Hậu quả sức khỏe của lũ lụt ở miền Trung Việt Nam năm 2003-2004

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản của Số 4 * 2008 Nghiên cứu Y học HẬU QUẢ SỨC KHỎE CỦA LŨ LỤT Ở MIỀN TRUNG VIỆT NAM NĂM 2003-2004 Đặng Văn Chính*, Lê Thế Thự*, Võ Hữu Thuận*, Phạm Kim Anh* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Tổ chức y tế thế giới (WHO) hợp tác với Viện vệ sinh - y tế công cộng thành phố Hồ Chí Minh để thực hiện một nghiên cứu tác động trung hạn trên sức khỏe của các cơn lũ năm 2003 ở miền Trung Việt Nam. Mục tiêu: Mục đích của nghiên cứu này nhằm khảo sát những tác động của lũ lụt lên khuynh hướng bệnh tật và tử vong trong cộng đồng chịu ảnh hưởng của lũ, xác định tầm nhìn những nhu cầu sức khỏe để đề xuất những biện pháp kiểm soát và dự phòng trong các tình huống tương tự trong tương lai. Phương pháp: Có 4 phân loại thiệt hại đối với vùng bị ảnh hưởng do lũ, phụ thuộc vào mức độ thiệt hại của Trạm Y tế xã (TYTX) dựa vào đợt lũ lụt vừa mới xảy ra. Số liệu được thu thập từ những số ca mắc bệnh tại Trạm Y tế xã cuối mỗi tháng và khảo sát chiều hướng mắc bệnh và tỷ lệ tử vong. Kết quả: Kết quả cho thấy rằng tỷ lệ mắc bệnh tiêu chảy cấp, nhiễm trùng hô hấp cấp, các bệnh về da và viêm kết mạc đều tăng. Tuy nhiên, sốt xuất huyết giảm vào mùa lũ. Kết luận: Kết quả của nghiên cứu này có một ý nghĩa tiềm năng quan trọng cho các hoạt động nhằm nâng cao hiệu quả chăm sóc sức khỏe ban đầu để đáp ứng hiệu quả với lũ lụt ở các trạm y tế xã trong vùng nguy cơ. Kết quả của nghiên cứu chỉ ra nhu cầu về thu thập thông tin về dân số, mô hình bệnh tật và nguồn lực hiện có để lập kế hoạch chi tiết cho các xã có nguy cơ cao bị lũ lụt. ABSTRACT THE HEALTH IMPACT OF THE 2003-2004 FLOODS IN CENTRAL VIET NAM Dang Van Chinh, Le The Thu, Vo Huu Thuan, Pham Kim Anh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 12 - Supplement of No 4 - 2008: 115 - 122 Background The World Health Organization collaborated with the Institute of Hygiene and Public Health in Ho Chi Minh City to undertake a study to look at the medium term health impact of the 2003 floods in central Viet Nam. Objectives The purpose of this study was to examine the effects of the floods on the morbidity and mortality trend of the affected communities, identifying health needs with a view to proposing control and preventive measures for future situations. Methods There were four types of damage of communes selected, depending on the level of damage of CHS in the last flooding. Data were collected from existing morbidity records in CHS in the end of each month and the trend of morbidity and mortality rates were examined. Results Results indicated that the incidence of ADD, ARI, skin diseases and conjunctivitis were increased. However, dengue fever decreased by the floods Conclusions The results of this study have potentially important implication for activities aimed at improving primary health care to effectively response to flooding in CHS at risk. The findings show the need identified and obtained information about population, morbidity pattern, and available resources for making detailed plans for communes at risk of flooding. *Viện Vệ Sinh – Y tế Công Cộng TPHCM Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản của Số 4 * 2008 Nghiên cứu Y học ĐẶT VẤN ĐỀ Lũ lụt là một hiện tượng tự nhiên xảy ra phổ biến và thường xuyên trên toàn thế giới. Những thiệt hại về vật chất và con người thường được quan tâm nhiều nhất và được thu thập số liệu trước tiên ở nhiều cơ sở y tế nhưng hậu quả sức khỏe do lũ lụt gây ra lại ít quan tâm hơn nhiều. Việt Nam là một trường hợp như thế. Hai trận lũ liên tiếp xảy ra trên toàn tỉnh miền Trung Việt Nam năm 2003. Trận lũ đầu tiên xảy ra từ 14-20/10/2003 và trận thứ hai xảy ra từ 11-14/11/2003, nó ảnh hưởng chủ yếu đến 5 tỉnh miền Trung: Quảng Nam, Quảng Ngãi, Bình Định, Phú Yên và Ninh Thuận., với khoảng 36,4% dân số tại 5 tỉnh này chịu ảnh hưởng trực tiếp với lũ(1). Mặc dù gần đây Tổ chức Y tế Thế giới đã thực hiện nhiều hoạt động nhằm đưa thông tin quan trọng về tổn thất những cơ sở y tế do lũ lụt gây ra, nhiều nghiên cứu cần được tiến hành để xác định tác động của lũ lên sức khỏe con người nhằm mục đích bổ sung một cái nhìn tổng quát về những hậu quả của lũ lụt lên sức khỏe tại Việt Nam. Mục đích của nghiên cứu này nhằm khảo sát những tác động của lũ lụt lên khuynh hướng bệnh tật và tử vong của cộng đồng chịu ảnh hưởng lũ so với cộng đồng không chịu ảnh hưởng, xác định tầm nhìn nhu cầu sức khỏe để đề xuất những biện pháp kiểm soát và dự phòng các tình huống tương tự trong tương lai. Nghiên cứu này là quan trọng cho nhân viên y tế huyện xã và những nhà lập kế hoạch trong việc cung cấp nền tảng cần thiết cho họ để làm giảm đi những tác động của lũ lụt. Giả thuyết nghiên cứu đó là lũ lụt làm cho hệ thống vệ sinh môi trường kém đi, nước bị nhiễm bẩn và những dịch vụ y tế trở nên yếu kém, làm gia tăng tiềm ẩn sự phát triển một số bệnh nhất định(1). Lũ lụt được xem như là một yếu tố ảnh hưởng và tỷ lệ mắc mới bệnh tiêu chảy cấp (TCC), nhiễm trùng hô hấp cấp NTHHC), sốt rét, sốt xuất huyết, những bệnh về da và viêm kết mạc được xem là những yếu tố phụ thuộc vào lũ. Mục tiêu cụ thể Xác định khuynh hướng của bệnh sau đây trước, trong và sau lũ: Khuynh hướng của bệnh tiêu chảy cấp. Khuynh hướng của bệnh nhiễm trùng hô hấp cấp. Khuynh hướng của bệnh sốt rét. Khuynh hướng của bệnh sốt xuất huyết Khuynh hướng của bệnh về da Khuynh hướng của bệnh viêm kết mạc Khuynh hướng của chết đuối PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu được tiến hành tại 5 tỉnh miền Trung Việt Nam chịu ảnh hưởng của lũ lụt từ tháng 9/2003 đến tháng 2/2004. Ở mỗi tỉnh tiến hành chọn một TTYT huyện và trong huyện đó chọn 4 xã, như vậy có 5 Trung tâm Y tế huyện và 20 trạm y tế xã. Những địa điểm được chọn phụ thuộc vào mức độ thiệt hại trạm y tế xã trong các mùa lũ lụt vừa qua. Một Trung tâm Y tế huyện bị ảnh hưởng bởi lũ lụt và có 4 xã được chọn, bao gồm: Xã không có lũ lụt và trạm y tế không bị ảnh hưởng. Xã bị ngập và trạm y tế không bị hư hại. Xã bị ngập và trạm y tế bị hư hại. Xã bị ngập và trạm y tế bị hư hại hoàn toàn. Số liệu được thu thập từ hồ sơ báo cáo số ca mắc bệnh tại Trạm y tế xã và TTYT huyện vào cuối mỗi tháng và được tiến hành bởi những nhân viên y tế của Trung tâm y tế dự phòng tỉnh. Đây là một nghiên cứu