Hiệu quả chuyển đổi huyết thanh HBeAg và giảm HBV-DNA của chế phẩm “Hoàng kỳ- Diệp hạ châu” trên bệnh nhân viêm gan virút B mạn tính

1 HIỆU QUẢ CHUYỂN ĐỔI HUYẾT THANH HBeAg VÀ GIẢM HBV-DNA CỦA CHẾ PHẨM “HOÀNG KỲ- DIỆP HẠ CHÂU” TRÊN BỆNH NHÂN VIÊM GAN VIRÚT B MẠN TÍNH Ngô Anh Dũng∗, Phan Quan Chí Hiếu* TÓM TẮT: Tình hình chung và mục tiêu nghiên cứu: Những nguy cơ quan trọng của nhiễm HBV mạn tính là xơ gan [1],[5],[6] và ung thư gan. Hiện nay việc ñiều trị nhiễm HBV mạn thường kết hợp các nhóm kháng virút với các nhóm ñiều hòa miễn dịch [11],[12]. Chế phẩm Hoàng kỳ và Diệp hạ châu phối hợp theo tinh thần trên với hy vọng tìm kiếm một bài thuốc Y học cổ truyền có khả năng cải thiện ñược tình trạng viêm gan mạn tính B thể hoạt ñộng và từ ñó ngăn chặn diễn tiến ñến xơ gan và/hoặc ung thư gan. Mục tiêu của ñề tài: - Đánh giá hiệu quả chuyển ñổi huyết thanh HBeAg và giảm tải lượng HBV-DNA của chế phẩm Hoàng kỳ – Diệp hạ châu trên bệnh nhân viêm gan B mạn tính hoạt ñộng.. - Đánh giá tác dụng cải thiện men gan ALT của chế phẩm Hoàng kỳ – Diệp hạ châu trên bệnh nhân viêm gan B mạn tính hoạt ñộng. Phương tiện và phương pháp: Thử nghiệm lâm sàng có ñối chứng ngẫu nhiên, mù ñôi trên 2 lô viêm gan B mạn tính hoạt ñộng gồm: 44 bệnh nhân dung chế phẩm HK – DHC (tương ñương 65g Diệp hạ châu và 35g Hoàng kỳ/ ngày) và 42 bệnh nhân dùng chế phẩm DHC (tương ñương 65 g Diệp hạ châu/ ngày). Thời gian ñiều trị và theo dõi trong 2 năm. Đánh giá thành công :Có chuyển ñổi huyết thanh HBeAg và làm giảm tải lượng HBV–DNA < 250 copies/ml trên bệnh nhân viêm gan B mạn có HBeAg (-). Kết quả: - Tỷ lệ thành công của chế phẩm HK-DHC là 27,27% (so với lô sử dụng DHC là 16,67%). Tuy nhiên, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). - Tỷ lệ thành công của chế phẩm HK-DHC trên những bệnh nhân VGSVBM có men gan ALT trước khi ñiều trị nhỏ hơn 5 lần trị số giới hạn trên mức bình thường (ALT < 200 U/L) là 36,36%. Tỷ lệ thành công này cao hơn lô sử dụng chế phẩm DHC (36,36% so với 12,12%; p<0,05) - Thời gian trung bình ñể có chuyển ñổi huyết thanh là 14 ± 4,8 tháng - Tỷ lệ bình thường hóa men gan của chế phẩm HK-DHC là 31,82% mặc dầu không khác biệt so với lô ñối chứng, tuy nhiên lại có tác dụng làm giảm men gan ALT cả trong nhóm thành công và nhóm thất bại. - Không làm thay ñổi chức năng gan thận khi dùng dài ngày. Những tác dụng lâm sàng không mong muốn chiếm tỷ lệ thấp (2%-7%) và tập trung chủ yếu ở hệ tiêu hóa như buồn nôn, chán ăn, khó tiêu. Kết luận: - Chế phẩm HK-DHC có hiệu quả chuyển ñổi huyết thanh HBeAg trên những bệnh nhân viêm gan B mạn tính hoạt ñộng có men gan ALT trước khi ñiều trị nhỏ hơn 5 lần trị số giới hạn trên mức bình thường ñồng thời có tác dụng làm giảm men gan ALT cả trong nhóm thành công và trong nhóm thất bại. - Chế phẩm HK-DHC không làm thay ñổi chức năng gan thận khi dùng dài ngày. Ngoại trừ những tác dụng lâm sàng không mong muốn chiếm tỷ lệ thấp (2%-7%) và tập trung chủ yếu ở hệ tiêu hóa như buồn nôn, chán ăn, khó tiêu Từ khóa: Viêm gan B mạn, HBeAg, ALT, Hoàng kỳ, Diệp hạ châu, chuyển ñổi huyết thanh ABSTRACT EFFECTS OF HBeAg SEROCONVERSION AND LOWERING HBV-DNA BY “HOANG KY –DIEP HA CHAU” PREPARATION ON CHRONIC HEPATITIS B PATIENTS Ngo Anh Dung, Phan Quan Chi Hieu Background and Aims: Severe risks of chronic Hepatitis B (CHB) are liver cirrhosis (rick ratio = 25% after 1 to 13 years [1],[5],[6] and hepatocarcinoma. Currently, CHB therapy with either antiviral agent or interferon seems not sufficient to clean HBV. And a combination within antiviral drugs or immune regulators are preferable [11],[12].The combination of Phyllantus urinaria and Astragalus membranaceus (named HK-DHC ∗ Khoa Y học Cổ Truyền – Đại học Y Dược Tp. HCM Địa chỉ liên hệ: ThS. Ngô Anh Dũng ĐT: 0903314343 Email: dungngoanh@yahoo.com 2 preparation) are expected to improve active CHB condition and therefore hinder liver cirrhosis and hepatocellular carcinoma. Aims of the study: - Evaluate the HBeAg seroconversion and HBV-DNA lowering effects of HK-DHC preparation on active CHB