Trong 70 trường hợp VPMNKNP nghiên
cứu có 43 trường hợp sử dụng Ceftriaxone điều
trị ban đầu, chiếm 61,4%, các trường hợp còn lại
sử dụng kháng sing nhóm Carbapenem, tỉ lệ này
thấp hơn so với nghiên cứu của Hồ Thị Thanh
Hiền (85%) hay các nghiên cứu ngoài nước của
Jeong Heo, Angeloni(1,3) (76-100%) dùng
Cefotaxime điều trị ban đầu. Sau 48 giờ sử dụng
kháng sinh có 67,1% đáp ứng điều trị với kháng
sinh kháng sinh ban đầu về lâm sàng và DMB và
riêng với nhóm dùng Ceftriaxone là 58,1%; tỉ lệ
này tương đương với các nghiên cứu của Hồ Thị
Thanh Hiền(4) và thấp hơn so với nghiên cứu của
Hae Suk Cheong(2). Tỉ lệ phải đổi kháng sinh là
30% sau 48 giờ điều trị và Carbapenem là nhóm
kháng sinh được đổi nhiều nhất do còn nhạy
cảm gần 100%.
Có tất cả 85,7% trường hợp VPMNKNP
nghiên cứu có đáp ứng kháng sinh sau cùng,
nhưng chỉ có 74,3% trường hợp nhiễm trùng ổn
định xuất viện, tử vong trong khi nằm viện là
18/66 bệnh nhân. Tử vong trong quá trình điều
trị VPMNKNP là 21,2% và có 6,1% bệnh nhân tử
vong sau khi điều trị ổn VPMNKNP do nhiễm
trùng nơi khác và vỡ tĩnh mạch thực quản.
Trong nghiên cứu này, 3 yếu tố cấy DMB dương,
sốc và suy thận có liên quan với tử vong trong
khi điều trị VPMNKNP và nghiên cứu của
Angeloni(1) cũng cho kết quả tương tự về 2 yếu tố
sốc và suy thận.
6 trang |
Chia sẻ: hachi492 | Ngày: 09/02/2022 | Lượt xem: 35 | Lượt tải: 0
Bạn đang xem nội dung tài liệu Hiệu quả của kháng sinh trong điều trị viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát trên bệnh nhân người lớn xơ gan, để tải tài liệu về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015
Chuyên Đề Nội Khoa 426
HIỆU QUẢ CỦA KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHÚC MẠC
NHIỄM KHUẨN NGUYÊN PHÁT TRÊN BỆNH NHÂN NGƯỜI LỚN XƠ GAN
Trần Đăng Khoa*, Cao Ngọc Nga*, Phạm Thị Lệ Hoa*, Nguyễn Văn Hảo*, Phạm Trần Diệu Hiền**
TÓM TẮT
Mở đầu: Viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát (VPMNKNP) là nhiễm khuẩn thường gặp nhất trên
bệnh nhân xơ gan mất bù với tỉ lệ tử vong không nhỏ và khả năng tái phát cao. Ở Việt Nam có rất ít nghiên cứu
tìm hiểu về sự nhạy cảm kháng sinh, đáp ứng điều trị của kháng sinh cũng như các yếu tố có liên quan đến tử
vong trong quá trình điều trị VPMNKNP.
Mục tiêu nghiên cứu: Mô tả sự phân bố và nhạy cảm kháng sinh của các tác nhân phân lập được, mức độ
đáp ứng điều trị của kháng sinh và các yếu tố liên quan đến tử vong trong quá trình điều trị VPMNKNP ở bệnh
nhân người lớn xơ gan.
Phương pháp nghiên cứu: Thiết kế nghiên cứumô tả hàng loạt trường hợp bệnh nhân người lớn xơ gan
VPMNKNP có số lượng bạch cầu đa nhân trung tính (BCĐNTT) trong dịch màng bụng (DMB) ≥ 250 /mm3,
được điều trị tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới từ tháng 08/2013 đến hết tháng 05/2014. Xét nghiệm sinh hóa, tế bào,
vi sinh được thực hiện tại Khoa Xét nghiệm Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới TP. Hồ Chí Minh.
