Hiệu quả dài hạn nong van hai lá bằng bóng inoue tại bệnh viện chợ Rẫy

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 301 HIỆU QUẢ DÀI HẠN NONG VAN HAI LÁ BẰNG BÓNG INOUE TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY Đỗ Thị Thu Hà*, Võ Thành Nhân**, Lý Ích Trung**, Nguyễn An Khương**, Trần Thị Thanh Trúc** TÓM TẮT Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá kết quả tức thì, kết quả dài hạn nong van hai lá (VHL) bằng bóng Inoue. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả, hồi cứu những bệnh nhân đã được nong VHL từ tháng 4/2001 đến tháng 12/2007 tại khoa Tim mạch can thiệp bệnh viện Chợ Rẫy. Kết quả. 415 bệnh nhân, tuổi trung bình 36,91 ± 9,6, đã được nong van hai lá thành công và được theo dõi trong 3,41 – 9,33 năm (trung bình 5,82 ± 1,70 năm) với khám lâm sàng và siêu âm tim. Sau nong van, diện tích van hai lá (MVA) đo bằng siêu âm 2 chiều tăng từ 0,83±0,16 lên 1,87±0,21 cm2 (P<0,0001). Tỉ lệ tái hẹp trên toàn bộ bệnh nhân là 17,78%. và ít hơn ở bệnh nhân có điểm Wilkins thấp. Tỉ lệ sống không triệu chứng và không tái hẹp sau 5 năm là 82,6% và cao hơn ở bệnh nhân có điểm Wilkins thấp. Tỉ lệ sống không biến cố (tử vong, nong van lại, thay van, suy tim NYHA III-IV) sau 5 năm là 73,48% và cao hơn ở bệnh nhân có điểm Wilkin thấp. Kết luận: Nong van hai lá bằng bóng Inoue trong điều trị bệnh hẹp van hai lá khít là một biện pháp điều trị có hiệu quả cao, khả thi, an toàn, và hiệu quả được duy trì qua theo dõi dài hạn. Từ khóa: Nong van 2 lá, bóng Inoue. ABSTRACT LONG-TERM RESULTS OF MITRAL BALLOON VALVOTOMY WITH INOUE BALLOON AT CHO RAY HOSPITAL Do Thi Thu Ha, Vo Thanh Nhan, Ly Ich Trung, Nguyen An Khuong, Tran Thi Thanh Truc * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 4 - 2011: 301 - 310 Aims: To assess the long-term outcome of mitral balloon valvotomy (MBV). Methods and results: We report the immediate and long-term clinical and echocardiographic results in 415 patients, mean age 36.91±9.6, who underwent successful MBV and were followed-up for 3.41–9.33 years (median 5.82±1.70) with clinical and echocardiographic examinations. After MBV, mitral valve area increased from 0.83±0.16 cm2 to 1.87±0.21 cm2 (P<0.0001) as measured by two-dimensional echocardiography. Restenosis occurred in 17.78% patients and it was less frequent in patients with low echo score. Actuarial freedom from restenosis at 5 years were 82,6% and was significantly higher in patients with low echo score. Event-free survival (death, redo MBV, mitral valve replacement, New York Heart Association functional Class III or IV) at 5 years were 73.48%, and was significantly higher for patients with low echo score. Conclusion: MBV has excellent long-term results for selected patients with mitral stenosis. Key words: Percutaneous Trans-Mitral Commissurotomy (PTMC), Inoue balloon. ĐẶT VẤN ĐỀ Ở các nước đang phát triển, bệnh van tim hậu thấp tương đối phổ biến và là gánh nặng cho gia đình và xã hội vì những biến chứng trên hệ tim mạch và những cơ quan khác. Tại Việt Nam, tỉ lệ bệnh lý van tim hậu thấp vẫn còn cao, trong đó hẹp van hai lá chiếm đến 30- * Trường Trung Học Y Tế Đồng Tháp ** Khoa Tim Mạch Can Thiệp Bv Chợ Rẫy Tp.HCM Tác giả liên lạc: ĐT: Email: Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 302 50% các trường hợp bệnh van tim nhập viện theo thống kê hàng năm của viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam(15). Năm 1984, Inoue, một Bác sĩ ngoại khoa người Nhật, đề xuất phương pháp điều trị nong VHL qua da bằng bóng và phương pháp này cho tới nay đã trở thành chọn lựa hàng đầu cho nhiều bệnh nhân hẹp VHL có triệu chứng, có tổn thương van thích hợp(5,6,8,19). Tại Mỹ, kỹ thuật này được cơ quan thuốc và thực phẩm (FDA) chấp nhận năm 1994. Ở Việt Nam kỹ thuật này lần đầu tiên được áp dụng vào năm 1997 tại bệnh viện Bạch Mai và sau đó là các bệnh viện Chợ Rẫy, bệnh viện Thống Nhất, Viện Tim TPHCM(3,20,13). Từ 1998 đến 2006, trong nước cũng có những nghiên cứu cho thấy lợi ích tức thì của liệu pháp này(17,18,16,13). Tuy nhiên, việc nghiên cứu theo dõi kết quả dài hạn của phương pháp này ở nước ta còn ít. