Gợi ý lựa chọn chính sách dựa trên kết quả bước đầu đánh giá chi phí - Hiệu quả của các can thiệp điều trị bệnh tâm thần phân liệt tại Việt Nam

30 Nghiên cứu chính sách Tại Việt Nam, các bệnh tâm thần kinh là nguyên nhân hàng đầu của gánh nặng bệnh tật năm 2008, trong đó tâm thần phân liệt (TTPL) chiếm 7% (xếp thứ 5) tổng gánh nặng bệnh tật của nhóm bệnh này [1]. Ước tính tỉ lệ mắc bệnh TTPL nói chung trong cộng đồng từ một điều tra dịch tễ học lâm sàng đối với 10 bệnh tâm thần tại Việt Nam năm 2002 là khoảng 0,47% [2]. “Dự án bảo vệ sức khỏe tâm thần (SKTT) cộng đồng” trong khuôn khổ của Chương trình mục tiêu quốc gia (MTQG) đã được chính phủ phê duyệt từ năm 1999 trải qua hai giai đoạn thực hiện từ 1999-2005 và từ 2006-2010, đến năm 2011 được đổi tên thành “Dự án sức khỏe tâm thần cộng đồng” thuộc Dự á n phòng, chống các bệnh Gợi ý lựa chọn chính sách dựa trên kết quả bước đầu đánh giá chi phí - hiệu quả của các can thiệp điều trị bệnh tâm thần phân liệt tại Việt Nam ThS. Nguyễn Quỳnh Anh, CN. Nguyễn Thu Hà, 1 CN. Bùi Ngọc Linh, PGS. TS. Nguyễn Thanh Hương Tóm tắt Đặt vấn đề. Nhằm cung cấp bằng chứng đáng tin cậy về chi phí - hiệu quả của các can thiệp điều trị bệnh tâm thần phân liệt (TTPL), nghiên cứu được thực hiện với mục tiêu: Xác định gói can thiệp điều trị TTPL có chi phí - hiệu quả cao nhất, có cân nhắc đến các tiêu chuẩn lựa chọn liên quan đến chính sách bao gồm độ mạnh của bằng chứng, tính công bằng, tính khả thi, tính chấp nhận và tính bền vững. Phương pháp. Hai nhóm can thiệp được phân tích gồm liệu pháp hóa dược và nhận thức gia đình. Mô hình Markov được xây dựng để tính toán chi phí và hiệu quả của các can thiệp. Các tham số đầu vào cho mô hình được lấy từ số liệu tại Việt Nam và tổng quan tài liệu trên thế giới. Việc đánh giá các tiêu chuẩn lựa chọn liên quan đến chính sách được thực hiện thông qua thảo luận nhóm và phỏng vấn sâu với chuyên gia y tế. Kết quả. So sánh với phương á n “không can thiệp”, tất cả can thiệp đều có tính chi phí-hiệu quả cao. Chi phí-hiệu quả nhất là sử dụng thuốc an thần kinh (ATK) thế hệ cũ kết hợp với liệu pháp nhận thức gia đình (tiết kiệm 6.545.718 đồng cho 1 năm sống hiệu chỉnh theo mức độ tàn tật ngăn ngừa được tăng thêm). Kết luận. Gói can thiệp tối ưu trong điều trị bệnh TTPL tại cộng đồng ở Việt Nam hiện nay nên bắt đầu bằng sử dụng ATK thế hệ cũ kết hợp với liệu pháp nhận thức gia đình. Từ khóa: Phân tích chi phí - hiệu quả, tâm thần phân liệt, liệu pháp hóa dược, liệu pháp nhận thức gia đình. không lây nhiễm, Dự án thành phần trong Chương trình MTQG y tế năm 2011, thể hiện cam kết và nỗ lực của Việt Nam trong chăm sóc, điều trị, hướng tới giảm gánh nặng bệnh tật do TTPL gây ra. Hiện tại ở Việt Nam, liệu pháp hóa dược là biện pháp chính được sử dụng trong điều trị bệnh TTPL. Các thuốc an thần kinh (ATK) thế hệ cũ và mới đều có những hiệu quả nhất định đối với các triệu chứng của bệnh TTPL. Tuy nhiên mỗi loại thuốc gây ra những tác dụng phụ khác nhau và hiện nay, giá