Kết quả: Trong thời gian nghiên cứu có 70 trường hợp VPMNKNP của 66 bệnh nhân, tuổi trung bình là 55
±9 tuổi; 42 (63,6%) trường hợp là nam giới, xơ gan Child C chiếm 92,8% và 12 trường hợp có tiền căn
VPMNKNP. Cấy máu dương chiếm 24,3%. 23 trường hợp (32,9%) cấy DMB dương tính, vi khuẩn Gram âm
chiếm 87%, trong đó E.coli chiếm tỉ lệ cao nhất (14 ca; 60,9%) với 9/14 là E.coli sinh ESBL. Tỉ lệ Gram âm kháng
Ceftriaxone là 50%; kháng Ciprofloxacin là 21,7%. Đáp ứng điều trị VPMNKNP chiếm 85,7%, trong đó đáp
ứng với Ceftriaxone ban đầu là 25/43 (58,1%) trường hợp. Tử vong trong khi nằm viện là 18/66 (27,3%), trong
đó tử vong khi đang điều trị VPMNKNP là 14/66 bệnh nhân (21,2%). Cấy DMB dương tính, sốc và suy thận là
ba yếu tố có liên quan đến tử vong trong khi điều trị VPMNKNP.
Kết luận: Tỉ lệ cấy máu dương là 24,3%, cấy DMB dương là 32,9%. Theo kháng sinh đồ, tỉ lệ vi khuẩn
Gram âm kháng Cephalosporine thế hệ III là 50% và có xu hướng gia tăng, nhóm Carbapenem vẫn còn nhạy cảm
gần 100%. Đáp ứng điều trị với kháng sinh ban đầu là 67,1% và với riêng nhóm dùng Ceftriaxone là 58,1%. Tử
vong khi đang điều trị VPMNKNP là 14/66 bệnh nhân(21,2%). Ba yếu tố có liên quan đến tử vong trong khi
điều trị VPMNKNP là cấy DMB dương tính, sốc và suy thận.
Từ khóa: Viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát, Escherichia coli, ESBL.
ABSTRACT
THE EFFICIENCY OF ANTIBIOTIC THERAPY IN TREATMENT FOR CIRRHOTIC PATIENTS WITH
SPONTANEOUS BACTERIAL PERITONITIS
Tran Dang Khoa, Cao Ngoc Nga, Pham Thi Le Hoa, Nguyen Van Hao, Pham Tran Dieu Hien
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 19 - Supplement of No 1 - 2015: 426 - 431
Background: Spontaneous bacterial peritonitis (SBP) is the most bacterial infection in patients with
decompensated cirrhosis due to significant mortality and high possibility of recurrence. In Vietnam, there are few
studies of the antibiotic susceptibility and response rate to antibiotics therapy, as well as factors related to
* BM nhiễm ĐHYD TP.HCM ** Bệnh viện Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới.
Tác giả liên lạc: BS. Trần Đăng Khoa ĐT: 01669008987 Email: drmikoha@gmail.com
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học
Nhiễm 427
mortality during treatment for SBP.
Objective: Describe the distribution and antimicrobial susceptibility of microorganisms cultured, response
rate to therapy of antibiotics and the factors related to mortality during treatment for SBP in adult patients with
cirrhosis.
Methods: Prospective, descriptive study examining adult- hospitalized- patients with SBP, who have a
polymorphonuclear leukocytes in ascites of ≥ 250 cells/ mm3, were treated at Hospital for Tropical diseases from
8/2013 to 5/2014.
Results: A total of 70 SBP cases in 66 patients with cirrhosis were enrolled. Mean age was 55 ± 9 years and
male predominated (63.6%). 92.8% of patients had Child-Pugh grade C and 12 cases had the history of at least
one episode of previous SBP. The ratio of positive blood culture was 24.3% and the ratio of positive ascites culture
was 32.9%; in these cases, Gram-negative bacteria accounted for 87%, particularly the largest proportion was
Escherichia coli with 14 of 23 cases, 60.9% including 9 cases E.coli produced ESBL. The resistance ratio of Gram-
negative bacteria to Ceftriaxone was 50% and to Ciprofloxacin was 21.7%. The ratio of good response was 85.7%,
among them there was an amount of people who used Ceftriaxone as an empiric therapy at 58.1%. 18 patients
(27.3%) died during hospitalization and 14 patients (21.2%) died in treatment period for SBP. By multivariate
analysis, positive asistes culture, shock and renal failure were three independent predictive factors relating to
mortality during treatment for SBP.
