Hiệu quả giảm đau (Bảng 5, 6)
Trong mổ: Lấy mốc sinh hiệu trước gây tê
làm mức cơ bản. Sau gây tê ngoài màng cứng
không thay đổi. Mạch, huyết áp thấp tại thời
điểm gây mê đặt nội khí quản kéo dài đến khi
vào bụng.Tuy cả hai có p <0,05, thay đổi có ý
nghĩa về mặc thống kê nhưng về phương diện
lâm sàng thì tất cả các bệnh nhân đều chấp nhận
được mức thay đổi huyết động học này liên
quan trực tiếp đến việc dùng thuốc gây mê, giãn
cơ mà không có mối liên quan đến kỹ thuật và
thuốc gây tê ngoài màng cứng. Chúng tôi cho
liều bolus và duy trì giảm đau ngoài màng cứng
qua bơm tiêm điện sau khi khởi mê và ổn định
huyết động học với liều 6ml/giờ suốt cuộc mổ,
Sevoran 2‐3%, Esmeron 10mg duy trì mềm cơ,
đáp ứng được các thao tác ngoại khoa, không
cho thêm bất kỳ thuốc giảm đau nào.
Sau mổ đến ngày thứ ba các bệnh nhân diễn
biến thuận lợi về hô hấp, mạch và huyết áp, đặc
biệt trong nhóm có 11 BN có kèm theo bệnh tăng
huyết áp cũng đều ổn định ở mức <140/90
mmHg. Mức phong bế cảm giác đến T6 83,87%
và T8 100%, bao phủ được vùng mổ. VAS giờ
đầu sau mổ >3 điểm có 9 BN mổ cắt ¾ dạ dày
nối vị tràng và u tụy kêu đau vùng mũi ức khi
cử động, xử trí bolus 6ml thuốc tê sau 10 phút
cải thiện mức độ đau tốt. 100% bệnh nhân không
liệt vận động (độ 0) trong mọi thời điểm. Việc
theo dõi và chăm sóc sau mổ của điều dưỡng đối
với người bệnh cũng nhẹ nhàng hơn so với các
bệnh nhân chỉ gây mê toàn thể và giảm đau
thông thường khác. Như vậy vị trí đặt catheter
ngoài màng cứng tại L1‐2 hoặc L2‐3 luồn 5cm là
thích hợp cho loại phẫu thuật này. Lượng thuốc
sử dụng trong 3 ngày thấp hơn các nghiên cứu
khác >50%(4,6,9,10,11). Marcaine 0,5% 20ml 3lọ;
Fentanyl 100μg/2ml 6 ống và Perfalgan 1g 2 chai
hoặc Fendel 20mg 2 ống. Tổng chi phí khoảng
450.000 đồng so với giảm đau thông thường
khoảng 650.000 đồng/ 3 ngày.
Tại biến‐biến chứng (Bảng 7)
Trong mổ: sau khởi mê có 2 BN (6,45%)
mạch chậm <50 lần/phút; 5 BN (16,12%) hạ
huyết áp <90mmHg, không liên quan đến kỹ
thuật và thuốc điều trị giảm đau. Sau mổ đến
ngày thứ 3 không thay đổi huyết động so với
ban đầu (p >0,05).
Sau mổ: Buồn nôn và nôn xuất hiện giai
đoạn tỉnh mê, đây là vấn đề thường thấy sau
mọi cuộc gây mê phẫu thuật do tác dụng phụ
của dược chất thuốc mê đã dùng nhất là các
opioides vì chúng ưa mỡ hơn ưa nước hay
xuất hiện muộn sau 12 giờ sử dụng(2,3). Nghiên
cứu này gặp 3 cas (9,67%), xử trí hút sạch dịch
dạ dày và chống nôn bằng Primperan 10mg
IV. Các nghiên cứu khác tỉ lệ nôn và buồn nôn
cao từ 10‐20‐50% nhất là giảm đau sau mổ
PCA Morphine, ngoài ra gây ngủ gà, chậm rút
ống nội khí quản(8,11).