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu kết quả dài hạn qua lâm sàng và siêu âm tim ở những bệnh nhân đã được nong van hai lá bằng bóng (NVHLBB) Inoue. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Mục tiêu tổng quát Nghiên cứu kết quả dài hạn NVHLBB Inoue. Mục tiêu cụ thể 2.2.1- Đánh giá kết quả tức thì NVHLBB Inoue 2.2.2- Đánh giá kết quả dài hạn qua theo dõi lâm sàng và siêu âm sau NVHLBB Inoue. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mô tả, hồi cứu. Đối tượng nghiên cứu Những bệnh nhân đã được nong VHL từ tháng 4/2001 đến tháng 12/2007 tại khoa Tim mạch can thiệp bệnh viện Chợ Rẫy (BVCR). Các tiêu chí đánh giá - Độ chênh áp qua van, MVA: Đánh giá dựa vào siêu âm tim Doppler hoặc siêu âm 2D trục ngắn. - Hình thái VHL: Đánh giá dựa vào điểm siêu âm Wilkins (siêu âm 2D). Được xem là thuận lợi cho nong van khi điểm Wilkins ≤ 8. - ALĐMP: Dựa vào siêu âm Doppler liên tục dùng Bernoulli equation (4 x đỉnh vận tốc phổ hở van ba lá) cộng thêm 10 mmHg cho ước tính áp lực nhĩ phải. - Kết quả tức thì là kết quả đạt được trong 24 giờ đầu sau thủ thuật. - Kết quả tức thì là kết quả đạt được trong 24 giờ đầu sau thủ thuật. Kết quả thành công tức thì: khi diện tích VHL ≥1,5 cm2 hoặc diện tích VHL/diện tích da ≥1 cm2/ m2, và không có hở VHL nặng đi kèm (độ hở <2/4 và không tăng độ hở so với trước nong > 1 độ) cũng như không có biến chứng khác. - Sống sót không biến cố (những biến cố đó là tử vong do mọi nguyên nhân, thay VHL nong van lại, chức năng NYHA III hoặc IV). - Tái hẹp sau nong van: Được định nghĩa là mất >50% của sự tăng MVA hoặc MVA theo dõi <1,5 cm2. Cách thu thập số liệu - Khai thác bệnh sử, tiền sử; Đo ECG 12 chuyển đạo; Chụp X quang tim phổi thẳng theo quy ước; Xét nghiệm máu thường quy. - Siêu âm tim qua thành ngực: Trong 1-2 tuần trước khi nong van: Tất cả các bệnh nhân được chọn sẽ được làm siêu âm tim 2D và Doppler để đánh giá tình trạng VHL (độ chênh áp qua van, MVA, hình thái VHL), ALĐMP, huyết khối nhĩ trái, chức năng tim, mức độ hở VHL và hở van động mạch chủ đi kèm; Lập lại siêu âm ngay sau nong van, 24 giờ sau nong. Siêu âm tim qua thực quản được thực hiện trong vòng 24 giờ trước khi nong van. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 303 - Nong VHL bằng bóng Inoue: Được thực hiện tại phòng thông tim bệnh biện Chợ Rẫy, đo các trị số huyết động (được đo trước và ngay sau khi nong van) bao gồm áp lực nhĩ trái, thất trái, độ chênh áp trung bình qua VHL, MVA; chụp thất trái để đánh giá sự hiện diện và độ nặng của hở VHL (sử dụng phân lọai Sellers), ghi nhận các biến chứng xảy ra trong lúc nong nếu có, các trường hợp thất bại khi làm thủ thuật. - Theo dõi: Đánh giá lâm sàng và siêu âm tim được thực hiện sau nong van 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng trong năm đầu và hàng năm sau đó để đánh giá kết quả dài hạn sau nong về mức hở VHL sau nong, thông liên nhĩ, đánh giá sống sót không biến cố, tử vong. Theo dõi được kết thúc vào tháng 01 năm 2011). Xử lý số liệu Để so sánh 2 số trung bình của các mẫu độc lập có phân phối chuẩn, dùng kiểm định t (t test). Dùng kiểm định t ghép cặp để so sánh những biến định lượng trước và sau thủ thuật. Sử dụng kiểm định chi bình phương để so sánh các tỉ lệ, ngưỡng xác xuất là P<0,05 và 2 chiều. Số liệu được phân tích bằng phần mềm thống kê SPSS for Window 16.0. