Hiệu quả của phương pháp lọc máu liên tục điều trị đợt cấp mất bù rối loạn chuyển hóa axít hữu cơ

T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 6-2018 68 HIỆU QUẢ CỦA PHƯƠNG PHÁP LỌC MÁU LIÊN TỤC ĐIỀU TRỊ ĐỢT CẤP MẤT BÙ RỐI LOẠN CHUYỂN HÓA AXÍT HỮU CƠ Đào Hữu Nam*; Tạ Anh Tuấn*; Trần Minh Điển* Vũ Chí Dũng*; Nguyễn Ngọc Khánh*; Nguyễn Phú Đạt* TÓM TẮT Mục tiêu: đánh giá hiệu quả của phương pháp lọc máu liên tục tĩnh mạch - tĩnh mạch điều trị cơn cấp mất bù rối loạn chuyển hóa axít hữu cơ. Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu mô tả tiến cứu 6 bệnh nhân được chẩn đoán rối loạn chuyển hóa axít hữu cơ có cơn cấp và chỉ định lọc máu liên tục từ 1 - 2014 đến 3 - 2015. Kết quả: 6 bệnh nhân độ tuổi từ 2 ngày đến 29 tháng với biểu hiện lâm sàng hôn mê sâu, toan chuyển hoá nặng và tăng amoniac máu. Sau lọc máu liên tục, NH3 giảm rõ rệt sau 12 giờ lọc máu từ 822 ± 1107 µmol/l (151 - 3.000 µmol/l) xuống còn 171 ± 54 µmol/l, pH 7,1 ± 0,2 lên 7,32 ± 0,05 sau 48 giờ lọc máu. Thời gian lọc máu trung bình 4,1 ± 4,3 ngày. Thời gian nằm điều trị tại khoa hồi sức cấp cứu 6,4 ± 5,4 ngày. Kết quả lọc máu: 3 bệnh nhân sống; 1 bệnh nhân hôn mê sâu và xin ngừng điều trị; 2 bệnh nhân tử vong vì suy đa cơ quan không hồi phục, trong đó 1 bệnh nhân bị nhiễm khuẩn bệnh viện. Kết luận: lọc máu liên tục bước đầu có hiệu quả làm giảm nhanh và hiệu quả NH3 huyết tương và điều chỉnh tình trạng toan chuyển hóa trong điều trị đợt cấp mất bù của bệnh rối loạn chuyển hóa axít hữu cơ. * Từ khóa: Rối loạn chuyển hóa axít hữu cơ; Lọc máu liên tục tĩnh mạch - tĩnh mạch; Cơn cấp mất bù; Amoniac. The Effectiveness of Continuous Veno-Venous Hemofiltration in the Treatment of Acute Crisis of Organic Acidurias Summary Objectives: To evaluate results of continuous veno-venous hemofiltration method in acute crisis of organic acidurias. Subjects and methods: Descriptive, prospective study on 6 patients with organic acidurias having acute crisis managed by continuous veno-venous hemofiltration from 1 - 2014 to 3 - 2015. Results: Six patients from 2 days to 29 months of age presented acute crisis of deep coma, severe metabolic acidosis, hyperammonemia. After 12 hours treatment by continuous veno-venous hemofiltration, plasma ammonia levels significantly decreased from 822 ± 1107 µmol/L (151 - 3,000 µmol/L) to 171 ± 54 µmol/L, after 48 hours. pH increased from 7.1 ± 0.2 to 7.32 ± 0.05. Average continuous veno-venous hemofiltration was 4.1 ± 4.3 days. The mean time in intensive care unit was 6.4 ± 5.4 days. Results of continuous veno-venous hemofiltration: 3 patients were alive with normal development; one patient withdrawed treatment due to deep coma; among two patients died, one suffered from multi-organ dyspection due to nosocomial infection. Conclusion: Continuous veno-venous hemofiltration was effective method to decrease plasma ammonia and correct metabolic acidosis in acute crisis of organic academias. * Keywords: Continuous veno-venous hemofiltration; Organic acidurias; Acute crisis; Amoniac. * Bệnh viện Nhi Trung