hồi cứu kéo dài từ một tháng trước khi bắt đầu lũ lụt đến vài tháng sau lũ lụt trong năm 2003 tại những tỉnh miền Trung Việt Nam. Để tính tỷ lệ ước lượng số ca mắc bệnh trên 10.000 dân, thì mẫu số là dân số năm gần nhất. Sự gia tăng dân số tự nhiên và sự di cư có khả năng xảy ra không được xếp vào nhóm dân số nghiên cứu. Tỷ lệ tử vong trong báo cáo của Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản của Số 4 * 2008 Nghiên cứu Y học TTYT huyện có khả năng sai lệch, nguyên nhân do bệnh nhân đang hấp hối được đưa về nhà hoặc chuyển lên bệnh viện tuyến trên, thì những ca tử vong đó không xếp vào trong nghiên cứu này. Cuối cùng, nghiên cứu tập trung chủ yếu mô tả khuynh hướng bệnh tật và tử vong ở ba giai đoạn trước, trong và sau lũ lụt. Một số định nghĩa Nghiên cứu sử dụng những định nghĩa ca bệnh sau: Ca tiêu chảy: một người trong suốt 24 giờ đi phân lỏng hơn 3 lần hoặc đi 1 lần phân lỏng hoặc sệt chứa mủ, chất nhầy hoặc máu(5). Ca nhiễm trùng hô hấp cấp cho trẻ em dưới 5 tuổi có bất kỳ những triệu chứng và dấu hiệu sau: ho, thở nhanh và/hoặc khó thở(4). Ca sốt rét: một người có xét nghiệm ký sinh trùng sốt rét dương tính và người đó có những dấu hiệu lâm sàng tương ứng với bệnh. Ca sốt xuất huyết: một người có sốt và có dấu dây thắt dương tính, được chẩn đoán là không phải do những nguyên nhân khác. KẾT QUẢ Hình 1: Tần suất mắc của các bệnh liên quan đến lũ lụt phân bố theo tháng tại TTYT huyện từ tháng 9/2003 - 2/2004 Hình 1 cho thấy số mắc mới của các bệnh liên quan với lũ lụt ở TTYT huyện từ 9/2003 - 2/2004 trong đó các bệnh nhiễm trùng hô hấp cấp chiếm tỷ suất cao nhất có một sự tăng rõ rệt trong thời gian sau lũ. Viêm kết mạc có một sự gia tăng tương tự. Tuy nhiên, có sự giảm đáng kể số ca sốt xuất huyết sau mùa lũ. Tần suất mắc mới sốt xuất huyết cao nhất là vào tháng 10 khi mà môi trường có nhiều nước thuận lợi cho sự phát triển của muỗi. Tỷ lệ mắc mới của các bệnh tiêu chảy cấp, viêm da và sốt rét không thay đổi đáng kể trong thời gian quan sát. Hình 2 cho thấy tại trạm y tế xã không bị ảnh hưởng bởi lũ (trạm y tế xã bị ngập lụt hoặc không bị hư hại), số mắc mới bệnh tiêu chảy cấp vẫn ở mức độ ổn định suốt thời gian trước và sau lũ. Tuy nhiên, ở trạm y tế xã bị hư hại thì số mắc mới bệnh tiêu chảy tăng trong suốt thời gian lũ và sau lũ. Ví dụ, số mắc bệnh tiêu chảy cấp tại xã có trạm y tế xã bị hư hại là 31,5/10.000 vào tháng 9, nhưng tăng lên đến 46,9/10.000 vào tháng 11 và 51,1/10.000 vào tháng 12 và duy trì ở mức cao vào tháng 2. Tuy nhiên, số mắc mới bệnh tiêu chảy cấp ở xã có trạm y tế bị hư hại hoàn toàn giảm đáng kể trong mùa lũ và ngay sau lũ và sau đó 1 tháng tăng nhanh trở lại. Quan sát này không phản ánh đúng tình trạng bệnh tiêu chảy cấp sau lũ lụt. Bỡi vì có thể rằng những trạm y tế xã đó hoạt động không tốt trong giai đoạn lũ vì do bị hư hại nên bệnh nhân đến trạm y tế bị hạn chế, và cho đến 2 tháng sau đó, những trạm y tế này hoạt động trở lại cho Lũ Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản của Số 4 * 2008 Nghiên cứu Y học nên số bệnh nhân mắc bệnh tiêu chảy cấp tăng trở lại. Hình 2: Tỷ suất mắc mới bệnh tiêu chảy cấp/10.000 dân phân bố theo tháng và theo