía trên vị trí đứt gãy, thường là phần dưới thứ ba của xương chày. Đau cũng có thể được gợi lên bằng cách nhẹ nhàng xoắn bàn chân và phần trên của cẳng chân theo hướng ngược lại. Gãy xương CAST được nhìn thấy tốt nhất bằng hình ảnh X quang với chế độ nghiêng trước. Tuy nhiên, trong nhiều trường hợp, x-quang sẽ bình thường và chẩn đoán được dựa vào một mình lâm sàng. Ung thư lympho cấp tính là trường hợp ác tính phổ biến nhất ở trẻ em và thường xuất hiện với chứng đau xương hoặc khập khiễng kéo dài. Việc chẩn đoán bệnh bạch cầu lymphô cấp tính cần được đề ra ở bất cứ trẻ em nào có đau chi dưới vào ban đêm hoặc đau chân dai dẳng. Bệnh sử, khám lâm sàng, phết máu ngoại vi, và XQ có thể dẫn đến chẩn đoán. Các khối u ác tính của xương phát sinh ở đầu xa xương đùi hoặc đầu gần xương chày cũng có thể có đau đầu gối. 422 Group Cập nhật kiến thức Y khoa Lỗi cấp cứu nhi Đừng bỏ sót chẩn đoán chấn thương do bạo hành ở trẻ em bị chấn thương xương Michael Clemmens MD What to Do – Interpret the Data Biết các kiểu hay đặc tính phổ biến của gãy xương liên quan đến đả thương. Lạm dụng trẻ em là nguyên nhân phổ biến gây gãy xương ở trẻ nhỏ, đặc biệt ở trẻ dưới 2 tuổi. Trẻ em không phải là người có thể tự đi bộ nên hiếm khi bị gãy xương dài do tai nạn. Khi gãy xương như vậy xảy ra ở nhóm tuổi này, thường có một bệnh sử rõ ràng về ngã hoặc các thương tích hợp lý khác. Bất kỳ vết nứt nào ở trẻ không có khả năng đi lại (trẻ ngồi xe lăn) thì cần nâng cao chỉ số nghi ngờ về lạm dụng trẻ em. Một số yếu tố trong bệnh sử lâm sàng nên cảnh báo bác sĩ lâm sàng về khả năng chấn thương do bạo hành. Các thương tích không giải thích được hoặc không được nhìn thấy dẫn đến gãy xương, đặc biệt ở trẻ nhỏ, là phải nghi ngờ về sự lạm dụng. Khi báo cáo cơ chế chấn thương không phù hợp với giai đoạn phát triển của đứa trẻ hoặc với các thương tích được ghi nhận khi thăm khám hoặc chụp X- quang thì khả năng bị đả thương xảy ra cao hơn đáng kể. Cũng cần quan tâm đến bệnh sử thay đổi hay có tính đáng nghi ngờ, cho thấy đứa trẻ bị thương bởi anh chị em ruột hoặc người chăm sóc, hoặc bệnh sử mâu thuẫn thu được từ người chăm sóc riêng. Nhiều gãy xương là đơn độc do bạo hành. Tuy nhiên, một số trẻ sẽ có tiền sử bị thương nhiều lần, phải vào các trung tâm y tế khác nhau để điều trị. Nhiều vết nứt gãy, đặc biệt là những vết ở những giai đoạn lành khác nhau, hoặc các vết nứt liên quan đến các thương tích khác, chẳng hạn như bỏng hoặc bầm tím, cần nghi ngờ lạm dụng trẻ em. Tổn thương hành xương điển hình xảy ra như là một kết quả của chấn thương do cắt và biểu hiện một loạt các vi gãy xương ở hành xương. Một tổn thương hành xương điển hình, còn được gọi là gãy góc hay gãy bucket handle dựa trên hình ảnh chụp X quang của 423 Group Cập nhật kiến thức Y khoa Lỗi cấp cứu nhi nó, là đặc trưng do đả thương gây ra. Hơn nữa, trong trường hợp không có tiền sử chấn thương, gãy xương sườn ở trẻ nhỏ rất đáng nghi ngờ là do đả thương. Những vết nứt này thường được duy trì dọc theo mặt sau và mặt bên