Hiệu quả của việc mang găng sạch cầm gòn cồn trong sát khuẩn da khi tiêm bắp

Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 4 * 2013 Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học  248 HIỆU QUẢ CỦA VIỆC MANG GĂNG SẠCH CẦM GÒN CỒN   TRONG SÁT KHUẨN DA KHI TIÊM BẮP  Đoàn Thị Anh Lê*, Lê Thị Tầm*,Trần Thị Hồng Thắm*, Trần Mỹ Bình*, Phạm Thị Ánh Hương*,   Nguyễn Thị Phương Lan*  TÓM TẮT   Hàng năm có khoảng 16  tỷ mũi  tiêm cho người bệnh  trong khi 50%  số mũi  tiêm  đó  lại không an  toàn  (WHO, 2006). Một trong những nguyên nhân gây nên những mũi tiêm không an toàn là do việc sát khuẩn da  không hiệu quả. Theo giáo trình hiện nay tại các trường đào tạo cho nhân viên y tế yêu cầu phải có một bình  đựng kềm và một kềm vô khuẩn dùng sát trùng da cho mỗi bệnh nhân, tuy nhiên chỉ khoảng 21% điều dưỡng  thực hiện đúng phương pháp trên tại lâm sàng.  Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá hiệu quả của việc mang găng tay sạch cầm gòn tẩm cồn 700 để sát khuẩn  da trước khi tiêm thuốc.   Phương pháp nghiên cứu: Thử nghiệm lâm sàng mù đơn với 210 mũi tiêm bắp trên bệnh nhân tại khoa  Ngoại bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung Ương.   Kết quả: Không có sự khác biệt giữa việc sử dụng kềm gắp gòn sát trùng da với việc mang găng tay sạch  cần gòn để sát trùng da về tỉ lệ nhiễm khuẩn, thời gian thực hiện, nhưng lại khác biệt về chi phí cho dụng cụ.   Kết luận: Sát trùng da khi tiêm thuốc nên sử dụng tay mang găng cầm gòn cồn để sát khuẩn da thì vừa an  toàn vừa kinh tế so với phương pháp sát khuẩn da bằng kềm.  Từ khóa: Sát khuẩn da, tiêm bắp.  ABSTRACT  THE EFFECTIVENESS OF CLEANSING SKIN WITH ALCOHOL COTTON BALL   BY USING CLEAN GLOVES BEFORE INJECTION INTRAMUSCULAR   Đoan Thi Anh Le, Le Thi Tam,Tran Thi Hong Tham, Tran My Binh, Pham Thi Anh Huong,   Nguyen Thị Phuong Lan * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 4 ‐ 2013: 248‐ 255  Every year, there are about 16 billion injections for patients while 50% of the shots that are not safe (WHO,  2006). One of the causes of unsafe injections is due to the effectiveness of disinfect skin before injection. Under the  current curriculum  in schools  for health workers,  it’s required to have a sterile  forceps to disinfect the skin  for  each patient before injection, but only about 21% of nurses have done the right techniques on the clinical settings.   Objective: To  assess  the  effectiveness  of  cleansing  skin with  alcohol  cotton  ball  by using  gloves  before injection.  Methodology: Single‐blind clinical trial with intramuscular injections in 210 patients in Surgical ward of  National Hospital of Odonto Stomatology.   Results: No difference between the use of gloves and sterile forceps to cleanse the skin with alcohol cotton  ball before injection in on infection rates, execution time, but the difference in cost for the tool.   Conclusion: Skin disinfectant before injection using gloved hands holding alcohol cotton ball to swab the  skin is safe and more economical than using sterile forceps.  