Hiệu quả gây tê tùng ngã liên cơ thang cải tiến trong phẫu thuật kết hợp xương đòn

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 135 HIỆU QUẢ GÂY TÊ TÙNG NGà LIÊN CƠ THANG CẢI TIẾN TRONG PHẪU THUẬT KẾT HỢP XƯƠNG ĐÒN Nguyễn Thu Chung* TÓM TẮT Mục tiêu: đánh giá hiệu quả vô cảm kỹ thuật gây tê tùng ngã liên cơ thang cải tiến bằng Lidocaine 1,8% 400mg/25ml (Adrenaline 1/200.000) trong phẫu thuật kết hợp xương đòn. Phương pháp nghiên cứu: Tiền cứu, mô tả cắt ngang, thực hiện lâm sàng. Đối tượng nghiên cứu: 63 Bệnh nhân, ASA I-II. Thực hiện kỹ thuật gây tê tùng ngã liên cơ thang cải tiến cho các bệnh nhân mổ chương trình có chỉ định phẫu thuật kết hợp xương đòn từ 1/2008 đến 12/2008 tại Bệnh viện 30/4 TP. Hồ Chí Minh. Kết quả: Vị trí gây tê là trung điểm giữa đường liên cơ thang cổ điển của Winnie và điểm gây tê đường trên đòn của Kulenkampff, bờ sau cơ ức đòn chũm, nằm trong rãnh liên cơ thang. Vị trí mũi kim hướng vào trong, ra sau và xuống dưới một góc 800, tương ứng gai bên đốt sống cổ giữa C6-C7. Vận tốc tiêm thuốc tê 1ml/25 giây. Thời gian gây tê trung bình 5 phút. Thời gian tiềm phục 8 phút. Sau 10 phút có VAS từ 2 đến 0 điểm, phạm vi vô cảm vùng mổ tốt, tiến hành rạch da và phẫu thuật không đau. Thời gian mổ trung bình 60 phút (30-130phút). Thời gian tê 168,89 phút. Vết mổ dài 8,5cm (6-15cm). Tỉ lệ thành công 100%. Thời gian nằm lại hồi sức 191,4 phút. Ăn uống trở lại bình thường sau 6 giờ. Thay đổi mạch và huyết áp trong 30 phút đầu sau gây tê và ổn định dần. Mạch tăng từ 78,98 lên 87,43 lần/phút (p = 1,6) và huyết áp tăng từ 129,52/81,24mmHg lên 134,81/83,81mmHg (p = 0,02). Ngoài ra, không thay đổi về hô hấp, SpO2 và ECG. Có 2 bệnh nhân bị khàn giọng (3,17%) sau tê và tự khỏi sau mổ. Kết luận: Kỹ thuật gây tê chính xác có hiệu quả vô cảm hoàn toàn. Cải tiến kỹ thuật đem lại nhiều lợi ích vượt trội và đáng tin cậy. Tai biến-biến chứng và chi phí thấp đáng kể (Tiền thuốc tê và bơm tiêm khoảng 10.000 đồng Việt Nam). Từ khóa: liên cơ thang, xương đòn, phẫu thuật xương đòn ABSTRACT EFFECTS OF MODIFIED BRACHIAL BLOCKAGE ANESTHESIA THROUGH INTERSCALENE LINE IN UNION SURGERY OF THE CLAVICLE Nguyen Thu Chung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 - Supplement of No 4- 2014: 135 -142 Aim: Evaluating effects of modified brachial blockage Anesthesia through interscalene line with Lidocaine 1.8% 400 mg/25 ml (Adrenaline 1/200.000) in clavicle union surgery. Method: Prospective study, transective description based on clinical aspects. Objects: 63 patients, ASA I, II. Applying methds of modified brachial blockage Anesthesia through interscalene line on selected patients with clavicle union procedure from January 2008 at April 30 Hospital HCM city. Results: Anesthetic site is the midline of Winnie’s classic interscalene and Kulenkampff’s supraclavicular, posterior border of sternocleidomastoid muscle in the interscalene fissure. Injection site is inward, backward and caudal in angle 80 degrees, corresponding lateral interspinous C6-C7. infusion speed is 1 ml/ 25s. Average time * Bệnh viện Nguyễn Tri Phương Tác giả liên lạc: BS.CKII Nguyễn Thu Chung ĐT: 0908138846 Email: thuchung.nguyen@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 136 for blockage is 5 min. Worn off time is 8 min, after 10 min there appears. VAS from 2 to 0 point, with good blockage extent, skin incision and painless operation is performed. The average duration for operation is 60 min (30-130 min). The anesthetic time is 168.89 min. The incision is 8.5 cm (6-15 cm). Success rate is 100%. Time for post-operation is 191.4 min. Eating normal after 6 hours. There are some changes in blood pressure and pulse for the first 30 min and they become normal back gradually. Pulse increases from 78.98 up to 87.43 beats/min (p = 1.6) and BP from 129.52/81.24 mmHg up to 134.81/83.81 mmHg (p = 0.02).In addition no change in respiration, SpO2 and ECG is noticed. Two patients have got hoarseness (3.17%) after anesthesia and self-limit after. Conclusion: This technique is precise, effective and anesthetic completely. Refinement in this technique brings excellent results and reliability. No complication occurs. Cost is markedly low. Key word: interscalene block, clavicle, clavicle surgery. ĐẶT VẤN ĐỀ Ngày nay, vô cảm vùng trong phẫu thuật đã và đang được nghiên cứu mạnh mẽ và sử dụng kỹ thuật này một cách khá triệt để bởi tính an toàn, hiệu quả và đơn giản hơn rất nhiều so với phương pháp gây mê toàn thân. Vô cảm này ít làm thay đổi chức năng sinh lý của người bệnh nhất do giảm biến động về nội tiết, chuyển hóa; không ảnh hưởng đến chức năng miễn dịch; giảm đau, giảm phản xạ tự động, không ảnh hưởng hô hấp, không gây liệt ruột, hạn chế tối đa các biến chứng nội khoa khác đặc biệt là viêm phổi hít, các tai biến-biến chứng do quá trình gây mê phải dùng rất nhiều thuốc. Tỉ lệ sốc phản vệ do thuốc trong gây mê khoảng 1/10.000-1/20.000 trong đó tai biến do thuốc ngủ: 7,4%; thuốc giãn cơ: 62%; nhựa: 16,5%; chất thay thế huyết tương: 3,6%; Morphine 1,9%.đặc biệt hiếm thấy phản ứng phản vệ do thuốc tê gây ra(10). Một nghiên cứu ngẫu nhiên đa phân tích cho thấy gây tê vùng theo trục thần kinh có thể làm giảm tỉ lệ tử vong gần 30%. đặc biệt nhóm bệnh nhân chấn thương chỉnh hình, giảm đáng kể các biến chứng có liên quan đến phổi, tim mạch và đông máu ở bệnh nhân phẫu thuật có nguy cơ cao, mổ cấp cứu, đa chấn thương chỉnh hình cần mổ nhiều lần. Khắc phục được một số nhược điểm, tai biến, biến chứng của gây mê toàn thân. Ngoài ra, gây tê vùng làm cải thiện mức độ thỏa mãn của bệnh nhân, phục hồi chức năng cơ thể nhanh hơn gây mê, tăng chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe, tiện theo dõi và chăm sóc, chi phí thấp, nên được lựa chọn ưu tiên hàng đầu. Phương pháp gây tê tùng thần kinh đường liên cơ thang cổ điển (1970, Winnie) với 30-40ml thuốc tê tiêm vào trong rãnh liên cơ thang ở ngang mức sụn nhẫn đã được áp dụng trong và ngoài nước từ lâu cho loại phẫu thuật trên xương đòn-vùng vai(1,7,9). Tuy nhiên, trong quá trình thực hiện cũng đã chỉ ra một số bất lợi như tiêm thuốc nhầm vào thần kinh hoành, thần kinh quặt ngược thanh quản, gây Hội chứng Horner, tiêm nhầm hay chọc thủng màng cứng vùng cổ (1,4,7,9). Chính vì thế mà các kỹ thuật gây tê vùng luôn được quan tâm, cải tiến để hạn chế tai biến cho người bệnh. Qua thời gian nghiên cứu và áp dụng, chúng tôi nhận thấy kỹ thuật gây tê tùng ngã liên cơ thang có thể cải tiến mà vẫn đem lại hiệu quả vô cảm hoàn toàn, đáp ứng tốt cho nhu cầu phẫu thuật, hạn chế được các bất lợi nêu trên so với kỹ thuật cổ điển, tạo được sự thoải mái và an toàn hơn cho người bệnh mổ. Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm các mục tiêu sau: Mục tiêu tổng quát Đánh giá hiệu quả vô cảm kỹ thuật gây tê tùng thần kinh ngã liên cơ thang cải tiến bằng Lidocaine 1,8% 400mg/25ml (có Adrenaline 1:200000) trong phẫu thuật kết hợp xương đòn. Mục tiêu chuyên biệt - Xác định vị trí, kỹ thuật tiến hành gây tê Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 137 - Đánh giá hiệu quả vô cảm: thời gian tiềm phục, thời gian thuốc tê Lidocaine có tác dụng giảm đau và sự phục hồi vận động, cảm giác của vùng vai-cánh tay bên mổ - Các thay đổi về: hô hấp, tuần hoàn - Các tai biến-biến chứng: thuốc tê, kỹ thuật gây tê, thời điểm xuất hiện. Cách xử lý và phòng ngừa. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Tiêu chuẩn chọn bệnh Bệnh nhân là người lớn, có chỉ định mổ kết hợp xương đòn Tiêu chuẩn loại trừ Nhiễm trùng toàn thân hay tại vùng cổ, dị ứng với thuốc tê đã biết trước (Novocaine, Lidocaine, Bupivacaine, Marcaine). Dị dạng vùng cổ (sẹo co rút, xẹp đốt sống cổ, u bướu to vùng cổ). Suy hô hấp cấp hay mạn tính mức độ nặng. Rối loạn đông máu hay đang điều trị thuốc chống đông. Bệnh lý thần kinh đã có từ trước. Block ở tim nặng. Bệnh nhân không hợp tác hoặc Bác sĩ phẫu thuật kiên quyết từ chối. Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu tiền cứu, mô tả cắt ngang, thực hiện lâm sàng Địa điểm và thời gian thực hiện nghiên cứu Khoa phẫu thuật Gây mê-Hổi sức Bệnh viện 30/4, Bộ Công An. Thời gian từ tháng 01/2008 đến tháng 12/2008. Số lượng mẫu Chọn tất cả các bệnh nhân (BN) là người lớn, thỏa mãn theo tiêu chuẩn chọn bệnh. Khám lâm sàng, các xét nghiệm cơ bản đầy đủ và tạm ổn định. Phương pháp tiến hành và kỹ thuật thực hiện Thăm khám tiền mê Khám tổng trạng, sinh hiệu, cân nặng, đo chiều cao, nghe tim-phổi, khai thác tiền căn nội ngoại khoa, dị ứng thuốc, bệnh kèm theo, thuốc đang điều trịXếp loại ASA, Mallampati. Kết quả xét nghiệm tiền phẫu phải ổn định. Bệnh nhân đồng ý gây mê-phẫu thuật và ký tên vào cam kết mổ. Mô tả cách thực hiện kỹ thuật và các phiền nạn có thể gặp để bệnh nhân biết trước mà yên tâm hợp tác tốt. Duyệt mổ đầy đủ. Chuẩn bị bệnh nhân và các phương tiện tại phòng mổ - Monitoring theo dõi hô hấp, mạch, huyết áp, điện tim, độ bão hòa oxy mỗi 5 phút - Thuốc tê Lidocaine 2% 2ml 10 ống, tráng bơm tiêm Adrenaline (mỗi bơm tiêm nhựa 12ml rút 5 ống Lidocaine và cho thêm NaCl 9‰ đủ 12,5ml x 2 = 25ml) - Thuốc cấp cứu hồi sức khác: Adrenaline, Thiopental hay Midazolam, Seduxen, Hydrocortisone, dịch truyền, Intralipide 20%, nguồn oxy, máy gây mê, bộ dụng cụ đặt nội khí quản phải có sẵn sàng. Đặt đường truyền tĩnh mạch. Cho bệnh nhân tự hít thở oxy 100% qua mũi 2lít/phút Phương pháp tiến