patients. - Evaluate the effects of HK-DHC preparation on liver enzymes of active CHB patients. Materials and Methods: A controlled, double-blind clinical trial was conducted on 2 groups: study group with 44 active CHB patients used HK - DHC preparation and 42 active CHB patients in the control group treated with DHC preparation (Phyllantus urinaria). The medicines were given continously within 16 to 104 weeks with the dose of 10ml x 3/ day (equivalent to 65 g of Phyllantus urinaria and 35g of Astragalus membranaceus/ day). The study had followed strictly ethics standards of GCP). HBeAg (+) converted to (-), antiHBe (+) and HBV–DNA < 250 copies/ml after therapy were considered as good results. Results: - Success rate (HBeAg (+) converted to (-) and HBV–DNA<250 copies/ml after therapy) of HK-DHC preparation is 27.27% (compared to 16.67% with DHC preparation), but no statistical significance (p>0.05). - Success rate (HBeAg (+) converted to (-) and HBV–DNA<250 copies/ml after therapy) of HK-DHC preparation is 36.36% on active CHB patients with ALT less than 5-fold higher than normal value (ALT < 200 U/L). This rate of HK-DHC preparation is significantly higher than DHC preparation (36.36% compared to 12.12% of control group, p<0.05). - Mean time for seroconversion of HK-DHC is 14 ± 4.8 month. - HK-DHC preparation had no HBV-DNA lowering effects. - Liver enzymes normalisation rate of HK-DHC preparation is 31.82% (compared to control group 23.81%) but no statistical significance. - HK-DHC preparation had lowered ALT (success as well as drop-out group). - No liver and kidney function disturbances found after long time using HK-DHC preparation. Low rate (2%-7%) of unexpected effects that are mainly seen at digestive system as nausea, anorexia, dyspepsi. Conclusion: The HK-DHC preparation had HBeAg seroconversion effect on active CHB patients with ALT less than 5-fold higher than normal value (ALT < 200 U/L) as well as lowering the ALT level in the success and dop out group. No liver and kidney function disturbances found after long time using HK-DHC preparation except a low rate (2%-7%) of unexpected effects that are mainly seen at digestive system as nausea, anorexia, dyspepsia Keywords: CHB, HBeAg, ALT, Astragalus membranaceus FABACEAE, Phyllathus urinaria EUPHORBLACEAE, seroconversion ĐẶT VẤN ĐỀ Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới (W.H.O), hiện nay có khoảng 2 tỷ người ñã từng bị nhiễm siêu vi viêm gan B (HBV), 400 triệu người ñang mang mầm bệnh[14],[19]. Riêng ở Việt Nam, tỷ lệ người mang HBsAg(+) khoảng 10 - 20% dân số [1],[4]. Bệnh VGBMT sẽ diễn tiến ñến xơ gan (với tần suất 2% ñến 3% mỗi năm) và ung thư gan mà những tỷ lệ này thường liên quan ñến nồng ñộ của HBeAg và tải lượng HBV-DNA [14,[15], cho nên mục ñích ñiều trị ñối với những bệnh nhân này là ức chế sự tăng sinh của siêu vi, CĐHT, ổn ñịnh men gan, cải thiện hình ảnh mô học mà trong ñó sự CĐHT HBeAg và giảm tải lượng HBV-DNA ñược xem là ñiểm quan trọng nhất [5. - Hiện nay, trên thế giới có xu hướng sử dụng các liệu pháp kết hợp giữa nhóm kháng virút hoặc nhóm ñiều hòa miễn dịch ñối với VGBMT [16] ñể có thể bổ sung hoặc cộng lực với nhau nhằm làm giảm sự kháng thuốc và ñộc tính [17]. Chế phẩm Hoàng kỳ và Diệp hạ châu phối hợp theo tinh thần trên nhằm mục tiêu ñánh giá ñược hiệu quả sự chuyển ñổi huyết thanh HBeAg và giảm tải lượng HBV-DNA cũng như tác dụng cải thiện men gan của chế phẩm Hoàng kỳ – Diệp hạ châu trên bệnh nhân viêm gan siêu vi B mạn tính. