Hiệu quả chủng ngừa viêm gan siêu vi B ở trẻ 12 tháng tuổi có mẹ HBsAg âm tính tại quận 8, thành phố Hồ Chí Minh

Chuyên Đề Sản Phụ Khoa 1 HIỆU QUẢ CHỦNG NGỪA VIÊM GAN SIÊU VI B Ở TRẺ 12 THÁNG TUỔI CÓ MẸ HBsAg ÂM TÍNH TẠI QUẬN 8, TP.HCM Trần Thị Lợi*, Trần Thị Bích Huyền** TÓM TẮT Mục tiêu: Xác định tỷ lệ đáp ứng miễn dịch và phân tích các yếu tố liên quan ở các bé có mẹ HBsAg âm tính đã được chủng ngừa vắc xin viêm gan siêu vi B theo phác đồ 0-2-4 của chương trình tiêm chủng mở rộng. Thiết kế nghiên cứu: Đoàn hệ tiền cứu. Phương pháp: Trong thời gian từ 01/03/2007 đến 30/05/2008, tại Quận 8-TPHCM theo dõi quá trình chủng ngừa viêm gan siêu vi B theo phác đồ 0-2-4 ở 173 trẻ có mẹ HBsAg âm tính từ lúc 1 tháng tuổi, đến lúc bé được 12 tháng tuổi. Kiểm tra nồng độ kháng thể Anti-HBs lúc bé được 12 tháng tuổi. Kết quả: Qua 173 bé nghiên cứu, tỷ lệ đáp ứng miễn dịch sau chủng ngừa viêm gan siêu vi B là 93,06%. Định lượng nồng độ HBsAg, kiểm tra HBsAg của mẹ bằng phương pháp ELISA Chúng tôi không tìm thấy mối liên quan giữa đáp ứng miễn dịch với các yếu tố: kinh tế xã hội của mẹ; cân nặng, tuổi thai, cách sinh, giới tính, được bú mẹ hay không bú mẹ. Kết luận: Tỉ lệ đáp ứng sau tiêm chủng viêm gan B là 93,06%, do đó sau chủng ngừa cho bé nên kiểm tra nồng độ kháng thể của bé lúc 12 tháng tuổi để phát hiện ra các bé không có đáp ứng miễn dịch, cho bé tái chủng lại, từ đó nâng cao được tỷ lệ miễn dịch giảm tỉ lệ người mang mầm bệnh viêm gan siêu vi B trong cộng đồng. ABSTRACT EFFECTS OF IMMUNIZATION OF VACCINE ANTIHEPATITIS B VIRUS FOR THE 12-MONTH-OLD CHILDREN, WHO HAVE HBSAG NEGATIVE MOTHER IN DISTRICT 8, HO CHI MINH CITY Tran Thi Loi, Tran Thi Bich Huyen * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 – Supplement of No 1 - 2009: 6 - 10 Objective: Determine the incidence of immunity and analyze relative factors of the children of the HBsAg negative mothers, who have been immunized by vaccine anti hepatitis B virus in the schedule of the immunization program expanded (month 0-2-4). Design: prospective cohort study. Materials and methods: Since 01/03/2007 to 30/05/2008, in District 8 Ho Chi Minh City, one prospective cohort study was realized for 173 children whose mothers are HbsAg negative. These children age from 01 month old to 12-month-old were vaccined anti Hepatitis B Virus by schedule (month 0-2-4). When they were 12 month old, blood analysis was perform to measure the level of HbsAb. Results: 173 cases were studied; the rate of immunity response after vaccination for Hepatitis B virus is 93.06%. We check the level of HbsAb of the children and ABsAg of the mother by ELISA. We found no relationship between immunity responses with other factors: economic and social status of mother; weight, age of pregnancy, method of birth, gender, breast-feed or no breast-feed. Conclusion: The rate immunity response of children after