Hạ típ HIV – 1 và các thể lâm sàng lao ở bệnh nhân lao/HIV (+) tại thành phố Hồ Chí Minh

184 HẠ TÝP HIV – 1 VÀ CÁC THỂ LÂM SÀNG LAO Ở BỆNH NHÂN LAO/HIV (+) TẠI TP. HCM Lê Văn Nhi* TÓM TẮT Mở ñầu: Dịch HIV ñã ñến Châu Á một cách nhanh chóng và ñã lan nhanh giữa các nước Châu Á với nhau, lây nhiễm qua ñường máu và cả lây nhiễm qua ñường tình dục, các biến thể khác nhau của HIV-1 ñã ñược xem xét gần ñây, cho thấy những mức ñộ khác biệt về ñộc lực làm suy giảm trầm trọng số lượng TCD4 và lâm sàng tiến triển nặng rất nhanh. Mục tiêu: Xác ñịnh hạ týp HIV-1 và tìm mối liên quan giữa các hạ týp HIV-1 và các thể lâm sàng lao ở bệnh nhân lao/HIV(+) tại TP. HCM. Đối tượng và Phương pháp: Nghiên cứu cắt ngang với 45 ñối tượng nhiễm HIV(+)/nghiện chích ma tuý và mại dâm tại TP. HCM. Kết quả: Chủng HIV-1 phân lập tại TP. HCM ở các ñối tượng nghiện chích ma tuý và mại dâm phần lớn là hạ týp E 62,22% (28/45), 31,1% (14/45) là hạ týp E + B và còn lại 6,7% (3/45) là hạ týp B. Số trung bình TCD4 của hạ týp E là 432,62 ± 237,04, của hạ týp E + B là 396,38 ± 172,15 và của hạ týp B là 425,08 ± 182,63. Lao phổi là thể lao thường gặp 70,6% (12/17) ở bệnh nhân lao/HIV(+), sự phân bố các thể lâm sàng lao và các hình ảnh tổn thương trên Xquang ở các hạ týp E, E + B và B khác nhau không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Ở bệnh nhân lao/HIV(+), số lượng TCD4 ở các hạ týp E + B và B thấp hơn so với hạ týp E (p = 0,01) và các hạ týp E + B và B có số lượng RNA HIV-1 nhiều hơn hạ týp E (p = 0,03). Kết luận: Ở các ñối tượng nghiện chích ma tuý (IDU) nhiễm HIV-1, có các hạ týp ña dạng gồm các hạ týp B, E + B, không phải E hoặc B (non E non B) và chủ yếu là hạ týp E (trên 60%); ñối với ñối tượng mại dâm gặp 2 hạ týp không phải E hoặc B (non E non B) và chủ yếu cũng là hạ týp E (trên 60%). Như vậy chủng HIV-1 phân lập tại TP. HCM phần lớn là hạ týp E. Sự phân bố các thể lâm sàng lao và tổn thương trên Xquang theo các hạ týp E, E + B và B không khác nhau ở bệnh nhân lao/HIV(+) trong ñó các hạ týp E + B và B có số lượng TCD4 thấp hơn so với hạ týp E. Và sự kết hợp với lao làm lâm sàng và tình trạng miễn dịch của bệnh nhân lao có huyết thanh HIV(+) thoái triển nhanh dù ở biến thể nào. Từ khóa: genotype; serotype; HIV : Human Immunodeficiency virus; IDU: Intravenous Drug User; SWs : Sex workers; TCD4 : Enumeration of TCD4 lymphocytes; RNA : Rubonucleic Acid. ABSTRACT SEQUENCING GENOTYPE OF HIV1 AND DIFFERENT CLINICAL FORMES OF TB/HIV(+) PATIENTS IN HOCHIMINH CITY Le Van Nhi * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 14 Supplement of No 2 2010: 184 - 193 Introduction: The epidemic of HIV is spreading rapidly to the different countries of the Asian region and the HIV infection is disseminating through sexual contact and hematogenous way. The sequencing genotype of HIV1 has shown that HIV has many subtypes or glades with different virulence and toxicity leading to the severity of immunodepression and the rapidity of progression of the disease. Objective: to identify the sequencing genotype of HIV1 in HCMC and its relation with the different clinical forms of TB/HIV. Method: Cross sectional study with 45 intravenous drug users and sex workers having new TB/HIV * Trường Đại Học Y Khoa – Phạm Ngọc Thạch TP.HCM. Địa chỉ liên lạc: TS. Lê Văn Nhi. ĐT: 091 391 6589 Email : le_vannhi@yahoo.com 185 in HCMC. Results: Different genotypes of HIV 1 from IDU and sex workers with TB have been identified in HCMC; 62.22% having the subtypes E (28/45); 31.10% subtype E+B (14/45) and 6.7% subtype B(3/45). Mean TCD4 in subtype E : 432.62 ± 237.04; Mean TCD4 in subtype E+B : 396.38 ± 172.45; Mean TCD4 in subtype B : 425.08 ± 182.63. Pulmonary TB is the commonest form of TB in these patients (70.6%); There are no statistically different in clinical forms and chest Xray of TB with the different subtypes E, E+B, B (p>0.05). In TB/HIV, the TCD4 count of the HIV1 subtype E+B and B are lower than those of the HIV1 subtype E (p=0.01) and the viral load (RNA HIV1) of the subtype E+B and subtype B is higher than those of the subtype E. Conclusions: In IDU, TB/HIV patients, the subtype is diverse (subtype B, B+E, non E non B), but majority have the subtype B (60%). In sex workers, two subtypes are identified: non B non E and majority is E (60%). In HCMC, most of subtype of HIV are the