Hiệu quả của gây tê tủy sống trong mổ lấy thai ở sản phụ tiền sản giật

Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em 168 HIỆU QUẢ CỦA GÂY TÊ TỦY SỐNG   TRONG MỔ LẤY THAI Ở SẢN PHỤ TIỀN SẢN GIẬT  Nguyễn Thị Kim Hà*, Nguyễn Thị Phương Thảo*, Nguyễn Thị Thanh**, Lê Hữu Bình***,   Nguyễn Anh Thư***  TÓM TẮT  Đặt vấn đề: Tiền sản giật (TSG) là một hội chứng bệnh lí phức tạp, chiếm tỉ lệ 5 ‐8% thai kỳ, có thể gây tử  vong cho bà mẹ và trẻ sơ sinh. Sự phong bế hệ thống giao cảm mạnh khi gây tê tủy sống (TTS) cùng với sự giảm  thể tích tuần hoàn ở các sản phụ TSG có thể gây hạ huyết áp nên sẽ ảnh hưởng đến mẹ và con. Tê tủy sống với  bupivacaine kết hợp fentanyl và morphine để giảm tụt huyết áp, giảm đau tốt, kéo dài sau mổ.   Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá chất lượng vô cảm, chất lượng phẫu thuật, hiệu quả giảm đau sau mổ, xác  định tỉ lệ hạ huyết áp, các tác dụng phụ sau TTS và sự an toàn trên con.   Đối  tượng và phương pháp nghiên  cứu: Báo cáo  loạt trường hợp. Gây TTS TSG với  liều 7 – 8,5 mg  bupivacaine ưu trọng 0,5% phối hợp với 15mcg fentanyl và 0,1mg morphine cho 124 sản phụ TSG mổ lấy thai  trong khoảng thời gian từ tháng 10/2012 đến tháng 4/2013 tại bệnh viện Hùng Vương TP. Hồ Chí Minh.   Kết quả: Chất lượng giảm đau trong mổ tốt là 97,7%; Chất lượng phẫu thuật tốt là 100%. Thời gian giảm  đau hiệu quả kéo dài sau mổ 24 giờ là 94,4%. Tình trạng huyết động trong mổ ổn định, tỉ lệ hạ huyết áp trong  mổ 28,2%; Tỉ lệ buồn nôn và nôn là 21%. Tỉ lệ lạnh run là 27,4%. Tỉ lệ ngứa là 10,5%. Không ghi nhận trường  hợp nào suy hô hấp trong và sau mổ, không ảnh hưởng đến Apgar thai nhi.  Kết luận: Tê tủy sống mổ lấy thai ở sản phụ TSG là phương pháp vô cảm hiệu quả, ít tụt huyêt áp, ít có tác  dụng phụ.  Từ khóa: tê tủy sống, tiền sản giật, mổ lấy thai.  ABSTRACT  EFFECTIVENESS OF SPINAL ANESTHESIA   FOR CESAREAN SECTION IN PREECLAMPTIC PARTURIENTS  NguyenThi Kim Ha, Nguyen Thi Thanh, Nguyen Thi Phuong Thao, Le Huu Binh, Nguyen Anh Thu  * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2014: 168 ‐ 174  Background: Preeclampsia is a complex medical syndrome, accounting for 5 ‐8% of pregnancy, can be fatal  to both the mother and child. Sympathetic block during spinal anesthesia together with a reduction circulating  volume  in  preeclamptic  parturients  can  cause  hypotension.  Spianal  anesthesia  with  bupivacaine  combined  fentanyl and morphine reduced hypotesion and prolonged postoperative analspinal.  Objectives:  To  assess  the  quality  of  perioperative  anesthesia,  postoperative  analgesia,  hypotension,  side  effects of spinal anesthesia and the safety of child.  Methods: Case‐series. Spinal anesthesia with 7‐8,5 mg bupivacaine combined 15 mcg fentanyl and 0.1 mg  morphine was used  for  caesarean  section  in 124 preeclamptic parturients during  the period  from 10/2012  to  04/2013 at Hung Vuong Hospital.  * Khoa gây mê hồi sức bệnh viện Hùng Vương, ** Bộ môn gây mê hồi sức –Đại học Y Phạm Ngọc Thạch   *** Bộ môn gây mê hồi sức Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh  Tác giả liên lạc: BS Nguyễn Thị Kim Hà  ĐT: 0908365774 Email: nguyenthikimha77@yahoo.com.vn Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Sản Phụ Khoa 169 Results: Good perioperative anesthesia was 97.7%. Good surgical quality was 100%. Effective postoperative  analgesia during first 24 hours was 94.4%. Stable hemodynamic during surgery. The rate of hypotension was  28.2%; nausea and vomiting was 21%;  shivering was 27.4%;  itching was 10.5%. No  respiratory depression  during and after surgery. No changes Apgar scores.  