Conclusion: The ratio of positive blood culture and positve ascites culture was 24.3% and 32.9%
respectively. Gram-negative bacteria accounted for 87%. According to antibiogrammes, the amount of Gram-
negative bacteria being resistant to the third- generation Cephalosorin was 50%, then having tended to increase,
while nearly 100% of them was sensitive to Carbapenem. The ratio of good response to treatment with initial
antibiotic was 85.7%, particularly with Ceftriaxone, this ratio was 58.1%. 14 patients (21.2%) died during
treatment for SBP. Positive ascites culture, shock, renal failure were three independent predictive factors relating
to mortality during treatment SBP.
Key words: Spontaneous bacterial peritonitis, Escherichia coli, ESBL.
MỞ ĐẦU
VPMNKNP được chẩn đoán dựa vào số
lượng bạch cầu đa nhân trung tính trong dịch
màng bụng ≥ 250/mm3 và chỉ cấy ra một tác nhân
duy nhất, không có thủng tạng rỗng hoặc viêm
khu trú trong ổ bụng như áp xe, viêm tụy cấp,
viêm túi mật cấp(7,10)... Tác nhân gây > 60%
VPMNKNP là vi khuẩn Gram âm đặc biệt là họ
vi trùng đường ruột như Escherichia coli, Klebsiella
spp(10) Theo y văn, hiện nay, kháng sinh điều trị
VPMNKNP lựa chọn hàng đầu là Cefotaxime và
những kháng sinh thuộc họ Cephalosporins thế
hệ III khác với khả năng diệt khuẩn cao đặt biệt
là vi khuẩn Gram âm đường ruột, tránh tác dụng
phụ độc thận, có hiệu quả đối với những bệnh
nhân đã từng dùng kháng sinh nhóm
Fluoroquinolones (Norfloxacin) trong điều trị dự
phòng trước đó(7,11). Tuy nhiên một số nghiên
cứu gần đây cho thấy tỉ lệ vi khuẩn kháng
Cephalosporin thế hệ thứ III đang tăng cao cũng
như kết quả điều trị VPMNKNP không khả
quan. Do đó, nghiên cứu nhằm mô tả sự phân bố
và nhạy cảm kháng sinh của các tác nhân gây
bệnh phân lập được từ máu và DMB, đồng thời
xác định mức độ đáp ứng kháng sinh điều trị ở
bệnh nhân xơ gan VPMNKNP.
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu mô tả hàng loạt trường hợp.
Dân số mẫu
Bệnh nhân người lớn xơ gan được chẩn
đoán VPMNKNP được nhập viện tại các khoa
Cấp cứu - Hồi sức tích cực - Chống độc Người
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015
Chuyên Đề Nội Khoa 428
lớn, Nhiễm A, Nội A và Nội B của bệnh viện
Bệnh Nhiệt Đới TPHCM từ tháng 8/20113 đến
tháng 5/2014.
Tiêu chuẩn chọn mẫu
Bệnh nhân xơ gan có số lượng bạch cầu đa
nhân trung tính trong dịch màng bụng ≥
250/mm3.
Tiêu chuẩn loại trừ
Bệnh nhân được chẩn đoán lao màng bụng,
viêm phúc mạc nhiễm khuẩn thứ phát, bệnh
nhân nhiễm HIV.