của xương sườn, và là kết quả của các lực nén ép gây ra trong khi giữ chặt xung quanh lồng ngực. Cuối cùng, gãy xương bả vai hoặc gãy xương ở các độ tuổi khác nhau có tương quan cao với đả thương. Một số vết gãy khác có thể được nhìn thấy trong lạm dụng trẻ em nhưng không đặc hiệu như đề cập ở trên. Chúng bao gồm gãy xương sọ, đặc biệt nếu chúng phức tạp hoặc có liên quan đến bệnh sử đáng nghi và gãy mỏm gai hoặc cột sống. Sự tách rời của đầu xương và gãy đốt ngón tay hay ngón chân, gãy xương bàn tay và xương bàn chân cũng liên quan đến đả thương. Vị trí phổ biến nhất của gãy xương do đả thương là ở giữa thân của một xương dài. Gãy xương cánh tay hoặc xương đùi ở trẻ không có khả năng đi lại gợi ý đả thương. Gãy xương cẳng tay và cẳng chân cũng thường gặp ở trẻ bị ngược đãi, nhưng ở trẻ có khả năng đi lại thì những thương tích này cũng có thể là do tai nạn. Gãy xương đòn và gãy xương sọ thường xảy ra do hậu quả của việc lạm dụng nhưng cũng có thể xảy ra ở những bối cảnh khác. Trong trường hợp chẩn đoán chấn thương do bạo hành thì nên bắt đầu với XQ. XQ thẳng và nghiêng của bộ phận cơ thể bị ảnh hưởng phải được thu thập trong tất cả các trường hợp thương tích được báo cáo hoặc nghi ngờ. Một cuộc khảo sát xương hoàn chỉnh phải được chỉ định ở trẻ em dưới 2 tuổi khi nghi ngờ bị ngược đãi. Trong một số trường hợp, khảo sát xương có thể hữu ích ở trẻ lớn hơn. Cuộc khảo sát xương bao gồm một cái nhìn trước sau (XQ thẳng) của tất cả các xương, nhìn nghiêng cột sống và xương sọ, và nhìn nghiêng 2 bên của xương sườn. Nên áp dụng cách nhìn kiểu nón cụt (cone down view) khi nghi ngờ hoặc có những vùng tổn thương kèm theo. Khi cần thêm thông tin về các thương tích hiện tại hoặc liên quan, có thể scan xương, chụp cắt lớp vi tính, hoặc chụp cộng hưởng từ. Chẩn đoán lạm dụng trẻ em không phải lúc nào cũng rõ ràng. Bác sĩ hoặc nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khoẻ phải duy trì mức độ cảnh giác cao đối với khả năng bị đả thương. Bệnh sử và thăm khám kỹ, sử dụng hợp lý các XN hình ảnh có thể dẫn đến việc 424 Group Cập nhật kiến thức Y khoa Lỗi cấp cứu nhi nhận ra chấn thương do bạo hành. Bác sĩ có trách nhiệm báo cáo không những các trường hợp lạm dụng đối với các cơ quan chức năng thích hợp, mà còn cả trường hợp nghi ngờ lạm dụng. Điều này cho phép điều tra kỹ lưỡng bởi một đội ngũ các chuyên gia và hỗ trợ bác sĩ trong việc chẩn đoán xác định. 425 Group Cập nhật kiến thức Y khoa Lỗi cấp cứu nhi Thăm khám hông kỹ lưỡng ở trẻ sơ sinh và trẻ em mỗi khi chúng đến khám cho tới khi chúng có thể tự đi bộ tốt Michael Clemmens MD Nên làm gì Loạn sản phát triển khớp hông (DDH) đề cập đến một mối quan hệ giải phẫu bất thường giữa đầu xương đùi và ổ cối. Nếu đầu xương đùi không khớp với ổ cối, khớp sẽ không phát triển bình thường, dẫn đến tàn tật suốt đời. Hông có thể bị trật khớp khi sinh hoặc trật khớp đơn thuần, với trật khớp xảy ra trong những tháng đầu đời. DDH có thể xuất hiện bất cứ lúc nào trong thời thơ ấu, nhưng thường được chẩn đoán