Hiệu quả giảm đau chuyển dạ của gây tê ngoài màng cứng bằng bupivacain 0,08% phối hợp với Fentanyl

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Sản Phụ Khoa 163 HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU CHUYỂN DẠ CỦA GÂY TÊ NGOÀI MÀNG  CỨNG   BẰNG BUPIVACAIN 0,08% PHỐI HỢP VỚI FENTANYL  Trần Thị Hoàn Mỹ*, Bùi Thị Phương Nga*, Trần Thị Liễu*, Mã Thanh Tùng*,   Nguyễn Thị Phương Dung**  TÓM TẮT  Đặt vấn đề: Gây tê ngoài màng cứng giảm đau trong chuyển dạ là một phương pháp giảm đau hiệu quả  nhất. Nhằm tránh các tai biến do nồng độ thuốc tê (bupivacain) còn cao, việc hạ thấp thuốc đến nồng độ 0,08%  còn nhiều tranh cãi.  Mục tiêu nghiên cứu: So sánh hiệu quả giảm đau chuyển dạ của gây tê ngoài màng cứng bằng bupivacain  0,08% so với bupivacain 0,1% trên những sản phụ chuyển dạ  Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu, ngẫu nhiên có nhóm chứng, mù đơn. Các sản  phụ được phân bố ngẫu nhiên vào hai nhóm: nhóm 0,08% gồm các sản phụ nhận bupivacain 0,08% phối hợp  fentanyl so với nhóm 0,1% nhận bupivacain 0,1% phối hợp fentany. Đánh giá điểm đau bằng thang điểm VAS,  mức độ phong bế vận động Bromage của hai nhóm, tỷ lệ sanh thường, tỷ lệ sanh mổ, tỷ lệ giúp sanh bằng dụng  cụ, chỉ số Apgar một phút và năm phút của trẻ sơ sinh, tỷ lệ các tác dụng phụ giữa hai nhóm.  Kết quả: Nhóm 0,08% (có 161 sản phụ), nhóm 0,1% (162 sản phụ). Tỷ lệ GTNMC giảm đau là 90,2% ở  nhóm 0,08% so với 91,4% ở nhóm 0,1% (p=0,601). Tỷ lệ sản phụ không liệt vận động là 98,2% ở nhóm 0,08%  so với 95,1% ở nhóm 0,1% (p = 0,032). Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ sanh thường, sanh mổ,  tỷ lệ giúp sanh, chỉ số apgar của trẻ sơ sinh giữa hai nhóm.  Kết luận: Gây tê ngoài màng cứng với bupivacain 0,08% phối hợp với fentanyl đem lại hiệu quả giảm đau  tốt, ít phong bế vận động, và ít ảnh hưởng đến tình trạng của sản phụ và trẻ sơ sinh.   Từ khoá: gây tê ngoài màng cứng cho giảm đau sản khoa, Bupivacain  ABSTRACT  EFFICACY OF LABOR EPIDURAL ANALGESIA WITH BUPIVACAIN 0.08%   ASSOCIATED FENTANYL  Tran Thi Hoan My, Bui Thi Phuong Nga, Tran Thi Lieu, Ma Thanh Tung,Nguyen Thi Phuong Dung  * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2014: 163 ‐ 167  Background: Epiduarl  analgesia  in  labor  is  the most  efficacy method  for pain  relief  in  labor. To  reduce  complications related to high concentration of bupivacain, these  is a controversial  in  lowering concentration of  bupivacain.  Objectives: to compare efficacity of epidural analgesia in labor with bupivacain 0.08% versus bupivacain  0.1% associated with fentanyl.  Methods: The prospective cohort study. The patients were ramdomised in two group: group 0.08% included  161 pregnants  received  epidural  analgesia with bupivacain 0.08% +  fentanyl 2mcg/ml versus 162 pregnants  received epidural analgesia with bupivacain 0.1% + fentanyl 2mcg/ml in group 0.1%. The visual analogue scales  for pain, motor blockade Bromage, mode of delivery and neonatal apgar score were recorded.  * Bệnh viện Từ Dũ, ** Đại học Y Dược Tp Hồ Chí Minh  Tác giả liên lạc: BS Trần Thị Hoàn Mỹ   ĐT: 0982866923  Email: vutungy02@yahoo.com.vn  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em 164 Results: There were 161 pregnants in group 0.08% versus 162 pregnants in group 0.1%. The successful  pain relief rate in group 0.08% was 90.2% versus 91.4% in group 0.1% (p= 0.601). There were no statistically  significant differences in mode of delivery, side effects, or neonatal apgar scores between groups.  Conclusion: Epidural analgesia with bupivacain 0.08% + fentanyl provides equivalent pain relief in labor  with less motor blockade and without maternal and fetal side effects.   Keyword: epidural analgesia in labor, Bupivacain  ĐẶT VẤN ĐỀ  Gây tê ngoài màng cứng (GTNMC) đã xuất  hiện từ rất sớm vào năm 1901 đem lại nhiều hiệu  quả  ứng dụng  trong  lĩnh vực gây mê hồi  sức,  đặc  biệt  trong  sản  khoa.  GTNMC  giảm  đau  trong chuyển dạ là một bước ngoặc đánh dấu sự  tiến bộ của ngành gây mê hồi sức sản khoa,  từ  đó không chỉ đem lại hiệu quả giảm đau tốt mà  còn đem  lại sự  thoải mái  tinh  thần, ổn định về  tâm  lý  của  các  sản phụ  trong  giai  đoạn  “vượt  cạn” khó khăn nhất này(14). Ngoài  ra,  có nhiều  tác giả  cũng  đồng  tình  rằng GTNMC  cải  thiện  tình  trạng  tim mạch  ‐  hô  hấp  của mẹ  và  tình  trạng cân bằng toan kiềm ở thai nhi.   Tuy nhiên, bên cạnh hiệu quả giảm đau của  GTNMC đem lại, người ta vẫn còn lo ngại về tỷ  lệ  biến  chứng  khi  GTNMC  với  thuốc  tê  bupivacain nồng độ cao. Mặt khác, trước đây có  nhiều ý kiến gây tranh cãi về vấn đề: “GTNMC  có  ảnh  hưởng  lên  tiến  trình  chuyển  dạ  hay  không?”,  từ đó gián  tiếp  làm  tăng  tỷ  lệ mổ  lấy  thai (MLT) và tỷ lệ sanh dụng cụ cũng như tỷ lệ  gây  liệt vận  động. Do  đó, người  ta  đã hạ  thấp  dần liều thuốc tê của bupivacain dần từ nồng độ  0,125%  đến  0,1%  hay  0,08%,  thậm  chí  chỉ  còn  nồng  độ  0,0625%  nhằm  hạn  chế  những  biến  chứng và độc tính thuốc tê cho  mẹ và con.   Tại Việt Nam, nồng độ  thuốc  tê bupivacain  để GTNMC vẫn khá cao là 0,1%‐0,125% và có rất  ít nghiên cứu đánh giá toàn diện hiệu quả thuốc  tê bupivacain liều thấp (0,08%). Phải chăng trên  sản phụ, với nồng độ thuốc tê bupivacain 0,08%  phối hợp với  fentanyl, hiệu quả giảm  đau gần  tương đương với bupivacain 0,1% nhưng ít gây  ức  chế  vận  động  hơn,  ít  tác  dụng  phụ  không  mong muốn mà vẫn không  làm ảnh hưởng  lên  cách sanh của mẹ, chỉ số apgar của trẻ sơ sinh?.  ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu, ngẫu nhiên có  nhóm  chứng, mù  đơn  tại bệnh viện Từ Dũ  từ  01/07/2012  đến  01/07/2013.  