Giáo trình Phẫu thuật cắt u nang vùng cổ

trường hợp đi đường mở qua phúc mạc + Người bệnh nằm nghiêng trong trường hợp đường mổ không qua phúc mạc + Nghiêng về bên thận không mổ, phía thận tổn thương ở trên Khoa Ung Bướu BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH KON TUM + Đặt Bio để nâng mạng sườn đối diện + Cố định người bệnh - Cởi quần áo, bộc lộ và sát khuẩn vùng mổ 3. Người thực hiện - Đội mũ, đeo khẩu trang, rửa tay vô khuẩn, mặc áo phẫu thuật, đi găng phẫu thuật vô khuẩn - Phẫu thuật viên chính đứng ở bên phải người bệnh - Phẫu thuật viên phụ đứng đối diện - Điều dưỡng đứng cùng phía với phẫu thuật viên chính 4. Kỹ thuật Có nhiều đường vào thận tùy vào từng phẫu thuật, nhưng có 3 loại đường chính: - Đường khe liên sườn XI - XII hướng đến rốn - Đường thẳng đứng lưng - thắt lưng - Đường qua phúc mạc: + Mở bụng theo đường vòng cung song song với bờ sườn + Đường trắng bên + Đường trắng giữa VI. CÁCH THỨC PHẪU THUẬT Thường dùng đường qua phúc mạc để tránh tế bào ung thư vào mạch nên thường cắt mạch trước khi cắt thận. Để lấy triệt để tổ chức quanh thận, bao thận, hạch rốn thận và những hạch quanh động mạch, tĩnh mạch chủ bụng. 1. Cắt bỏ thận Phải - Đường vào: rạch da dưới bờ sườn Phải cắt ngang cơ vào phúc mạc, cắt mở phúc mạc, bộc lộ đại tràng phải và tá tràng. - Bộc lộ mặt trước bên tĩnh mạch chủ bụng, thắt và cắt tĩnh mạch buồng trứng (hoặc tĩnh mạch tinh). - Thắt, cắt tĩnh mạch thận rồi đến động mạch thận. Nếu tổ chức thận ung thư đã lan vào tĩnh mạch thận, thì cần cắt tĩnh mạch thận ở sát gốc. - Thắt, cắt tĩnh mạch thượng thận và các mạch nhánh khác. - Lấy bỏ hết tổ chức mỡ quanh thận, dưới cơ hoành, trong hố thận. - Thắt, cắt niệu quản, tổ chức mỡ quanh niệu quản càng xa thận càng tốt. - Dẫn lưu hố thận Khoa Ung Bướu BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH KON TUM - Khâu phục hồi thành bụng 2. Cắt thận Trái: Giống như cắt thận Phải VII. THEO DÕI - Người bệnh phải nằm tại buồng hậu phẫu, có chế độ chăm sóc hậu phẫu - Theo dõi mạch huyết áp và toàn trạng - Theo dõi dẫn lưu, số lượng dịch và màu sắc - Theo dõi dẫn lưu bàng quang: số lượng nước tiểu - Thay băng mỗi ngày 2 lần - Cắt chỉ sau 14 ngày. VIII. XỬ TRÍ TAI BIẾN 1. Chảy máu sau mổ - Đo mạch huyết áp - Truyền dịch - Thuốc cầm máu - Xét nghiệm công thức máu, nếu thiếu màu nhiều phải truyền máu - Theo dõi nếu tiếp tục chảy máu với số lượng tăng hơn phải mổ cấp cứu để cầm máu 2. Nhiễm trùng vết mổ - Cắt chỉ, để hở vết mổ - Làm kháng sinh đồ - Thay kháng sinh cho phù hợp. Khoa Ung Bướu BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH KON TUM CẮT ÂM VẬT , VÉT HẠCH BẸN HAI BÊN DO UNG THƯ Mã số: XII-254 I. ĐẠI CƯƠNG Phẫu thuật ung thư âm hộ âm vật nhằm lấy bỏ rộng rãi ung thư kèm vét hạch bẹn 2 bên, có thể bảo tồn hoặc không bảo tồn được tĩnh mạch hiển. Trường hợp tổn thương nhỏ, mức độ xâm lấn dưới 1mm theo chiều sâu được chỉ định lấy u rộng rãi, đơn thuần. Phẫu thuật ung thư âm hộ, âm vật điển hình phải: - Vét hạch bẹn 2 bên - Cắt âm hộ toàn bộ II. CHỈ ĐỊNH Ung thư âm hộ giai đoạn I đến giai đoạn IVA có thể mổ được III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH - Người bệnh quá già, yếu có các bệnh phối hợp - Ung thư âm hộ âm vật giai đoạn IVB IV. CHUẨN BỊ 1. Người thực hiện - Bác sĩ chuyên khoa phẫu thuật ung thư hoặc bác sĩ chuyên khoa phẫu thuật ngoại sản - Bác sĩ chuyên khoa phẫu thuật - gây mê hồi sức 2. Phương tiện - Bộ đại phẫu thuật vùng bụng - Dao điện 3. Người bệnh - Hồ sơ bệnh án có khai thác những bệnh nội khoa, các xét nghiệm liên quan đến phẫu thuật và gây mê hồi sức - Giải thích kỹ cho người bệnh và gia đình người bệnh hiểu về tình trạng bệnh, tiên lượng, phác đồ điều trị, tai biến, biến chứng có thể xảy ra và kí giấy cam đoan phẫu thuật - Kháng sinh dự phòng - Thuốc ngủ buổi tối trước ngày phẫu thuật - Uống thuốc tẩy ruột Fortrans, 2 gói vào buổi tối hôm trước V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH Khoa Ung Bướu BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH KON TUM 1. Chuẩn bị phẫu thuật 1.1. Vô cảm: gây tê tủy sống hoặc mê nội khí quản 1.2. Tư thế Người bệnh nằm ngửa, tư thế phụ khoa Phẫu thuật viên: Thì vét hạch: đứng cùng bên bẹn cần vét hạch Thì cắt âm hộ: Đứng đối diện tổn thương, giữa 2 chân của người bệnh. Có thể ngồi bằng ghế xoay được điều chỉnh vừa tầm Trợ thủ viên đứng đối diện phẫu thuật viên ở thì vét hạch và đứng bên trái phẫu thuật viên ở thì cắt âm hộ 2. Kỹ thuật Thì 1: Vét hạch bẹn 2 bên - Đường rạch dài 10 - 12cm theo nếp lằn bẹn - Phẫu tích tổ chức dưới da rộng rãi lên trên và xuống dưới - Vạt trên phẫu tích sâu đến cân cơ chéo lớn đi xuống cung đùi, lấy hết tổ chức mỡ và hạch giữa cân Camperõ và cân sàng (hạch bẹn nông), qua lỗ mở của cân sàng lấy hết tổ chức mỡ, hạch quanh bó mạch đùi (hạch bẹn sâu) - Vạt dưới: Phẫu tích và bộc lộ tĩnh mạch hiển, cố gắng bảo tồn, theo tĩnh mạch hiển đi dọc lên tìm vị trí đổ vào tĩnh mạch bẹn. - Sau khi vét hạch phải kiểm tra kĩ cầm máu bằng dao điện - Đặt dẫn lưu diện mổ - Khâu phục hồi vạt da Thì 2: Cắt toàn bộ âm hộ - Đường rạch da từ chính giữa phía trên khớp mu vòng quanh chu vi môi lớn 2 bên đến mép dưới đến đáy chậu. Đường rạch phía trong vòng quanh lỗ âm đạo tới phía trên lỗ sáo niệu đạo. - Cố gắng lấy xa tổn thương ung thư, trường hợp ung thư lan vào lỗ sáo niệu đạo cắt 1 phần dưới niệu đạo, trường hợp không cho phép lấy u rộng rãi phải lấy u tiếp cận phải ghi rõ vào hồ sơ phẫu thuật để điều trị tia xạ phối hợp sau phẫu thuật. - Kiểm tra cầm máu - Đặt dẫn lưu gò mu - Khâu phục hồi vạt da - Đặt sonde tiểu Khoa Ung Bướu BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH KON TUM VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN 1. Thì vét hạch - Chú ý: ung thư xâm lấn và dính vào mạch máu, phải thận trọng tránh làm tổn thương động mạch và tĩnh mạch đùi. Cầm máu kỹ các mạch máu chọc qua cân sàng đi lên, dễ gây chảy máu trong và sau phẫu thuật. Trường hợp không thể bảo tồn được tĩnh mạch hiển có thể thắt. - Chảy máu do tổn thương mạch máu khi vét hạch, do không cầm máu tốt: phải phẫu thuật và cầm máu lại, theo dõi dịch qua dẫn lưu - Ứ dịch do dẫn lưu bị tắc, bị gấp - Toác vết mổ do nhiễm khuẩn hoặc do ứ dịch: phải chăm sóc vết mổ, khi sạch có thể khâu thì 2 2. Thì cắt âm hộ toàn bộ - Tổn thương các tạng lân cận do u xâm lấn bàng quang, vách trực tràng - âm đạo, thủng trực tràng. Điều quan trọng là phải đánh giá đúng tổn thương và mức độ xâm lấn của u trong phẫu