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phương pháp nghiên cứu: Thiết kế nghiên cứu: 3 Nghiên cứu can thiệp có ñối chứng, mù ñôi (double – blind, controlled clinical trial) trên 2 lô gồm: lô nghiên cứu (HK – DHC) và lô chứng (DHC) thực hiện tại BV. Bệnh Nhiệt Đới Tp. Hồ Chí Minh từ 12/ 2005 ñến 06/ 2009. Theo các tài liệu [2],[18] tỷ lệ chuyển ñổi huyết thanh HBeAg của các loại Diệp hạ châu là 20%. Để chế phẩm Hoàng kỳ- Diệp hạ châu có tỷ lệ chuyển ñổi huyết thanh là 45% và ñể 80% khả năng này ñúng với ñộ tin cậy 95% thì cỡ mẫu sẽ ñược tính toán theo công thức sau ñây: với P1 = 0,45 Z(1- α) = 1,64 RR = P1 / P2= 0,45/0,25 = 2,25 P2 = 0,2 Z(1– β ) = 0,84 P* = (P1 + P2) / 2 = 0,45+0,20/2= 0,34 Cỡ mẫu: n = 43; Mẫu nghiên cứu ñược chọn theo hệ thống, do một người duy nhất thực hiện. Để thực hiện “mù ñôi”, thuốc nghiên cứu ñược bào chế có dạng hoàn toàn giống nhau (cao nước ñựng trong ống thủy tinh 10ml, toa nhãn giống nhau). Những lô bào chế và cấp thuốc ñiều trị ñã ñược qui ñịnh ngẫu nhiên từ trước, bệnh nhân và nhân viên y tế (ñiều dưỡng, bác sĩ ñiều trị, nhà nghiên cứu khi tính toán thống kê) dù biết lô nào là A, lô nào là B nhưng lại không biết lô nào uống thuốc gì. Đối tượng nghiên cứu Tiêu chuẩn chọn vào • Bệnh nhân hợp tác • Tuổi từ 18 – 60 • Có HBsAg (+) trên 6 tháng • Có ALT ≥ 2 lần trị số bình thường giới hạn cao (≥ 80U/L) • Anti HCV (-) • HBeAg (+) hoặc HBV DNA > 104 copies nếu là VGBMT có HBeAg (-) • Không dùng các dược phẩm hóa trị cũng như các dược phẩm chiết xuất từ thảo mộc có tác dụng kháng virút hoặc tác dụng ñiều hòa miễn dịch liên quan ñến cơ chế bệnh sinh của bệnh viêm gan B trong vòng 1 tháng cũng như các dược phẩm có tác dụng cải thiện men gan trong vòng 2 tuần trước ñó. Tiêu chuẩn loại trừ: • Nghiện rượu • Có các dấu hiêụ cổ chướng, tăng áp lực tĩnh mạch cửa như gan to, lách to, tuần hoàn bàng hệ ñược phát hiện qua khám lâm sàng • Bệnh nhân ñiều trị không liên tục hoặc tự ý dùng thêm thuốc mà không hỏi ý kiến của bác sĩ . Liều sử dụng • Liều dùng/ ngày: Lô HK-DHC: ngày uống 1 ống (10ml) x 3 lần; (tương ñương với 35g Hoàng kỳ/ ngày và 65g Diệp hạ châu/ ngày). Lô DHC: ngày uống 1 ống (10ml) x 3 lần; (tương ñương với 65g Diệp hạ châu/ ngày). • Uống liên tục trong 24 tháng. [các khuyến cáo về thời gian ñiều trị tối ưu của IFN- trên bệnh nhân nhiễm HBV có HBeAg (+) hoặc có HBeAg(-)[1] Các xét nghiệm theo dõi - Các Transaminase (AST, ALT, GGT)/ máu: ñược theo dõi mỗi tháng trong suốt thời gian ñiều trị - Các dấu ấn siêu vi (HBeAg và anti HBe hoặc HBV-DNA ñịnh lượng): ñược theo dõi mỗi 3 tháng trong suốt thời gian ñiều trị. Kỹ thuật cận lâm sàng Định lượng HBV-DNA: - Máy sử dụng MJ Research (Biorad) - Kỹ thuật: Real-time PCR (TaqMan probe FAM ) - Ngưỡng phát hiện ≥ 250 copies/mL huyết tương Chẩn ñoán huyết thanh HBsAg, Anti HCV, HBeAg và HBeAb: 2)21( 2)]}21(2)11(1[)1(*)1(*2[)1({ PP PPPPZPPZ n − −+−−+−− = βα 4 - Máy sử dụng: IMx (USA) - Kỹ thuật: ELISA - Thuốc thử: ABBOTT (USA) Ngưỡng phát hiện: - HBsAg ³ 1.99 S/N - Anti HCV ³ 1 S/Co - HBeAg ³ 0,99S/Co - HBeAb ³ 59,99% INH Định lượng Aminotransferase huyết thanh - Máy sử dụng: Hitachi 717 - Trị số bình thường: o 10 U/L< ALT< 40 U/L o 0 U/L< AST< 40 U/L o 7 U/L< GGT< 50 U/L Định lượng BUN, creatinine, protein toàn phần và albumine huyết tương - Máy sử dụng: Hitachi 717 - Trị số bình thường: • 2,5mmol/L < Bun < 7.5mmol/L • 53-62 µmol/L < Creatinine < 100-120µmol/L • 65g/L < protein toàn phần< 82g/L • 35g/L < albumine < 50g/L • 24g/L < Globulin < 38g/L • 1,3 <Tỷ lệ A/G < 1,8 Cách ñánh giá: Được xem là thành công khi: - Có CĐHT HBeAg và giảm tải lượng HBV–DNA< 250 copies/ml trên bệnh nhân VGBMT có HBeAg(-). Được xem là thất bại khi: - Không có CĐHT HBeAg và không giảm tải lượng HBV–DNA< 250 copies/ml trên bệnh nhân VGBMT có HBeAg (-). - Hoặc bệnh nhân có yêu cầu ngưng ñiều trị. Các kết quả giữa 2 lô sẽ ñược ñánh giá bằng phép kiểm t-Student, χ2 hoặc Fisher và hệ số tương quan Pearson. KẾT QUẢ ĐẶC ĐIỂM CỦA BỆNH NHÂN VGBMT. Đặc ñiểm về giới tính Bảng 1: Bảng trình bày ñặc ñiểm giới tính giữa hai lô nghiên cứu Đặc ñiểm bệnh nhân LÔ HK - DHC LÔ DHC χ2 Nam 25 BN 24 BN Nữ 19 BN 18 BN P=1 Tổng cộng 44 BN 42BN Nhận xét: Không có sự khác biệt về giới giữa hai lô nghiên cứu (p>0,05). Đặc ñiểm về tuổi ở 2 lô nghiên cứu. Tuổi trung bình của 2 lô nghiên cứu. Bảng 2: Tuổi trung bình giữa 2 lô nghiên cứu. Lô HK-DHC Lô DHC t-student 29,68± 9,74 29,19± 9,67 p=0,81 5 Số bệnh nhân ở các nhóm tuổi của 2 lô nghiên cứu. Bảng 3: Bảng phân bố bệnh nhân ở các nhóm tuổi giữa 2 lô nghiên cứu. Các nhóm tuổi Lô HK-DHC Lô DHC χ2 < 20 tuổi 5 BN 6 BN 20 – 40 tuổi 33 BN 31 BN > 40 tuổi 6 BN 5 BN P=0,91 Nhận xét: Không có sự khác biệt về tuổi trung bình giữa hai lô nghiên cứu (p>0,05). Các ñối tượng tham gia nghiên cứu chủ yếu là giới trẻ với ñộ tuổi trung bình là 29. Đặc ñiểm của men gan ALT trước khi nghiên cứu ở 2 lô: Bảng 4: Nồng ñộ trung bình men gan ALT trước khi nghiên cứu ở 2 lô. Lô HK- DHC Lô DHC t.student Nồng ñộ ALT trước ñiều trị (U/L) 181,92 ± 106,89 173,8 ± 144,95 p=0,77 Kết luận: Không có sự khác biệt về nồng ñộ men ALT trước nghiên cứu giữa hai lô (p>0,05) Bảng 5: So sánh tỷ lệ bệnh nhân có nồng ñộ men gan ALT trước ñiều trị >200U/L Lô HK- DHC Lô DHC t.student Số bệnh nhân có nồng ñộ men gan ALT trước ñiều trị > 200U/L 11/44 (25%) 9/42 (21,4%) p=0,80 Nhận xét: Không có sự khác biệt về nồng ñộ men ALT và số bệnh nhân có men gan ALT >200U/L trước khi nghiên cứu giữa hai lô (p>0,05). Tỷ lệ bệnh nhân có HBeAg (-) trước khi nghiên cứu ở 2 lô: Bảng 6: Bảng trình bày số bệnh nhân có HBeAg (-) trước nghiên cứu ở 2 lô. HBeAg(+) HBeAg(-) có HBV- DNA>104 copies/ml Tổng số Tỷ lệ % χ2 Lô HK- DHC 37 7 44 15,9% Lô DHC 36 6 42 14,2% P=0,80 Nhận xét: Không có sự khác biệt về số bệnh nhân có HBeAg (-) giữa hai lô trước khi nghiên cứu (p>0,05). HIỆU QUẢ CHUYỂN ĐỔI HUYẾT THANH HBeAg VÀ GIẢM TẢI LƯỢNG HBV-DNA < 250 COPIES CỦA 2 LÔ CHẾ PHẨM: So sánh tỷ lệ chuyển ñổi huyết thanh HBeAg và giảm tải lượng HBV-DNA < 250 copies của 2 lô chế phẩm: Bảng 7: Tỷ lệ bệnh nhân chuyển ñổi huyết thanh HBeAg và giảm tải lượng HBV-DNA<250 copies của 2 lô chế phẩm. Thành công Thất bại Số lượng Lô Có CĐHT HBeAg Giảm tải lượng HBV- DNA<250 copies Không CĐHT HBeAg Không giảm tải lượng HBV- DNA<250 copies Tổng số Tỷ lệ chuyển ñổi và giảm tải lượng HBV- DNA<250 copies 6 Lô HK- DHC 11 BN 1BN 26 BN 6 BN 44 BN 27,27% (12/44) Lô DHC 5 BN 2BN 31 BN 4BN 42 BN 16,67% (7/42) Fisher P=0,30 Nhận xét:
Tỷ lệ chuyển ñổi huyết thanh HBeAg và giảm tải lượng HBV-DNA<250 copies (tỷ lệ thành công) của chế phẩm HK-DHC là 27, 27%.
Tỷ lệ chuyển ñổi huyết thanh HBeAg và giảm tải lượng HBV-DNA<250 copies (tỷ lệ thành công) của chế phẩm DHC là 16,67%.
Sự khác biệt giữa 2 lô không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) So sánh tỷ lệ chuyển ñổi huyết thanh HBeAg và giảm tải lượng HBV-DNA<250 copies (tỷ lệ thành công) của 2 lô chế phẩm trên bệnh nhân có ALT<200 U/L trước ñiều trị: Bảng 8: Bảng so sánh tỷ lệ chuyển ñổi huyết thanh HBeAg và giảm tải lượng HBV-DNA<250 copies (tỷ lệ thành công) của 2 lô chế phẩm trên bệnh nhân có ALT<200U/L trước ñiều trị: Số lượng N Lô Có CĐHT HBeAg và giảm HBV- DNA<250 copies Không CĐHT HBeAg và không giảm HBV- DNA<250 copies Tổng số Tỷ lệ % Fisher Lô HK- DHC 12 BN 21 BN 33 BN 36,36% Lô DHC 4 BN 29 BN 33 BN 12,12% Tổng số 16 BN 50 BN 66 BN P=0,04 Nhận xét: - Tỷ lệ chuyển ñổi huyết thanh HBeAg và giảm tải lượng HBV-DNA<250 copies (tỷ lệ thành công) của chế phẩm HK-DHC trên bệnh nhân có ALT<200 U/L là 36,36%. - Tỷ lệ chuyển ñổi huyết thanh HBeAg và giảm tải lượng HBV-DNA<250 copies (tỷ lệ thành công) của chế phẩm DHC trên bệnh nhân có ALT<200 U/L là 12,12%. Sự khác biệt giữa 2 lô có ý nghĩa thống kê (p< 0,05). So sánh tỷ lệ chuyển ñổi huyết thanh HBeAg và giảm tải lượng HBV DNA<250 copies (tỷ lệ thành công) của 2 lô chế phẩm trên bệnh nhân có ALT>200 U/L trước khi ñiều trị. Bảng 9: Bảng so sánh tỷ lệ chuyển ñổi huyết thanh HBeAg và giảm tải lượng HBV-DNA<250 copies (tỷ lệ thành công) giữa 2 lô chế phẩm trên bệnh nhân có ALT>200U/L trước khi ñiều trị. Số lượng BN Lô Có CĐHT HBeAg và giảm HBV- DNA<250 copies Không CĐHT HBeAg và không giảm HBV- DNA<250 copies Tổng số Tỷ lệ % Fisher Lô HK- DHC 0 BN 11 BN 11 BN 0% Lô DHC 3 BN 6 BN 9 BN 42,8% Tổng số 3 BN 17 BN 20 BN P=0,03 Nhận xét: - Tỷ lệ chuyển ñổi huyết thanh HBeAg và giảm tải lượng HBV-DNA<250 copies (tỷ lệ thành công) của chế phẩm HK-DHC trên bệnh nhân có ALT >200 U/L là 0%. 