Hàn xương liên thân đốt qua lỗ liên hợp bằng đường vào mở nhỏ điều trị trượt đốt sống thắt lưng: Kết quả 72 trường hợp, theo dõi ít nhất 1 năm

Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh 16 HÀN XƯƠNG LIÊN THÂN ĐỐT QUA LỖ LIÊN HỢP   BẰNG ĐƯỜNG VÀO MỞ NHỎ ĐIỀU TRỊ TRƯỢT ĐỐT SỐNG THẮT LƯNG:  KẾT QUẢ 72 TRƯỜNG HỢP, THEO DÕI ÍT NHẤT 1 NĂM  Phạm Vô Kỵ*, Dương Văn Nga*, Viên Phúc Lộ*, Danh Xà Ri*, Nguyễn Xuân Toàn*  TÓM TẮT Mục  tiêu: Đánh giá kết quả hàn xương liên thân đốt (HXLTĐ) qua lỗ liên hợp bằng đường vào mở nhỏ  điều trị trượt đốt sống thắt lưng.  Phương pháp: Nghiên cứu tiến cứu bao gồm 72 trường hợp trượt đốt sống thắt lưng được HXLTĐ qua lỗ  liên hợp bằng đường vào mở nhỏ. Kết quả về lâm sàng và hình ảnh Xquang học trước và sau mổ được ghi nhận.  Kết  quả  lâm  sàng  được  đánh giá  bằng Oswestry Disability  Index  (ODI), Visual Analogue Scores  (VAS) và  Macnab. Chiều cao liên thân đốt và tình trạng hàn xương được đánh giá dựa trên Xquang và CT Scanner.  Kết quả: Có 72 trường hợp (26 nam, 46 nữ), tuổi trung bình 55, thời gian theo dõi trung bình 22.5 tháng.  Thời gian mổ 186 phút, lượng máu mất ước đoán trong mổ 240ml. ODI và VAS cải thiện một cách có ý nghĩa  sau 1 năm phẫu thuật (ODI từ 45,32 xuống 16,55, VAS từ 7,60 xuống 2,10, p<0,001). Macnab (rất tốt: 15%,  tốt: 75%, khá: 10%). Tỷ lệ hàn xương đạt 97% sau 12 tháng. Chiều cao liên thân đốt được cải thiện có ý nghĩa từ  9.2 lên 12,1 (p<0.001).  Kết luận: HXLTĐ qua lỗ liên hợp bằng đường vào mở nhỏ là một phương pháp an toàn và hiệu quả, đạt  được kết quả điều trị tốt về mặt lâm sàng, có tỷ lệ hàn xương cao, và đặc biệt hữu ích trong việc khôi phục chiều  cao liên thân đốt.  Từ khóa: Hàn xương liên thân đốt qua lỗ liên hợp; Đường vào mở nhỏ; Trượt đốt sống.  ABSTRACT  THE MINI‐OPEN TRANSFORAMINAL LUMBAR INTERBODY FUSION FOR TREATMENT OF  SPONDYLOLISTHESIS: RESULTS OF 72 CASES, MINIMUM 1‐YEAR FOLLOW‐UP  Pham Vo Ky, Duong Van Nga, Vien Phuc Loc, Danh Xa Ri, Nguyen Xuan Toan   * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 6‐ 2014: 16 – 21  Objectives:  The  aim  of  this  study  was  to  evaluate  clinical,  radiological  outcomes  of  mini‐open  transforaminal lumbar interbody fusion (TLIF) for treatment of lumbar spondylolisthesis.  Methods:  A  prospective  studyincluded72  patients  with  mini‐open  TLIF.  Perioperative,  clinical,  and  radiological outcomes were recorded. Clinical outcomes were assessed using Oswestry Disability  Index (ODI),  Visual Analogue Scores (VAS) and Macnab. Intervertebral height and fusion status were assessed on X‐ray and  CT Scanner.  