Bí tiểu: tất cả bệnh nhân đều được thông
tiểu lưu 2‐3 ngày. Những cas đã rút sond tiểu và
còn catheter ngoài màng cứng nhưng chưa thấy
bí tiểu cas nào; các nghiên cứu khác cỏ tỉ lệ bí
tiểu 4,42%(7), 10‐30%(8) do thuốc tê ức chế phản
xạ thần kinh giao cảm
Đau đầu: do thoát dịch não tủy qua lỗ rách
màng nhện tủy khoảng 1%, xử trí chích máu vào
khoang ngoài màng cứng làm bít lổ rách(8) trong
nghiên cứu này chưa thấy.
Suy hô hấp: mặc dù y văn có nêu tai biến suy
hô hấp từ 0,1‐0,9%(8) hay các tai biến do bản thân
gây tê ngoài màng cứng gây ra như đau đầu, đau
lưng, gâp tắc catheter, tụ máu ngoài màng cứng,
tổn thương thần kinh liệt vận động, trụy tim
mạch do catheter di chuyển vào tủy sống (3)
trong nghiên cứu chưa gặp tai biến này.
10 trang |
Chia sẻ: hachi492 | Ngày: 26/01/2022 | Lượt xem: 176 | Lượt tải: 0
Bạn đang xem nội dung tài liệu Hiệu quả giảm đau ngoài màng cứng liên tục bằng Marcaine+Fentanyl trong và sau gây mê phẫu thuật đại phẫu ở bụng tại bệnh viện Nguyễn Tri Phương, để tải tài liệu về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nguyễn Tri Phương 2014 68
HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU NGOÀI MÀNG CỨNG LIÊN TỤC
BẰNG MARCAINE+FENTANYL TRONG VÀ SAU GÂY MÊ PHẪU THUẬT
ĐẠI PHẪU Ở BỤNG TẠI BỆNH VIỆN NGUYỄN TRI PHƯƠNG
Nguyễn Thu Chung*, Nguyễn Văn Chinh*,Võ Duy Khoa*, Huỳnh Thanh Long*, Trương Hữu Trí*,
Nguyễn Thị Mỹ Xuyên*, Ngô Đông Tuấn*, Trương Huệ Phương*, Lâm Thụy Thu Phương*, Ngô Thị Kim Loan*
TÓM TẮT
Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả giảm đau ngoài màng cứng liên tục trong và sau mổ bằng Marcaine+Fentanyl
liều thấp khi gây mê phẫu thuật đại phẫu ở bụng.
Phương pháp: Tiền cứu, mô tả cắt ngang, thực hiện lâm sàng.
Đối tượng nghiên cứu: 31 bệnh nhân có ASA I –II. Thực hiện vô cảm gây mê nội khí quản kết hợp giảm
đau ngoài màng cứng liên tục 3 ngày cho các bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật vùng bụng trên và dưới.Thời
gian thực hiện từ tháng 10/2013 đến tháng 10/2014 tại Bệnh viện Nguyễn Tri Phương.
Kết quả: Tuổi trung bình 59,13 ± 12,32 tuổi (30‐90).Vị trí gây tê ngoài màng cứng đường giữa tại vùng
L1‐2 hoặc L2‐3, luồn catheter sâu 5cm từ mặt da. Độ sâu trong khoang ngoài màng cứng trung bình 5,3 cm.
Thời gian thực hiện kỹ thuật 5,34 ± 2,1 phút. Thời gian lưu catheter 69,71 ± 3,37 giờ. Thời gian phẫu thuật
149,03 ± 60,88 phút. Chiều dài vết mổ 14,77 ± 4,31 cm. Thời gian rút ống nội khí quản 32.,45 ± 8,32 phút. Thời
gian nằm lại hồi sức 490,65 ± 23,3 phút. Thời gian trung tiện 22,67 ± 6,90 giờ. Duy trì thuốc mê hơi Sevoran
nồng độ từ 2‐3%. Duy trì bơm tiêm điện giảm đau ngoài màng cứng giảm dần 6 ‐ 5 ‐ 4ml/giờ/3 ngày (Marcaine
0,1% 5mg/giờ + Fentanyl 10μg/giờ), trong mổ không cho thêm bất kỳ giảm đau nào khác. Giờ đầu sau mổ có 9
bệnh nhân (29,03%) có VAS>3 điểm, cần cho liều bolus thuốc tê 6ml. Mức tê T6 bao phủ được vùng mổ. Kết quả
giảm đau trong và sau mổ đáp ứng tốt.Phẫu thuật viên và người bệnh hài lòng cao > 95%.
Hô hấp: SpO2, EtCO2, ECG trong và sau mổ ổn định (p >0,05).