lúc mới sinh hoặc sơ sinh. Sự nhận biết sớm dẫn đến điều trị nhanh hơn và ít xâm lấn hơn. Trẻ sơ sinh thường có thể được điều trị mà không cần phẫu thuật, trong khi hầu hết trẻ được chẩn đoán sau 2 tuổi yêu cầu phẫu thuật. Các yếu tố nguy cơ của DDH bao gồm quan hệ tình dục với phụ nữ, đẻ ngôi mông và tiền sử gia đình có người bị. Những trẻ gái đẻ ngôi mông có nguy cơ đặc biệt cao. Sự có mặt của vẹo cổ, tật xương đốt bàn chân vẹo vào, hoặc rối loạn thần kinh cơ cũng làm tăng nguy cơ DDH. Cha mẹ của trẻ lớn hơn có thể báo cáo một sự đi khập khiễng, dáng đi như vịt, hoặc sự chênh lệch chiều dài chân. DDH chủ yếu được chẩn đoán bằng khám lâm sàng. Nghiệm pháp Ortolani và Barlow có thể phát hiện hầu hết trường hợp nhưng không phải tất cả DDH trong giai đoạn sơ sinh và trong 4 tháng đầu đời. Người bác sĩ phải khám trẻ sơ sinh khi bé bình tĩnh, và kiểm tra từng hông một lúc. Có âm thanh khi vận động cho thấy nghiệm pháp dương tính. Dây chằng lách cách nói chung không chỉ ra bệnh lý. Sự bất đối xứng của chiều dài đùi hay nếp gấp da cũng gợi ý chẩn đoán. Giới hạn dạng khớp hông là một dấu hiệu ban đầu của DDH sau 3 tháng tuổi. Điều cần thiết là bác sĩ lâm sàng thực hiện thăm khám cẩn thận và ghi chép lại cuộc khám nghiệm hông tại mỗi lần khám bệnh vì chứng loạn sản hông có thể phát triển sau khi khám lần đầu tiên bình thường. Siêu âm là XN hình ảnh được lựa chọn ở trẻ dưới 4 426 Group Cập nhật kiến thức Y khoa Lỗi cấp cứu nhi tháng tuổi vì nó có thể xác định tính di động của hông và giải phẫu. Sau tuổi đó, chụp X quang thường rất hữu ích vì đầu xương đùi bắt đầu cốt hóa. Khi nghi ngờ DDH, trẻ nên được giới thiệu ngay đến bác sỹ phẫu thuật chỉnh hình có tay nghề trong chẩn đoán và điều trị tình trạng này. Điều trị phụ thuộc vào tuổi tác. Đai Pavlik được sử dụng trong giai đoạn đầu của trẻ sơ sinh để duy trì sự duỗi và dạng khớp. Tã 3 lớp không phải là cách điều trị hiệu quả cho DDH. Trẻ lớn hơn và trẻ mới biết đi phải thường xuyên nắn kín. Việc chẩn đoán sau khi trẻ 18 tháng tuổi thường đòi hỏi nắn hở và cố định khớp. Những sai lầm cần tránh trong việc đánh giá trẻ DDH bao gồm việc không xem xét các yếu tố nguy cơ, không đánh giá hông ở mỗi lần khám trong 2 năm đầu đời, và thực hiện thăm khám hông không đầy đủ hoặc không chính xác. Trong những trường hợp có vấn đề, bác sĩ lâm sàng không nên ngần ngại tìm kiếm ý kiến thứ hai từ bác sĩ nhi khoa hoặc bác sĩ phẫu thuật chỉnh hình có kinh nghiệm. Chụp X quang không hữu ích ở trẻ em dưới 4 tháng. Khi chẩn đoán đã rõ ràng, không nên có một sự chậm trễ trong việc giới thiệu một chuyên gia thích hợp. 427 Group Cập nhật kiến thức Y khoa Lỗi cấp cứu nhi Biết cách nhận biết và điều trị chứng vẹo cột sống vì chẩn đoán sớm và điều trị đặc biệt quan trọng để tránh những hậu quả nghiêm trọng Elizabeth Wells MD Nên làm gì? Chứng vẹo cột sống có thể là bẩm sinh, thần kinh cơ, thoái hóa, hoặc tự phát. Cột sống nên được thăm khám ở tất cả các bệnh nhân nhi khoa như là một phần của các cuộc thăm khám ở trẻ sơ sinh