Results: There were 72 cases (26 males, 46 females), average aged 55, the mean follow‐up period was 22.5  months. Operation  time was  186 min  and  estimated  blood  losses were  240 ml. ODI  and VAS  scores were  significantly improved at 1 year post‐op (ODI from 45.32 to 16.55, VAS from 7.60 to 2.10, p< 0.001). Macnab  (exellent: 15%, good: 75% and fair: 10%). Fusion rate was 97% at 12 months. Postoperative intervertebral height  was significantly improved from 9.2 to 12.1 (p<0.001).  *Bệnh viện Kiên Giang  Tác giả liên lạc: BS. Phạm Vô Kỵ  ĐT: 0983.841.895  Email:  phamvoky9999@gmail.com  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014  Nghiên cứu Y học Phẫu Thuật Cột Sống  17 Conclusions: Mini‐open TLIF is a safe and effective method for achieving good clinical outcomes and high  fusion rates. This procedure is particularly useful in restoring disc space height.  Key words: Transforaminal Lumbar Interbody Fusion (TLIF); Mini‐open; Spondylolisthesis.  ĐẶT VẤN ĐỀ  Hàn  xương  liên  thân  đốt  (HXLTĐ)  qua  lỗ  liên hợp bằng mổ mở kinh  điển  đã  được  thực  hiện từ nhiều thập niên trước. Năm 1982, Harms  và Rolinger(8) là những người đầu tiên mô tả kỹ  thuật này với mục đích cải thiện tỷ lệ hàn xương  và khôi phục chiều cao liên thân đốt. HXLTĐ có  thể được tiếp cận bằng nhiều đường khác nhau  như:  đường vào  lối  trước,  lối  sau, hoặc qua  lỗ  liên hợp. Với đường vào qua lỗ liên hợp, chúng  ta có  thể  tránh được các biến chứng mà đường  vào  lối  trước  hay  gặp  phải  như:  tổn  thương  mạch máu lớn vùng chậu, bọng đái, niệu quản,  đặc biệt  là  tổn  thương đám rối  thần kinh hạ vị  gây phóng  tinh ngược dòng ở nam giới(18). Mặt  khác,  đường  vào  qua  lỗ  liên  hợp  trong  nhiều  nghiên  cứu  còn  cho  thấy  làm  giảm  được  các  nguy cơ rách màng cứng và tổn thương rễ thần  kinh so với tiếp cận bằng đường vào lối sau, bởi  nó không  cần phải vén màng  cứng và  rễ  thần  kinh nhiều(3,15,11). Với ưu điểm này mà ngày nay  HXLTĐ qua  lỗ  liên hợp  được xem như  là một  thay  thế  cho  HXLTĐ  bằng  đường  vào  lối  sau(3,6,11).  Tổn  thương mô mềm  và mất máu  trong  mổ là những tồn tại của phương pháp mổ mở  kinh điển.Để khắc phục nhược điểm này thì kỹ  thuật  ít  xâm  lấn  cũng  đã  được  quan  tâm  và  phát triển. Năm 2003, Foley(7) là người đầu tiên  mô  tả kỹ  thuật  ít xâm  lấn HXLTĐ qua  lỗ  liên  hợp, và ngày nay nó đang  trở nên ngày càng  phổ  biến(3,4,6,11,17).  Đường  vào  mở  nhỏ  (mini‐ open) là một kỹ thuật ít xâm lấn, tách vào lớp  gian  cơ  tự  nhiên multifidus  và  longissimuss  (đường vào Wiltse) làm giảm được lượng máu  mất  trong mổ,  ít  tổn  thương mô mền  và  rút  ngắn được thời gian nằm viện(17).   Tuy nhiên, đây là một kỹ thuật phức tạp, và  chưa được ứng dụng một cách phổ biến tại Việt  Nam,  cũng  như  còn  thiếu  những  nghiên  cứu  theo dõi  lâu dài  để  đánh giá hiệu quả  điều  trị  của phương pháp này. Mục đích của nghiên cứu  này là đánh giá kết quả HXLTĐ qua lỗ liên hợp  bằng đường vào mở nhỏ điều trị trượt đốt sống  thắt lưng với thời gian theo dõi ít nhất một năm.  ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Đối tượng nghiên cứu  Bao gồm 72 bệnh nhân  trượt  đốt  sống  thắt  lưng  được phẫu  thuật HXLTĐ qua  lỗ  liên hợp  bằng đường vào mở nhỏ qua hệ thống ống banh  Caspar,  tại  khoa  Phẫu  thuật  Thần  kinh,  Bệnh  viện Kiên Giang, từ 4/2010‐11/2013.  Tiêu chuẩn chọn bệnh  Trượt đốt sống độ I, độ II (theo phân loại của  Meyerding).  Trượt đốt sống một tầng.  Tiêu chuẩn loại trừ  Trượt độ III, độ IV.  Trượt nhiều hơn một tầng.  Bệnh lý loãng xương nặng.  Phương pháp nghiên cứu  Thiết kế nghiên cứu  Nghiên cứu tiến cứu.  Kỹ thuật mổ  Bước 1: Tư thế bệnh nhân  Bệnh nhân được gây mê toàn thân, nằm sấp  trên 2 gối đặt dọc, để phần bụng được tự do với  gối gập nhẹ 15‐20 độ, các vị trí tì đè được kê đỡ  và chăm sóc cẩn thận.  Bước 2: Rạch da và bộc lộ phẫu trường  C‐Arm hướng bên ‐ bên và trước ‐ sau để xác  định tầng tổn thương và đánh dấu điểm vào của  chân cung. Đường rạch da là đường ra bên 1cm  so  với  đường  nối  bờ  ngoài  của  hai  chân  cung.Thông  thường  với  phẫu  thuật  1  tầng,  thì  đường  rạch  da  dài  khoảng  3  –  3.5cm.  Sau  khi  rạch da, mạc lưng sau sẽ được mở, xẻ dọc cân cơ  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh 18 dựng gai sống, tách vào lớp gian cơ multifidus –  longissimuss (đường vào Wiltse), dùng ngón trỏ  tách dọc theo lớp gian cơ để bộc lộ phẫu thường.  Đặt  hệ  thống  ống  banh  Caspar  (Aesculap,  Tuttlingen, Germany). Sử dụng monopolar  làm  sạch phần mô mềm  còn  sót  lại, và bộc  lộ mấu  khớp dưới.  Bước 3: Giải ép  Sử dụng đục  (osteotome) đục cắt mặt khớp  dưới  (inferior  facetectomy),  cắt  bản  sống  bằng  kerrision hoặc máy mài  cao  tốc,  cắt dây  chằng  vàng giải ép  rễ  thần kinh được  thực hiện dưới  kính  vi  phẫu  hoặc  kính  lúp.  Tùy  theo  triệu  chứng  rễ  ở bên nào, một bên hoặc hai bên mà  thực hiện giải ép rễ ở bên đó hoặc cả hai bên.  Bước 4: Chuẩn bị endplate  Sau  khi  giải  ép  thỏa  đáng  các  yếu  tố  thần  kinh, chân cung được ta‐rô sẵn dưới hướng dẫn  C‐Arm  (chờ  đặt  vít  sau).  Vén  nhẹ  nhàng  bao  màng cứng vào trong bộc lộ khoảng gian đĩa, rễ  thần kinh được bảo vệ. Dùng dao số 15 cắt đĩa  đệm, qua đường vào một bên  lấy nhân đệm và  vòng  xơ  bằng pituitary  forceps.Nong  làm  tăng  khoảng gian đĩa. Dùng kerrision cắt mép sau của  mỗi endplate để mở rộng thêm đường vào. Tiếp  tục cắt  lấy đĩa và toàn bộ endplate cho đến khi  vỏ xương rướm máu.  Bước 5: Hàn xương liên thân đốt  Nong và đo chiều cao liên thân đốt, chọn cỡ  PEEK  cages  thích  hợp  (CAPSTONE, Medtronic  Sofamor  Danek,  USA).  