Keywords: Skin infection, intramuscular  * Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh  Tác giả liên lạc: Ths Đoàn Thị Anh Lê  ĐT: 0989035428  Email: doanthianhle@yahoo.com  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 4 * 2013  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 249 ĐẶT VẤN ĐỀ  Ngày  nay,  số  lượng  mũi  tiêm  cho  người  bệnh ngày càng cao, có khoảng 16  tỷ mũi  tiêm  được  thực hiện  trong một năm,  trung bình 1,5  mũi tiêm/người/năm(20). Ở Việt Nam, Phạm Đức  Mục  báo  cáo  trong  hội  thảo  cơ  sở  về  tiêm  an  toàn 20/12/2006  tình hình  lạm dụng  thuốc  tiêm  trong điều trị khá cao, tại tuyến cơ sở một bệnh  nhân phải nhận  trung bình 2,2 mũi  tiêm/ngày.  Theo  báo  cáo  năm  2008  của  bệnh  viện  Nhi  Trung Ương, hàng năm có khoảng 80% bệnh nhi  được  điều  trị  bằng  đường  tiêm. Ngoài  ra  tình  hình tiêm không an toàn đặc biệt  là ở các nước  đang phát triển, rất cao, 50% mũi tiêm không an  toàn(20), gây thiệt hại 585 triệu USD mỗi năm và  làm 1,3  triệu người  tử vong. Cũng  theo nghiên  cứu của Varga và cộng sự năm 2006 đã đưa ra  kết  luận việc  sát khuẩn da không  đúng gây  ra  các biến  chứng  tại  chỗ như  abcess nóng,  lạnh,  viêm  màng  ngoài  tim    đặc  biệt  là  đối  với  những người bệnh  có nguy  cơ  cao như nhiễm  HIV, suy giảm miễn dịch(19)   Theo báo cáo về nghiên cứu tiêm an toàn của  Đòan Thị Anh Lê (2006) thì áp lực công việc của  một điều dưỡng quá lớn (69% điều dưỡng thực  hiện 30‐50 mũi tiêm /một cas trực), ngoài ra qua  nghiên  cứu này  còn  cho  thấy  chỉ  có  21%  điều  dưỡng sát khuẩn da bằng gòn cồn vô khuẩn liên  quan đến việc hạn chế về dụng cụ để thực hiện  kỹ thuật một mũi tiêm, như sử dụng cùng một  bình đựng kềm và một kềm vô khuẩn dùng sát  khuẩn da cho nhiều bệnh nhân(2).   Theo giáo trình hiện nay tại các trường đào  tạo  cho  nhân  viên  y  tế  yêu  cầu  phải  có một  bình đựng kềm và một kềm vô khuẩn dùng sát  trùng da  cho mỗi bệnh nhân(3). Trong khi  đó,  sách  điều dưỡng  cơ  bản  của Crisp  và Taylor  (2009)  nói  về  kỹ  thuật  tiêm  cho  rằng  việc  chuẩn  bị da  trước  khi  tiêm  chỉ  cần dùng  tay  mang  găng  sạch  cầm  gòn  để  sát  khuẩn  da(5).  Do  vậy  chúng  tôi  tiến  hành  nghiên  cứu  này  nhằm  so  sánh  có  hay  không  sự  khác  biệt  về  hiệu quả giữa phương pháp sát khuẩn da bằng  cách dùng kềm vô khuẩn gắp gòn tẩm cồn 700  và mang găng tay sạch cầm gòn tẩm cồn 700 để  sát khuẩn da trước khi tiêm thuốc. Và qua kết  quả nghiên cứu này, chúng  tôi mong có được  một  phương  pháp  sát  khuẩn  vùng  da  trước  khi tiêm đảm bảo an toàn và khả thi.  Câu hỏi nghiên cứu   Có  sự khác biệt về nguy  cơ nhiễm khuẩn  và khả  thi giữa việc dùng kềm vô khuẩn gắp  gòn  tẩm  cồn  700 và mang găng  tay  sạch  cầm  gòn tẩm cồn 700 để sát khuẩn da trước khi tiêm  thuốc không?   Mục tiêu nghiên cứu  Mục tiêu tổng quát  Đánh giá hiệu quả của việc mang găng  tay  sạch cầm gòn tẩm cồn 700 để sát khuẩn da trước  khi tiêm thuốc.  Mục tiêu cụ thể  So  sánh  tình  trạng  nhiễm  trùng  do  sát  khuẩn  da  giữa  phương  pháp  dùng  kềm  vô  khuẩn  kẹp  gòn  và mang  găng  sạch  cầm  gòn  tẩm cồn 700 trữ trong hộp trước khi tiêm thuốc  nhóm (A) và nhóm (B).  So sánh thời gian thực hiện mũi tiêm giữa 2  phương pháp sát khuẩn da bằng cách dùng kềm  vô khuẩn kẹp gòn và mang găng sạch cầm gòn  tẩm cồn 700 trữ  trong hộp trước khi  tiêm  thuốc  nhóm (A) và nhóm (B).  So sánh sự khả thi giữa 2 phương pháp sát  khuẩn da bằng cách dùng kềm vô khuẩn kẹp  gòn và mang găng sạch cầm gòn  tẩm cồn 700  trữ trong hộp trước khi tiêm thuốc nhóm (A) và  nhóm (B).  