7 - Tỷ lệ chuyển ñổi huyết thanh HBeAg và giảm tải lượng HBV-DNA<250 copies (tỷ lệ thành công) của chế phẩm DHC trên bệnh nhân có ALT >200 U/L là 42,8%. - Sự khác biệt giữa 2 lô có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Tỷ lệ ñáp ứng ổn ñịnh của 2 lô trên bệnh nhân viêm gan B mạn sau khi ngưng thuốc Bảng 10: So sánh tỷ lệ ñáp ứng ổn ñịnh giữa 2 lô trên bệnh nhân viêm gan B mạn sau ngưng thuốc 6 tháng (SR6) Số lượng BN Có Không Tổng số Tỷ lệ% χ2 Lô HK-DHC 6BN 5 BN 11 BN 54,54% Lô DHC 3 BN 4BN 7 BN 42,86% Tổng số 9 BN 9 BN 18 BN P>0,05 Kết luận: - Tỷ lệ ñáp ứng ổn ñịnh sau ngưng thuốc 6 tháng của thuốc nước HK-DHC trên bệnh nhân VGBMT là 54,54%. - Tỷ lệ ñáp ứng ổn ñịnh sau ngưng thuốc 6 tháng của thuốc nước DHC trên bệnh nhân VGBMT là 42,86%. - Sự khác biệt giữa 2 lô không có ý nghĩa thống kê ( p> 0,05). Bảng 11: So sánh tỷ lệ ñáp ứng ổn ñịnh giữa 2 lô trên bệnh nhân viêm gan B mạn sau ngưng thuốc 12 tháng (SR12) Số lượng BN Có Không Tổng số Tỷ lệ% χ2 Lô HK- DHC 5BN 6BN 11 BN 45,45% Lô DHC 2BN5BN 7 BN 28,57% Tổng số 7BN 11BN 18 BN P>0,05 Nhận xét: - Tỷ lệ ñáp ứng ổn ñịnh sau ngưng thuốc 12 tháng của HK-DHC trên bệnh nhân VGBMT là 45,45%. - Tỷ lệ ñáp ứng ổn ñịnh sau ngưng thuốc 12 tháng của DHC trên bệnh nhân VGBMT là 28,57%. - Sự khác biệt giữa 2 lô không có ý nghĩa thống kê ( p> 0,05). HIỆU QUẢ CẢI THIỆN MEN GAN ALT CỦA 2 LÔ CHỀ PHẨM TRÊN BỆNH NHÂN VGBMT. LÔ HK-DHC: LÔ NGHIÊN CỨU Đặc ñiểm về tuổi, thời gian ñiều trị, tình hình cải thiện men gan ALT ở lô HK-DHC Bảng 11: Đặc ñiểm lô HK-DHC: N Tuổi Thời gian ñiều trị (tháng) ALT lúc bắt ñầu (U/L) ALT lúc kết thúc (U/L) t.student Nhóm thành công 12 27,66 ± 8,22 14 ± 4,8 151,36 ± 35,8 32,33 ± 11,41 P= 0,001 Nhóm bỏ dở ñiều trị 32 30,53 ± 10,38 13,97 ± 5,65 192,09 ± 115,04 131,4 ± 129,26 P = 0,05 Nhận xét: Có tình trạng giảm men gan ALT trong nhóm thành công và nhóm bỏ dở ñiều trị của lô HK- DHC, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,05). Tình trạng cải thiện men gan ALT của nhóm bỏ dở ñiều trị theo thời gian ở lô HK-DHC. Bảng 12: Bảng so sánh tình trạng men gan của nhóm bỏ dở ñiều trị trong năm ñầu của lô HK-DHC (Có 14 BN bỏ dở trong năm thứ nhất) 8 N ALT lúc bắt ñầu (U/L) ALT lúc kết thúc (U/L) t.student Lô HK- DHC 14 165,14± 87,96 191,36± 173,67 P=0,62 Nhận xét: Có tình trạng tăng men gan ALT của nhóm bỏ dở ñiều trị trong năm ñầu của ở lô HK-DHC, tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa (p>0,05). Bảng 13: Bảng so sánh tình trạng men gan của nhóm bỏ dở ñiều trị trong năm thứ hai ở lô HK-DHC (Có 18 BN bỏ dở trong năm thứ hai) N ALT lúc bắt ñầu (U/L) ALT lúc kết thúc (U/L) t.student Lô HK- DHC 18 207,05 ± 120,01 85,1± 46,35 P= 0,0005 Nhận xét: Có tình trạng giảm men gan ALT của nhóm bỏ dở ñiều trị trong năm thứ hai ở lô HK-DHC, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,001) Nhận xét: Trên nhóm BN bỏ dở của nhóm HK-DHC - Trong năm thứ nhất, men gan ALT thay ñổi theo chiều hướng tăng, nhưng không có ý nghĩa thống kê. - Trong năm thứ hai, men gan ALT giảm có ý nghĩa thống kê (207,05 ± 120,01 giảm còn 85,1± 46,35). Mối tương quan giữa ñộ tuổi, thời gian ñiều trị và nồng ñộ men gan ALT trước ñiều trị với nồng ñộ men gan ALT khi kết thúc trong các nhóm của lô HK-DHC:  Trong nhóm thành công: Tuổi Hệ số tương quan r = = + 0,09 (p=0,77) Men gan lúc kết thúc Thời gian ñiều trị Hệ số tương quan r = = -0,5 (p=0,07) Men gan lúc kết thúc Men gan lúc bắt ñầu Hệ số tương quan r = = -0,03 (p=0,41) Men gan lúc kết thúc  Trong nhóm bỏ dở ñiều trị: Tuổi Hệ số tương quan r = = -0,07 (p = 0,7) Men gan lúc kết thúc Thời gian ñiều trị Hệ số tương quan r = = -0,41 (p = 0,02) Men gan lúc kết thúc Men gan lúc bắt ñầu Hệ số tương quan r = = 0,39 (p = 0,02) Men gan lúc kết thúc Nhận xét: - Có mối tương quan nghịch giữa thời gian ñiều trị với nồng ñộ men gan ALT khi kết thúc trong nhóm bỏ dở của lô HK-DHC (p<0,05). Theo ñó thời gian ñiều trị càng kéo dài thì hiệu quả cải thiện men gan ALT càng cao. - Có mối tương quan thuận giữa nồng ñộ men gan ALT trước khi ñiều trị với nồng ñộ men gan ALT khi kết thúc trong nhóm bỏ dở của lô HK-DHC (p<0,05). Theo ñó nồng ñộ men gan ALT trước khi ñiều trị càng cao thì hiệu quả cải thiện men gan ALT càng thấp. 9 Và mối tương quan giữa ba biến số