Đối  tượng  nghiên  cứu là những sản phụ một thai, ngôi đầu, ASA  I_II, chuyển dạ giai  đoạn hoạt  động,  được  làm  giảm  đau  sản  khoa  với GTNMC  và  không  có  chống chỉ định GTNMC như rối loạn đông máu,  huyết  động không  ổn  định, nhiễm  trùng vùng  lưng, dị dạng cột sống.  Các sản phụ được các bác sĩ sản khoa khám  đánh giá khả năng sanh ngã âm đạo và các bác  sĩ GMHS khám  loại trừ các chống chỉ định gây  tê. Sau khi được  tham vấn, các sản phụ kí cam  kết  đồng ý  tham gia nghiên  cứu. Các  sản phụ  được  ngẫu  nhiên  chia  thành  hai  nhóm:  nhóm  0,08%  gồm  những  sản  phụ  được GTNMC  với  bupivacain  0,08%  +  fentanyl  2mcg/ml  so  với  nhóm 0,1% gồm những sản phụ được GTNMC  với bupivacain 0,1% + fentanyl 2mcg/ml. Chúng  tôi  chọn  tư  thế  ngồi  cho  sản  phụ  khi  làm  thủ  thuật. Chúng  tôi  sử dụng  kim Touhy  18G  với  catheter  20G  có  3  lỗ  (B‐Braun), vị  trí  chọc kim  L3‐L4  và  L4‐L5,  xác  định  khoang màng  cứng  bằng phương pháp mất sức cản với nước muối  sinh  lý.  Sau  khi  hút  ngược  kiểm  tra  không  có  máu hay dịch não tủy, tiến hành chích liều nạp  dung dịch  thuốc  tê  tương ứng cho  từng nhóm;  10ml cho sản phụ thấp hơn 160 cm và 12 ml cho  sản phụ  cao hơn 160  cm. Liều nạp  được  chích  ngắt quãng mỗi 3‐4 ml cách nhau 3‐5 phút với  nghiệm  pháp  hút  ngược  catheter  và  theo  dõi  sinh hiệu và tim thai. Sau đó, mắc vào máy bơm  tiêm điện và  truyền  liên  tục qua catheter ngoài  màng cứng với vận tốc 6‐10 ml/giờ.. Khi sổ thai  hoặc may  tầng  sinh môn, nếu  sản phụ  đau  sẽ  được bơm thêm 4‐8ml.   Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Sản Phụ Khoa 165 Chúng tôi theo dõi mạch, huyết áp, đánh giá  mức độ giảm đau bằng thang điểm đau VAS và  sự  đối  xứng hai bên,  tình  trạng phong bế vận  động Bromage 6 cải tiến với khoảng thời gian 5  phút, 15 phút sau gây  tê  trong một giờ đầu và  mỗi 30 phút trong những giờ tiếp theo; cho đến  khi sản phụ sanh xong hoặc MLT. Sản phụ còn  được  theo dõi  sản  khoa như monitor  theo dõi  cơn gò, tim thai, tình trạng CTC,cũng như chỉ  số Apgar  của  trẻ  sơ  sinh và  tỷ  lệ  các  tác dụng  phụ như  run, ngứa,  tụt huyết áp,  thủng màng  cứng, đau lưng, bí tiểu  Nếu  sản phụ MLT khẩn  cấp  (như  suy  thai  nặng, sa dây rốn) thì gây mê toàn thân; nếu có  thể trì hoãn (như bất xứng đầu chậu, cổ tử cung  không tiến triển) thì bơm thêm 16‐20 ml thuốc  tê Lidocain 2% 20ml.  Tất cả số liệu ghi nhận trên bảng thu thập đã  chuẩn bị sẵn. Phân tích số liệu bằng phần mềm  SPSS 16.0. Các biến liên tục được trình bày bằng  số trung bình ± độ lệch chuẩn, và tần suất và tỷ  lệ phần trăm cho các biến định tính. Kiểm định t  cho  các  giá  trị  trung  bình  và  kiểm  định  Chi‐ square dùng giữa các biến định tính với p < 0,05  là có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê.  