trạm y tế xã, 9/2003 - 2/2004 Hình 3: Tỷ suất mắc mới bệnh nhiễm trùng hô hấp cấp/10.000 dân phân bố theo tháng và theo trạm y tế xã, 9/2003 - 2/2004 Hình 3 cho thấy số mắc mới nhiễm trùng hô hấp cấp trong các xã phân bố theo tháng tương đối đồng dạng, trong đó khuynh hướng thấp vào tháng 9 và tháng 10 năm 2003, tăng cao điểm vào tháng 11 (ngoại trừ loại trạm y tế xã bị hư hại hoàn toàn có lẽ bởi vì họ không hoạt động tốt trong khoảng thời gian này, số bệnh nhân mắc nhiễm trùng hô hấp cấp giảm nhưng có thể khuynh hướng này không phản ảnh đúng sự thật, giống như trường hợp bệnh tiêu chảy) và sau đó duy trì mức độ cao hơn vào những tháng sau lũ. Ví dụ, trong trường hợp loại trạm y tế xã bị hư hại, số ca nhiễm trùng hô hấp cấp trong tháng 9 là 80,4/10.000 dân nhưng tăng lên 164,6/10.000 dân trong tháng 11 và còn khoảng 79/10.000 dân vào những tháng sau đó. lũ lũ Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản của Số 4 * 2008 Nghiên cứu Y học Hình 4: Tỷ suất mắc mới bệnh sốt rét/10.000 dân phân bố theo tháng và theo trạm y tế xã, 9/2003 - 2/2004 Hình 4 cho thấy số mắc mới bệnh sốt rét theo tháng, số mắc mới giảm ngay sau lũ và sau lũ tăng đáng kể (tháng 12), rồi sau đó giảm nhanh vào tháng 1 và tháng 2. Điều này chỉ ra rằng sự tăng bệnh sốt rét có khả năng xảy ra sau mùa lũ trong những vùng dịch địa phương. Hình 5: Tỷ suất mắc mới sốt xuất huyết/10.000 dân phân bố theo tháng và theo trạm y tế xã, 9/2003 - 2/2004 Ở các trạm y tế xã không bị hư hại, bị hư hại và bị hư hại hoàn toàn đã không ghi nhận ca SXH nào từ tháng 10/2003 đến tháng 2/2004. Số mắc mới SXH ở trạm y tế không bị ảnh hưởng cho thấy SXH tăng từ tháng 9 đến tháng 10 và giảm nhanh ở các tháng sau đó. Điều này gợi ý, SXH có thể không phải là một vấn đề sức khỏe xảy ra do hậu quả của lũ lụt mà lũ có khả năng giảm nhẹ SXH (Hình 5). Những bệnh về da có khuynh hướng tăng trong thời gian ngắn sau lũ và ngay sau đó trở về mức trước đó. Khuynh hướng này được thể hiện rõ nhất ở loại trạm y tế không bị hư hại và bị hư hại hoàn toàn (Hình 6). Hình 7 số mắc mới bệnh viêm kết mạc gia tăng trong các tháng sau lũ lụt, đặc biêt ở các trạm y tế bị hư hại và bị hư hại hoàn toàn. Chẳng hạn, bệnh viêm kết mạc gấp 2,5 lần từ tháng 10 đến tháng 11 ở các xã có trạm y tế bị hư hại hay bị hư hại hoàn toàn và giảm nhanh về mức độ trước đó. Hình 6: Tỷ suất mắc mới bệnh về da/10.000 dân phân bố theo tháng và theo trạm y tế xã, 9/2003 - 2/2004 Lũ Lũ lũ Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản của Số 4 * 2008 Nghiên cứu Y học Hình 7: Tỷ suất mắc mới viêm kết mạc/10.000 dân phân bố theo tháng và theo trạm y tế xã, 9/2003 - 2/2004. Bảng 1: Số ca chết đuối theo tháng tại trạm y tế xã, từ 9/2003 – 2/2004 Tháng Chết đuối 9 10 11 12 1 2 Tổng cộng Không bị ảnh hưởng 0 0 0 1 2 0 3 Không bị hư hại 0 0 3 0 0 0 3 Bị hư hại 0 0 4 0 0 0 4 Bị hư hại hoàn toàn 3 0 0 0 0 0 3 Tổng cộng 3 0 7 1 2 0 13 Bảng 1 ghi nhận số ca chết đuối trong các xã nghiên cứu, cho thấy không có sự khác biệt đáng kể số ca chết đuối giữa loại trạm y tế không bị ảnh hưởng và có bị ảnh hưởng bởi lũ lụt. Tuy nhiên, kết quả gợi ý rằng đỉnh điểm của tình trạng chết đuối là vào tháng 11- xảy