Hiệu quả của vi phẫu cột tĩnh mạch tinh hai bên ngả bẹn bìu trong vô tinh không bế tắc

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015 232 HIỆU QUẢ CỦA VI PHẪU CỘT TĨNH MẠCH TINH HAI BÊN NGẢ BẸN BÌU TRONG VÔ TINH KHÔNG BẾ TẮC Nguyễn Hồ Vĩnh Phước*, Phạm Văn Hảo*, Đặng Quang Tuấn*, Mai Bá Tiến Dũng*, Đào Quang Oánh* TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả của vi phẫu cột tĩnh mạch tinh giãn hai bên ngả bẹn-bìu trên bệnh nhân vô tinh không bế tắc kèm giãn tĩnh mạch tinh. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu lâm sàng tiền cứu mô tả. Vi phẫu thuật cột tĩnh mạch tinh hai bên ngả bẹn-bìu và sinh thiết tinh hoàn được thực hiện trên các bệnh nhân điều trị vô tinh không bế tắc có kèm giãn tĩnh mạch tinh, tại khoa Nam Học, bệnh viện Bình Dân, từ tháng 01/2011 đến 09/2014. Các bệnh nhân được theo dõi hậu phẫu ít nhất trong 12 tháng, thử tinh dịch đồ mỗi 3 tháng và ghi nhận tình trạng có thai và/hoặc có con. Kết quả: Có 259 bệnh nhân, tỉ lệ có tinh trùng di động hậu phẫu là 22%. Tỉ lệ bệnh nhân có con sau mổ là 7,33%. Kết luận: Vi phẫu cột tĩnh mạch tinh hai bên ngả bẹn-bìu mang lại khả năng cho người bệnh vô tinh không bế tắc kèm giãn tĩnh mạch tinh có tinh trùng di động hậu phẫu. Từ khóa: giãn tĩnh mạch tinh, vi phẫu thuật cột tĩnh mạch tinh giãn hai bên ngả bẹn-bìu, vô tinh không bế tắc. ABSTRACT EFFICACY OF BILATERAL SCROTO-INGUINAL MICROSCOPIC VARICOCELECTOMY IN NON-OBSTRUCTIVE AZOOSPERMIA ASSOCIATED WITH VARICOCELE Nguyen Ho Vinh Phuoc, Pham Van Hao, Dang Quang Tuan, Mai Ba Tien Dung, Dao Quang Oanh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 19 - No 4 - 2015: 232 - 236 Objective: Evaluating efficacy of bilateral scroto-inguinal microscopic varicocelectomy in non-obstructive azoopermic men with varicocele. Methods: A prospective clinical descriptive study. Bilateral scroto-inguinal microscopic varicocelectomy and testicular biopsy were performed on non-obstructive azoospemia patients with varicocele admitted from January 2011 to September 2014 at Department of Andrology, Binh Dan hospital. Results: In 269 patients, 22% of those had motile sperm and 7.33% of patients had live births. Conclusion: Bilateral scroto-inguinal microscopic varicocelectomy advices the ability to non-obstructive azoospermic men with varicocele have motile sperm postoperative. Key-words: microscopic varicocelectomy, non-obstructive azoospermia, varicocele. MỞ ĐẦU Vô tinh là không có tinh trùng trong cặn lắng ly tâm tinh dịch trong ít nhất 2 lần thử khác nhau, chiếm khoảng 1% nam giới và lên đến 15% ở nam giới vô sinh4. Tỉ lệ bệnh nhân vô tinh không bế tắc (VTKBT) có kèm giãn tĩnh mạch tinh (GTMT) chiếm từ 4,3-13,3%Error! Reference source not found.. Phẫu thuật cột tĩnh mạch tinh giúp cải thiện tinh dịch đồ trong 60-80% bệnh nhân vô sinh có GTMT(4,9). Nghiên cứu này thực hiện nhằm đánh giá * Bệnh viện Bình Dân Tp.HCM Tác giả liên lạc: BS. Nguyễn Hồ Vĩnh Phước ĐT: 0989212535 Email: bsvinhphuoc@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015 Nghiên cứu Y học 233 hiệu quả của vi phẫu cột tĩnh mạch tinh hai bên ngả bẹn-bìu trên bệnh nhân VTKBT kèm GTMT. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đây là nghiên cứu lâm sàng tiền cứu mô tả. Đối tượng khảo sát là những bệnh nhân VTKBT kèm GTMT, điều trị tại khoa Nam Học, bệnh viện Bình Dân, từ tháng 01/2011 đến tháng 09/2014. Tinh dịch đồ trước mổ được thực hiện tối thiểu 2 lần, cách nhau tối thiểu 1 tháng. Tất cả các bệnh nhân đều được thực hiện cùng một kỹ thuật mổ gồm: sinh thiết tinh hoàn và cột tĩnh mạch tinh giãn hai bên vi phẫu ngả bẹn-bìu theo tác giả Nguyễn Thành Như (2007)(10): + Bệnh nhân nằm ngửa, hai chân duỗi. Gây tê tủy sống. + Rạch da theo đường giữa bìu, lần lượt mở bao tinh mạc mỗi bên. Tiến hành thám sát từng bên tinh hoàn, mào tinh, thừng tinh trong bìu. Ghi nhận về thể tích tinh hoàn, mức độ căng của mào tinh, tình trạng ống dẫn tinh. Sinh thiết hai tinh hoàn: quan sát đại thể mô tinh hoàn, sau đó cố định hai mẫu thử trong từng lọ riêng biệt. Nếu có giãn tĩnh mạch tinh kèm theo, cột các tĩnh mạch vùng bìu và thừng tinh hai bên. Đóng bìu ba lớp: bao tinh mạc, các lớp cơ bìu và khâu da bằng chỉ thích hợp. + Rạch da vùng bẹn theo nếp da, cách củ mu 1-2cm, trên đường đi của thừng tinh. Rạch mở cân cơ chéo ngoài theo hướng sợi cân. Bộc lộ thừng tinh, bóc tách khỏi thừng tinh thần kinh chậu bẹn và nhánh sinh dục của thần kinh sinh dục-đùi. Kéo và giữ thừng tinh nhờ một penrose. + Rạch mở lần lượt bao xơ tinh ngoài và tinh trong. Bộc lộ các tĩnh mạch tinh trong và tinh ngoài, thuộc đám rối dây leo trong thừng tinh. Lần lượt cột các tĩnh mạch tinh (cả giãn và không giãn) bằng chỉ silk không tan 3.0. Chú ý bảo toàn ống dẫn tinh, các động mạch tinh và hệ thống bạch mạch của thừng tinh. Có thể sử dụng kính hiển vi hoặc kính lúp có độ phóng đại 3x đến 3.5x trong quá trình bộc lộ các thành phần trong thừng tinh. + Tiến hành đóng cân cơ chéo lớn, cân và mỡ dưới da và khâu dưới da bằng chỉ thích hợp. Hình 1: Vi phẫu thuật cột tĩnh mạch tinh giãn Các biến chứng như: tụ máu bìu, teo tinh hoàn, tràn dịch tinh mạc hoặc GTMT tái phát được ghi nhận. Bệnh nhân tái khám được thực hiện tinh dịch đồ sau phẫu thuật mỗi ba tháng. Mỗi bệnh nhân có tối thiểu 2 lần thử tinh dịch đồ hậu phẫu. Ghi nhận tình trạng có thai và/hoặc có con tự nhiên hoặc nhờ hỗ trợ sinh sản. KẾT QUẢ Từ tháng 1/2008 đến 09/2014, ghi nhận 259 bệnh nhân VTKBT kèm GTMT, 100% có GTMT hai bên. Tuổi của bệnh nhân: trung bình là 31,47 ± 4,58 (23-44 tuổi). Thời gian từ khi lập gia đình đến khi phẫu thuật: trung bình là 3,53 ± 2,26 năm (1-12 năm). Thể tích tinh hoàn trước mổ: trung bình là 7,54 ± 1,94 ml (5-12 ml). Nồng độ FSH trong máu trước mổ: trung bình là 15,06 ± 7,48 mIU/ml (5,79-49,16 mIU/ml). Ghi nhận trong mổ các trường hợp đều có giãn tĩnh mạch tinh hai bên. Trong khi đó, siêu âm trước mổ phát hiện giãn tĩnh mạch tinh trong 240/259 trường hợp (92,66%). Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015 234 Thời gian phẫu thuật: trung bình là 50,52 ± 5,22 phút (40-60 phút). Kết quả sinh thiết tinh hoàn: có 70 trường hợp giảm sinh tinh (27%), 72 trường hợp ngừng sinh tinh nửa chừng (27,8%), 93 trường hợp hội chứng chỉ toàn tế bào Sertoli (35,9%) và 24 trường hợp thoái hóa hyalin (9,3%). 100% bệnh nhân được theo dõi hậu phẫu, ghi nhận về thai kỳ và có con. Thời gian theo dõi trung bình là 27,40 ± 4,49 (22–36 tháng). Có 57 trường hợp (22%) có tinh trùng (TT) di động hậu phẫu, mật độ trung bình là 1,65 ± 1,58x106/ml. Biểu đồ 1: Thời điểm lần đầu ghi nhận có tinh trùng trong tinh dịch hậu phẫu Có 19 trường hợp có con hậu phẫu (7,33%), trong đó có 12 trường hợp đã có con tự nhiên và 7 trường hợp có con nhờ thụ tinh trong ống nghiệm (TTTON). Bảng 1: Những trường hợp có con hậu phẫu Bệnh nhân Sinh thiết tinh hoàn Có tinh trùng sau mổ (tháng) Có con 026-NQH STNC 18 TTON 027-VNQ GST 9 TN 043-HVA STNC 9 TTON 082-PHP STNC 9 TN 090-NVT STNC 12 TN 097-HVC STNC 12 TN 100-NAA STNC 24 TN 114-NDH GST 9 TTON 121-NQT GST 9 TN 135-TVD STNC 12 TTON 149-TVN STNC 12 TTON 187-NCK GST 6 TN Bệnh nhân Sinh thiết tinh hoàn Có tinh trùng sau mổ (tháng) Có con 191-PHH STNC 9 TN 199-PVQ STNC 12 TN 206-VTH STNC 12 TN 209-NVK STNC 12 TN 237-HVT GST 6 TTON 244-NTT STNC 6 TTON 258-PVT STNC 12 TN Các biến chứng: 1 trường hợp tụ máu bìu (0,4%), 2 trường hợp nhiễm trùng vết mổ (0,8%). BÀN LUẬN Hiệu quả trong cải thiện tinh dịch đồ hậu phẫu Năm 2010, Weedin và cộng sự(12) đã công bố một phân tích gộp của 11 báo cáo từ 7 quốc gia trong 20 năm gần đây về thắt tĩnh mạch tinh ở Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015 Nghiên cứu Y học 235 nam giới VTKBT. Trong tất cả hơn 233 bệnh nhân được phân tích, tuổi trung bình là 30,1 tuổi; thời gian theo dõi trung bình là 13,3 tháng; có 91 (39,1%) bệnh nhân có tinh trùng di động trong tinh dịch hậu phẫu, mật độ tinh trùng trung bình là 1,6 ± 1,2x106/ml. Matthews và cộng sự(7) báo cáo một nghiên cứu đoàn hệ ghi nhận 78 nam giới vô sinh gồm có 22 bệnh nhân vô sinh không tinh trùng và 56 bệnh nhân thiểu nhược tinh nặng. Tất cả bệnh nhân được thắt tĩnh mạch tinh vi phẫu. Sau phẫu thuật, trong nhóm bệnh nhân không tinh trùng, có 12 (55%) bệnh nhân có tinh trùng di động trong tinh dịch. Kadioglu và cộng sự(4) đã nghiên cứu 24 nam giới VTKBT có GTMT. Có 5 (21%) bệnh nhân có tinh trùng trong tinh dịch hậu phẫu với mật độ tinh trùng trung bình 0,04 ± 0,03x106/ml trong thời gian theo dõi trung bình là 13,4 ± 4,7 tháng. Kim và cộng sự (5) đã nghiên cứu 28 nam giới VTKBT có GTMT. Có 12 (43%) bệnh nhân có tinh trùng trong tinh dịch hậu phẫu với mật độ tinh trùng trung bình 1,2 ± 3,6x106/ml trong 24 tháng theo dõi. Trường