này ñược tính theo phương trình hồi qui ña biến như sau: Men gan lúc kết thúc = 174 – 8,31 × (số tháng) + 0.38 × (men gan lúc bắt ñầu ñiều trị) (p<0,01). LÔ DHC: LÔ ĐỐI CHỨNG Đặc ñiểm về tuổi, thời gian ñiều trị, tình hình cải thiện men gan ALT ở lô DHC. Bảng 14: Đặc ñiểm lô DHC Nhận xét: Tình trạng giảm men gan ALT trong nhóm thành công và nhóm bỏ dở ñiều trị của lô DHC không có ý nghĩa thống kê (p>0,05) Tình trạng cải thiện men gan của nhóm bỏ dở ñiều trị theo thời gian trong lô DHC. Bảng 15: Bảng so sánh tình trạng men gan của nhóm bỏ dở ñiều trị trong năm ñầu của lô DHC. (Có 18 BN bỏ dở trong năm thứ nhất) N ALT lúc bắt ñầu (U/L) ALT lúc kết thúc (U/L) t.student Lô DHC 18 155,11 ± 76,47 184,77± 150,35 P= 0,46 Nhận xét: Có tình trạng tăng men gan ALT của nhóm bỏ dở ñiều trị trong năm ñầu ở lô DHC, tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa (p>0,05) Bảng 16: Bảng so sánh tình trạng men gan của nhóm bỏ dở ñiều trị trong năm thứ hai ở lô DHC. (Có 17 BN bỏ dở trong năm thứ hai) N ALT lúc bắt ñầu (U/L) ALT lúc kết thúc (U/L) t.student Lô DHC 17 143,41 ± 79,88 96,3± 83,47 P= 0,1 Nhận xét: Có tình trạng giảm men gan ALT của nhóm bỏ dở ñiều trị trong năm thứ hai của lô DHC, tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p>0,05) Nhận xét: Trên nhóm BN bỏ dở của nhóm DHC - Trong năm thứ nhất, men gan ALT thay ñổi theo chiều hướng tăng, nhưng không có ý nghĩa thống kê. - Trong năm thứ hai, men gan ALT thay ñổi theo chiều hướng giảm, nhưng cũng không có ý nghĩa thống kê. Mối tương quan giữa ñộ tuổi, thời gian ñiều trị và nồng ñộ men gan ALT trước ñiều trị với nồng ñộ men gan ALT khi kết thúc trong các nhóm của lô DHC:  Trong nhóm thành công: Tuổi Hệ số tương quan r = = - 0,1 (p=0,82) Men gan lúc kết thúc Thời gian ñiều trị Hệ số tương quan r = = +0,32 (p=0,5) Men gan lúc kết thúc Men gan lúc bắt ñầu Hệ số tương quan r = = +0,12 (p=0,37) N Tuổi Thời gian ñiều trị (tháng) ALT lúc bắt ñầu (U/L) ALT lúc kết thúc (U/L) t.student Nhóm thành công 7 27 ± 10,03 13,8 ± 4,88 288,7 ± 301,93 47,28 ± 23,74 P= 0,07 Nhóm bỏ dở ñiều trị 3529,86 ± 9,58 12,03 ± 4,64 148,54 ± 77,23 141,48 ± 128,49 P = 0,78 10 Men gan lúc kết thúc  Trong nhóm bỏ dở ñiều trị: Tuổi Hệ số tương quan r = = -0,06 (p = 0,7) Men gan lúc kết thúc Thời gian ñiều trị Hệ số tương quan r = = -0,25 (p = 0,13) Men gan lúc kết thúc Men gan lúc bắt ñầu Hệ số tương quan r = = 0,31 (p = 0,07) Men gan lúc kết thúc Nhận xét: Không có mối tương quan giữa ñộ tuổi, thời gian ñiều trị và nồng ñộ men gan ALT trước khi ñiều trị với nồng ñộ men gan ALT khi kết thúc trong các nhóm của lô DHC (p>0,05). Hiệu quả bình thường hóa men gan của hai chế phẩm. Bảng 17: Bảng so sánh tỷ lệ bình thường hóa men gan ALT giữa 2 lô N ALT≤ 40U/L ALT> 40U/L Tỷ lệ % Fisher Lô HK- DHC 44 14 30 31,82 Lô DHC 42 10 32 23,81 Tổng cộng 86 24 52 P=0,68 Nhận xét: - Tỷ lệ bình thường hóa men gan ALT của HK-DHC 31,82 %. - Tỷ lệ bình thường hóa men gan ALT của DHC 23,81 %. Tuy nhiên, sự khác biệt giữa 2 lô không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). KHẢO SÁT TÁC DỤNG PHỤ CỦA HAI CHẾ PHẨM TRÊN BỆNH NHÂN VGBM. Bảng 18: Bảng so sánh tác dụng phụ giữa 2 lô Tác dụng phụ Lô HK- DHC n= 44 BN Lô DHC n=42BN χ2 p Buồn nôn 1/44 (2,27%) 3/42 (7,14 %) 0,31 >0,05 Chán ăn 1/44 (2,27%) 1/42 (2,38%) 0,46 >0,05 Khó tiêu 1/44 (2,27%) 1/42 (2,38%) 0,46 >0,05 Mệt mỏi 0/44 1/42 (2,38%) 0,0005 >0,05 Nhận xét: - Những tác dụng thường gặp khi dùng HK-DHC và DHC là những triệu chứng chức năng thuộc hệ tiêu hóa như buồn nôn (tuần tự là 2,27% và 7,14 %); khó tiêu (tuần tự là 2,27% và 2,38%); chán ăn (tuần tự là 2,27% và 2,38%) - Không có sự khác biệt về tác dụng phụ giữa 2 lô (p > 0,05). KHẢO SÁT CHỨC NĂNG GAN, THẬN SAU KHI ĐIỀU TRỊ CỦA HAI CHẾ PHẨM. Bảng 19: Bảng so sánh các chỉ số sinh hoá sau khi ñiều trị giữa 2 lô . HK – DHC DHC P Protide (g/L) 72,64 ± 4,72 71,33 ± 4,25 0,423 Albumin(g/L) 45 ± 5,08 43,87 ± 4,4 0,51 A/G 1,57 ± 0,28 1,5 ± 0,2 0,43 BUN (µmol/L) 4,68 ± 1,24 4,68 ± 1,08 0,99 Creatinine (µmol/L) 75,84 ± 13,02 84,43 ± 16,61 0,14 11 Nhận