Tổng quan tài liệu  Theo định nghĩa của Tổ Chức Y Tế Thế Giới,  mũi tiêm an toàn là mũi tiêm được thực hiện có  sử dụng dụng cụ thích hợp, không gây hại cho  người  được  tiêm,  không  gây  nguy  cơ  phơi  nhiễm  cho người  thực hiện  tiêm và không  tạo  chất  thải  nguy  hại  cho  người  khác  (WHO/BCT/01.02.  WHO/V&B/01.30),  và  thông  điệp  tiêm an  toàn  của Tổ Chức Y Tế Thế Giới  được  truyền  tải  rộng  rãi  là không gây hại  cho  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 4 * 2013 Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học  250 người  được  tiêm,  không  tạo  khả  năng  phơi  nhiễm với bất cứ nguy cơ nào cho cán bộ y  tế,  không  tạo  ra  chất  thải  gây  nguy  hại  cho  cộng  đồng và cũng  để giữ an  toàn cho mũi  tiêm,  tổ  chức này cũng đưa ra những tiêu chí tránh gây  nhiễm bẩn cho dụng cụ và thuốc tiêm như: phải  tuân  thủ  kỹ  thuật  vô  trùng  khi  tiêm,  rửa  tay  hoặc chà  tay với dung dịch chứa cồn, chuẩn bị  bề mặt da sạch, không chạm vào phần kim tiêm  tiếp  xúc với  tế bào  trên  cơ  thể bệnh nhân. Do  vậy, việc chuẩn bị vùng da sạch  trước khi  tiêm  cũng ngăn ngừa các nguy cơ tai biến khi tiêm.   Theo Pratt (2005), việc sát khuẩn vùng tiêm  trước khi tiêm bắp và  tiêm dưới da được dùng  phổ biến nhất là sử dụng cồn Isopropyl 700 bão  hòa(12). Mục  đích  của  việc  sát  khuẩn  vùng  da  trước tiêm  là để  loại bỏ các vi sinh vật có nguy  cơ gây hại ra khỏi bề mặt da. Tuy nhiên có nhiều  nghiên  cứu  cho  những  ý  kiến  trái  chiều  trong  việc sát khuẩn vùng da trước khi tiêm.  Nghiên  cứu  của  Sutton  (1999)  chứng minh  việc  sử  dụng  cồn  Isopropyl  700  sát  khuẩn  da  trước khi  tiêm  thuốc  là không cần  thiết, và kết  quả  nghiên  cứu  cho  thấy  tỉ  lệ  không  nhiễm  khuẩn  của nhóm  có dùng  cồn  isopropyl  700  là  85% và không dùng cồn sát khuẩn da là 87%(18),  như vậy việc dùng cồn sát khuẩn da  trước khi  tiêm không có ý nghĩa bắt buộc là phải vô khuẩn  tuyệt đối mà chỉ là vô khuẩn nội khoa có nghĩa  là chỉ cần làm sạch da.   Hơn  thế nữa,  theo khuyến  cáo  của Sở Y  tế  Luân Đôn, Anh  (2006), và một nghiên cứu của  Hutin và cộng sự (2003) cũng cho rằng, việc sát  khuẩn vùng da trước khi tiêm bắp và dưới da là  không cần thiết, trừ khi ta quan sát thấy vùng da  trước tiêm bị dơ thì cần phải làm sạch da trước  với nước và  xà phòng(7,9). Hai nghiên  cứu  trên  cũng  chứng minh  được  rằng việc  làm  sạch da  trước khi tiêm quan trọng hơn dùng gòn cồn sát  khuẩn da.   Một nghiên cứu của Koivisto và Felig (1978)  khi  so  sánh  hơn  3400 mũi  tiêm  insulin  ở  hai  nhóm  sát khuẩn và không  sát khuẩn da  trước  khi  tiêm  cũng  cho  thấy  được  rằng: mặc dù  sử  dụng  cồn  isopropyl  70o  để  sát khuẩn da  trước  tiêm có  làm giảm số  lượng vi khuẩn trên da từ  82‐91%,  tuy nhiên  lại không có bất kì dấu hiệu  nhiễm trùng tại chỗ hay hệ thống giữa hai nhóm  nghiên cứu(10). Điều này cũng kết luận rằng mặc  dù  trên da  có  rất  nhiều  vi  khuẩn/  bào  tử,  tuy  nhiên, phần lớn chúng là những vi khuẩn không  gây bệnh, và với số lượng không nhiều để có thể  gây nhiễm trùng nơi tiêm.   