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Từ tháng 4/2001 đến tháng 12/2007, chúng tôi đã thực hiện nong van 2 lá bằng bóng Inoue cho 438 bệnh nhân hẹp van hai lá nặng tại BVCR. (nhóm A). Trong số này, thành công của phương pháp là 417 (95,2%), không thành công là 21 ca, trong đó 5 ca hở VHL nặng và 14 ca có MVA sau nong <1,5 cm2, 1 ca không xuyên đươc qua VLN, 1 ca tràn máu màng tim chuyển mổ thay van cơ học; 2 ca tử vong trong bệnh viện do phù phổi cấp từ BV khác chuyển đến nong van cấp cứu; chúng tôi theo dõi dọc theo thời gian trung bình 5 năm trên 298 bệnh nhân (nhóm B). Đặc điểm dân số nghiên cứu Các thông số chung của nhóm A Bảng 1. Các thông số chung của nhóm A Thông số Giá trị (⎯x ± SD) hoặc n (%) Số bệnh nhân 415 Tuổi trung bình 36,91 ± 9,6 (13-61) Tuổi ≥ 55 16 (3,9%) Tuổi < 55 399 (96,1%) Số bệnh nhân trẻ em hoặc ở tuổi vị thành niên (< 18 tuổi) 4 (0,96%) Giới nữ/nam 349/66 (84,1%/15,9%) Nhịp xoang 281 (70,13%) Tiền sử mổ tách van hai lá 11 (2,6%) Phụ nữ có thai 35 (10,02%) Tiền sử bị TBMN 41 (9,8%) Điểm Wilkins trung bình 7,66 ± 1,27 (4-11) Wilkins ≤ 8 301 (72,5%) Wilkins > 8 114 (27,5%) NYHA I 0 (0%) II 288 (69,39%) III 127 (40,61%) Kèm theo Hở van hai lá (nhẹ – vừa) 379 (91,32%) Kèm theo Hở và/hoặc Hẹp van ĐMC nhẹ – vừa 216 (52,04%) Số bệnh nhân được NVHL cấp cứu 11 (2,65%) Đặc điểm của nhóm được theo dõi dọc theo thời gian (nhóm B) Bảng 2: Các thông số chung của nhóm B trước NVHL Thông số Giá trị (⎯x ± SD) hoặc n (%) Số bệnh nhân 298 Thời gian theo dõi trung bình (năm) 5,82 ±1,7 năm Tuổi trung bình (tuổi) 37,27 ± 9,64 (15-61) Tuổi < 55 285 (95,6%) Tuổi ≥ 55 13 (4,4%) Giới nữ/nam 250/48 (83,9%/16.1%) Nhịp xoang 201 (67,4%) Tiền sử mổ tách van hai lá 10 (3,4%) Phụ nữ có thai 19 (6,37%) Điểm Wilkins (trung bình) Wilkins ≤ 8 Wilkins > 8 7,61 ± 1,32 (4-11) 215 (72,1%) 83 (27,9 %) I 0 (0%) II 213 (71,5%) NYHA III 85(28,5%) Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 304 Kết quả sớm của nong van hai lá bằng bóng Inoue trên 415 bệnh nhân và kết quả dài hạn qua theo dõi 5 năm trên 298 bệnh nhân Kết quả sớm (kết quả tức thời) ở nhóm A Những thay đổi sớm về các thông số lâm sàng và huyết động của toàn bộ các bệnh nhân được NVHL. Bảng 3: Tóm tắt kết quả sớm ở nhóm chung (nhóm A) Thông số Giá trị (⎯x ± SD) hoặc n (%) Thành công về kỹ thuật 425/438 (97,04%) Thành công về kết quả 417/438 (95,2%) Thất bại về kỹ thuật 13 (2,96%) Do biến chứng nặng phải dừng 5(1,14%) Do không chọc được vách liên nhĩ 6 (1,36 %) Do không lái được bóng qua van hai lá 2(0,45 %) Thất bại về kết quả 24 (5,47%) Do biến chứng HoHL nặng (> 2/4) 5(1,14 %) Do biến chứng nặng khác (tắc mạch) 5 (1,14 %) Sau nong van mà MVA vẫn < 1,5 cm2 14 (3,19%) Bảng 4: Thay đổi về các thông số lâm sàng và cận lâm sàng cơ bản ở bệnh nhân NVHL (nhóm A) Thông số Trước nong van Sau nong van p Mức độ khó thở theo NYHA 2,3 ± 0,23 (2-3) 1,28 ± 0,22 (1-3) < 0,0001 I 0 (0%) 298 (71,8 %) II 288 (69,39%) 117 (28,2 %) III 127 (30,61%) 0 (0%) Bảng 5: Thay đổi về các thông số trên siêu âm Doppler tim Thông số Trước nong van Sau nong van p Đường kính nhĩ trái (mm) 50,66 ± 7,02 39,02 ± 5,95 < 0,0001 Áp lực ĐMP (tâmthu) (mmHg) 64,77 ± 22,55 40,19 ± 13,13 <0,0001 Chênh áp trung bình qua van hai lá (MVG) (mmHg) 15,88 ± 5,05 4,34 ± 1,72 < 0,0001 Diện tích lỗ van (MVA) trên siêu âm 2D (cm2) 0,83 ± 0,16 1,87 ± 0,21 < 0,0001 Bảng 6: Những nguyên nhân thất bại về kỹ thuật và các biến chứng thường gặp Thông