Giáo trình Giải phẫu và sinh lý hệ tiết niệu

cơ quan sinh dục cùng bên. Cơn đau thường kéo dài vài phút hay hơn sau đó đỡ dần hoặc đỡ nhanh hơn nếu được dùng thuốc giảm đau, giãn cơ và nghỉ ngơi. + Điểm khởi phát của cơn đau ở vùng mạng sườn thắt lưng, đó là vùng nằm giữa xương sườn 12 và cột sống. Cơn đau do bệnh tại thận có vị trí đau cao hơn cơn đau do bệnh niệu quản. + Hướng lan xuyên lan ra trước và xuống dưới. Cơn đau do sỏi niệu quản lan xuống dưới nhiều hơn cơn đau quặn thận. 190 Hình 4.3: Vị trí, hướng lan xuyên của cơn đau quặn thận. + Khởi phát cơn đau thường tự nhiên đột ngột. Nhưng trong một số trường hợp lại xuất hiện sau một vận động hay gắng sức, trường hợp này rất có ý nghĩa để chẩn đoán nguyên nhân do sỏi đường tiết niệu. Hình 4.4: Tính chất của cơn đau quặn thận. + 75% số các trường hợp cơn đau quặn thận hay đi kèm với các rối loạn hệ tiết niệu như đái ra máu, đái đục hoặc đái dắt, đái buốt. Sau cơn đau mà bệnh 191 nhân đái màu hồng hay đái ra cục máu hay cục dưỡng chấp thì rất có giá trị để chẩn đoán nguyên nhân. + 68% số các trường hợp cơn đau quặn thận hay đi kèm với các rối loạn tiêu hoá như buồn nôn và nôn, trướng bụng mà nguyên nhân là do kích thích hệ thần kinh thực vật (đài - bể thận, 1/3 trên niệu quản và các cơ quan tiêu hoá như dạ dày, đại tràng, tiểu tràng, gan, tụy, lách cùng hệ giao cảm ngực (D5 – D12) chỉ huy. Các triệu chứng rối loạn tiêu hoá này đôi khi sẽ làm lạc hướng chẩn đoán. + Khám thấy có sức căng cơ 1/2 bụng bên đau, thận đau và có thể có thận to. 2. Cơ chế cơn đau quặn thận. + Đau do tăng áp lực đột ngột trong hệ thống đài - bể thận, nhu mô thận bị ép đột ngột, bao thận căng đột ngột, từ đó kích thích cấp tính thần kinh giao cảm có rất nhiều vùng bao xơ của thận (capsule fibreuse) gây cơn đau. Thực nghiệm, có thể gây cơn đau quặn thận bằng cách bơm nhanh vào bể thận một dung tích nước nhiều hơn dung tích của bể thận, tức là bơm nhanh > 5 - 7ml nước vào bể thận có thể gây cơn đau quặn thận. Trong cơn đau quặn thận, thận thường căng và to hơn bình thường, đài - bể thận thường giãn hơn bình thường. + Đau có thể do thiếu máu cấp tính cả một vùng nhu mô thận. + Một số trường hợp bệnh lý thận trái gây cơn đau quặn thận phải, do có sự liên hệ 2 đám rối thần kinh ở 2 bên cuống thận. + Đau lan ra trước vùng bẹn và cơ quan sinh dục cùng bên là do: - Thận, niệu quản 1/3 trên và tinh hoàn, mào tinh hoàn cùng do thần kinh giao cảm ngực (D5 – D12) chỉ huy. - Ngoài ra hai dây thần kinh thân thể đùi - bì và thần kinh sinh dục đều nằm bắt chéo qua niệu quản 1/3 trên. 3. Nguyên nhân gây cơn đau quặn thận. 3.1. Sỏi thận hoặc sỏi niệu quản: + Tiền sử bệnh nhân đã có cơn đau tương tự hay đã và đang điều trị sỏi thận hay sỏi niệu quản. + Cơn đau thường xuất hiện sau một đợt lao động nặng hay gắng sức, sau cơn đau bệnh nhân đái máu đỏ toàn bãi màu như nước rửa thịt kèm theo đa niệu. + Khám thấy thận đau. + Để chẩn đoán xác định cần phải: 192 - Siêu âm thấy sỏi thận, sỏi niệu quản, niệu quản và thận giãn. - Chụp X quang thận thường hay UIV phát hiện sỏi. 3.2. Co thắt đường tiết niệu: + Tiền sử bệnh nhân hay bị rối loạn thần kinh thực vật. + Không đái máu. + Khám bụng trướng gõ vang do các quai ruột trướng chứa hơi. + Chụp X quang không có sỏi mà thấy hơi nhiều trong các quai ruột. 3.3. Viêm bể thận - thận cấp: + Bệnh nhân đau vùng thận. + Toàn thân bệnh nhân có hội chứng nhiễm trùng, nhiễm độc. + Nước tiểu vừa đục, vừa có máu. + Xét nghiệm nước tiểu có bạch cầu thoái hoá và số lượng vi khuẩn >105 /1 ml nước tiểu. + Nguyên nhân thường do sỏi thận hay sỏi niệu quản. - Khám thận đau, to. - Chụp X quang và siêu âm thường có sỏi thận hay sỏi niệu quản. 3.4. Máu cục gây tắc niệu quản: + Bệnh nhân có tiền sử đái ra máu hoặc đang điều trị đái ra máu đại thể. + Trong cơn đau có thể đái trong do nước tiểu từ thận bên kia xuống. + Sau cơn đau bệnh nhân đi tiểu ra những cục máu dài đúc khuôn theo niệu quản. 3.5. Cục dưỡng chấp gây tắc niệu quản: + Bệnh nhân có tiền sử đái dưỡng chấp hoặc đang điều trị đái dưỡng chấp. + Trong cơn đau có thể đái trong do nước tiểu từ thận bên kia xuống. + Sau cơn đau bệnh nhân đi tiểu ra những cục đái dưỡng chấp dài đúc khuôn theo niệu quản. + Nước tiểu đục toàn bãi khi nhỏ vài giọt ete vào nước tiểu thì nước tiểu trong. + Xét nghiệm: - Định tính hay định lượng dưỡng chấp niệu dương tính. - Chụp UPR hay chụp hệ bạch huyết thấy có sự thông giữa hệ tiết niệu và hệ bạch huyết. 3.6. Dị tật bẩm sinh như hội chứng khúc nối bể thận - niệu quản: 193 + Người bệnh thường chỉ đau âm ỉ tức nặng liên tục vùng thắt lưng, nhưng trong một số trường hợp có thể xuất hiện cơn đau quặn thận như khi có viêm bể thận - thận. + Khám thường thấy thận to. + Để xác định cần làm: - Siêu âm thấy giãn đài - bể thận. - Chụp UIV thấy giãn đài - bể thận. 3.7. Thận sa hay xoắn cấp cuống thận : + Nguyên nhân này ít gặp, nếu gặp thì xảy ra trên thận có cuống dài hoặc thận sa. + Xảy ra đột ngột, cấp tính. + Nếu do thận sa: cơn đau quặn thận xuất hiện khi đứng, mất khi bệnh nhân nằm mà cơ chế là khi đứng niệu quản gập gây ứ niệu đột ngột. 4. Chẩn đoán phân biệt. 4.1. Cơn đau quặn thận bên phải cần phân biệt với: 4.1.1. Cơn đau quặn gan: + Giống nhau: - Đều đau vùng mạng sườn với tính chất: đau lăn lộn dữ dội, không có tư thế giảm đau. - Cơn đau đỡ dần khi dùng thuốc giảm đau và giãn cơ. + Khác nhau: - Điểm đau trong cơn đau quặn thận phía sau, còn điểm đau trong cơn đau quặn gan ở phía trước. - Hướng lan xuyên: . Cơn đau quặn thận có xu hướng lan từ sau ra trước xuống dưới vùng bẹn và cơ quan sinh dục cùng bên. . Cơn đau quặn gan lan lên trên vùng vai. - Các triệu chứng kèm theo: . Cơn đau quặn thận thường có đái buốt, đái rắt, sau cơn đau có đái ra máu. . Cơn đau quặn gan thường có hội chứng vàng da tắc mật, sau cơn đau hay có hội chứng nhiễm khuẩn (trừ trường hợp cơn đau quặn gan do rối loạn vận động đường mật). 