Conclusion: Spinal anaesthesia for cesarean section in preeclamptic parturients is considered effective, safe  and less side effects.  Keywords: Spinal anesthesia, preeclampsia, cesarean section  ĐẶT VẤN ĐỀ  Tiền sản giật (TSG) là một hội chứng bệnh lí  phức tạp, chiếm tỉ lệ 5 ‐ 8% thai kỳ, có thể gây tử  vong cho bà mẹ và trẻ sơ sinh(6). TSG nặng gây  tăng nguy cơ tử vong cho bà mẹ là 0,2% và tăng  tỉ  lệ mẹ mắc  các bệnh kèm  theo  là  5% như  co  giật,  phù  phổi,  suy  thận  cấp,  suy  gan,  xuất  huyết, rối loạn đông máu nội mạc, đột quỵ(9). Do  đó, việc chấm dứt thai kỳ và lấy nhau thai ra là  chỉ  định  điều  trị duy nhất(6).Vô cảm  để mổ  lấy  thai an  toàn  ở  sản phụ TSG  là một  thách  thức  lớn  đối  với  các nhà  gây mê hồi  sức  sản  khoa.  Trước đây, tỉ lệ mổ lấy thai ở sản phụ TSG nặng  lên đến 85% và gây mê toàn diện thường được  áp dụng. Ngày nay, gây tê tủy sống (TTS) trong  mổ lấy thai là phương pháp vô cảm được chọn  lựa vì nó  tránh được những bất  lợi do gây mê  toàn thân gây ra như gia tăng áp lực động mạch  chủ,  động mạch phổi,  tăng  đáp  ứng  tim mạch  quá mức và có thể gặp đặt nội khí quản khó(13).  Vì các mối nguy hiểm liên quan đến đường thở  khó và hậu quả huyết động khi đặt nội khí quản  nên gây mê toàn diện chỉ được chọn khi gây tê  vùng chống chỉ định(5,7). Mặc khác, sự co mạch là  một  yếu  tố  phổ  biến  trong TSG,  thì  phong  bế  thần kinh gây giãn mạch khi gây tê vùng là một  lựa  chọn  hợp  lý.  Tuy  nhiên,  sự  phong  bế  hệ  thống giao cảm mạnh khi gây TTS cùng với sự  giảm  thể  tích  tuần hoàn  ở các  sản phụ TSG có  thể gây hạ huyết áp nặng hơn nên sẽ ảnh hưởng  đến mẹ  và  con  hơn.  Đây  là  vấn  đề  cần  được  nghiên cứu đánh giá để từng bước hoàn thiện kĩ  thuật,  nắm  chắc  những  ứng  dụng  lâm  sàng  trong kĩ thuật gây TTS ở sản phụ TSG.  Chính  vì  lý  do  trên,  chúng  tôi  thực  hiện  nghiên cứu “Hiệu quả của gây tê tủy sống trong  mổ  lấy  thai  ở  sản  phụ  tiền  sản  giật”,  qua  đó  chúng  tôi  hy  vọng  sẽ  góp  phần  làm  sáng  tỏ  phương pháp vô cảm trên cho bác sĩ gây mê hồi  sức sản khoa trong thực hành lâm sàng.  Mục tiêu nghiên cứu  Đánh giá chất lượng vô cảm trong mổ, chất  lượng phẫu thuật, hiệu quả giảm đau sau mổ.  Xác định tỉ lệ% hạ huyết áp và các tác dụng  phụ sau gây TTS.  Xác định sự an toàn trên con.  ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU   Thiết kế nghiên cứu  Nghiên cứu các trường hợp bệnh  Đối tượng nghiên cứu  Các  sản  phụ  được  chẩn  đoán  TSG  có  chỉ  định mổ  lấy  thai  tại  bệnh  viện Hùng  Vương,  trong thời gian từ 09/10/2012 đến 12/4/2013.  Tiêu chuẩn chọn mẫu  Tiêu chuẩn nhận vào  Sản phụ được chẩn đoán TSG dựa trên lâm  sàng và  cận  lâm  sàng,  có  chỉ  định mổ  lấy  thai  cấp cứu hoặc chương trình, có chỉ định TTS.  Tiêu chuẩn loại trừ  Đã có biến chứng trên mẹ (xuất huyết não,  sản  giật,  phù  phổi,  HC  HELLP,  nhau  bong  non hoặc trên thai như thai chết lưu), có rối  loạn đông máu, tiểu cầu dưới 100.000/mm3, đa  thai,  thai  bất  thường,  bệnh  lý  nội  khoa  nặng  (bệnh  về  tim, phổi  nặng,  thiếu máu  nặng),  nguy  cơ  chảy máu  trong mổ  (nhau  tiền  đạo,  nhau bong non), dị ứng thuốc tê, không đồng  ý tham gia nghiên cứu, bệnh tâm thần, không  hợp tác.  