thuật để kịp thời xử trí những tai biến, nhẹ: khâu phục hồi, nặng: phải mở hậu môn nhân tạo, mở thông bàng quang. - Chảy máu do cầm máu không tốt: khâu cầm máu lại. - Toác vết mổ thường do nhiễm khuẩn, chăm sóc và khâu thì 2. - Dò trực tràng - âm đạo: chăm sóc và phục hồi lỗ dò, khi cần phải làm hậu môn nhân tạo. - Phù nề vết mổ do nhiễm khuẩn: phải dùng kháng sinh theo kháng sinh đồ, corticoid, chăm sóc vết mổ hàng ngày. Khoa Ung Bướu BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH KON TUM PHẪU THUẬT U XƠ TUYẾN VÚ Mã số: XII-268 I. ĐỊNH NGHĨA U xơ tuyến vú là u đặc lành tính. Hay gặp nhất ở những phụ nữ trẻ tuổi, bắt đầu từ khi có kinh lần đầu đến khoảng 40 tuổi. U xơ tuyến có nguồn gốc từ thùy tuyến, bao gồm 2 thành phần chủ yếu: tế bào biểu mô và tổ chức liên kết, theo 1 số giả thuyết thì nó được tạo ra khi bị loạn sản bởi 1 hoặc nhiều thùy tuyến vú. Hay gặp hơn với nhóm người thuộc chủng tộc da đen. U xơ tuyến vú thường tiến triển chậm nhưng có thể phát triển thành u rất lớn. Có thể là 1 u hoặc nhiều u được gọi là bệnh đa u xơ tuyến. Phẫu thuật lấy u là lựa chọn chính để điều trị u xơ tuyến vú. Bệnh phẩm gửi làm xét nghiệm giải phẫu bệnh là bắt buộc đối với mọi u xơ. II. CHỈ ĐỊNH Phẫu thuật khi có chẩn đoán xác định là u xơ tuyến vú: dựa vào - Lâm sàng - Chẩn đoán hình ảnh: siêu âm, chụp vú - Chọc hút tế bào III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH - Khi có ít nhất một trong ba yếu tố nghi ngờ ung thư: lâm sàng và/hoặc chẩn đoán hình ảnh và/hoặc chọc hút tế bào. - Đang mắc các bệnh cấp tính khác hoặc mắc các bệnh rối loạn các yếu tố đông máu - Dị ứng với các thuốc gây tê, gây mê - Làm nặng thêm các bệnh cũ hoặc đe dọa tính mạng của người bệnh IV. CHUẨN BỊ 1. Người thực hiện - Một bác sĩ ngoại khoa chuyên khoa - Một bác sĩ phụ mổ - Một điều dưỡng dụng cụ 2. Phương tiện - Bộ dụng cụ tiểu phẫu chuyên khoa Khoa Ung Bướu BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH KON TUM - Săng, toan vô trùng - Dụng cụ sát khuẩn - Thuốc sát khuẩn, thuốc tê - Găng tay vô trùng, áo mổ mũ khẩu trang vô trùng - Đèn mổ, bàn mổ Được thực hiện tại phòng mổ có hệ thống cấp cứu tại chỗ 3. Người bệnh: như chuẩn bị cho người bệnh làm tiểu phẫu thuật . Kí giấy cam kết mổ, làm hồ sơ bệnh án, làm các xét nghiệm cơ bản đánh giá toàn trạng cũng như loại trừ các bệnh phối hợp. V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH - Đặt người bệnh nằm ngửa, 2 tay xuôi theo cơ thể hoặc 2 tay đưa ngang - Thày thuốc đứng và sát trùng rộng bên cần phẫu thuật - Trải săng, toan vô trùng - Gây tê tại chỗ bằng lidocain 1 hoặc novocain 3 - Đường rạch da: theo đường quầng vú hoặc nếp lằn vú, tùy theo vị trí của khối u xơ - Dùng kéo phẫu tích để bộc lộ u xơ tuyến vú, bác sĩ phụ mổ kéo farabeuf để bộc lộ rõu hơn - Lấy gọn u xơ (cả vỏ) - Cầm máu thật kĩ bằng dao điện hoặc buộc chỉ hoặc khâu cầm máu - Khâu phục hồi tuyến vú bằng chỉ tự tiêu 3.0 hoặc 4.0 - Nếu diện bóc tách tuyến vú rộng có thể đặt dẫn lưu cho thoát dịch. - Khâu da: khâu mũi rời hoặc luồn trong da bằng chỉ không tiêu 6.0 đảm bảo thẩm mỹ, cắt chỉ sau 1 tuần. VI. XỬ TRÍ TAI BIẾN 1. Lo lắng hốt hoảng - Giải thích kĩ trước khi làm thủ thuật - Động viên, trấn an, nói chuyện 2. Chảy máu sau mổ - Mở lại vết mổ và cầm máu lại - Băng ép sau khi kết thúc phẫu thuật 3. Đau, choáng do đau Khoa Ung Bướu BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH KON TUM Dùng giảm đau đường tiêm truyền perfalgan 1g x 2 lọ cho người bệnh. Nếu không hết đau, có thể dùng tiền mê bằng dolargan, thở oxy 4. Sốc do thuốc tê: xử trí như sốc phản vệ Khoa Ung Bướu BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH KON TUM PHẪU THUẬT WERTHEIM MEIGS ĐIỀU TRỊ UNG THƯ CỔ TỬ CUNG Mã số: XII-293 I. ĐẠI CƯƠNG Phẫu thuật ung thư cổ tử cung nhằm lấy bỏ rộng rãi ung thư tại cổ tử cung kèm vét hạch chậu 2 bên, phẫu thuật Wertheim Meigs gồm 2 phần: - Cắt tử cung mở rộng đường bụng - Vét hạch chậu 2 bên Cắt tử cung mở rộng đường bụng là: + Cắt tử cung toàn bộ. + Cắt nền dây chằng rộng (Ligament cardinal) hay parametre. + Cắt dây chằng tử cung cùng (Ligament recto utérin). + Cắt âm đạo. II. CHỈ ĐỊNH Ung thư cổ tử cung giai đoạn IA2 ở phụ nữ nhiều tuổi, giai đoạn IB với kích thước u = 2cm. Phẫu thuật Wertheim typ III. Ung thư cổ tử cung giai đoạn IB (u > 2cm) - giai đoạn IIB proximal đã xạ trị tiền phẫu. Phẫu thuật Wertheim typ II. III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH - Người bệnh quá già, yếu có các bệnh phối hợp. - Ung thư cổ tử cung giai đoạn IIB xâm lấn xa (IIB distal), giai đoạn III, giai đoạn IV. IV. CHUẨN BỊ 1. Người thực hiện - Bác sĩ chuyên khoa phẫu thuật ung thư hoặc bác sĩ chuyên khoa phẫu thuật ngoại sản. - Bác sĩ chuyên khoa gây mê hồi sức. 2. Phương tiện - Bộ đại phẫu thuật ung thư phụ khoa. - Dao điện. 3. Người bệnh Khoa Ung Bướu BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH KON TUM - Hồ sơ bệnh án có khai thác những bệnh nội khoa, các xét nghiệm liên quan đến phẫu thuật và gây mê hồi sức. - Giải thích kỹ cho người bệnh và gia đình người bệnh hiểu về tình trạng bệnh, tiên lượng, phác đồ điều trị, tai biến, biến chứng có thể xảy ra và kí giấy cam đoan phẫu thuật. - Kháng sinh dự phòng. - Thuốc ngủ buổi tối trước ngày phẫu thuật. - Uống thuốc tẩy ruột Fortrans, 2 gói vào buổi tối hôm trước. V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH 1. Vô cảm: gây mê nội khí quản 2. Tư thế Người bệnh nằm ngửa, bàn phẫu thuật hơi thấp về phía đầu, phẫu thuật viên đứng bên trái người bệnh, 2 trợ thủ viên đứng đối diện phẫu thuật viên 3. Kỹ thuật Thì 1: Mở bụng Rạch da theo đường trắng giữa dưới rốn, mở rộng trên rốn 2 - 3cm Thì 2: Thăm dò - Kiểm tra ổ bụng tìm: + Di căn phúc mạc, di căn gan, xâm lấn tạng + Tình trạng hạch: Hạch chậu, hạch chủ bụng sờ thấy hay không, tính chất hạch cứng, gồ ghề, hay mềm. Nếu nghi ngờ hạch chủ bụng, hạch chậu gốc di căn làm sinh thiết tức thì để chẩn đoán xác định. + Tình trạng parametrium 2 bên - Đánh giá kích thước tử cung, buồng trứng 2 bên - Động tác phải nhẹ nhàng, chính xác Thì 3: - Khâu 1 vị trí tại đáy tử cung để kéo tử cung - Thắt cắt cao bó mạch tử cung - buồng trứng - Thắt, cắt dây cằng tròn - Mở phúc mạc, bóc tách tử cung, âm đạo khỏi bàng quang Thì 4: Vét hạch chậu - Vét các hạch từ phía trên chỗ chia đôi của động mạch chậu gốc 1,5 - 2cm. Khoa Ung Bướu BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH KON TUM - Vét hạch theo động mạch chậu ngoài đến sát cung đùi. - Vét