số Giá trị n (%) Thất bại về kỹ thuật (không hoàn thành được thủ thuật mà phải ngừng khi chưa đưa được bóng qua VHL): 9(2,05%) Thông số Giá trị n (%) Do biến chứng nặng liên quan đến chọc vách liên nhĩ gây tràn dịch màng tim cấp và phải dừng thủ thuật 1 (0,22%) Do không chọc được vách liên nhĩ 6 (1,36 %) Do không lái được bóng qua van hai lá 2(0,45 %) Các biến chứng chính: 13 (2,96 %) Tử vong chung 1 (0,22 %) Tử vong khi làm thủ thuật 0 (0,0 %) Tử vong khác trong thời gian nằm viện 1 (0,22 %) Tràn dịch màng tim cấp do chọc vách liên nhĩ 1(0,22 %) Tai biến mạch não 1 (0,22 %) Hở van hai lá nặng (> 2/4) 5(1,14 %) Các biến chứng khác xuất hiện sớm (sốc phản vệ, tắc mạch phổi, nhiễm trùng sớm) 4 (0,91%) Tồn lưu thông liên nhĩ nhỏ liên quan đến vị trí chọc vách (tính khi ra viện) 21 (5,06 %) Thay đổi các thông số chính qua theo dõi dọc theo thời gian trên 298 bệnh nhân. Bảng 7: Phân tích kết quả sớm ở nhóm được theo dõi dọc (nhóm B) Thông số Giá trị (⎯x ± SD) hoặc n (%) Diện tích lỗ van trung bình sau nong (cm2) 1,87 ± 0,22 Đường kính nhĩ trái trung bình sau nong (mm) 38,7 ± 5,72 Chênh áp trung bình qua van hai lá sau nong (MVG) (mmHg) 4,35 ± 1,82 Tử vong liên quan đến thủ thuật (0%) Bảng 8: Một số thông số chính qua theo dõi trên 298 bệnh nhân (nhóm B) Thông số Giá trị n (%) Sống còn sau 5 năm 290 (97,3%) Không có các biến chứng hoặc triệu chứng nặng (suy tim, tái hẹp, phải thay van, nong van lại) 219 (73,48%) Tái hẹp lại van 53 (17,78%) Suy tim nặng lên (NYHA III, IV) phải nhập viện 2 (0,67%) Hở van hai lá tăng lên trên > 2/4 qua theo dõi 15 (5,03 %) HoHL nặng lên ít nhất 1 độ qua theo dõi 76 (25,5 %) HoHL giảm đi ít nhất 1 độ qua theo dõi 8 (2,7 %) Mổ thay van hai lá 14 (4,7%) Nong van hai lá lại 2 (0,67%) Tồn lưu thông liên nhĩ 18 (6,04 %) Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 305 Biểu đồ 1: Đường cong Kaplan - Meier biểu diễn nguy cơ bệnh nhân có những triệu chứng hoặc biến cố nặng (tử vong, NYHA III – IV, tái hẹp, thay van hoặc nong van lại) sau NVHL. Biểu đồ 2: Đường cong Kaplan - Meier biểu diễn nguy cơ bệnh nhân có những triệu chứng hoặc biến cố nặng (tử vong, NYHA III – IV, tái hẹp, thay van hoặc nong van lại) sau NVHL ở 2 nhóm Wilkins Biểu đồ 3: Đường cong Kaplan - Meier biểu diễn nguy cơ bệnh nhân tử vong sau NVHL Biểu đồ 4: Đường cong Kaplan - Meier biểu diễn nguy cơ bệnh nhân có tái hẹp sau NVHL. Biểu đồ 5: Đường cong Kaplan - Meier biểu diễn nguy cơ bệnh nhân có tái hẹp sau NVHL ở 2 nhóm Wilkins. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 306 Bảng 9: So sánh một số yếu tố ảnh hưởng tới mức độ tái hẹp van hai lá Thông số Nhóm tái hẹp (n = 53) Nhóm không tái hẹp (n = 245) p Tuổi 40,74 ± 10,11 36,52 ± 9,38 <0,01 Điểm Wilkins 8,11 ± 1,48 7,51 ± 1,26 < 0,01 MVA sau NVHL (cm2) 1,79 ± 0,25 1,88 ± 0,21 < 0,01 BÀN LUẬN Đặc điểm dân số nghiên cứu. Về tuổi: bệnh nhân của chúng tôi là khá trẻ 36,91 ± 9,60. Tuổi >55 chỉ có 16 ca (3,9%). Về giới, nữ chiếm đa số 349 (81,1%). Tương đồng với các nghiên cứu khác. Bảng 10: So sánh độ tuổi và giới với một số nghiên cứu khác Nghiên cứu/năm Số BN Nơi nghiên cứu Tuổi trung bình Tỷ lệ giới nữ (%) Hung/1991(13) 219 Đài loan 47 80 NHLBI/1992(17) 738 Hoa kỳ 54 81 Chen/1995(8) 4832 Trung quốc 36,8 70 Meneveau/1998(16) 532 Pháp 53 79,7 Hernandez/1999(20) 561 Tây Ban Nha 53 82 Nghiên cứu/năm Số BN Nơi nghiên cứu Tuổi trung bình Tỷ lệ giới nữ (%) Iung/1999(14) 1024 Pháp 49 83 Phạm Mạnh Hùng /2006(3) 2064 Việt nam 38,40 72,48 Đỗ Thị Thu Hà/ 2011 415 Việt nam 36,91 81,1 Tỷ lệ bệnh nhân đã bị rung nhĩ 29,87%. Đa số bệnh nhân của chúng tôi đã có triệu chứng trên lâm sàng (NYHA II- III). Chúng