ra trong thời gian lũ lụt (Bảng 1). Bảng 2: Số ca tử vong theo tháng tại trạm y tế xã, từ 9/2003 – 2/2004 Tháng Số tử vong 9 10 11 12 1 2 Tổng cộng Không bị ảnh hưởng 2 2 4 4 0 2 14 Không bị hư hại 0 0 2 0 0 3 5 Bị hư hại 4 2 3 1 2 2 14 Bị hư hại hoàn toàn 0 3 3 0 0 1 7 Tổng cộng 6 7 12 5 2 8 40 Bảng 2 cho thấy số ca tử vong theo tháng trong các xã trước, trong và sau lũ lụt. Tháng 11 có nhiều ca tử vong nhất, đây là thời gian giữa 2 mùa lũ lụt. Số ca tử vong được báo cáo từ trạm y tế xã đáng tin cậy, đặc biệt trong suốt thời gian có lũ lụt bởi vì bất kỳ một ca tử vong cũng được chính quyền địa phương xác thực. BÀN LUẬN Lũ quét và lụt ảnh hưởng đến 5 tỉnh miền Trung là những trận lũ xảy ra rất nhanh, giữa tháng 10 và tháng 11, gây mức thiệt hại vừa phải về sức khỏe cho người dân sống trong vùng này. Nghiên cứu này cho thấy lũ lụt đã tạo ra những thay đổi mô hình bệnh tật, ở các mức độ khác nhau trong các xã, phụ thuộc vào mức độ thiệt hại của lũ lụt. Kết quả nghiên cứu cũng chỉ ra rằng có một sự gia tăng tình trạng bệnh lý của các bệnh nghiên cứu, ngoại trừ sốt xuất huyết. Kết quả nghiên cứu này cung cấp bằng chứng cho giả thuyết nghiên cứu đã đặt ra. Các xã bị hư hại hoàn toàn hay hư hại có tỷ lệ mắc mới bệnh tiêu chảy và bệnh nhiễm trùng hô hấp cấp cao hơn nhiều so với xã không bị hư hại trong cả thời gian trước và sau lũ. Đầu tiên, điều này gợi ý rằng, các xã bị hư hại trong hoàn cảnh bình thường có thể đã cung cấp các dịch vụ y tế hiệu quả hơn về phương diện nhận khám và chữa bệnh; thứ hai, tỷ lệ mắc mới TCC và NTHHC tăng cao ở những xã bị hư hại này có L ũ Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản của Số 4 * 2008 Nghiên cứu Y học thể gây ra do lũ vì môi trường bị ô nhiễm. Tuy nhiên, chúng tôi không thể khẳng định các lý giải này bởi vì bệnh nhân có thể điều trị ở y tế tư nhân và tự điều trị là các yếu tố nhiễu mà không thể loại trừ trong nghiên cứu này. Do khối lượng công việc gia tăng cùng với sự xuống cấp của cơ sở y tế làm tăng gánh nặng cho nhân viên y tế, đặc biệt ở các trạm y tế xã mà không thực hiện được chức năng của mình trong thời kỳ lũ và ngay sau lũ. Các trạm y tế bị hư hại hoàn toàn không hoạt động hiệu quả thể hiện qua số ca TCC và NTHHC giảm một cách giả tạo trong những thời kỳ này và gia tăng nhanh chóng sau 2 tháng. Điều này cũng có thể giải thích, mặc dù những trạm y tế này bị hư hại (phá hủy) nhưng không dừng hoạt động hoàn toàn. Bởi vì những dịch vụ y tế tạm thời được thiết lập ở những nơi khác chẳng hạn như ủy ban nhân dân xã và ở những nơi vùng đất cao như nhà của các nhân viên y tế trong các thôn cung cấp dịch vụ y tế cho người dân. Tuy nhiên, hoạt động của họ không đáp ứng nhu cầu khám chữa bệnh của người dân nên số ca TCC và NTHHC giảm. Cho đến khi, các trạm y tế được sửa chữa và cung cấp dịch vụ khám chữa bệnh tốt hơn, số bệnh nhân tăng trở lại. Thêm vào đó, những gánh nặng khác cho nhân viên y tế ở xã bị ảnh hưởng do lũ lụt, đó là nguồn lực sẵn có như tài chính và nhân lực bị hạn chế. Mặc dù, các hoạt động chuẩn bị làm giảm thiệt hại vật chất do thiên tai được các trạm y tế triển khai được đánh giá là tốt, nhưng các trạm đã không lập kế hoạch thích hợp