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em 170 Cỡ mẫu  Chúng tôi lấy cỡ mẫu 124 trường hợp trong  nghiên cứu này.  Địa điểm nghiên cứu  Khoa gây mê hồi sức bệnh viện Hùng Vương  Phương pháp tiến hành  Sau  khi  được  chấp  thuận  của  Hội  đồng  duyệt  đề  cương, Hội  đồng y  đức  trường  Đại  Học  Y  Dược, Hội  đồng  khoa  học  bệnh  viện  Hùng Vương 124  sản phụ  tiền  sản giật  trong  tiêu  chuẩn  chọn  mẫu  được  đưa  vào  nhóm  nghiên cứu của chúng tôi. Sau đó, các sản phụ  được kiểm  tra hồ sơ bệnh án, xem xét các xét  nghiệm, giấy cam đoan phẫu thuật, giấy đồng  thuận tham gia nghiên cứu và được giải thích  rõ về phương pháp tê tủy sống. Sản phụ được  nghe tim phổi, kiểm tra vùng gây tê trước khi  làm thủ thuật. Sản phụ được truyền dung dịch  Ringerlactat 300 ‐ 500ml, được ghi nhận mạch,  huyết áp, Sp02 trước khi gây  tê  tủy  sống. Sản  phụ  được  hướng  dẫn  nằm  nghiêng,  cúi  gập  người cong thắt lưng ra sau, đầu nằm trên một  gối mềm. Bác  sĩ gây mê  tiến hành gây  tê  tủy  sống  với  liều  7‐  8,5 mg Marcain  heavy  0,5%  (theo chiều cao) phối hợp với fentanyl 15 mcg  và 0,1mg morphine. Sau  tê  sản phụ được  đặt  nằm  nghiêng  trái  15  độ,  được  thở  oxy  3  lít/  phút. Sản phụ mất vận động và mất cảm giác  từ T10 trở lên thì có thể tiến hành phẫu thuật.  Hạ huyết áp được định nghĩa khi huyết áp  tâm  thu  giảm  hơn  30%  hoặc  giảm  dưới  100  mmHg so với huyết áp ghi nhận  trước khi gây  TTS khi đó sản phụ được xử  trí 6mg Ephedrin  Aguettant  tiêm  tĩnh mạch  để  nâng HA. Nhịp  tim  chậm  được  định  nghĩa  nhịp  tim  dưới  50  nhịp/ phút và được điều trị với Atropin 0,5 mg  tiêm tĩnh mạch. Huyết áp, mạch, Sp02, điện tim  dược theo dõi 2 phút/lần trong 10 phút đầu và 5  phút/lần liên tục cho đến cuối cuộc mổ.  Sản phụ được  theo dõi mức phong bế cảm  giác da bằng phương pháp nhiệt  lạnh, mức ức  chế vận  đông  được  đánh  giá  theo  thang  điểm  Bromage (độ 0: cử động cả 2 chân và bàn chân,  độ 1: vừa  đủ  sức gập gối  lại và 2 bàn chân cử  động tự do, độ 2: không đủ sức gập gối lại, 2 bàn  chân  cử  động  tự do,độ  3:  không  cử  động  cả  2  chân và bàn chân).  Chất  lượng  vô  cảm  được  đánh  giá  bởi  người nghiên cứu theo thang điểm NACS: rất  tốt  (sản  phụ  cảm  thấy  thoải mái  trong  suốt  cuộc mổ hoặc không đau),  tốt  (khó chịu hoặc  đau ít, không cần thêm thuốc giảm đau), trung  bình  (đau mà yêu cầu  thêm  thuốc giảm đau),  kém  (đau  rất nhiều yêu cầu  thêm  thuốc giảm  đau hơn hoặc chuyển sang gây mê  toàn diện)  và  chất  lượng  phẫu  thuật  (mức  độ  dãn  cơ)  đánh giá theo mức độ hài lòng của phẫu thuật  viên: rất tốt, tốt, trung bình (chấp nhận được),  kém (thất bại).  Thời gian gây tê, thời gian chờ tác dụng, thời  gian mổ,  thời gian  đạt phong bế  cảm giác  đến  T4,  thời gian  tác dụng của  thuốc,  thời gian  liệt  vận động, thời gian giảm đau hiệu quả sau mổ  được  ghi  nhận.  Sử  dụng  thước  VAS  (Visual  analog  score)  từ  0  (không  đau)  đến  10  (đau  nhiều nhất),  để đánh giá mức  độ đau  sản phụ  sau mổ. Perfalgan  1g  /100ml  truyền  tĩnh mạch  khi VAS ghi nhận lớn hơn hoặc bằng 4.  