4.1.2. Viêm ruột thừa cấp: 194 + Giống nhau: - Đau 1/2 bụng bên phải, có sức căng cơ 1/2 bụng bên phải. - Đều có hội chứng nhiễm trùng nhiễm độc nếu có viêm bể thận - thận. - Đau với tính chất âm ỉ. + Khác nhau: - Điểm đau: viêm ruột thừa cấp đau ở vùng hố chậu phải, điểm Mac-Burney đau; cơn đau quặn thận đau vùng hố thận. - Viêm ruột thừa cấp còn có hội chứng nhiễm khuẩn: sốt, công thức bạch cầu cao và chuyển trái. 4.1.3. Thủng ổ loét hay khối ung thư dạ dày, hành tá tràng: + Tiền sử bệnh nhân có hội chứng dạ dày - tá tràng như đau vùng thượng vị, ợ hơi, ợ chua. + Đột ngột xuất hiện cơn đau như dao đâm vùng thượng vị . + Khám thấy: - Bụng cứng như gỗ. - Có các dấu hiệu bụng ngoại khoa. - Chụp X quang thấy hình liềm hơi dưới cơ hoành. 4.1.4. Thủng góc hồi tràng do thương hàn: + Tiền sử tiếp xúc với người bệnh. + Bệnh nhân đang được điều trị thương hàn. + Đau đột ngột đau 1/2 bụng bên phải. + Khám có các dấu hiệu bụng ngoại khoa. + Chụp X quang thấy hình liềm hơi dưới cơ hoành. 4.2. Cơn đau quặn thận bên trái cần phân biệt với: Xoắn đại tràng xích ma: + Tự nhiên đau dữ dội 1/2 bụng trái trong đó đau chủ yếu vùng hố chậu trái. + Kèm bí trung đại tiện + Khám thấy: - Có khối ở vùng hố chậu trái với tính chất căng, ranh giới rõ, di động ít. - Bóng trực tràng rỗng. + Siêu âm thấy 1 quai ruột giãn. 195 4.3. Cơn đau quặn thận cả 2 bên (bên trái hoặc bên phải) cần phân biệt với: 4.3.1. Tắc ruột cơ học: + Đau bụng thành từng cơn kèm theo có nôn nhiều, bí trung đại tiện, bụng trướng. + Khám: có dấu hiệu rắn bò (+). + Chụp X quang có mức nước - hơi. + Siêu âm thấy một quai ruột trướng hơi. 4.3.2. Nhồi máu mạc treo: + Tiền sử bệnh nhân thường bị bệnh tim, có thể có cục đông trong tâm nhĩ trái. + Cơn đau đột ngột dữ dội ở bụng, không có tư thế giảm đau. + Khám phát hiện có bệnh lý tim mạch, thường là hẹp van 2 lá. 4.3.3. Viêm đại tràng co thắt: + Tiền sử bệnh nhân bị viêm đại tràng, có thể có các cơn đau tương tự. + Khám thấy: - Bụng mềm, không có các dấu hiệu bụng ngoại khoa. - Bụng trướng gõ vang. - Chụp X quang: khung đại tràng đầy hơi. 4.3.4. Thủng đại tràng do ung thư: + Tiền sử có bệnh cảnh u đại tràng như: hội chứng giả lỵ, hội chứng bán tắc ruột, phân nhỏ và dẹt. + Tự nhiên đau dữ dội 1/2 bụng bên phải. + Khám thấy các dấu hiệu bụng ngoại khoa. + Chụp X quang thấy hình liềm hơi dưới cơ hoành. + Siêu âm thấy u manh tràng. 4.4. Cơn đau quặn thận ở phụ nữ cần phân biệt với: 4.4.1. U nang buồng trứng xoắn: + Tiền sử bệnh nhân đau tức một bên hố chậu, có thể đi khám đã phát hiện u nang buồng trứng. + Đột ngột xuất hiện cơn đau lăn lộn, dữ dội vùng hố chậu bên bị xoắn. + Khám thấy: - Bụng không có các dấu hiệu bụng ngoại khoa. 196 - Thăm qua âm đạo kết hợp tay trên thành bụng thấy khối u. + Siêu âm thấy khối u. 4.4.2. Viêm mủ vòi trứng vỡ: + Thường xảy ra ở phụ nữ đang độ tuổi sinh đẻ. + Tự nhiên đau vùng hạ vị và hố chậu. + Khám thấy: - Đau 1/2 bụng bên viêm mủ vòi trứng vỡ. - Có hội chứng nhiễm trùng, nhiễm độc. - Thăm âm đạo cùng đồ bên viêm đau. 5. Xử trí cơn đau quặn thận: Điều trị cơn đau quặn thận gồm 2 bước: + Bước1: điều trị cho đỡ hay hết cơn đau (giảm đau), đây là bước điều trị triệu chứng. + Bước 2: khám và làm các xét nghiệm tìm nguyên nhân, và điều trị nguyên nhân gây ra cơn đau. 5.1. Điều trị triệu chứng: Để giảm đau trong cơn đau quặn thận, tại tuyến cơ sở có thể chườm ấm, phong bế quanh thận bằng lidocain, hoặc dùng các nhóm thuốc theo thứ tự: + Nhóm giảm đau không gây nghiện: Đây là nhóm thuốc đầu tay trong xử lý cơn đau quặn thận, nhưng nếu dùng nhiều có tác dụng phụ gây viêm dạ dày. - Profenide 1g, lọ, tiêm bắp thịt. - Diclophenac 75 mg, ống tiêm bắp thịt. + Nhóm giãn cơ trơn: Đây là nhóm thuốc hay dùng thứ 2. Cơ chế do tác dụng ngăn cản sự vận chuyển ion canxi qua màng tế bào cơ trơn nên giãn cơ này. Khi cơ niệu quản giãn làm cho nước tiểu lưu thông xuống dưới, hạn chế ứ niệu nên đỡ đau hơn. - Papaverin 0,04 tiêm bắp thịt hoặc tiêm tĩnh mạch chậm. - Nospa 0,04 tiêm bắp thịt hoặc tiêm tĩnh mạch chậm. + Thuốc kết hợp cả 2 nhóm trên: Visceralgin 5ml, tiêm tĩnh mạch chậm. + Thuốc giảm đau gây nghiện: 197 - Promedol 1mg, tiêm bắp thịt. - Dolargan 1 mg, tiêm bắp thịt. 5.2. Điều trị nguyên nhân: + Khi bệnh nhân đỡ đau: hỏi bệnh, khám và làm các xét nghiệm để tìm nguyên nhân gây cơn đau quặn thận như: - Chụp hệ tiết niệu. - Chụp thận thuốc tĩnh mạch. - Siêu âm 2 thận. + Sau khi rõ nguyên nhân, tùy từng trường hợp xử lý theo nguyên nhân cụ thể. 198 CHẨN ĐOÁN, NGUYÊN NHÂN, CƠ CHẾ ĐÁI MÁU Bình thường cơ thể chúng ta có thể thải theo nước tiểu 1000 hồng cầu/1 phút, do đó mắt thường không phát hiện được. Đái máu hay gặp trong lâm sàng, ở tất cả các chuyên khoa, là một triệu chứng của nhiều bệnh toàn thân cũng như bệnh của cơ quan tiết niệu. 1. Khái niệm và phân chia các thể đái máu. 1.1. Khái niệm: + Đái máu là tình trạng đái ra nước tiểu có số lượng hồng cầu nhiều hơn bình thường. Sutton J.M (1990) định nghĩa đái máu khi số lượng hồng cầu ≥ 2 trong một vi trường khi soi dưới kính hiển vi ở vật kính 40 X. + Cần phân biệt với một số trường hợp khác nước tiểu có màu đỏ nhưng không phải đái máu như: - Đái huyết cầu tố. - Máu chảy niệu đạo ngoài bãi đái như trong chấn thương niệu đạo. 1.2. Phân loại đái máu: + Theo màu sắc nước tiểu, chia 2 loại: - Đái máu đại thể: mắt thường thấy nước tiểu màu đỏ do nước tiểu có máu. - Đái máu vi thể: mắt thường không thấy màu đỏ mà phải nhờ xét nghiệm. + Phân loại theo sinh lý bệnh: - Đái máu triệu chứng: đây trường hợp hay gặp nhất như u đường tiết niệu, trong sỏi tiết niệu, nhiễm khuẩn niệu. - Đái máu biến chứng: u tuyến tiền liệt. + Phân loại theo vị trí tổn thương: thận, niệu quản, bàng quang hay niệu đạo. 2. Cơ chế bệnh sinh, tổn thương giải phẫu bệnh gây đái máu. 2.1. Rách xước niêm mạc: + Hay gặp nhất là các trường hợp sỏi đường tiết niệu, khi sỏi di chuyển gây rách xước niêm mạc và chảy máu. + Do các thủ thuật nong, soi không nhẹ nhàng, nhất là khi có khối u đường tiết niệu, chỉ cần thông tiểu mềm chạm vào có thể gây chảy máu. 199 + Do chấn thương, vết thương cơ quan tiết niệu. 2.2. Nhiễm khuẩn niệu: Viêm cấp hay mãn làm tăng sinh mạch máu, vỡ gây chảy máu, hay gặp viêm bể thận cấp tính hay lao. 2.3. Hoại tử: Hoại tử các khối u đường