Hiệu qủa chuyển đổi huyết thanh hbeag và giảm nồng độ HBV-DNA của cao nước “hòang kỳ - diệp hạ châu” trên bệnh nhân viêm gan virút B mạn tính

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản của Số 1 * 2009 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 1 HIỆU QỦA CHUYỂN ĐỔI HUYẾT THANH HBeAg VÀ GIẢM NỒNG ĐỘ HBV-DNA CỦA CAO NƯỚC “HÒANG KỲ- DIỆP HẠ CHÂU” TRÊN BỆNH NHÂN VIÊM GAN VIRÚT B MẠN TÍNH Ngô Anh Dũng*, Phan Quan Chí Hiếu * TÓM TẮT Đặt vấn đề : Xơ gan, ung thư tế bào gan nguyên phát là những biến chứng thường gặp của nhiễm HBV mạn tính. Tỷ lệ mắc các biến chứng này có liên quan đến nồng độ của HBeAg và HBV – DNA. Vì thế, điều trị lý tưởng đối với người nhiễm HBV mạn là chuyển đổi huyết thanh (CĐHT) HBeAg và giảm nồng độ virut viêm gan B. Đề tài này được thực hiện nhằm đánh giá hiệu quả của một bài thuốc thảo dược trên sự CĐHT HBeAg và giảm nồng độ HBV-DNA của bệnh nhân viêm gan B mạn tính (VGBMT). Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu lâm sàng, mù đôi, có xắp xếp ngẫu nhiên. Phương pháp-phương tiện nghiên cứu: 85 bệnh nhân với chẩn đoán VGBMT được đưa vào 2 lô: lô nghiên cứu dùng 30ml cao nước “Hoàng kỳ - Diệp hạ châu” (HK-DHC), lô chứng dùng 30ml cao nước “Diệp hạ châu” (DHC) mỗi ngày, liên tục trong 114 tuần. Kết quả: Tỷ lệ CĐHT HBeAg hoặc giảm HBV-DNA<250copies/ml hoặc giảm ALT< 40 U/L trên những bệnh nhân VGBMT có men gan ALT trước khi điều trị <200 U/L (< 5 lần trị số giới hạn trên mức bình thường) của lô sử dụng cao nước HK-DHC cao hơn lô sử dụng cao nước DHC (36,4% so với 12,5%). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p<0,05. Kết luận: Tỷ lệ CĐHT HBeAg hoặc giảm nồng độ HBV-DNA cuả cao nước HK-DHC trên những bệnh nhân có men gan ALT trước khi điều trị <200 U/L (< 5 lần trị số giới hạn trên mức bình thường) luôn cao hơn lô chứng (36,4% so với 12,5%, p<0,05). Hiệu quả này thường đi kèm với tác dụng làm tăng men gan ALT tương tự như kiểu đáp ứng không hoàn toàn đối với IFN-∝, tuy nhiên không làm ảnh hưởng đến chức năng chuyển hóa protid của gan. ABSTRACT THE HBeAg SEROCONVERSION AND SERUM HBV-DNA LOWERING EFFECT OF PREPARATION HK-DHC ON CHRONIC HEPATITIS B PATIENTS Ngo Anh Dung, Phan Quan Chi Hieu * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 - Supplement of No 1 - 2009: 280 - 285 Background/aim: Liver cirrhosis and hepatocellular carcinoma (HCC) are life-threatening complications of chronic HBV infection. These conditions are related to the quantity of HBeAg and virus- load of HBV. Therefore the ideal treatment of chronic HBV infection is to suppress of viral replication, normalize of liver enzymes, seroconvert to HBeAb in HbeAg (+) patients, and improve hepatic histology in HbeAg (-) patients. This study is conducted in the aim of defining the effect of a traditional medicine receipt on HBeAg seroconversion and serum HBV-DNA lowering on chronic hepatitis B patients Study design: Controlled clinical trial, double blind, randomized Methods: A total