Xương  được  nhồi  vào  PEEK cages. Một phần xương được đặt vào phía  trước khoảng gian đĩa. Vén nhẹ nhàng bao màng  cứng  vào  trong  với  rễ  thần  kinh  được  bảo  vệ  (phần lớn các trường hợp không cần phải vén rễ  nhiều  do mấu  khớp  đã  được  cắt),  qua  đường  vào một bên lỗ liên hợp, PEEK cages được đóng  xuyên  hướng  ra  trước  vào  trong  sao  cho  qua  khỏi bờ sau thân sống khoảng 3 – 4mm là được.  Bước 6: Đặt ốc vít, nén ép, và cố định  Đặt  vít  qua  chân  cung  (CD M8, Medtronic  Sofamor Danek, USA),  đặt  rod,  nén  ép  để  tăng  diện tiếp xúc của PEEK cages và khôi phục lại độ  ưỡn  của  cột  sống  trong  khi  vẫn  duy  trì  được  chiều cao  liên  thân  đốt, cố định  ốc khóa  trong.  Cầm máu tỉ mỉ, và đóng vết mổ từng lớp.  Theo dõi và đánh giá sau mổ:  Tất cả các bệnh nhân được theo dõi, đánh giá sau  mổ mỗi 6 tháng, 1 năm và ở lần theo dõi sau cùng.  ‐ Lượng máu mất trong phẫu thuật, thời gian  nằm viện và các biến chứng sẽ được ghi nhận.   ‐ Chiều  cao  liên  liên  đốt  và  sự  hàn  xương  được đánh giá bằng X‐quang và CT scanner tại  thời điểm ít nhất là 1 năm sau phẫu thuật. Mức  độ  hàn  xương  được  đánh  giá  theo  tiêu  chuẩn  Bridwell (Bảng 1).  Bảng 1: Phân độ hàn xương liên thân đốt theo Bridwell  Độ Mô tả I Hàn xương với sự hiện diện của tổ chức bè xương II Mảnh xương ghép còn nguyên vẹn, không thấu quang, nhưng xương chưa có sự gắt kết chặt chẽ. III Mảnh xương ghép còn nguyên vẹn, có thấu quang ở phần đỉnh và đáy IV Không hàn xương với biểu hiện mảnh xương ghép bị xẹp hoặc bị hủy. ‐ Hiệu  quả  lâm  sàng  được  đánh  giá  bằng  thang điểm VAS, ODI và Macnab:  Đánh giá mức độ đau trước mổ và sau mổ  bằng thang điểm VAS (Visual Analogue Scale).  Đánh giá mức độ tàn phế trước mổ và sau  mổ bằng thang điểm ODI (Oswestry Disability  Index) (Bảng 2).  Bảng 2: Đánh giá mức độ tàn phế ở bệnh nhân đau  thắt lưng theo ODI  % Mức độ tàn phế 0 – 20% Tàn phế nhẹ 20 – 40% Tàn phế trung bình 40 – 60% Tàn phế nặng 60 – 80% Hoạt động bị giới hạn nhiều, chỉ ở trong nhà (house-bound) 80 – 100% Chỉ ở tại giường (bed-bound) Đánh giá kết quả đáp ứng điều trị sau phẫu  thuật theo tiêu chuẩn của Macnab (Bảng 3).  Bảng 3: Tiêu chuẩn Macnab  Kết quả Tiêu chuẩn Rất tốt Không đau, không hạn chế hoạt động, trở lại được với công việc bình thường trước kia. Tốt Giảm đau nhiều, không đau rễ thường xuyên, trở lại công việc trước kia nhưng hạn chế. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014  Nghiên cứu Y học Phẫu Thuật Cột Sống  19 Kết quả Tiêu chuẩn Khá Có cải thiện chức năng một phần, không trở lại được với công việc trước kia Xấu Không giảm đau, hoặc đau tăng thêm, thậm chí cần xem xét sự can thiệp thêm của phẫu thuật. Phân tích thống kê  Dữ liệu được phân tích bằng phần mềm R (R  version 3.0.2, Copyright (C) 2013). Sử dụng T‐tests  để kiểm định sự khác biệt của hai số trung bình  VAS, ODI, chiều cao  liên  thân đốt trước và sau  phẫu  thuật.  Giá  trị  p≤0,05  được  xem  là  có  ý  nghĩa thống kê.  