ương Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Ngọc Khánh (khanhnn@nhp.org.vn) Ngày nhận bài: 13/04/2018; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 13/06/2018 Ngày bài báo được đăng: 03/07/2018 T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 6-2018 69 ĐẶT VẤN ĐỀ Rối loạn chuyển hóa (RLCH) axít hữu cơ là nhóm bệnh RLCH trung gian bẩm sinh đặc trưng bởi tăng các axít carboxylic (axít hữu cơ không có nhóm amin) trong máu. Đây là bệnh hiếm gặp với tỷ lệ mắc 1/10.000 - 1/15.000 trẻ. Bệnh có thể gặp ở mọi lứa tuổi, nhưng thường xuất hiện trước 1 tuổi. Cơn cấp mất bù thường khởi phát do nhiễm trùng, nuôi dưỡng không hợp lý. Trong cơn cấp mất bù, trẻ có biểu hiện lâm sàng giống hội chứng não cấp do tăng NH3 máu và toan chuyển hóa nặng. Khi các biện pháp điều trị nội khoa không có hiệu quả trong cơn cấp, trẻ thường tử vong hoặc để lại di chứng nặng nếu không được lọc máu liên tục [1, 2]. Phương pháp lọc máu liên tục tĩnh mạch - tĩnh mạch là phương pháp điều trị cấp cứu duy nhất nhằm loại bỏ nhanh chóng amoniac, các chất chuyển hóa trung gian gây độc, giúp cân bằng chuyển hóa cho cơ thể [3, 4]. Nghiên cứu được tiến hành với mục tiêu: Đánh giá hiệu quả của phương pháp lọc máu liên tục tĩnh mạch - tĩnh mạch điều trị cơn cấp mất bù RLCH axít hữu cơ. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 1. Đối tượng nghiên cứu. 6 bệnh nhân (BN) được chẩn đoán bệnh RLCH axít hữu cơ, theo dõi tại Khoa Nội tiết - Di truyền - Chuyển hóa, bị cơn cấp mất bù nặng và lọc máu liên tục tĩnh mạch - tĩnh mạch tại Khoa Hồi sức Cấp cứu, Bệnh viện Nhi Trung ương từ 1 - 2014 đến 3 - 2015. 2. Phương pháp nghiên cứu. * Thiết kế nghiên cứu: mô tả, tiến cứu. * Tiêu chuẩn lựa chọn BN: - BN được chẩn đoán RLCH axít hữu cơ bằng xét nghiệm phân tích axít hữu cơ niệu, có biểu hiện cơn cấp mất bù và được chỉ định lọc máu khi: + Amoniac máu tăng ≥ 500 µmol/l [2, 3] và/hoặc; + Tình trạng nhiễm toan nặng khó điều trị, pH < 7,2 [3]. + Tình trạng ý thức không cải thiện hoặc xấu đi [3]. * Phương thức tiến hành: BN vào Khoa Hồi sức cấp cứu được ổn định tình trạng hô hấp, tuần hoàn và thần kinh, nhịn ăn, truyền glucose tốc độ cao 10 mg/kg/phút và được chỉ định lọc máu liên tục với máy lọc máu PRISMA Flex (Hãng Baxter). Quả lọc máu và catheter theo cân nặng của từng BN, dịch lọc hemosol do Công ty Phương Đông cung cấp, tốc độ máu 5 ml/kg/phút, tốc độ dịch thay thế 60 ml/kg/giờ. Dịch rút tùy theo tình trạng của BN và quá tải dịch. Chống đông bằng dung dịch heparin thường với mục tiêu giữ ACT 140 - 160 giây. * Đánh giá kết quả điều trị qua 3 tiêu chí: - Hiệu quả giảm các chất độc của chuyển hóa như: amoniac, thay đổi pH máu sau thời gian lọc máu T0 (bắt đầu lọc máu), T1 (sau 6 giờ lọc máu), T2 (sau 12 giờ lọc máu), T3 (sau 24 giờ lọc máu), T4 (sau 36 giờ lọc máu), T5 (sau 48 giờ lọc máu), T6 (sau 72 giờ lọc máu). - Thời gian nằm viện, thời gian nằm khoa hồi sức cấp cứu, thời gian lọc máu liên tục. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 6-2018 70 - Tỷ lệ các biến chứng và di chứng: chảy máu, hạ thân nhiệt, di chứng não, nhiễm trùng bệnh viện. Kết quả sống và tử vong. * Xử lý số liệu: sử dụng phần mềm SPSS 16.0. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN 1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu. - 6 BN RLCH axít hữu cơ được lọc máu liên tục cấp cứu tại Khoa Hồi sức Cấp cứu từ tháng 1 - 2014 đến 3 - 2015, có 2 trẻ trai và 4 trẻ gái, cân nặng 3 - 11 kg, bệnh gặp cả nam và nữ, phù hợp với quy luật của bệnh lý di truyền lặn trên nhiễm sắc thể thường của nhóm bệnh RLCH axít hữu cơ. Tuổi trung bình 7 tháng, nhỏ nhất 2 ngày, lớn nhất 29 tháng. - 2 BN có tiền sử gia đình bất thường (có tiền sử bị sảy thai hoặc trẻ bị mất sớm). - 2 BN nặng chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết/RLCH propionic, 4 BN chẩn đoán RLCH axít hữu cơ. 2. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng tại thời điểm bắt đầu lọc máu. Bảng 1: Lâm sàng và cận lâm sàng X ± SD Thấp nhất Cao nhất Mạch (lần/phút) 158 ± 24 128 200 Huyết áp động mạch trung bình (mmHg) 58,6 ± 6,3 55 66 SpO2 (%) 96,8 ± 3 92 100 Glasgow (điểm) 8 ± 2 6 10 NH3 (µmol/l/l) 822 ± 1107 151 3000 pH 7,01 ± 0,25 6,8 7,25 6 BN đều hôn mê sâu và có tình trạng toan chuyển hóa nặng, nồng độ amoniac tăng rất cao trước thời điểm lọc máu, có nguy cơ tử vong cao. Sau điều trị hỗ trợ hô hấp, tuần hoàn và thần kinh, 6 BN được lọc máu liên tục phương thức lọc liên tục tĩnh mạch - tĩnh mạch, tốc độ máu trung bình 5 ml/kg/phút và dịch thay thế 60 ml/kg/giờ. Dịch rút tùy thuộc vào tình trạng huyết động của BN. Chúng tôi giữ ACT trong giới hạn 140 - 160 giây. 3. Thay đổi nồng độ NH3 và pH máu theo thời gian lọc máu. NH3 (µmol/l) 822 383 127 78 91.5 0 200 400 600 800 1000 T0 T1 T2 T3 T4 NH3 Biểu đồ 1: Thay đổi nồng độ NH3 máu theo thời gian lọc máu. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 6-2018 71 Trong quá trình theo dõi điều trị BN, NH3 giảm rõ rệt sau 12 giờ lọc máu: 822 ± 1.107 µmol/l xuống còn 171 ± 54 µmol/l sau 12 giờ lọc máu và giảm 50% sau 4,7 ± 2,5 giờ lọc máu với phương thức lọc liên tục tĩnh mạch - tĩnh mạch. Tốc độ giảm NH3 xuống còn < 200 µmol/l trong khoảng 20 giờ sau lọc máu, tương tự như Anja [6]. Tình trạng toan chuyển hóa của BN được cải thiện rõ sau 24 giờ lọc máu, chứng tỏ lọc máu có hiệu quả tốt, điều chỉnh tình trạng toan máu của BN. pH 7 7.1 7.26 7.25 7.29 7.32 6.8 6.9 7 7.1 7.2 7.3 7.4 T0 T1 T2 T3 T4 T5 pH Biểu đồ 2: Thay đổi pH máu qua thời gian lọc máu. pH máu tăng dần qua các thời điểm lọc máu, tại thời điểm T3. Sau 36 giờ lọc máu, pH gần về mức bình thường. Tuy nhiên, thời gian lọc máu của chúng tôi dài hơn so với nghiên cứu của Kevin D và Anja, có thể do BN nhập viện muộn hơn, hầu hết BN trong tình trạng suy đa cơ quan và thời điểm lọc máu muộn hơn [5, 6]. 