Hiệu quả của việc sử dụng phương pháp săn sóc răng miệng bằng bàn chải trong phòng ngừa viêm phổi bệnh viện trên bệnh nhân chấn thương sọ não

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 600 HIỆU QUẢ CỦA VIỆC SỬ DỤNG PHƯƠNG PHÁP SĂN SÓC RĂNG MIỆNG BẰNG BÀN CHẢI TRONG PHÒNG NGỪA VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN TRÊN BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO Nguyễn Thị Ngọc Huệ*, Lê Thị Anh Thư** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Săn sóc răng miệng (SSRM) là một trong những biện pháp quan trọng để ngăn ngừa viêm phổi bệnh viện (VPBV). Mục tiêu nghiên cứu nhằm so sánh hiệu quả giữa kỹ thuật SSRM bằng gạc với kỹ thuật SSRM bằng bàn chải trong việc phòng ngừa VPBV trên ngời bệnh chấn thơng sọ não. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu so sánh ngẫu nhiên giữa hai nhóm SSRM bằng bàn chải và SSRM bằng gòn gạc trên bệnh nhân chấn thơng sọ não có đặt nội khí quản tại bệnh viện Chợ Rẫy. Kết quả: Tổng số 310 bệnh nhân vào nghiên cứu (155 đợc SSRM bằng bàn chải và 155 SSRM bằng gòn gạc). Tỉ lệ VPBV ở nhóm SSRM bằng gạc 9% (14/ 155 ngời bệnh) giảm xuống còn 2,6% (4/155 ngời bệnh) ở nhóm SSRM bằng bàn chải (P = 0,015). Kết luận: Với cơ chế loại bỏ mảng bám răng và kích thích lợi và nớu răng hơn là gạc, SSRM bằng bàn chải đánh răng có hiệu quả hơn bằng gòn gạc. Phơng pháp SSRM do đó là quy trình cần thiết cho bệnh nhân trong giai đoạn hồi sức cấp cứu, là phơng pháp cần thay thế cho phơng pháp SSRM bằng gạc ngày một lần đang đợc áp dụng. Từ khóa: Viêm phổi bệnh viện, chăm sóc răng miệng. ABSTRACT EFFECTIVENESS OF ORAL CARE BY TOOTH BRUSH IN PREVENTING HEALTHCARE- ASSOCIATED PNEUMONIA IN PATIENTS WITH HEAD TRAUMA Nguyen Thi Ngoc Hue, Le Thi Anh Thu * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 4 - 2011: 600 - 608 Introduction: Oral care is one of important methods to prevent nosocomial pneumonia. The aim of the study is to compare the effectiveness of oral care by toothbrush with oral care by cleasing swap in preventing nosocomial pneumonia in head truma patients with endotracheotomy. Methods: Randomized controlled trial (RCT) was conducted between two groups of patients: oral care by toothbrush and by swap. Results: 310 patients was admitted to the study: 155 patients cared by toothbrush and 155 cared by swap. The incidence of nosocomial pneumonia was 9% (14/155 patients) in oral care by cleansing swab group reduced significant to 2.6% (4/155 patients) in oral care by tooth brush (P = 0.015). Conclusions: Oral care by tooth brush was more effective than swabs in plaque removal and gingival stimulation in reducing nosocomial pneumonia. Oral care by tooth brush therefore is essential for Neuro ICU patients during their stay in the Neuro ICU and should be a replacement for the once a day current oral care using swabs. * Khoa Hồi Sức Ngoại thần kinh, BV Chợ Rẫy ** Trưởng khoa Kiểm soát Nhiễm Khuẩn, BV Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: ĐD Nguyễn Thị Ngọc Huệ, ĐT: 0909817080, Email: huenguyenmaster2008@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 601 Key words: Nosocomial pneumonia, oral care. ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm phổi bệnh viện (VPBV) hiện đang là vấn đề được đặc biệt quan tâm vì nó làm gia tăng mức độ nặng của bệnh tật, kéo dài thời gian nằm viện, tăng chi phí điều trị, tăng tỷ lệ tử vong(6). Ở Châu Âu, VPBV chiếm khoảng 46,9% trong các nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) tại các khoa Hồi Sức(5), và theo hệ thống giám sát nhiễm khuẩn bệnh viện Hoa Kỳ (NNIS), VPBV khoảng 31% trong các NKBV(12). Tỷ lệ tử vong VPBV chiếm tỷ lệ từ 54% đến 71% và tác nhân thường do vi khuẩn Pseudomonas hoặc Acinetobacter(3,6). Ngoài ra, VPBV ảnh hưởng làm tăng thời gian nằm viện từ 5 – 7 ngày, tăng chi phí điều trị lên từ 5,800 đến 40 000 USD cho một trường hợp(3). Tại Việt Nam, kết quả điều tra toàn quốc năm 2005 trên 19 bệnh viện toàn quốc cho thấy VPBV chiếm tỉ lệ cao nhất trong số các NKBV khác: 55,4% trong tổng số các NKBV (BYT, 2005). Theo 24 nghiên cứu ở các bệnh viện trong toàn quốc, tỉ lệ VPBV dao động từ 21-75% trong tổng số các NKBV. Tỉ lệ viêm phổi liên quan đến thở máy đặc biệt cao trong nhóm bệnh nhân nằm tại khoa Hồi sức cấp cứu (HSCC) (43- 63,5/1000MT-ngày)(7,10,15) Nghiên cứu tại BV Chợ Rẫy và BV Bạch Mai cho thấy VPBV là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trong số các loại NKBV (30-70%), kéo dài thời gian nằm viện thêm 6-13 ngày, và tăng viện phí từ 15 đến 23 triệu đồng cho một trường hợp(8,9). Có nhiều nghiên cứu cũng như các biện pháp ngăn ngừa VPBV. Săn sóc răng miệng (SSRM) cũng là một trong những biện pháp ngăn ngừa VPBV, với mục đích làm sạch các dịch tiết ứ đọng vùng hầu họng, ngăn chặn các nguy cơ nhiễm khuẩn đường hô hấp trên dẫn đến VPBV. Nghiên cứu điều dưỡng tại Trường Đại Học Điều dưỡng Tel Aviv (Israel) chứng minh rằng chỉ cần đánh răng cho BN, kể cả các BN mất tri giác, mỗi ngày 3 lần, số người bị viêm phổi đã giảm một nữa (1,4). Nghiên cứu khác chứng minh rằng SSRM bao gồm đánh răng kết hợp cho bệnh nhân nằm đầu cao 300, xoay trở, có thể giảm thiểu và ngăn chặn viêm phổi bệnh viện do thở máy từ 4,3% đến 0%(2,13). Khoa Hồi Sức Ngoại Thần Kinh (HSNTK) Bệnh viện Chợ Rẫy (BVCR) lượng bệnh nhân ngày càng nhiều (3000 BN năm 2008) là nơi điều trị và chăm sóc các BN trong tình trạng cấp cứu, chấn thương sọ não nặng, hôn mê (Glasgow coma score < 9), sau phẫu thuật u não, các chấn thương sọ não như: máu tụ dưới màng cứng, máu tụ ngoài màng cứng Các bệnh nhân ở đây hoàn toàn phụ thuộc vào sự chăm sóc của Bác sỹ và Điều Dưỡng, với nhiều can thiệp xâm lấn trên người bệnh như: đặt nội khí quản, thở oxygen, thở máy, hút đàm, được nuôi ăn qua ống thông dạ dày, sẽ tạo điều kiện dễ dàng cho vi khuẩn xâm nhập vùng hầu họng và phát triển nhanh chóng do vệ sinh răng miệng kém. Qua khảo sát 186 bệnh nhân điều trị tại khoa HSNTK của bệnh viện Chợ Rẫy, mặc dù đã dùng các biện pháp can thiệp như rửa tay nhanh tại giường, huấn luyện nhân viên mang găng, xử lý tốt các y dụng cụ đường hô hấp, SSRM bằng gạc mỗi 8 giờ, tỷ lệ VPBV là 22% (Khoa chống nhiễm khuẩn BVCR tháng 04/2003). Tại Việt Nam, gần đây chưa ghi nhận đề tài nghiên cứu nào về SSRM làm giảm viêm phổi bệnh viện được công bố. Vì vậy, chúng tôi tiến hành thực hiện xây dựng quy trình chuẩn hóa SSRM tại khoa và nghiên cứu SSRM bằng bàn chải trên BN có đặt NKQ, có thông khí hổ trợ với mục đích nhằm giảm tỷ lệ VPBV tại khoa Hồi Sức Ngoại Thần kinh bệnh viện Chợ Rẫy. Mục tiêu của nghiên cứu So sánh hiệu quả giữa kỹ thuật SSRM bằng gạc với kỹ thuật SSRM bằng bàn chải trong việc phòng ngừa viêm phổi bệnh viện trên người bệnh chấn thương sọ não có đặt nội khí quản tại khoa Hồi Sức Ngoại Thần kinh Bệnh viện Chợ Rẫy. Các mục tiêu chuyên biệt bao gồm 1. Xác định tỷ lệ VPBV và các yếu tố nguy cơ viêm phổi trong nhóm bệnh nhân săn sóc răng Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 602 miệng bằng gạc. 2. Xác định tỷ lệ VPBV và các yếu tố nguy cơ viêm phổi trong nhóm bệnh nhân săn sóc răng miệng bằng bàn chải. 3. Xây dựng quy trình SSRM được chuẩn hóa tại khoa Hồi sức Ngoại thần kinh. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu so sánh ngẫu nhiên mở giữa hai nhóm SSRM khác nhau. Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân cả hai giới, từ 18- 65 tuổi, chấn thương sọ não nặng, Glasglow 4 đến 8 điểm có đặt nội khí quản (thở máy hoặc không thở máy) nhập khoa Hồi Sức ngoại thần kinh bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 3/2010 đến tháng 6/2010. Loại trừ các trường hợp đã được chẩn đoán viêm phổi trước khi vào khoa HSNTK, bệnh nhân đa thương, có mở khí quản, bệnh nhân lưu ở khoa Hồi sức Ngoại thần kinh dưới 48 giờ hoặc tiên lượng sẽ tử vong trong vòng 48 giờ. Mô tả kỹ thuật SSRM bằng bàn chải Sử dụng bàn chải làm sạch răng miệng, thực hiện 2 lần trong ngày lúc 8 giờ sáng và 20 giờ tối. + Rửa tay và mang găng sạch. + Đánh giá tình trạng răng miệng. + Cho BN nằm nghiêng về phía ĐD, choàng khăn qua cổ BN. + Kiểm tra áp lực bóng chèn, âm phế bào hai bên phổi, vị trí ống NKQ. + Chải răng, nướu răng, lưỡi nhẹ nhàng với bàn chải. Nếu BN không có răng, vẫn phải làm sạch nướu răng và lưỡi một cách nhẹ nhàng với bàn chải. Nếu BN có đặt airway (tube mayo), lấy ra rửa sạch hoặc thay ống khác sau khi hoàn tất kỹ thuật SSRM. + Dùng ống tiêm 10ml hoặc 20ml bơm nước vào khóe miệng phía trên, đặt ống hút vào khóe miệng phía dưới để hút hết nước. + Kiểm tra lại âm phế bào hai bên phổi, cố định ống NKQ đúng vị trí. + Dùng khăn khô lau miệng. + Thoa chất trơn lên môi nếu môi khô. + Cho BN nằm lại tiện nghi. + Dọn dẹp dụng cụ, rửa tay. + Ghi hồ sơ. Phương pháp thu thập dữ kiện BN được chọn vào một trong hai nhóm theo phương pháp bốc thăm ngẫu nhiên đã được chuẩn bị sẳn trong phong bì dán kín. Phong bì đã ghi sẵn phương pháp SSRM: bằng gạc hoặc bằng bàn chải. - Sử dụng phiếu điều tra, đánh giá bệnh theo tiêu chuẩn của trung tâm kiểm soát bệnh tật Hoa Kỳ (CDC) (Phụ lục 3) - Dữ kiện được thu thập qua khám lâm sàng, xem hồ sơ bệnh án và ghi lại trong một mẫu điều tra. Các dữ kiện bao gồm: đặc điểm bệnh nhân, thông tin lâm sàng, các can thiệp trên bệnh nhân, kháng sinh sử dụng, kháng sinh đồ. Đánh giá VPBV theo định nghĩa của CDC. Phân tích thống kê Số liệu được phân tích bằng phần mềm SPSS 13.0. Các biến định tính được trình bày dưới dạng tỉ lệ, phần trăm. Các biến số định lượng có phân phối chuẩn được trình bày dưới dạng trung bình ± độ lệch chuẩn. Kiểm định mối tương quan giữa các biến định tính bằng phép kiểm Chi bình phương (có hiệu chỉnh theo Exact’s Fisher). Phân tích đa biến các yếu tố nguy cơ bằng phương pháp hồi quy tuyến tính. Mọi sự khác biệt được xem là có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05; với khoảng tin cậy 95%. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Tổng số bệnh nhân tham gia vào nghiên cứu là 310 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nghiên cứu và được theo dõi chăm sóc đầy đủ trong khoảng thời gian từ 01/03/2010 đến 18/06/2010. Bệnh nhân được chia ngẫu nhiên thành 2 nhóm: Nhóm chứng (nhóm được SSRM bằng gạc): 155 bệnh nhân và nhóm can thiệp (nhóm được SSRM bằng bàn chải): 155 bệnh nhân. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 603 Đặc điểm nhóm nghiên cứu Đặc điểm nhân khẩu, xã hội học tương đồng nhau giữa hai nhóm. Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 37,9 ± 13,6, nhóm SSRM bằng gạc là 36,7 ± 13,3 và nhóm SSRM bằng bàn chải là 39,1 ± 13,9. Tỉ lệ nam/nữ là 4,8/1, nhóm can thiệp bệnh nhân nam chiếm 83,2%, bệnh nhân nữ chiếm 16,8%, nhóm chứng có 82% bệnh nhân nam, 18% bệnh nhân nữ. Không có sự khác biệt về tuổi giới giữa 2 nhóm nghiên cứu (p = 0,12). Bệnh nhân cư trú tại thành thị chiếm 20,3%, còn lại 79,7% đến từ các tỉnh lân cận. Trong nhóm SSRM bằng gạc có 17,4% bệnh nhân cư trú tại thành thị, 82,6% bệnh nhân cư trú tại các tỉnh lân cận, trong nhóm SSRM bằng bàn chải bệnh nhân cư trú tại thành thị chiếm 23,2%, bệnh nhân cư trú tại các tỉnh là 76,8%. Không có sự khác biệt về nơi cư trú giữa 2 nhóm (p=0,204). (Bảng 1) 100% bệnh nhân tham gia nghiên cứu đều bị hôn mê và suy hô hấp. Điểm Glasgow trung bình của bệnh nhân là 5,74 ± 0,9. Trong đó, nhóm bệnh nhân SSRM bằng gạc có điểm Glasgow trung bình là 5,59 ± 0,9, nhóm SSRM bằng bàn chải là 5,74 ± 0,9. Không có sự khác biệt về điểm Glasgow giữa nhóm chứng và nhóm can thiệp (p=0,14). Có 59% bệnh nhân được phẫu thuật thần kinh, trong đó nhóm SSRM bàn chải chiếm 5,7%, nhóm SSRM bằng gạc chiếm 61,3%. Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm (p=0,41). Bảng 1: Đặc điểm xã hội học, lâm sàng của bệnh nhân giữa nhóm SSRM bằng gạc và bàn chải Đặc điểm SSRM bằng gạc SSRM bàn chải P Tuổi trung bình (năm) 36,7 ± 13,3 39,1 ± 13,9 0,12 - Nam 82% 83,2% Giới: - Nữ 18% 16,8% 0,77 - Thành phố 17,4% 23,2% Địa chỉ: - Tỉnh 82,6% 76,8% 0,20 Glasgow trung bình (điểm) 5,59 ± 0.86 5,74 ± 0.82 0,14 - Có 61,3% 56,8% Phẫu thuật thần kinh - Không 38.7% 43,2% 0,42 Tần suất viêm phổi bệnh viện Trong tổng số 310 bệnh nhân tham gia vào nghiên cứu, có 18 BN bị VPBV chiếm tỷ lệ 5,8%. Trong đó có 14 BN trong nhóm SSRM bằng gạc chiếm tỷ lệ 9% và 4 BN trong nhóm SSRM bằng bàn chải chiếm tỷ lệ 2,6%. Qua phân tích thấy, nhóm SSRM bằng gạc có nguy cơ VPBV tăng cao gấp 1,6 lần so với nhóm SSRM bằng bàn chải với khoảng tin cậy (1,22 – 2,12). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p= 0,015. (Bảng 2) Bảng 2: Tỷ lệ Viêm phổi bệnh viện giữa hai nhóm SSRM bằng gạc (n=155) SSRM bàn chải (n=155) RR Khoảng tin cậy 95% P VPBV 14 (9,0%) 4 (2,6%) 1,61 1,22 – 2,12 0,015 Dữ kiện vi sinh 18 bệnh nhân bị VPBV được tiến hành cấy vi khuẩn trong đàm. Vi khuẩn phân lập được gồm Acinetobacter sp. 9 trường hợp (50%), Klebsiella sp. 5 trường hợp (27,8%) và Staphylococcus aureus 4 trường hợp (22,2%). Các vi khuẩn này đều đa kháng thuốc: Acinetobacter baumannii kháng 100% với Ceftazidime, Amikacin, Cefedime, Ceftriaxone, Trimethoprim, Ciprofloxacin. Klebsiella sp kháng 100% với Gentamicin, Ampicillin và Trimethoprim. Staphylococcus aureus đề kháng 100% với Gentamicine, Erythromycine, Clindamycin, Azithromycin, Oxacillin và Ciprofloxacin, nhưng còn nhạy với Vancomycine. Tình hình sử dụng kháng sinh 100% BN đều có điều trị kháng sinh, bao gồm nhóm cephalosporins thế hệ thứ ba (52,70%), nhóm aminoglycosides (36,35%), nhóm fluoroquinolon (4,52%), nhóm beta- lactam (4,34%), nhóm cephalosporins thế hệ thứ tư (0,87%), nhóm glycopeptid (0,70%), nhóm phenicol (0,35%) và nhóm metronidazol (0,17%). BN sử dụng 1 loại kháng sinh chiếm 24% (74 BN), BN sử dụng phối hợp 2 loại thuốc kháng sinh chiếm 68% (212 BN), phối hợp 3 loại kháng sinh chiếm 7% (20 BN), phối hợp 4 loại kháng sinh chiếm 1% (4 BN). (Bảng 3) Hầu hết kháng sinh được sử dụng theo đường tiêm tĩnh mạch (59%), tiếp theo là đường truyền tĩnh mạch (34%) và tiêm bắp chiếm tỷ lệ nhỏ nhất (7%). (Biểu đồ 1). Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 604 Biểu đồ 1: Phân bố sự phối hợp kháng sinh Bảng 3: Tình hình sử dụng kháng sinh Tình hình sử dụng kháng sinh Số trường hợp sử dụng kháng sinh Tỷ lệ (%) Cephalosporins thế hệ thứ ba 303 52,7 Ceftazidime 219 38,09 Cefoperazon 54 9,39 Ceftriaxon 30 5,22 Cephalosporins thế hệ thứ tư 5 0,8 Cefedime 5 0,8 Aminoglycosides 209 36,3 Amikacin 179 31,13 Netromycin 30 5,21 Fluoroquinolon 26 4,5 Levofloxacin 20 3,48 Ciprofloxacin 6 1,04 Betalactam 25 4,3 Imipenem 14 2,43 Piperacillin 9 1,56 Meropenem 1 0,17 Penicillin 1 0,17 Glycopeptide 4 0,7 Vancomycin 4 0,7 Nhóm phenicol 2 0,35 Cloramphenicol 2 0,35 Nhóm Metronidazol 1 0,17 Khảo sát yếu tố nguy cơ viêm phổi bệnh viện Qua phân tích đơn biến các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng tới VPBV cho thấy các yếu tố nguy cơ VPBV bao gồm: Bệnh nhân bị đặt lại nội khí quản: RR=7,81, khoảng tin cậy 95% (3,17 – 19,17). (p < 0,001); bệnh nhân có thở máy: RR = 1,11 khoảng tin cậy 95% (1,06 – 1,2) (p<0,001); bệnh nhân bị đặt lại ống cho ăn RR = 21,28, khoảng tin cậy 95% (10,8 – 41,9) (p<0,001). Các yếu tố khác như giới, có phẫu thuật thần kinh, có đặt tĩnh mạch trung tâm, thở oxy, và bóp bóng khác biệt không có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm. Qua phân tích đa biến, 3 yếu tố: đặt lại NKQ, thở máy, đặt lại ống cho ăn có ảnh hưởng đến VPBV với RR lần lượt: 1,95 (P = 0,027); 3,64 (P =0,026) và 17,44 (P = < 0,001). (Bảng 4) Phân tích các yếu tố nguy cơ VPBV theo nhóm SSRM cho thấy trong nhóm SSRM bằng gạc, các yếu tố bao gồm bệnh nhân bị đặt lại nội khí quản RR= 8,.1 (p < 0,001), bệnh nhân có thở máy RR=1.2 lần (p<0,001), bệnh nhân bị đặt lại ống cho ăn RR=18,4 lần (p<0,001). Phân tích các yếu tố nguy cơ ảnh hưởng tới VPBV trong nhóm SSRM bằng bàn chải cho thấy chỉ có đặt lại nội khí quản có ảnh hưởng tới VPBV với RR = 12,5 (p= 0,004). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,004. (Bảng 5) Bảng 4: Yếu tố nguy cơ viêm phổi bệnh viện Viêm phổi bệnh viện Yếu tố Không (n = 292) Có (n = 18) Yếu tố nguy cơ RR Khoảng tin cậy 95% P Giới 1,69 0,4 – 7,12 0,46 + Nam 240 (82,2) 16 (88,9) + Nữ 52 (17,8) 2 (11,1) Phẫu thuật thần kinh 171(58,6) 12 (66,7) 1,39 0,53 – 3,6 0,49 Đặt lại nội khí quản 41 (14,0) 11 (61,1) 7,81 3,17 – 19,17 < 0,001 Tĩnh mạch trung tâm 8 (2,7) 1 (5,6) 1,06 0,84 – 1,34 0,49 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 605 Viêm phổi bệnh viện Yếu tố Không (n = 292) Có (n = 18) Yếu tố nguy cơ RR Khoảng tin cậy 95% P Thở oxy 267 (91,4) 18 (100) 1,02 0,94 – 1,11 0,66 Có hút đàm 292 (100) 18 (100) Thở máy 163 (55,8) 18 (100) 1,11 1,06 – 1,17< 0,001 Bóp bóng 4 (1,4) 0 0,94 0,91 – 0,97 0,62 Nuôi ăn qua ống 292 (100) 18 (100) Đặt lại ống cho ăn 2 (0,7) 7 (38,9) 21,28 10,81 – 41,89 < 0,001 Bảng 5: Yếu tố nguy cơ viêm phổi bệnh viện so sánh giửa hai nhóm SSRM Nhóm SSRM bằng gạc Nhóm SSRM bằng bàn chải Yếu tố RR (KTC 95%) P RR (KTC 95%) P Đặt lại nội khí quản 0,9 (0,86 – 0,95) < 0,001 12,5 (1,35 – 116,6) 0,004 Tỉnh mạch trung tâm 0,9 (0,86 – 0,95) 0,75 6,1 (0,71 – 52,5) 0,07 Thở oxy 1,3 (0,18 – 9,15) 0.79 1,3 (0,18 – 9,15) 0,56 Thở máy 1,2 (1,08 – 1,28) 0,001 1,0 (1,01 – 1,09) 0,08 Bóp bóng 0,9 (0,86 – 0,95) 0,75 1,0 (0,95 – 0,99) 0,78 Đặt lại ống cho ăn 18,4 (8,52 – 39,64) < 0,001 1,0 (0,95 – 1,00) 0.87 So sánh các thông số giữa nhóm SSRM bằng gạc và SSRM bàn chải Thời gian thở máy (ngày) của nhóm SSRM bàn chải giảm có ý nghĩa so với nhóm SSRM bằng gạc: 5,94 ± 2,93 ngày so với 6,98 ± 3,10 ngày ở nhóm SSRM bằng gạc (p = 0,018). Tuy nhiên, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm về tử vong. Tỉ lệ tử vong trong nhóm SSRM bằng gạc là 3,2%, nhóm SSRM bằng bàn chải là 3,8% (p=0,8). Thời gian sử dụng kháng sinh, lưu ống ăn, thở máy có ngắn hơn ở nhóm SSRM bằng bàn chải nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Thời gian sử dụng kháng sinh giữa nhóm SSRM bằng gạc (7,61 ± 2,87ngày) và nhóm SSRM bằng bàn chải (7,51 ± 2,96 ngày) với p = 0,77, thời gian lưu ống thông cho ăn của nhóm chứng là 8,22 ± 4,02 ngày không khác biệt với nhóm can thiệp là 7,75 ± 3,44 ngày (p = 0,27). (Bảng 6) Bảng 6: Các thông số theo dõi giữa hai nhóm SSRM bằng gạc SSRM bàn chải p Thời gian thở Oxy (ngày) 4,31 ± 2,55 4,7 ± 2,68 0,21 Thời gian đặt nội khí quản (ngày) 8,18 ± 3,96 7,58 ± 3,11 0,14 Thời gian lưu tĩnh mạch trung tâm 8 6,75 0,45 Thời gian thở máy (ngày) 6,98 ± 3,10 5,94 ± 2,93 0,018 Thời gian bóp bóng (ngày) 2 1,33 0,42 Thời gian sử dụng kháng