subtype E. There are no statistically different in the clinical forms and chest Xray pattern of TB with the different subtypes of HIV. But in the subtype E, the TCD4 count is higher than the other ones. The association of TB/HIV leads to a rapid progression to the worsening of the diseases. Key words: genotype; serotype; HIV : Human Immunodeficiency virus; IDU: Intravenous Drug User; SWs : Sex workers; TCD4 : Enumeration of TCD4 lymphocytes; RNA : Rubonucleic Acid. MỞ ĐẦU Cấu trúc di truyền của HIV-1: Hạ týp là danh từ ñể mô tả các nhóm di truyền chủ yếu (clades) của HIV-1 nhằm xem xét các biến thể (variant) di truyền liên quan chặt chẽ mà chúng ñược ñịnh danh trong một hạ týp. Cấu trúc di truyền (genotype) ñược dùng khi việc xác ñịnh ñược thực hiện bằng phân tích chuỗi di truyền (sequencing). Týp huyết thanh (serotype) ñược dùng khi việc ñịnh danh ñược thực hiện bằng phương pháp huyết thanh học. Sự phân lập thường ñược hàm ý về sự tăng trưởng trong môi trường cấy, phân lập ñể xem các dữ liệu về chuỗi ñược ñịnh danh trong môi trường cấy cũng như sự khuếch ñại chuỗi DNA của tiền virút lấy từ các tế bào ñơn nhân ở máu ngoại vị (PMBC: Peripheral blood mononuclear cells) của bệnh nhân.(2). Bằng sự phân tích về gien ENV và GAG, vào năm 1992 có 5 hạ týp của HIV-1 ñã ñược phân lập (từ hạ týp A ñến F(12, 13)). Năm 1994, việc mô tả các biến thể của HIV-1 ở các chủng ñã biết rất khác biệt dẫn ñến sự phân chia các chủng HIV-1 thành 2 nhóm: M(major) và O(outlier)(5, 11). Năm 1998, một nhóm thứ ba ñược phân lập: N (không phải là nhóm M và không phải là nhóm O – non M non O)(22). Cho ñến nay, trong nhóm M, nguồn gốc của ñại dịch HIV toàn cầu có 10 hạ týp (A ñến J) ñã ñược biết ñến(4). Các ñặc tính dịch tễ học của những hạ týp HIV-1 nhóm M. Hạ týp. Dịch tễ A.Thường thấy ở Châu Phi, có rất nhiều biến thể. B.Châu Âu, Bắc Mỹ, Úc Châu, các biến thể ở Brazil và Thái Lan. C.Châu Phi, Úc Châu, Ethiopie, Ấn Độ. D.Gần với hạ týp B, Nam Phi. E hay A/E.Đông Nam Châu Á, Châu Phi. F.Roumanie, Brazil. G.Đông Âu, Châu Phi. H.Hiếm gặp. I hay A/G/I.Chypre, Grèce (Hy Lạp). J.Cộng hoà dân chủ Congo. Phân tích chuỗi từ Á Châu, mặc dù còn hạn chế, ñã cho biết các dạng khác nhau. Ngày nay, 5 trong 10 loại hạ týp ñược báo cáo trên thế giứoi (A, B, C, E và H ñã ñược ñịnh danh ở Châu Á. Mặc dù Châu Á ñã mô tả trễ vào năm 1988 nhưng có mô hình dịch tễ loại III(18): lây nhiễm HIV từ người nước ngoài. Sự xếp loại này không áp dụng lâu dài cho nhiều khu vực của Châu Á, nơi mà mô hình dịch tễ khác nhau ñã báo ñộng, ñại dịch HIV lan rộng một cách nhanh chóng và ñe doạ số lượng lớn cư dân ở các vùng trung tâm Đông Nam Châu Á.(27). Sự phân biệt bằng phương thức lây truyền: Một trong những phát hiện ñáng chú ý nhất của 186 dịch tễ học phân tử của HIV-1 tại Thái Lan là sự phân biệt rõ ràng của hai cấu trúc di truyền (genotype) Thái bằng phương thức lây truyền. Trên cả nước gần 9/10 người nhiễm HIV(+) ñược ñoán chừng bị nhiễm do lây truyền qua ñường tình dục (khoa lâm sàng bệnh lây nhiễm qua ñường tình dục (STDs: Sexually transmitted diseases) nam và mại dâm nam và nữ là ñiểm nghiên cứu) và bị nhiễm với genotype A (hạ týp E), trong khi ñó khoảng 3/4 bệnh nhân nhiễm HIV(+) của nghiện chích ma tuý (IDU: Intravenous drug users) bị nhiễm với genotype B (hạ týp B).(7, 10, 15,17, 28). Sự khác nhau về nồng ñộ virút trong dịch âm ñạo hoặc tinh dịch mà nó có thể gây ra sự khác nhau về tỷ lệ của khả năng lây nhiễm qua ñường tình dục, cũng như sự khác nhau về nồng ñộ virút trong dịch cơ thể có lẽ gây hiệu quả khác nhau về sinh bệnh học giữa 2 loại genotype, và làm ảnh hưởng ñến mức ñộ nhiễm virút trong máu; từ thời kỳ ủ bệnh ñến giai ñoạn bệnh AIDS và sự diễn tiến nhanh quá trình bệnh. Dữ liệu ban ñầu hỗ trợ cho khả năng này, ñược quan sát thấy trên bệnh nhân ở giai ñoạn tiến triển HIV hoặc AIDS có triệu chứng tại bệnh viện các bệnh truyền nhiễm ở Thái Lan; nơi ñó, những bệnh nhân bị nhiễm bởi serotype A có số lượng tuyệt ñối và tỷ lệ phần trăm T CD4 thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với bệnh nhân nhiễm serotype B (p ≤ 0,01). Tuổi, phái và phương thức lây truyền cũng ñược kiểm tra bằng phân tích ña biến ñể tránh gây nhiễu(28). Mặc dù không biết ñược thời gian lây nhiễm ở những bệnh nhân này, những người bị nhiễm với týp huyết thanh B (phần lớn là IDU) có lẽ có thời gian trung bình nhiễm