tôi đã gặp 35 bệnh nhân (10,02%) có thai mà bị HHL khít có triệu chứng nặng có thể đe doạ tính mạng cho người mẹ hoặc thai nhi trong quá trình mang thai hoặc khi chuyển dạ, chiếm tỉ lệ cao hơn tác giả Phạm Mạnh Hùng (1,69%). Chúng tôi cũng gặp một số (11 bệnh nhân) cần phải NVHL cấp cứu để giải quyết tình trạng nguy kịch trên lâm sàng khi bệnh nhân đang trong tình trạng suy tim rất nặng hoặc phù phổi cấp. Trong nghiên cứu này chúng tôi cũng gặp một tỷ lệ khá lớn (91,32%) những bệnh nhân HHL có kèm theo HoHL mức độ nhẹ đến vừa (≤ 2/4) và/hoặc tổn thương van động mạch chủ (52,04%). Bảng 11: So sánh một số đặc điểm lâm sàng với một số nghiên cứu khác Nghiên cứu/năm Số bệnh nhân NYHA (III – IV) (%) Rung nhĩ (%) T/sử mổ tách van (%) Có Thai (%) Điểm Wilkins Có HoHL nhẹ vừa đi kèm (%) Có HoHC nhẹ vừa đi kèm (%) NHLBI/1992(17) 738 64 45 20 - - - - Meneveau/1998(16) 532 47 43 18 - - 70 - Hernandez/1999(20) 561 49 57 12 - 7,54 42 - Iung/1999(14) 1024 77 40 16 - - 73 - Palacios/ 2002(19) 879 74,5 49,3 16,5 - 7,70 45,8 - Fawzy/ 2005(10) 493 89 12,7 - - 7,6 - - Phạm mạnh Hùng/ 2006(3) 2064 62,2 48,2 15,5 1,69 7,16 34,2 13,3 Đỗ Thị Thu Hà/ 2011 415 40,61 29,8 2,6 10,02 7,66 91,32 52,04 NHLBI: Viện Quốc gia về Tim Phổi và Bệnh Máu Hoa kỳ. Kết quả sớm của Nong Van Hai Lá bằng bóng Inoue trên 415 bệnh nhân và kết quả dài hạn qua theo dõi 5 năm trên 298 bệnh nhân Kết quả sớm (kết quả tức thời) ở nhóm A Thành công về kỹ thuật trên đa số các bệnh nhân tức là 97,04%, tương đồng với kết quả nghiên cứu của tác giả Phạm Mạnh Hùng (98,69%); 13 (2,96%) bệnh nhân thất bại do tai biến nặng trước khi tiến hành bơm bóng nong van phải ngừng thủ thuật hoặc do không thể thực hiện được kỹ thuật khi chọc vách liên nhĩ hoặc khi đưa bóng qua van hai lá. Thành công về kết quả, tức khi diện tích lỗ van sau nong ít nhất là từ 1,5 cm2 trở lên và không bị những biến chứng nặng đi kèm như tử vong, tắc mạch, hở van hai lá nhiều sau nong van, tràn dịch màng tim. Thành công về kết quả cũng đạt được trên đa số các bệnh nhân (95,2%), Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 307 tương tự kết quả nghiên cứu của tác giả Phạm mạnh Hùng (93,75%). Vậy, NVHL là một thủ thuật nói chung có thể tiến hành với khả năng thành công rất cao và kết quả tốt đạt được ở đa số các bệnh nhân với biến chứng khá thấp ở mức có thể chấp nhận được. Bảng 12: So sánh tỷ lệ thành công của thủ thuật với một số nghiên cứu khác Nghiên cứu/năm Số bệnh nhân Nơi nghiên cứu Tỷ lệ thành công về kỹ thuật (%) Tỷ lệ thành công về kết quả (%) Hung/1991(13) 219 Đài loan 97 88 NHLBI/1992(17) 738 Hoa kỳ 92 85 Chen/1995(8) 4832 Trung quốc 99,30 - Meneveau/1998(16) 532 Pháp 97,7 77 Iung/1999(14) 1024 Pháp - 89 Fawzy/2005(10) 493 Saudi Arabia - 84 Phạm Mạnh Hùng/2006(3) 2064 Việt nam 98,69 93,75 Đỗ Thị Thu Hà/ 2011 415 Việt nam 97,04 95,2 Thay đổi về chênh áp qua van và diện tích van hai lá. Việc nong rộng được lỗ van hai lá rõ ràng là đã giải quyết được sự bế tắc về huyết động và dẫn đến việc giảm chênh áp qua van hai lá, giảm áp lực động mạch phổi. Con số tuyệt đối của tăng diện tích lỗ van sau NVHL tăng được khoảng 1 cm2 theo các nghiên cứu trên thế giới (chúng tôi tăng được 1,04 cm2 hay nói cách khác tăng được khoảng 2,5 lần so với trước nong, p<0,001), đây là một sự cải thiện rất có ý nghĩa đối với bệnh nhân HHL khít. Độ chênh áp qua van 2 lá giảm từ 15,88 mmHg trước nong còn 4,34mmHg sau nong (p<0,001). Thay đổi áp lực động mạch phổi, đường kính nhĩ trái. Các nghiên cứu khác trên thế giới mà chúng tôi tham khảo cũng thấy áp lực động mạch phổi giảm được một cách đáng kể khoảng 10 -15 mmHg sau nong van và có đáp ứng với sự thay