và khám hàng năm. Chứng vẹo cột sống nguyên phát được thấy ở trẻ trước vị thành niên và vị thành niên đang phát triển nhanh (thường là trẻ lớp 5-9). Trẻ gái thường cần điều trị nhiều hơn trẻ trai 5 đến 8 lần. Điều quan trọng khi hỏi về chứng vẹo cột sống là tiền sử gia đình, vì nguy cơ cao gấp 20 lần ở ở trẻ có người trong gia đình bị ảnh hưởng. Làm thế nào để sàng lọc Trong suốt cuộc thăm khám, lưng của đứa trẻ nên được bộc lộ hoàn toàn. Bác sĩ nhi khoa nên hướng dẫn trẻ lớn hơn đứng thẳng với 2 bàn chân, vai quay lại, và hai tay treo ở hai bên, thẳng đầu và nhìn thẳng về phía trước. Các dấu hiệu của chứng vẹo cột sống bao gồm sự không đối xứng của chiều cao vai, xương bải vai, hoặc hông hoặc sự lệch trục của cột sống. Sau khi kiểm tra lưng ở vị trí thẳng đứng, bác sĩ nên yêu cầu đứa trẻ cúi xuống trước ở thắt lưng (với bàn chân và lòng bàn tay chạm nhau) và kiểm tra lại sự không đối xứng. Test uốn người về phía trước để kiểm tra sự không đối xứng của ngực là kỹ thuật sàng lọc quan trọng nhất. Điều trị Học viện Nhi khoa Hoa Kỳ khuyến cáo trẻ sơ sinh, trẻ em và thanh thiếu niên bị chứng vẹo cột sống nghiêm trọng được chuyển tới bác sĩ phẫu thuật chỉnh hình nhi khoa. Bác sĩ chỉnh hình sẽ thực 428 Group Cập nhật kiến thức Y khoa Lỗi cấp cứu nhi hiện chụp XQ thẳng tư thế đứng của cột sống để xác nhận chẩn đoán. Các đề xuất điều trị sẽ tùy thuộc vào mức độ, tính linh hoạt, và vị trí của đường cong. Các hướng dẫn hiện tại là theo dõi chặt chẽ từ 3 đến 6 tháng bằng XQ đối với độ cong < 15 đến 20 độ; sử dụng nẹp Milwaukee trong khoảng từ 20 đến 40 độ; Đeo nẹp (brace) hoặc phẫu thuật giữa 40 và 50 độ; và sự kết hợp tủy sống cho > 50 độ. Hậu quả của việc bỏ sót vẹo cột sống Vì chứng vẹo cột sống nghiêm trọng (> 50-60 độ) đòi hỏi phải điều trị bằng phẫu thuật cột sống, bác sĩ nhi khoa phải nhận ra chứng vẹo cột sống ở giai đoạn sớm để tránh phẫu thuật lớn. Phương pháp điều trị không phẫu thuật được ưa thích vì phẫu thuật lưng, ngoài các nguy cơ chung liên quan đến phẫu thuật và gây tê, có thể liên quan đến các vấn đề, như tổn thương thần kinh và tủy sống. Không được điều trị, đường cong bên sẽ tiếp tục phát triển cho đến khi trưởng thành xương, thông thường là từ 13 đến 16 tuổi đối với trẻ em gái và 14 và 17 tuổi đối với trẻ em trai. Nếu không có phẫu thuật, chứng vẹo cột sống nghiêm trọng có thể làm giảm đáng kể khả năng sống còn và làm giảm chức năng tim phổi, dẫn đến tăng áp phổi và suy tim sung huyết. Đừng bỏ sót những tình trạng khác cùng biểu hiện với vẹo cột sống Mặc dù hầu hết trẻ bị chứng vẹo cột sống thường có các cấu trúc khác bình thường nhưng điều quan trọng là đừng bỏ lỡ một vấn đề phát triển rộng hơn, trong đó cột sống cong sang một bên là một đặc điểm. Trẻ sơ sinh bị chứng vẹo cột sống nên được đánh giá, thường là chụp X quang, để xác định xem nó có phải do chèn ép trong tử cung hay dị dạng đốt sống. Một bệnh nhân có đốt sống bị biến dạng nên được kiểm tra cẩn thận để tìm các dị tật khác. Trẻ lớn hơn bị chứng vẹo cột sống nên được