KẾT QUẢ  Đặc điểm của dân số nghiên cứu  Bảng 4: Một số đặc điểm của dân số nghiên cứu  Số đối tượng 72 Giới (Nam & Nữ) 26 & 46 Tuổi (TB tuổi ± ĐLC) 55 ± 6,8 Tầng tổn thương: L2-L3 L3-L4 L4-L5 L5-S1 1 4 55 12 Thời gian mổ (TB phút ± ĐLC) 186 ± 29 Lượng máu mất (TB ml ± ĐLC) 240 ± 42 Thời gian đi lại được sau mổ (TB ngày ± ĐLC) 2,1 ± 0,5 Thời gian nằm viện sau mổ (TB ngày ± ĐLC) 8 ± 0,6 Thời gian theo dõi (TB tháng ± ĐLC) 22,5 ± 5,3 (TB: Trung bình, ĐLC: Độ lệch chuẩn)  Điểm  VAS,  ODI,  chiều  cao  liên  thân  đốt  trước và sau phẫu thuật  Bảng 5: Điểm VAS, ODI, chiều cao liên thân đốt  trước và sau phẫu thuật  Giá trị p VAS Trước mổ(TB ± ĐLC) 7,60 ± 0,62 Sau mổ (TB ± ĐLC) 6 tháng 1 năm 2,32 ± 0,58 2,10 ± 0,43 <0,001(*) <0,001(*) ODI Trước mổ(TB ± ĐLC) 45,32 ± 8,20 Sau mổ (TB ± ĐLC) 6 tháng 1 năm 18,32 ± 3,20 16,55 ± 2,70 <0,001(*) <0,001(*) Chiều cao liên thân đốt Trước mổ (TB ± ĐLC) Sau mổ 1 năm (TB ± ĐLC) 9,2 ± 0,7 12,1 ± 0,8 <0,001(*) (*): mức ý nghĩa so với trước phẫu thuật, TB: Trung bình,  ĐLC: Độ lệch chuẩn. VAS: Visual Analogue Scale, ODI:  Oswestry Disability Index.  Kết quả điều trị sau phẫu thuật theo Macnab  ‐ Rất tốt:   15%  ‐ Tốt:    75%  ‐ Khá:    10%  Tỷ lệ hàn xương  ‐ Tỷ lệ hàn xương liên thân đốt sau 1 năm  là 97%.  Các biến chứng sau mổ  ‐ 1 trường hợp bị yếu chân nhẹ thoáng qua,  và phục hồi hoàn toàn sau 3 tháng theo dõi.  ‐  2  trường  hợp  nhiễm  trùng  vết mổ  nông,  điều trị bằng kháng sinh cho kết quả tốt.  BÀN LUẬN  HXLTĐ qua lỗ liên hợp bằng đường mổ mở  kinh điển đã được thực hiện từ nhiều thập niên  trước đây bởi Harms và Rolinger(8). Và ngày nay,  nó  vẫn  được  tiếp  tục  sử  dụng  như  là  một  phương pháp khá an toàn và hiệu quả tại nhiều  trung tâm phẫu thuật bởi tính đơn giản, dễ thực  hiện và  cho phẫu  trường  rộng. Tuy nhiên,  tổn  thương mô mềm, mất máu và đau sau mổ nhiều  là những nhược điểm của phương pháp mổ mở  này. Để khắc phục nhược điểm này thì kỹ thuật  ít xâm lấn cũng đã được quan tâm và phát triển.  Năm  2003, Foley(7)  là người  đầu  tiên mô  tả kỹ  thuật ít xâm lấn HXLTĐ qua lỗ liên hợp, và ngày  nay nó đang trở nên ngày càng phổ biến(3,4,6,11,17).  Đường vào mở nhỏ (mini‐open) là một kỹ thuật  ít  xâm  lấn,  tách  vào  lớp  gian  cơ  tự  nhiên  multifidus  và  longissimuss  (đường vào Wiltse)  làm giảm được lượng máu mất trong mổ, ít tổn  thương mô mền và rút ngắn được thời gian nằm  viện(17). Tại đơn vị của chúng tôi, sử dụng đường  mổ mở kinh điển cho những  trường hợp  trượt  nặng –  độ  III,  độ  IV, hoặc  trượt nhiều hơn hai  tầng. Trong nghiên cứu này, chúng tôi sử dụng  đường  vào  mở  nhỏ  qua  hệ  thống  ống  banh  Caspar, với  đường  rạch da khoảng 3 – 3.5  cm,  tách cơ chứ không cắt cơ, do vậy mà  ít gây tổn  thương mô mềm, và không đau sau mổ nhiều.  