KẾT QUẢ  Chúng tôi thu thập được 161 sản phụ nhóm  1 so với 162 sản phụ nhóm 2 với các đặc điểm  chung không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê  (p > 0,05) (Bảng 1).  Bảng 1: Đặc điểm chung dân số nghiên cứu  Nhóm 0,08% Nhóm 0,1% p Tuổi mẹ (năm) 28,3 ± 4,6 28,1 ± 4,7 0,735 Chiều cao (cm) 155,5 ± 3,9 156,3 ± 3,8 0,322 Cân nặng (kg) 67,4 ± 5,8 66,7 ± 4,9 0,254 Tuổi thai (tuần) 37,8 ± 0,8 38,2 ± 0,6 0,087 ASA I (%) ASA II (%) 83,2 17,8 85,8 14,2 0,421 Hiệu quả giảm đau  Số  sản  phụ  có  điểm  đau  VAS  ≤  3  là  145  (90,2%) ở nhóm 0,08% so với 148 (91,4%) ở nhóm  0,1%  (p=0,601);  có  9  sản  phụ  (5,5%)  ở  nhóm  0,08% và 8 sản phụ  (4,7%) nhóm 0,1% vẫn còn  đau nhẹ sau gây tê với VAS ≤ 5. Còn 13 sản phụ  vẫn đau nhiều với VAS > 5 (7 trường hợp nhóm  0,08% so với 6 trường hợp nhóm 0,1%).  Mức độ phong bế vận động  Tỷ  lệ  sản  phụ  không  yếu  liệt  vận  động  (Bromage 5  ‐ 6)  ở nhóm 0,08%  là 98,1%  so với  95,1% ở nhóm 0,1% (p = 0,032). Trong đó, nhóm  0,08%  có  3  sản phụ  so  với  8  sản phụ  ở  nhóm  0,1% được đánh giá Bromage 3 – 4.  Bảng 2: Những ảnh hưởng lên mẹ và con  Nhóm 0,08% Nhóm 0,1% p Cách sanh (%) Sanh thường Sanh giúp Sanh mổ 67,7 10,0 22,3 63,5 10,0 26,5 0,201 Chỉ số Apgar 1 phút 5 phút 7,4 ± 0,5 8,5 ± 0,5 7,5 ± 0,4 8,6 ± 0,4 0,165 0,395 Cân nặng (g) 3206,2 ± 352,7 3196 ± 360,2 0,254 Bảng 3: Các tác dụng phụ của gây tê ngoài màng cứng  Tác dụng phụ (%) Nhóm 0,08% Nhóm 0,1% p Không có 75,2 72,8 Tụt HA 1,2 1,8 Buồn nôn- nôn ói 3,1 2,4 Ngứa 3,1 3,7 0,472 Run 9,3 8,1 Đau lưng 0,6 0,0 Nhức đầu 0,0 0,6 Bí tiểu 6,2 5,5 Có 19 sản phụ bí tiểu sau sanh  tự phục hồi  trong vòng 2 ngày sau.  Có 2 trường hợp tụt huyết áp ở nhóm 0,08%  so với 3 trường hợp ở nhóm 0,1%. Các sản phụ  này  được  xử  lý  tạm  dùng  thuốc,  truyền  dịch  nhanh,  thở  oxy  và  sử  dụng  thuốc  vận  mạch  ephedrine.  Các  trường  hợp  sản  phụ  bị  ngứa  và  run,  chúng tôi không xử trí gì thêm.   BÀN LUẬN  Mặc  dù  thang  điểm  đau VAS  là  thước  đo  chủ quan của từng sản phụ, chịu ảnh hưởng của  nhiều yếu tố: trình độ học vấn, nghề nghiệp, con  so  –  con  rạ,  điều  kiện  kinh  tế  ‐  xã  hội  v.v(9)  nhưng  tất  cả  sản  phụ  chỉ  được  làm  giảm  đau  GTMNC khi đã vào chuyển dạ hoạt động và đã  chịu đựng tới mức độ điểm VAS 8 – 10 điểm là  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em 166 một  điều  khó  chấp  nhận  được.  Theo  ACOG  2006(1) hoặc RCOG  2007(14),  tất  cả  sản phụ phải  được giảm đau chuyển dạ bằng GTNMC chỉ với  yêu cầu giảm đau đơn thuần của người mẹ. Đây  là vấn đề  thực  tế  thường gặp  tại bệnh viện Từ  Dũ cũng như các bệnh viện khác  làm GTNMC  giảm đau chuyển dạ.   Sau khi GTNMC, chúng tôi ghi nhận cả hai  nhóm nghiên  cứu  đạt hiệu quả  giảm  đau  tốt  chiếm  90,2%  ở  nhóm  0,08%  so  với  91,4%  ở  nhóm 0,1%.   