của các thuốc ATK Đặt vấn đề 1 Trường Đại học Y tế Công cộng 31 thế hệ mới đắt hơn nhiều so với các thuốc ATK thế hệ cũ. Do đó các thuốc ATK thế hệ cũ vẫn được sử dụng chủ yếu trong Chương trình MTQG - Dự á n bảo vệ SKTT cộng đồng [3]. Tuy nhiên, việc áp dụng liệu pháp hóa dược đơn thuần thường dẫn đến việc kém tuân thủ điều trị và hạn chế trong việc phục hồi chức năng tâm lý xã hội của người bệnh [4]. Các nghiên cứu khoa học trên thế giới khuyến cáo rằng cần áp dụng kết hợp liệu pháp hóa dược và các liệu pháp tâm lý trong điều trị TTPL [4]. Trong Chương trình MTQG - Dự án bảo vệ SKTT cộng đồng cũng như tại một số bệnh viện chuyên ngành, bên cạnh liệu pháp hóa dược, liệu pháp tâm lý cũng được sử dụng nhằm phục hồi chức năng cho người bệnh. Trên thực tế, việc áp dụng các liệu pháp tâm lý còn nhiều hạn chế do đội ngũ cán bộ y tế được đào tạo về liệu pháp này còn hạn chế cả về số lượng và chất lượng [3, 5]. Cho đến nay tại Việt Nam chưa có nghiên cứu cung cấp bằng chứng về việc nên sử dụng liệu pháp nào để điều trị TTPL nhằm đem lại kết quả cao và tiết kiệm chi phí để hỗ trợ cho các nhà hoạch định chính sách trong việc ưu tiên phân bổ nguồn lực nhằm đạt được các mục tiêu của Dự á n bảo vệ SKTT quốc gia. Do đó, nghiên cứu này được thực hiện với mục tiêu: Xác định gói can thiệp điều trị TTPL có chi phí-hiệu quả cao đồng thời cân nhắc đến độ mạnh của bằng chứng, tính công bằng, tính khả thi, tính chấp nhận và tính bền vững. Bảng 1: Các phương án can thiệp được phân tích Phương án Giả định Không triển khai Dự án bảo vệ SKTT cộng đồng1. “Không can thiệp” 2. ATK thế hệ cũ 100% người bệnh sử dụng ATK thế hệ cũ (Chlopromazine, Haloperidol, Levomepromazine) 100% người bệnh sử dụng Risperidone 100% người bệnh sử dụng Clozapine 100% người bệnh sử dụng Olanzapine 3. Risperidone 4. Clozapine 5. Olanzapine 6. ATK thế hệ cũ (67%)+ Risperidone (33%) 67% người bệnh sử dụng ATK thế hệ cũ và 33% sử dụng Risperidone 7. ATK thế hệ cũ+Liệu pháp nhận thức gia đình 100% người bệnh sử dụng ATK thế hệ cũ kết hợp liệu pháp nhận thức gia đình 8. ATK thế hệ cũ (67%)+Risperidone (33%)+Liệu pháp nhận thức gia đình 67% người bệnh sử dụng ATK thế hệ cũ và 33% sử dụng Risperidone kết hợp liệu pháp nhận thức gia đình - Phân tích chi phí hiệu quả (CEA) sử dụng mô hình để tổng hợp các kết quả về cả chi phí và hiệu quả từ nhiều nguồn số liệu và giả định khác nhau. - Phương pháp nghiên cứu định tính nhằm đánh giá các tiêu chuẩn về độ mạnh của bằng chứng, tính công bằng, tính khả thi, tính chấp nhận và tính bền vững giúp bổ sung thông tin làm cơ sở để đưa ra các khuyến nghị chính sách phù hợp. Quá trình nghiên cứu gồm 3 bước chính sau: Bước 1 - Lựa chọn các can thiệp đưa vào phân tích: là các can thiệp dựa trên cộng đồng, lựa chọn dựa trên các tiêu chí: (1) khả thi để thực hiện ở Việt Nam; (2) nhận được sự ưu tiên hay quan tâm của Dự á n chăm sóc SKTT cộng đồng hay các bác sĩ điều trị; (3) có bằng chứng về hiệu quả của can thiệp; (4) có thông tin về chi phí của