hành Gây tê trước phẫu thuật 10-15 phút: Xác định mốc giải phẫu: cơ ức đòn chũm- rãnh liên cơ thang trước và giữa-sụn nhẫn- điểm giữa xương đòn. Kỹ thuật: Bác sĩ đứng bên có vùng mổ. Bệnh nhân nằm ngữa, đầu quay về bên đối diện, sát trùng da kỹ, dùng 2 ngón tay trỏ và giữa tay trái đặt theo cạnh bên cơ ức đòn chũm và lăn ngón tay ra sau sẽ có cảm giác ngón tay lọt vào rãnh liên cơ thang, lấy đường trung điểm từ mức ngang sụn nhẫn-điểm giữa trên xương đòn làm chuẩn tương ứng với mõm ngang C6-7 và ấn nhẹ bệnh nhân cảm giác”tức”, chọc kim gây tê loại 25mm theo hướng đi vào trong- ra sau và hướng xuống dưới một góc khoảng 800, nếu gặp dị cảm ta thấy co cơ vùng vai-vùng cơ delta cánh tay thì hút thử xem có máu không rồi nhẹ nhàng bơm thuốc tê vào bao thần kinh tốc độ 1ml/25 giây, cố định mũi kim phải chắc chắc. Nếu lúc dò tìm dị cảm mà bệnh nhân kêu nhói vùng ngực Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 138 hay lúc tiêm phát hiện giọng khàn cần ngưng tiêm thuốc tê và xác định lại dây thần kinh cần phong bế sao cho chủ yếu thuốc tê tập trung ở trung tâm đám rối C5, C6, C7 (thân nhất trên và nhất giữa). Sau khi tiêm thuốc tê xong, cho đầu bệnh nhân ngữa lại bình thường, dùng bông xoa nhẹ vùng tiêm trong 2 phút, lúc này người bệnh có cảm giác mỏi vai và nặng dần cánh tay mà bàn tay vẫn cầm nắm lại được. Lúc này có thể cho phẫu thuật viên kê tư thế vai và tiến hành sát trùng da vùng mổ. Hình 1,2: Xác định vị trí gây tê theo mốc giải phẫu học Các chỉ số theo dõi và đánh giá Lúc gây tê: bệnh nhân báo có các triệu chứng đau nơi tiêm dữ dội, ù tai, chóng mặt, cảm giác có vị lạ trong miệng, tê đầu lưỡi phải ngưng tiêm thuốc ngay. Trong hay sau khi gây tê bệnh nhân bổng dưng nói huyên thuyên, mê sảng, co giật, rối loạn nhịp tim hay ngừng tim là tai biến nặng, cần cấp cứu khẩn trương tùy theo mức độ ngộ độc. Khi xác định ngộ độc thuốc tê nặng thì dùng ngay Intralipide 20% 1-3mg/kg IV và truyền duy trì liều 0,5mg/kg/giờ cho đến khi cơn ngộ độc qua đi. Theo dõi mỗi 5 phút/lần: tri giác, hô hấp, mạch, huyết áp, SpO2, ECG. Tiêu chuẩn đánh giá về mạch, huyết áp được qui ước sau: Mạch tăng >20% trị số ban đầu: mạch nhanh Mạch giảm < 20% trị số ban đầu: mạch chậm. Chậm < 50 cần điều trị Atropine Huyết áp tăng > 20% trị số ban đầu: huyết áp tăng (do tráng ống Adrenaline) Huyết áp giảm < 20% trị số ban đầu: hạ huyết áp, cần bù dịch nhanh Ghi nhận trên monitoring theo dõi các chỉ số hô hấp, mạch, huyết áp, SpO2, ECG mỗi 5 phút và ký hiệu qui ước sau: Mỗi bệnh nhân ghi lại một phiếu nghiên cứu T1: lúc nhận bệnh. T2: lúc gây tê T3: sau gây tê 5 phút. T4: lúc rạch da phẫu thuật T5: lúc bộc lộ, chỉnh trục ổ xương gãy. T6: lúc đặt dụng cụ kết hợp xương T7: lúc khâu da lại. T8: lúc về hậu phẫu Theo dõi và đánh giá kết quả vô cảm Xác định thời gian tiềm phục sau gây tê: thử cảm giác da vùng mổ không đau, liệt vận động vùng vai-cánh tay. Xác định thời gian bắt đầu mổ, thuốc tê có tác dụng giảm đau Đánh giá mức độ đau theo tiêu chuẩn VAS có thang điểm 10 bằng cách hỏi và bệnh nhân tự nhận xét để Bác sĩ đánh giá cho điểm-xếp loại: Tốt: 0 – 2 điểm: suốt cuộc