xét: - Hai chế phẩm HK-DHC và DHC dùng dài ngày không làm thay ñổi các chỉ số sinh hoá cuả chức năng gan thận. - Không có sự khác biệt về những thay ñổi các chỉ số sinh hoá cuả chức năng gan, thận giữa 2 lô (p > 0,05). BÀN LUẬN Đặc ñiểm của ñối tượng tham gia nghiên cứu - Tỷ lệ nam giới mắc bệnh viêm gan siêu vi B mạn tính luôn luôn cao hơn nữ giới trong cả 2 lô, ñiều này cũng phù hợp với nhận xét cuả Châu Hữu Hầu (nam gấp 1,7 nữ)[4], Trần Minh Phụng (20,96% ở nam và 13,44% ở nữ), Lê Quang Hồng (15,92% ở nam và 11,25% ở nữ), Nguyễn Khắc Thọ (21,3% ở nam và 15% ở nữ) và Lê Vũ Anh (12,5% ở nam và 10,13% ở nữ) tỷ lệ nhiễm HBV ở bé trai luôn cao hơn ở bé gái (34% so với 27%) Đài Loan - Độ tuổi trung bình của bệnh nhân là 29,19 ± 9,67, trong ñó tỷ lệ viêm gan siêu vi B mạn tính ở nhóm tuổi 20 ñến 40 chiếm ña số (75% trong lô HK-DHC và 73,82% trong lô DHC) phù hợp với kết quả cuả Trương Thị Xuân Liên với một nghiên cứu ở Thái lan. - Tỷ lệ tỷ lệ nhiễm HBV mạn có HBeAg (-) trong lô sử dụng chế phẩm HK-DHC là 15,9% và trong lô sử dụng chế phẩm DHC là 14,2%, tương tự với nghiên cứu ở Hong Kong là 17%. Những nhận xét trên cũng phù hợp với tỷ lệ nhiễm HBV mạn có HBeAg (-) ở khu vực Châu Á - Thái bình Dương là 15% [14]. Tình hình những trường hợp bỏ dỡ Của lô HK-DHC: Phân tích các bảng 11, 12, 13, cho thấy: - Có khả năng lý do bỏ dở ñiều trị trong 12 tháng ñầu tiên ở lô HK-DHC vì mong ñợi giảm men ALT của BN chưa ñược ñáp ứng. - Có khả năng sau 12 tháng trị liệu, tình trạng men gan giảm không phải là yêu cầu quyết ñịnh ñối với bệnh nhân. Bệnh nhân vẫn quyết ñịnh không tiếp tục dù men gan có cải thiện rõ. Và lý do bỏ dở ñiều trị trong năm thứ 2 ở lô HK-DHC nhiều khả năng do chậm chuyển ñổi huyết thanh . Của lô DHC: Phân tích các bảng 14, 15, 16 cho thấy - Có khả năng lý do bỏ dở ñiều trị trong 12 tháng ñầu tiên ở lô DHC là mong ñợi giảm men ALT của bệnh nhân chưa ñược ñáp ứng. - Trong năm thứ hai, men gan ALT thay ñổi theo chiều hướng giảm, nhưng cũng không có ý nghĩa thống kê. Và nguyên nhân bỏ dở ñiều trị trong năm thứ 2 ở lô DHC nhiều khả năng do cả 2 lý do không giảm men ALT và chậm chuyển ñổi huyết thanh Tỷ lệ chuyển ñổi huyết thanh và giảm tải lượng HBV DNA là 36,36% trên những trường hợp VGB mạn có ALT < 200 U/L của HK-DHC là rất ñáng quan tâm khi so sánh với những tỷ lệ chuyển ñổi của IFN tiêu chuẩn, PEG-IFN, Lamivudine, Adefovir dipivoxil, Entecavir là 18%, 32%, 20%, 12%, 21%.[3],[7],[8] và cần phải ñược nghiên cứu thêm khi biết rằng nếu men gan cao hơn gấp 5 lần trị số giới hạn trên mức bình thường trước khi ñiều trị sẽ dự báo một tỷ lệ chuyển ñổi huyết thanh HBeAg tự nhiên là 60% trong vòng 18 tháng [10],[13]. cũng như dự báo một tỷ lệ chuyển ñổi huyết thanh HBeAg cao hơn khi ñiều trị bởi IFN hoặc Lamivudine.[9] Vai trò của sự kết hợp Hoàng kỳ, một vị thuốc YHCT có tác dụng bổ khí, nâng cao chính khí, có vai trò trong hệ miễn dịch. - Hoàng kỳ phối hợp với Diệp Hạ Châu phù hợp với một trong những pháp trị của YHCT cho chứng Hoàng ñản là Kiện Tỳ Bổ Khí – Thanh Nhiệt trừ thấp. - Hiệu quả trị liệu của sự phối hợp này trở nên tốt hơn trên những bệnh nhân có tình trạng Khí suy (chính khí hư) mà khả năng trong nghiên cứu này cho thấy phản ứng viêm kém (ALT < 200 U/L) - Tìm hiểu thêm những thay ñổi lâm sàng một tình trạng Khí hư của bệnh nhân VGBM khi dùng thuốc HK-DHC là rất ñáng khuyến khích nhằm làm sáng tỏ thêm cơ chế tác dụng cũng như có chỉ ñịnh ñiều trị tốt hơn nữa. KẾT LUẬN 12 Chế phẩm HK-DHC với liều 10 ml x 3 lần/ ngày (tương ñương 65g Diệp hạ châu và 35g Hoàng kỳ/ ngày): - Có tỷ lệ chuyển ñổi huyết thanh HBeAg trên bệnh nhân viêm gan B mạn có HBeAg (+) và làm giảm tải lượng HBV–DNA < 250 copies/ml trên bệnh nhân viêm gan B mạn có HBeAg (-) (tỷ lệ thành công) là 27,27% (so với lô sử dụng DHC là 16,67%). Tuy nhiên, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p>0,05). - Có tỷ lệ thành công là 36,36% trên những bệnh nhân VGSVBM với men gan ALT trước khi ñiều trị nhỏ hơn 5 lần trị số giới hạn trên mức bình thường (ALT < 200 U/L). Tỷ lệ thành công này