vaccination for Hepatitis B virus is 93.06% so we should measure the level of HbsAb of baby at 12 months old to find out the baby, who has not immunity response, to be re-vaccine, to improve the rate of immunity and reduce the incidence of hepatitis B virus carrier in the community. * Bộ môn Phụ Sản Đại Học Y Dược, ** Bệnh viện Đại Học Y Dược Cơ Sở 2 Chuyên Đề Sản Phụ Khoa 2 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm gan B do virút (Hepatitis B virus – HBV) là một bệnh có tính lây truyền cao và đang là bệnh phổ biến trên toàn cầu. Hiện nay trên toàn thế giới có khoảng hơn 300 triệu người mang HBV mạn tính. Mỗi năm có khoảng 2 triệu người tử vong do hậu quả của nhiễm HBV(1). Châu Á và Tây Thái Bình Dương là vùng lưu hành cao của bệnh, chiếm khoảng 70-75% số nhiễm siêu vi B mạn tính trên toàn thế giới(1). Việt Nam nằm trong vùng dịch tễ của bệnh, tỷ lệ mắc từ 15-20% dân số (1,6), ước tính khoảng 6-10 triệu người nhiễm HBV. Tuy nhiên, theo các tổ chức nghiên cứu về viêm gan siêu vi B thì biện pháp phòng chống hữu hiệu nhất là chủng ngừa. Từ năm 1981 thuốc chủng ngừa viêm gan B thế hệ thứ 1 bắt đầu được phép lưu hành tại Mỹ, từ đó đến nay đã có ba thế hệ thuốc chủng ngừa đưa vào sử dụng tùy theo tính chất kháng nguyên của HBsAg. Chủng ngừa phổ cập cho trẻ em là chiến lược kiểm soát căn bản tình trạng nhiễm HBV trên toàn thế giới. Năm 1991 các tổ chức cố vấn toàn cầu về chương trình tiêm chủng mở rộng của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) đã kêu gọi các nước có tỷ lệ nhiễm HBV trên 8% nên đưa vắc xin ngừa viêm gan B vào chương trình tiêm chủng cho tất cả trẻ sơ sinh. Đến năm 1996 đã có hơn 100 nước đã đưa chủng ngừa viêm gan B vào chương trình tiêm chủng mở rộng của quốc gia. Từ đó có nhiều nghiên cứu chứng minh có sự giảm tỷ lệ các bé dưới 1 tuổi mang HBsAg(+) từ 5,1% xuống còn 3,1% ở Bắc Kinh; từ 9,3% xuống còn 0,9% ở Quảng Châu khi các nơi này đưa chương trình ngừa viêm gan B vào chương trình tiêm chủng mở rộng cho toàn bộ các bé từ lúc sơ sinh vào cuối năm 1995(5). Ở Singapore, sau 8 năm thực hiện đưa chủng ngừa viêm gan vào chương trình tiêm chủng cho tất cả bé sơ sinh (1985 →1993) tỷ lệ người mang HBsAg(+) giảm 5,6% xuống còn 0,3%(5). Ở Việt Nam chủng ngừa viêm gan B được đưa vào chương trình tiêm chủng mở rộng từ năm 1997(1,5). Tại TPHCM, để đánh giá trong cộng đồng về hiệu quả của chủng ngừa viêm gan siêu vi B cho trẻ đã tiêm chủng đủ 3 mũi, mà khởi điểm chủng ngừa cho bé từ lúc sơ sinh, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Trong thời gian từ 01/03/2007 đến 30/05/2008, chúng tôi thực hiện một nghiên cứu đoàn hệ tiền cứu ở 173 bé tại 16 phường trong Quận 8, TPHCM. Mẫu nghiên cứu được chọn theo cách không xác suất, chọn mẫu liên tiếp. Chúng tôi chọn các bé đến chích ngừa tại trạm y tế phường từ lúc 1 tháng tuổi (các bé đã được chích ngừa viêm gan mũi thứ 1 lúc mới sanh), thử máu mẹ của