Ghi  nhận  các  tác  dụng  phụ:  buồn  nôn  và  nôn  (Primperan  10mg  /  ống  tiêm  tĩnh  mạch  trong trường hợp nôn hoặc sau hai lần buồn nôn  liên tiếp), ngứa, lạnh run được theo dõi (điều trị  bằng  sưởi  ấm  hoặc  Pethidine  25mg  tiêm  tĩnh  mạch  chậm),  mức  độ  an  thần  được  theo  dõi  trong  và  sau mổ:  0  (tỉnh  táo),  1  (buồn  ngủ),  2  (ngủ  nhưng  dễ  dàng  đánh  thức),  3  (ngủ  và  không dễ dàng đánh thức). Suy hô hấp (khi nhịp  thở  dưới  10  lần  /phút,  hoặc  Sp02  giảm  dưới  90%).  Bí  tiểu  không  được  đánh  giá  vì  các  sản  phụ  TSG  khi  mổ  lấy  thai  đều  được  đặt  ống  thông  tiểu 24 giờ đầu  sau mổ. Ghi nhận  trọng  lượng  thai  nhi,  điểm  số  Apgar  phút  thứ  1và  phút thứ 5 của bé sau khi lấy bé ra khỏi tử cung.  Các số liệu được ghi nhận vào bản thu thập  số liệu được in sẵn cho từng bệnh nhân. Số liệu  được xử lý bằng phần mềm SPSS 16.0. Tính giá  trị trung bình và độ lệch chuẩn cho các biến định  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Sản Phụ Khoa 171 lượng,  tần  số  và  tỉ  lệ  phần  trăm  cho  các  biến  định  tính.  Kết  quả  được  trình  bày  dưới  dạng  bảng và biểu đồ.  KẾT QUẢ   Đặc điểm tuổi của đối tượng nghiên cứu  Trong thời gian từ 09/10/2012 đến 12/4/2013,  có 124 sản phụ TSG được mổ lấy thai dưới gây  tê tủy sống tại bệnh viện Hùng Vương gồm TSG  nhẹ 58 BN (46,8%) và TSG nặng 66 BN (53,2%).  Tuổi trung bình là 31,03 ± 5,75 tuổi, nhỏ nhất 18  tuổi,  lớn nhất  45  tuổi. Chiều  cao  trung bình  là  155,4 ± 4,96 cm, thấp nhất 144 cm, cao nhất 170  cm.  Cân  nặng  trung  bình  là  69,06  ±  12,08  kg;  thấp nhất là 45 kg, cao nhất là 116 kg. BMI trung  bình  là  28,6  4,4  kg/m2.  Tỉ  lệ  sản  phụ  béo  phì  chiếm 32,3%. Sanh lần 1 là 79 BN (63,7%).   Bảng 1: Chất lượng vô cảm, chất lượng phẫu thuật,  hiệu quả giảm đau sau mổ:  Chất lượng vô cảm trong mổ Số trường hợp Tỉ lệ (%) Rất tốt 100 80 Tốt 22 17,7 Trung bình 2 1,6 Kém 0 0 Chất lượng phẫu thuật Rất tốt 93 75 Tốt 31 25 Trung bình 0 0 Kém 0 0 Giảm đau 24 giờ sau mổ 117 94,4 Chúng  tôi  ghi  nhận  vô  cảm  rất  tốt  100  trường  hợp  (80%),  22  trường  hợp  vô  cảm  tốt  (17,7%), vô cảm mức trung bình có 2 trường hợp  (1,6%)  và  yêu  cầu  thêm  thuốc  giảm  đau  thêm  trong  mổ,  không  có  trường  hợp  nào  chuyển  sang phương pháp vô cảm khác.   Thay đổi mạch, huyết áp trong mổ  Tỉ  lệ  hạ HA  trong NC  chúng  tôi  là  28,2%.  HA  tâm  thu, HA  tâm  trương, HA  trung  bình  đều  giảm  dần  sau  gây  tê,  giảm  nhiều  nhất  ở  phút thứ 4 sau đó ổn định trong suốt cuộc mổ.  Không có trường hợp nào hạ HA trầm trọng và  mức  độ  hạ HA  trung  bình  dưới  30%.  Lượng  ephedrin sử dụng trung vị là 6mg. Có 49 trường  hợp (39,5%) không sử dụng ephedrin.   Biểu đồ 1: Thay đổi mạch, HA tâm thu, tâm trương  trong mổ.  Biểu đồ 2: Điểm VAS trung bình của sản phụ trong  24 giờ đầu sau mổ.  Thời  gian  trung  bình  yêu  cầu  thuốc  giảm  đau sau mổ là 23,1 ± 4,1giờ. Có 117 trường hợp  (94,4%) không dùng thêm thuốc giảm đau trong  24 giờ đầu sau mổ, 7 trường hợp (5,6%) cần phải  dùng thêm thuốc giảm đau sau mổ.   Bảng 2: Các tác dụng phụ trong và sau mổ:  TRONG MỔ SAU MỔ Số TH Tỉ lệ% Số TH Tỉ lệ% Buồn nôn 8 6,5 5 4 Nôn 5 4 8 6,5 Ngứa 2 1,6 11 8,9 Lạnh run 11 8,9 23 18,5 Suy hô hấp 0 0 0 0 Hạ HA 35 28,2 Đặc điểm thai  Trọng  lượng  trung  bình  của  trẻ  sơ  sinh  là  2827,6 ± 88, thấp nhất 750 g, cao nhất 6000 g.   