of 85 patients with chronic B hepatitis and ALT level ≥ 2 upper normal limit were enrolled. They received daily 30ml of preparation HK-DHC (study group) or preparation DHC (control group) for 114 weeks. The ratio of ALT improvement and suppression of HBV replication between two groups were compared with Fisher or χ2 – test and t-student test. * Khoa Y học cổ truyền - Đại học Y Dược - TP. Hồ chí Minh Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản của Số 1 * 2009 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 2 Result: The HBeAg seroconversion and virus-load suppression effect of preparation HK-DHC is higher significiantly than that of preparation DHC (36.4 % vs 12.5 %, p<0.05) Conclusion: In the patients with pretreatment ALT level 80-200 U/L (lower than 5- folds of upper normal limit), we notice that the HBeAg seroconversion and virus-load suppression effect of preparation HK-DHC is higher than that of preparation DHC significiantly (36.4 % vs 12.5 %, p<0.05). We also found that there was a flare of ALT values in the patients who were cleared HBeAg and virus-load during preparation HK-DHC treatment, similar to IFN-∝ but it doesn’t affect to the liver-induced protid metabolism. ĐẶT VẤN ĐỀ Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới (W.H.O), hiện nay có khoảng 2 tỷ ngừơi đã từng bị nhiễm siêu vi viêm gan B (HBV), 400 triệu ngừơi đang mang mầm bệnh(15). Riêng ở Việt Nam, tỷ lệ ngừơi mang HBsAg(+) khoảng 10 - 20% dân số(1,11). Diễn biến của bệnh VGBMT sẽ đưa đến xơ gan với tần suất 2,1% và ung thư gan với tần suất 3% đến 6% mỗi năm(10) mà những tỷ lệ này thường liên quan đến nồng độ của HBeAg và HBV-DNA(5,17), cho nên mục đích điều trị lý tưởng đối với những bệnh nhân này sẽ là ức chế sự tăng sinh của siêu vi, CĐHT, ổn định men gan, cải thiện hình ảnh mô học mà trong đó sự CĐHT HBeAg và giảm nồng độ HBV-DNA được xem là điểm quan trọng nhất(2,67). Hiện nay ở Trung Quốc, tỷ lệ sử dụng dược thảo để thay thế Interferon- (IFN) chiếm 30 – 50% vì giá rẻ và ít phản ứng phụ(4). Những nghiên cứu về hiệu quả của dược thảo tại Trung Quốc cho thấy phần lớn các dược thảo này có khả năng CĐHT HBeAg tương đương với IFN-∝. Trên các thử nghiệm lâm sàng, các dạng bào chế của Diệp hạ châu (Phyllanthus) có tác dụng làm sạch HBsAg, HBeAg, HBV-DNA và bình thường hóa men gan tốt hơn các thảo dược khác(8). Riêng đối với Hòang kỳ (Astragalus membranaceus), các tài liệu cho thấy thảo dược này có tác dụng tương tự IFN-γ trong việc thúc đẩy họat tính của tế bào giết tự nhiên (natural killer cell) cũng như điều hòa các tế bào T miễn dịch(15). Trong xu hướng hiện nay, việc sử dụng các liệu pháp kết hợp giữa nhóm kháng virut hoặc nhóm điều hòa miễn dịch đối với VGBMT(13) để có thể bổ sung hoặc cộng lực với nhau nhằm làm giảm sự kháng thuốc và độc tính(14) . Do đó, có thể việc phối hợp hai dược liệu Hòang kỳ và Diệp hạ châu là phù hợp với mục tiêu đánh giá hiệu quả của 2 loại cao nước HK- DHC và cao nước DHC trên sự CĐHT HBeAg và giảm nồng độ HBV-DNA của bệnh nhân VGBMT. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Thử nghiệm lâm sàng có đối chứng, phân tầng ngẫu nhiên; được tiến hành theo phương pháp mù đôi (double - blind) trên 2 lô gồm: 44 bệnh nhân uống cao nưóc HK - DHC và 41 bệnh nhân uống cao nước DHC. 85 bệnh nhân trên sẽ được uống thuốc liên tục trong 114 tuần với liều 30ml mỗi ngày. Tiêu chuẩn chọn bệnh Bệnh nhân hợp tác Tuổi từ 18 – 60 Có HBsAg (+) trên 6 tháng Có ALT ≥ 2 lần trị số bình thường giới hạn cao (≥ 80U/L) Anti HCV (-) HBeAg (+) hoặc HBV DNA > 104 copies/ml nếu là VGBMT có HBeAg(-) Không có dấu hiệu xơ gan mất bù hoặc gan to được phát hiện bởi các xét nghiệm Prothrombine time, tỷ số A/G, Albumin huyết tương và siêu âm Không dùng các dược phẩm hóa trị cũng như các dược phẩm chiết xuất từ thảo mộc có tác dụng kháng virut hoặc tác dụng điều hòa Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản của Số 1 * 2009 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 3 miễn dịch liên quan đến cơ chế bệnh sinh của bệnh viêm gan B trong vòng 1 tháng cũng như các dược phẩm có tác dụng cải thiện men gan trong vòng 2 tuần trước đó. Tiêu chuẩn lọai trừ Nghiện rượu Bệnh nhân điều trị không liên tục hoặc tự ý dùng thêm thuốc mà không hỏi ý kiến của bác sĩ hoặc tự ý ngưng điều trị mà không báo trước cho bác sĩ theo như thỏa thuận. Cách tiến hành Các xét nghiệm được thực hiện tại Bệnh viện bệnh nhiệt đới gồm: Các Transaminase (AST, ALT, GGT) Các dấu ấn siêu vi (HBsAg, anti HCV, HBeAg hoặc HBV-DNA định lượng) Prothrombine time và tỷ số A/G Siêu âm gan Sau đó: HBeAg và anti Hbe hoặc HBV-DNA định lượng sẽ được đánh giá mỗi 3 tháng trong suốt thời gian điều trị . Các xét nghiệm Transaminase sẽ được theo dõi mỗi tháng trong suốt thời gian điều trị Dựa vào các khuyến cáo về thời gian điều trị tối ưu cuả các loại dược phẩm hiện nay từ các thuốc kháng virút có gốc Nucleotid đồng phân đến các thuốc điều hòa miễn dịch như IFN- trên bệnh nhân nhiễm HBV có HbeAg (+) hoặc có HbeAg(-)(2) đề tài nghiên cứu đã theo dõi những bệnh nhân có thời gian uống thuốc liên tục từ 16 tuần ( 4 tháng) đến 114 tuần (24 tháng). Cách đánh giá Được xem là thành công khi - Có CĐHT HBeAg hoặc giảm nồng độ HBV–DNA < 250 copies/ml và men gan ALT < 40U/L so với ban đầu trong suốt liệu trình. Được xem là thất bại khi: Không CĐHT HBeAg hoặc không giảm nồng độ HBV–DNA< 250 copies/ml và men gan ALT > 40U/L so với ban đầu trong suốt liệu trình. Hoặc bệnh nhân có yêu cầu ngưng điều trị vì men gan ALT, hiệu giá huyết thanh HbeAg và HBV-DNA tăng cao so vơí ban đầu hoặc do kết qủa chậm cải thiện dù đã được giải thích. Các kết quả giữa 2 lô sẽ được đánh giá bằng phép kiểm t-Student và χ2 (Chi bình phương) hoặc Fisher. KẾT QỦA Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu (bệnh nhân VGBMT) Bảng 1. Đặc điểm của bệnh nhân trong 2 lô HK – DHC và DHC Đặc điểm bệnh nhân LÔ HK - DHC LÔ DHC p-value Nam 24 24 Nữ 20 17 0.8273 < 20 tuổi 3 2 20 – 40 tuổi 35 32 > 40 tuổi 6 7 0.862 Đột biến Precore 8 5 0.552 Số bệnh nhân có nồng độ men gan trước điều trị > 200U/l 11 9 0.8019 Nồng độ ALT trước điều trị (U/L) 178.9318 175.5925 0.9073 Kết luận: Không có sự khác biệt về các đặc điểm của bệnh nhân trong 2 lô (p>0,05) chứng tỏ các lô được phân bố ngẫu nhiên. Hiệu quả CĐHT HBeAg hoặc giảm nồng độ HBV-DNA của 2 loại cao nước trên bệnh nhân VGBMT Tỷ lệ CĐHT HBeAg và hoặc giảm nồng độ HBV - DNA của 2 lô Bảng 2. So sánh tỷ lệ CĐHT HBeAg hoặc làm giảm nồng độ HBV - DNA<250 copies/ml giữa 2 lô “HK-DHC” và lô “DHC” Có Không Lô HK-DHC 12 32 44 Lô DHC 7 34 41 19 66 85 Lô HK-DHC = 27,3 %, Lô DHC= 17,1 %, Fisher = 0,305 Kết luận Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản của Số 1 * 2009 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 4 Cao nước HK-DHC có tác dụng CĐHT HBeAg hoặc làm giảm nồng độ HBV - DNA với tỷ lệ 27,3 %. Cao nước DHC có tác dụng CĐHT HBeAg hoặc làm giảm nồng độ HBV - DNA với tỷ lệ 17,1 % Sự khác biệt giữa 2 lô không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Tỷ lệ CĐHT HBeAg hoặc làm giảm HBV – DNA<250 copies/ml của 2 lô trên bệnh nhân có ALT trước khi điều trị <200 U/L Bảng 3. So sánh tỷ lệ CĐHT HBeAg hoặc làm giảm HBV - DNA <250 copies/ml giữa 2 lô cao nước trên bệnh nhân có ALT trước khi điều trị <200U/L Có Không Lô HK-DHC 12 21 33 Lô DHC 4 28 32 16 49 65 Lô HK-DHC = 36,4 % , Lô DHC = 12,6 %, Fisher = 0,04. Kết luận: Cao nước HK-DHC có tác dụng CĐHT HBeAg hoặc làm giảm nồng độ HBV - DNA với tỷ lệ 36,4 %. Cao nước DHC có tác dụng CĐHT HBeAg hoặc làm giảm nồng độ HBV-DNA với tỷ lệ 12,6% Sự khác biệt giữa 2 lô có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Tỷ lệ thành công (CĐHT HBeAg hoặc làm giảm HBV – DNA<250copies/ml và ALT<40U/L) của 2 lô trên bệnh nhân có ALT trước khi điều trị <200 U/L Bảng 4 . So sánh tỷ lệ thành công giữa 2 lô cao nước trên bệnh nhân có ALT trước khi điều trị <200U/L Có Không Lô HK-DHC 12 21 33 Lô DHC 4 28 32 16 49 65 Lô HK-DHC = 36,4% , Lô DHC = 12,6%, Fisher = 0,04 Kết luận: Tỷ lệ thành công của cao nước HK-DHC là 36,4%. Tỷ lệ thành công của cao nước DHC là 12,6%. Sự khác biệt giữa 2 lô có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Diễn tiến cải thiện men gan ALT của những bệnh nhân có CĐHT HbeAg hoặc giãm HBV-DNA giữa 2 lô 0 50 100 150 200 250 300 350 400 Th an g0 Th an g2 Th an g4 Th an g6 Th an g8 Th an g10 Th an g12 Th an g14 Th an g16 Th an g18 HKDHC DHC Biểu đồ 1 So sánh diễn tiến cải thiện men gan ALT của những bệnh nhân có CĐHT HbeAg hoặc giãm HBV-DNA giữa 2 lô Kết luận: Khi so sánh diễn tiến nồng độ men gan ALT trên 2 nhóm bệnh nhân có CĐHT HBeAg hoặc giảm HBV-DNA <250 copies/ml ở 2 lô nghiên cứu cho thấy: nhóm bệnh nhân dùng cao nước HK-DHC có sự gia tăng men gan ALT hơn so với nhóm bệnh nhân dùng cao nước DHC (Pr(>F)< 0,01). Bảng 5. So sánh các chỉ số sinh hoá của chức năng chuyễn hóa protid của gan trước và sau khi sử dụng cao nước Hoàng Kỳ - Diệp Hạ Châu Truớc điều trị Sau điều trị p Protid toàn phần 75,1 72,3 0,21 Albumin huyết tương 46,2 43,5 0,37 Globulin huyết tương 28,9 30,1 0,62 Tỷ số A/G 1,6 1,5 0,49 Kết luận: Không có sự thay đổi các chỉ số của chức năng chuyễn hóa protid của gan sau khi sử dụng cao nước Hoàng Kỳ- Diệp Hạ Châu. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản của Số 1 * 2009 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 5 BÀN LUẬN Qua 24 tháng theo dõi 85 bệnh nhân liên tục sử dụng 2 lọai cao nước nói trên, chúng tôi có những nhận xét sau đây: Dựa trên định nghĩa đáp ứng điều trị về mặt sinh hóa và virut của Viện nghiên cứu về sức khỏe của Hoa Kỳ (NIH: National Institute Heath) từ năm 2000-2006(2), chúng tôi kết luận rằng tỷ lệ CĐHT HBeAg (hoặc làm giảm nồng độ HBV – DNA) của cao nước HK-DHC không cao hơn so với cao nước DHC (bảng 2) (27,3% so với17,1 % , p>0,05). Tuy nhiên theo một số nhận xét của các tác giả thì men gan ALT trước khi điều trị cao hơn gấp 5 lần trị số giới hạn trên mức bình thường (>200 U/L) sẽ dự báo cho sự CĐHT HBeAg tự nhiên là 60%(1011,12). Dựa trên những nhận xét đó, chúng tôi đánh giá hiệu quả CĐHT HBeAg (hoặc làm giảm HBV-DNA) trên những bệnh nhân có men gan ALT trước khi điều trị nhỏ hơn 5 lần trị số giới hạn trên mức bình thường (80-200 U/L) và kết quả cho thấy hiệu quả của cao nước HK-DHC cao hơn so với cao nước DHC một cách khác biệt (bảng 3) ( 36,4 % so với 12,5 %, P<0,05). Qua đánh giá hiệu quả của cao nước HK– DHC chúng tôi có một số nhận xét sau đây: Việc phối hợp Hoàng kỳ với Diệp hạ châu đã làm tăng hiệu quả CĐHT HBeAg hoặc làm giảm HBV-DNA, đặc biệt trên những bệnh nhân có men gan ALT trước khi điều trị < 5 lần trị số giới hạn trên mức bình thường. Khi khảo sát diễn tiến cải thiện men gan ALT trên những bệnh nhân có CĐHT HBeAg (hoặc giảm nồng độ HBV-DNA<250copies/ml) ở cả 2 lô nghiên cứu, chúng tôi nhận thấy: nồng độ men gan ALT của lô sử dụng cao nước HK-DHC luôn luôn cao hơn của lô DHC (biểu đồ1; (Pr(>F)<0,01). Sự khác biệt này đưa đến một nhận xét là cao nước HK-DHC làm gia tăng men gan ALT trước khi làm CĐHT HbeAg (hoặc giảm nồng độ HBV-DNA <250copies/ml) và tác dụng này tương tự như kiểu đáp ứng không hoàn toàn khi điều trị bằng IFN-∝(11). Tuy nhiên tác dụng này không làm tổn thương đến chức năng chuyễn hóa protid của gan sau một thời gian dài sử dụng (bảng 5). Việc sử dụng một dược phẩm Đông dược dưới dạng cao nước đóng ống với số lượng lớn (30ml) và chia làm 3 lần dùng trong ngày gây bất lợi cho việc uống thuốc đều đặn và liên tục. Các đối tượng nghiên cứu đều là những bệnh nhân ngọai trú với thời gian theo dõi lâu dài cũng như việc bất đắc dĩ phải sử dụng thêm các lọai thuốc khác để chữa các bệnh thông thường đi kèm như cảm cúm, viêm xoang đã khiến cho việc đánh giá sự cải thiện dựa trên men gan trở nên sai lạc và điều này cũng làm cho sự tuân thủ điều trị của bệnh nhân càng thêm khó khăn. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bùi Đại. (2002). Viêm gan vi rút B & D. NXB Y học. Trang 191, 303, 317, 390. 