Và theo ấn bản 2003 của Tổ chức y tế thế giới  khuyến cáo không cần thiết phải sát khuẩn vùng  da  trước  khi  tiêm  bắp  và  dưới  da,  nhưng  với  thói quen  làm việc hàng ngày, nhiều bệnh viện  vẫn sát khuẩn vùng da  trước khi  tiêm bắp hay  dưới da. Có  đến 78% nhân viên y  tế  ở 1 bệnh  viện  ở Anh  vẫn  sát  khuẩn  vùng  da  như  bình  thường mặc  dù  đã  có  khuyến  cáo  không  cần  thiết(9). Ở Việt Nam,  trong  các giáo  trình giảng  dạy Điều dưỡng và  thực hành Điều dưỡng  tại  bệnh viện, chúng ta vẫn đang áp dụng việc sát  khuẩn da trước khi tiêm(3). Ngoài ra theo nghiên  cứu  của  nhóm  kiểm  soát  nhiễm  khuẩn  ở  Scotland đã chứng minh rằng nếu dùng cồn sát  khuẩn  da  như  cách  truyền  thống  thì  phải  sử  dụng đúng qui cách như vậy mũi  tiêm mới an  toàn, nghĩa là phải sử dụng cồn 70o sát khuẩn da  ít nhất 30 giây, sau đó để khô ít nhất 30 giây, để  vi khuẩn nơi vùng da bị bất hoạt thì mới tiêm(16).  Và cũng theo nghiên cứu này thì bất lợi lớn nhất  của việc sát trùng da là không có tác dụng trên  vùng  da  bẩn  và  không  nên  trữ  gòn  tẩm  cồn  trong hộp để sử dụng nhiều lần(16).  ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Thiết kế nghiên cứu  Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng mù đơn   Thời gian nghiên cứu  Tháng 6/ 2010 – tháng 8/ 2011 tại khoa Ngoại  bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung Ương.  Đối tượng nghiên cứu  Tất  cả  các mũi  tiêm  bắp  được  thực  hiện  trực tiếp qua da tại vị trí mông trên bệnh nhân  tại  các  khoa  ngoại  của  bệnh  viện Răng Hàm  Mặt Trung Ương. Chỉ  tiêm một mũi  tiêm cho  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 4 * 2013  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 251 mỗi bệnh nhân.   Tiêu chuẩn chọn mẫu  Tất cả các bệnh nhân được chỉ định tiêm bắp  ở vùng mông.   Tiêu chuẩn loại trừ  Các bệnh nhân đang sốt cao, có kết quả công  thức máu  với BC  đa  nhân  trung  tính  cao  trên  8000/QT 40, có các bệnh lý về da tại vùng mông  như chốc ghẻ, chàm   Mẫu được chọn ngẫu nhiên thuận tiện, chia  làm 2 nhóm  Bệnh  nhân  của mỗi  khoa  phòng  khi  được  chọn  đều  được  đánh  số  ngẫu  nhiên  1,2  chia  thành 2 nhóm A (1), B (2)  Nhóm  A:  dùng  kềm  vô  khuẩn  (một  kềm  dùng cho 1 bệnh nhân) kẹp gòn tẩm cồn 700 (trữ  trong hộp) trước khi tiêm. (như trong giáo trình)  Nhóm B: dùng tay mang găng cầm gòn tẩm  cồn 700 (trữ  trong hộp)  trước khi  tiêm  (cũng có  cầm kềm vô khuẩn nhưng có ý nghĩa như kềm  tiếp liệu do không chạm trên BN, chỉ dùng tiếp  liệu gòn qua tay).  Cỡ mẫu  n = Z2. P (1‐ P)/ d2  Với tỉ lệ không nhiễm trùng 85%; Z0,975 = 0,96;  P = 0,85; d = 0,05; n = 196   Phương pháp nghiên cứu  Tiến trình nghiên cứu  Tổng quan tài liệu  Huấn  luyện  nhóm  nghiên  cứu  về  các  phương pháp sát khuẩn da với kềm kẹp và bằng  tay mang găng.  Phân  chia mẫu  nghiên  cứu  thành  3  nhóm,  mỗi nhóm sử dụng một phương pháp sát khuẩn  da trước khi tiêm cho người bệnh (ngẫu nhiên).  Thực hiên nghiên  cứu  thăm dò  trên  nhóm  nhỏ (10 bệnh nhân)  Sơ đồ nghiên cứu  Thu thập số liệu   Người  thực  hiện  tiêm:  gồm  có  12  điều  dưỡng  viên  trình  độ  trung  cấp.  Chia  làm  2  nhóm, mỗi nhóm có 6 người trong đó chia làm  3  ca  trực  sáng,  chiều,  đêm.  Được huấn  luyện  tùy  theo  phương  pháp  sát  khuẩn  da  được  phân công.  Nghiên cứu thử trước và đánh giá dựa trên  bảng kiểm bởi 3 giáo viên để tính mức độ khác  biệt.  Định nghĩa các từ khoá  Sự an  toàn: Tình  trạng không nhiễm khuẩn  vùng  tiêm  sau khi  tiêm  (biến  số  đo  đạc:  sưng,  đỏ, nóng, đau, số lượng bach cầu trong máu)  Sự tiện lợi: Tiện lợi cho người thực hiện mũi  tiêm (thời gian tính từ khi bắt đầu tiêm cho đến  khi kết thúc mũi tiêm)  Chi phí: Chi phí  trang  thiết bị dụng  cụ  cho  một mũi tiêm (tính bằng tiền Việt Nam đồng)  Huấn luyện dựa trên bảng kiểm Dùng tay mang găng cầm gòn chứa trong hộp sát khuẩn da bằng tay Dùng kềm gắp gòn sát khuẩn da bằng kềm Nhóm bệnh nhânA Nhóm bệnh nhân B 1. ĐD khoa 2. Thực hiện Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 4 * 2013 Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học  252 Công cụ nghiên cứu  Bảng kiểm kỹ thuật dùng kềm gắp gòn cồn  700 chứa trong hộp sát khuẩn da trước khi tiêm.  ‐ Bảng kiểm kỹ  thuật dùng  tay mang găng  cầm gòn cồn 700 chứa trong hộp sát khuẩn trước  khi tiêm.  Bảng theo dõi  tình  trạng vùng  tiêm sau khi  tiêm của từng người bệnh.  Bảng chiết  tính chi  tiết về chi phí cho  từng  loại kỹ thuật tiêm.  Xử lý số liệu  Dữ  liệu  được  xử  lý  bằng  phần  mềm  SPSS12.0, sự khác biệt không có ý nghĩa  thống  kê khi p ≤ 0,05.   KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU  Cỡ mẫu  kháo  sát  của  chúng  tôi  gồm  210  người  bệnh  nhưng  trong  quá  trình  theo  dõi  chúng  tôi  đã  để  lạc mất  10  người  bệnh  của  nhóm kháo sát dùng  tay mang găng cầm gòn  sát trùng da. Qua khảo sát chúng tôi thu thập  số liệu như sau:   Sát  trùng  da  bằng  kềm: Qua  khảo  sát  105  người bệnh chúng tôi ghi nhận  Bảng 1:Thông tin nền  Nam Nữ Tổng số 72 33 Tỉ lệ 68,6% 31,4% Bảng 2. Tỉ lệ người bệnh được tiêm kháng sinh trong  thời gian có tiêm bắp   Có sử dụng kháng sinh Không sử dụng kháng sinh Tổng số 105 0 Tỉ lệ 100% 0% Bảng 3. Dấu hiệu nhiễm trùng sau khi thực hiện kỹ  thuật tiêm bắp  Tổng số 105 mũi tiêm Bắt đầu Sau 24giờ Sau 48 giờ Sau 72 giờ Bình thường 105 105 105 105 Đau 0 0 0 0 Sưng 0 0 0 0 Nóng 0 0 0 0 Đỏ 0 0 0 0 Tổng số 105 mũi tiêm Bắt đầu Sau 24giờ Sau 48 giờ Sau 72 giờ Sốt toàn thân 0 0 0 0 Bảng 4.Thời gian thực hiện một mũi tiêm  1 phút 1,5 phút 2 phút 3 phút Tổng số mũi tiêm thực hiện 49 1 2 56 Tỉ lệ 46,67% 0,95% 1,9% 50,48% Bảng 5. Ý kiến của nhân viên y tế khi thực hiện kỹ  thuật sát khuẩn da bằng gòn cồn làm sẵn  Bình thường Thuận tiện Tổng số 104 1 Tỉ lệ 99% 1% Sát  trùng  da  bằng  tay:  Qua  khảo  sát  95  người bệnh chúng tôi ghi nhận  Bảng 6.Thông tin nền  Nam Nữ Tổng số 59 36 Tỉ lệ 62,1% 37,9% Bảng 7.Tỉ lệ người bệnh được tiêm kháng sinh trong  thời gian có tiêm bắp   Có sử dụng kháng sinh Không sử dụng kháng sinh Tổng số 94 1 Tỉ lệ 99% 1% Bảng 8. Dấu hiệu nhiễm trùng sau khi thực hiện kỹ  thuật tiêm bắp  Tổng số Bắt đầu Sau 24giờ Sau 48 giờ Sau 72giờ Bình thường 95 95 95 95 Đau 0 0 0 0 Sưng 0 0 0 0 Nóng 0 0 0 0 Đỏ 0 0 0 0 Sốt toàn thân 0 0 0 0 Bảng 9.Thời gian thực hiện một mũi tiêm  2 phút 3 phút 4 phút 6 phút Tổng số mũi tiêm thực hiện 62 27 4 2 Tỉ lệ 65,3% 28,4% 4,2% 2,1% Bảng 10.Ý kiến của nhân viên y tế khi thực hiện kỹ  thuật sát khuẩn da bằn gòn cồn làm sẵn  Bình thường Rắc rối Tổng số 92 3 Tỉ lệ 96,8% 3,2% So sánh giữa 2 phương pháp sát trùng da  Bảng 11. Giới tính  Nam Nữ PP sát trùng da bằng kềm 72 33 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 4 * 2013  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 253 PP sát trùng da bằng tay 59 36 Bảng 12. Tỉ lệ người bệnh được tiêm kháng sinh  trong thời gian có tiêm bắp   Có sử dụng kháng sinh Không sử dụng kháng sinh PP sát khuẩn da bằng kềm 105 0 PP sát khuẩn da bằng tay 94 1 Bảng 13. Không có dấu hiệu nhiễm trùng sau khi thực  hiện kỹ thuật tiêm bắp và theo dõi vào các thời điểm  Bắt đầu Sau 24 giờ Sau 48 giờ Sau 72 giờ PP sát trùng da bằng kềm (105MT) 105 105 105 105 PP sát trùng da bằng tay (95 MT) 95 95 95 95 Bảng 14. Thời gian thực hiện một mũi tiêm  Thời gian thực hiện một mũi tiêm Mean SD SE PP sát trùng da bằng kềm 2.123 0.9836 0.0974 PP sát trùng da bằng tay 2.457 0.7713 0.0796 Phép kiểm  định  t  test  được  sử dụng  để  so  sánh sự khác biệt về thời gian thực hiện một mũi  tiêm giữa 2 phương pháp. Kết quả cho thấy t= ‐ 2.663, df = 189.247, p = 0.008 < 0.05. Như vậy, kết  luận  được  rằng  thời  gian  thực  hiện một mũi  tiêm bằng phương pháp  sát  trùng da bằng  tay  lâu hơn phương pháp trùng da bằng kềm.  