sinh (ngày) 7,61 ± 2,87 7,51 ± 2,96 0,77 Thời gian hút đàm (ngày) 8,21 ± 4,03 7,74 ± 3,44 0,27 Thời gian lưu ống cho ăn (ngày) 8,22 ± 4,02 7,75 ± 3,44 0,27 Thời gian nằm khoa HSNTK (ngày) 8,22 ± 4,02 7,75 ± 3,44 0,27 BÀN LUẬN Bệnh nhân nhập viện vào khoa HSNTK thường là những bệnh nhân tai nạn giao thông, tai nạn lao động. Chấn thương sọ não kèm theo biến chứng VPBV sẽ làm kéo dài thời gian điều trị và giảm khả năng cống hiến, giảm sức lao động do đó sẽ là gánh nặng cho gia đình và xã hội. Tất cả bệnh nhân trong nghiên cứu này đều bị chấn thương sọ não nặng, có suy hô hấp và hôn mê với Glasgow trung bình là 5. Việc chỉ định đặt nội khí quản trong trường hợp này là cần thiết để tăng thông khí nhằm mục đích làm giảm tình trạng phù não, tình trạng tăng áp lực nội sọ, tránh các biến chứng tụt não là nguyên nhân tử vong trong phần lớn các chấn thương sọ não. Viêm phổi bệnh viện là loại nhiễm khuẩn bệnh viện thường gặp nhất tại các khoa hồi sức, chủ yếu xảy ra trên bệnh nhân có đặt nội khí quản hoặc có thông khí hỗ trợ. Kết quả của nghiên cứu này cho thấy tỷ lệ VPBV tại khoa Hồi sức ngoại thần kinh BVCR là 5,8%, thấp hơn so với những nghiên cứu khác cũng được thực hiện tại khoa Hồi sức ngoại thần kinh BVCR năm 2003 (Thái thị Kim Nga: 22%; Đặng thị Vân Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 606 Trang: 21,4%)(14) với cùng tiêu chuẩn chẩn đoán VPBV như nghiên cứu của chúng tôi. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh các can thiệp điều dưỡng như tăng cường SSRM, xoay trở bệnh nhân, cho bệnh nhân nằm đầu cao (nếu không có chống chỉ định), thường xuyên rửa tay, có thể giảm thiểu và ngăn chặn sự xuất hiện của VPBV(1,5,13). Nghiên cứu của chúng tôi thực hiện sau tám năm thực hiện các biện pháp can thiệp có hiệu quả nhằm phòng ngừa VPBV. Đặc biệt trong nghiên cứu này lần đầu tiên chúng tôi áp dụng SSRM bàn chải trên bệnh nhân có đặt nội khí quản, kết hợp cho bệnh nhân nằm đầu cao 300 và kết quả đã chứng minh hiệu quả của việc áp dụng kỹ thuật này. Tỷ lệ VPBV trong nhóm SSRM bằng gạc tăng cao gấp 1.61 lần (RR= 1,61) so với nhóm SSRM bằng bàn chải, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,015). SSRM cần thực hiện để chăm sóc miệng cho những bệnh nhân không thể tự chăm sóc riêng cho mình. SSRM bằng gạc có hiệu quả cho sự kích thích của mô màng nhầy nhưng không hiệu quả trong việc lấy đi các mảng bám vào răng và nhiều khả năng không làm giảm nguy cơ VPBV. Các mảng bám ở răng không thể loại bỏ bằng cách lau sạch và đó cũng chính là nguyên nhân chính nhiễm khuẩn răng miệng. SSRM bằng cách đánh răng là một cách hiệu quả hơn để ngăn chặn VPBV, bởi vì nó loại bỏ các mảng bám ở răng, các biến chứng liên quan như sự lan truyền của các vi khuẩn gây bệnh viêm phổi(1,2,4). Bàn chải đánh răng có hiệu quả hơn trong loại bỏ mảng bám và kích thích lợi và nướu răng hơn là gạc. Bàn chải đánh răng trẻ em thường được coi là công cụ tốt nhất cho việc chăm sóc răng miệng trong những BN có đặt nội khí quản và cải thiện chất lượng chăm sóc răng miệng cho những bệnh nhân này. Nghiên cứu của Field, Lorrain B. thực hiện kỹ thuật SSRM bàn chải kết hợp với can thiệp phòng ngừa nhiễm khuẩn bệnh viện cho thấy tỷ lệ VPBV giảm từ 4,3% xuống 0%(4). Theo Trung tâm kiểm soát bệnh tật Hoa Kỳ (CDC) chăm sóc răng miệng toàn diện và liên tục được ghi nhận quan trọng trong công tác phòng chống VPBV. Một nghiên cứu khác của Similarly, Simmons- Trau và cộng sự thực hiện quy trình chăm sóc bệnh nhân thở máy tập trung nằm đầu cao, xoay trở bệnh nhân và SSRM mỗi hai giờ đã làm giảm 33% VPBV(13). Trong nghiên cứu chúng tôi vi khuẩn Gram âm chiếm 77,7% so với 22,2% vi khuẩn Gram dương. Vi khuẩn Acinetobacter sp