lâu hơn người bị nhiễm với týp huyết thanh A, khi dịch do nghiện chính ma tuý bắt ñầu sớm hơn dịch do quan hệ tình dục khác phái(2). Đặc tính sinh học: Các biến thể khác nhau của HIV-1 ñã ñược xem xét gần ñây, cho thấy những mức ñộ khác biệt về ñộc lực(25): làm suy giảm trầm trọng số lượng TCD4 và lâm sàng tiến triển nặng rất nhanh. Nghiên cứu ñầu tiên về cấy virút trong các tế bào ký chủ khác nhau của các hạ týp E ở Bắc Thái Lan năm 1991 nhận thấy không gây bệnh cho tế bào và chỉ khác nhau không ñáng kể về ñặc tính sinh học với hạ týp B của Bắc Mỹ(7). Các chủng HIV ở Campuchia và các nước Đông Dương khác dường như giống với các chủng ở Thái Lan, bởi vì tần suất du lịch giữa Thái Lan và các nước láng giềng trong khu vực Đông Nam Á cao. Nhiều báo cáo khác nhau cho thấy rằng ñoàn quân UNTAC (United Nations Transitional Authority in Cambodia) ñược chỉ ñịnh ñến Campuchia ñã trở về với nguồn nhiễm HIV từ Úc, Bulgarie, Ấn Độ, Nhật Bản, Tân Tây Lan và Uruguay. Tuy nhiên, virút phân lập ñược từ những người lính này không thể quy cho là có nguồn gốc tại Campuchia, bởi vì phần lớn ñoàn quân UNTAC này cũng trải qua một thời gian dài ñáng kể sống và ñóng quân tại Thái Lan(19). Dịch HIV ñã ñến Châu Á một cách nhanh chóng và ñã lan nhanh giữa các nước Châu Á với nhau, lây nhiễm qua ñường máu(29) và cả các phương thức lây nhiễm qua ñường tình dục(24). Chỉ 1 năm sau bùng phát dịch tại Thái Lan ở những người nghiện chích ma tuý vào năm 1988(27), virút ñã lan tới Miến Điện(6) sát bên cạnh và Malaysia(23); và năm sau nữa là ở những bệnh nhân IDU bị nhiễm trong các tỉnh của Ấn Độ(21) và Trung Quốc(30), biên giới Miến Điện. Thực nghiệm nghiên cứu ñể bước ñầu xác ñịnh ñặc ñiểm về gien và kháng nguyên (hạ týp) của HIV-1 và tìm mối liên quan giữa các hạ týp HIV-1 và các thể lâm sàng lao ở bệnh nhân lao/HIV(+) tại TP. HCM. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu cắt ngang với ñối tượng là 45 học viên của trung tâm giáo dục dạy nghề Bình Triệu và Trường Phụ Nữ mới Thủ Đức (ñịa chỉ cư trú tại Thành phố Hồ Chí Minh) thuộc các ñối tượng: Nhiễm HIV(+) nghiện chích ma tuý và nhiễm HIV(+) mại dâm. Thực hiện nghiên cứu từ sau luận án tiến sĩ (2003) từ năm 2003 – 2004(9). Xác ñịnh các hạ týp HIV-1 tại Tp. Hồ Chí Minh: Phương pháp: Các mẫu máu (ñảm bảo nguyên tắc an toàn sinh học trong khi lấy máu) ñược xác ñịnh huyết thanh HIV(+) bằng test ELISA và Western Blot, các mẫu này không ghi họ tên, chỉ ñánh mã số vào nhãn dán trên ống nghiệm, tiến hành theo thể thức vào dữ liệu giấu tên và ñồng thuận hợp tác phù hợp. Một mẫu máu gồm 2 phần: dùng ống tiêm hút với áp lực âm lấy tối thiểu 15cc máu chứa trong một ống có chất chống ñông Heparin (ñể phân lập các tế bào ñơn nhân ở máu ngoại vi) và 187 rút lấy tối thiểu 5cc máu ñông chứa trong 1 ống có EDTA (ñể lượng giá huyết thanh). Mẫu ñược chuyển ñến phòng xét nghiệm Namru II – Jakarta. Máu ñược giữ ở nhiệt ñộ thường trong khi vận chuyển và các tế bào ñơn nhân ở máu ngoại vi sẽ ñược tách ra trong vòng 24 – 48 giờ bằng phương pháp ly tâm Ficoll – Hypaque. Các tế bào ñơn nhân ở máu ngoại vi sẽ ñược tách riêng ước số và giữ ñông lạnh bằng nitrogene lỏng hoặc có thể ñược phân lập virút từ các tế bào ñơn nhân ở máu ngoại vi này trước khi giữ ñông. Huyết tương loãng và huyết thanh (từ phương pháp Ficoll) cũng ñược ước số và giữ ñông ở nhiệt ñộ – 700C. - Kỹ thuật sinh học PCR ñược tiến hành trong phòng cách ly vô trùng tuyệt ñối ñể phân lập virút và ly trích DNA. Các DNA tinh khiết ñược khuếch ñại là khuôn mẫu của chuỗi phản ứng PCR. - Phân tích chuỗi DNA lập phả hệ di truyền các chủng loại: Các mẫu HIV phân lập ñược tiến hành phân tích chuỗi DNA ở các gien gag và env. (kháng nguyên vỏ của virút HIV). Những ñoạn DNA phù hợp sẽ ñược khuếch ñại bằng phản ứng chuỗi PCR. Sử dụng phần mềm vi tính DNA Star trong Macintosh xác ñịnh chủng loại di truyền trên cơ sở phân tích cây phả hệ di truyền bằng phần mềm DNA Star – Macintosh và nhận biết các chuỗi bằng cách so sánh chuỗi DNA của mỗi mẫu phân lập. - Lượng giá huyết thanh và các phản ứng trung hoà chéo: Các mẫu phân lập sẽ ñược lượng giá huyết thanh bằng thử nghiệm trung hoà kháng thể. Sự trung hoà ñược ñịnh nghĩa khi có sự giảm 90% các tế bào ñơn nhân ở máu ngoại vi do nhiễm HIV, hiện diện trong các thử nghiệm huyết thanh so với huyết thanh ở người bình thường. Các mẫu phân lập sẽ ñược xếp loại tuỳ theo phản ứng huyết thanh. Các chủng loại huyết thanh của mẫu phân lập HIV-1 sẽ ñược so sánh với các chủng di truyền ñã ñược xác ñịnh bằng kỹ thuật PCR và phân tích chuỗi DNA. * Tiêu chuẩn chẩn ñoán lao theo khuyến cáo của Tổ chức Y Tế Thế Giới và Chương Trình Chống Lao Quốc Gia: AFB(+): Có vi khuẩn kháng cồn toan trong ñàm qua soi kính hiển vi (sau khi nhuộm bằng kỹ thuật Ziehl Neelsen). Lao phổi AFB(+): Có ít nhất 2 AFB(+) hoặc 1 AFB(+) và một phim Xquang phổi có tổn thương lao tiến triển. Lao phổi AFB(-): Có 6 mẫu ñàm AFB(-) khác nhau qua 2 lần khám cách nhau 2 tuần ñến 1 tháng và hai phim Xquang phổi có tổn thương lao tiến triển (chụp cách nhau 1 tháng) và sau khi không ñáp ứng ñiều trị với kháng sinh phổ rộng hoặc xét nghiệm ñàm AFB(-) nhưng nuôi cấy ñàm dương tính. Lao ngoài phổi: Dựa vào các dữ kiện lâm sàng với sự hỗ trợ của Xquang, PCR hoặc cấy bệnh phẩm hoặc mô học, tế bào học của sinh thiết và của chọc hút bệnh phẩm xác ñịnh là lao. * Các kỹ thuật hỗ trợ ñể chẩn ñoán lao ở bệnh nhân lao/HIV(+). Nuôi cấy và ñịnh danh vi khuẩn lao trên môi trường Loewenstein Jensen (L.J), thực hiện kháng sinh ñồ gián tiếp với phương pháp tỷ lệ (Cantti-Grosset). Chẩn ñoán xác ñịnh lao ở các mẫu bệnh phẩm bằng kỹ thuật PCR (Polymerase Chain Reaction). Sinh thiết hoặc chọc hút bằng kim nhỏ (FNA Fine Needle Aspiration) ñể chẩn ñoán mô học và tế bào học. Giải phẫu bệnh lý (mô bệnh) ñể chẩn ñoán xác ñịnh các trường hợp ngoài lao phổi. Xquang phổi thẳng nghiêng: phân loại hình ảnh bất thường dựa trên các dạng tổn thương: thâm nhiễm nhu mô phổi có hang, thâm nhiễm không tạo hang, tràn dịch màng phổi, thâm nhiễm mô kẽ hoặc kê 2 phổi và thâm nhiễm nhu mô phổi có hạch rốn hoặc hạch trung thất hoặc có tràn dịch màng phổi: 1/ Hình ảnh Xquang phổi ñiển hình (lao thứ phát): Thâm nhiễm thùy trên tạo hang. 2/ Hình ảnh Xquang phổi ñiển hình (lao nguyên phát): Hạch trung thất, hạch rốn phổi có hoặc không có tổn thương nhu mô phổi kèm theo, các dạng tổn thương lao tập trung ở thùy giữa hoặc thùy dưới phổi không tạo hang, tràn dịch màng phổi ñơn thuần hoặc hình ảnh Xquang phổi không rõ tổn thương. * Đếm số lượng tuyệt ñối TCD4/mm3 bằng kỹ thuật dòng chảy với hệ thống ñếm miễn dịch huỳnh quang tự ñộng ở tất cả bệnh nhân, so sánh số trung bình TCD4 của các chủng loại di truyền HIV-1 tại Tp.HCM. 188 * Định lượng RNA của HIV-1/huyết tương (log copies/ml) ở bệnh nhân lao/HIV(+): Số lượng RNA / huyết tương của HIV-1(+) ñược ño trong 2cc(ml) huyết tương ở mỗi bệnh nhân lao/HIV(+), mẫu ñược mã hoá chuyển về Trung Tâm Y Tế Dự Phòng TP. HCM và tiến hành ñịnh lượng RNA của HIV-1 tại Bordeaux-Pháp. 2ml huyết tương này ñược ñựng trong ống chứa EDTA giữ ở nhiệt ñộ -800C và ñược ño với kỹ thuật b.DNA (branched DNA). Sử dụng kỹ thuật Quantiplex HIV-1 RNA 2.0 assay của tập ñoàn Chiron San Francisco, CA. Đơn vị nồng ñộ RNA/huyết tương của HIV-1 ñược tính bằng log copies/ml. Kỹ thuật Quantiplex HIV-RNA (Chiron) ứng dụng sự khuếch ñại phân tử lai tạo ñánh dấu. * Tính toán thống kê: Sử dụng phần mềm thống kê Epi-Info và Stata/SE phiên bản 10.0 ñể xử lý số liệu và tính toán thống kê với mức ý nghĩa p<0,05. KẾT QUẢ Qua nghiên cứu, chúng tôi ghi nhận có 20 ñối tượng nghiện chích ma tuý có HIV(+), 17 nghiện chích ma tuý HIV(+) mắc lao và 8 ñối tượng mại dâm nhiễm HIV(+). 189 Bảng 1: Các chủng loại di truyền HIV-1 tại TP. Hồ Chí Minh: các loại hạ týp của HIV-1 và số lượng TCD4/mm3. Đối tượng Chủng loại di truyền HIV(+) /nghiện chích ma tuý HIV(+) /nghiện chích ma tuý & mắc lao HIV(+) /mại dâm Tổng cộng Số trung bình TCD4 ± SD LOẠI E 13 10 5 28 (62,2) 432,66 ± 237,04 LOẠI B 1 1 2 (4,4) 425,08 ± 182,63 LOẠI E + B 5 6 3 14 (31,1) 396,38 ± 172,15 LOẠI nEnB* 1 1 (2,2) 517 Không xác ñịnh ñược - - - - - Tổng cộng 20 17 8 45 (a) (b) (c) P = 0,000; F = 28,58. * nEnB = nonE nonB = có 1 trường hợp (Số lượng TCD4 tuyệt ñối). (a) IDU: TCD4 : 480,5 ± 126,71. (b) Lao/IDU : TCD4 : 356,34 ± 134,24. (c) Mại dâm : TCD4 : 867,01 ± 137,18. (TCD4) : p = 0,000; F = 4958,77. Bảng 2: Thể lâm sàng lao và hạ týp HIV-1 ở bệnh nhân lao/HIV(+). Thể lao Hạ týp HIV-1 Lao phổi Lao ngoài phổi Lao phối hợp p E 7 3 E + B 5 1 B 0 1 p = 0,238 Tổng cộng 12 5 17 Nhận xét: Sự phân bố các thể lâm sàng lao theo các hạ týp HIV-1 ở bệnh nhân lao/HIV(+) khác nhau không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Bảng 3: Hình ảnh Xquang và hạ týp HIV-1 ở bệnh nhân lao/HIV(+). Thâm nhiễm không hang Thâm nhiễm có hang Tràn dịch màng phổi X quang Hạ týp HIV-1 Thùy trên Thùy giữa, dưới Thùy trên Thùy giữa, dưới 1 bên 2 bên Thâm nhiễm mô kẽ hoặc kê 2 phổi Thâm nhiễm nhu mô phổi hoặc có hạch rốn, hoặc có hạch trung thất hoặc tràn dịch màng phổi p E 1 3 2 2 2 E + B 2 3 1 B 1 p = 0,286 Tổng cộng 1 3 2 2 5 4 17 Nhận xét: Hình ảnh Xquang và hạ týp HIV-1 ở bệnh nhân lao HIV(+) khác nhau không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). 