nhóm hạch chậu trong hay hố bịt. Giới hạn nhóm hạch, phía trước: cung đùi, phía sau: tĩnh mạch chậu gốc, phía trong: động mạch rốn, phía dưới là đám rối hạ vị, thần kinh bịt đi xuyên qua tổ chức chứa hạch hố bịt. Hạch chủ bụng nghi ngờ di căn. - Nếu sinh thiết tức thì hạch chủ bụng nghi ngờ có kết quả (+). Có thể: + Vét hạch chủ bụng đến tĩnh mạch thận trái. + Vét hạch chậu gốc, hạch trước ụ nhô hoặc lấy các hạch lớn nguy cơ di căn cao. Thì 5: Thắt động mạch tử cung Thì 6: Cắt parametre - Wertheim - Meig typ II: + Bóc tách niệu quản khỏi parametre + Cắt parametre tại vị trí cũ niệu quản - Wertheim - Meig typ III + Mở hố cạnh bàng quang + Mở hố cạnh trực tràng + Cắt parametre tại vị trí ngoài niệu quản Thì 7: - Mở túi cùng Douglas. - Cắt dây chằng tử cung - cùng càng sát xương cùng càng tốt. Thì 8: - Cắt sâu âm đạo từ 2 - 3cm tới tổ chức lành. - Phẫu thuật để hở phúc mạc, tránh nguy cơ hình thành nang bạch huyết sau phúc mạc. - Đặt ống dẫn lưu ở túi cùng Douglas đưa ra hố chậu phải để theo dõi sau phẫu thuật nhằm phát hiện kịp thời những tai biến chảy máu, bục miệng nối Thì 9: Kiểm tra, xếp ruột, đóng bụng theo các lớp giải phẫu. VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN - Trong phẫu thuật: thì vét hạch có thể làm rách tĩnh mạch, cắt phải thần kinh bịt do hạch xâm lấn và dính, thì cắt rộng parametrium có thể cắt vào niệu quản, do vậy phải đánh giá chính xác, hạn chế những tai biến có thể xảy ra, xử trí kịp thời khâu vết rách tĩnh mạch, khâu nối lại thần kinh bịt, nối lại niệu quản hoặc cắm niệu quản - bàng quang. Khoa Ung Bướu BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH KON TUM - Chảy máu trong: theo dõi dịch dẫn lưu Duglas, khi cần phải phẫu thuật lại cầm máu. - Dò niệu quản - âm đạo: vì dò ở đoạn cuối của niệu quản nên có thể sửa chữa bằng cắm niệu quản vào bàng quang. - Hẹp niệu quản. - Dò bàng quang - âm đạo. - Rối loạn chức năng bàng quang - niệu đạo: Rối loạn này có xu hướng khỏi dần sau 1 đến 2 tuần. - Hình thành nang bạch huyết vùng tiểu khung: dùng kháng sinh, corticoid, chọc hút nang dưới hướng dẫn của siêu âm. - Tắc ruột: do dính hoặc do dây chằng. - Áp xe tồn dư: phải tách và dẫn lưu theo đường âm đạo. Khoa Ung Bướu BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH KON TUM PHẪU THUẬT CẮT BỎ DƯƠNG VẬT UNG THƯ CÓ VÉT HẠCH Mã số: XII-266 I. ĐẠI CƯƠNG Cắt bỏ một đoạn hoặc toàn bộ dương vật có tổn thương và vét hạch bẹn 2 bên trong điều trị bệnh ung thư dương vật. II. CHỈ ĐỊNH Các trường hợp ung thư dương vật có giải phẫu bệnh dương tính III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH Ung thư dương vật di căn lan tràn ra da Ung thư dương vật di căn xa kèm thể trạng suy kiệt nặng IV. CHUẨN BỊ 1. Người thực hiện - 2-3 bác sĩ (1 bác sĩ mổ chính, 1-2 bác sỹ phụ) - 1 điều dưỡng đưa dụng cụ 2. Vô cảm: gây mê toàn thân hoặc gây tê tủy sống (theo quy trình của gây mê hoặc gây tê tủy sống). 3. Phương tiện - Bàn mổ: bàn mổ trong phòng mổ - Thuốc gây mê tủy sống hoặc gây mê nội khí quản - Bàn dụng cụ: + Dao mổ + Dao điện + Pince + Kìm kẹp kim + Bóng hút áp lực âm + Sonde Foley: cỡ 16 - 18 + Toan vô khuẩn + Gạc vô khuẩn + Găng tay phẫu thuật vô khuẩn. 4. Người bệnh Khoa Ung Bướu BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH KON TUM - Tư vấn và giải thích cho người bệnh + Tình trạng bệnh + Sự cần thiết phải phẫu thuật + Các bước thực hiện + Các biến chứng có thể xảy ra + Thời gian phẫu thuật + Chi phí (Bảo hiểm y tế, người bệnh tự chi trả...) - Kiểm tra + Hỏi tiền sử người bệnh về các bệnh mãn tính mắc phải + Các bệnh rối loạn đông máu + Hỏi tiền sử các bệnh dị ứng + Tình trạng ăn uống trước khi làm phẫu thuật 5. Hồ sơ bệnh án - Kiểm tra chỉ định của bác sĩ phẫu thuật - Kiểm tra các xét nghiệm cơ bản và các xét nghiệm chuyên sâu, giải phẫu bệnh - Kiểm tra các bước chuẩn bị mổ V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH 1. Người bệnh - Thay quần áo sạch sẽ của bệnh viện, không mang vật dụng cá nhân, tháo bỏ răng giả, nhẫn hoặc vòng - Tiền mê chuyển người bệnh vào bàn mổ - Gây tê tủy sống hoặc gây mê nội khí quản - Tư thế của người bệnh: nằm ngửa - Cởi quần áo, bộc lộ và sát khuẩn vùng mổ, cô lập tổn thương ung thư đầu dương vật bằng găng vô khuẩn. 2. Người thực hiện - Đội mũ, đeo khẩu trang, rửa tay vô khuẩn, mặc áo phẫu thuật, đi găng phẫu thuật vô khuẩn - Phẫu thuật viên chính đứng ở bên phải người bệnh - Phẫu thuật viên phụ đứng đối diện - Điều dưỡng đứng cùng phía với phẫu thuật viên chính Khoa Ung Bướu BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH KON TUM 3. Cách thức phẫu thuật - Phẫu thuật cắt cụt dương vật gồm nhiều mức độ khác nhau, tùy theo mức độ lan tỏa và xâm lấn của khối u. - Phải đảm bảo diện cắt không còn tổ chức ung thư 3.1. Kỹ thuật cắt dương vật - Người bệnh nằm ngửa, chân duỗi thẳng hơi dạng, sát trùng và cô lập khối u bằng găng vô khuẩn. Kéo đầu dương vật về phía trước dưới, rạch một đường vòng tròn ở da thân dương vật cách rìa tổn thương ít nhất 2 cm, rạch sâu đến cân Buck, cầm máu các mạch máu dưới da, sau đó rạch cân Buck cùng với mức rạch da. - Bóc tách vật xốp một đoạn khoảng 2 cm, dùng kẹp răng chuột kẹp ôm lấy vật xốp rồi cắt ngang qua vật xốp thấp hơn mức da co 1 cm, sau đó kẹp cắt vật hang cùng mức da co. Khâu cầm máu vật hang bằng những mũi chữ u. Rạch dọc niệu đạo ở mặt trên hoặc dưới và khâu loe niêm mạc niệu đạo ra da mỏm cụt dương vật. - Đặt dẫn lưu bàng quang qua niệu đạo mỏm cụt dương vật bằng Sonde Foley. 3.2. Kỹ thuật vét hạch bẹn - Rạch da hình vòng cung chếch xiên theo bờ dưới dây cung đùi bắt đầu từ điểm gai chậu trước trên về phía trong và kéo dài xuống đỉnh của tam giác Scarpa thì kéo thẳng xuống dưới theo hướng đường đi của bó mạch đùi. Bóc tách các vạt da về hai phía tạo một trường mổ hình thoi ở vùng bẹn. - Từ nửa trên của hình thoi, nạo vét các tổ chức mỡ và hạch thành khối cho đến cân cơ chéo to rồi đi xuống dưới mép cung đùi bao gồm hạch cả ở vùng trên xương mu, sát gốc dương vật. - Ở nửa dưới hình thoi, bắt đầu nạo vét từ điểm dưới của trường mổ bộc lộ tĩnh mạch Hiển, lấy tĩnh mạch Hiển làm gốc lấy toàn bộ tổ chức mỡ và hạch lên đến chỗ đổ vào của tĩnh mạch Hiển vào tĩnh mạch Đùi. - Rạch cân sàng để nạo vét cách hạch bẹn sâu nằm sát động tĩnh mạch đùi. - Đặt dẫn lưu áp lực âm vùng mổ ở bẹn, khâu phục hồi da. 3.3. Kỹ thuật lấy hạch chậu Chỉ định trong những trường hợp sờ thấy hạch chậu. Mục đích chỉ lấy các hạch ở nhóm hạch chậu ngoài, tách cân cơ chéo to, chéo