can thiệp. Từ đó, 8 phương án can thiệp được đưa vào phân tích (Bảng 1). Phương pháp nghiên cứu Chính sách - Số 9/2012 Y tế Tạp chí 32 Nghiên cứu chính sách Bước 2 - Xây dựng mô hình và tính toán Mô hình Markov được xây dựng để tính toán chi phí và lợi ích của các phương án can thiệp. Trong đó hiệu quả của các can thiệp được đo lường bằng số năm sống điều chỉnh theo mức độ tàn tật (DALYs) ngăn ngừa được nhờ các can thiệp. Chi phí của các can thiệp được tính toán gồm: (1) chi phí hành chính, triển khai và quản lý chương trình; (2) chi phí thuốc ATK; (3) chi phí thuốc, xét nghiệm để điều trị hay dự phòng tác dụng phụ; (4) chi phí điều trị nội trú; (5) chi phí thực hiện liệu pháp nhận thức gia đình. Các số liệu về chi phí và hiệu quả được thu thập từ các số liệu thực tế tại Việt Nam và từ tổng quan các tài liệu trên thế giới. Các số liệu này được sử dụng để tính toán tỷ số chi phí-hiệu quả tăng thêm (ICER, Incremental Cost-Effectiveness Ratio) theo công thức: Bảng 2: Tỷ số ICER của các phương án can thiệp khi so sánh với “không can thiệp” ATK thế hệ cũ Risperidone Olanzapine Clozapine ATK thế hệ cũ (67%) + Risperidone (33%) ATK thế hệ cũ + Liệu pháp nhận thức gia đình ATK thế hệ cũ (67%)+Risperidone (33%)+Liệu pháp nhận thức gia đình -6.470.804 (-7.186.005,-5.753.613) -5.213.498 (-5.884.922,-4.603.591) -2.698.846 (-3.421.165,-2.595.205) -1.206.766 (-1.332.569,-997.565) -5.792.695 (-6.691.297,-5.332.117) -6.545.718 (-6.547.795,-4.768.425) -2.963.878 (-3.194.625,-2.257.077) Phương án can thiệp Tỷ số ICER (95%CI) Kết quả so sánh chi phí-hiệu quả giữa các phương á n can thiệp khác nhau Khi so sánh với phương á n “không can thiệp”, tất cả các can thiệp đều có chi phí thấp hơn và hiệu quả cao hơn (Bảng 2). Trong đó, chi phí- hiệu quả nhất là phương á n “ATK thế hệ cũ + liệu pháp nhận thức gia đình”, tiếp đến là “ATK thế hệ cũ” và “ATK thế hệ cũ (67%) + Risperidone (33%)”. Xét liệu pháp hóa dược đơn thuần, phương án có chi phí-hiệu quả cao nhất là sử dụng ATK thế hệ cũ (ICER so với “không can thiệp” = -6.470.804 đồng/1DALY ngăn ngừa được tăng thêm, có nghĩa là sử dụng ATK thế hệ cũ thì sẽ tiết kiệm được gần 6,5 triệu đồng cho 1 DALY ngăn ngừa được tăng thêm), tiếp đến là phương án thay thế ATK thế hệ cũ bằng Risperidone cho 1/3 số người bệnh (với ICER so với “không can thiệp” = -5.792.695 đồng/1DALY ngăn ngừa được tăng thêm). Kết quả (Với chi phí/kết quả là của phương án đối 1 chứng và chi phí/kết quả là của phương á n được 2 đề cập đến). ICER cho biết để thu thêm được 1 đơn vị kết quả thì cần thêm hay tiết kiệm bao nhiêu đơn vị chi phí [6]. Bước 3 - Đánh giá các tiêu chuẩn lựa chọn liên quan đến chính sách: Nhằm đưa ra kết luận và khuyến nghị phù hợp với bối cảnh Việt Nam, nhóm nghiên cứu thực hiện và phân tích kết quả của 4 cuộc phỏng vấn sâu và 2 cuộc thảo luận nhóm với 14 chuyên gia y tế về độ mạnh của bằng chứng, tính công bằng, tính khả thi, tính chấp nhận và tính bền vững của các phương án can thiệp [7]. ICER = Chi phí - Chi