Phương pháp thực hiện
Bệnh nhân xơ gan người lớn được chẩn đoán
là viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát với
dịch màng bụng có số lượng bạch cầu đa nhân
trung tính ≥ 250/mm3 được tư vấn tham gia
nghiên cứu. Sau khi bệnh nhân ký đồng thuận
tham gia nghiên cứu sẽ được hỏi bệnh sử và tiền
sử ghi nhận: Tuổi, giới tính, bệnh lý liên quan xơ
gan, tiền căn về viêm phúc mạc nhiễm khuẩn
nguyên phát và sử dụng kháng sinh dự phòng;
khám và ghi nhận các biểu hiện lâm sàng; tất cả
đều được cấy máu và cấy DMB trước khi sử
dụng kháng sinh sau đó ghi nhận kết quả loại vi
trùng phân lập, kháng sinh đồ, kháng sinh trị
liệu, diễn tiến DMB chọc dò lại sau 48-72 giờ
điều trị và kết quả điều trị sau cùng.
Phân tích kết quả
Thu thập số liệu bằng mẫu bệnh án soạn sẵn.
Phân tích số liệu bằng phần mềm thống kê SPSS
16.0. Biến định tính được trình bày dưới dạng
tần số và tỉ lệ phần trăm. Biến định lượng được
trình bày dưới dạng giá trị trung bình (TB) và độ
lệch chuẩn (ĐLC) nếu có phân phối chuẩn hoặc
trình bày dưới dạng giá trị trung vị (khoảng
IQR) nếu không phân phối chuẩn. Dùng phép
kiểm Chi bình phương và Fisher’s exact để so
sánh tỷ lệ của một biến số định tính trong hai
nhóm khác nhau. Dùng phép kiểm t để so sánh
trung bình của một biến số định lượng (phân
phối chuẩn) trong hai nhóm khác nhau. Dùng
phép kiểm Mann-Whitney để so sánh trung vị
của một biến số định lượng (không phân phối
chuẩn) trong hai nhóm khác nhau. Giá trị p ≤
0,05 được xem như có ý nghĩa thống kê.
KẾT QUẢ
Đặc điểm dân số
Trong khoảng thời gian từ tháng 08/2013 đến
hết tháng 05/2014 có 70 trường hợp VPMNKNP
của 66 bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu,
trong đó có có 3 bệnh nhân nhập viện 2 lần và 1
bệnh nhân nhập viện 3 lần vì VPMNKNP.
Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu được
trình bày theo bảng 1 như sau:
Bảng 1: Đặc điểm chung dân số nghiên cứu (n=70)
Đặc điểm Số ca (%) TB ± ĐLC
Tuổi 55 ± 9
Nam giới (n=66) 42 (63,6)
Nguyên nhân xơ gan
Viêm gan siêu vi 26 (71,2)
Rượu 11 (16,6)
Viêm gan siêu vi + rượu 4 (6,1)
Chưa rõ nguyên nhân 4 (6,1)
Child Pugh C 65 (92,8)
Điểm MELD 25,8 ± 8,5
Có VPMNKNP trước đây 12 (17,1)
Tuổi trung bình: 55 ± 9 tuổi, giới nam chiếm
63,6% gần gấp đôi giới nữ. Nguyên nhân xơ gan
chủ yếu do viêm gan siêu vi (71,2%), kế đến là
do rượu (16,6%). Hơn 90% thuộc phân loại Child
Pugh C, điểm MELD trung bình ở mức cao: 25,8
± 8,5. Có VPMNKNP trước đó chiếm 17,1%
(Bảng 1).
Đặc điểm lâm sàng
Sốt và đau bụng là hai triệu chứng lâm sàng
thường gặp nhất trong số các trường hợp
VPMNKNP nghiên cứu với tỉ lệ lần lượt là 68,6
và 62,9%, kế đến là tiêu chảy 34,3% và rối loạn
tri giác 25,7%. Trong số trường hợp có sốt thì
sốt cao chỉ chiếm 19/48 (39,6%) trường hợp, còn
đau bụng âm ỉ, mơ hồ chiếm hơn 90% trường
hợp có đau bụng. Sốc và xuất huyết tiêu hóa
xuất hiện không nhiều, chỉ chiếm 8,6 - 10%.