Bảng 15. Ý kiến của nhân viên y tế khi thực hiện kỹ  thuật sát khuẩn da bằng gòn cồn làm sẵn  Thuận tiện Bình thường Rắc rối PP sát khuẩn da bằng kềm 1 (0.95%) 104 (99.05%) PP sát khuẩn da bằng tay 92 (96.84%) 3 (3.16%) Phép kiểm  định Chi bình phương  được  sử  dụng  để  so  sánh  sự  khác  biệt  về  ý  kiến  nhân  viên y  tế về 2 phương pháp. Kết quả cho  thấy  p=0.119 > 0.05. Do đó, kết luận được rằng ý kiến  của nhân viên y tế về phương pháp này không  có sự khác biệt.  Bảng 16. Dụng cụ dùng sát khuẩn da cho một mũi tiêm  Kềm Bình kềm Cồn Gòn Gòn cồn làm sẵn DD rửa tay nhanh Găng tay PPsát khuẩn da bằng kềm 1/ 1NB 1/1NB 4 2 ml 2ml 1 PP sát khuẩn da bằng tay cầm gòn cồn 1/nhiều NB 1/nhiều NB 4 2ml 2ml 1 PP sát khuẩn da bằng tay cầm gòn cồn làm sẵn 4 2ml 1 Qua bảng so sánh này chúng ta nhận thấy  có  sự  khác  biệt  về  trang  thiết  bị  dụng  cụ  sử  dụng cho các phương pháp sát khuẩn da, và rõ  ràng phương pháp sát khuẩn da bằng tay cầm  gòn cồn chi phí thấp hơn so với sử dụng bình  kềm và kềm.  BÀN LUẬN  Do không đáp ứng đầy đủ một bình kềm và  kềm cho một người bệnh khi sát khuẩn da như  trong giáo trình, cho nên việc giữ an toàn trong  sát khuẩn da trước tiêm rất khó khả thi trên lâm  sàng, Qua nghiên cứu này cho  thấy vẫn có  thể  sử dụng  chung bình kềm và kềm một  cách an  toàn cho nhiều người bệnh. Ngoài ra qua nghiên  cứu của Hutin (1999); Dentinger (1999); và CDC  (2001), việc sử dụng tay mang găng cầm gòn cồn  có thể được áp dụng tại các cơ sở y tế như là một  biện pháp hữu hiệu nhằm hạn chế tình trạng lây  lan các virus, vi khuẩn, và đảm bảo tính an toàn  cho người bệnh(9,6,4). Theo nghiên cứu của Châu  Đặng Kim Hoàng (2011) cho thấy việc sử dụng  gòn cồn làm sẵn vẫn là tốt hơn cả trong trường  hợp sát khuẩn vùng da tiêm bắp, dưới da trước  tiêm  (đảm  bảo  giữ  nồng  độ  cồn  isopropyl  70o  bão hòa)(1).   Ngoài  ra dựa vào qui  định  chi  trả  của bảo  hiểm y  tế, chi phí cho việc xử  lý và  tiệt khuẩn  bình  kềm,  kềm,  gòn,  cồn  không  được  chi  trả,  nhưng gòn cồn làm sẵn thì lại được bảo hiểm y  tế chi trả (270 đồng/miếng).  Do  vậy,  qua  việc  so  sánh  giữa  2  kỹ  thuật  dùng  kềm  sát  trùng da  và dùng  tay  đã mang  găng cầm gòn sát trùng da không có có sự khác  biệt về tỉ lệ nhiễm trùng hoặc sự rắc rối hay bất  tiện giữa 2 phương pháp sát khuẩn da. Nhưng  thời gian thực hiện mũi tiêm bằng phương pháp  sát  trùng  da  bằng  tay  lâu  hơn  phương  pháp  trùng da  bằng  kềm  thì  có  thể  là do  thói  quen  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 4 * 2013 Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học  254 dùng  kềm  sát  khuẩn  da  nên  khi  áp  dụng  sử  dụng  tay  có  thể  làm  chậm  hơn  so  với  cầm  kềm.Và cũng theo tình hình hiện tại tại các cơ sở  ý  tế và các bệnh viện đều không cung cấp đầy  đủ các bình kềm và kềm để có  thể giữ an  toàn  cho người bệnh khi tiêm thuốc và thậm chí nếu  ta sử dụng gòn cồn làm sẵn thì chi phí rẻ hơn và  hiệu quả hơn, đồng thời lại được bảo hiểm y tế  chi  trả.  