đổi của nhĩ trái. Nghiên cứu của chúng tôi, áp lực động mạch phổi giảm được khoảng 24 mmHg và đường kính nhĩ trái giảm khoảng11 mm so với trước nong (p<0,001). Sự thay đổi những thông số huyết động và diện tích lỗ van của chúng tôi thu được là rất đáng kể và tương tự như kết quả thu được của các tác giả khác trên thế giới, và Việt Nam. Bảng 13: So sánh sự thay đổi về huyết động và diện tích van hai lá của chúng tôi với một số nghiên cứu khác Diện tích van hai lá (cm2) Chênh áp trung bình qua van (mmHg) áp lực ĐMP trung bình, hoặc tối đa(*) (mmHg) Nghiên cứu/năm Số bệnh nhân Trước Sau Trướ c Sau Trướ c Sau Hung/1991(13) 219 0,9 2,0 12 4 40 28 NHLBI/1992(1 7) 738 1,0 2,0 14 6 35 29 Chen/1995(8) 4832 1,1 2,1 51 34 Meneveau/19 98(16) 532 1,0 1,7 12,1 4,9 36 22 Palacios/2002 (19) 879 0,9 1,9 14 6 36 29 Fawzy/2005(10 ) 493 0,9 1,9 14,4 5,4 48 31 Phạm Mạnh Hùng /2006(3) 2064 0,7 1,8 16 6 65 37 Đỗ Thị Thu Hà/ 2011 415 0,83 1,87 15,8 4,34 64,7 40,1 Về những thất bại và biến chứng gặp phải Trong nghiên cứu này, chúng tôi gặp thất bại về mặt kỹ thuật (tức là không hoàn thành được thủ thuật) trên một số nhỏ bệnh nhân (2,96%). Những thất bại chủ yếu gặp phải là do không chọc được vách liên nhĩ, không đưa được bóng qua lỗ van, hoặc vì biến chứng quá nặng xảy ra trước khi đưa bóng qua van phải dừng lại. Thông liên nhĩ tồn dư sau NVHL, thường rất nhỏ và không để lại hậu quả lớn nào về huyết động cũng như lâm sàng. Trong nghiên cứu theo dõi nhóm của chúng tôi được làm siêu âm Doppler màu kỹ lưỡng sau NVHL, chúng tôi thấy có 21(5,06%) bệnh nhân tồn tại lỗ thông liên nhĩ. Trong số những bệnh nhân được theo dõi của chúng tôi, sau trung bình 5 năm, còn tồn lưu lỗ thông liên nhĩ trên siêu âm tim là 18 (6.04%) bệnh nhân. Những lỗ thông Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 308 này rất nhỏ (đường kính < 5 mm) và không ảnh hưởng gì đến huyết động. Có một số bệnh nhân bị HoHL nặng sau NVHL đòi hỏi phải có thái độ điều trị tích cực và có thể cần phẫu thuật thay van hai lá cấp. Chúng tôi có 5 bệnh nhân (1,14%) HoHL cấp >2/4 và được xử l ý cấp cứu. Bảng 14: So sánh về các biến chứng chính của chúng tôi với một số nghiên cứu khác Nghiên cứu/năm Số bệnh nhân Tử vong (%) Tắc mạch (%) TDMT (%) HoHL nặng (%) Phẫu thuật cấp (%) Tồn lưu TLN sớm (%) Hung/1991(13) 219 0,5 6,0 0 6,0 - - NHLBI/1992(17) 738 1,0 2,0 4 3 4 9,9 Iung/1999(14) 1024 0,4 0,3 0 3,4 1,1 - Fawzy/2005(10) 493 0 0,4 0,8 0,8 - 23 Phạm Mạnh Hùng /2006(3) 2064 0,1 0,24 0,63 0,88 0,19 - Đỗ Thị Thu Hà/ 2011 415 0 0,22 0,22 1,14 1,14 5,0 NHLBI: Viện Quốc gia về Tim Phổi và Bệnh Máu Hoa kỳ; TDMT: tràn dịch màng tim cấp; TLN: tồn lưu thông liên nhĩ do chọc và nong vách liên nhĩ; HoHL: hở hai lá. Chúng tôi nhận thấy những biến chứng gặp phải trong thủ thuật NVHL nhìn chung là thấp và ở mức chấp nhận được. Điều đó phản ánh NVHL là thủ thuật khá an toàn và kết quả của riêng chúng tôi cũng tương tự như các tác giả khác trên thế giới và Việt Nam. Kết quả NVHL qua theo dõi dọc theo thời gian (nhóm B) Chúng tôi chủ yếu tập trung vào 2 thông số chính đó là: sự tái hẹp lại và sự xuất hiện triệu chứng. Thời gian theo dõi trung bình là 5 năm. Bệnh nhân được coi là tái hẹp lại van khi diện tích lỗ van sau khi theo dõi giảm đi trên 50% so với diện tích lỗ van đạt được ngay sau khi nong van hoặc < 1,5 cm2 và bệnh nhân kèm theo triệu chứng cơ năng NYHA > 2. Nhìn chung kết quả qua theo dõi lâu dài trên những bệnh nhân được NVHL thành công là khá ổn định. Hầu hết số bệnh nhân này sống sau 5 năm (97,3%). Có 8 bệnh nhân tử vong trong đó 5 do tai biến mạch não vì bệnh nhân tự bỏ thuốc chống đông và 3 bệnh nhân do suy tim nặng, đều