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh 20 Hầu  hết  các  bệnh  nhân  trong  nghiên  cứu  này  đều có thể đi lại được sớm 2 ngày sau mổ.  HXLTĐ  được  chứng minh  là một  phương  pháp có tỷ lệ hàn xương cao, trong nhiều nghiên  cứu  có  thể  đạt  đến  93%  ‐  100%(5,1,2,13,14).  Trong  nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ này đạt 97% sau 1  năm phẫu thuật. Tỷ lệ hàn xương cao là một ưu  điểm  của  HXLTĐ.  Tuy  nhiên,  đây  là một  kỹ  thuật khá phức  tạp với nhiều biến  chứng  tiềm  ẩn.Kỹ  thuật HXLTĐ có  thể được  tiếp cận bằng  nhiều  đường khác nhau  (qua  lối  trước,  lối  sau,  hoặc qua lỗ liên hợp), mà mỗi đường vào có liên  quan đến những biến chứng đặc biệt.  Đường  vào  lối  trước  (ALIF  –  Anterior  Lumbar  Interbody  Fusion):  do  phải  can  thiệp  vào từ khu vực trước của thân sống, vùng cùng  chậu nên dễ gây tổn thương các mạch máu  lớn  vùng chậu, bọng đái, niệu quản và đán rối thần  kinh hạ vị gây xuất tinh ngược dòng ở nam giới.  Tuy rằng cho phép làm vững cấu trúc cột trước  khá  tốt, nhưng  lại có nhược điểm  là không giải  ép  được  các  yếu  tố  thần  kinh  phía  sau,  chẳng  hạn như: hẹp  ống sống, hẹp ngách bên, hẹp  lỗ  liên hợp. Do vậy, trong một vài trường hợp cần  thiết  phải  giải  ép  thần  kinh  phía  sau  thì  buộc  phải tiến hành phẫu thuật thêm đường sau, gây  kéo dài thời gian mổ và dĩ nhiên là cả thời gian  nằm  viện. Nhiều  tác  giả  khuyên  chỉ  nên  thực  hiện ALIF cho tổn thương ở tầng L5S1 mà thôi.  Đường vào lối sau (PLIF – Posterior Lumbar  Interbody Fusion): khắc phục được nhược điểm  của ALIF với chỉ bằng một đường vào lối sau có  thể  thực hiện  đồng  thời HXLTĐ và giải ép  các  yếu tố thần kinh phía sau. Do đó phương pháp  PLIF được sử dụng khá phổ biến cho các bệnh lý  thoái hóa đĩa, mất vững cột sống, trượt đốt sống,  thoát vị đĩa đệm hai bên. Mặc dù phương pháp  này hữu ích trong nhiều trường hợp, nhưng nó  vẫn tồn tại những hạn chế nhất định bởi đường  vào để bộc lộ khoảng gian đĩa khá hẹp nên phải  vén rễ và bao màng cứng nhiều do đó dễ gây tổn  thương rễ thần kinh gặp vào khoảng 11%, tăng  nguy cơ  rách màng cứng và hình  thành mô xơ  ngoài màng cứng nhiều(11). Đặc biệt nguy hiểm  nếu thực hiện ở tầng trên L2‐L3 vì rất dễ gây tổn  thương  chóp  tủy,  19%  tổn  thương  chùm  đuôi  ngựa  theo  một  nghiên  cứu  của  Turner(18).  Để  khắc  phục  nhược  điểm  này  của  PLIF  gây  tổn  thương rễ do vén nhiều thì Harms và Rolinger(8)  đã  phát  triển một  kỹ  thuật mới  đó  là HXLTĐ  qua lỗ liên hợp.  Đường  vào  qua  lỗ  liên  hợp  (TLIF  –  Transforaminal Lumbar  Interbody Fusion): mặt  khớp dưới được cắt,  lỗ  liên hợp được mở rộng  hoàn toàn, rễ thần kinh thoát ra được giải ép một  cách  thỏa  đáng. Do  đó,  để bộc  lộ khoảng gian  đĩa trong đa số các trường hơp không cần phải  vén  rễ  thần  kinh  nhiều,  chỉ  cần  vén  nhẹ  bao  màng cứng vào trong nên rất ít gây tổn thương  rễ  thần kinh. Trong 72  trường hợp nghiên  cứu  của chúng tôi chỉ có một trường hợp bị yếu chân  nhẹ  thoáng qua  cùng  bên  với  rễ  được  giải  ép.  