mổ không đau Trung bình: 3 – 4 điểm: lúc mổ không đau, quá trình bộc lộ và kéo đầu xương gãy chỉnh trục gây đau nhẹ: thêm thuốc tiền mê Kém: 5 – 10 điểm: Nếu xác định vô cảm thất bại, chuyển sang gây mê nội khí quản. Theo dõi sát bệnh nhân để phát hiện kịp thời các tai biến-biến chứng Do thuốc tê, do lỗi kỹ thuật hay do bản thân phẫu thuật (chảy máu nhiều, mảnh xương vỡ Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 139 chọc thủng màng phổi). Ghi nhận thời điểm xuất hiện, cách xử trí và luôn có kế hoạch đề phòng trước nhằm hạn chế tối đa các tình huống không mong muốn có thể xảy ra. Phương pháp thu thập, phân tích, xử lý số liệu Thu thập số liệu Mỗi bệnh nhân một phiếu nghiên cứu ghi nhận đầy đủ chi tiết, giúp quá trình tổng kết, xử lý, so sánh số liệu từng thời điểm cụ thể, rõ ràng và có khoa học. Phân tích và xử lý số liệu Theo phương pháp toán thống kê trên phần mềm SPSS 10.0 So sánh 2 giá trị trung bình bằng test Student So sánh 2 tỉ lệ bằng test Chi2 Kết quả nghiên cứu có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05. Trình bày: dưới dạng các bảng, biểu, hình tuỳ loại biến số. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Từ tháng 1 đến tháng 12 năm 2008, tại Khoa Phẫu thuật-Gây mê Hồi sức Bệnh viện 30/4, chúng tôi thực hiện kỹ thuật gây tê tùng thần kinh đường liên cơ thang cải tiến để mổ kết hợp xương đòn cho 63 bệnh nhân. Kết quả cụ thể như sau: Bảng1: Đặc điểm chung của bệnh nhân: Đặc điểm BN TSBN; TB ± SD Tỉ lệ Phân tích số liệu Giới:Nam/Nữ 62/1 98,4/1,6 CBCS: 54TH (85,7%); ND: 9TH (14,3%); KHX đòn T: 33TH (52,38%); KHX đòn P: 30TH (47,62%); Gãy xương đòn cũ 2TH. Bong nẹp vis 3TH; Gãy kín xương đòn phức tạp 12TH. Tuổi (21-52) 29,84±8,4 4 21-45:59TH. 93,65% Chiều cao (145-180cm) 167,3±5,3 3 165-170 Cân nặng (41-87kg) 61,2 ± 7,6 50-70 Bảng 2: Hiệu quả vô cảm và các tác dụng phụ: Theo dõi TB ± SD VAS Tác dụng phụ TG tiềm phục(5- 13’) 8,0±1,7 0-2 điểm từ T1-T8. đánh giá tốt vì phẫu thuật không Khàn giọng: 2TH (3,17%), tự hồi phục sau mổ TG PT(30-130’) 60±23,7 TG giảm đau (120-230’) 168,89±26,30 Theo dõi TB ± SD VAS Tác dụng phụ Chiều dài vết mổ(6-15 cm) 8,5±1,53 đau. Vô cảm thành công 100% TG lưu bệnh ở Hồi sức (120- 240 phút) 191,4± 29,5 Diễn biến về hô hấp, mạch, SpO2 trong Gây mê-Phẫu thuật Mạch chậm nhất: 52 lần/phút (2TH); Nhanh nhất: 125 lần/phút (5TH) Phép kiểm Bartlett’s: t= -4,46; -7,9; -6,65; -4,67; -3,47; -1,92; -3,57 Sd= 1,68; 1,78; 1,6; 1,42; 1,69; 1,33; 1,37; 1,16. P > 0,05 Diễn biến về huyết áp trong Gây mê-Phẫu thuật t = -2.07 -3.18 -2.66 -437 -577 1.41 2.06 Sd = 1,56 1,39 1,50 1,47 1,63 1,38 1,31 P = .042 .002 .010 .663 .566 .161 .043 Có 2 TH bệnh kèm theo là cao huỵết áp và huyết áp cao nhất 173/94 mmHg trong mổ. BÀN LUẬN Đặc điểm tình hình Bệnh nhân trong nghiên cứu 63 BN được chỉ định phẫu thuật kết hợp xương đòn sau chấn thương từ 01/2008- Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 140 12/2008 có 62 nam (98,4%) và1 nữ (1,6%). Đa số là CBCS 54 (85,7%), ND 9 (14,3%). Nguyên nhân do TNGT 61 TH (96,83%) và do lao động té ngã 2 TH (3,17%). Bệnh mổ kết hợp xương đòn (KHX) trái 33 TH (52,38%) và KHX đòn phải 30 TH (47,62%). Gãy kín xương đòn mới 58 TH (92,06%), gãy cũ di lệch nhiều 2 TH (3,17%), bong nẹp vis 3 TH (4,77%) và 12 TH (19,04%) gãy phức tạp có mảnh xương rời, phẫu thuật rất khó khăn và phức tạp. Tất cả được mổ chương trình, tổng trạng chung khá tốt. Có 2 BN kèm bệnh tăng huyết áp điều trị tạm ổn dưới 140/80mmHg. Tuổi đời trung bình 29,84 ± 8,44 (21-52 tuổi), tập trung nhiều từ 21-45 tuổi là 59 TH (93,65%), đây là tuổi lao động nên nhất thiết có yêu cầu phẫu thuật nhằm sớm phục hồi chức năng vận động. Tuổi đời BN còn khá trẻ hơn các nghiên cứu khác là 34 (16-64 tuổi). Cân nặng trung bình 61,2 ± 7,6 (45-87 kg). Chiều cao trung bình 167,3± 5,33 (145-180 cm). Cân nặng và chiều cao tương ứng các nghiên cứu trong nước. Kết quả về kỹ thuật thực hiện Xác định mốc gây tê và hiệu quả: điểm mốc là trung điểm giữa đường liên cơ thang cổ điển của Winnie và điểm gây tê đường trên đòn của Kulenkampff, hướng mũi kim (25 mm) vào trong-ra sau-hướng xuống dưới một góc khoảng 800 ≅ gai bên đốt sống cổ C6-7, thuốc tê tiêm vào sẽ thấm trực tiếp vào bao rễ thần kinh có chứa các rễ C5,6,7 và một phần lan tỏa lên rễ C4 nên làm mất cảm giác-liệt vận động tạm thời vùng cổ thấp, xương đòn, vùng vai và 1/3 trên cánh tay, không thực hiện được động tác dạng vai và gập khuỷu nhưng vận động được bàn và cổ tay, do kỹ thuật này không phong bế thần kinh trụ đầy đủ nên không áp dụng cho loại phẫu thuật từ cẳng tay trở xuống bàn tay! Tại vị trí này vừa cách xa đỉnh phổi, thần kinh thanh quản, ngực hoành, hạch sao, ít chạm động mạch đốt sống cũng như khả năng chọc vào khoang ngoài màng cứng nên tránh được các tai biến nguy hiểm một cách đáng kể so với kỹ thuật gây tê đường liên cơ thang cổ điển của Winnie trước đây. Với kỹ thuật thành thạo, chính xác, thời gian thực hiện khoảng 5 phút. Tỉ lệ thành công trong 63 trường hợp nghiên cứu này là 100%. Hiệu quả vô cảm Lidocaine là thuốc gây tê thuộc nhóm Amino Amide, ít độc tính trên tim mạch, liều cho phép sử dụng là 500 mg và 700 mg khi có tráng ống Adrenaline. Chỉ định gây tê niêm mạc, tê tại chỗ, tê vùng, tê tĩnh mạch, tê tủy sống hiện nay không còn áp dụng do độc tính cao hơn thuốc tê khác(4,12). Ngoài ra, người ta còn dùng đường toàn thân với liều 1,5 mg/kg bolus tĩnh mạch trước khởi mê đặt nội khí quản ngăn ngừa nhịp tim nhanh và tăng huyết áp(8), điều trị rối loạn nhịp thất(4,12) hay liều 2 mg/kg/h truyền tĩnh mạch điều trị đau mạn tính sau chấn thương tủy, xơ hóa cơ, đau do ung thư, chi mado tác dụng trung ương tại khâu não. Trong nghiên cứu này chúng tôi sử dụng liều trung bình Lidocaine 6,5 mg/kg có Adrenaline tráng bơm tiêm. Kỹ thuật gây tê chính xác, Lidocaine tác dụng nhanh, có sự bổ trợ của Adrenaline giúp co mạch tại chỗ, tăng sự tập trung hấp thu của thuốc tê cho phép rút ngắn thời gian tiềm phục, giảm sự ức chế tâm lý của BN trong thời gian chờ đợi, tạo sự an tâm cho phẫu thuật viên và người gây mê hồi sức. Thời gian tiềm phục ngắn hơn một số tác giả khác, trung bình 8,0 ± 1,7 phút (5-13 phút), 10 phút sau mất cảm giác và không thực hiện được động tác nâng vai-cánh tay, test da không