là cầu trực trùng gram (-), chiếm nhiều nhất trong nghiên cứu của chúng tôi 50%. Loại vi khuẩn này thường trú trong tự nhiên ở nước và đất. Một vài chủng Acinetobacter có thể tồn tại trong môi trường khô hạn nhiều tuần lễ, đặc tính này giúp lây nhiễm qua bề mặt trong bệnh viện(6). Các bệnh nhân nằm ở phòng hồi sức cấp cứu thường mất đi lớp fibronectin ở vùng hầu họng để bảo vệ không cho vi khuẩn Gram âm bám dính vào gây bệnh, vì thế vi khuẩn Gram âm có điều kiện để phát triển hơn và gây VPBV. Do đó, việc SSRM là rất cần thiệt để loại trù vi khuẩn ở vùng hầu họng, giảm tỉ lệ VPBV. Việc áp dụng qui trình SSRM bàn chải đã giúp giảm tỷ lệ VPBV xuống còn 2,6% so với nhóm SSRM bằng gạc là 9%. Điều này chứng minh hiệu quả rõ rệt của công tác SSRM bằng bàn chải. - Thời gian SSRM 2 lần trong ngày là tiêu chuẩn tối thiểu cho một người hoạt động chế độ ăn uống bình thường (Hiệp Hội Nha Khoa Mỹ). Tần số SSRM trên BN có đặt nội khí quản đang còn bàn luận. Theo Day và Jenkins số lần dựa vào cá yếu tố nguy cơ của BN(2) trong khi đó Trenter và cộng sự khuyên nên thực hiện từ 2 giờ đến 4 giờ tùy theo tình trạng BN(6). Theo Barnason và cộng sự đề xuất đánh răng mỗi 12 giờ có hiệu quả trên BN có đặt nội khí quản, nhưng cũng đề nghị nghiên cứu chi tiết hơn trong lĩnh vục này(6). Hiệp hội nha khoa Anh (2009) cũng khuyến cáo duy trì SSRM tối thiểu 2 lần trong ngày làm giảm các yếu tố gây bệnh đường hô hấp. - Việc đánh giá tình trạng răng miệng nên thực hiện sớm từ khi BN nhập khoa. Hiệu quả SSRM có giá trị về phương diện lâm sàng, nhưng thực hiện cũng cần phải dựa vào sự Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 607 đánh giá thích hợp. Đánh giá ban đầu bao gồm: tiền sử về vấn đề răng miệng, tuổi, tình trạng dinh dưỡng, các tình trạng răng miệng hiện tại (phẫu thuật miệng, vết thương, răng giả), chế độ điều trị hiện tại như: đặt nội khí quản, ống cho ăn qua đường miệng, ống mayo. Sự đánh giá không đúng cũng như không có thông tin đầy đủ dẫn tới chọn dụng cụ và kỹ thuật SSRM không phù hợp. - Sử dụng gòn, gạc làm vệ sinh răng miệng như trước đây vẫn được chấp nhận, nhưng ngày nay nhiều nghiên cứu đã chứng minh gòn, gạc không loại bỏ các mảng bám bề mặt răng cũng như không làm sạch vệ sinh vùng răng miệng. Do đó, nếu thực hiện bằng gòn gạc phải thực hiện mổi 2- 4 giờ(11). - Sử dụng bàn chải và kem đánh răng là phương pháp nên thực hiện cho tất cả BN. Tuy nhiên, bàn chải đánh răng người lớn không thể sử dụng được cho BN có đặt NKQ. Sử dụng bàn chải đánh răng trẻ em có ưu thế nhỏ, đủ để loại bỏ mảng bám mà không ảnh hưởng đến các ống đặt ở miệng, lông mềm của nó giảm tiềm năng đối với chấn thương và chảy máu. - Nước súc miệng có thuốc sát khuẩn cũng đã được chứng minh có hiệu quả trong CSRM(11). Chlohexidine được xem là dung dịch sát khuẩn chọn lựa trong SSRM và có hiệu quả phòng VPBV nhưng chưa có trên thị trường Việt nam. Một vấn đề đặt ra trong CSRM là liệu việc đánh răng cho bệnh nhân hôn mê có an toàn. Qua ngiên cứu này chúng tôi không ghi nhận trường hợp nào có gây ra tác dụng phụ khi SSRM bằng bàn chải. Một số điểm cần chúy ý khi dùng bàn chải là áp lực bóng chèn NKQ phải được kiểm tra với áp kế và duy trì trong khoảng 15-25cmH2O. Áp lực bóng chèn NKQ 25cmH2O là mức an toàn tối thiểu ngăn chặn các dịch tiết từ miệng hầu di chuyển xuống hệ hô hấp. Ngoài ra, nó cũng có tác dụng ngăn chặn sự trào ngược của dịch dạ dày dẫn đến viêm phổi hít. Nâng cao đầu giường 300- 400 đặc biệt trong quá trình cho BN ăn, đánh răng cũng cần thiết nhằm phòng ngừa trào ngược của dịch dạ dày dẫn đến viêm phổi hít. Tóm lại, bên cạnh các biện pháp can thiệp nhằm phòng VPBV, SSRM bằng bàn chải là một biện pháp lựa chọn để nhằm