bé nếu mẹ của bé HBsAg âm tính, chúng tôi chọn bé vào mẫu nghiên cứu, phỏng vấn các yếu tố liên quan. Mẫu được tính theo công thức: Z² (1-α/2). p. (1-p) N= d² Z= 1,96 ở độ tin cậy 95% p= 0,91 (theo các nghiên cứu tỷ lệ đáp ứng miễn dịch từ 91 → 98%) d= 0,05 sai số cho phép α = 0,05 xác suất sai lầm loại 1 Tính ra n=126, ước tính tỷ lệ thất thoát mẫu là 15%, chúng tôi chọn cỡ mẫu là 170. Thuốc chủng ngừa cho bé: SHANVAC-B (Shantha Biotechnics PVT.LTD – INDIA) vắc xin tái tổ hợp thế hệ thứ 2 do Ấn độ sản xuất. Lịch chủng ngừa viêm gan siêu vi b kết hợp tại Việt Nam (chương trình tiêm chủng mở rộng)(1,5) Trong tuần đầu sau sinh: BCG + HBV(1). Lúc 2 tháng tuổi: BH – UV – HG (1) + Bại liệt (1) + HBV(2). Lúc 3 tháng tuổi: BH- UV- HG (2) + Bại liệt (2). Lúc 4 tháng tuổi: BH – UV – HG (3) + Chuyên Đề Sản Phụ Khoa 3 Bại liệt (3) + HBV(3). Lúc 9 tháng tuổi: Sởi Mỗi bé được chọn trong mẫu, chúng tôi sẽ phỏng vấn các bà mẹ theo bảng câu hỏi, kiểm tra chặt chẽ quá trình chủng ngừa viêm gan B của bé lúc 2, 4 tháng tuổi. Lúc bé 12 tháng tuổi chúng tôi lấy 2ml máu tĩnh mạch ở tay hoặc chân bé, gởi về phòng xét nghiệm Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM định lượng anti-HBs bằng phương pháp ELISA với độ nhạy và độ chuyên biệt >95%. Số liệu được nhập và phân tích bằng phần mềm SPSS 15.0. Nghiên cứu không vi phạm y đức vì: + các bà mẹ và người nhà được giài thích rõ mục tiêu nghiên cứu, đọc và ký tên vào bảng đồng thuận. + không phải trả tiền xét nghiệm máu. + biết được mẹ bé có nhiễm viêm gan siêu vi B hay không và khả năng đáp ứng miễn dịch của bé sau đợt chủng ngừa. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Trong thời gian nghiên cứu, chúng tôi chọn được 173 bé vào mẫu. Đặc điểm của bé Lúc sinh Bảng 1: đặc điểm của bé lúc sinh Đặc điểm Trung bình Cân nặng 3061,56 ± 425,03(gam) Nhẹ nhất: 2000(g) Nặng nhất: 4400(g) Tuổi thai 38,89 ± 1,08 tuần Nhỏ nhất: 36 tuần Lớn nhất: 42 tuần Apgar 1’≥7 ; 5’=8 hoặc 9 Giới tính 103 bé trai (59,54%) 70 bé gái (40,46%) Cách sinh Sanh thường (73,4%) Sanh hút (2,3%) Mổ lấy thai (24,3%) Nhận xét: trong mẫu chỉ có 1 bé suy dinh dưỡng độ 1, chỉ đạt 2000g lúc sinh ở tuổi thai 39 tuần. Tỷ lệ các bé tương đối hơi non tháng (tuổi thai 36-37,5 tuần) là 13,87%, không có bé non tháng <36 tuần và cân nặng <2000g. Cân nặng lúc 2, 4, 12 tháng tuổi Bảng 2: Đặc điểm bé lúc 2,4,12 tháng Tháng tuổi Cân nặng Tỷ lệ % 3000-4000g 18,5 4100-6000g 78 2 tháng 6100-7000g 3,5 3500- 5000g 13,30 4 tháng 5100 5 7-9kg 36,99 9,1-12kg 51,45 12 tháng 12,1-13,6kg 11,56 Nhận xét: Nồng độ kháng thể của bé Nồng độ Anti-HBs ≥10mUI/ml: có đáp ứng. Nồng độ kháng thể trung bình của bé là: 417,82 ± 313,9 (mUI/ml). 