tiết niệu làm vỡ các mạch máu. 2.4. Xung huyết: Trong u tuyến tiền liệt gây dồn ép tĩnh mạch, làm tĩnh mạch căng dễ vỡ. 3. Chẩn đoán đái máu. 3.1. Chẩn đoán xác định: + Các trường hợp dễ: đái ra máu cục. + Các trường hợp khó cần phải: - Soi nước tiểu dưới kính hiển vi tìm đếm hồng cầu. - Xét nghiệm theo phương pháp cặn Addis để xác định đái máu. 3.2. Chẩn đoán phân biệt: Phân biệt các trường hợp nước tiểu đỏ nhưng không phải đái máu như: + Đái ra huyết cầu tố: gặp ở những BN bị vỡ hồng cầu (sốt rét). Trong trường hợp này nước tiểu cũng có màu đỏ nhưng để lâu biến thành màu bia đen, làm phản ứng Weber-Mayer dương tính. + Đái ra pocphyrin: nước tiểu có màu đỏ da cam, để lâu không có cặn. + Đái nhiều sắc tố mật và muối mật: gặp trong bệnh vàng da tắc mật, lâm sàng có tam chứng: đau, sốt, vàng da và xét nghiệm có hội chứng tắc mật. + Nước tiểu đỏ sau uống một số loại thuốc: rifamycin. + Nước tiểu đỏ sau ăn một số thức ăn: củ cải đỏ. 3.3. Chẩn đoán vị trí tổn thương chảy máu: Trong một số trường hợp dễ xác định vị trí chảy máu như: + Có một chấn thương trước đó. + Sau thông tiểu một bàng quang quá căng, hạ áp lực đột ngột, gây xuất huyết toàn bộ niêm mạc bàng quang. + Sau các thủ thuật tiết niệu như soi bàng quang. + Đái máu mà khám thấy thận to. 200 Các trường hợp khó phải khai thác bệnh sử, khám lâm sàng tỷ mỉ, thậm chí phải dùng tới cả xét nghiệm cận lâm sàng mới làm rõ vị trí tổn thương. 3.3.1. Khai thác bệnh sử: + Nếu đái máu sau vận động gắng sức thường do sỏi từ thận hay niệu quản. + Đái máu từ bàng quang, thường trong tiền sử đã cắt u bàng quang. 3.3.2. Khám bệnh: Để xác định vị trí chảy máu cần khám tỷ mỉ cả nhìn, sờ, gõ, nghe. Khám cả toàn thân và đặc biệt chú ý khám hệ tiết niệu. + Làm nghiệm pháp 3 cốc: - Mục đích: Xác định vị trí chảy máu trên đường tiết niệu. - Cách làm: dùng 3 cốc thủy tinh trong để đựng nước tiểu: . Cốc 1: lấy những giọt nước tiểu đầu bãi. . Cốc 2: hầu hết toàn bộ nước tiểu. . Cốc 3: lấy những giọt nước tiểu cuối bãi. - Đánh giá kết quả: có 3 trường hợp xảy ra: . Cốc 1 có máu, 2 cốc kia trong hoặc nhạt màu hơn: đái máu đầu bãi → tổn thương ở vùng niệu đạo hay tuyến tiền liệt. . Cốc 3 có máu, 2 cốc đầu trong hoặc nhạt màu hơn: đái máu cuối bãi → tổn thương ở bàng quang nhất là vùng cổ bàng quang. . Cả 3 cốc cùng đỏ máu như nhau: đái máu toàn bãi → tổn thương hệ tiết niệu trên (niệu quản và thận). 201 Hình 4.5: Nghiệm pháp 3 cốc. + Nội soi để tìm xác định vị trí chảy máu: Nhờ nội soi, có thể nhìn thấy vị trí chảy máu từ miệng sáo tới các đài thận (nếu có ống soi mềm), đồng thời còn có thể cho biết một số nguyên nhân gây đái máu như u, viêm xuất huyết... Khi soi bàng quang, nếu có nhiều máu phải bơm rửa lấy máu cục. Nếu nước tiểu trong nhanh thì máu thường từ thận và niệu quản xuống. Khi đó có thể nhìn thấy dòng máu pha nước tiểu từ lỗ niệu quản phun xuống, cần xác định bên nào để có thái độ xử lý phù hợp. 3.3.3. Sử dụng các xét nghiệm cận lâm sàng khác : Tuỳ từng trường hợp, nhằm phát hiện vị trí chảy máu, đồng thời tìm nguyên nhân mà sử dụng các xét nghiệm cho phù hợp, Các xét nghiệm đó thường là: + Chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị nhằm phát hiện sỏi cản quang. + Chụp thận thuốc tĩnh mạch. + Siêu âm hệ tiết niệu. + Chụp cắt lớp vi tính. 4. Nguyên nhân đái máu. 4.1. Nguyên nhân từ thận: 4.1.1. Sỏi thận: 202 + Đái máu có tính chất: bình thường đái máu vi thể, sau đợt vận động đái máu toàn bãi, nước tiểu hồng nhạt như nước rửa thịt. + Cơ chế đái máu do: sỏi cọ sát làm rách xước niêm mạc đài - bể thận hoặc do nhiễm khuẩn niệu. + Để xác định chẩn đoán, cần làm: chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị, chụp thận thuốc tĩnh mạch, siêu âm hệ tiết niệu. 4.1.2. Đái máu do u thận: + Đái máu với tính chất toàn bãi, nước tiểu hồng nhạt, đái máu tự nhiên thành từng đợt hay tái phát không có triệu chứng báo trước (đái máu vô chứng, vô cớ). Kèm theo có các triệu chứng như đau vùng thắt lưng. + Để xác định cần siêu âm thận, chụp thận thuốc tĩnh mạch, chụp CT. 4.1.3. Viêm bể thận - thận (cấp hoặc mạn tính): + Viêm bể thận - thận cấp: đái máu đại thể toàn bãi, kèm theo có các triệu chứng như sốt cao, đau vùng thắt lưng. + Viêm bể thận - thận mạn tính: đái máu vi thể, kèm theo có đau thắt lưng thoảng qua, cao huyết áp. + Cận lâm sàng. - Cấy khuẩn nước tiểu mọc vi khuẩn. - Siêu âm trong viêm bể thận - thận cấp: thận to hơn bình thường, khó phân biệt giữa vùng vỏ và vùng tủy; viêm bể thận - thận mạn tính: thận nhỏ hơn bình thường. 4.1.4. Thận đa nang: + Đái máu đại thể không có máu cục, đái máu tự nhiên xuất hiện, rồi tự khỏi. + Xét nghiệm: siêu âm thận có nhiều nang, chụp thận thuốc tĩnh mạch hay chụp CT kết hợp bơm thuốc cản quang thấy nhu mô thận nhiều nang, đài thận dài bị chèn đẩy. 4.1.5. Chấn thương hay vết thương thận: + Đái máu đại thể toàn bãi hay có máu cục. + Kèm theo có sốc, đau vùng thận, khối máu tụ quanh thận. + Có cơ chế chấn thương hay vết thương. + Xét nghiệm: - Siêu âm: có máu tụ quanh thận, máu cục trong bể thận. 203 - Chụp thận thuốc tĩnh mạch: chức năng kém, thuốc nhoè, thuốc thoát ra khỏi hệ thống đài - bể thận. - Chụp cắt lớp vi tính: cho kết quả như chụp thận thuốc, ngoài ra cho biết vùng nhu mô tổn thương, khối máu tụ sau phúc mạc, tổn thương kết hợp. 4.2. Nguyên nhân từ niệu quản: 4.2.1. Sỏi niệu quản: + Tính chất cơ bản giống sỏi thận nhưng có điểm khác: đau nhiều hơn sỏi thận, cơn đau quặn thận hay xuất hiện hơn sỏi thận. + Cơ chế đái máu và xác định chẩn đoán giống như sỏi thận. 4.2.2. U niệu quản (ít gặp): + Đái máu với tính chất toàn bãi, nước tiểu hồng có khi có máu cục, đái máu tự nhiên thành từng đợt hay tái phát, có các triệu chứng kèm theo như đau vùng thắt lưng. + Để xác định cần siêu âm thận, chụp thận thuốc tĩnh mạch, chụp CT, soi niệu quản thấy u. 4.2.3. Chấn thương hay vết thương niệu quản: + Đái máu đại thể toàn bãi. + Kèm theo có đau vùng thận, khối căng gồ sau phúc mạc gồm máu và nước tiểu. + Có cơ chế chấn thương hay vết thương. + Xét nghiệm: - Siêu âm: có tụ máu và nước tiểu sau phúc mạc. - Chụp thận