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học
Nhiễm 429
Đặc điểm vi khuẩn cấy máu dương tính
Bảng 2: Đặc điểm vi khuẩn cấy máu dương tính
(n=17)
Vi khuẩn Số ca (%) Sinh ESBL
Gram âm 15 (88,2)
Escherichia coli 10 4/10
Aeromonas hydrophila 3
Klebsiella pneumoniae 2
Gram âm kháng Ceftriaxone 6/15 (40)
Gram dương 2 (11,8)
Enterococcus cecorum 1
Staphylococcus aureus 1
Tất cả các trường hợp VPMNKNP đều được
cấy máu trước khi sử dụng kháng sinh và có 17
trường hợp cấy máu dương tính (24,3%), trong
đó Gram âm chiếm gần 90% và E.coli chiếm tỉ lệ
cao nhất 10 ca, trong đó có 4 ca sinh ESBL. 40% vi
khuẩn Gram âm phân lập được từ máu kháng
Ceftriaxone.
Đặc điểm DMB lúc được chẩn đoán
VPMNKNP
Bảng 3: Đặc điểm DMB lúc được chẩn đoán
VPMNKNP (n=70)
Đặc điểm Số ca (%) TB ± ĐLC
BCĐNTT (/mm
3
)
250 - 500 9 (12,9)
>500 - 1.000 7 (10)
>1.000 - 5.000 26 (37)
>5.000 - 10.000 13 (18,6)
>10.000 15 (21,4)
Protein (n=69) (g/l)
< 10 36 (52,2)
≥ 10 33 (47,8)
Albumin 4,7 ± 2,8
SAAG 19,1 ± 0,5
Soi thấy vi khuẩn 6 (0,86)
Cấy DMB dương 23 (32,9)
Trong 70 ca VPMNKNP nghiên cứu,
BCĐNTT trong DMB phân bố vừa đủ tiêu chuẩn
chẩn đoán (250 /mm3) đến rất cao (>40000/mm3)),
và ngưỡng trung vị (IQR) ở mức cao 3266 (306-
28.475). BCĐNTT >1000/mm3 chiếm 77,1%
trường hợp, đặc biệt có 15/70 (21,4%) BCĐNTT
DMB >10000/mm3 và hơn 50% số trường hợp
nghiên cứu có protein DMB thấp <10 g/l.
Albumin trung bình DMB trong nghiên cứu này
rất thấp và 100% SAAG >11.
Soi DMB thấy vi khuẩn chiếm tỉ lệ rất thấp:
6/70 ca và đều cho kết quả thấy trực trùng Gram
âm. Cấy DMB dương tính chiếm 32,9% tổng số
trường hợp nghiên cứu.
Đặc điểm vi khuẩn cấy DMB dương
Bảng 4: Đặc điểm vi khuẩn cấy DMB dương tính
(n=23)
Vi khuẩn Số ca (%) Sinh ESBL
Gram âm 20 (87)
Escherichia coli 14 9/14
Aeromonas hydrophila 4
Klebsiella pneumoniae 2
Gram dương 3
Streptococcus parasanguinis 1
Streptococcus suis 1
Staphylococcus aureus 1
Trong 23 trường hợp cấy DMB dương tính,
vi khuẩn Gram âm vẫn chiếm đa số 87% với
Escherichia coli chiếm tỉ lệ cao nhất 10/23 ca, trong
đó có 9/14 ca E. coli sinh ESBL, trong nhóm Gram
dương có 1 trường hợp cấy ra Staphylococcus
aureus (Bảng 4).
Đặc điểm kháng sinh đồ vi khuẩn Gram
âm cấy DMB dương
20 trường hợp cấy DMB mọc vi khuẩn Gram
âm có tỉ lệ kháng Ceftriaxone và Ceftazidim
tương đương nhau là 10/20 trường hợp (50%):
9 trường hợp Ecoli sinh ESBL và 1 trường hợp
Aeromonas hydrophila. Trong nhóm
Fluoroquinolone: tỉ lệ đề kháng của
Ciprofloxacin là 25% và Ofloxacin là 20%. Đối
với nhóm Carbapenem: Ertapenem và
Meropenem nhạy cảm 100% còn Imipenem có
2/20 trường hợp đề kháng trung gian đều phân
lập ra Aeromonas hydrophila.