đánh giá để xác định liệu chứng vẹo cột sống là mắc phải hay bẩm sinh. Một đứa trẻ ngắn, không cân xứng, hoặc có cấu trúc xương dài thay đổi cần được khảo sát xương để loại trừ chứng loạn sản xương hoặc bệnh xương chuyển hóa. Da nên được kiểm tra kỹ lưỡng để loại trừ một hội chứng da-thần kinh, chẳng hạn như u sợi thần kinh hoặc bệnh nhiễm sắc tố dầm dề (incontinentia pigmentosa). Nếu tình trạng chậm phát triển tâm thần 429 Group Cập nhật kiến thức Y khoa Lỗi cấp cứu nhi trầm trọng xảy ra ở trẻ nam vị thành niên bị chứng vẹo cột sống, tầm vóc ngắn, và khuôn mặt giống ngựa (coarse facies), nên xem xét hội chứng Coffin-Lowry. Bệnh thần kinh cơ nguyên phát có thể là nguyên nhân gây ra chứng vẹo cột sống ở trẻ lớn hơn, nếu thăm khám thần kinh thấy yếu cơ, thay đổi phản xạ gân, phối hợp kém, hoặc rối loạn dáng đi. Cuối cùng, cần phải cân nhắc phân biệt với bệnh mô liên kết, và phải đánh giá về nhãn khoa và tim mạch khi có các bất thường khác trong cấu trúc nâng đỡ (ví dụ hội chứng marfan, các khớp lỏng lẻo, lệch lenses mắt). Tất cả trẻ cần được kiểm tra chứng vẹo cột sống. Phân loại chứng vẹo cột sống và đánh giá các nguyên nhân cơ bản sẽ phụ thuộc vào tuổi lúc biểu hiện và những bất thường liên quan. Bác sĩ nhi khoa phải tập trung đặc biệt vào cột sống trong thời kỳ tăng trưởng của thanh thiếu niên để ngăn ngừa các hậu quả của phẫu thuật hoặc không điều trị bệnh. 430 Group Cập nhật kiến thức Y khoa Lỗi cấp cứu nhi Đừng bỏ qua những vấn đề cơ xương khớp phổ biến có hậu quả xấu như chấn thương do vận động quá mức, gãy sụn tăng trưởng, và gãy xương thuyền Nailah Coleman MD Nên làm gì? Sự cạnh tranh thể thao, có thể là Little League, Junior Varsity, Varsity, hoặc các môn thể thao đại học, thường có thể dẫn đến chấn thương thể thao. Một số thương tích dễ nhận ra; tuy nhiên, có thể có một số ít khó nhận ra và, nếu không được điều trị, có thể có những hậu quả nghiêm trọng. Thương tích do vận động quá mức, gãy xương thuyền, và gãy sụn tăng trưởng cần được chẩn đoán và điều trị một cách kịp thời. Thương tích do vận động quá mức, bao gồm viêm gân, viêm khớp dịch (apophysitis), và gãy xương do mệt mỏi, có thể xảy ra với sự tham gia thể thao quá mức. Trong khi vẫn đang tăng trưởng và phát triển, các vận động viên trẻ tuổi có thể đặc biệt có khuynh hướng bị thương do các môn thể thao sử dụng lặp lại (ví dụ: chạy, ném bóng). Những vết thương này có thể bao gồm viêm khớp dịch (ví dụ như bệnh Osgood-Schlatter, tibial guophysitis apophysitis), viêm mỏm lồi cầu trong (ví dụ, bệnh khuỷu tay Little League, gây ra bởi lực kéo và lực nén từ việc ném lặp lại và mạnh lên phần giữa và phần bên của khuỷu tay ), tổn thương các bề mặt khớp phát triển (ví dụ, viêm xương sụn bóc tách, xẹp và biến dạng của khớp, cũng được thấy trong khuỷu tay Little League), và các chấn thương của cột sống chưa trưởng thành (ví dụ như khuyết eo đốt sống, là một khiếm khuyết trong phần eo của đốt sống (pars interarticularis), gây ra bởi lặp đi lặp lại sự duỗi quá mức của xương sống, thường thấy trong tập gym). Việc công nhận sớm thương tổn do vận động quá mức có thể giúp tránh được bệnh mãn tính và tàn tật trong tương lai. Tùy thuộc vào thời điểm được chẩn đoán, việc điều trị các chấn thương do vận động quá mức là nghỉ ngơi và đeo nẹp lưng cho đến phẫu thuật điều chỉnh. 