Theo Nguyễn  Thị  Thanh(11),  tỷ  lệ  sản  phụ  GTNMC với bupivacain 0,08% đạt điểm số đau  VAS  <  3  là  94,4%. Kết quả  của  chúng  tôi  thấp  hơn kết quả của nghiên cứu này.  Trong nghiên  cứu  đánh giá hiệu quả giảm  đau  qua  thang  điểm VAS  khi  sử  dụng  20 ml  bupivacaine nồng độ 0,08% phối hợp fentanyl 2  mcg/ml, tác giả Campbell (2000)(5), ghi nhận hiệu  quả  giảm  đau  tại  thời  điểm  20  phút:  VAS  ≤2  chiếm 95%, trong đó 90% sản phụ có VAS = 0.   Năm 2002, khi sử dụng bupivacaine 0,075%  phối hợp  fentanyl 2 mcg  /ml,  tác giả Owen và  cs(13)  ghi  nhận  tỷ  lệ  có  ức  chế  vận  động  48%,  trong đó không có sản phụ nào trong nhóm này  có ức chế vận động độ II và độ III.  Năm 2010, Kalra và cs(10) nghiên cứu 50 sản  phụ  được  chia  làm  hai  nhóm:  nhóm  F  nhận  bupivacaine  0,065%  phối  hợp  fentanyl  2,5  mcg/ml  và  nhóm  S  nhận  bupivacaine  0,065%  phối  hợp  sufentanil  0,25  mcg/ml.  Kết  quả  nghiên cứu cho thấy nhóm F có điểm đau VAS  ≤ 3 sau 20 phút chiếm 100%,  tỷ  lệ ức chế vận  động độ 0 là 100%. Tuy nhiên, để đảm bảo đạt  hiệu quả giảm  đau  tốt,  tác giả Kalra  đã nâng  liều fentanyl hoặc sufentanil.  Như vậy, việc pha loãng hạ thấp liều thuốc  tê xuống nồng độ 0,08% vẫn đem lại hiệu quả  giảm  đau  tốt gần như  tương  đương nồng  độ  thuốc 0,1% và sử dụng nồng độ thuốc tê 0,08%  có  thể  thay  thế  cho bupivacain 0,1% GTNMC  giảm  đau  chuyển  dạ,  nhằm  giúp  giảm  tổng  liều  thuốc  tê  sử  dụng  trên  sản  phụ mà  vẫn  đảm bảo giảm đau đủ.  Nếu so sánh đơn thuần trên nhóm 0,1%, kết  quả nghiên cứu của chúng tôi có mức độ phong  bế vận động  thấp hơn nghiên cứu của Nguyễn  Văn Chinh(12) với  tỷ  lệ không  ức  chế vận  động  trong nhóm GTNMC (Bromage 4) là 77,94%. Sự  khác biệt rất khó có  thể đánh giá chính xác mà  nguyên nhân là do (1) cỡ mẫu khác nhau. Trong  nghiên cứu của Nguyễn Văn Chinh(12) phong bế  vận động ở độ  I  thường xuất hiện ở nhóm sản  phụ  có  thời  gian  duy  trì  thuốc  tê  >  3  giờ,  và  phong bế vận động độ II thấy ở nhóm sản phụ  có thời gian duy trì thuốc tê > 4,5 giờ (270 phút);  trong khi  thời gian duy  trì  thuốc  tê của nghiên  cứu chúng tôi < 2 giờ 30 phút. Thứ hai (2), chúng  tôi sử dụng bảng đáng giá phong bế vận động  cải tiến Bromage 6 mức độ(2) thay thế cho phiên  bảng Bromage 4 mức độ(3), và chúng  tôi không  sử  dụng  liều  thuốc  thử  với  thuốc  tê  lidocain  hoặc bupivacain mà sử dụng bơm một liều nạp  duy  nhất  với  dung  dịch  thuốc  tê  bupivacain  nồng độ  thấp 8  ‐ 9,6 mg phối hợp với  fentanyl  20‐24 mcg.  Ngược lại, trên nhóm sản phụ GTNMC với  nồng độ bupivacain 0,08%, kết quả nghiên cứu  này  tương  tự  như  kết  quả  nghiên  cứu  của  Nguyễn Thị Thanh(11)  với  tỷ  lệ  không  ức  chế  vận  động  96,4%, mặc  dù  chúng  tôi  sử  dụng  bảng đáng giá phong bế vận động Bromage 6  mức độ.  