190 Bảng 4: Trung bình ñộ lệch chuẩn của số lượng TCD4 và số lượng RNA của các hạ týp HIV- 1 ở bệnh nhân lao/HIV(+) Hạ týp HIV-1  X ± SD E n = 10 E + B -n = 6 B n = 1 p  X ± SD TCD4 355,20 ± 104,46 233,83 ± 46,11 < 50 0,01  X ± SD RNA 414 ± 0,553 4,69 ± 0,11 5,40 0,03 Nhận xét: Trung bình _ ñộ lệch chuẩn của số lượng TCD4 và số lượng RNA của các hạ týp HIV-1 ở bệnh nhân lao HIV(+) khác nhau có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). BÀN LUẬN Các chủng loại di truyền HIV-1 tại TP. HCM - Các loại hạ týp của HIV-1 và số lượng TCD4. Một vấn ñề liên quan ñến các hạ týp HIV-1 ñược gọi là “Hiệu quả lây truyền qua ñường tình dục khác phái”(3). Hạ týp B là virút thường thấy ở Châu Âu, liên quan chủ yếu ñến tình dục ñồng giới nam, nghiện chích ma túy bằng ñường tĩnh mạch và có tiếp xúc với các sản phẩm từ máu bị nhiễm HIV. Sự lây truyền của loại hạ týp này ñòi hỏi chủ yếu có sự tiếp xúc trực tiếp máu – máu vì chỉ có khoảng 10% lây truyền gây ra do hành vi tình dục khác phái. Các hạ týp A, D, C và E ñược thấy chủ yếu ở Châu Phi và Châu Á, ñược lây lan hầu hết do các hành vi tình dục khác phái ñã giải thích cho sự lây nhiễm HIV chủ yếu trên thế giới. Ước tính nguy cơ do lây truyền qua con ñường tình dục khác phái từ những hạ týp E cao hơn từ 100-500 lần so với hạ týp B(3, 14, 26). Hạ týp HIV-1E là hạ týp chủ yếu tại TP. HCM trong nghiên cứu của chúng tôi(8, 9). Bằng kỹ thuật di ñộng các dị hợp tử HMA, kỹ thuật ñịnh trình tự acid nucléic khi phân tích chuỗi di truyền env của hạ týp E HIV-1 tại TP. HCM cho thấy có sự liên quan về cấu trúc di truyền giữa hạ týp E của Thái Lan và TP. HCM. Như vậy có thể nói rằng hạ týp E tại TP. HCM có nguồn gốc từ Thái. Do Campuchia và Thái Lan sát nhau, có thể giả ñịnh rằng, các lây nhiễm hạ týp E của nhóm nguy cơ (mại dâm nữ) tại TP. HCM có liên quan ñến sự xâm nhập, lan tràn dần dần của HIV-1 hạ týp E từ Thái Lan vào Campuchia và sau cùng vào ñến Việt Nam và vào TP. HCM. Tuy nhiên cần phải ñiều tra về tần suất mắc và sự phân bố của hạ týp HIV- 1 tại Campuchia ñể xác ñịnh giả thiết về con ñường xâm nhập vào Việt Nam của hạ týp E. Nhận thấy rằng phần lớn người bị lây nhiễm bằng con ñường quan hệ tình dục và ñường máu với HIV-1 hạ týp E thì trái ngược với sự phân biệt các hạ týp bằng phương thức lây nhiễm ñã từng ñược báo cáo tại Thái Lan(15, 28). Điều này gợi ý rằng dịch HIV ở hai nhóm nguy cơ cao tại TP. HCM có liên quan với nhau và ngược với những quan sát thấy tại Thái Lan. Các nghiên cứu trước ñây tại Thái Lan ñã cho thấy có hai loại dịch HIV-1 ñộc lập với nhau(14, 15, 28) . Dịch thứ nhất gây ra do hạ týp B ñược ghi nhận vào năm 1988 và vẫn còn chủ yếu ở quần thể nghiện chích ma tuý. Dịch thứ hai gây ra do hạ týp E ñược ghi nhận vào năm 1989; Dịch thứ hai này bộc phát có liên quan ñến các quần thể có quan hệ tình dục khác phái. Ước tính có hơn 95% phụ nữ Thái bị nhiễm HIV-1 hiện nay là bị nhiễm hạ týp E, mặc dù hạ týp B ñã hiện diện ở Thái từ nhiều năm trước. Tại TP. HCM, hạ týp E ñầu tiên có thể vào từ một nhóm nguy cơ và sau ñó ñã lan tràn qua nhóm khác thông qua sự liên hệ trao ñổi giữa các nhóm. Có một tỷ lệ IDU có quan hệ thường xuyên với mại dâm (20 – 40%) và bản thân mại dâm cũng chính là ñối tượng nghiện chích ma tuý(8, 9). Một cách giải thích khác có thể là sự xâm nhập riêng rẽ của một loại hạ týp cùng lúc vào hai nhóm nguy cơ cao. Tuy nhiên, tỷ lệ 191 cao của nhiễm HIV-1 hạ týp E ở nhóm IDU tại TP. HCM, cho thấy rằng hạ týp này có thể lây nhiễm một cách dễ dàng bằng ñường máu(26) như ñã từng ñược nhận xét bở sự gia tăng lây nhiễm hạ týp E ở nhóm IDU tại Băng-Cốc Thái Lan. Trong nghiên cứu của chúng tôi hạ týp E là hạ týp chủ yếu 62,22% (28/45) và phần lớn gặp ở nhóm IDU 62,2% (23/37 IDU), chỉ có 4,4% (2/45) là hạ týp B và gặp toàn bộ ở nhóm IDU này (Bảng 1). Ở nhóm mại dâm hạ týp