thuốc tĩnh mạch: chức năng kém, thuốc nhoè, thuốc thoát ra khỏi niệu quản. - Chụp cắt lớp vi tính: cho kết quả như chụp thận thuốc, ngoài ra cho biết tổn thương kết hợp. 4.3. Nguyên nhân từ bàng quang: 4.3.1. Đái máu do sỏi bàng quang: + Đái máu với tính chất: đái máu cuối bãi, khi còn vài giọt nước tiểu cuối thì nước tiểu màu hồng. Có các triệu chứng kèm theo như: đái tăng lần, đái buốt cuối bãi, đái ngắt ngừng. + Để xác định làm dấu hiệu chạm sỏi dương tính, chụp X quang hệ tiết niệu. 4.3.2. U bàng quang: 204 + Đái máu với tính chất: đái máu đại thể toàn bãi, có máu cục, đái máu từng đợt hay tái phát và không có chu kỳ. Thường mất máu nhiều gây hội chứng thiếu máu, đái máu khó điều trị, có thể bớt đi (tự nhiên hay sau điều trị nhưng nước tiểu vẫn hồng nhạt hay đái máu vi thể). Nếu đặt thông tiểu, mức độ đái máu tăng: dấu hiệu Chevassu (+). + Để xác định chẩn đoán cần siêu âm bàng quang, soi bàng quang. 4.3.3. Viêm bàng quang do tạp khuẩn: + Nếu viêm bàng quang xuất huyết cấp tính, đái máu đỏ tươi toàn bãi, có nhiều máu cục. Những trường hợp khác nước tiểu hồng, đỏ cuối bãi. Trong viêm bàng quang mạn tính, đái máu là vi thể. + Kèm theo có đái buốt cuối bãi, đái rắt, đau vùng hạ vị. + Xác định: cấy khuẩn nước tiểu. 4.3.4. Viêm loét Hunner: + Đái máu đại thể không có máu cục, kết hợp đái rắt, đái buốt. + Soi bàng quang thấy vết loét đỏ ăn sâu vào thành bàng quang. 4.3.5. Chấn thương và vết thương bàng quang: + Có cơ chế chấn thương. + Đái máu đại thể toàn bãi có máu cục. + Kèm mót rặn. 4.4. Nguyên nhân từ tuyến tiền liệt: 4.4.1. U phì đại lành tính tuyến tiền liệt: + Đái máu thường có nguyên nhân như sau đặt thông tiểu hay nhiễm khuẩn niệu, với tính chất: thường đái máu mức độ nặng có nhiều có máu cục, nhưng dễ điều trị cầm máu, ít lặp đi lặp lại. + Xác định chẩn đoán bằng thăm trực tràng, siêu âm. 4.4.2. Ung thư tuyến tiền liệt: + Đái máu với tính chất rỉ rả ít một, hay lặp đi lặp lại, đái máu tự nhiên không có một nguyên nhân nào, khó điều trị. + Để xác định chẩn đoán: cần thăm trực tràng, siêu âm, xét nghiệm PSA cao. 4.4.3. Viêm tuyến tiền liệt: Đái máu vi thể cuối bãi. 4.5. Nguyên nhân từ niệu đạo: 205 4.5.1. Sỏi niệu đạo: + Đái máu vi thể. + Kèm theo là đái khó, đái rắt. + Sờ dọc niệu đạo thấy sỏi hay dùng dụng cụ kiểm tra niệu đạo thấy dấu hiệu chạm sỏi. 4.5.2. U niệu đạo: + Đái máu vi thể đầu bãi. + Kèm đái khó, đái rắt. + Xác định bằng chụp niệu đạo ngược dòng, soi niệu đạo. 4.5.3. Chấn thương và vết thương niệu đạo: + Đái máu đầu bãi hoặc máu chảy miệng sáo ngoài bãi đái. + Đái khó hoặc bí đái. + Có cơ chế chấn thương hay vết thương. 4.6. Đái máu do bệnh cả hệ tiết niệu 4.6.1. Đái máu do lao hệ tiết niệu: + Đái máu với tính chất vi thể, khi đã có hang lao tại thận mới đái máu đại thể, đái máu với tính chất toàn bãi xuất hiện bất cứ lúc nào, vô chứng vô cớ. Kèm theo người bệnh có bệnh cảnh của viêm bàng quang mãn tái diễn nhiều đợt như: đái buốt cuối bãi, đái tăng lần. + Xét nghiệm thấy: nước tiểu có nhiều bạch cầu thoái hoá nhưng vô khuẩn, phản ứng PCR (+), chụp thận thuốc tĩnh mạch thấy đài thận nham nhở. 4.7. Đái máu do một số bệnh khác: + Nhồi máu thận: - Đái máu đại thể toàn bãi. - Xác định bằng chụp động mạch, siêu âm Doppler. + Hoại tử nhú thận: - Có thể do nhiễm trùng hoặc do biến chứng đái đường. - Xác định bằng chụp thận thuốc tĩnh mạch. 5. Xử trí một trường hợp đái máu: Nguyên tắc xử trí trường hợp đái máu (gồm 2 bước): + Bước 1: điều trị triệu chứng đái máu bằng: - Kháng sinh. 206 - Giãn cơ trơn. - Lợi tiểu nhẹ. - Cho thuốc cầm máu. - Với thể nặng (nhiều máu cục trong bàng quang, toàn thân có hội chứng thiếu máu mức độ nặng) cần thêm: . Bơm rửa lấy máu cục trong bàng quang. . Hồi sức, bù khối lượng máu lưu hành. + Bước 2: tìm nguyên nhân và điều trị theo nguyên nhân. 207 CHẨN ĐOÁN, NGUYÊN NHÂN, CƠ CHẾ ĐÁI MỦ Nước tiểu bình thường trong, khi nước tiểu đục có thể do: + Đái mủ: đây là trường hợp hay gặp nhất. + Đái tinh thể phosphat canxi: nhỏ vào nước tiểu vài giọt axit acetic thì nước tiểu trong lại. Thường gặp ở những người có độ toan trong dạ dày giảm như sau nôn nhiều hay ăn nhiều chất kiềm và người suy nhược thần kinh. + Đái tinh thể oxalat, thường do ăn nhiều chua me, rau muống, đái đường, bệnh vàng da, các bệnh truyền nhiễm. + Đái tinh thể urat: hơ nóng nước tiểu trong lại. + Đái dưỡng chấp: nhỏ vào nước tiểu vài giọt ether nước tiểu trong lại. 1. Định nghĩa đái mủ. + Bình thường mắt thường thấy nước tiểu trong, nhưng vẫn có thể thải theo nước tiểu 2000 bạch cầu/phút (phương pháp cặn Addis), khi soi dưới kính hiển vi thấy 1 - 3 bạch cầu trong mỗi vi trường (soi ở vật kính 40 X không quá 5 (hạt) bạch cầu/vi trường). + Khi số lượng bạch cầu niệu tăng trên 5 bạch cầu/vi trường soi ở vật kính 40 X, và thấy nhiều bạch cầu hoá giáng (nước tiểu đục) là đái ra mủ. Để nước tiểu lắng cặn ta thấy nước tiểu thành 3 lớp: lớp đáy đục rõ là xác bạch cầu, lớp giữa lờ lờ, lớp trên trong là nước tiểu. + Đái mủ có thể gặp trong lâm sàng, đái mủ là một triệu chứng của nhiều bệnh như nhiễm khuẩn niệu, lao tiết niệu, đái mủ có khi lại là biến chứng của nhiều bệnh tiết niệu - sinh dục và các cơ quan lân cận. 2. Phân loại đái mủ. 1.1. Phân loại theo nguyên nhân (các dạng lâm sàng đái mủ): 1.1.1. Đái mủ có nguyên nhân tại đường tiết niệu: + Đái mủ đơn độc: - Nước tiểu đục, có vẩn, có cặn lắng do sự hiện diện của bạch cầu thoái hoá. - Nước tiểu mủ đặc do bội nhiễm vi khuẩn Gram âm. + Đái mủ kết hợp với sự thay đổi thành phần trong nước tiểu: - Kết hợp đái máu khi viêm bể thận - thận, viêm thận mủ, viêm bàng quang. - Kết hợp đái protein niệu trong viêm cầu thận. 208 - Kết hợp cặn phosphat trong trường hợp sỏi phosphat nhiễm khuẩn. + Đái mủ kết hợp với rối loạn tiểu tiện: - Kết hợp đái buốt: viêm bàng quang, thường do lao. - Kết hợp đái khó, đái buốt, đái tăng lần: viêm bàng quang do sỏi. - Đái không tự chủ: bàng quang thần kinh. + Kết hợp với triệu chứng khác của hệ tiết niệu: - Kết hợp thận to: thận mủ, thận đa nang nhiễm khuẩn, thận ứ nước nhiễm trùng, sỏi thận lớn, lao thận. - Kết hợp với cầu