là những bệnh nhân có điểm Wilkin cao. Chúng tôi cũng ghi nhận đa số các bệnh nhân vẫn có được một cuộc sống khỏe vì không có những biến cố nặng hoặc triệu chứng nặng (73,48%), tương tự kết quả nghiên cứu của tá giả Phạm mạnh Hùng (73,06%)(16). Tỷ lệ tái hẹp của chúng tôi là 17,78%. Khi tham khảo các nghiên cứu của các tác giả khác, chúng tôi thấy kết quả qua theo dõi lâu dài sau NVHL là rất đáng khích lệ. Tỷ lệ sống còn và không có triệu chứng nặng hoặc biến chứng của các tác giả là từ 60 – 80 % sau theo dõi 3 - 5 năm và sống còn không có các biến chứng là 80 – 90%. Bảng 15: So sánh về kết quả theo dõi lâu dài sau NVHL của một số nghiên cứu khác Nghiên cứu/năm Số bệnh nhân Thời gian theo dõi (năm) Tỷ lệ sống còn (%) Tỷ lệ sống còn không biến chứng NHLBI/1992(17) 738 4 84 60 Hernandez/1999(20) 561 7 96 69 Iung/1999(14) 1024 10 56 Palacios/2002(19) 879 11 87 52,8 Fawzy/2005(10) 493 10 - 74 Phạm Mạnh Hùng/2006(3) 297 4 99 73 Đỗ Thị Thu Hà/ 2011 298 5 97,3 73,4 Bảng 16: So sánh tỷ lệ tái hẹp sau NVHL của chúng tôi với các tác giả nước ngoài Nghiên cứu (năm) Số bệnh nhân Tuổi TB (năm) Thời gian theo dõi (tháng) Tái hẹp (%) Desideri (1992)(9) 57 52 19 21 Chen (1995)(8) 4 832 36,8 32,3 5,2 Ben Farhat (2001)(18) 30 29 84 6,6 Hernandez (1999)(20) 561 53 39 10 Phạm mạnh Hùng(3) 297 32 48 5,8 Đỗ Thị Thu Hà/ 2011 298 37,2 69,8 17,7 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 309 Như vậy là kết quả theo dõi dọc theo thời gian của chúng tôi và các tác giả khác cũng tương tự. KẾT LUẬN Qua nghiên cứu về kết quả sớm và theo dõi dọc theo thời gian các bệnh nhân Hẹp van hai lá được nong van bằng bóng Inoue, chúng tôi rút ra một số kết luận sau: Nong van hai lá bằng bóng Inoue trong điều trị bệnh hẹp van hai lá khít là một biện pháp điều trị có hiệu quả cao, khả thi, an toàn và hiệu quả được duy trì qua theo dõi dài hạn, cụ thể là: Tỷ lệ thành công cao về kỹ thuật cũng như về kết quả (96,97% và 97,7%). Tỷ lệ biến chứng thấp ở mức chấp nhận được (2,96%). Các thông số về huyết động (chênh áp qua van, áp lực động mạch phổi..) và diện tích lỗ van đều được cải thiện một cách đáng kể với p < 0,001. Kết quả được duy trì ổn định qua theo dõi dọc trong suốt 5 năm (với tỷ lệ sống còn cao (97,3%) và tỷ lệ tái hẹp thấp (17,78%). TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Chen C R, Cheng T O (1995), for multycenter study, “Group Guangzhou, China, and Washinton, D.C. percutaneous balloon mitral valvuloplasty by the Inoue technique: A multicenter study of 4832 patients in China”, Am Heart J 129 (6), pp.1197-1203. 2. Desideri A, Vanderperren O, Serra A, Barraud P, Petitclerc R, Lesperance J, et al (1992). Long-term (9 to 33 months) echocardiographic follow-up after successful percutaneous mitral commissurotomy. Am J Cardiol. 69: 1602-1606. 3. Đỗ Quang Huân, Huỳnh Ngọc Long, Nguyễn Đăng Tuấn, Đinh Đức Huy, Phạm Nguyễn Vinh (2003),”kết quả tức thời và ngắn hạn của phương pháp nong van hai lá bằng bóng tại viện tim TPHCM”, Kỷ yếu các đề tài khoa học hội nghị tim mạch miền Trung mở rộng lần II, tr.156-157. 4. Fawzy ME, Hesham Hegazy, Mohamed Shoukri (2005), “Long-term clinical and echocardiographic results after successful mitral balloon valvotomy and predictors of long-term outcome”, European Heart Journal 26(16), pp.1647-1652. 5. Flores Flores J, M Ledesma Velasco (2006), “Long-term results of mitral percutaneous valvuloplasty with Inoue technique. Seven-years experience at the Cardiology Hospital of the National Medical Center "Siglo XXI", IMSS”, Arch Cardiol Mex 76(1), pp. 28-36. 