phí 2 1 Kết quả - Kết quả 2 1 33 Tuy nhiên, khi xét đến gói can thiệp kết hợp thì kết quả chỉ rõ can thiệp có chi phí-hiệu quả cao nhất là phương án “ATK thế hệ cũ + liệu pháp nhận thức gia đình” (ICER = -6.545.718 đồng /1 DALY ngăn ngừa được tăng thêm). Cụ thể hơn, khi kết hợp sử dụng thuốc ATK thế hệ cũ với liệu pháp nhận thức gia đình thì bản thân liệu pháp nhận thức gia đình đã mang lại kết quả tiết kiệm chi phí là 1.893.242 đồng cho mỗi DALY ngăn ngừa được tăng thêm. Tiếp đến là phương án sử dụng ATK thế hệ cũ cho 2/3 người bệnh và Risperidone cho 1/3 người bệnh kết hợp với liệu pháp nhận thức gia đình (ICER = -2.963.878 đồng/1 DALY ngăn ngừa được tăng thêm). Kết quả đánh giá các tiêu chuẩn lựa chọn liên quan đến chính sách Các phương án can thiệp được lựa chọn đưa vào trao đổi với nhóm chuyên gia là những phương á n can thiệp được chỉ ra là có tính chi phí hiệu quả bao gồm 4 phương á n: (1) ATK thế hệ cũ; (2) ATK thế hệ cũ + Liệu pháp nhận thức gia đình; (3) ATK thế hệ cũ (67%) + Risperidone (33%); (4) ATK thế hệ cũ (67%)+Risperidone (33%)+Liệu pháp nhận thức gia đình. Độ mạnh của bằng chứng Nghiên cứu đã được các chuyên gia làm việc trong lĩnh vực SKTT đánh giá là một nghiên cứu có chất lượng trong bối cảnh hạn chế về nguồn thông tin như hiện nay tại Việt Nam: “nghiên cứu CEA không phải là mới, trên thế giới đã làm rất nhiều và đã có quy chuẩn nhưng trong ngành y tế ở Việt Nam thì đây là nghiên cứu mới và đươc thực hiện một cách quy mô và phương pháp nghiên cứu được sự hỗ trợ từ các chuyên gia quốc tế” (Nam, Bộ Y tế, TLN chuyên gia). Tính công bằng Phương á n can thiệp “thuốc ATK thế hệ cũ + liệu pháp nhận thức gia đình” không những được chỉ ra là có tính chi phí hiệu quả cao nhất thông qua kết quả tính toán mà còn được các chuyên gia làm việc trong lĩnh vực SKTT tại Việt Nam đánh giá là “vừa chi phí hiệu quả vừa công bằng và bền vững hơn, mang lại hiệu quả điều trị tốt và tạo được điều kiện cho các nhóm dễ tổn thương tiếp cận được” (Nam, Bộ Y tế, PVS chuyên gia). Liệu pháp nhận thức gia đình được nhận định là liệu pháp “có tính dự phòng cao hơn cả do đó có tính công bằng cao hơn cả và nếu không được thực hiện, nhất là ở vùng nông thôn thì người bệnh có thể bị bỏ rơi” (Nam, Bộ Y tế, PVS chuyên gia). Đó chính là lý do mà liệu pháp nhận thức gia đình được khuyến cáo áp dụng rộng rãi trong Dự án bảo vệ SKTT tại cộng đồng kết hợp với việc sử dụng các thuốc ATK thế hệ cũ. Bên cạnh đó, phương án can thiệp “thuốc ATK thế hệ cũ (67%) + Risperidone (33%) + liệu pháp nhận thức gia đình” cũng được các chuyên gia nhận định là đảm bảo tính công bằng vì “không thể á p dụng một công thức cho tất cả mọi người được, việc bổ sung Risperidone là cần thiết để đảm bảo được nhu cầu điều trị của người bệnh” (Nam, Dự á n bảo vệ SKTT tại cộng đồng, PVS chuyên gia). Kết quả nghiên cứu cũng chỉ ra bên cạnh thuốc ATK thế hệ cũ thì Risperidone là lựa chọn chi phí hiệu quả nhất trong các thuốc ATK thế hệ mới được đưa vào phân tích. Tính khả