bàng quang: u tuyến tiền liệt, hẹp niệu đạo. - Kết hợp rò mào tinh hoàn: lao. 1.1.2. Đái mủ có nguyên nhân ngoài đường tiết niệu: Áp xe gan vỡ vào đường tiết niệu. 1.2. Phân loại theo sinh lý bệnh: + Đái mủ là triệu chứng của bệnh, đây là truờng hợp hay gặp nhất như trong viêm bể thận - thận, viêm bàng quang. + Đái mủ là biến chứng như trong bệnh u tuyến tiền liệt, u bàng quang, sỏi tiết niệu. 2. Chẩn đoán đái mủ. 2.1. Chẩn đoán xác định đái mủ: Chẩn đoán xác định đái mủ dựa vào: số lượng bạch cầu thoái hoá trong nước tiểu. + Nhìn mắt thường nước tiểu đục, có vẩn và sợi. + Soi kính hiển vi mủ sẽ hiện lên dưới hình thức bạch cầu biến dạng (bạch cầu thoái hoá), chụm lại thành cụm hay tản mác trong thị trường, số lượng bạch cầu > 5 bạch cầu/vi trường. + Định lượng theo phương pháp cặn Addiss > 2000 bạch cầu trong 1 phút. 2.2. Chẩn đoán vị trí tổn thương gây đái mủ: + Các trường hợp dễ, thì có thể dễ dàng xác định được vị trí của đái mủ: - Mủ từ niệu đạo: . Mủ chảy tự nhiên ra ngoài miệng sáo. . Nước tiểu mủ mà ngày trước có nong niệu đạo, quan hệ tình dục với người mắc bệnh hoa liễu. . Nước tiểu mủ trên bệnh nhân có hẹp niệu đạo. 209 - Mủ từ bàng quang: . Bệnh nhân kết hợp đái buốt đái rắt, cầu bàng quang. . Nước tiểu đục mà mấy ngày hôm trước phải thông tiểu nhiều lần. - Mủ từ thận hay niệu quản: . Nước tiểu đục kết hợp với thận to. . Nước tiểu đục từng đợt, khi nước tiểu trong thì bệnh nhân sốt, khi nước tiểu đục bệnh nhân hết sốt. + Các trường hợp khó, để xác định vị trí chảy mủ dựa vào: - Khai thác bệnh sử: . Nước tiểu mủ từ niệu đạo: bệnh nhân có tiền sử viêm niệu đạo mủ hay chấn thương niệu đạo, có quan hệ tình dục với người mắc bệnh. . Nước tiểu đục mủ từ bàng quang: thường kết hợp với đái buốt và đái nhiều lần, khám có bệnh lý ở bàng quang hay cản trở lưu thông từ cổ bàng quang tới miệng sáo. . Đái mủ từ thận và niệu quản: bệnh nhân có tiền sử sỏi thận, niệu quản, đái mủ từng đợt, khi đái mủ thì bệnh nhân hết sốt, khi đái trong bệnh nhân sốt, cứ như thế lặp đi lặp lại từng đợt gọi là đái mủ kiểu phong cầm. - Khám bệnh: cần khám xét tỷ mỷ toàn thận, tại hệ tiết niệu cả nhìn, sờ, gõ, nghe. . Nghiệm pháp 3 cốc: Dùng 3 cốc thủy tinh trong để đựng nước tiểu: Cốc 1: lấy những giọt nước tiểu đầu bãi. Cốc 2: hầu như toàn bộ nước tiểu. Cốc 3: lấy những giọt nước tiểu cuối bãi. + Đánh giá kết quả: có 3 trường hợp xảy ra: Cốc 1 có mủ đơn thuần, 2 cốc kia trong: đái mủ đầu bãi → tổn thương ở vùng niệu đạo và tuyến tiền liệt. Trong một số trường hợp, tổn thương ở vùng này cũng làm mủ ở cốc 1 và cốc 3, còn cốc giữa trong. Cốc 3 có mủ đơn thuần, 2 cốc đầu trong: đái mủ cuối bãi → tổn thương ở bàng quang nhất là vùng cổ bàng quang. Trong trường hợp tổn thương lớn chảy nhiều ở bàng quang làm cho nước tiểu đục toàn bãi. 210 Cả 3 cốc cùng có mủ: đái mủ toàn bãi → tổn thương hệ tiết niệu trên (niệu quản và thận). Tuy nhiên có thể gặp trường hợp cả 3 cốc đều có mủ nhưng cốc 3 đậm hơn trong chảy mủ bàng quang mức độ nặng. Do đó nghiệm pháp 3 cốc chỉ có giá trị chẩn đoán tương đối. - Xét nghiệm cận lâm sàng: . Chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị nhằm phát hiện sỏi cản quang. . Chụp UIV đánh giá chức năng thận và sự lưu thông đường tiết niệu. . Siêu âm hệ tiết niệu. 3. Nguyên nhân đái mủ và các xét nghiệm cận lâm sàng. 3.1. Các trường hợp viêm hay viêm mủ hệ tiết niệu: 3.1.1. Viêm bể thận - thận cấp tính: + Toàn thân có hội chứng nhiễm trùng (sốt cao rét run), nhiễm độc (tổng trạng bệnh nhân yếu, các triệu chứng thần kinh như mê sảng, lơ mơ). + Bệnh nhân đau vùng thận cấp tính hay âm ỉ. + Nước tiểu đục mủ toàn bãi kèm đái máu toàn bãi, không có máu cục. + Kèm theo có hội chứng rối loạn tiểu tiện như đái buốt, đái tăng lần. + Khám: thận to, đau. + Xét nghiệm: - Cấy khuẩn niệu mọc vi khuẩn. - Bạch cầu thái hoá và hồng cầu dày đặc vi trường. 3.1.2. Viêm bể thận - thận mạn tính: + Đau vùng thận một cách âm ỉ. + Huyết áp cao. + Xét nghiệm: - Siêu âm: thận nhỏ. - Cấy khuẩn niệu mọc vi khuẩn. 3.1.3. Viêm thận mủ nguyên phát: + Vi khuẩn theo đường máu tới thận viêm vùng vỏ thận rồi lan tới tủy thận gồm các thể như: - Mụn nhọt thận (nhọt nhỏ li ti). - Nhọt mủ lớn (áp xe). 211 - Nhọt hậu bối (nhiều nhọt nhỏ li ti như đầu ghim hợp lại). + Toàn thân có hội chứng nhiễm trùng, nhiễm độc: sốt không cao nhưng kéo dài. + Thận to, đau, rung thận (+). + Xét nghiệm: - Siêu âm: có thể thấy nhu mô không đồng nhất. - Cấy khuẩn niệu: mọc vi khuẩn. 3.1.4. Viêm thận mủ thứ phát: + Triệu chứng và xét nghiệm tương tự như viêm thận mủ nguyên phát. + Trường hợp này là biến chứng của viêm bể thận - thận cấp, nên giai đoạn đầu có triệu chứng của viêm bể thận - thận cấp nên rầm rộ hơn. 3.1.5. Thận mủ: + Thường do viêm bể thận - thận dẫn tới, mà nguyên nhân thường do sỏi (40%), các bệnh gây tắc đường tiểu dưới, do nhiễm khuẩn máu. + Toàn thân có hội chứng nhiễm trùng, nhiễm độc, hội chứng suy nhược do bệnh cảnh lâu ngày. + Đái đục toàn bãi. + Khám: thận thường to, đau. + Xét nghiệm: - Chụp X quang có sỏi. - Cấy khuẩn niệu mọc vi khuẩn. 3.1.6. Viêm bàng quang cấp + Đái rắt, đái buốt cuối bãi. + Đái máu toàn bãi, có thể có máu cục. + Soi bàng quang thấy tổn thương: niêm mạc xung huyết đỏ. + Xét nghiệm: cấy khuẩn niệu mọc vi khuẩn. 3.1.7. Viêm bàng quang mạn tính: + Đái máu vi thể. + Đái buốt cuối bãi, đái tăng lần cả ngày và đêm. + Soi bàng quang dung tích bàng quang bé, thấy tổn thương niêm mạc bàng quang ít mạch máu. + Xét nghiệm: cấy khuẩn niệu mọc vi khuẩn. 