Bảng 3: Điểm số Apgar của trẻ sơ sinh  Điểm số Apgar Trung vị Tối thiểu – tối đa Dưới 7* 1 phút 7 3 - 8 9 (10,5) 5 phút 8 4 - 9 4 (3,2) * Số trường hợp (tỉ lệ phần trăm)  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em 172 BÀN LUẬN  Đặc điểm tuổi của đối tượng nghiên cứu  Tuổi  là một  trong  những  yếu  tố  nguy  cơ  quan trọng ở sản phụ TSG. Phụ nữ càng lớn tuổi  nguy  cơ TSG  càng  cao. Trong  nghiên  cứu  của  chúng  tôi, nhóm  từ  20  đến  40  tuổi  chiếm  tỉ  lệ  97,6%; nhóm tuổi dưới 20 tuổi là 0,8% và trên 40  tuổi  là 2,4%. Tỉ  lệ mẹ  lớn hơn 35  tuổi  là 34,7%.  Tình trạng béo phì là một vấn đề khó khăn đối  với người gây mê khi chọn lựa phương pháp vô  cảm. Trong nghiên cứu của chúng  tôi,  tỉ  lệ sản  phụ  béo  phì  là  32,3%,  béo  phì  bệnh  lí  chiếm  1,6%.  TSG  là một  yếu  tố  nguy  cơ  cao  khi  đặt  NKQ,  là một trong những nguyên nhân gây  tử  vong cho cả mẹ  lẫn con. Từ đó gây  tê vùng có  nhiều  thuận  lợi  thiết  thực  tránh  được nguy  cơ  đặt NKQ khó ở sản phụ béo phì. Tuy nhiên, khó  xác  định mốc giải phẫu khi gây  tê  tủy  sống  ở  người béo phì.   Chúng tôi ghi nhận chất  lượng vô cảm rất  tốt  ở  100  trường  hợp  (80%),  vô  cảm  tốt  ở  22  trường hợp (17,7%), vô cảm mức trung bình 2  trường hợp (1,6%) phải dùng thêm thuốc giảm  đau  trong  mổ,  không  có  trường  hợp  nào  chuyển  sang phương pháp vô  cảm khác. Khi  gây  tê vùng, các  thuốc nhóm á phiện  liên kết  trực  tiếp  với  các  receptor  làm  tăng  tác  dụng  giảm  đau(2). Do  đó, có  thể phối hợp  thêm  các  thuốc  nhóm  á  phiện  để  giảm  liều  thuốc  tê  bupivacain mà vẫn  đạt  được giảm  đau mong  muốn. Có thể do kĩ thuật gây tê cũng có thể do  liều  thuốc  tê  thấp  mà  chúng  tôi  không  đạt  được giảm đau hoàn toàn 100%.  Để đánh giá chất lượng phẫu thuật của gây  tê tủy sống trong mổ lấy thai, phải tính đến độ  dãn cơ của thành bụng, tạo điều kiện cho phẫu  thuật  viên  khi  lấy  thai,  đặc  biệt  trong  các  trường  hợp  sơ  sinh  non  yếu  như  trong  TSG  nặng  thì những  sang  chấn khi  lấy  thai  có  thể  gây xuất huyết não cho trẻ sơ sinh. Liều thuốc  tê cao hay  thấp có  thể sẽ ảnh hưởng đến chất  lượng phẫu  thuật. NC của chúng  tôi sử dụng  bupivacain liều thấp nhưng vẫn đạt 100% chất  lượng  phẫu  thuật  tốt  có  thể  do  chúng  tôi  có  phối hợp  thêm  fentanyl và morphine khi gây  tê.  Trong  NC  của  chúng  tôi  thì  chất  lượng  phẫu  thuật  đạt  tỉ  lệ  rất  tốt  là  93  trường  hợp  (75%), tốt 31 trường hợp (25%).  Hạ HA khi gây TTS mổ lấy thai là tác dụng  không mong muốn thường gặp do ức chế  thần  kinh giao cảm, làm gia tăng sức chứa mạch máu  tĩnh mạch, giảm trương lực mạch máu hệ thống,  giảm máu tĩnh mạch trở về tim  làm giảm cung  lượng  tim.  Theo  Chestnut(13),  gây  TTS  ở  TSG  nặng  có  thể gây hạ HA nhiều do  các  sản phụ  TSG  nặng  thường  có  giảm  thể  tích  trong  lòng  mạch. NC trên đối tượng TSG đặc biệt có cả TSG  nặng  thì  tỉ  lệ  hạ  HA  trong  NC  chúng  tôi  là  28,2%. HA  tâm  thu, HA  tâm  trương, HA  trung  bình đều giảm dần sau gây tê, giảm nhiều nhất  ở phút thứ 4 sau đó ổn định trong suốt cuộc mổ.  Không có trường hợp nào hạ HA trầm trọng và  mức  độ hạ HA  trung bình dưới  30%.  Sự khác  biệt này có ý nghĩa  thống kê. Tỉ  lệ hạ huyết áp  và mức độ hạ huyết áp của sản phụ TSG trong  nghiên cứu của chúng tôi tương tự như của Đào  Trọng  Thắng(3)  (27,62%),  Nguyễn  Đức  Lam(11)  (21,6%), Aya(1)  (24,6%). Aya đã  thực hiện nhiều  nghiên  cứu  để  tìm  hiểu  về  tình  trạng  các  sản  phụ TSG  ít hạ huyết áp khi gây  tê  tủy sống so  với sản phụ bình thường. Tác giả đã làm nghiên  cứu  so  sánh  sản phụ TSG với  sản phụ mổ  lấy  thai  thiếu  tháng,  tác  giả  ghi nhận  trọng  lượng  thai hay kích thước nhỏ của tử cung của sản phụ  TSG không  liên quan với mức độ hạ huyết áp.  