hợp có tinh trùng di động sớm nhất sau mổ là 4 tháng. Bảng 2: Kết quả tinh dịch đồ sau mổ của các nghiên cứu Tác giả Năm báo cáo Cỡ mẫu (n) Thời gian theo dõi (tháng) Có tinh trùng di động Mật độ tinh trùng (x10 6 ) Matthews (7) 1998 22 10,3 12 (55%) 2,2 Kim (5) 1999 28 15 12 (43%) 1,2 Kadioglu (4) 2001 24 13,4 05 (21%) 0,04 Pasqualotto (10) 2003 15 KR* 7 (47%) 4,1 Cakan (1) 2004 13 9 3 (23%) 0,7 Esteves (2) 2005 17 18,9 8 (47%) 0,8 Lee (6) 2007 19 7,4 07 (36,4%) 0,36 Weedin (12) 2010 233 13,3 91 (39,1%) 1,6 Taha (11) 2012 31 19,3 10 (32,3%) 2,3 Chúngtôi 2015 259 27,4 57 (22%) 1,65 * KR: không rõ Năm 2012, Taha và cộng sự (11) thực hiện nghiên cứu tiền cứu không đối chứng trên những nam giới VTKBT có GTMT sờ thấy trên lâm sàng, kết quả có 10/31 (32,3%) bệnh nhân có tinh trùng di động trong tinh dịch sau mổ thắt tĩnh mạch tinh vi phẫu. Trong nghiên cứu này: + Tỷ lệ có tinh trùng di động trong tinh dịch sau mổ là 57/259 (22%) với thời gian theo dõi trung bình là 27,40 ± 4,49 tháng; mật độ trung bình là 1,65 ± 1,58x106/ml. + Thời điểm lần đầu có tinh trùng sau mổ sớm nhất là 3 tháng (2 trường hợp). Thời điểm lần đầu có tinh trùng sau mổ thường gặp nhất là 12 tháng (27/259 bệnh nhân, chiếm 10,4%). Có 9/259 (3,9%) bệnh nhân có tinh trùng sau mổ trong khoảng thời gian từ 12-24 tháng. Như vậy, VTKBT không phải là vô vọng. Phẫu thuật thắt tĩnh mạch tinh mang lại khả năng có tinh trùng di động trong tinh dịch sau mổ. Thời điểm có tinh trùng sau mổ lần đầu sớm nhất là 3 tháng, thường gặp nhất là 12 tháng. Do đó, theo chúng tôi, nên theo dõi hậu phẫu ít nhất là 12 tháng về hiệu quả trong cải thiện tinh dịch đồ. Tỷ lệ có con sau mổ Trong điều trị vô sinh nam, mục tiêu là giúp bệnh nhân có con từ tinh trùng của họ. Báo cáo đầu tiên trên thế giới về hiệu quả của phẫu thuật điều trị GTMT là của Tulloch vào năm 1952 về một trường hợp vô tinh. Sau phẫu thuật, vợ bệnh nhân đã có thai tự nhiên(12). Kể từ đó, thắt tĩnh mạch tinh giãn đã trở thành một phẫu thuật phổ biến trong điều trị vô sinh nam(10). Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015 236 Theo phân tích gộp 11 báo cáo của Weedin(13). tỷ lệ có con tự nhiên hậu phẫu là 6%. Có những báo cáo cho thấy tỉ lệ có thai tự nhiên lên đến 12,5% (Kadioglu, 2001) hoặc 15% (Matthews, 1998) (bảng 4.4). Bảng 3: Kết quả có con sau mổ của các nghiên cứu Tác giả Năm báo cáo Cỡ mẫu (n) Có con Tự nhiên Thụ tinh trong ống nghiệm Matthews (7) 1998 22 3 (15%) 3 (13,63%) Kim (5) 1999 28 2 (7%) 2 (7,14%) Kadioglu (4) 2001 24 3 (12,5%) KR* Lee (6) 2007 19 1 (5,3%) KR* Weedin (13) 2010 233 14 (6%) KR* Chúng tôi 2015 259 12 (4,63%) 7 (2,7%) Trong nghiên cứu này, có 19 (7,33%) trường hợp có con. Trong đó, có 12 bệnh nhân có con bằng thụ thai tự nhiên và 7 bệnh nhân có con bằng kỹ thuật tiêm tinh trùng vào bào tương trứng. Tóm lại, so với tổng số bệnh nhân trải qua phẫu thuật, tỷ lệ có con tính chung