bé và đẩy phúc mạc lên trên, vào trong, lúc này sẽ thấy bó mạch chậu nằm trên dây cung đùi, thấy các hạch chậu ngoài nằm xung quanh. VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN 1. Theo dõi Khoa Ung Bướu BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH KON TUM - Người bệnh phải được theo dõi sau phẫu thuật - Theo dõi mạch huyết áp và toàn trạng - Theo dõi dẫn lưu, số lượng dịch và màu sắc, rút dẫn lưu sau 10 ngày - Theo dõi dẫn lưu bàng quang: số lượng nước tiểu, rút dẫn lưu sau 2 - 3 ngày. - Thay băng mỗi ngày 2 lần - Cắt chỉ sau 14 ngày. 2. Xử trí tai biến 2.1. Chảy máu sau mổ Nếu theo dõi dẫn lưu bẹn hai bên dịch có máu số lượng tăng dần hoặc vết mổ căng tím và đau phải chuyển mổ cấp cứu để cầm máu. 2.2. Nhiễm trùng vết mổ - Cắt chỉ, để hở vết mổ - Làm kháng sinh đồ - Thay kháng sinh cho phù hợp. Khoa Ung Bướu BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH KON TUM PHẪU THUẬT CẮT CỤT TOÀN BỘ BỘ PHẬN SINH DỤC NGOÀI DO UNG THƯ Mã số: XII-252 I. ĐẠI CƯƠNG Cắt toàn bộ bộ phận sinh dục ngoài của nam giới do ung thư là một đại phẫu thuật, được dùng để đạt được mục đích điều trị các trường hợp ung thư dương vật xâm lấn rộng vào gốc dương vật và tinh hoàn, hoặc các ung thư khác của bộ phận sinh dục ngoài xâm lấn gốc dương vật. Kỹ thuật này bao gồm cắt bỏ toàn bộ dương vật kèm theo hai tinh hoàn và phần lớn da bìu. II. CHỈ ĐỊNH - Các trường hợp ung thư dương vật xâm lấn gốc dương và tinh hoàn - Ung thư dương vật tái phát tại chỗ sau cắt cụt dương vật, di căn kiều vệ tinh vào da bưu và tinh hoàn, hoặc gay phù nề biến dạng hoặc hoại tử bìu và tinh hoàn. - Ung thư da bìu xâm lấn rộng - Ung thư niệu đạo xâm lấn rộng vào gốc dương vật và da bìu III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH - Các trường hợp có chống chỉ định chung của phẫu thuật và gây mê hồi sức - Người bệnh và gia đình họ không chấp nhận phẫu thuật IV. CHUẨN BỊ 1. Người thực hiện - 1 phẫu thuật viên chính - 2 phụ mổ - 1 kíp gây mê hồi sức và dụng cụ viên 2. Phương tiện: bộ đại phẫu phần mềm 3. Người bệnh - Giải thích cho người bệnh và thân nhân của họ hoặc người giám hộ (nếu người bệnh không đủ năng lực và hành vi chịu trách nhiệm về quyết định của mình), về chỉ định phẫu thuât sẽ được áp dụng để điều trị bệnh cho người bệnh và các tai biến, biến chứng có thể xẩy ra trong và sau phẫu thuật. - Hoàn thiện các thủ tục hồ sơ bệnh án, cho người bệnh và người nhà của họ ký giấy cam đoạn chấp nhận gây mê hồi sức và phẫu thuât. Khoa Ung Bướu BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH KON TUM - Làm sạch ruột bằng đường uống hoặc thụt tháo đại tràng 1 ngày trước mổ - Dùng khàng sinh dự phòng V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH - Người bệnh được gây mê toàn thân hoặc tê tủy sống có thể kết hợp làm giảm đau ngoài màng cứng để kiểm soát đau trong và sau mổ. - Tư thế người bệnh: nằm ngửa, tư thế sản khoa, gối kê cao mông. - Sát khuẩn rộng vùng mổ và bộ phận sinh dục bàng dung dịch Polyvidine 10 và cồn 70 độ. - Phãu thuật viên chính ngồi dưới giữa hai đùi người bệnh, phụ 1 và phụ 2 đứng đối diện nhau ở 2 bên người bệnh. - Đường mổ: thường áp dụng đường vòng quanh gốc dương và kéo xuống bìu theo hình chiếc vợt hoặc hình số tám, với diện cắt da cách rìa u từ 2 đến 5 cm tùy theo tình chất thương tổn. - Phẫu tích lấy tối đa tổ chức liên kết trước xương mu, kẹp và cắt cao thừng tinh 2 bên sát lỗ bẹn ngoài. - Phẫu tích lấy bỏ toàn bộ hai vật hang và vật xốp kèm theo da bìu và hai tinh hoàn - Niệu đạo được chuyển vị ra da tầng sinh môn. - Đặt dẫn lưu vùng mổ. - Lóc vạt da và sử dụng phần da bìu còn lại che kín diện mổ. VI. THEO DÕI - Nuôi dưỡng sau mổ bằng đường tĩnh mạch 1 đến 2 ngày, đảm bảo câm bằng nước, điện giải. cho ăn nhẹ ngay vào ngày thứ 2 sau mổ. - Dùng kháng sinh, giảm đau, chống viêm giảm phù nề. - Theo dõi tính chất dịch dẫn lưu và tình trạng chảy của ống dẫn lưu. Rút ống dẫn lưu 3 đến 5 ngày sau mổ. VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN - Mất máu trong mổ: thường do diện phẫu tích và lóc da rộng - Nhiễm trùng vết mổ - Các tai biến, biến chứng của gây mê hồi sức Khoa Ung Bướu BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH KON TUM PHẪU THUẬT CẮT CỤT TOÀN BỘ BỘ PHẬN SINH DỤC NGOÀI DO UNG THƯ VÀ VÉT HẠCH BẸN HAI BÊN Mã số: XII-253 I. ĐẠI CƯƠNG Cắt toàn bộ bộ phận sinh dục ngoài của nam giới do ung thư và vét hạch bẹn hai bên là một đại phẫu thuật, được dùng để đạt được mục đích điều trị các trường hợp ung thư dương vật xâm lấn rộng vào gốc dương vật và tinh hoàn, hoặc các ung thư khác của bộ phận sinh dục ngoài xâm lấn gốc dương vật. Kỹ thuật này bao gồm, cắt bỏ toàn bộ dương vật kèm theo hai tinh hoàn, phần lớn da bìu và vét sạch tổ chức liên kết, kèm theo hạch bẹn nông và hạch bẹn sâu hai bên. II. CHỈ ĐỊNH - Các trường hợp ung thư dương vật xâm lấn gốc dương và tinh hoàn - Ung thư dương vật tái phát tại chỗ sau cắt cụt dương vật đơn thuần, di căn kiều vệ tinh vào da bìu và tinh hoàn, hoặc gây phù nề biến dạng hoặc hoại tử bìu và tinh hoàn. - Ung thư da bìu xâm lấn rộng. - Ung thư niệu đạo xâm lấn rộng vào gốc dương vật và da bìu. III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH - Các trường hợp có chống chỉ định chung của phẫu thuật và gây mê hồi sức. - Người bệnh và gia đình họ không chấp nhận phẫu thuật. IV. CHUẨN BỊ 1. Người thực hiện - 1 phẫu thuật viên chính. - 2 phụ mổ. - 1 kíp gây mê hồi sức và dụng cụ viên. 2. Phương tiện: bộ đại phẫu phần mềm 3. Người bệnh - Giải thích cho người bệnh và thân nhân của họ hoặc người giám hộ (nếu người bệnh không đủ năng lực và hành vi chịu trách nhiệm về quyết định của mình), về chỉ định phẫu thuât sẽ được áp dụng để điều trị bệnh cho người bệnh và các tai biến, biến chứng có thể xẩy ra trong và sau phẫu thuật. - Hoàn thiện các thủ tục hồ sơ bệnh án, cho người bệnh và người nhà của họ ký giấy cam đoạn chấp nhận gây mê hồi sức và phẫu thuât. - Làm sạch ruột bằng đường uống hoặc thụt tháo đại tràng 1 ngày trước mổ. Khoa Ung Bướu BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH KON TUM - Dùng khàng sinh dự phòng. V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH - Người bệnh được gây mê toàn thân hoặc tê tủy sống có thể kết hợp làm giảm đau ngoài màng cứng để kiểm soát đau trong và sau mổ. - Tư thế người bệnh: nằm ngửa, tư thế sản khoa, gối kê cao mông. - Sát khuẩn rộng vùng mổ và bộ phận sinh dục bàng dung dịch Polyvidine 10 và cồn 70 độ. - Phãu thuật viên chính ngồi dưới