Trong  khi  đó  việc mang  găng  tay  khi  tiêm thuốc thì lại khuyến khích mang vì có nguy  cơ tiếp xúc với máu và chất tiết thực hiện đúng  theo yêu cầu  trong việc áp dụng các biện pháp  phòng ngừa chuẩn do bộ Y tế đề ra theo hướng  dẫn phòng ngừa chuẩn tháng 9/2012.  Hạn chế của nghiên cứu  Do vấn đề chi phí nghiên cứu hạn hẹp, nên  chúng tôi không tiến hành cấy phết vùng da sau  khi  sát khuẩn  ở  cả hai nhóm nghiên  cứu. Tuy  nhiên,  điều  này  cũng  không  cần  thiết  vì  theo  nghiên cứu của Koivisto và Felig (1978) dù tỉ lệ  phần  trăm vi khuẩn  còn hiện diện  trên da  sau  khi sát khuẩn ở hai nhóm có sự khác biệt, cũng  không có nghĩa tỉ lệ nhiễm khuẩn cũng khác biệt  như  vậy(10). Ngoài  ra  do  chúng  tôi  lấy mẫu  ở  khoa ngoại nên hầu hết người bệnh  đều dược  tiêm kháng sinh trong giai đoạn nghiên cứu.  Việc đánh giá các dấu hiệu nhiễm  trùng  tại  chỗ còn mang tính chủ quan, chưa có công cụ đo  lường cụ thể đặc biệt là đánh giá đau (chưa loại  trừ được nguyên nhân đau do thuốc/ do yếu tố  nhiễm trùng), nhiệt độ vùng da nơi tiêm (cần sử  dụng nhiệt kế  chuyên dụng  để  đánh giá nhiệt  độ chênh lệch ở hai vùng da chính xác hơn).  Tuy  nhiên  thời  gian  một  mũi  tiêm  được  khảo  sát  trong  nghiên  cứu  bao  gồm  thời  gian  của cả một quy trình tiêm từ lúc sát khuẩn, đưa  thuốc  vào  người  bệnh  nhân  đến  cố  định  kim  tiêm và tiện nghi cho người bệnh. Thời gian này  chưa  đánh giá chính xác  thời gian  điều dưỡng  sát khuẩn vị trí tiêm.   Trong nghiên cứu này chúng tôi chưa đề cập  tới mũi  tiêm  tĩnh mạch  vì mũi  tiêm này  được  đâm kim trực tiếp vào máu cho nên không biết  có thể áp dụng phương pháp sát khuẩn da bằng  tay cầm gòn cồn không. Với câu hỏi này chúng  tôi đề nghị sẽ có các nghiên cứu khác để làm rõ  vấn đề này.  KẾT LUẬN  Qua nghiên  cứu với 200 mũi  tiêm  trên 200  người  bệnh  chúng  tôi  đã  tìm  ra  được  rằng  không  có  sự khác biệt giữa việc  sử dụng kềm  gắp  gòn  sát  trùng  da  với  việc mang  găng  tay  sạch  cần  gòn  để  sát  trùng  da  về  tỉ  lệ  nhiễm  khuẩn,  sự  rắc  rối  hay  bất  tiện  giữa  2  phương  pháp, nhưng lại khác biệt về thời gian thực hiện.  Ngoài ra chi phí cho dụng cụ sát trùng da bằng  tay mang găng cầm gòn tẩm cồn sát khuần da ít  tốn kém hơn việc sát trùng da bằng kềm (không  khả  thi, khó  thực hiện vì một NB một cây kềm  và một bình kềm).  Như vậy việc sát trùng da khi tiêm bắp hoặc  tiêm dưới da bằng phương pháp dùng tay cầm  gòn  cồn vừa  an  toàn  vừa  khả  thi  và  tiết  kiệm  được kinh phí điều trị cho người bệnh.  KIẾN NGHỊ  Áp dụng phương pháp dùng  tay  cầm  gòn  cồn sát khuẩn da khi tiêm bắp và tiêm dưới da  trong giảng dạy và trong thực hành điều dưỡng  trên lâm sàng.   Sử dụng gòn cồn  làm sẵn để sát khuẩn da  hơn là dùng gòn cồn để trong hộp.  Nghiên cứu  thêm về việc  sát khuẩn da khi  tiêm tĩnh mạch.  TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. Centre  for  Disease  Control  and  Prevention.  (2002).Department of Health and Human Services. Smallpox  Vaccine Administration. Altanta. USA.  2. Châu  Đặng  Kim Hoàng  và  cộng  sự.  (2011). Hiệu  quả  sát  khuẩn da  trước  tiêm bằng  sử dụng Alcohol  swab  tại bệnh  viện Thống Nhất. Tạp chí Điều dưỡng Việt Nam, 2(16).  3. Crisp  J,  &  Taylor  C  (2009). Potter &  Perryʹs  fundamentals  of  nursing (3rd  Australian  ed.).  