cao hơn lô sử dụng chế phẩm DHC có ý nghĩa (36,36% so với 12,12% p<0,05). - Thời gian trung bình ñể có chuyển ñổi huyết thanh là 14 ± 4,8 tháng - Ít có tác dụng giảm tải lượng HBV-DNA trên những bệnh nhân có HBeAg (-). - Có tác dụng bình thường hóa men gan với tỷ lệ 31,82% và tác dụng này không khác biệt so với chế phẩm DHC, tuy nhiên lại có tác dụng làm giảm men gan ALT cả trong nhóm thành công và nhóm thất bại. - Không làm thay ñổi chức năng gan thận khi dùng dài ngày. Những tác dụng lâm sàng không mong muốn chiếm tỷ lệ thấp (2%-7%) và tập trung chủ yếu ở hệ tiêu hóa như buồn nôn, chán ăn, khó tiêu. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bùi Đại.(2002), Viêm gan vi rút B & D, NXB Y học, tr. 191, 303, 317, 390. 2. Chan HL-Y , Sung JJ-Y (2003) “Double-blinded placebo-controlled study of Phyllanthus urinaris for the treatment of chronic hepatitis B”. Alimentary Pharmacology & Therapeutics. 18(3):339-345, 3. Chang TT, Gish R, de Man R, et al (2006), “A comparison of entecavir and lamivudine for HBeAg-positive chronic hepatitis B.” N Engl J Med,(354), pp. 1001–10. 4. Châu Hữu Hầu (2001), Tìm hiểu viêm gan virus B, NXB Y học , tr. 123. 5. Chu CM (2000), “Natural history of chronic hepatitis B virus infection in adults with emphasis on the occurrence of cirrhosis and hepatocellular carcinoma”, J Gastroenterol Hepatol, 15(Suppl), pp. 25-30 6. Chu CM, Karayiannis P, Fowler MJF, Mojardino J, Liaw YF, Thomas HC(1985), “Natural history of chronic hepatitis B virus infection in Taiwan: studies of hepatitis B virus DNA in serum”, Hepatology, (5) pp. 431-434 7. Cooksley W, Pitravisuth R, Lee S – D, et al (2003), “Piginterferon alpha – 2a (40kda): An advance in the treatment of hepatitis B e antigen – positive chronic hepatitis B”, J Viral Hep, (10) pp. 298 – 305 8. Janssen, HLA, Senturk, H, Zeuzem, S, et al(2003), “Peginterferon alpha – 2b and lamivudine combination therapy compared with peginterferon alpha 2 – 2b for chronic HBeAg – positive hepatitis B: A randomized controlled trial in 307 patients (abstract) “, Hepatology, 38 (Suppl 1), pp. 426A 9. Keeffe EB, Dieterich DT, Han SH , et al (2006), “A treatment algorithm for the management of chronic hepatitis B virus infection in the United States: an update”, Clin Gastroenterol Hepatol;4, pp. 936-962 10. Lai CL, Leung N, Teo EK, et al (2002), “International multicenter trial of LDT (telbivudine), alone and in combination with lamivudine for chronic hepatitis B: An interim analysis (abstract)”, Hepatology, (36), pp. 301A. 11. LiawYF, Leung N, Kao JH et al(2008), Asian-Pacific consensus statement on the management of chronic hepatitis B: a 2008 update.Hepatol Int. Available at: http:www. Springerlink.com/content/du 475u12q655175j/ Accessed July 27,2008. 12. Liu J; Lin H; Mc Intosh H(2001),“Genus Phyllanthus for chronic Hepatitis B virus infection : a Systenic review”, Journal of viral Hepatitis , 8(5) pp. 358-66. 13. Lok AS, Lai CL, Wu PC, Leung EK, Lam TS (1987), Spontaneous hepatitis Be antigen to antibody seroconversion and reversion in Chinese patients with chronic hepatitis B virus infection. Gastroenterology; pp. 92, 1839-1843. 14. Lok AS. Funk ML, Rosenberg DL, (2002), “ World – wide epidemiology of HBeAg (-) chronic and associated precore and core promoter variants”, J. Viral. Herpat, Jan 9 (1), pp. 52 - 61 15. Malik A, Lee W(2000), “Chronic Hepatitis B virus infection: Treatment strategies for the next milennium”, Ann Intern Med, (132), pp. 723 – 731. 16. Richman D.D(2000),“The impact of drug resistance on the effectiveness of chemotherapy for chronic hepatitis B”. Hepatology,(32) pp. 866. 17. Soemohardjo S(2003), “New options in the treatment of chronic hepatitis”. Adv Exp Med Biol,(531), pp.191-8. 18. Wang MX, Cheng HW, Li YJ, Meng LM, Mai K (1994), “Efficacy of Phyllanthus spp. in treating patients with chronic hepatitis B”, Zhongguo Zhong Yao Za Zhi, Dec, 19 (12), pp. 750-751,764. 19. World health organization(2000), Hepatitis B(Fact sheets N0204). Geneva, Switzeland, World;health organization.