thi Bên cạnh các thuốc ATK thế hệ cũ đã được thực hiện rộng khắp trong Dự án bảo vệ SKTT cộng đồng thì việc thực hiện kết hợp liệu pháp nhận thức gia đình được nhận định là hoàn toàn có tính khả thi trên khía cạnh chuyên môn và người hưởng lợi. Tuy nhiên, để liệu pháp nhận thức gia đình được triển khai rộng khắp và hiệu quả trên toàn quốc thì các chuyên gia nhận định rằng cần có thêm những thông tin và bằng chứng bổ sung cho các nhà hoạch định chính sách về nguồn lực cần đầu tư để thực hiện trong đó có cân nhắc đến nguồn lực đang phân bổ cho cả các chương trình khác: “cần có thông tin về nguồn lực cần đầu tư để thực hiện cho một năm là bao nhiêu, so với ngân sách hiện tại là bao Chính sách - Số 9/2012 Y tế Tạp chí 34 Nghiên cứu chính sách nhiêu và so sánh với các chương trình khác là bao nhiêu” (Nam, Bộ Y tế, PVS chuyên gia). Tính chấp nhận Các phương án can thiệp được đưa vào thảo luận đều được các chuyên gia nhận định là “được ủng hộ từ phía các nhà chuyên môn, người bệnh và gia đình người bệnh” (Nam, Bộ Y tế, PVS chuyên gia), “đều có tính chấp nhận về cả mặt kinh tế và xã hội” (Nam, Dự án bảo vệ SKTT cộng đồng, PVS chuyên gia). Tính bền vững Các phương án can thiệp được đưa vào thảo luận cũng được các chuyên gia nhận định rằng “từ các kết luận về chi phí hiệu quả, về tính công bằng, chấp nhận sẽ kết luận được về tính bền vững, tức là chương trình có hiệu quả xã hội và hiệu quả kinh tế rất cao do đó đương nhiên sẽ dẫn đến tính bền vững” (Nam, Dự án bảo vệ SKTT cộng đồng, PVS chuyên gia). Đồng thời, các phương á n này cũng được đánh giá là có tính bền vững về tài chính vì “việc đầu tư chỉ tốn kém trong năm đầu tiên còn các năm sau thì có tính kế thừa, đặc biệt là đối với việc triển khai liệu pháp nhận thức gia đình” (Nam, Bộ Y tế, PVS chuyên gia). Kết quả thảo luận với nhóm chuyên gia về các tiêu chuẩn lựa chọn liên quan đến chính sách cho thấy thứ tự ưu tiên của một số can thiệp được lựa chọn được sắp xếp như sau: (1) Thuốc ATK thế hệ cũ + Liệu pháp gia đình; (2) Thuốc ATK thế hệ cũ; (3) Thuốc ATK thế hệ cũ (67%)+ Risperidone (33%)+ Liệu pháp gia đình; (4) Thuốc ATK thế hệ cũ (67%) + Risperidone (33%). Bàn luận Mặc dù các kết quả về tính chi phí hiệu quả được chỉ ra giúp cung cấp những bằng chứng mang tính khoa học và khách quan rất quan trọng cho nhà hoạch định chính sách, tuy nhiên nó cũng chỉ đề cập đến một trong rất nhiều yếu tố ảnh hưởng đến việc ra quyết định mà không cung cấp được tất cả các thông tin cần thiết cho việc hoạch định chính sách. Đó là lý do việc phỏng vấn sâu và thảo luận nhóm chuyên gia về một số các tiêu chuẩn lựa chọn liên quan đến chính sách cũng được nhấn mạnh trong nghiên cứu này nhằm đưa ra kết luận và khuyến nghị phù hợp nhất với bối cảnh Việt Nam. Các phương án can thiệp nằm trong khuôn khổ Dự án bảo vệ SKTT cộng đồng luôn được đánh giá là có tính “công bằng” cao vì Dự án được triển khai rộng khắp các tỉnh thành trong cả nước, miễn phí đối với tất cả người bệnh TTPL, do vậy làm tăng khả năng