E vẫn là hạ týp chủ yếu 62,5% (5/8). Philippine chỉ tìm thấy hạ týp B, nhưng phần lớn các virút ñịnh týp ñược thu thập từ những ñối tượng hành nghề mại dâm chuyên nghiệp từ năm 1992 ñến 1996 (CSWs = Commercial Sex Workers)(20). Malaysia tìm thấy hạ týp B chủ yếu ở ñối tượng IDU và hạ týp E ở ñối tượng hành nghề mại dâm, 11 mẫu không phải là hạ týp B hoặc E và ñược dự ñoán là hạ týp C, ñiều này gợi ý các hạ týp của Malaysia có liên quan ñến Ấn Độ(20). Indonesia tìm thấy hạ týp B ở ñối tượng ñồng tính luyến ái nam, phần lớn mắc nhiễm giống Châu Âu hoặc Bắc Mỹ. Tuy nhiên hạ týp E vừa mới vào Indonesia (Nam Dương) bởi sự trở về của ñoàn quân Nam Dương trong ñoàn quân Liên Hiệp Quốc làm nhiệm vụ gìn giữ hoà bình tại Campuchia, do việc ñã phát hiện hạ týp E ở những ñoàn quan Nam Dương và cũng phát hiện hạ týp E trong 2 ñối tượng hành nghề mại dâm khác(20). Các mẫu từ Singapore thu thập ñược từ các ñối tượng nghiện chích ma túy và ñối tượng nam có quan hệ tình dục khác phái cũng cho thấy loại virút giống như ở Malaysia, hạ týp B tìm thấy chủ yếu ở ñối tượng nghiện chích ma tuý và phần lớn các trường hợp hạ týp E là ở ñối tượng nam có quan hệ tình dục khác phái(20). Trong nghiên cứu của chúng tôi còn ghi nhận 14 trường hợp 14/45 (31,1%) là hạ týp E+B phân bố trong các nhóm IDU là 29,73% (11/37) và mại dâm là 37,5% (3/8) và 1 trường hợp không phải là hạ týp B hoặc E 2,2% (1/45) và gặp ở ñối tượng IDU. Có thể nói rằng ở các ñối tượng IDU, HIV-1 có các hạ týp ña dạng gồm các hạ týp B 5,4% (2/37), E/B 29,73% (11/37), không phải E hoặc B 2,7% (1/37), và chủ yếu là E 62,2% (23/37); ñối với ñối tượng mại dâm gặp 2 hạ týp E là 62,5% (5/8) và 37,5% (3/8) không phải là hạ týp B hoặc E (Bảng 1). Sự tái tổ hợp di truyền của hạ týp HIV-1 tại TP. HCM Dữ liệu về phenotype cũng gợi ý rằng sự tái tổ hợp di truyền giữa hạ týp virút là có thể xảy ra. Chủng phân lập của Thái Lan phân tích chuỗi có hạ týp Eenv nhưng khi phân tích bằng cách dùng gien gag nó phân ñịnh là hạ týp A gag. Nghiên cứu gần ñây cho thấy về sự ñồng nhiễm với cả hai loại virút hạ týp B và E của Thái Lan, ñã cung cấp nhiều bằng chứng cho sự tái tổ hợp di truyền là có thể xảy ra(1). Virút HIV chia thành 3 nhóm lớn M, N, O. Trong nhóm M có các hạ týp từ A ñến J mà sự phân bố theo ñịa dư có những khác biệt. Các Retrovirút trên có khả năng tái tổ hợp di truyền giữa các hạ týp. Tần suất tái tổ hợp ñó gia tăng ở những vùng có sự lưu hành cùng lúc nhiều hạ týp khác nhau. Các tái tổ hợp di truyền A/D từng ñược ghi nhận ở Châu Phi. Virút HIV-1E thường gặp ở vùng Đông Nam Á thực chất là tái tổ hợp di truyền của A/E có nguồn gốc Châu Phi: các gen gag và pol là của hạ týp A trong khi ñó gien env là của hạ týp E. Người ta lo ngại các tái tổ hợp di truyền sẽ sinh ra các virút HIV mới làm cho chiến lược vaccin khó khăn hơn. Khảo sát sự tương quan giữa số lượng TCD4/mm3 và hạ týp HIV-1 tại TP. HCM Khảo sát sự liên quan giữa các hạ týp của HIV-1 tại TP. HCM với số lượng TCD4 ñể xem xét mức ñộ suy giảm miễn dịch của từng loại hạ týp có khác nhau? Qua ñó có thể phản ánh một phần về mức ñộ khác biệt và ñộc lực giữa các hạ týp. Kết quả cho thấy trung bình của số lượng TCD4/mm3 giữa các hạ týp E; B; E/B và không phải hạ týp E hoặc B (non E 192 non B) khác nhau có ý nghĩa thống kê (F = 28,58, p < 0,001). Kết hợp xem xét lâm sàng ở những bệnh nhân này cho thấy. Mặc dù sự khác biệt về số lượng TCD4 của hạ týp E, B và E/B có ý nghĩa về mặt thống kê, các loại biến thể B và E/B làm TCD4 suy giảm hơn so với hạ týp E. Nhưng về mặt lâm sàng chỉ ở ñối tượng nghiện chích ma tuý HIV(+) và mắc lao thì các triệu chứng lâm sàng lao và các triệu chứng lâm sàng liên quan bệnh lý HIV/AIDS thể hiện nặng nề hơn, kết hợp với một sự suy giảm nặng số lượng TCD4 của ñối tượng HIV(+)/IDU là 480,5 ± 126,71; lao – HIV(+)/IDU là 356,34 ± 134,28 và HIV(+)/mại dâm là 867,01 ± 137,18 (Bảng 1) so với các ñối tượng khác không bị lao. Có thể kết luận rằng sự kết hợp với lao làm lâm sàng và tình trạng miễn dịch của bệnh nhân có huyết thanh HIV(+) thoái triển nhanh dù ở biến thể nào(8, 9). Hạtýp HIV_1 và các thể lâm sàng lao Trong giai ñoạn sớm của bệnh, ñáp ứng miễn dịch tế bào còn tốt, tổn thương lao phổi thường khu trú ở ñỉnh và tạo hang và cũng như HIV(-) không tìm thấy vi khuẩn lao ở ñàm trong trường hợp ít vi khuẩn. Nhưng ở giai ñoạn HIV tiến triển