2 2. Châu Hữu Hầu. (2001). Tìm hiểu viêm gan virus B. NXB Y học .Trang 123. 3 3. De Franchis R, Hadengue A, Lau G, Lavanchy D, Lok A, McIntyre N, et al(2002). EASL international consensus conference on hepatitis B. 13-14 September, Geneva. 4 4. Fattivich G, Giustina G, Favarato S, and Co (1996), “A survey of adverse events in 11,241 patients with chronic viral hepatitis treated with alfa interferon.”, H Hepatol, (24) pp. 38. 5 5. Iloeje UH, Yang HL, Su J, et al. (2006). “Predicting cirrhosis risk based on the level of circulating hepatitis B viral load”, Gastroenterology, (130)pp. 678-686. 6 6. Keeffe EB, Dieterich DT, Han SH, Jacobson IM, Martin P. Schiff ER, et al. A treatment algorithm for the management of chronic hepatitis B virus infection in the United States: an update. Clin Gastroenterol Hepatol. 2006; 4:936-62 7 7. Liaw YF, Leung N, Guan R, Lau GK, Merican I, McCaughan G, et al(2005). Asian-Pacific consensus statement on the management of chronic hepatitis B: a 2005 update. Live Int.; 25: 472-89. 9 8. Liaw YF, Leung N, Kao JH et al (2008). Asian-Pacific consensus statement on the management of chronic hepatitis B: a 2008 update. Hepatol Int. Available at: http:www. Springerlink. com/content/du 475u12q655175j/ Accessed July 27,2008. 10 9. Liu J; Lin H; McIntosh H 2001),“Genus Phyllanthus for chronic Hepatitis B virus infection : a Systenic review”, Journal of viral Hepatitis , 8(5) pp. 358-66. 8 10. Lok AS, Lai CL, Wu PC, Leung EK, Lam TS (1987). Spontaneous hepatitis B antigen to antibody seroconversion and reversion in Chinese patients with Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản của Số 1 * 2009 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 6 chronic hepatitis B virus infection. Gastroenterology; 92: 1839-1843. 11 11. Lok ASF., McMahon B (2007). Chronic Hepatitis B. Hepatology, Vol. 45, No. 2, pp 514,516, 517. 1 12. McMahon BJ, Holck P, Bullkow L, Snoball MM(2001). Serologic and clinical outcomes 1536 Alaska Natives chronically infecred with hepatitis B virus. Ann Intern Med: 759-768. 12 13. Richman D.D (2000), “The impact of drug resistance on the effectiveness of chemotherapy for chronic hepatitis B”. Hepatology, (32) pp. 866. 13 14. Soemohardjo S (2003), “New options in the treatment of chronic hepatitis”. Adv Exp Med Biol,(531), pp.191-8. 14 15. Tang W., Eisenbrand G. (1990), Chinese drugs of plant origin, Springer Verlag - Berlin Heidelberg, pp. 196 -912. 16 16. World health organization:. Hepatitis B(Fact sheets N0 204). Geneva, Switzeland: World Health Organization 2000. 15 17. You SL; Yang HI; Chen CJ (2004), “Seropositivity of hepatitis B e antigen and hepatocellular carcinoma”. Ann Med, 36(3) pp. 215-24. 17 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản của Số 1 * 2009 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 7 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản của Số 1 * 2009 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 8