Trước đây, khi người ta còn sử dụng thuốc  tê  bupivacain  nồng  độ  cao,  tác  giả  Breen  (1993)(2) ghi nhận 68% sản phụ có thể đi lại sau  khi  bơm  liều  thử  lidocaine‐epinephrine,  liều  nạp 15ml và truyền liên tục bupivacaine 0,04%  +  1,7  mcg/ml  epinephrine  +  1,7  mcg/ml  fentanyl. Tuy nhiên, nồng độ  thấp bupivacain  0,04% không giảm đau đủ.   Năm 1994,  tác giả Buggy(3) nhận  thấy 66%  phụ nữ thay đổi bất thường cảm giác ở đầu xa  chi, trong đó 44% sản phụ cảm thấy khác biệt  khi  đứng  đến  nỗi  họ  không  tự  tin  khi  đi  lại  một mình sau khi bơm 15ml bupivacain 0,1% +  fentanyl  2 mcg/ml.  Tác  giả  Chestnut  và  cs(4)  chứng  minh  truyền  liên  tục  0,0625%  bupivacaine với fentanyl 2 mcg/ml ít bị ức chế  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Sản Phụ Khoa 167 vận  động  so  với  truyền  liên  tục  0,0625%  bupivacaine đơn thuần.   Từ đó, nhiều tác giả đã khuyến cáo sử dụng  thêm  thuốc  phiện  (fentanyl‐sufentanil)  hoặc  phối  hợp  với  dung  dịch  thuốc  tê  pha  loãng  (bupivacain nồng độ  từ 0,05%  ‐ 0,125%) để cho  phép sản phụ đi lại được sau khi GTNMC giảm  đau chuyển dạ(6,8). Ngoài ra, việc sử dụng thêm  thuốc giảm đau trung ương trong GTNMC giảm  đau chuyển dạ không làm ảnh hưởng đến chỉ số  apgar  của  trẻ  sơ  sinh. Kết quả nghiên  cứu  của  chúng  tôi  có  nhóm  0,08%  ít  bị  phong  bế  vận  động hơn nhóm 0,1% là phù hợp.  Các nhà nghiên cứu  trong COMET  (2001)(7)  kết  luận  tỷ  lệ giúp  sinh dụng  cụ  thấp hơn với  nhóm  GTNMC  liều  thấp  hoặc  nhóm  CSE.  Nhưng tổng liều thuốc bupivacain sử dụng trên  sản  phụ  ở  nhóm  liều  cao  bupivacain  0,25%  không khác biệt với nhóm bupivacain 0,1%.  Hiện nay, ACOG (2006)(1) và RCOG (2007)(14)  cùng  khuyến  cáo  rằng  gây  tê  vùng  giảm  đau  chuyển dạ không làm ảnh hưởng đến tỷ lệ MLT,  nghĩa là phương pháp này không làm tăng nguy  cơ MLT đã có sẵn từ trước trên những sản phụ  có nguy  cơ MLT  lựa  chọn phương pháp giảm  đau với GTNMC  Mặc  dù  hiện  nay,  mọi  cải  tiến  giảm  liều  thuốc tê GTNMC nhằm giảm mức độ ức chế vận  động đến mức tối đa nhưng có một thực tế phải  nhìn nhận rằng các sản phụ rất  ít khi đi  lại sau  khi  GTNMC  giảm  đau.  Việc  lựa  chọn  một  phương pháp  giảm  đau  hoặc  nên  đi  lại  nhiều  trong  chuyển  dạ  hay  không  là  tùy  thuộc  vào  quyết định hợp tác của người mẹ bên cạnh sự tư  vấn, động viên của nhân viên y tế.   KẾT LUẬN  Gây  tê  ngoài  màng  cứng  với  bupivacain  0,08% phối hợp  với  fentanyl  đem  lại hiệu  quả  giảm đau tốt mà ít phong bế vận động và không  ảnh hưởng lên mẹ và con.  TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. American  College  of  Obstetricians  and  Gynecologists,  Committee  on  Obstetric  Practice  (2006).  “Analgesia  and  cesarean delivery rates”. ACOG Committee opinion No. 339;  107(6): pp. 1487‐1488  2. Breen  TW,  Shapiro  T,  Glass  B,  et  al  (1993).  “Modified  Bromage score”. Anesth Analg; 77: pp. 919 – 24.  3. Buggy D, Hughes N, Gardiner  J  (1994). “ Posterior  column  impairment  during  ambulatory  extradural  analgesia  in  labour”. Br J Anaesth; 73: pp. 540 ‐2  4. Campbell  DC,  Zwack  RM,  Crone  LL,  Yip  RW  (2000).  “Ambulatory  labor  epidural  analgesia:  bupivacaine  versus  ropivacaine”. Anesth Analg; 90: pp. 1384–9  5. Chestnut DH, McGrath JM, Vincent RD Jr, et al (1994). “Does  early  administration  of  epidural  analgesia  affect  obstetric  outcome  in  nulliparous  women  who  are  in  spontaneous  labor?”. Anesthesiology; 80: pp. 1201–8.  6. Cohen SE, Yeh JY, Riley ET, Vogel TM (2000). “Walking with  labor  epidural  analgesia:  the  impact  of  bupivacaine  concentration  and  a  lidocaine‐epinephrine  test  dose”.  Anesthesiology; 92(2): pp. 387‐92  7. COMET (2001). “Effect of low‐dose mobile versus traditional  epidural  techniques  on  mode  of  delivery:  a  randomised  controlled trial”. Lancet; 358(9275): pp. 19‐23  8. Connelly NR, Parker RK, Vallurupalli V, et  al  (2000).  “Comparison of epidural fentanyl versus epidural sufentanil  for analgesia  in ambulatory patients  in  early  labor”. Anesth  Analg; 91: pp. 374‐378  9. Kalra S, Saraswat N, Agnihotri G S,  (2010),  ʺComparison of  efficacy  of  bupivacaine  and  fentanyl with  bupivacaine  and  sufentanil for epidural labor analgesiaʺ, Saudi J Anaesth, 4(3),  pp. 178‐181  10. Lowe NK  (2002).  “The  nature  of  labor pain”. Am  J Obstet  Gynecol; 186: pp. 16–24  11. Nguyễn Thị Thanh, Nguyễn Trọng Thắng (2011). “Hiệu quả  và an  toàn của giảm đau  trong chuyển dạ với gây  tê ngoài  màng cứng bằng bupivacain nồng độ thấp kết hợp fentanyl  không dùng liều thuốc thử”. Tạp chí y học Tp.HCM, Đại học  Y dược Tp.HCM, tập 15, tr. 101 – 108.  12. Nguyễn Văn Chinh  (2010),  ʺNghiên  cứu giảm  đau  trong  chuyển  dạ  bằng  gây  tê  ngoài  màng  cứng  phối  hợp  Bupivacain với Fentanylʺ, Luận  án  tiến  sĩ Y Học,  ĐHYD  TP.HCM, tr. 60‐79.  13. Owen MD,  Thomas  JA,  Smith  T, Harris  LC,  DʹAngelo  R,  (2002),  ʺRopivacaine  0.075%  and  bupivacaine  0.075%  with  fentanyl  2  microg/mL  are  equivalent  for  labor  epidural  analgesiaʺ, Anesth Analg, 94(1), pp. 179‐183, table of contents  14. Royal  College  of  Obtetricians  and  gynecologists,  Royal  of  Midwives,  Royal  College  0f Anesthetists,  Royal  College  of  Paediatrics  and  Child  Heath.  Safer  Children:  Minimum  Standards for the Organisation and Delivery of Care in Labor.  RCOG  Press  at  Royal  College  of  Obtetricians  and  Gyneciologists 2007.  Ngày nhận bài báo: 01/11/2013  Ngày phản biện nhận xét bài báo: 29/11/2013  Ngày bài báo được đăng: 05/01/2014