nặng, bệnh nhân có thể có hình ảnh Xquang bình thường, thâm nhiễm mô kẽ hoặc kê hoặc có hạch trung thất hoặc hạch rốn phổi và với tình trạng suy giảm miễn dịch trầm trọng lại có thể dễ tìm thấy vi khuẩn khi xét nghiệm ñàm hoặc cấy dương tính với các tổn thương không ñiển hình vừa nên trên do số lượng vi khuẩn nhiều ở gia ñoạn tiến triển nặng của bệnh. Lao là bệnh nhiễm trùng cơ hội xảy ñến sớm, thường gặp và có nguy cơ tử vong cao ở bệnh nhân HIV(+). Những biểu hiện lâm sàng của lao ở bệnh nhân nhiễm HIV(+) rất khác nhau và phụ thuộc chủ yếu vào mức ñộ suy giảm miễn dịch của bệnh nhân. Ở giai ñoạn HIV tiến triển nặng thì các thể lao thường biểu hiện ở dạng lan toả, tổn thương lan rộng và thường gặp là lao ngoài phổi hơn là lao phổi. Việc chẩn ñoán lao ở bệnh nhân nhiễm HIV(+) có thể gặp nhiều khó khăn do tỷ lệ lao ngoài phổi cao. Xét nghiệm ñàm trực tiếp thường âm tính và hình ảnh tổn thương trên Xquang phổi thường là không ñiển hình và thay ñổi rất nhanh. Do ñó ở những khu vực có số mắc lao mới và số hiện mắc lao cao, nhiều trường hợp lao/HIV(+) có thể không ñược ghi nhận(9). Trong nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận thể lao phổi là thể lao thường gặp nhất 70,6% (12/17) và lao phối hợp 29,4% (5/17) không có trường hợp lao ngoài phổi ñơn thuần (Bảng 2) và sự phân bố các thể lao khi kảo sát theo các hạ týp HIV-1 ở bệnh nhân lao/HIV(+) khác nhau không có ý nghĩa thống kê (p = 0,238). Như thế khác với y văn thế giới và trong các nghiên cứu của chúng tôi, ghi nhận ở các bệnh nhân lao/HIV(+) tại TP. HCM cho thấy lao phổi là thể lao thường gặp nhất và gặp ở mọi giai ñoạn HIV; tỷ lệ lao phối hợp có khuynh hướng tỷ lệ tăng dần khi bệnh nhân HIV ở giai ñoạn tiến triển nặng TCD4 < 200/mm3(8,9). Về hình ảnh X quang, sự phân bố các tổn thương ñiển hình và không ñiển hình cũng như các dạng tổn thương phối hợp ở các hạ týp cũng khác nhau không có ý nghĩa thống kê (p = 0,286) (bảng 3). Trong khi ñó số lượng TCD4 và số lượng RNA trong huyết tương của HIV- 1 khác nhau có ý nghĩa thống kê (o < 0,05), ở các hạ týp B và E + B có TCD4 thấp hơn (p = 0,01) và số lượng RNA nhiều hơn (p = 0,03) so với hạ týp E (bảng 4). Tuy nhiên ñây chỉ là bước ñầu nhận ñịnh, nghiên cứu của chúng tôi cần ñược xác ñịnh với nhiều trường hợp hơn. KẾT LUẬN Ở các ñối tượng nghiện chích ma tuý (IDU) nhiễm HIV-1, có các hạ týp ña dạng gồm các hạ týp B, E + B, không phải E hoặc B (non E non B) và chủ yếu là hạ týp E (trên 60%); ñối với ñối tượng mại dâm gặp 2 hạ týp không phải E hoặc B (non E non B) và chủ yếu cũng là hạ týp E (trên 60%). Như vậy chủng HIV-1 phân lập tại TP. HCM phần lớn là hạ týp E. Sự 193 phân bố các thể lâm sàng lao và tổn thương trên Xquang theo các hạ týp E, E + B và B không khác nhau ở bệnh nhân lao/HIV(+) trong ñó các hạ týp E + B và B có số lượng TCD4 thấp hơn so với hạ týp E. Và sự kết hợp với lao làm lâm sàng và tình trạng miễn dịch của bệnh nhân có huyết thanh HIV(+) thoái triển nhanh dù ở biến thể nào. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1 Artenstein A.W., Vancott T.C., Mascola J.R., et al (1995), “Dual infection with human immunodeficiency virus type – 1 of distinct envelope subtypes in human” J. Inf Dis 71, pp. 805 – 810. 2 Bruce G. Weniger, Ytaka Takebe, Chin – Yih O.U. and Shudo Yamazaki (1994), “The molecular epidemiology of HIV in Asia”, AIDS, 8 (Suppl 2), pp.S13 – S28 3 Essex M. (1995), “HIV Langerhans’ cell tropism: Implications for vaccine design”, 10th cent Gardes Meeting Marnes – La – Coquette, France 4 Fleury H.J.A. (1999), “Les rétrovirus”, Virologie humaine, 3ème édition (15), pp. 148 – 169 5 Gurtler L.G., Hauser P.H., Eberle J. et al (1994), “A new subtype of human immunodeficiency virus type 1 (MPV – 5180) from Cameroon” J.Virol, 68, pp. 1581 – 1585. 6 Htoon M.T., Lwin H.T., San K.O., Zan E, Thwe M. (1994), “HIV/AIDS in Myanmar”, AIDS, 8 (suppl 2), pp. S105 – S109 7 Ichimura H., Kliks S.C., Visrutaratna S., Ou C.Y., Kalish M.N., Levy J.A. (1994), “Biological, serological, and genetic characterization of HIV-1 subtype E isolates from northern Thailand”, AIDS Res Hum Retroviruses (10), pp. 263 – 269. 8 Lê Văn Nhi, Phạm Duy Linh, Nguyễn Thị Ngọc Lan (1995), “Kết quả bước ñầu nghiên cứu ñặc ñiểm về gien và kháng nguyên của HIV-1 ở thành phố Hồ Chí Minh”, Nội san lao và bệnh phổi – Tổng hội Y Dược học Việt Nam – Hà Nội, Tập 18, tr. 79 – 87. 