4. Kết quả chung. - 3 BN sống, dừng lọc máu khi NH3 < 200 µmol/l. Cả 3 BN đều tiểu tốt, tỉnh, lâm sàng ổn định, không có di chứng thần kinh. Những BN này được theo dõi tại khoa sau lọc máu 1 - 2 ngày, sau đó chuyển lên Khoa Nội tiết - Chuyển hóa - Di truyền để điều trị và theo dõi tiếp. - 3 BN tử vong (50%): 1 BN hôn mê sâu nên gia đình xin về, 2 BN nhiễm khuẩn bệnh viện, tử vong vì suy đa tạng/sốc nhiễm khuẩn. BN hôn mê sâu vào viện muộn khi có tổn thương não nặng và kéo dài (Glasgow 6), mặc dù nồng độ NH3 giảm sau lọc máu, nhưng tình trạng ý thức không cải thiện. Vì vậy, các dấu hiệu nặng của đợt cấp như tình trạng ý thức, nồng độ NH3, toan chuyển hoá cần theo dõi và phát hiện sớm cũng như lọc máu sớm khi điều trị nội khoa không có hiệu quả thì mới không để lại di chứng não. 2 BN sốc nhiễm khuẩn và suy đa phủ tạng đã tử vong, mặc dù cả 2 BN này có cải thiện tình trạng toan chuyển hóa và giảm NH3. Như vậy, để có kết quả tốt, T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 6-2018 72 việc chống nhiễm trùng, đặc biệt nhiễm trùng bệnh viện rất quan trọng. Kết quả của chúng tôi tương tự nghiên cứu của Kevin D: 2/5 BN bị RLCH axít hữu cơ sống, 3 BN tử vong [5]. * Thời gian lọc máu và thời gian nằm điều trị tại Khoa Hồi sức Cấp cứu: Thời gian lọc máu trung bình 4,1 ± 4,3 ngày, ngắn nhất 2 ngày và dài nhất 13 ngày, thời gian nằm hồi sức cấp cứu trung bình 6,4 ± 5,4 ngày, ngắn nhất 3 ngày và dài nhất 16 ngày. 5. Tai biến và biến chứng liên quan đến lọc máu. 1 BN bị tắc quả lọc, nguyên nhân tắc quả lọc do catheter chạm thành mạch máu, chúng tôi đã điều chỉnh lại catheter. 1 BN nhiễm khuẩn máu do E.coli đa kháng, trước khi lọc máu đã có tình trạng suy đa phủ tạng và được chỉ định lọc máu trong vòng 36 giờ, nhưng BN hôn mê sâu nên gia đình xin về. Kết quả nghiên cứu của Falk, trong 4 trẻ được lọc máu, 1 BN tử vong do nhiễm khuẩn bệnh viện [4]. Do vậy, việc phòng chống nhiễm khuẩn bệnh viện và vi khuẩn siêu kháng thuốc rất quan trọng trong hồi sức cấp cứu. KẾT LUẬN Tất cả 6 BN RLCH axít hữu cơ có cơn cấp mất bù sau lọc máu liên tục đều giảm nồng độ amoniac và cải thiện tình trạng toan máu nhanh chóng. 3 BN sống và 3 BN tử vong. Tai biến liên quan đến lọc máu: 1 BN bị nhiễm khuẩn bệnh viện. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Wapper, Hain Line B.E. Introduction to inborn error of metabolisim. In: os ki’s pediatric. Principles and practice, 4th ed, Mc Millan JA, Feigin RD, De AngelisC, Jones MD (Eds), Lippincott, Williams and Wilkins, Philadelphia. 2006, p.2145. 2. Weiner D.L. Metabolic emergencies. Textbook of Pediatric Emergency Medicine. 5th ed, Fleisher GR, Ludwigs, Henretig FM (Eds), Lippincott, Williams and Wilkins, Philadelphia. 2006, p.1193. 3. Johannes Zschocke, Heidelberg Georg F, Hoffmann Heidelberg. Vademecum metabolicum: Manual of metabolic paediatrics. Milupa GmbH, Friedricsdorf, Germany. 2004, pp.9-12. 4. Falk M.C, Knight J.F, Roy L.P. Continuous veno-venous haemofiltration in the acute treatment of inborn errors of metabolism. Pediatr Nephrol. 1994, 8 (3), pp.330-333. 5. Kevin D, McBryde K.D, Kershaw D.B, Bunchman T.E et al. Renal replacement therapy in the treatment of confirmed or suspected inborn errors of metabolism. J Pediatr. 2006, 148, pp.770-778. 6. Ania K, Arbeiter, Birgitta Kranz et al. Continuous veno-venous haemodialysis and continuous peritoneal dialysis in the acute management of 21 children with inborn errors of metabolism. Nephrol Dial Transplant. 2010, pp.1257-1265.