Tác  giả  Aya  cho  rằng  còn  nhiều  yếu  tố  ảnh  hưởng đến sự ít hạ huyết áp của sản phụ TSG. Ở  sản phụ TSG  có  tình  trạng  tăng  sức  cản mạch  máu, đưa đến  tăng huyết áp. Sự co mạch máu  đưa  đến  đáp  ứng viêm  quá mức  với  thai. Kết  hợp  với  sự  rối  loạn  chức  năng  nội mạc mạch  máu,  đưa  đến  tăng  sản  xuất  endothelin  và  thrombaxan  và  giảm  tổng  hợp  chất dãn mạch  (NO,  prostacyclin).  Sự  thay  đổi  này  không  bị  ảnh hưởng bởi sự phong bế giao cảm của tê tủy  sống,  vì  thế,  sản  phụ  TSG  vẫn  có  trương  lực  mạch máu ở mức cao. Điều này góp phần hạn  chế  sự  tụt huyết  áp  ở  sản phụ TSG khi  tê  tủy  sống.   Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Sản Phụ Khoa 173 Đau  sau mổ  là  cảm giác khó  chịu nhất mà  các sản phụ phải chịu đựng sau mổ lấy thai. Đau  làm cho người mẹ hạn chế vận động từ đó gây  ra những hạn chế  trong việc chăm sóc con sau  mổ  cũng  như  sự  bài  xuất  sản  dịch,  co  hồi  tử  cung, hạn chế nhu động dạ dầy  ‐  ruột, bí  tiểu,  gây stress tâm lý Trong TSG nặng, kích thích  đau sau mổ còn gây  tăng HA và  tăng các biến  chứng của TSG. Do đó, điều trị đau sau mổ ở các  sản phụ TSG nặng không  chỉ  có ý nghĩa nhân  văn  mà  còn  góp  phần  làm  ổn  định  huyết  động(12). NC của chúng tôi đã thực việc phối hợp  bupivacain,  fentanyl và morphine khi gây TTS  đã ghi nhận thời gian trung bình yêu cầu thuốc  giảm đau sau mổ là 23,1 ± 4,1giờ. Có 117 trường  hợp chiếm 94,4% không có nhu cầu dùng thêm  thuốc  giảm  đau  trong  24  giờ  đầu  sau  mổ,  7  trường hợp  còn  lại  chiếm  5,6%  cần phải dùng  thêm  thuốc  giảm  đau  sau mổ.  Việc  phối  hợp  morphine  khi  gây TTS  đem  lại  hiệu  quả  giảm  đau tốt sau mổ 12 – 24 giờ cho bệnh nhân là cần  thiết vừa tiện lợi và ít tốn kém.  Trong NC của chúng  tôi, nhịp  thở  thay đổi  trung bình từ 19 lần/phút đến 21 lần/phút. Sp02  thay đổi  trung bình khoảng 99%. Nhịp  thở của  sản phụ  trong quá  trình phẫu  thuật  tương  đối  ổn định. Độ bão hòa oxy mao mạch (Sp02) cũng  tương đối ổn định trong mổ.  Suy hô hấp là biến chứng cần quan tâm nhất  khi  gây  TTS,  đặc  biệt  khi  phối  hợp  thuốc  gây  nghiện. Morphine  ức  chế  trung  tâm  hô  hấp  ở  hành tủy, làm mất nhạy cảm trung tâm này với  sự  tăng  C02,  có  thể  gây  giảm  và  suy  hô  hấp.  Trong NC của chúng tôi không ghi nhận trường  hợp nào nhịp thở dưới 10 lần/ phút và Sp02 dưới  90%, mặc dù có 3 TH cân nặng  trên 100 kg và  32,3% sản phụ béo phì.Vì nguy cơ suy hô hấp rất  cao ở bệnh nhận béo phì đặc biệt khi có sử dụng  thêm thuốc gây nghiện để TTS.  Buồn nôn và nôn là những than phiền nhiều  nhất  sau  triệu  chứng  đau.  NC  chúng  tôi  ghi  nhận  tần  số buồn nôn, nôn  trong  lúc mổ  là 13  trường hợp (10,5%) và sau mổ là 13 trường hợp  (10,5%).  Tỉ  lệ  nôn  và  buồn  nôn  trong NC  của  chúng  tôi  là 21%. Nôn, buồn nôn có  thể xảy ra  trong mổ  hoặc  sau mổ. Nếu  xảy  ra  trong mổ  ngay  sau gây  tê  thường do hạ HA. Năm 2011,  Đào Trọng Thắng(3) thực hiện NC đánh giá hiệu  quả của TTS trên 105 sản phụ TSG. Tác giả ghi  nhận  tỉ  lệ nôn và buồn nôn  trong mổ  là 9,61%  tương đương với số liệu chúng tôi là 10,5%. Tỉ lệ  hạ HA  của  Đào  Trọng  Thắng(3)  là  27,62%  của  chúng  tôi  là  28,2%.  