Điều trị
Điều trị ban đầu
Tất cả 70 trường hợp nghiên cứu đều sử
dụng kháng sinh ngay khi có chẩn đoán
VPMNKNP, trong đó có 43 trường hợp sử
dụng Ceftriaxone điều trị ban đầu (61,4%), các
trường hợp còn lại sử dụng kháng sinh thuộc
nhóm Carbapenem. Có 2 trường hợp dùng
phối hợp kháng sinh là Carbepenem và
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015
Chuyên Đề Nội Khoa 430
Vancomycin ngay từ đầu trên bệnh nhân có
viêm mô tế bào kèm theo.
Sau 48 giờ điều trị kháng sinh
Sau 48 giờ sử dụng kháng sinh có 68,6% đáp
ứng lâm sàng, 92,2% đáp ứng DMB trong 51
trường hợp được chọc dò DMB kiểm tra. Đáp
ứng kháng sinh ban đầu cả về lâm sàng và DMB
sau 48 giờ điều trị là 67,1%; và riêng với nhóm
dùng Ceftriaxone ban đầu là 25/43 (58,1%). Đổi
kháng sinh là 21/70 ca (30%) và Carbapenem là
nhóm kháng sinh được đổi nhiều nhất 17/21 ca.
Kết quả điều trị
56/70 (85,7%) trường hợp VPMNKNP được
điều trị ổn định, ngưng kháng sinh, nhưng xuất
viện chỉ 52 trường hợp
Tử vong 18/66 bệnh nhân chiếm 27,3%; trong
đó 4 trường hợp tử vong sau thời gian điều trị
VPMNKNP do nhiễm trùng nơi khác hoặc biến
chứng nặng khác của bệnh xơ gan như giãn vỡ
tĩnh mạch thực quản.
Bảng 5: Yếu tố liên quan tử vong trong quá trình
điều trị VPMNKNP
Yếu tố OR Khoảng tin cậy p
Cấy DMB dương tính 10,53 1,17-95,08 0,04
Sốc 39,49 2,78-561,38 0,01
Suy thận 14,96 176-127,18 0,01
Sau khi phân tích đơn biến và đa biến có 3
yếu tố có liên quan đến tử vong khi điều trị
VPMNKNP là cấy DMB dương tính, sốc và
suy thận.
BÀN LUẬN
Trong thời gian lấy mẫu từ tháng 8/2013
đến tháng 5/2014 có tất cả 70 trường hợp
VPMNKNP của 66 bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn
chọn vào nghiên cứu, tuổi trung bình của dân
số là 55 ± 9, và hơn 90% hơn 40 tuổi, nam
chiếm đa số với tỉ lệ 63,6%. Nguyên nhân xơ
gan do viêm gan siêu vi chiếm tỉ lệ cao nhất
71,2%, kế đến là nghiện rượu. 93% trường hợp
nghiên cứu xếp loại Child Pugh C và điểm
MELD trung bình rất cao 25,8 ± 8,5; 17%
trường hợp có tiền căn VPMNKNP trước đây.
Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu này
cũng tương tự các nghiên cứu về VPMNKNP
trước đó như của Hồ Thị Thanh Hiền(4), Tống
Nguyễn Diễm Hồng(9) hay Jeong Heo(3).
Tỉ lệ triệu chứng sốt và đau bụng trong
nghiên cứu này là 68,6% và 62,9% tương dương
với các nghiên cứu khác, tuy nhiên trong nghiên
cứu này có 60% trường hợp VPMNKNP sốt nhẹ
hoặc không sốt và hơn 90% trường hợp đau
bụng với tính chất âm ỉ, mơ hồ. Điều này có thể
khiến cho các bác sĩ lâm sàng dễ bỏ sót và chẩn
đoán muộn.
Tỉ lệ VPMNKNP cấy máu dương trong
nghiên cứu này là 24,3%, tương dương với các
nghiên cứu của Hồ Thị Thanh Hiền(4) (25%),
Tống Nguyễn Diễm Hồng(9) (24%) và Seung Up
Kim(5) (25,8%).