Tuy nhiên  trường hợp này phục hồi hoàn  toàn  sau 3 tháng theo dõi. Có 2 trường hợp bị nhiễm  trùng  nông  ở  vết mổ  đáp  ứng  tốt  với  điều  trị  bằng kháng sinh. Chúng tôi đồng ý với nhiều tác  giả rằng sự ra đời của phương pháp TLIF như là  một thay thế cho PLIF(3,4,11), bởi vì không những  cho phép thực hiện được HXLTĐ tạo vững chắc  cho  cột  trước, duy  trì  được  chiều  cao  liên  thân  đốt, giải ép tốt cho các yếu tố thần kinh phía sau  mà còn hạn chế được biến chứng tổn thương rễ  sau mổ.  Giải  ép  các  thần  kinh,  khôi  phục  và  làm  vững  lại  cấu  trúc  cho  cột  sống  là  vấn  đề  then  chốt trong điều trị trượt đốt sống thắt lưng, mà ở  đây phương pháp HXLTĐ qua lỗ liên hợp hoàn  toàn  có  thể  đạt  được.  Trong  nghiên  cứu  của  chúng tôi kết quả sau mổ tốt và rất tốt đạt 90%,  mức độ đau cũng được cải thiện một cách đáng  kể, VAS từ 7,6 ± 0,62 xuống 2,1 ± 0,43, đồng thời  giảm được mức độ  tàn phế, ODI  từ 45,32 ± 8,2  xuống 16,55 ± 2,7 sau một năm  theo dõi. Chiều  cao  liên  thân đốt cũng được phục hồi rất  tốt so  với trước mổ từ 9,2 ± 0,7 lên 12,1 ± 0,8. Chúng tôi  cho rằng HXLTĐ qua lỗ liên hợp là một lựa chọn  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014  Nghiên cứu Y học Phẫu Thuật Cột Sống  21 thích hợp  trong điều  trị bệnh  lý  trượt đốt sống  thắt lưng(10,12,15).  KẾT LUẬN   Hàn xương liên thân đốt qua lỗ liên hợp bằng  đường vào mở nhỏ là một phương pháp an toàn  và hiệu quả, đạt được kết quả điều trị tốt về mặt  lâm sàng, có tỷ lệ hàn xương cao, và đặc biệt hữu  ích trong việc khôi phục chiều cao liên thân đốt.   TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. Barnes B, Rodts GE, McLaughlin MR, Haid RW  Jr,  (2001):  Threaded cortical bone dowels  for  lumbar  interbody  fusion:  over 1 year mean follow up in 28 patients. J Neurosurg 95:1–4.  2. Boden  SD,  Kang  J,  Sandhu  H,  Heller  JG,  (2002).  Use  of  recombinant human bone morphogenetic protein‐2 to achieve  posterolateral lumbar spine fusion in humans: a prospective,  randomized clinical pilot trial. Spine;27:2662–73.  3. Chad  D  Cole,  Todd  D  McCall,  Meic  H  Schmidt,  and  Andrew  T. Dailey,  (2009). Comparison  of  low back  fusion  techniques: transforaminal lumbar interbody fusion (TLIF) or  posterior  lumbar  interbody  fusion  (PLIF)  approaches. Curr  Rev Musculoskelet Med, 2:118–126.  4. Chang  KL,  Jeong  YP,  Ho  YZ,  (2010):  Minimally  Invasive  Transforaminal  Lumbar  Interbody  Fusion  Using  a  Single  Interbody Cage and a Tubular Retraction System: Technical  Tips,  and  Perioperative,Radiologic  and  Clinical  Outcomes:  JKoreanNeurosurgSoc48: 219‐224.  