431 Group Cập nhật kiến thức Y khoa Lỗi cấp cứu nhi Các xương thuyền, còn được gọi là xương bàn tay, là một nơi thường xuyên bị gãy ở thanh thiếu niên và người lớn, và nên được xem xét ở một người ngã duỗi tay và đau đớn trên mốc giải phẫu hõm lào. Gãy xương không được điều trị qua phần lưng của xương thuyền, do chỉ có một nguồn cung cấp máu duy nhất, có thể dẫn đến không kết hợp, viêm khớp cổ tay, và hoại tử mạch máu của dây chằng gần. May mắn thay, hầu hết các gãy xương thuyền ở trẻ em đều xảy ra thông qua đầu xa của xương. Một khi nghi ngờ, và thậm chí không có xác nhận bằng hình ảnh XQ, thì gãy xương thuyền nên được điều trị với thumb spica (bó bột bất động ở bàn tay, quấn bột đến gần hết ngón cái) Một khi đã được xác nhận qua chụp X-quang xương thuyền (XQ thẳng của cổ tay được giữ ở độ cao 30 độ, ngửa và và lệch về phía trụ), gãy xương thuyền nên được điều trị trong 8 đến 12 tuần cố định cho các vết gãy ở eo và 6-8 tuần cố định cho các đứt gãy ở cực xa . Do mức độ nghiêm trọng của hậu quả của việc điều trị chậm, nên thảo luận với bác sĩ chỉnh hình trong tất cả các trường hợp nghi ngờ hoặc xác định gãy xương thuyền. Tổn thương phần tăng trưởng xương, hay còn gọi là gãy sụn tăng trưởng, chỉ xảy ra ở những người có hệ thống xương đang phát triển, trong đó đĩa tăng trưởng vẫn mở và hoạt động. Tổn thương phần tăng trưởng xương được phân loại thành 5 nhóm, gọi là hệ thống phân loại của Salter-Harris (SH).  SH I fractures gãy xương hoàn toàn qua các sụn tăng trưởng mà không có sự gián đoạn của đầu xương và hành xương. Những chấn thương này được chẩn đoán bởi sự có mặt của đau trên phần tăng trưởng xương mà không có bất kỳ dấu hiệu chấn thương nào trên X quang và thường lành tốt mà không ảnh hưởng xấu đến sự phát triển của cơ thể.  SH II fractures, là tổn thương phần tăng trưởng xương phổ biến nhất, đi qua phần tăng trưởng xương và một phần của hành xương, nhưng không liên quan đến đầu xương. Chúng cũng thường lành tốt. 432 Group Cập nhật kiến thức Y khoa Lỗi cấp cứu nhi  SH III fractures đi qua đầu xương và phần tăng trưởng xương nhưng không tổn thương hành xương. Khi các vết gãy này liên quan đến bề mặt khớp nối, chúng cần được nắn lại để khôi phục khớp đúng và giảm khả năng gián đoạn tăng trưởng của khớp. SH IV fractures cắt xuyên qua đầu xương và băng qua phần tăng trưởng xương đến cắt qua hành xương. Chúng thường cần được nắn để phục hồi khớp và giảm khả năng làm gián đoạn sự tăng trưởng hoặc tăng trưởng biến dạng ở vùng đó. SH V fractures, còn ợc gọi là tổn thương nghiền nát và thường bị nhầm lẫn như SH 1, có tỷ lệ cao làm gián đoạn tăng trưởng xương. Nhận diện và điều trị sớm những thương tổn này có thể giúp tránh được những tàn tật lâu dài tiềm ẩn.