9 Lê Văn Nhi (2003). Nghiên cứu dịch tễ và các hình thái lâm sàng lao/HIV(+) tại TP. HCM. Luận án tiến sĩ y học 2003. 10 Limpakarnjanarat K., Mastro T.D., Pau C.P., Yong N.L., Korattana S., Weniger B.G. (1993), “Prevalence and incidence of Thai HIV-1 genotypes in a cohort of female prostitutes in Northern Thailand” IX International Conference on AIDS/IV STD World Congress, Berlin, June (abstract PO – C02 – 4435) 11 Louwagie J., Mc Cutchan F.E., Peters M., et al (1993), “Phylogenetic analysis of gag genes from 70 international HIV-1 isolates provides evidence for multiple genotypes”, AIDS 7 (8), pp. 769 – 780 12 Myers G., Berzofsky J.A., Korber B., et al (1992), “Human retrovirus and AIDS 1992-A compilation and analysis of nucleic acid and amino acid sequences”, Theoretical biology and biophysics, Los Alamos National Laboratory, Los Alamos, New Mexico, USA. 13 Myers G., Korber B., Wain Hobson S., Smith R.F., Pavlaxis G.N., eds (1993), “Human retroviruses and AIDS 1993”, Los Alamos, NM: Los Alamos National Laboratory. 14 Ou C.Y., Takebe Y., Lou C.C., et al (1992), “Wide distribution of two subtypes of HIV-1 in Thailand”, AIDS Res Hum Retroviruses 8, pp.1471 – 1472. 15 Ou C.Y., Takebe Y., Weniger B.G., Luo C.C., Kalish M.L., Auwanit W., Yamazaki S.Gayle H.D., Young N.L., and Schochetman G. (1993), “Independent introduction of two major HIV-1 genotypes into distinct high-risk populations in Thailand”, Lancet 341, pp. 1171 – 1174. 16 Pau C.P, Lee-Thomas S., Auwanit W., et al (1993), “Highly specific V3-peptide enzyme immunoassay for serotyping HIV-1 specimens from Thailand”, AIDS 7, pp. 337 – 340. 17 Pau C.P., Weniger B.G., Kai M., Yong N.L., Schochetman G., George J.R (1993), “An improved peptide EIA for serotyping HIV-1 from Thailand” First National Conference on Human Retroviruses and Related Infections, Washington, DC. December (abstract 170) 18 Piot P., Plummer F.A., Mhalu F.S., Lamborary J.L., Chin J., Mann J.M (1988), “AIDS: an international perspective”, Science 239, pp.573 – 579. 19 “Reuters News Service: Japanese troops get AIDS virus in Cambodia”, Sakei Shimbun, Tokyo, 20 October 1993, p.1 20 Graham RR (1996), “HIV genotyping and epidemiology in South – East Asia”, Virology department US Naval Medical Research Unit, N02, Jakarta, Indonesia, (Manuscript) 21 Sarkar S., Das N., Panda S., et al (1993), “Rapid spread of HIV among injecting drug users in North-Eastern States of India”, Bull Narcotics, N045, pp. 91 – 105. 22 Simon F., Mauclere P., Roques P. et al (1998), “Identification of a new human immunodeficiency virus type 1 distinct from group M and group O”, Nat Med 4, pp. 1032 – 1037. 23 Singh S., Crofts N., Gertig D (1993), “HIV infection among IDUs in North-east Malaysia, IX International Conference on AIDS”, IVth STD World Congress, Berlin, June (abstract PO – C08 – 2777). 24 Takebe Y., Paul C.P., Oka S., Ou C.Y., Weniger B.G., Yamazaki S. (1993), “Identification of Thailand HIV-1 subtypes in Japan”, IXth International Conference on AIDS/IV STD World Congress, Berlin, June (abstract PO – A11 – 0178). 25 Tersmette M., Schuitemaker H. (1993), “Virulent HIV strains?”, AIDS (7), pp. 1123 – 1125. 26 Wasi C., Herring B., Raktham S. et al (1995), “Determination of HIV-1 subtypes in injecting drug users in BangKok, Thailand, using peptide-binding enzyme immuno assay and heteroduplex mobility assay (HMA); Evidence of increasing infection with HIV-1 subtype E”, AIDS (9), pp. 843 – 949. 27 Weniger B.G., Limpakarnjanarat K., Ungchusak K., et al (1991), “The epidemiology of HIV infection and AIDS in Thailand”, AIDS 5 (suppl 2), pp. S71 – S85 (errata corrected in 1993, 7(1): following 147). 28 Weniger B.G., Tansuphaswadikul S., Young N.L., et al (1993), “Phenotypical differences in clinical HIV/AIDS disease with Thailand HIV-1 genotypes A and B”, First National Conference on Human Retroviruses and Related Infections, Washington, DC. December (abstract 287). 29 Wodak A., Crofts N., Fisher R. (1993), “HIV infection among injecting drug users in Asia: an evolving public health crisis”, AIDS Care 5, pp. 313 – 302. 30 Zheng X., Tian C., Zhang J., et al (1991), “A preliminary study of the behavior of 225 drug abusers and the risk factors of HIV infection in Ruili Country, Yunnan Province, China”, Clin J Epidemiol. 12, pp. 12 – 14.