212 3.1.8. Viêm tuyến tiền liệt cấp: + Toàn thân có hội chứng nhiễm trùng, nhiễm độc. + Đái tăng lần, đái khó hoặc bí đái. + Đái mủ cuối bãi. + Thăm trực tràng tuyến tiền liệt to, đau, cơ hậu môn nhẽo. 3.2. Các trường hợp tắc nghẽn hệ tiết niệu: 3.2.1. Sỏi thận hoặc sỏi niệu quản: + Đau vùng thận âm ỉ hay cơn đau quặn thận. + Đái đục toàn bãi, nước tiểu đục từng đợt kiểu phong cầm. + Khám thận to, đau. + Xét nghiệm: - Chụp X quang thận thường: thấy sỏi. - Siêu âm: thận giãn và thấy sỏi. - Chụp UIV: chức năng thận kém. 3.2.2. Sỏi bàng quang hoặc sỏi niệu đạo: + Đái buốt cuối bãi, đái máu cuối bãi đái ngắt ngừng (với sỏi bàng quang). Đái khó, đái buốt toàn bãi (với sỏi niệu đạo). + Xét nghiệm: . Chụp X quang thận thường thấy sỏi. . Siêu âm bàng quang thấy sỏi. 3.2.3. Hẹp khúc nối bể thận - niệu quản có biến chứng nhiễm khuẩn niệu: + Đau thắt lưng liên tục thoảng qua. + Đái đục toàn bãi. + Xét nghiệm: - Siêu âm: thận giãn. - Chụp thận thuốc tĩnh mạch: giãn đài - bể thận, chức năng thận kém. 3.2.4. Hẹp niệu đạo gây ứ đọng nước tiểu và nhiễm khuẩn: + Bệnh nhân có tiền sử bị chấn thương niệu đạo hoặc viêm niệu đạo. + Đái tăng lần, đái khó. + Kiểm tra bằng Beniqué thấy niệu đạo hẹp. 213 + Soi niệu đạo thấy tổn thương hẹp. + Chụp niệu đạo ngược dòng: hình ảnh hẹp niệu đạo. 3.2.5. Hẹp cổ bàng quang gây ứ đọng nước tiểu và nhiễm khuẩn: + Đái tăng lần, đái khó. + Soi bàng quang thấy cổ bàng quang mở kém, thậm chí hẹp. 3.3. Các trường khác của hệ tiết niệu: 3.3.1. Chấn thương hệ tiết niệu gây nhiễm khuẩn + Có cơ chế chấn thương. + Ngay sau chấn thương đái máu, tiếp đó đái mủ. Tùy theo vị trí chấn thương mà đái đỏ và đái mủ với tính chất khác nhau. + Kèm theo có sốt. 3.3.2. Các khối u đường niệu gây nhiễm khuẩn: U bàng quang, u tuyến tiền liệt. 3.4. Các nguyên nhân ngoài hệ tiết niệu: + Các trường hợp viêm mủ hay nhiễm khuẩn cơ quan ngay sát hệ tiết niệu: viêm phần phụ, viêm cổ tử cung, ung thư cổ tử cung. + Các trường hợp viêm mủ cơ quan lân cận có lỗ rò thông vào đường niệu: áp xe gan, viêm áp xe cơ thắt lưng - chậu. 214 CHẨN ĐOÁN, NGUYÊN NHÂN THẬN TO Thận là cơ quan nằm sau phúc mạc, nằm núp dưới vòm hoành, thận có kích thước 12 x 6 x 3 cm. Xác định kích thước thận chính xác phải dựa vào siêu âm hoặc chụp cắt lớp vi tính. Xương sườn 12 nằm vắt ngang qua thận, do đó thận nằm một phần thuộc tầng ngực và một phần tầng bụng. Người bình thường thận di động, chỉ sờ được cực dưới của thận, chỉ sờ thấy cả thận khi thận sa hay thận nằm lạc chỗ. Hình 4.6: Kích thước thận trên phim chụp UIV. 1. Chẩn đoán thận to. 1.1. Khám lâm sàng: (Tuân thủ các bước nhìn, sờ, gõ nghe như phần khám làm bệnh án) 1.2. Cận lâm sàng: + Siêu âm đo kích thước, độ dày nhu mô thận... + Chụp X quang thận thường thấy bóng thận to. + Chụp thận thuốc (UIV): thấy bóng thận to, chức năng giảm. + Chụp cắt lớp vi tính: thận to, cho biết tình trạng nhu mô thận, đây là phương pháp đánh giá kích thước thận chính xác nhất + Chụp xạ hình thận: phát hiện thận to và chức năng 2 thận. 215 2. Chẩn đoán phân biệt. 2.1. Phân biệt với các khối sau phúc mạc: 2.1.1. U tuyến thượng thận: + Tuỳ theo u vùng vỏ sẽ có hội chứng Cohn, hội chứng Curshing; u vùng tuỷ sẽ có cao huyết áp. + Siêu âm, chụp UIV, chụp cắt lớp vi tính có khối u trên thận. 2.1.2. U quái sau phúc mạc (Teratome): + Đây là một dạng u bào thai, khi u to chèn đẩy sẽ có các triệu chứng lâm sàng như đau, gây thận ứ niệu. + Chụp X quang thấy hình ảnh cản quang của xương hay răng trong lòng khối u. 2.1.3. U thần kinh sau phúc mạc (thường là u xơ thần kinh): Hầu như không có triệu chứng, nhưng khi u to chèn ép mới có các triệu chứng như đau vùng thắt lưng. 2.1.4. Hạch cạnh động mạch chủ do ung thư di căn: + Có bệnh cảnh ung thư của các cơ quan sinh sục hay vùng tiểu khung. + Siêu âm, chụp UIV, chụp cắt lớp vi tính sẽ chẩn đoán xác định hạch dọc động mạch chủ. 2.1.5. Khối máu tụ quanh thận: + Có tiền sử chấn thương thận. + Siêu âm, chụp cắt lớp vi tính sẽ chẩn đoán xác định khối máu tụ quanh thận. 2.2. Phân biệt với các khối trong phúc mạc: 2.2.1. Với thận phải cần phân biệt: + U gan: - Đau tức nặng vùng gan. - Chụp UIV thận bình thường, hoặc hình ảnh thận bị đẩy xuống. - Siêu âm, chụp cắt lớp vi tính sẽ chẩn đoán xác định u gan. + Túi mật to: - Đau tức nặng vùng gan từ nhiều năm. - Chụp UIV thận bình thường. - Siêu âm, chụp cắt lớp vi tính sẽ chẩn đoán xác định túi mật to. 216 + Với thận trái phải cần phân biệt với lách to: - Thường có triệu chứng cường lách. - Chụp UIV thận bình thường. - Siêu âm, chụp cắt lớp vi tính sẽ chẩn đoán xác định lách to. 2.2.3. Với cả 2 thận (thận trái hoặc thận phải) phải cần phân biệt: + U đại tràng: - Tiền sử có hội chứng giả lỵ: đau quặn, mót rặn. - Gần đây phân dẹt nhỏ, có triệu chứng bán tắc ruột. - Chụp UIV thận bình thường, có thể thận bị chèn đẩy. - Siêu âm, chụp khung đại tràng, chụp cắt lớp vi tính sẽ chẩn đoán xác định u đại tràng. + U mạc treo: - Lâm sàng nghèo nàn, thường bệnh nhân tình cờ phát hiện thấy khối u trong bụng - Chụp UIV thận bình thường. - Siêu âm, chụp cắt lớp vi tính sẽ chẩn đoán xác định u trong ổ bụng. 3. Nguyên nhân thận to. 3.1. Thận to sinh lý: + Trong trường hợp bệnh nhân chỉ còn một thận (thận đơn độc) do bẩm sinh, mắc phải (thận kia đã cắt), hay đơn độc chức năng (thận bên kia còn nhưng mất chức năng), Thận còn lại này buộc phải tăng sinh về kích thước và chức năng để bù đắp cho bên kia. + Thận to với đặc điểm to vừa phải, nhu mô dày, đài - bể thận giãn nhẹ hay không giãn. 3.2. Thận to bệnh lý: 3.2.1. Thận to do các bệnh bẩm sinh: + Thận to ứ niệu: - Thường do tất cả các nguyên nhân bẩm sinh làm cản trở lưu thông bên dưới đều dẫn tới thận to ứ nước như: hội chứng khúc nối bể thận - niệu quản (hẹp, động mạch cực dưới chèn), hội chứng khúc nối niệu quản - bàng quang. - Siêu âm, chụp UIV hay chụp cắt lớp vi tính chẩn đoán chắc chắn thận ứ niệu. + Thận đa nang: 217 - Bệnh có tính chất di truyền gia đình. - Bệnh nhân có tiền sử đái máu và nhiễm khuẩn niệu nhiều lần. - Sau 30 - 40 tuổi thường có bệnh cảnh suy thận, cao huyết áp. - Khám thận to thường cả 2 bên, bề mặt gồ ghề. - Siêu âm, UIV, chụp cắt lớp vi tính sẽ khẳng định có nhiều nang trong thận. + Thận móng ngựa: - Đau tức vùng thắt lưng âm ỉ thoảng qua, đau tăng khi nằm ngửa. - Khám thấy thận to về đường giữa bụng. - Chụp cắt lớp vi tính hay chụp bơm khí sau phúc mạc thấy hai thận nối với nhau qua cầu nhu mô bắt ngang qua cột sống. 3.2.2. Thận to do các bệnh mắc phải: + Thận ứ niệu: - Các nguyên nhân mắc phải làm cản trở lưu thông nước tiểu gây thận to ứ niệu như: sỏi thận và niệu quản, hẹp bể thận hay niệu quản. - Đau âm ỉ tức nặng vùng mạng sườn thắt