Soi DMB dương tính với tỉ lệ rất thấp chỉ 6
trường hợp và đều cho kết quả là trực trùng
gram âm. Cấy DMB dương tính khoảng 33%,
thấp hơn so với các nghiên cứu khác như của
Tống Nguyễn Diễm Hồng(9) tại BV Chợ Rẫy
(41%), hay Joeng Heo(3) (42%) và nghiên cứu của
Sara Sheikhbaheai(8) (65%). Có thể do môi trường
cấy DMB trong nghiên cứu này là môi trường
tăng sinh BHI chứ không phải cấy DMB trong
chai cấy máu với môi trường BACTEC dẫn đến
tỉ lệ dương tính thấp hơn.
Theo kết quả phân lập vi khuẩn trong nghiên
cứu này cho thấy vi khuẩn Gram âm chiếm gần
90%, trong đó thường gặp nhất là E.coli, điều này
cũng phù hợp với các nghiên cứu khác của Hồ
Thị Thanh Hiền, Tống Nguyễn Diễm Hồng và
Hae Suk Cheong(2,4,9). Tỉ lệ Gram âm kháng
Cephalosprine thế hệ III là 50%, tương đương
với nghiên cứu của Hồ THị Thanh Hiền (48%) và
Tống Nguyễn Diễm Hồng (50%), cao hơn hẳn so
với nghiên cứu của Quách Trọng Đức(6), Hae Suk
Cheong(2) và Jeong Heo(2,3) (13,3%; 16,3% và 23,3%
theo thứ tự) và nhỏ hơn kết quả nghiên cứu của
Sara Sheikhbahaei (62,5% tăng lên 85,7% sau 2
năm). Do nghiên cứu chỉ được thực hiện trên
bệnh nhân tại bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới và số ca
cấy dương chưa đủ lớn nên chưa thể kết luận có
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học
Nhiễm 431
tính đại diện về tình hình đề kháng kháng sinh
của tác nhân gây VPMNKNP hiện nay. Tuy
nhiên cũng cho chúng ta thấy tỉ lệ vi khuẩn
kháng Cephalosporine thế hệ III hiện nay đang
có chiều hướng gia tăng.
Trong 70 trường hợp VPMNKNP nghiên
cứu có 43 trường hợp sử dụng Ceftriaxone điều
trị ban đầu, chiếm 61,4%, các trường hợp còn lại
sử dụng kháng sing nhóm Carbapenem, tỉ lệ này
thấp hơn so với nghiên cứu của Hồ Thị Thanh
Hiền (85%) hay các nghiên cứu ngoài nước của
Jeong Heo, Angeloni(1,3) (76-100%) dùng
Cefotaxime điều trị ban đầu. Sau 48 giờ sử dụng
kháng sinh có 67,1% đáp ứng điều trị với kháng
sinh kháng sinh ban đầu về lâm sàng và DMB và
riêng với nhóm dùng Ceftriaxone là 58,1%; tỉ lệ
này tương đương với các nghiên cứu của Hồ Thị
Thanh Hiền(4) và thấp hơn so với nghiên cứu của
Hae Suk Cheong(2). Tỉ lệ phải đổi kháng sinh là
30% sau 48 giờ điều trị và Carbapenem là nhóm
kháng sinh được đổi nhiều nhất do còn nhạy
cảm gần 100%.
Có tất cả 85,7% trường hợp VPMNKNP
nghiên cứu có đáp ứng kháng sinh sau cùng,
nhưng chỉ có 74,3% trường hợp nhiễm trùng ổn
định xuất viện, tử vong trong khi nằm viện là
18/66 bệnh nhân. Tử vong trong quá trình điều
trị VPMNKNP là 21,2% và có 6,1% bệnh nhân tử
vong sau khi điều trị ổn VPMNKNP do nhiễm
trùng nơi khác và vỡ tĩnh mạch thực quản.
Trong nghiên cứu này, 3 yếu tố cấy DMB dương,
sốc và suy thận có liên quan với tử vong trong
khi điều trị VPMNKNP và nghiên cứu của
Angeloni(1) cũng cho kết quả tương tự về 2 yếu tố
sốc và suy thận.