5. Cutler AR, Siddiqui S, Mohan AL, Hillard VH, Cerabona  F,  Das  K,  (2006).  Comparison  of  polyetheretherketone  cages with femoral cortical bone allograft as a single‐piece  interbody  spacer  in  transforaminal  lumbar  interbody  fusion, J Neurosurg 5:534‐539.  6. Deng‐lu  Yan,  Fu‐xing  Pei,  Jian  Li,  and  Cheng‐long  Soo,  (2008).  Comparative  study  of  PILF  and  TLIF  treatment  in  adult  degenerative  spondylolisthesis.  Eur  Spine  J,  17:1311– 1316.  7. Foley KT, Holly LT, Schwender JD (2003). Minimally invasive  lumbar fusion. Spine 28:S26–S35.  8. Harms  J,  Rolinger  H,  (1982):  A  one‐stage  procedure  in  operative  treatment  of  spondylolisthesis:  Dorsal  traction‐ reposition and anterior fusion. J Orthop120:343–347.  9. Harri  P,  Pertti  M,  (1997).  Complications  of  transpedicular  lumbosacral fixation for non‐traumatic disorders, J Bone Surg;  79, 183‐189.  10. Hee HT, Majd ME, Holt RT, Myers L, (2003). Do autologous  growth  factors  enhance  transforaminal  lumbar  interbody  fusion? Eur Spine J 12:400–407.  11. Holly  LT,  Schwender  JD,  Rouben  DP,  Foley  KT,  (2006).  Minimally  invasive  transforaminal  lumbar  interbody  fusion:  indications,  technique, and complications Neurosurg  Focus 20 (3), 1‐5.  12. Humphreys  SC,  Hodges  SD,  Patwardhan  AG, Eck  JC,  Murphy RB, Covington LA, (2001). Comparison of poserior  and  transforaminal  approaches  to  lumbar  interbody  fusion.  Spine 26:567–71.  13. Jutte  PC,  Castelein  MR,  (2002).  Complications  of  pedicle  screws in lumbar and lumbosacral fusions in 105 consecutive  primary operations. Eur Spine J, 11(6):594‐598.  14. Kim KT, Lee  SH, Lee YH, Bae  SC,  Suk KS,  (2006). Clinical  outcomes of 3 fusion methods through the posterior approach  in the lumbar spine. Spine31(12):1351–1357  15. Kwon BK, Berta S, Daffner SD, Vaccaro AR, Hilibrand AS,  Grauer JN, Beiner J, Albert TJ, (2003): Radiographic analysis  of  transforaminal  lumbar  interbody  fusion  for  the  treatment  of  adult  isthmic  spondylolisthesis.  J  Spinal  Disord  Tech  16:469–476.  16. Narayan P, Haid RW, Subach BR, Comey CH, Rodts GE,  (2002). Effect of spinal disease on successful arthrodesis  in  lumbar pedicle screw fixation. J Neurosurg (Spine 2) 97:277– 280.  17. Praveen  V.M,  Gerald  E.R,  (2005).  The  mini‐open  transforaminal  lumbar  interbody  fusion,  Neurosurgery  57:256–261.  18. Turner  PL,  (1994).  Neurologic  complications  of  posterior  lumbar interbody fusion. Presented at the Annual Meeting of  the Spine Society of Australia, Melbourne, Australia.  Ngày nhận bài báo:       03/10/2014  Ngày phản biện nhận xét bài báo:   27/10/2014  Ngày bài báo được đăng:     05/12/2014