và tỷ lệ có thai tự nhiên tính riêng chưa đến 1/10. Tuy nhiên, phẫu thuật thắt tĩnh mạch tinh trên bệnh nhân VTKBT đã mở ra cho bệnh nhân một hi vọng mới: có con từ tinh trùng của chính họ. KẾT LUẬN Vô tinh không phải là vô vọng. Vi phẫu thuật cột tĩnh mạch tinh hai bên ngả bẹn-bìu mang lại khả năng cho những bệnh nhân VTKBT kèm GTMT có tinh trùng di động trong tinh dịch và có con tự nhiên hay kèm hỗ trợ sinh sản bằng tinh trùng của chính họ. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Cakan M., Altug U., (2004). Induction of spermatogenesis by inguinal varicocele repair in azoospermic men. Arch Androl, 50 (3), pp.145-150. 2. Czaplicki M., Bablok L., Janczewski Z. (1979). Varicocelectomy in patients with azoospermia, Arch Androl, 3(1), 51-55. 3. Esteves SC, Glina S (2005). Recovery of spermatogenesis after microsurgical subinguinal varicocele repair in azoospermic men is related to testicular histology. Int Braz J Urol; 31(6):541- 548. 4. Goldstein M. Surgical management of male infertility and other scrotal disorder. In Campbell - Walsh’s Urology 2007, W.B Saunders, 1532-1587. 5. Kadioglu A, Tefekli A, Cayan S (2001). Microsurgical inguinal varicocele repair in azoospermic men. Urology; 57:328-333. 6. Kim ED, Leibman BB, Grinblat DM (1999). Varicocele repair improves semen parameters in azoospermic men with spermatogenic failure. J Urol; 162:737-740. 7. Lee JS, Park HJ, Seo JT (2007). What is the indication of varicocelectomy in men with nonobstructive azoospermia?. Urol; 69:352-355. 8. Matthews GJ, Matthews ED, Goldstein M (1998). Induction of spermatogenesis and achievement of pregnancy after microsurgical varicocelectimy in men with azoospermia and severe oligoasthenospermia. Fertil Steril; 70:71-75. 9. Nguyễn Thành Như, Trần Chung Thủy, Mai Bá Tiến Dũng (2010). Vi phẫu thuật cột tĩnh mạch tinh giãn hai bên ngả bẹn- bìu: hiệu quả điều trị trong hiếm muộn nam. Tạp Chí Y Học Thực Hành; 14 (2):43-47. 10. Nguyễn Thành Như, Mai Bá Tiến Dũng, Phạm Hữu Đương (2007). Giãn tĩnh mạch tinh: bệnh lý của hai bên thừng tinh. Hội nghị của Hội tiết niệu – thận học TP Hồ Chí Minh 2007, Kiên Giang. 11. Pasqualotto FF, Lucon AM, Hallak J, Góes PM, Saldanha LB, Arap S (2003). Induction of spermatogenesis in azoospermic men after varicocele repair. Human Reproduction; 18 (1):108- 112. 12. Taha A. Abdel-Meguid (2012). Predictors of Sperm Recovery and Azoospermia Relapse in Men With Nonobstructive Azoospermia After Varicocele Repair. J Urol, 187, 222-226. 13. Tulloch W.S. (1952). Consideration of sterility, subfertility in the male. Edinburgh Med J, 59, 29-34. 14. Weedin JW, Khera M, Lipshultz LI (2010). Varicocele repair in patients with nonobstructive azoospermia: a meta-analysis. J Urol; 183(6):2309-2315. Ngày nhận bài báo: 10/05/2015 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 01/06/2015 Ngày bài báo được đăng: 05/08/2015