lưng. - Khám thận to căng. - Siêu âm thấy thận giãn. - Chụp X quang thấy sỏi, đài bể thận giãn hay chức năng giảm. + Ung thư thận: - Tiền sử thường tiếp xúc với cacbuahydro thơm. - Đái máu đại thể toàn bãi không có máu cục một cách tự nhiên, nhiều đợt. - Siêu âm thấy u thận. - Chụp UIV, chụp cắt lớp vi tính thấy u trong thận hay đài thận bị cắt cụt. + Nang thận đơn độc: - Đau âm ỉ liên tục vùng thắt lưng. - Siêu âm thấy hình ảnh trống âm trong nhu mô. - Chụp UIV thấy nang chèn đẩy đài thận. + Thận ứ mủ: - Thường do nguyên nhân sỏi thận hay niệu quản. - Lâm sàng có từng đợt: đau vùng thận, sốt sau đó đái đục. - Khám: thận to, đau. 218 - Chụp UIV và chụp cắt lớp vi tính thấy thận to, giãn, chức năng thận kém. + Chấn thương hay vết thương thận: - Có chấn thương hay vết thương vùng thắt lưng. - Đái ra máu toàn bãi. - Siêu âm phát hiện vết nứt, vỡ nhu mô thận, chụp UIV có thuốc trào ra ngoài thận. 219 CHẨN ĐOÁN, NGUYÊN NHÂN BÌU TO Bìu chứa tinh hoàn, mào tinh hoàn, thừng tinh nhưng có liên quan mật thiết với tuyến tiền liệt và niệu đạo. Hình 4.7: Hình dạng và kích thước bìu bình thường. Từ nông vào sâu bìu được cấu tạo gồm 7 lớp, các lớp này mỏng và rất mềm mại nên có thể sờ thấy cả tinh hoàn và mào tinh hoàn. Bình thường hai tinh hoàn nằm trong bìu, tinh hoàn hình dạng như quả trứng, mật độ căng, có thể sờ thấy tinh hoàn, sờ nắn có cảm giác tức. Màng tinh hoàn ôm lấy tinh hoàn một phần, gồm 2 lá: lá thành và lá tạng, giữa 2 lá có một khoang ảo gọi là khoang phúc tinh mạc. Mào tinh hoàn nằm sát bờ trên tinh hoàn như một cái mũ chụp lên tinh hoàn, mào tinh hoàn gồm 2 phần là đầu mào tinh hoàn và đuôi mào tinh hoàn nối với ống dẫn tinh. 220 Hình 4.8: Thiết đồ cắt ngang bìu. 1. Chẩn đoán bìu to. 1.1. Khám lâm sàng: (Tuân thủ các bước nhìn, sờ, gõ nghe như phần khám làm bệnh án). 1.2. Cận lâm sàng: + Siêu âm vùng bìu có thể phát hiện được các tạng chứa trong bìu. Siêu âm đánh giá kích thước và tình trạng nhu mô tinh hoàn, dịch trong bìu... + Sinh thiết, chọc hút kim nhỏ tinh hoàn và mào tinh hoàn. 2. Phân loại bìu to. 2.1. Bìu to do các bệnh bẩm sinh: + Thoát vị bẹn bẩm sinh. + Tràn dịch màng tinh hoàn bẩm sinh (thể tồn tại ống phúc tinh mạc)... 2.2. Bìu to do các bệnh mắc phải: + Do viêm: viêm tinh hoàn - mào tinh hoàn cấp, viêm tinh hoàn - mào tinh hoàn mạn, viêm tinh hoàn - mào tinh hoàn đặc hiệu. 221 + Do u: u tinh hoàn, u mào tinh hoàn. + Giãn tĩnh mạch tinh... 3. Nguyên nhân bìu to. 3.1. Tràn dịch màng tinh hoàn: + Tràn dịch màng tinh hoàn là bệnh có một số lượng lớn dịch nằm giữa 2 lá khoang phúc tinh mạc. Tràn dịch màng tinh hoàn có 4 thể: + Tràn dịch màng tinh hoàn thể đơn thuần: dịch nằm giữa 2 lá khoang phúc tinh mạc, dịch ôm lấy tinh hoàn. Đây là thể hay gặp nhất. + Nang nước thừng tinh: một đoạn của dây chằng Clocque không dính lại chứa dịch, dịch nằm trên đường đi thừng tinh từ đuôi mào tinh hoàn tới lỗ bẹn nông. - Tràn dịch màng tinh hoàn thể ống thừng tinh: dịch nằm ở khoang phúc tinh mạc lên tới lỗ bẹn nông (dịch ôm lấy tinh hoàn, và dọc theo thừng tinh tới sát lỗ bẹn nông). - Tràn dịch màng tinh hoàn thông với ổ bụng: dịch nằm ở khoang phúc tinh mạc lên tới lỗ bẹn nông thông vào ổ bụng (nếu lỗ thông rộng có các tạng đi xuống khoang phúc tinh mạc là kết hợp với thoát vị bẹn bẩm sinh). + Tuỳ theo mỗi thể mà khám thấy các dấu hiệu khác nhau nhưng chúng có các triệu chứng giống nhau: - Bệnh nhân không đau, chỉ thấy tức nặng vướng khi vận động. - Nhìn da bìu căng mất nếp nhăn, nhưng sờ da vẫn mỏng và nhẵn. - Không sờ thấy mào tinh hoàn do màng tinh hoàn căng nước: dấu hiệu Chevassu (-). - Không bấu được (lá thành) màng tinh hoàn do nước trong màng tinh hoàn làm căng màng tinh hoàn: dấu hiệu Sébileau (-). - Soi đèn: dùng nguồn ánh sáng trắng, soi vào bìu trong buồng tối, mắt thầy thuốc quan sát: . Nếu bìu không có dịch hay dịch trong thì soi đèn màu hồng. . Nếu dịch đục, máu, hay có các tạng khác thì không có màu hồng. - Dấu hiệu ba động (+). 3.2. Nang nước mào tinh hoàn: + Nang nước mào tinh hoàn có thể 1 nang, nhiều nang hay đa nang (thường cả 2 bên), 222 + Dịch trong nang: - Dịch trong: không sờ thấy mào tinh hoàn:đấu hiệu Chevassu (-). Không bấu được (lá thành) màng tinh hoàn: dấu hiệu Sébileau (-). - Tinh dịch (do ống Wolff còn sót lại), trường hợp này nang nằm sát thừng tinh nên sờ thấy mào tinh hoàn: dấu hiệu Chevassu (+). Bấu được (lá thành) màng tinh hoàn: dấu hiệu Sébileau (+). 3.3. Giãn tĩnh mạch tinh: + Chủ yếu xảy ra ở đám rối tĩnh mạch tinh trước bên trái, giãn mức độ 2, 3 mới làm bìu to rõ. + Bệnh nhân không đau, chỉ thấy tức nặng vướng khi vận động. + Nhìn da bìu căng mất nếp nhăn, nhưng sờ da vẫn mỏng và nhẵn. Có thể nhìn thấy các búi tĩnh mạch giãn chạy ngoằn nghèo dưới da. + Sờ thấy các búi tĩnh mạch giãn như các búi len. + Dấu hiệu Curling (+): bệnh nhân nằm ngửa, thầy thuốc dồn khối phồng lên bụng đến hết; dùng ngón trỏ của bệnh nhân chèn vào lỗ bẹn nông; khi bệnh nhân đứng dậy, bỏ ngón trỏ chẹn ở lỗ bẹn nông thì thấy khối u to từ dưới lên. 3.4. Thoát vị bẹn: + Khối thoát vị chạy qua ống bẹn xuống bìu. + Bệnh nhân không đau, chỉ thấy tức nặng vướng khi vận động. + Nhìn da bìu căng mất nếp nhăn, nhưng sờ da vẫn mỏng và nhẵn. + Sờ: dùng ngón trỏ đưa vào lỗ bẹn nông rộng. + Dấu hiệu Curling (-): bệnh nhân năm ngửa, thầy thuốc dồn khối phồng lên bụng đến hết; dùng ngón trỏ của bệnh nhân chèn vào lỗ bẹn nông; khi bệnh nhân đứng dậy, ngón trỏ vẫn chẹn ở lỗ bẹn nông. Khối u to từ trên to xuống. 3.5. Viêm tinh hoàn - mào tinh hoàn cấp tính: + Thường xảy ra sau viêm niệu đạo, đặt thông tiểu hay chấn thương. + Bệnh nhân đau dữ dội vùng bìu, đau nhiều khi lan tới hố chậu cùng bên. + Nhìn da bìu căng bóng mất nếp nhăn. + Sờ nắn thấy bìu là cả một khối căng, to, đau, khó phân biệt giữa tinh hoàn và mào tinh hoàn. 3.6. Viêm tinh hoàn - mào tinh hoàn mạn tính: + Bệnh nhân có tiền sử viêm cấp hay thông nong niệu đạo nhiều lần. 223 + Bệnh nhân đau vùng bìu với tính chất âm ỉ, đau tăng khi đi lại. + Nhìn da bìu mất nếp nhăn. + Sờ nắn thấy bìu là cả một khối căng, to, đau, khó phân biệt giữa tinh hoàn và mào tinh hoàn. 3.7. Viêm tinh hoàn - mào tinh hoàn đặc hiệu: + Do lao: - Có triệu chứng bệnh cảnh viêm bàng quang mãn tính như đái buốt cuối bãi, đái tăng lần. - Nếu có bội nhiễm, triệu chứng gần giống viêm tinh hoàn cấp với biểu hiện sưng nóng đỏ đau. + Do lậu: - Tiền sử quan hệ tình dục với người bị bệnh. - Mủ chảy miệng sáo. - Xét nghiệm mủ niệu đạo thấy song cầu khuẩn. 