giữa hai đùi người bệnh, phụ 1 và phụ 2 đứng đối diện nhau ở 2 bên người bệnh. - Đường mổ: thường áp dụng đường vòng quanh gốc dương và kéo xuống bìu theo hình chiếc vợt hoặc hình số tám, với diện cắt da cách rìa u từ 2 đến 5 cm tùy theo tình chất thương tổn. - Phẫu tích lấy tối đa tổ chức liên kết trước xương mu, kẹp và cắt cao thừng tinh 2 bên sát lỗ bẹn ngoài. - Phẫu tích lấy bỏ toàn bộ hai vật hang và vật xốp kèm theo da bìu và hai tinh hoàn - Vét hạch bẹn: + Rạch da theo hình chữ S từ bẹn bụng, ngang mức đường liên mào chậu tời đỉnh của tam giác Scarpa (cung đùi trên, cơ may trước ngoài, cơ khép ở sau trong), hoặc mở rộng đường rạch cắt quanh gốc dương vật, hình cán vợt, tới đỉnh tam giác Scarpa + Lóc hai vạt da, bộc lộ và vét toàn bộ tổ chức liên kết và hạch trước cân sàng. Tiếp tục mở ống đùi và vét hạch bẹn sâu dọc theo bó mạch đùi trong giới hạn tam giác Scarpa. - Niệu đạo được chuyển vị ra da tầng sinh môn - Đặt dẫn lưu vùng mổ, và bẹn hai bên - Lóc vạt da và sử dụng phần da bìu còn lại che kín diện mổ. VI. THEO DÕI - Nuôi dưỡng sau mổ bằng đường tĩnh mạch 1 đến 2 ngày, đảm bảo câm bằng nước, điện giải. cho ăn nhẹ ngay vào ngày thứ 2 sau mổ. - Dùng kháng sinh, giảm đau, chống viêm giảm phù nề - Theo dõi tính chất dịch dẫn lưu và tình trạng chảy của các ống dẫn lưu. Rút ống dẫn lưu vùng mổ sau 3 đến 5 ngày, dẫn lưu diện vét hạch bẹn 2 bên rút muộn hơn, thường 9 đến 12 ngày sau mổ, khi lượng dịch giảm xuống dưới 10ml trong 24 giờ. Tùy từng trường hợp cụ thể có thể cân nhắc băng ép nhẹ diện mổ vét hạch bẹn sau rút dẫn lưu giúp làm giảm nguy cơ đọng dịch bạch huyết sau mổ. VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN Khoa Ung Bướu BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH KON TUM - Mất máu trong mổ: thường do diện phẫu tích và lóc da rộng, do tổn thương bó mạch đùi. - Đọng dịch, nhiễm trùng vết mổ. - Phù bạch mạch 2 chi dưới. - Các tai biến, biến chứng của gây mê hồi sức Khoa Ung Bướu BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH KON TUM TRUYỀN HÓA CHẤT TĨNH MẠCH NGOẠI VI Mã số: XII-368 I. ĐỊNH NGHĨA Truyền hoá chất tĩnh mạch ngoại vi là phương pháp điều trị đưa các thuốc gây độc tế bào vào cơ thể người bệnh qua đường tĩnh mạch ngoại vi. II. CHỈ ĐỊNH - Các trường hợp có chỉ định điều trị hoá chất. Chỉ định cụ thể sẽ do bác sĩ chuyên khoa cân nhắc theo loại bệnh, giai đoạn bệnh, mục đích điều trị, thể trạng người bệnh, các bệnh kèm theo, chức năng các cơ quan, bộ phận, các hoá chất đã điều trị trước đó.v.v - Các người bệnh ung thư cần có chẩn đoán xác định bằng mô bệnh học (hoặc tế bào học trong một số trường hợp không thể xác định được bằng mô bệnh học). III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH - Người bệnh có tiền sử quá mẫn cảm với bất kỳ loại thuốc nào sử dụng trong phác đồ điều trị. - Suy giảm nghiêm trọng chức năng các cơ quan quan trọng (tim, gan, thận, tu xương, não). - Đã sử dụng đến liều tối đa cho phép các thuốc hoá chất (thuốc gây độc tế bào) có độc tính mang tính chất tích luỹ với các cơ quan, bộ phận của cơ thể. I. CHUẨN BỊ 1. Người thực hiện Điều dưỡng viên đội mũ, mặc áo choàng, đeo kính, đeo khẩu trang bảo hộ và rửa tay. 2. Phương tiện - Xe đẩy đựng dụng cụ. - Khay đựng dụng cụ vô khuẩn. - Các dụng cụ cần thiết cho tiêm truyền. - Thuốc hoá chất và các thuốc hỗ trợ. - Bộ chống sốc phản vệ. - Các túi, hộp đựng rác thải theo phân loại. 3. Người bệnh Khoa Ung Bướu BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH KON TUM - Giải thích về thủ thuật, các công việc, các bước tiến hành và các biến chứng có thể xảy ra để người bệnh biết và chuẩn bị tâm lý. - Hướng dẫn người bệnh các việc cần thiết để phối hợp thực hiện. - Người bệnh nghỉ ngơi tại giường hoặc ghế truyền - Người bệnh nên uống đầy đủ, đi đại tiểu tiện trước khi truyền 4. Hồ sơ bệnh án Bệnh án cần được làm đầy đủ thủ tục hành chính, ghi nhận xét trong quá trình khám, điều trị và ghi y lệnh đầy đủ theo quy chế bệnh án. V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH 1. Nơi tiến hành Tiến hành tại buồng bệnh sạch sẽ. 2. Kiểm tra hồ sơ Kiểm tra hồ sơ về chẩn đoán, chỉ định thuốc, liều dùng, đường dùng. Tuân thủ 3 kiểm tra, 5 đối chiếu trong suốt thời gian thực hiện y lệnh. 3. Kiểm tra người bệnh - Hỏi tiền sử bệnh tật, tiền sử dị ứng của người bệnh. - Đo mạch, nhiệt độ huyết áp, nhịp thở - Phát hiện các bất thường và báo cho bác sỹ 4. Chuẩn bị trước truyền - Sát khuẩn nút chai dung dịch, nút các lọ thuốc nếu các nút này hở. - Pha thuốc hoá chất trong buồng pha thuốc, tránh gây ô nhiễm môi trường. - Các thuốc thông thường có thể pha bên ngoài hoặc trong buồng pha thuốc. - Cần pha đúng lượng thuốc với đúng loại dịch và số lượng dịch ghi trong y lệnh. - Ghi và dán nhãn vào chai thuốc đã pha: trên nhẫn ghi: họ và tên người bệnh, tuổi, số bệnh án, số giường, buồng, tên thuốc, lượng dịch, số giọt (hoặc số mL) mỗi phút, giờ bắt đầu, giờ kết thúc, họ và tên bác sĩ cho thuốc, họ và tên điều dưỡng thực hiện. - Các thuốc hoá chất cần che ánh sáng cần có túi hoặc vải che lọ thuốc thích hợp. - Mở bộ dây truyền cắm vào chai dung dịch đẳng trương (Natri clorua 0,9 hoặc Glucose 5 ), đuổi khí, cắm kim thông khí (nếu cần). Chai dịch này dùng để đặt đường truyền trước khi đưa các thuốc vào cơ thể. người bệnh. Khoa Ung Bướu BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH KON TUM 5. Đặt đường truyền - Đẩy xe đựng các dụng cụ đến giường bệnh. - Treo chai dịch đã chuẩn bị lên trụ và khoá. - Lắp dây truyền vào máy tiêm truyền (nếu có) - Chọn các tĩnh mạch lớn, ít di động và tránh những tĩnh mạch ở khớp - Buộc dây ga-rô - Sát khuẩn da vùng tiêm truyền: sát khuẩn hai lần, rộng dần từ trong ra ngoài. - Đâm kim vào tĩnh mạch, khi thấy máu vào dây thì mở ga-rô, mở khoá cho dịch chảy vào tĩnh mạch. Nếu có thể, đặt kim luồn để tránh chệch kim ra ngoài tĩnh mạch trong khi truyền. - Dùng băng dính cố định kim và dây truyền vào da - Dùng gạc che kim - Điều chỉnh số giọt theo y lệnh hoặc điều chỉnh tốc độ truyền trên máy - Cố định tay hoặc chân với nẹp và buộc nẹp vào giường (nếu cần) - Cho người bệnh nằm thoải mái. 6. Truyền hoá chất - Tiêm các thuốc hỗ trợ (chống nôn, kháng histamine, corticoid) theo y lệnh. - Chuyển từ chai dịch sang các chai có hoá chất đã pha theo y lệnh. Thay chai lần lượt theo thứ tự ghi trong y lệnh. Tuân thủ 3 kiểm tra, 5 đối chiếu. - Thông thường, sau truyền hoá chất cần truyền dịch đẳng trương để tráng ven. Số lượng cụ thể sẽ do bác sĩ chỉ định. 7. Kết thúc truyền Khoá dây truyền và rút kim, dùng bông vô khuẩn đặt lên chỗ tiêm, giữ bông một lúc cho máu hết chảy. 8. Dọn dẹp, bảo quản dụng cụ - Dọn dẹp dụng cụ vào đúng nơi qui định. - Rửa sạch các dụng cụ, lau khô, tiệt khuẩn. - Ghi hồ sơ: ngày, giờ tiêm truyền: giờ bắt đầu và giờ kết thúc. Các phản ứng của người bệnh, các biến chứng (nếu có). Tên điều dưỡng thực hiện. VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN 1. Theo dõi Khoa Ung Bướu BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH KON TUM Điều dưỡng cần đến quan sát người bệnh và đường truyền 15 phút một lần để đề phòng các tai biến có thể xảy ra. 2. Xử trí tai biến - Nếu người bệnh bị phản ứng với bất kỳ thuốc nào, phải ngừng tiêm, truyền ngay và báo cáo với bác sĩ - Đối với choáng phản vệ: xử trí như choáng phản vệ với các thuốc khác. - Nếu có hiện tượng thoát mạch, cần khoá đường truyền, báo cáo bác sĩ. Khoa Ung Bướu BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH KON TUM TRUYỀN HÓA CHẤT ĐỘNG MẠCH Mã số: XII-367 I. ĐẠI CƯƠNG Điều trị hóa chất là phương pháp dùng các thuốc tiêu diệt các tế bào ung thư. Có nhiều cách đưa thuốc hóa chất vào trong cơ thể như: truyền động mạch, uống, truyền tĩnh mạch, tiêm bắp, tiêm dưới da, dùng tại chỗ (ví dụ: bơm hóa chất màng phổi, màng bụng, bàng quang) hoặc tiêm trực tiếp vào khối u. Trong đó, truyền động mạch là điều trị trong một số bệnh bệnh ung thư ở giai đoạn muộn, đây là phương pháp đưa trực tiếp các thuốc vào trong dòng máu động mạch trước khi thuốc đi đến khắp nơi trong cơ thể. Trong bài này, chúng tôi đề cập chủ yếu đến kỹ thuật truyền hóa chất động mạch II. CHỈ ĐỊNH - Ung thư gan nguyên phát giai đoạn muộn khi không còn khẳ năng phẫu thuật - Ung thư vú có di căn gan - Ung thư đại trực tràng có di căn gan - Ung thư lưỡi III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH - Rối loạn đông máu - Ung thư giai đoạn muộn đã di căn gan nhiều ổ IV. CHUẨN BỊ 1. Phương tiện: Thuốc phải được pha trong một buồng riêng, tốt nhất là có tủ pha thuốc với kính chắn để bảo vệ cho người pha thuốc. Tủ phải tuân theo các nguyên tắc vô trùng, khô, thoáng, đầy đủ ánh sáng, nhiệt độ thích hợp nhất là 20-250C. Thuốc chống nôn, chống sốc, máy bơm tiêm điện 2. Người thực hiện - Bác sỹ chuyên khoa - Điều dưỡng điều dưỡng trang bị bảo hộ: đội mũ, đeo khẩu trang, rửa tay, đi găng. - Trước khi pha thuốc, phải nắm chắc y lệnh của bác sĩ về tên thuốc, liều thuốc, loại dịch pha (thường là huyết thanh ngọt đẳng trương 5 hoặc mặn 0,9 ), số lượng dịch, chất lượng thuốc (xem có vón cục, vẩn đục hay có đổi màu sau khi pha không). Không bao giờ pha hai loại thuốc hóa chất trong một chai huyết thanh. Trong khâu này phải có độ chính xác cao vì đây là loại thuốc có nhiều tác Khoa Ung Bướu BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH KON TUM dụng phụ, liều lượng thuốc được bác sĩ tính toán đến từng miligam, không thể tùy tiện tăng hay giảm liều, điều này sẽ ảnh hưởng đến tính mạng người bệnh và kết quả điều trị. Thuốc sau khi pha nên tiêm truyền ngay trong vòng vài giờ. Nếu phải chờ đợi, nên để chai thuốc nơi thoáng mát, vô trùng. Một số loại còn phải tránh ánh sáng (ví dụ: 5FU). Sử dụng dây truyền dịch thông thường hoặc dụng cụ có nút (hoặc bơm) có thể cài đặt tốc độ chảy chính xác. 3. Người bệnh Hồ sơ bệnh án của người bệnh làm đầy đủ các xét nghiệm thường quy cơ bản. V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH 1. Người bệnh - Tư thế: cho người bệnh ở tư thế nằm thật thoải mái - Tùy theo từng loại ung thư mà đặt Catheterõ ở các vị trí khác nhau * Một số ung thư vùng đầu mặt 1 bên hoặc các ung thư phần mềm ở chi. * Ung thư lưỡi đặt catheterõ động mạch lưỡi tiến hành trong quá trình phẫu thuật, - Tư tưởng: an ủi, động viên để người bệnh yên tâm, tin tưởng, không quá lo lắng sợ hãi các tác dụng phụ của thuốc. Nếu có điều kiện trang bị các phương tiện giải trí như ti vi, đài, báo,trong phòng truyền của người bệnh. - Các loại hóa chất động mạch - Cisplatin, Mytomycin C, 5FU, Doxorubicin. Tùy cụ thể mỗi loại bệnh mà có chỉ định hóa chất và bơm số ngày phù hợp. - Thời gian tiêm hóa chất động mạch thro chỉ định của bác sĩ - Cán bộ chuẩn bị hóa chất - Sử dụng 5000 đơn vị heparin hàng ngày bơm vào catheterõ để chống đông vón tiểu cầu trong thời gian bơm hóa chất 2. Theo dõi người bệnh trong và sau khi truyền thuốc Trong quá trình bơm hóa chất vẫn tiếp tục theo dõi sát các chỉ số trên, sự lưu thông của thuốc, tốc độ truyền, tác dụng phụ (nôn, buồn nôn, đau bụng...). 3. Sử dụng thuốc chống nôn trước khi truyền hóa chất động mạch Thuốc chống nôn được tiêm qua đường tĩnh mạch trước khi bơm hóa chất động mạch 30 phút, tùy theo hóa chất mà nhắc lại thuôc chống nôn VI. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ 1. Vỡ động mạch máu khi đang truyền gây thoát hóa chất ra mô xung quanh Khoa Ung Bướu BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH KON TUM 1.1. Triệu chứng - Thường lúc đầu người bệnh không thấy đau nên dễ bỏ qua. - Sau một thời gian dịch truyền tiếp tục thoát ra ngoài, người bệnh thấy đau và trên điểm chọc kim thấy phồng lên hay mẩn đỏ. 1.2. Điều trị - Khi nghi ngờ có tổn thương mạch máu: + Ngừng truyền. + Đánh dấu vùng đó bằng bút dạ. + Rút ra từ 3-5ml máu. + Rửa bằng 5ml dung dịch bicarbonat 8,4 . + Làm giảm sự viêm nhiễm bằng cách tiêm dexamethasol pha loãng 4mg/ml, tiêm 2ml dưới da tại 4 điểm quanh vùng tổn thương + Tùy loại thuốc mà chườm nóng hoặc lạnh lên vùng bị thoát mạch. - Trường hợp hoại tử: + Rửa ổ hoại tử bằng dung dịch sát trùng pha loãng (oxy già, huyết thanh mặn 0,9%, betadin...). 2. Đối với điều dưỡng tiêm truyền và pha thuốc - Trong lúc thao tác, sơ suất để thuốc bắn vào mắt, vào da hay vào niêm mạc gây nên một trong các triệu chứng sau, tùy theo mức độ bắn vào nhiều hay ít và tuỳ cơ thể: ngứa, phồng rộp da, ăn da, hoại tử tại chỗ. - Các biện pháp đề phòng: đi găng tay vô trùng, đội mũ, đeo kính, đeo khẩu trang, mặc áo choàng dài tay, rửa tay trước và sau khi đi găng, không làm rách găng. - Xử trí: + Nếu thuốc bắn vào da: phải rửa sạch bằng nước và xà phòng, hoặc rửa + nước muối sinh ly và xà phòng. Bôi kem, thuốc. + Nếu thuốc bắn vào mắt: rửa mắt bằng nước sạch, tốt nhất bằng nước muối sinh ly, sau đó nhỏ mắt bằng dung dịch thiosylfate 3 . Khoa Ung Bướu BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH KON TUM TIÊM TRUYỀN HÓA CHẤT KHOANG MÀNG BỤNG Mã số: XII-369 I. ĐẠI CƯƠNG Tiêm truyền hóa chất màng bụng cho phép đạt được nồng độ hóa chất trong khoang màng bụng cao hơn nhiều lần so với truyền hóa chất tĩnh mạch. Ngày nay có nhiều bằng chứng cho thấy truyền hóa chất màng bụng kết hợp với phẫu thuật công phá u tối đa giúp cải thiện thời gian sống thêm ở một số bệnh ung thư lan tràn phúc mạc, nhất là ung thư buồng trứng. Tuy nhiên phương pháp này chưa được phổ biến rộng rãi do tác dụng phụ của nó. II. CHỈ ĐỊNH: Sau phẫu thuật lấy u tối đa của: Ung thư buồng trứng giai đoạn III (tổn thương còn lại <=1cm). III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH - Viêm phúc mạc - Dính trong ổ bụng IV. CHUẨN BỊ 1. Người thực hiện - Bác sỹ nội khoa điều trị ung thư. - Điều dưỡng. 