Năm  2010,  Nguyễn  Đức  Lam(11)  thực  hiện NC  so  sánh  hiệu  quả  và  tác  dụng phụ của gây TTS với gây mê NKQ  trong  mổ  lấy  thai  ở  sản  phụ  TSG  nặng.  Tác  giả  ghi  nhận tỉ lệ buồn nôn, nôn trong và sau mổ là 10%  thấp hơn nhiều so với NC của chúng tôi là 21%.  Có  thể do  tác giả đã dự phòng  tiêm  tĩnh mạch  Primperan 10 mg trước khi gây TTS, cũng có thể  do tỉ lệ hạ HA là 21,6% thấp hơn NC của chúng  tôi. Nôn và buồn nôn sau mổ chủ yếu liên quan  đến việc sử dụng các thuốc nhóm á phiện trong  và sau mổ gây tác động lên trung tâm nôn.  Ngứa là tác dụng phụ thường gặp khi gây tê  khoang  dưới  nhện  có  sử  dụng  thuốc  nhóm  á  phiện. Ngứa  thường gặp hơn với morphine  so  với các  thuốc khác  thuộc nhóm á phiện. Trong  NC  của  chúng  tôi  có  phối  hợp  morpnine  và  fentanyl khi gây TTS có tỉ lệ ngứa là 10,5%  Giảm  thân nhiệt,  lạnh run  trong và sau mổ  thường thấy ở sản phụ giảm đau trục thần kinh  mổ  lấy  thai.  Lạnh  run  tuy  không  nguy  hiểm  nhưng gây khó chịu. Gây tê trục thần kinh làm  ức  chế  trung  tâm  điều  hòa  nhiệt,  làm  giảm  ngưỡng  co  mạch  và  run.  Mức  độ  giảm  thân  nhiệt và  run  thay  đổi  tùy  theo kĩ  thuật gây  tê,  thuốc  tê  và  nhiệt  độ  cơ  bản  của  bệnh  nhân.  Phong bế cảm giác với gây TTS gây ức chế trung  tâm điều hòa nhiệt mạnh hơn gây tê ngoài màng  cứng, có  thể ảnh hưởng đến ngưỡng và cường  độ run(10). Trong NC của chúng tôi, tỉ lệ lạnh run  trong mổ là 8,9%, sau mổ là 18,5%, tỉ lệ chung là  27,4%. Qua  các NC,  nhận  thấy  việc  phối  hợp  thêm  fentanyl và morphine khi gây TTS có  thể  làm giảm tỉ lệ lạnh run.  TSG là một thể bệnh tổn thương đa cơ quan  duy  nhất  có  ở  người mang  thai.  Điều  trị  bao  gồm hỗ trợ và chấm dứt thai kỳ. Đó cũng là một  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em 174 trong những  lí do mà  tuổi  thai  ở sản phụ TSG  thường thấp. Điều này cũng ảnh hưởng ít nhiều  đến  trọng  lượng  thai khi  sinh. Tuổi  thai  trung  bình trong NC chúng tôi là 37 ± 2,7 tuần. Trong  đó  thai  thiếu  tháng  chiếm  tỉ  lệ  34,7%.  Trọng  lượng thai trong NC chúng tôi là 2827,6 ± 875 g.  Tình  trạng hạ HA do ức chế giao cảm khi gây  TTS  có  thể  làm  giảm  đáng  kể  lưu  lượng máu  đến tử cung‐ nhau, dẫn đến kết cục xấu cho thai.  Mặt  khác,  thai  nhi  của  các  sản phụ TSG  nặng  thường kém dung nạp với tình trạng hạ HA của  người  mẹ  (do  thai  nhi  của  các  sản  phụ  này  thường  có  tình  trạng  chậm phát  triển  trong  tử  cung, giảm tưới máu tử cung – rau hoặc bị thiểu  ối). Một  số báo  cáo ghi nhận  sự an  toàn khi  gây  TTS  để  giảm  đau,  thậm  chí  được  chứng  minh  làm tăng  lưu  lượng máu qua nhau thai ở  sản phụ TSG(4,8). Trong NC của chúng tôi, trung  vị điểm số Apgar phút thứ nhất là 7 (3 ‐ 8) điểm  phút  thứ 5  là 8  (4  ‐ 9) điểm. Tác giả Aya(1) ghi  nhận  trung  vị  điểm  số Apgar  tương  đương  ở  phút thứ nhất là 7 (1‐10), tuy nhiên ở phút thứ 5  thì  cao  hơn  NC  chúng  tôi  là  10  (8‐10).  Visalyaputra(14) ghi nhận trung vị điểm Apgar ở  phút  thứ  1  và  thứ  5  cao  hơn  NC  chúng  tôi.  Chúng  tôi  ghi  nhận  điểm  số Apgar  dưới  7  ở  phút  thứ  nhất  là  10,5%  và  phút  thứ  5  là  3,2%  thấp  hơn  NC  của  Aya(1)  và  Visalyaputra(14).  