đau, tiến hành phẫu thuật. Theo tác giả Bùi Quốc Công thời gian tiềm phục là 9,5 phút(3); Hoàng Văn Chương 12,9 phút(5); Bạch Minh Thu 9,75 phút(2) với cùng loại thuốc tê Lidocaine. VAS trong gây mê-phẫu thuật từ 2-0 điểm, đánh giá hiệu quả tốt. Thời gian tác dụng giảm đau 168,89 ± 26,30 phút (120-230’), lúc này người bệnh cũng phục hồi cảm giác và vận động, đau vết mổ. Theo tác giả Nguyễn Văn Giang 95,28 phút(11); Bạch Minh Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 141 Thu 144,76 phút(2). Kết quả giảm đau của chúng tôi kéo dài hơn. Thời gian phẫu thuật 60 ± 23,7 phút (30- 130’). Lidocaine sử dụng hoàn toàn phù hợp, kinh tế cao do chi phí rất thấp khoảng 10.000 đồng Việt Nam. Chiều dài vết mổ 8,5 ± 1,53 cm (6-15 cm), có 5 TH mổ rất khó khăn vì gãy xương đòn phức tạp, phải mở rộng đường mổ dài 15cm và thời gian phẫu thuật đến 120-130 phút, vừa cột chỉ thép vừa làm nẹp vis cũng không trở ngại về mặt vô cảm, không thêm thuốc gây mê nào khác vẫn đáp ứng tốt trong mổ. Tỉ lệ thành công về mặt kỹ thuật và vô cảm là 100%, khá hoàn hảo. Theo Bạch Minh Thu 98%/44 BN(2); Hoàng Văn Chương 95%/63 BN và BS Sơn 83,6%/65 BN(5). Theo Aderson 75%; Reding 97%/40 BN; Meier G. 94-96%/91 BN(9,10); Kostadinova R. 93%/110 BN(7)và Alemanno F. 96,2%/719 BN(1). Thời gian BN nằm theo dõi tại phòng hồi sức 191,4 ± 29,50 phút (120-240’). Trong và sau mổ BN luôn tỉnh táo, hợp tác, sinh hiệu ổn định, không buồn nôn ói mửa, chăm sóc nhẹ nhàng. Khi đau vết mổ chúng tôi cho giảm đau nhóm nonsteroides mỗi 6 giờ. Sau 6 giờ về trại ăn uống bình thường nên sức khỏe gần như ổn định. Diễn biến trên hô hấp, Sp02, mạch và huyết áp, ECG trong gây mê-phẫu thuật Không ảnh hưởng đến tần số thở và Sp02 luôn đạt 98-100%. P >0,05. Tần số mạch: trong vòng 30 phút đầu sau gây tê và mổ, mạch tăng 7,89 lần/phút từ 78,98 ± 13,34 lần/phút lên 87,43 ±12,69 lần/phút và cuối cuộc mổ 79,44 ± 9,17 lần/phút, thay đổi này không có ý nghĩa về mặc thống kê vì p >0,05. không khác biệt so với các tác giả khác. Có 5 TH mạch tăng 125 lần/phút sau gây tê có thể do tác dụng œ1 của Adrenaline tráng ống, cho tiền mê Seduxen 5 mg IV BN ổn định dần. Bảng 3: So sánh số liệu tác dụng phụ, tai biến, biến chứng với các tác giả khác Số liệu/tác giả Meier G Alemanno F Raymond G Nguyễn Văn Giang Nguyễn Thu Chung Năm TSBN Thành công Horner’s TK hoành TK thanh quản Hematome Suy hô hấp Khó thở Rét run TT TK vĩnh viễn 1997 190 96,7% 13% 3,3% 6,5% 0% 0% 0% 2006 719 95,2% 93,5% 60% 1% 1% 0% 0% 2007 94-96% 25,50% 1-5% 0,2% 0% 0% 2000 84 96,39% 11,9% 23,8% 0% 5TH/5,95% 3TH/3,57% 0% 2008 63 100% 0% 0% 3,17% 0% 0% 0% 0% 0% Song song với tăng mạch là kèm tăng huyết áp. Huyết áp trước gây tê 129,52/81,24 mmHg, trong 30 phút đầu tăng đến 134,81/83,81 mmHg (p=0,02 so với p= 0,01). Có 2 TH BN có kèm bệnh cao huyết áp trước đó làm huyết áp tăng cao nhất 173/94 mmHg, phải cho thuốc tiền mê, vì thế chúng ta cần thận trọng khi pha trộn Adrenaline cho những BN này. Đến giai đoạn KHX và mổ xong hoàn toàn ổn định gần như ban đầu. Trên ECG chưa phát hiện bất thường trong nghiên cứu này. Tác dụng phụ không mong muốn Khàn giọng 2 TH (3,17%) xuất hiện sau tê khoảng 10 phút, nói khàn, không khó thở, sau mổ tự khỏi. Hầu hết các tác giả trong và ngoài nước nghiên cứu khi thực hiện gây tê cơ bậc thang cổ điển đều gặp tai biến của Hội chứng Claude Bernard Horner’s do thuốc tê phong bế hạch sao với tỉ lệ khá cao. Kỹ thuật cải tiến của chúng tôi chưa phát hiện trường hợp nào trong nghiên cứu này. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 142 KẾT LUẬN Kỹ thuật gây tê tùng thần kinh ngã liên cơ thang cải tiến với Lidocaine 1,8% 400mg/25ml là phương pháp vô cảm có khả năng đáp ứng hồn tồn tốt trong phẫu thuật kết hợp xương đòn về mặc giảm đau cũng như thời gian mổ. Kỹ thuật đơn giản, ít tai biến biến chứng, an toàn, hiệu quả và chi phí thấp đáng kể. Cải tiến kỹ thuật đã đem lại nhiều lợi ích vượt trội cho người bệnh, đáng tin cậy v sẽ được tiếp tục nghiên cứu, phát triển ngày một hoàn thiện hơn. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Alemanno F, Capozzoli G and et al (2006), “The middle interscalene block: cadaver study and clinical assessment”. Reg Anesth Pain Med 31 (6), pp 492-495. 2. Bạch Minh Thu (1998), Gây tê đám rối thần kinh cánh tay kéo dài bằng phương pháp luồn catheter vào bao nách đường cạnh động động mạch, Hội nghị khoa học Gây mê Hồi sức toàn quốc lần thứ III, tr. 97-102. 3. Bùi Quốc Công (2003), Đánh giá tác dụng gây tê thần kinh trên đòn để mổ xương đòn, Đại hội toàn quốc lần thứ tư và Hội nghị khoa học Hội Gây mê Hồi sức Việt Nam, tr. 28. 4. Công Quyết Thắng (2002), Gây tê đám rối thần kinh cánh tay, Bài giảng Gây mê Hồi sức, tập II. Nxb Y Học, tr. 7-15. 5. Graber R, Kraay M (2007), “Regional Anesthesia For Postoperative paine control” eMedicine Specialties > Orthopedic Surgery > Systemic Diseases, Updated May 1. 6. Hoàng Văn Chương, Nguyễn Thụ (1998), Gây tê đám rối thần kinh cánh tay đường nách-mõm quạ, Hội nghị khoa học Gây mê Hồi sức toàn quốc lần thứ III, tr. 102-105. 7. Kostadinova R. (2000), “Technique of supraclavicular brachial plexus block with interscalene approach for shoulder and arm surgery” Khirurgiia (Sofiia); 56 (5-6), pp: 44-48. 8. Lim JM, Chae YK, Jo DH, Kim HK, Chung CK. (1997), “A comparison of 10% Lidocaine Spray and intravenous 2% Lidocaine on mean arterial pressure and heart rate following tracheal intubation” Korean Journal Anesthesiol. 33 (4), pp: 633- 638. 9. Meier G, Bauereis C, Heinrich C. (1997), “Interscalene brachial plexus catheter for anesthesia and postoperative pain therapy. Experience with a modified technique” Anaesthesist 46 (8), pp 715-719. 10. Merts PM et al (2003), “Choc anaphylactque. Conférences d’actualisation” Congrès national d’anesthésie et de réanimation; 45e, pp: 308-323. 11. Nguyễn Văn Giang (2000), Gây tê đám rối cho phẫu thuật kết hợp xương đòn. Hội nghị khoa học GMHS toàn quốc chào mừng thiên niên kỷ mới ngày 11-12/8/2000, tr. 62-63. 12. Nguyễn Thụ, Đào Văn Phan, Công Quyết Thắng (2000), Các thuốc tê tại chỗ, Thuốc sử dụng trong gây mê, Nxb Y Học, tr. 269-295 Ngày nhận bài báo: 04/03/2014 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 28/04/2014 Ngày bài báo được đăng: 30/6/2014