KẾT LUẬN
Tỉ lệ phân lập được vi khuẩn trong trong
DMB là 32,9% với vi khuẩn Gram âm chiếm
gần 90% các trường hợp phân lập được. Trong
đó E.coli vẫn là tác nhân hàng đầu với tỉ lệ
14/23 ca và 9/14 trường hợp sinh ESBL. Theo
kháng sinh đồ, tỉ lệ vi khuẩn Gram âm kháng
Cephalosporine thế hệ III là 50% và có xu
hướng tăng, nhóm Carbapenem vẫn còn nhạy
cảm gần 100%.
Trong nghiên cứu này, đáp ứng điều trị với
kháng sinh ban đầu là 67,1% và với nhóm dùng
Ceftriaxone là 58,1%. Tử vong trong khi nằm
viện là 27,3%, trong đó tử vong khi đang điều trị
VPMNKNP là 21,2%. Cấy DMB dương tính, sốc
và suy thận là 3 yếu tố liên quanđến tử vong
trong khi điều trị VPMNKNP.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Angeloni S, Leboffe C, Parente A, Venditti M, Giordano A, et
al (2008).Efficacy of current guidelines for the treatment of
spontaneous bacterial peritonitis in the clinical practice. World
J Gastroenterol, 14(17), pp. 2757-2762.
2. Cheong HS, Kang CI, Lee JA, Moon SY, Joung MK, et al
(2009).Clinical significance and outcome of nosocomial
acquisition of spontaneous bacterial peritonitis in patients
with liver cirrhosis. Clin Infect Dis, 48(9), pp. 1230-1236.
3. Heo J, Seo YS, Yim HJ, Hahn T, Park SH, et al (2009). Clinical
features and prognosis of spontaneous bacterial peritonitis in
korean patients with liver cirrhosis: a multicenter retrospective
study. Gut Liver, 3(3), pp. 197-204.
4. Hồ Thị Thanh Hiền (2012). Đặc điểm lâm sàng – cận lâm sàng
và điều trị viêm phúc mạc nguyên phát ở bệnh nhân xơ gan.
Khóa luận tốt nghiệp Bác sĩ đa khoa, ĐHYD TPHCM.
5. Kim SU, Chon YE, Lee CK, Park JY, Kim do Y, et al (2012).
Spontaneous bacterial peritonitis in patients with hepatitis B
virus-related liver cirrhosis: community-acquired versus
nosocomial. Yonsei Med J, 53(2), pp. 328-336.
6. Quách Trọng Đức (2006). Hiệu quả của Ceftriaxone trong điều
trị viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát, Tạp chí y học
TPHCM, tập 10, số 1, trang 21.
7. Runyon BA (2009). Management of adult patients with ascites
due to cirrhosis: an update. Hepatology, 49 (6), pp. 2087-2107.
8. Sheikhbahaei S, Abdollahi A, Hafezi-Nejad N, Zare E (2014).
Patterns of antimicrobial resistance in the causative organisms
of spontaneous bacterial peritonitis: a single centre, six-year
experience of 1981 samples. Int J Hepatol, 2014, pp. 917856.
9. Tống Nguyễn Diễm Hồng (2009). Tầm soát nhiễm trùng dịch
báng bằng xét nghiệm đếm tế bào dịch màng bụng qua xử lý
EDTA trên bệnh nhân xơ gan. Luận văn Thạc sĩ Y khoa,
ĐHYD TPHCM.
10. Võ Thị Mỹ Dung (2012). Chẩn đoán xơ gan. In: Châu Ngọc
Hoa. Bệnh học nội khoa,tr. 191-202. Nhà xuất bản Y học. ĐHYD
TPHCM.
11. Võ Thị Mỹ Dung (2012). Điều trị xơ gan. In: Châu Ngọc Hoa.
Điều trị học nội khoa, tr. 256-257. Nhà xuất bản Y Học, ĐHYD
TPHCM.
Ngày nhận bài báo: 27/10/2014
Ngày phản biện nhận xét bài báo: 30/10/2014
Ngày bài báo được đăng: 10/01/2015
Các file đính kèm theo tài liệu này:
- hieu_qua_cua_khang_sinh_trong_dieu_tri_viem_phuc_mac_nhiem_k.pdf