Chúng  tôi  gặp  17  trường  hợp  suy  thai  trường  diễn chiếm tỉ  lệ 13,7%. Trong đó, cân nặng thai  nhi là 750g với Apgar 3 – 4 và không có hạ HA  khi gây TTS. Các bé có điểm Apgar dưới 7 đều  rơi vào các trường hợp suy thai trường diễn.  KẾT LUẬN  TTS  là  phương  pháp  hữu  hiệu  có  thể  áp  dụng cho phẫu thuật lấy thai với sản phụ tiền  sản  giật  đặc  biệt  là  tiền  sản  giật  nặng.  Chất  lượng giảm đau trong mổ tốt chiếm tỉ lệ 97,7%,  chất  lượng  phẫu  thuật  tốt  chiếm  100%. Hiệu  quả giảm đau tốt kéo dài 24 giờ sau mổ chiếm  tỉ lệ là 94,4%.  Tình  trạng huyết động  trong mổ  tương đối  ổn định,  tỉ  lệ hạ HA  là 28,2% không có  trường  hợp nào hạ HA trầm trong khó hồi phục.  Tỉ lệ buồn nôn và nôn là 21%. Tỉ lệ lạnh run  là 27,4%. Tỉ  lệ ngứa  là 10,5%. Không ghi nhận  trường  hợp  nào  suy  hô  hấp  trong  và  sau mổ.  Không ảnh hưởng đến Apgar thai nhi.  TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. Aya AG, et al (2005). ʺSpinal anesthesia‐induced hypotension:  a risk comparison between patients with severe preeclampsia  and healthy women undergoing preterm cesarean deliveryʺ.  Anesth Analg, 101, (3), pp 869‐875.  2. Chu C, et al (1995). ʺThe effect of intrathecal bupivacaine with  combined fentanyl in cesarean sectionʺ. Acta Anaesthesiol Sin,  33, (3), pp.149 ‐ 54.  3. Đào Trọng Thắng, Nguyễn Văn Chừng, Trương Quốc Việt,  Ngô Thị Kim Phụng  (2012).  ʺHiệu quả của gây  tê  tủy sống  trong mổ lấy thai với mẹ bị tiền sản giậtʺ. Tạp chí y học TP Hồ  Chí Minh, 16, (1), tr.398 ‐ 405.  4. Dyer  RA,  et  al  (2008).  ʺHemodynamic  changes  associated  with  spinal  anesthesia  for  cesarean  delivery  in  severe  preeclampsiaʺ. Anesthesiology, 108, (5), pp 802‐11.  5. Endler  GC,  Mariona  FG,  et  al  (1988).  ʺAnesthesia‐related  maternal mortality  in Michigan,  1972  to  1984ʺ. Am  J Obstet  Gynecol, 159, (1), pp 187‐93.  6. Fernando R. (2007). ʺGerard W. Ostheimer ʺWhatʹs New in  Obstetric Anesthesiaʺ Lectureʺ. Anesthesiology, 106,  (3), pp  615‐21.  7. Hawkins  J L, et al  (1997).  ʺAnesthesia‐related deaths during  obstetric  delivery  in  the  United  States,  1979‐1990ʺ.  Anesthesiology, 86, (2), pp 277‐ 84.  8. Jouppila  P,  Jouppila  R,  et  al  (1982).  ʺLumbar  epidural  analgesia to improve intervillous blood flow during labor in  severe preeclampsiaʺ. Obstet Gynecol, 59, (2), pp.158‐61.  9. Labib  MG,  Baha  MS  (2007).  Gestational  hypertension– preeclampsia  and  eclampsia.  Management  of  High‐Risk  Pregnancy. 15th ed. Blackwell, pp 271.  10. Leslie  K,  Sessler  D  I  (1996).  ʺReduction  in  the  shivering  threshold  is  proportional  to  spinal  block  heightʺ.  Anesthesiology, 84, (6), pp.1327‐31.  11. Nguyễn  Đức  Lam, Nguyễn Hữu  Tú, Nguyễn Quốc  Tuấn  (2010). ʺSo sánh hiệu quả và các tác dụng phụ của gây tê tủy  sống với gây mê nội khí quản để mổ lấy thai ở bệnh nhân tiền  sản giật nặng ʺ. Y học thực hành số 744, tr 101‐105.  12. Phạm Minh Đức  (2004).  ʺSinh  lý  đauʺ.  chuyên đề sinh  lý học,  tr.138 ‐ 153.  13. Polley  LS  (2009).  ʺHypertensive  Disordersʺ.  Chestnutʹ  s  Obstetric Anesthesia: Principles and practice, pp.975 ‐ 1000.  14. Visalyaputra S, et al (2005). ʺSpinal versus epidural anesthesia for  cesarean  delivery  in  severe  preeclampsia:  a  prospective  randomized, multicenter study .ʺ Anesth Analg, 101, (3), pp 862‐8.  Ngày nhận bài báo: 01/11/2013  Ngày phản biện nhận xét bài báo: 29/11/2013  Ngày bài báo được đăng: 05/01/2014