tiếp cận và tính chấp nhận cho người bệnh. Do đó, cả các thuốc ATK thế hệ mới như Risperidone, mặc dù có chi phí cao hơn các thuốc ATK thế hệ cũ nhưng hiện tại cũng nằm trong danh mục thuốc thiết yếu và danh mục thuốc của Dự án bảo vệ SKTT cộng đồng. Kết quả đánh giá của các chuyên gia nhìn chung cho thấy sự tương đồng về thứ tự sắp xếp các can thiệp theo tính chi phí - hiệu quả được rút ra từ kết quả tính toán theo mô hình cũng như sau khi cân nhắc đến các tiêu chuẩn lựa chọn liên quan đến chính sách. Riêng thứ tự sắp xếp của hai phương án “ATK thế hệ cũ (67%)+ Risperidone (33%)+ Liệu pháp gia đình” và “ATK thế hệ cũ (67%)+ Risperidone (33%) được đảo cho nhau, nếu kết quả tính toán chỉ ra “ATK thế hệ cũ (67%)+ Risperidone (33%)+ Liệu pháp gia đình” được xếp sau phương án “ATK thế hệ cũ (67%)+ Risperidone (33%)” về tính chi phí hiệu quả thì kết quả thảo luận với chuyên gia về các tiêu chuẩn lựa chọn liên quan đến chính sách lại chỉ ra “về kinh tế sắp xếp thế này (“ATK thế hệ cũ (67%)+ Risperidone (33%)” được sắp xếp trước “ATK thế hệ cũ (67%)+ Risperidone (33%) + Liệu pháp gia đình” mình nhìn qua là thấy phù hợp. Nhưng để mang tính xã hội thì phương án có cả risperidone và có cả có liệu pháp gia đình ưu tiên hơn số phương án chỉ có thêm risperidone vì nó vừa mang tính kinh tế vừa xã hội, thêm liệu pháp gia đình đương nhiên là 35 Tài liệu tham khảo 1. Nhung N.T., Long H. K., Linh B. N., Vos T. , Anh N. D., Hương N. T., Gánh nặng bệnh tật và chấn thương ở Việt Nam 2008. 2010, Hà Nội: Nxb Y học. 2. Cường, T.V., Điều tra dịch tễ học lâm sàng một số bệnh tâm thần thường gặp. 2002. tăng chi phí nhưng về góc độ xã hội lại rất tốt” (Nam, Dự án bảo vệ SKTT cộng đồng, PVS chuyên gia). Đây là nghiên cứu đầu tiên về chi phí - hiệu quả của các can thiệp điều trị TTPL sử dụng kỹ thuật mô hình hóa tại Việt Nam. Trên thế giới đã có các nghiên cứu sử dụng kỹ thuật tương tự nhưng rất ít đề cập đến can thiệp không sử dụng thuốc ATK (ví dụ như liệu pháp nhận thức gia đình) như nghiên cứu này. Nghiên cứu có một số ưu điểm: (1) chi phí của can thiệp được tính toán dựa trên các nguồn số liệu đáng tin cậy với các số liệu thực tế được thu thập từ Ban quản lý Dự án bảo vệ SKTT cộng đồng và một số giả định được thu thập từ tổng quan các nghiên cứu tương tự trên thế giới; (2) hiệu quả của can thiệp được đo lường qua số DALYs ngăn ngừa được; (3) có xét đến tính không chắc chắn của số liệu; (4) kỹ thuật mô hình hóa được thực hiện mô phỏng theo một nghiên cứu tại Thái Lan, do vậy kết quả nghiên cứu có tính so sánh với quốc gia trong khu vực. Tuy nhiên nghiên cứu vẫn còn một số hạn chế: (1) phải sử dụng một số giả định từ các nghiên cứu tổng quan được thực hiện tại các nước phương Tây do hạn chế về số liệu trong nước và các nước trong khu vực; (2) mô hình hóa chi phí và hiệu quả trên các trường hợp mắc trung bình có thể không hoàn toàn chính xác nhưng do hạn chế về số liệu nên hiện tại đây là kỹ thuật tốt nhất có thể thực hiện [9], do đó trong tương