6.94 12.72 72.83 7.51 0 10 20 30 40 50 60 70 80 T yû le ä % 0-9 10-100 101-999 ≥1000 Noàng ñoä (mUI/ml) Noàng ñoä Anti-HBS Biểu đồ 1: Đặc điểm phân bố nồng độ kháng thể của bé Trong 173 bé: ●161 bé có nồng độ anti-HBs ≥10mUI/ml. ● 12 bé có nồng độ anti-HBs <10mUI/ml Vậy tỷ lệ bé đáp ứng miễn dịch sau chủng ngừa viêm gan siêu vi B là 93,06%. Đáp ứng miễn dịch và các yếu tố liên quan của bé Bảng 3: Đáp ứng miễn dịch và các yếu tố Yếu tố Tỷ lệ đáp ứng p 36-37,5 tuần 95,83% 38-40 tuần 93,48% Tuổi thai >40 tuần 81,81% 0,23 Sanh ngã âm đạo 92,37% Cách sinh Mổ lấy thai 95,24% 0,45 Giới tính Nam 94,17% 0,167 Chuyên Đề Sản Phụ Khoa 4 Yếu tố Tỷ lệ đáp ứng p Nữ 91,43% Không 91,76% Bú mẹ Có 94,32% 0,773 2000- 2400g 88,89% 2500- 3400g 92,65% 3500-4000g 95,83% Cân nặng lúc sinh >4000g 100% 0,993 3000- 4000g 96,88% 4100- 6000g 92,59% Cân nặng lúc 2tháng 6100- 7000g 83,33% 0,344 3500- 5000g 95,45% 5100-6000g 95,74% 6100-7000g 87,23% 7100-8500g 92,31% -6000g 2,12 6100-8000g 34,10 Cân nặng lúc 4tháng 8100-8500g 0,58 0,279 7-9kg 95,31% 9,1-12kg 92,13% Cân nặng lúc 12tháng 12,1-13,6kg 90% 0,869 18-34 92,45% 35-40 96,97% Tuổi mẹ >40 75% 0,277 Mù chữ 62,5% Cấp 1,2,3 95,22% CĐ- Trung học nghề 94,12% Trình độ mẹ ĐH- Sau ĐH 75% 0,18 BÀN LUẬN Tỷ lệ đáp ứng miễn dịch sau chủng ngừa, so với các tác giả ở Nhật, Thái Lan (Châu Á), Turkey, Italy (Châu Âu), Brazil (Châu Mỹ) thì tỷ lệ của chúng tôi tương đương. So với tác giả Nguyễn Trọng Hiếu(7), tỷ lệ của chúng tôi có cao hơn, so với tác giả Hoàng Công Long(3) tỷ lệ của chúng tôi có thấp hơn, nhưng khác nhau là do thời điểm lấy máu xét nghiệm. Tỷ lệ đáp ứng miễn dịch: ở các bé trai có cao hơn các bé gái, các bé sanh mổ cao hơn các bé sanh ngã âm đạo, các bé có cân nặng lúc sinh > 4000g cao hơn các bé có cân nặng thấp hơn, các bé bú mẹ đáp ứng cao hơn bé không bú mẹ. Bảng 4: so sánh đáp ứng miễn dịch của một số tác giả Tác giả- Nơi thực hiện Lịch chủng ngừa Tỷ lệ Michitami Yano- Nhật(5) 0 – 1 – 2 94% Poovoravan – Thái Lan(8) 0-1-6 và 0-1-2 96,2% Sadeck LSR, Ramos JLA- Brazil(9) 0 – 1 – 6 100% Martin RM – Brazil(4) 0 – 1 - 2 93,7 - 97,5% S.Salmaso- Italy(10) 0 – 2 – 4 98,95% Turkey(1) 0 – 2 - 9 94% Hoàng Công Long(3) 0 – 1 - 2 98,38% Nguyễn Trọng Hiếu(7) 0 – 1 - 6 88% Trần Thị Bích Huyền 0 – 2 – 4 93,06% Khi kiểm định với phép kiểm định χ², Exact Fisher về mối liên quan giữa đáp ứng miễn dịch và các yếu tố liên quan, p>0,05 (bảng 3). Do đó, chúng tôi không tìm thấy mối liên quan giữa đáp ứng miễn dịch sau chủng ngừa viêm gan B với: - Tuổi thai. - Cách sinh. - Giới tính bé. - Có bú mẹ hay không bú mẹ. - Cân nặng lúc sinh, 2, 4, 12 tháng tuổi. - Tuổi mẹ, nghề nghiệp mẹ, trình độ văn hóa mẹ, dân tộc, số con của bà mẹ. Một số nhận xét - Các thai phụ khám thai và sanh tại nhà hộ sinh phường chưa được xét nghiệm kiểm tra HBsAg. - Một số bệnh viện không ghi nhận tình trạng nhiễm HBV của mẹ và bé có được chích HBIG lúc sinh hay không, vào sổ khám sức khỏe của bé. - Ở nước ta năm 2007 có một số trường hợp tai biến xảy ra sau chủng ngừa viêm gan siêu vi B: có bé tử vong, có bé tai biến nặngTừ đó tạo ra tâm lý lo lắng trong nhân dân và cả