cho các hoạt động sau lũ. Tổng số ca mắc và tỷ lệ mắc bệnh tiêu chảy ở loại trạm y tế bị hư hại và bị hư hại hoàn toàn cao hơn ở loại trạm y tế không bị ảnh hưởng hay chỉ bị ngập. Phân tích sâu từ số liệu này, chúng tôi thấy trẻ từ 0-9 tuổi bị tiêu chảy nhiều nhất và ít hơn ở nhóm tuổi lớn hơn. Thêm vào đó, nam bị tiêu chảy nhiều hơn nữ. Khuynh hướng gia tăng bệnh nghiên cứu ở trung tâm y tế huyện là không rõ cho thấy số ca bệnh ở trung tâm y tế không nhạy trong phản ảnh tác động của lũ lụt trên địa bàn của huyện. Vì thế, khuynh hướng thay đổi tỷ lệ mắc bệnh ở TTYT huyện nên sử dụng như một nguồn thông tin bổ sung. Có sự khác biệt lớn trong chết đuối về phương diện tuổi và mức độ giữa miền Trung Việt Nam và vùng đồng bằng sông Mê Kông. Ở miền Trung Việt Nam, số ca chết đuối thấp hơn nhiều và nhóm tuổi cao hơn (10-19 tuổi) (số liệu chưa xuất bản). Nguyên nhân chết đuối thường được xem như một tai nạn, trong khi vùng đồng bằng sông Mê Kông, số ca chết đuối cao, nhóm tuổi nhỏ (0-4 tuổi) và nguyên nhân chính là bất cẩn trong việc trông trẻ(2). Nghiên cứu này cũng có một số hạn chế tiềm tàng. Thứ nhất, hệ thống ghi nhận bệnh nhân có thể có sự sai khác lớn do hoạt động y tế tư nhân và tự điều trị có thể khác nhau giữa các xã. Thứ hai, sai số trong phân loại bệnh có thể xảy ra. Tuy nhiên, nghiên cứu chỉ ra có sự gia tăng lớn bệnh nhân ở các trạm y tế xã bị hư hại và có sự khác biệt trong khuynh hướng tần suất mắc mới giữa trạm y tế bị hư hại và không hư hại do khác nhau mức độ lũ. Kết quả nghiên cứu này là phù hợp với kết quả nghiên cứu ở một số nước Châu Phi có TCC và NTHHC gia tăng sau lũ. KẾT LUẬN Kết quả của nghiên cứu này có một ý nghĩa tiềm năng quan trọng cho các hoạt động nhằm nâng cao hiệu quả chăm sóc sức khỏe ban đầu để đáp ứng hiệu quả với lũ lụt ở các trạm y tế xã trong vùng nguy cơ. Lũ lụt là một hiện tượng tự nhiên phổ biến ở Việt Nam. Kết quả của nghiên cứu chỉ ra nhu cầu thu thập thông tin về dân số, mô hình bệnh tật và nguồn lực hiện có để lập kế hoạch chi tiết cho các xã có nguy cơ cao lũ lụt, đặc biệt sau lũ lụt. Nghiên cứu này cũng gợi ý rằng để giảm gánh nặng công việc cho nhân viên y tế trong các trạm y tế xã bị hư hại, nguồn lực phải được phân bố theo mức độ của lũ và mô hình bệnh tật gây ra do lũ. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Báo cáo phòng chống lụt bão các tỉnh miền Trung năm 2003. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản của Số 4 * 2008 Nghiên cứu Y học 2. Chính DV, Thự LT, Hòe NT, Anh PK, Thuạn VH, Huong NL (2003). Kiến thức, thái độ và thực hành của người dân về chết đuối trẻ em ở vùng đồng bằng sông Mê Kông năm 2003. Viện vệ sinh y tế công cộng thành phố Hồ chí Minh. 3. Leaf A (1989). Potential health effects of global climate and environmental change. N Engl J Med; 321:1577-83. 4. Tổ chức Y tế Thế giới (1998). Nhiễm khuẩn đường hô hấp cấp ở trẻ em: Cách xử trí tại bệnh viên tuyến huyện.WHO Geneva. 5. World Health Organizarion (2003). Health topics: Diarrhoea definition. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản của Số 4 * 2008 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 12 * Phụ bản của Số 4 * 2008 Nghiên cứu Y học