làm giảm viêm phổi bệnh viện. Với quy trình SSRM bằng bàn chải trên bệnh nhân có đặt NKQ này chúng tôi đã thành công trong làm giảm VPBV, góp phần nâng cao chất lượng chăm sóc và kỹ năng thực hành Điều Dưỡng. Từ kết quả trên, chúng tôi đề nghị: - Đánh giá tình trạng răng miệng cho BN được thực hiện ngay sau khi BN nhập khoa Hồi sức và theo dõi hằng ngày. - Tùy theo điều kiện từng khoa hồi sức, bệnh viện nên áp dụng kỹ thuật SSRM bàn chải cho BN các khoa Hồi sức nhằm làm giảm tỷ lệ VPBV - Số lần SSRM bằng bàn chải hiện còn đang tranh luận và có thể phụ thuộc vào tình trạng BN. Tuy nhiên cần duy trì SSRM bàn chải mỗi 12 giờ trên BN có đặt NKQ cho đến khi nghiên cứu sâu hơn trong lĩnh vực này. - SSRM bằng gạc không hiệu quả trong việc lấy các mảng bám ở răng. SSRM bằng bàn chải mềm, nhỏ có tác dụng lấy các mảng bám và thích hợp đối với BN có đặt NKQ. - Cập nhật kiến thức và kỹ năng thực hành SSRM bằng bàn chải cho Điều Dưỡng thường xuyên thông qua các lớp đào tạo nâng cao. Trong các lớp đào tạo cần cung cấp các chứng cứ để giúp ĐD hiểu được những thay đổi đang thực hiện. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Berry AM, Davidson PM (2006). “Beyond comfort: oral hygiene as a critical nursing activity in the intensive care unit”. Intensive and Critical Care Nursing, 22: 318-328. 2. Day R (1993) “Mouth care in an intensive care unit: a review”. Intensive Crit Care Nurs; 9: 246-252 3. Fagon JY, Chastre J, Hance AJ, Montravers P, Novara A, Gibert C (1993), “Nosocomial pneumonia in ventilated patients: a cohort study evaluating attributable mortality and hospital stay”. Am J Med, 94: 281–288. 4. Fields LB (2009), “Oral care intervention to reduce incidence of ventilator-associated pneumonia in the Neurologic intensive care unit”. The Journal of Neuroscience Nursing. 5. Fox M. (2006). Toward a zero VAP rate. Critical Care Nursing Quarterly, 29(2), 108-114. 6. Guidelines for prevention of nosocomial pneumonia. Centers Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 608 for Disease Control and Prevention. MMWR Recomm Rep 1997; 46 (RR-1): 1-79. 7. Lê Hữu Thiện Biên (1998), “Viêm phổi bệnh viện ở bệnh nhân thở máy: tiền cứu và các yếu tố nguy cơ”. Thời sự Y Dược học, tr. 240- 243 8. Lê Thị Anh Thư (2005). Tình hình viêm phổi bệnh viện và các biện pháp phòng ngừa Báo cáo Hội nghị Điều Dưỡng về chông nhiễm khuẩn bệnh viện. 9. Lê Thị Anh Thư, Vũ Thị Thoa, Nguyễn Phước Tiến, Đặng Thanh Vân (2005). "Đánh giá tình hình viêm phổi tại Bệnh viện Chợ Rẫy". Tạp Chí y học thực hành số 518, p 47. 10. Nguyễn Thị Ngọc Bé (2004). Khảo sát tác nhân gây viêm phổi mắc phải tại bệnh viện Chợ Rẫy. Luận văn thạc sỹ y học, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh, tr 1-68. 11. Ransier A, Epstein JB, Lunn R, Spinelli J (1995). A combined analysis of toothbrush, foam brush and a chlorhexidine- soaked foam brush in maintaining oral hygiene. Cancer Nursing, 18(5), 393-396 12. Richards MJ, Edwards JR, Culver DH, Gaynes RP (2000). “Nosocomial infections in combined medical-surgical intensive care units in the United States”. Infect Control Hosp Epidemiol. 21:510–515. 13. Simmons-Trau D, et al (2004). “Reducing VAP with 6 Sigma”. Nurs Manage, 35(6): 41-5. 14. Thái Thị Kim Nga (2003). “Đánh giá viêm phổi bệnh viện tại khoa Săn Sóc đặc biệt ngoại thần kinh bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 2 đến tháng 4/ 2003”. Báo cáo tại hội thảo: Điều Dưỡng trong công tác chống nhiễm khuẩn bệnh viện. Bệnh Viện Chợ Rẫy TP.HCM, tr. 69-79. 15. Vương Thị Nguyên Thảo (2004). Khảo sát tình hình viêm phỗi bệnh viện tại khoa Săn sóc bệnh viện Chợ Rẫy. Luận án thạc sỹ y học, Đại học Y dược TP.HCM, tr 1- 68.