Chatswood,  NSW,  Australia:  Mosby Elsevier.  4. Dentinger CM, Hutin YJF, Pasat L, Mihilescu  I, Mast EE,&  Margolis  HS  (1999).  Knowledge  and  practices  of  nurses  regarding  injection  safety  and use of universal precautions,  Vilcea  district,  Romania.  Abstract  presented  at  the  annual  meeting  of  the  Society  for  Healthcare  Epidemiology  of  America (SHEA). San Francisco (CA).   5. Department of Health.  (2006).  Immunisation Against Infectious  Disease – “The Green Book”. London, The Stationery Office.  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 4 * 2013  Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Điều Dưỡng Kỹ Thuật Y Học 255 6. Đoàn Thị Anh Lê, Trần Thị Thuận và cộng sự (2006). Khảo sát  tiêm an toàn tại các cơ sở thực hành Bệnh Viện của sinh viên  Điều Dưỡng ‐ Đại Học Y Dược Tp Hồ Chí Minh. Tạp chí y học  Tp Hồ Chí Minh, 10(1).  7. Gittens G, Bunnell T  (2009). Sin disinfection and  its efficacy  before administering  injections. Nursing Standard, 23, 39, 42‐ 44.  8. Hutin  Y, Hauri A, Chiarello  L,  et  al.  (2003).  Best  infection  control  practices  for  intradermal,  subcutaneous,  and  intramuscular  needle  injections.  Bulletin  of  the World Health  Organisation, 81(7), 491‐500.  9. Koivisto  VA,  Felig  P  (1978).  Is  skin  preparation  necessary  before insulin infection? The Lancet, 1(8073), 1072‐1075.  10. Nursing and Midwifery Council. (2008). The Code standards  of Conduct, Performance and Ethics for Nurse and Midwives.  NMC, London.  11. Pratt  RJ, Hoffman  PN,  Robb  FF  (2005).  The  need  for  skin  preparation  prior  to  injection:  point  –  counterpoint.  British  Journal of Infection Control, 6(4), 18‐20.  12. Reiss I, Borkhardt A, Fussle R, Sziegoleit A, Gortner L (2000).  Disinfectant contaminated with Klebsiella oxytoca as a source  of sepsis in babies. The Lancet.   13. Rotter M  (1999), Hand washing  and  hand  disinfection.  In:  Mayhall CG, ed. Hospital epidemiology and infection control,  2nd edition, Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins.  14. Sautter  RL,  Mattman  LH  &  Legaspi  RC  (1984).  Serratia  marcescens  meningitis  associated  with  a  contaminated  benzalkonium chloride solution. Infection Control. 5:223‐5.  15. Scottish  Centre  for  Infection  and  Environmental  Health.  (2005). Skin disinfection prior  to  intradermal,  subcutaneous,  and intramuscular injection administration.  16. Selwyn S, Ellis H  (1972). Skin bacteria and skin disinfection  reconsidered. British Medical Journal.1(5793):136–140.  17. Sutton  CD,  White  SA,  Edwards  R,  Lewis  MH  (1999).  A  prospective controlled trial of the efficacy of isopropyl alcohol  wipes  before  venesection  in  surgical  patients. Annals  of  the  Royal College of Surgeons of England, 81(3), 183‐186.  18. Trần Thị Thuận (2008). Điều dưỡng cơ bản 2. Hà Nội: Bộ Y tế  Nhà xuất bản Y học   19. Varga  LM, Chitwood DD, &  Fernandez MI  (2006).  Factors  associated with skin cleaning prior  to  injection among drug  users. Journal of Drug Issues, 36(4), 1015‐1030.  20. WHO  (2006).  Injection  safety.  Fact  sheet  N°231.  Retrieved  from:   21. Workman  B.  (1999).  Safe  injection  techniques.  Nursing  Standard, 13 (39): 47‐53.  Ngày nhận bài         31/07/2013.  Ngày phản biện nhận xét bài báo   03/09/2013.  Ngày bài báo được đăng:    18/10/2013