cán bộ y tế lúc chủng ngừa cho bé. Tuy nhiên trong thời gian nghiên cứu, chúng tôi không gặp tai biến nào cho bé. KẾT LUẬN Tỷ lệ đáp ứng miễn dịch sau chủng ngừa viêm gan siêu vi B ở trẻ 12 tháng tuổi có mẹ HBsAg âm tính là 93,06%. Chúng tôi không tìm thấy mối liên quan giữa đáp ứng miễn dịch của bé sau chủng ngừa với các yếu tố: kinh tế xã hội của mẹ; tuổi Chuyên Đề Sản Phụ Khoa 5 thai, cân nặng, giới tính, cách sinh, tình trạng bú mẹ của bé. Qua nghiên cứu, chúng tôi nhận thấy nên kiểm tra tình trạng đáp ứng miễn dịch cho bé sau chủng ngừa viêm gan B, nhất là khi bé được 12 tháng tuổi. Mục đích là để tầm soát các bé không có đáp ứng miễn dịch, giúp cho bé tái chủng sớm. Từ đó góp phần nâng cao tỷ lệ đáp ứng miễn dịch cho bé tiến tới đạt được khả năng đạt được 100% bé có đáp ứng miễn dịch tốt và góp phần giảm tỷ lệ người nhiễm HBV trong dân số ở Việt Nam. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bộ Môn Nội (2000),Viêm gan siêu vi B từ cấu trúc đến điều trị, NXB TPHCM, tr 95-169. 2. CDC (1991), Hepatitis B Virus: A comprehensive Strategy for Eliminating Transmission in the United States Through Universal Childhood Vaccination- MMWR; volume 40/ No RR 133, pp 1-25. 1. UNICEF-VHPB 2006, Prevention and control of perinatal hepatitis B virus (HBV) transmission in the WHO European Region- Viral Hepatitis,12/2006,volume 15 No 1, pp 5-7. 3. Hoàng Công Long (2005), Đáp ứng miễn dịch của vacxin viêm gan B huyết tương ở trẻ sơ sinh, Viện Vacxin và các chế phẩm sinh học. 4. Martin RM, Bensabath G, Arraes LC,Oliveira MLA, Miguel JC, Barbosa GG, Camacho LAB (2004), Multicenter study on the immunogenicity and safety of two recombinant vaccines against hepatitis B, Mem Inst Oswaldo Cruz 99, pp 865 – 871. 5. Michitami Yano (1985), Prevent and Control of HBV Infection, Department of Clinical Research Nagasaki Chuo Nation Hospital, Acta Med Nagasaki 30, pp 312- 316. 6. Nguyễn Hữu Chí (2003), Chủng ngừa viêm gan siêu vi B, NXB Thành phố Hồ Chí Minh, tr 15-159. 7. Nguyễn Trọng Hiếu, Phạm Gia Đức (1995), Đáp ứng miễn dịch của trẻ sơ sinh đối với Engerix B, Hội nghị Khoa học Y – Dược – Răng Hàm Mặt, Trường Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh 28,29(4), tr 56. 8. Pongpiput et al (1989), Hepatitis B Immunization in high risk neonates born from HBsAg- positive mothers, Comparison between plasma derived and recombinant DNA vaccine, Asian Pac J Allergy Immunol 7; pp 37- 40. 9. Sadeck LSR, Ramos JLA, Lilian S (2004),Immune response of preterm infants to hepatites B vaccine administred within 24hours after birth, J Pediatric; pp 113 – 118. 10. Salmaso S., Piscitelli A., Rapicetta M. Chionne P., Madonna E. and Argentini C. (1998), Immunogenicity of hepatitis B vaccines among infant recipients of acellular and whole cell pertussis DTP vaccines, ScienceDirect volume 16, 1998; pp:643-646. Chuyên Đề Sản Phụ Khoa 6 Chuyên Đề Sản Phụ Khoa 7