6. Herrmann HC, Ramswamy K, Isner J M, et al (1992), “Factors influencing immediate results, complication, and short- term follow-up status after Inoue balloon mitral valvotomy: a North American multicenter study”, American heart journal, 124 (1), pp.160-163. 7. Hung JS, Chern MS, Wu JJ, Fu M, Yeh KH, Wu YC, et al (1991). Short- and long-term results of catheter balloon percutaneous transvenous mitral commissurotomy. Am J Cardiol; 67: 854-862. 8. Iung B, Cormier B (1996), “Immediate result of percutaneous mitral commissurotomy, A predictive model on a series of 1514 patients”, Circulation 94, pp. 2124-2130. 9. Iung B, Garbarz E, Michaud P, et al (1999). Late results of percutaneous mitral commissurotomy in a series of 1024 patients: analysis of late clinical deterioration: frequency, anatomic findings, and predictive factors Circulation; 99:3272-3278 10. Meneveau N, Schiele F, Seronde M, Breton V, Gupta S, Bernard Y, Bassand J P (1998), “Predictors of event – free survival after percutaneous mitral commissurotomy”, Heart 80, pp.359-364. 11. Mohamed Ben-Farhat, Fethi Betbout, Habib Gamra, Faouzi Maatouk, Khaldoun Ben-Hamda, Mohamed Abdellaoui, Sonia Hammami, Mourad Jarrar, Faouzi Addad, and Zohra Dridi (2001). Predictors of long-term event-free survival and of freedom from restenosis after percutaneous balloon mitral commissurotomy. Am Heart J; 142:1072-9. 12. Multicenter experience with balloon mitral commissurotomy (1992): NHLBI Balloon Valvuloplasty Registry Report on immediate and 30-day follow-up results: the National Heart, Lung, and Blood Institute Balloon Valvuloplasty Registry Participants. Circulation; 85:448-461. 13. Nguyễn Mạnh Phan, Đặng Vạn Phước, Lê Thanh Liêm, Trương Quang Bình, Hồ Thượng Dũng (2002), “ Đánh giá hiệu quả tức thời của thủ thuật nong van hai lá bằng bóng”, Tóm tắt báo cáo khoa học hội nghị tim mạch phía Nam Nam lần thứ 6, tr.50-53. 14. Palacios I F, Sanchez P L, Harrell L (2002), “Which patients benefit from percutaneous mitral vulvuloplasty? Prevalvuloplasty and post valvuloplasty variables that predict long-term outcome”, Circulation 105 (12), pp.1465- 1471. 15. Phạm Gia Khải, Trần Văn Dương, Phạm mạnh Hùng,Nguyễn Quang Tuấn (1998), “Kỹ thuật và nhận xét kết quả tách van hai lá bằng bóng ở 5 bệnh nhân tim mạch được thực hiện lần đầu ở Việt nam”, Kỷ yếu toàn văn các đề tài khoa học, đại hội tim mạch Quốc gia Việt Nam lần thứ VII, tr. 407-410. 16. Phạm Mạnh Hùng, (2007), “Nghiên cứu kết quả sớm và trung hạn của nong van hai lá bằng bóng Inoue trong điều trị bệnh hẹp van hai lá khít”, Luận án tiến sĩ Y học, Đai học Y Hà Nội. 17. Phạm Mạnh Hùng, Nguyễn Lân Hiếu, Nguyễn Ngọc Quang (2002), ”Nong van hai lá qua da phương pháp ưu tiên được lựa chọn trong điều trị bệnh hẹp VHL”, Tạp chí Tim mạch Việt Nam (32), tr.51-59. 18. Phạm Mạnh Hùng, Nguyễn Quang Tuấn, Nguyễn Lân Hiếu, Trần Văn Dương, Nguyễn Quốc Thái, Trịnh Xuân Hội, Nguyễn Lân Việt, Phạm Gia Khải, Thạch Nguyễn, Ted Fieldman, Jui Sung Hung (2004), “Nong van hai lá bằng bóng Inoue trong điều trị bệnh nhân bị hẹp VHL: Kết Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 310 quả sớm và theo dõi trung hạn”, Kỷ yếu các đề tài khoa học hội nghị tim mạch toàn quốc, tr.471-483. 19. Rosa Hernandez; Camino Banuelos; Fernando Alfonso; Javier Goicolea; Antonio Fernandez-Ortiz; Javier Escaned; Luis Azcona; Carlos Almeria; Carlos Macaya (1999). Long- Term Clinical and Echocardiographic Follow-Up After Percutaneous Mitral Valvuloplasty With the Inoue Balloon. Circulation.; 99:1580-1586. 20. Võ Thành Nhân (2003), “Nong van hai lá xuyên da qua đường tĩnh mạch bằng bóng Inoue”, Kỷ yếu tóm tắt báo cáo khoa học tại hội nghị tim mạch phía Nam lần thứ VI, tr. 19.