3.8. Các khối u: + U tinh hoàn: hiếm gặp, nếu gặp thì 95% số các trường hợp là ung thư và chúng chiếm 1% tổng số các trường hợp ung thư. Tinh hoàn to, cứng, bề mặt lổn nhổn. + U mào tinh hoàn: 95% là do viêm mãn khu trú lại. Khám thấy ở mào tinh hoàn có khối chắc, ranh giới rõ. + U thừng tinh: hiếm gặp, nếu có thường lành tính. + U da bìu: hiếm gặp, nếu có thường lành tính. 3.9. Xoắn tinh hoàn: + Xảy ra đột ngột cấp tính, thường ở trẻ em, nhất là khi có ẩn tinh hoàn hay tinh hoàn lò xo. + Đau cấp tính tinh hoàn lan lên hố chậu. + Tinh hoàn và mào tinh hoàn to vừa phải nhưng rất đau. 224 Hình 4.9: Xoắn tinh hoàn. 3.10. Chấn thương: + Chấn thương niệu đạo trước: - Sau ngã ngồi trên vật cứng có máu chảy miệng sáo ngoài bãi đái. - Bìu to, da bìu tụ máu tím. + Chấn thương tinh hoàn: - Có cơ chế chấn thương vào bìu. - Đau dữ dội vùng tinh hoàn lan theo thừng tinh lên hố chậu. - Da bìu tím và tụ máu. 3.11. Các bệnh khác: + Phù bìu do bệnh giun chỉ. + Phù bìu do viêm tắc tĩnh mạch. 225 TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Trần Quán Anh. Những triệu chứng lâm sàng hệ tiết niệu, Thăm khám lâm sàng hệ tiết niệu, Thăm dò chức năng hệ tiết niệu, thăm khám điện quang và siêu âm, Bệnh học tiết niệu, Nhà xuất bản Y học, 2007. 3. Trần Quán Anh. Thăm khám niệu động học, Bệnh học tiết niệu, Nhà xuất bản Y học, 2007. 4. Trần Văn Chất. Bệnh thận nội khoa, Nhà xuất bản Y học, 2004. 5. Đặng Hanh Đệ, Vũ Tự Huỳnh, Trần Thị Phương Mai, Nguyễn Đức Phúc, Lê Ngọc Từ, Đỗ Đức Vân. Triệu chứng học ngoại khoa, Nhà xuất bản Y học, 2000. 6. Trần Văn Hinh. Bệnh sỏi tiết niệu, Nhà xuất bản Y học, 2007. 7. Trần Đức Hòe, Trần Đức. U phì đại lành tính tuyến tiền liệt, Nhà xuất bản Khoa học kỹ thuật, 2006. 8. Ngô Gia Hy. Niệu học tập 1, tập 2, tập 3, tập 4, tập 5, Nhà xuất bản Y học. 1980. 9. Ngô Gia Hy. Từ điển Niệu học, Nhà xuất bản Y học, 1991. 10. Ngô Gia Hy. Nhiễm trùng niệu, Bách khoa thư bệnh học tập 3, Nhà xuất bản Từ điển bách khoa, 2000. 11. Phạm Gia Khánh. Triệu chứng học Ngoại khoa, Giáo trình giảng dạy đại học HVQY, Nhà xuất bản Quân đội nhân dân, 2005. 12. Vũ Văn Kiên. Bệnh học Tiết niệu, Giáo trình giảng dạy đại học HVQY, Nhà xuất bản Quân đội nhân dân, 2007. 13. Nguyễn Kỳ. Sinh lý học hệ tiết niệu, Nhà xuất bản Y học, 2007. 14. Nguyễn Kỳ. Nhiễm khuẩn tiết niệu, Nhà xuất bản Y học, 2007. 15. Nguyễn Thanh Liêm. Phẫu thuật Tiết niệu Trẻ em, Nhà xuất bản Y học. 2002. 16. Nguyễn Bửu Triều. Nội soi Tiết niệu, Nhà xuất bản Y học Hà Nội, 2003. 17. Nguyễn Bửu Triều. Sỏi tiết niệu, Bách khoa thư bệnh học, Trung tâm biên soạn Từ điển bách khoa Việt nam. 1991. 18. Nguyễn Bửu Triều, Lê Ngọc Từ, Trần Quán Anh và CS. Cấp cứu niệu khoa, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội, 2007. 226 19. Trần Văn Sáng. Cơn đau quặn thận, Bách khoa thư bệnh học, Trung tâm biên soạn Từ điển bách khoa Việt Nam, 1994. 20. Andrew J. P. et al. Diagnosis and initial management of the kidney stone. American Family Physician, published by the american academy of family physicians, 2007, Vol 63, No 7,100 - 125. 21. Averous M. et al. Urologie Pédiatrique, Laboratoires synthelabo-France, 1995, 233. 22. Abrams P.H., Griffiths D.J. The assessment of prostatic obstruction from urodynamic measurements and from residual urine. Br J Urol 51: 1979, 129 - 134. 23. Cohen A.R. Microscopic hematuria, New Engl. J. Med, 348, 2003, 2330 - 8 24. Coolsael B.L. The varicocele syndrome: Venegraphy determining the optimal level for the surgical treatment, J. Urol, 1980, 124, 833 - 839. 25. Epstein O., Perkin G.D. et al. Clinical examination, Second edition, Mosby, Barcelona, Spain, 1997, 397. 26. Hahn R.G. Fluid and electrolyte dynamics during development of the TURP syndrome; Br.J.Urol, 1990, 66: 79-84. 27. Hohenfellner R., Stolzenburg J.U. Manual Endourology, Training for Residents, Springer Medizin Verlag Heidelberg, 2005, 115. 28. Neugebaueu E.A.M., Sauerland S. EAES Guidelines for Endoscopic surgery, Pringer Berlin Heidelberg prinde in Germany, 2006. 29. Moller C.M. et al. The role of heamaturia in the diagnosis of blunt renal trauma, Scand.J.Urol-Nephrol. Supll, 1995, 172, pp. 99 - 101. 30. Smith K.J. et al. Nephrolithiasis/ Urolithiasis, Medicine from WebMD, February 21, 2007, 1 - 11. 31. Skandalakis J.E., Collborn G.L. et al. Skandolakis' Surgical anatomy, Philadelphia, 2004. 32. Teichman J.M.H. Acute renal colic from ureteral calculus, New England Journal of Medicine, 2004, Vol 350 (7), 684 - 693. 33. Vandepitte J., Engbaek K., Piot P., Heuck C.C. Basic laboratory procedures in clinical bacteriology, World Health Organization Geneva, 1991, 100. 227 34. Wein A.J. Neuromuscular dysfunction of lower urinary tract, Campbell’s Urology, 7 th, edition, WB Saunder: 1998, 953 - 1006. 35. Wein A.J., Kavoussi L.R., Novic A.C., Partin A.W., Peters C.A., Campbell’ Urology, 9 th, edition, WB Saunder, 2007. 36. Weiss R.M. Physiology and pharmacology of the renal pelvis and ureter, Campbell’s Urology, 6 th, edtion, Vol 1, WB Saunder, 1992, 111 - 141. 228 TRIỆU CHỨNG BỆNH HỌC NGOẠI TIẾT NIỆU (GIÁO TRÌNH GIẢNG DẠY ĐẠI HỌC VÀ SAU DẠI HỌC). Chịu trách nhiệm xuất bản: Chịu trách nhiệm bản thảo: Học viện Quân y. Biên tập: Phòng biên tập sách Quân sự - NXB QĐND BS. Nguyễn Văn Chính. BS. Trịnh Nguyên Hoè. BS. Nguyễn Duy Hùng. Trình bày: Vũ Thị Kim Hoa. Bìa: BS. Trịnh Nguyên Hoè. Sửa bản in: CN. Trần Thị Tường Vi. BS. Trịnh Nguyên Hoè. CN. Trần Thị Hường. Tác giả. NHÀ XUẤT BẢN QUÂN ĐỘI NHÂN DÂN 23 - Lý Nam Đế - Hà Nội. Điện thoại: 8.455.766 In xong nộp lưu chiểu tháng năm 2008. Số xuất bản: Số trang: 205. Số lượng: 1.000. Khổ sách: 19 x 27. In tại Xưởng in - Học viện Quân y.