2. Phương tiện - Xe đẩy đựng dụng cụ - Khay đựng dụng cụ vô khuẩn, gạc vô khuẩn, cốc và bông tẩm cồn - Quang treo, cọc treo, băng dính, kéo, kẹp Kocherõ - Bộ dây truyền, kim lấy thuốc - Kim lớn (kim Huber) để cắm vào túi cổng. - Buồng pha thuốc cách ly - Thuốc, hoá chất - Các dung dịch để pha thuốc hoá chất - Hộp thuốc cấp cứu - Nhiệt kế, máy đo huyết áp - Một túi cổng: được đặt ở dưới da vùng dưới lồng ngực - Một ống thông màng bụng bằng silicon: Ống thông xuyên vào khoang màng bụng ở bên cạnh rốn và gắn với túi cổng. Khoa Ung Bướu BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH KON TUM * Túi cổng và ống thông màng bụng thường được lắp đặt trong lần phẫu thuật công phá u. Nếu chưa chắc chắn chẩn đoán hoặc phẫu thuật xảy ra bất thường trong ổ bụng không đảm bảm an toàn thì nên trì hoãn việc lắp đặt. 3. Người bệnh - Giải thích về thủ thuật, các công việc, các bước tiến hành và các biến chứng có thể xảy ra để người bệnh biết và chuẩn bị tâm lý. - Hướng dẫn người bệnh các việc cần thiết để phối hợp thực hiện. - Người bệnh nghỉ ngơi tại giường - Người bệnh nên uống đầy đủ, đi đại tiểu tiện trước khi truyền 4. Hồ sơ bệnh án Bác sĩ khám người bệnh, ghi vào bệnh án, kiểm tra các xét nghiệm, viết y lệnh. V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH 1. Kiểm tra người bệnh - Hỏi tiền sử bệnh tật, tiền sử dị ứng của người bệnh. - Đo mạch, nhiệt độ huyết áp, nhịp thở - Người bệnh nằm tại giường 2. Thời gian tiến hành - Tiêm truyền hóa chất màng bụng có thể bắt đầu ngay sau khi phẫu thuật công phá u tối đa hoặc đợi đến khi vết mổ lành và lưu thông tiêu hóa phục hồi. Thời gian trì hoãn trung bình là 21 ngày sau phẫu thuật. - Thường sử dụng phác đồ 21 ngày cùng với hóa chất toàn thân. 3. Trình tự tiến hành - Tiêm truyền thuốc chống nôn: ondansetron và dexamethason - Truyền tĩnh mạch 1 lít nước muối đẳng trương trước khi bơm màng bụng Cisplatin để tránh độc tính trên thận. - Người bệnh nằm ngửa hoặc đầu cao hơn mặt giường dưới 300. - Gây tê tại chỗ bằng lidocain trước truyền 30 phút. - Cispantin 50-100mg pha trong 1 lít nước muối đẳng trương ấm (370C) truyền vào khoang màng bụng. Sau đó truyền tiếp 1 lít nước muối đẳng trương nữa để giúp thuốc phân bố đều, nếu người bệnh quá khó chịu thì dừng lại. - Khi kết thúc tráng ống thông và túi cổng với 10ml heparin 100UI/ml và rút kim ra. Khoa Ung Bướu BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH KON TUM - Sau khi truyền, người bệnh thay đổi tư thế, nghiêng từ bên này sang bên kia mỗi bên 15 phút trong vòng 1 giờ. VI. XỬ TRÍ TAI BIẾN VÀ BIẾN CHỨNG Cần đánh giá thường xuyên các dấu hiệu: đau bụng, các vấn đề liên quan đến đường truyền, nhiễm trùng, độc thần kinh, tổn thương thận và ức chế tủy. - Đau bụng: Dừng truyền lít nước muối thứ hai và dùng thuốc giảm đau không opioid. Đau bụng độ 2 thì giảm liều. Đau bụng độ 3 thì chuyển sang dùng hóa chất truyền tĩnh mạch. - Nhiễm trùng (viêm phúc mạc, áp xe): sốt, tiêu chảy, nôn, bạch cầu tăng. Khi đó điều trị kháng sinh và ngừng truyền màng bụng - Tổn thương ruột (tắc ruột, thủng ruột): có thể do thuốc hoặc do thiết bị tiêm truyền. Cần phát hiện sớm (thông qua dấu hiệu đau bụng và chup XQ bụng) để xử trí kịp thời. - Rò dịch truyền qua vết mổ: cần trì hoãn truyền màng bụng đến khi lành vết thương. - Tắc ống thông: do tình trạng dính trong khoang phúc mạc hoặc do ung thư phát triển. Biểu hiện: dịch chảy ngược ra túi cổng hoặc dịch không chảy vào được. - Nôn muộn: cần điều trị phác đồ chống nôn đầy đủ để tránh làm tăng độc tính trên thận Khoa Ung Bướu BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH KON TUM TIÊM HOÁ CHẤT VÀO MÀNG BỤNG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ Mã số: XII-373 I. ĐẠI CƯƠNG Tiêm hóa chất vào màng bụng cho phép đạt được nồng độ hóa chất trong khoang màng bụng cao hơn nhiều lần so với truyền hóa chất tĩnh mạch. Ngày nay có nhiều bằng chứng cho thấy truyền hóa chất màng bụng kết hợp với phẫu thuật công phá u tối đa giúp cải thiện thời gian sống thêm ở một số bệnh ung thư lan tràn phúc mạc, nhất là ung thư buồng trứng. Tuy nhiên phương pháp này chưa được phổ biến rộng rãi do tác dụng phụ của nó. II. CHỈ ĐỊNH: Sau phẫu thuật lấy u tối đa của: Ung thư buồng trứng giai đoạn III (tổn thương còn lại <=1cm). III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH - Viêm phúc mạc - Dính trong ổ bụng IV. CHUẨN BỊ 1. Người thực hiện - Bác sỹ nội khoa điều trị ung thư. - Điều dưỡng. 2. Phương tiện - Xe đẩy đựng dụng cụ - Khay đựng dụng cụ vô khuẩn, gạc vô khuẩn, cốc và bông tẩm cồn - Quang treo, cọc treo, băng dính, kéo, kẹp Kocherõ - Bộ dây truyền, kim lấy thuốc - Kim lớn (kim Huber) để cắm vào túi cổng. - Buồng pha thuốc cách ly - Thuốc, hoá chất - Các dung dịch để pha thuốc hoá chất - Hộp thuốc cấp cứu - Nhiệt kế, máy đo huyết áp - Một túi cổng: được đặt ở dưới da vùng dưới lồng ngực - Một ống thông màng bụng bằng silicon: Ống thông xuyên vào khoang màng bụng ở bên cạnh rốn và gắn với túi cổng. Khoa Ung Bướu BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH KON TUM * Túi cổng và ống thông màng bụng thường được lắp đặt trong lần phẫu thuật công phá u. Nếu chưa chắc chắn chẩn đoán hoặc phẫu thuật xảy ra bất thường trong ổ bụng không đảm bảm an toàn thì nên trì hoãn việc lắp đặt. 3. Người bệnh - Giải thích về thủ thuật, các công việc, các bước tiến hành và các biến chứng có thể xảy ra để người bệnh biết và chuẩn bị tâm lý. - Hướng dẫn người bệnh các việc cần thiết để phối hợp thực hiện. - Người bệnh nghỉ ngơi tại giường - Người bệnh nên uống đầy đủ, đi đại tiểu tiện trước khi truyền 4. Hồ sơ bệnh án Bác sĩ khám người bệnh, ghi vào bệnh án, kiểm tra các xét nghiệm, viết y lệnh. V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH 1. Kiểm tra người bệnh - Hỏi tiền sử bệnh