lai, khi có các số liệu lâm sàng và dịch tễ học của từng cá nhân, hạn chế này có thể được khắc phục bằng kỹ thuật mô phỏng vi mô; (3) chi phí điều trị nội trú chưa được tính đầy đủ do sử dụng giả định lấy từ một nghiên cứu về phí dịch vụ bệnh viện [10], cần thiết phải có các nghiên cứu về chi phí điều trị bệnh tâm thần để khắc phục hạn chế này. Kết luận và khuyến nghị Kết quả phân tích từ mô hình cân nhắc với kết quả đánh giá về độ mạnh của bằng chứng, tính công bằng, khả thi, chấp nhận và bền vững cho thấy, gói can thiệp tối ưu về chi phí - hiệu quả nên bắt đầu bằng sử dụng ATK thế hệ cũ kết hợp với liệu pháp nhận thức gia đình, tiếp theo đó là phương án “ATK thế hệ cũ”, “ATK thế hệ cũ (67%) + Risperidone (33%)” (theo thứ tự giảm dần về tính chi phí-hiệu quả). Bên cạnh đó, với tỷ số hiệu quả chênh lệch (ICER) nhỏ nhất trong 3 loại thuốc ATK thế hệ mới, nhóm nghiên cứu khuyến cáo nên cân nhắc đến việc sử dụng Risperidone để thay thế một phần cho các thuốc ATK thế hệ cũ trong gói can thiệp tối ưu này. Kết quả nghiên cứu chỉ ra liệu pháp nhận thức gia đình đem lại hiệu quả tăng thêm rất lớn với chi phí tăng thêm nhỏ khi triển khai kết hợp với điều trị bằng thuốc ATK. Với kết quả này, nhóm nghiên cứu hi vọng trong tương lai Dự á n bảo vệ SKTT cộng đồng sẽ nhận được nhiều kinh phí và hỗ trợ về mặt chuyên môn hơn nữa để liệu pháp gia đình được thực hiện rộng khắp và có chất lượng. Cần tiếp tục có những đánh giá kinh tế y tế tiếp theo để cung cấp thêm bằng chứng cho hoạch định chính sách liên quan đến TTPL nói riêng và các vấn đề SKTT nói chung. Cần chú trọng cải thiện tính sẵn có của các nguồn thông tin thứ cấp phục vụ cho đánh giá kinh tế y tế về các vấn đề SKTT nói riêng và sức khỏe nói chung. Chính sách - Số 9/2012 Y tế Tạp chí 36 Nghiên cứu chính sách 3. Chương trình MTQG-Dự á n chăm sóc SKTT cộng đồng, Bệnh tâm thần phân liệt-Những hiểu biết cơ bản về điều trị, chăm sóc, quản lý và phục hồi chức năng dựa vào cộng đồng. 2000, Hà Nội. 4. Mari, J.d.J., et al., Packages of care for schizophrenia in low- and middle-income countries. PLoS Med, 2009. 6(10): p. 1-8. 5. BQL Dự á n chăm sóc sức khỏe tâm thần cộng đồng, Báo cáo kết quả thực hiện chương trình mục tiêu quốc gia dự á n chăm sóc sức khỏe tâm thần cộng đồng giai đoạn 2006 - 2010 6. Drummond, M.F., et al., Methods for the economic evaluation of health care programmes. 2nd ed. 2003, New York: Oxford University Press. 305. 7. Drummond, M.F., et al., Methods for the economic evaluation of health care programmes. 3rd ed. 2005, New York: Oxford University Press. 8. Lohr, K.N., Rating the strength of scientific evidence: relevance for quality improvement programs. International Journal for Quality in Health Care, 2004. 16(1): p. 9-18. 9. Heeg, B.M.S., et al., Modelling approaches: the case of schizophrenia. Pharmacoeconomics, 2008. 26(8): p. 633-48. 10. Xuyên, N.T., et al., Phí dịch vụ Bệnh viện: Phương thức thanh toán trọn gói theo trường hợp bệnh. 2007, Hà Nội: Nhà xb Y học.