tật, tiền sử dị ứng của người bệnh. - Đo mạch, nhiệt độ huyết áp, nhịp thở - Người bệnh nằm tại giường 2. Thời gian tiến hành - Tiêm truyền hóa chất màng bụng có thể bắt đầu ngay sau khi phẫu thuật công phá u tối đa hoặc đợi đến khi vết mổ lành và lưu thông tiêu hóa phục hồi. Thời gian trì hoãn trung bình là 21 ngày sau phẫu thuật. - Thường sử dụng phác đồ 21 ngày cùng với hóa chất toàn thân. 3. Trình tự tiến hành - Tiêm truyền thuốc chống nôn: ondansetron và dexamethason - Truyền tĩnh mạch 1 lít nước muối đẳng trương trước khi bơm màng bụng Cisplatin để tránh độc tính trên thận. - Người bệnh nằm ngửa hoặc đầu cao hơn mặt giường dưới 300. - Gây tê tại chỗ bằng lidocain trước truyền 30 phút. - Cispantin 50-100mg pha trong 1 lít nước muối đẳng trương ấm (370C) truyền vào khoang màng bụng. Sau đó truyền tiếp 1 lít nước muối đẳng trương nữa để giúp thuốc phân bố đều, nếu người bệnh quá khó chịu thì dừng lại. - Khi kết thúc tráng ống thông và túi cổng với 10ml heparin 100UI/ml và rút kim ra. Khoa Ung Bướu BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH KON TUM - Sau khi truyền, người bệnh thay đổi tư thế, nghiêng từ bên này sang bên kia mỗi bên 15 phút trong vòng 1 giờ. VI. XỬ TRÍ TAI BIẾN VÀ BIẾN CHỨNG Cần đánh giá thường xuyên các dấu hiệu: đau bụng, các vấn đề liên quan đến đường truyền, nhiễm trùng, độc thần kinh, tổn thương thận và ức chế tủy. - Đau bụng: Dừng truyền lít nước muối thứ hai và dùng thuốc giảm đau không opioid. Đau bụng độ 2 thì giảm liều. Đau bụng độ 3 thì chuyển sang dùng hóa chất truyền tĩnh mạch. - Nhiễm trùng (viêm phúc mạc, áp xe): sốt, tiêu chảy, nôn, bạch cầu tăng. Khi đó điều trị kháng sinh và ngừng truyền màng bụng - Tổn thương ruột (tắc ruột, thủng ruột): có thể do thuốc hoặc do thiết bị tiêm truyền. Cần phát hiện sớm (thông qua dấu hiệu đau bụng và chup XQ bụng) để xử trí kịp thời. - Rò dịch truyền qua vết mổ: cần trì hoãn truyền màng bụng đến khi lành vết thương. - Tắc ống thông: do tình trạng dính trong khoang phúc mạc hoặc do ung thư phát triển. Biểu hiện: dịch chảy ngược ra túi cổng hoặc dịch không chảy vào được. - Nôn muộn: cần điều trị phác đồ chống nôn đầy đủ để tránh làm tăng độc tính trên thận Khoa Ung Bướu BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH KON TUM ĐIỀU TRỊ ĐÍCH TRONG UNG THƯ Mã số: XII-377 I. ĐỊNH NGHĨA Điều trị đích là một phương pháp điều trị hóa chất nhắm trúng đich, hiện tại đa số thuốc trúng đích đều được dùng qua đường miệng, bằng các loại thuốc viên hoặc hỗn dịch để tiêu diệt tế bào ung thư. Thuốc có thể được hấp thu qua niêm mạc miệng (ngậm dưới lưỡi), hoặc qua dạ dày, ruột để thâm nhập vào hệ tuần hoàn sau đó đi đến tiêu diệt, kìm hãm các tế bào ung thư. Hóa chất bằng đường uống có thể sử dụng đơn thuần hoặc phối hợp với hóa chất qua đường truyền, tùy theo phác đồ điều trị. II. CHỈ ĐỊNH - U lympho ác tính không Hodgkin - Bệnh hodgkin - Ung thư đại trực tràng - Ung thư phổi không phải tế bào nhỏ - Ung thư dạ dày - Ung thư vú - Ung thư mô đệm đường tiêu hóa - Ung thư thực quản III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH - Người bệnh không nuốt được - Dị ứng thuốc - Thuốc kích ứng niêm mạc đường tiêu hóa (đối với người bệnh có viêm loét dạ dày tá tràng). - Có bệnh đường tiêu hóa không hấp thụ được. IV. CHUẨN BỊ Người bệnh được hóa trị phải được giám sát bởi bác sĩ nội khoa ung thư. Bác sĩ cần phải hiểu rõ cơ chế tác dụng, hiệu quả, các độc tính của các thuốc trong công thức hóa trị sắp được chỉ định cho người bệnh. - Người bệnh đánh giá bilan: tuổi, toàn trạng, các bệnh kèm theo để tính liều thuốc cho phù hợp - Kiểm tra tình trạng sinh tủy, chức năng gan thận, tuần hoàn. - Tính diện tích da để tính liều thuốc chính xác Khoa Ung Bướu BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH KON TUM - Chuẩn bị sẵn thuốc chống nôn viên, thuốc hỗ trợ cần thiết. - Giải thích cho người bệnh về tình trạng bệnh, cách thức điều trị để người bệnh phối hợp với thầy thuốc có hiệu quả, các tác dụng phụ có thể xảy ra sau khi uống thuốc để người bệnh chuẩn bị về mặt tâm lý. - Hướng dẫn người bệnh cách uống thuốc an toàn hiệu quả, có thuốc uống sau khi ăn, có thuốc uống xa bữa ăn, có thuốc uống trong bữa ăn có thuốc uống phối hợp với tia xạ thì chỉ được uống khi bắt đầu tia xạ, chia liều thuốc trong ngày cho phù hợp - Hướng dẫn người bệnh cách phát hiện, theo dõi các tác dụng phụ của thuốc để phòng tránh, giảm thiểu những tai biến có thể xảy ra. - Hướng dẫn cách bảo quản thuốc để sao cho an toàn, không làm ảnh hưởng đến hoạt chất có trong thuốc. V. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH - Uống các thuốc chống nôn trước 30 phút-60 phút trước khi uống các loại thuốc hóa chất có tác dụng phụ gây nôn - Uống hóa chất viên phải đảm bảo đúng theo hướng dẫn, không được bẻ, nghiền nát viên thuốc, hoặc bóc vỏ ngoài của viên thuốc. - Uống thuốc phải tuân thủ về thời gian, gần, hay xa bữa ăn. - Có thể chia liều, hoặc uống một lần trong ngày, tuần tùy theo chỉ định từng thuốc phụ thuộc chu kỳ của phác đồ điều trị. VI. THEO DÕI VÀ KIỂM SOÁT CÁC TÁC DỤNG PHỤ - Gây nôn, buồn nôn: sử dụng các thuốc chống nôn - Gây ỉa chảy hoặc táo bón: sử dụng thuốc bảo vệ niêm mạc đường tiêu hóa nếu người bệnh ỉa chả: dùng các thuốc làm mềm phân nếu người bệnh bị táo bón. - Gây dụng tóc: sử dụng tóc giả - Gây giảm các dòng tế bào máu: sử dụng các thuốc tăng hồng cầu, bạch cầu - Gây viêm miệng: giữ vệ sinh răng miệng, giảm đau - Gây kích ức dạ dày: sử dụng thuốc giảm tiết acids VII. MỘT SỐ PHÁC ĐỒ SỬ DỤNG THUỐC UỐNG TRONG ĐIỀU TRỊ - Phác đồ CVP trong điều trị u lympho không hodgkin: thuốc viên được sử dụng bao gồm prednisolon và endoxan. - Phác đồ ECX-EOX trong điều trị ung thư dạ dày, thực quản: thuốc viên được sử dụng là capecitabine Khoa Ung Bướu BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH KON TUM - Phác đồ Gleevec trong bệnh u mô đệm đường tiêu hóa và bệnh bạch cầu mãn thể tủy: thuốc uống được sử dụng là gleevec. - Phác đồ CAF trong điều trị ung thư vú: thuốc viên được sử dụng là Endoxan. - Phác đồ Tarceva trong điều trị ung thư tuyến phổi không phải tế bào nhỏ: thuốc sử dụng là tarceva. - Phác đồ Navelbine+cisplatin trong điều trị ung thư phổi không phải tế bào nhỏ: thuốc uống được sử dụng là navelbine - Phác đồ hóa xạ trị đồng thời trong ung thư trực tràng: thuốc được sử dụng phối hợp trong quá trình tia xạ là capeciabine. - Phác đồ Capox trong điều trị ung thư đại trực tràng: sử dụng thuốc uống capecitabine.