Tuần hoàn: Mạch chậm <50 lần/phút 2 BN (6,45%); Hạ huyết áp <90mmHg 5 BN (16,12%) sau khởi mê;
(p< 0,05), không liên quan đến tai biến‐biến chứng gây tê ngoài màng cứng. Ngoài ra, chưa gặp tai biến quan
trọng khác.
Kết luận: Gây mê nội khí quản duy trì Sevoran kết hợp giảm đau ngoài màng cứng liên tục với
Marcaine+Fentanyl liều thấp cho kết quả giảm đau ổn định, đáp ứng tốt trong các phẫu thuật bụng trên và bụng
dưới. An toàn. Ít tai biến‐biến chứng. Chi phí thấp.
Từ khóa: Gây tê ngoài màng cứng liên tục, phẫu thuật bụng trên và dưới.
SUMMARY
EFFECTS OF CONTINUOUS EPIDURAL PAIN RELIEF WITH MARCAINE+FENTANYL DURING
AND AFTER ANESTHESIA IN MAJOR ABDOMINAL SURGERY AT NGUYỄN TRI PHƯƠNG
HOSPITAL
Nguyen Thu Chung, Nguyen Van Chinh,Vo Duy Khoa, Huynh Thanh Long, Truong Huu Tri,
Nguyen Thi My Xuyen, Ngo Dong Tuan, Truong Hue Phuong, Lam Thuy Thu Phuong, Ngo Thi Kim Loan
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 6‐ 2014: 68 – 77
* BV Nguyễn Tri Phương
Tác giả liên hệ: BS CKII Nguyễn Thu Chung, ĐT: 0908138846, Email: nguyenthuchung@yahoo.com.vn
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Nghiên cứu Y học
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nguyễn Tri Phương 2014 69
Aim: To evaluate the effects of continuous epidural pain relief with a low dose of Marcaine and Fentanyl in
major abdominal surgery.
Method: Prospective study, transective description based on clinical aspects.
Objects: 31 patients, ASA I‐II. Applying methods of combined tracheal intubation and continuous epidural
painrelief during 3 days on selected patients with abdominal surgery from October 2013 to October 2014 at
Nguyễn Tri Phương Hospital.
Results: Average ages 59.13 ± 12.32 years (30‐90). Anesthetic site was the midline L1‐2 or L2‐3, catheter
was inserted 5cm deep from the skin surface. Epidural average depth about 5,3cm and held in this position about
69.71 ± 3.37 hours. The anesthetic time is 5.34 ± 2.1 min.. The average duration for operation is 149.03 ± 60.88
min..The incision is 14.77 ± 4.31 cm (6‐20 cm). Endotracheal withdrawing is 32.45 ± 8.32 min..Time for post‐
operation is 490.65 ± 23.3 min..Time for intestinal gas is 22.69 ± 6,9 hours. Epidural pain relief is maintained
through injection by electric syringe 6‐5‐4ml/hour/3 days with Marcaine 0,1% 5mg/hour and Fentanyl
10μg/hour. Any analgesic is not used during operation. One hour after operation VAS > 3 points in 9 patients
with bolus 6ml, with good. Blockage extent at T6. There are no changes in respiration, Sp02, EtCO2, ECG during
and after operation (p>0.05). Frequency of complication: slow pulse 50 beats/min in 2 patients (6.45%);
Hypotension < 90mmHg in 5 patients (16.12%) after induction (p<0.05). Nausea and vomiting when
consciousness 3 patients (9.67%). In addition, no change in important complications involved in epidural
anesthesia is noticed.
Conclusion: This technique is effective in pain relief and safe for upper and lower abdominal surgery. No
complication occurs. Cost is markedy low.
Keyword: Continous epidural anesthesia; upper and lower abdominal surgery.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Con người có sức khỏe là nhân tố hàng đầu,
là động lực phát triển xã hội trong mọi thời đại.
Sức khỏe là vốn quý của con người, là một trong
những điều kiện cơ bản để con người sống hạnh
phúc, là mục tiêu và cũng là nhân tố quan trọng
của con người trong việc góp phần phát triển
kinh tế, văn hóa xã hội và bảo vệ Tổ Quốc. Vì
thế, “Nhiệm vụ của người Thầy Thuốc là chăm
sóc sức khỏe cho con người với sứ mệnh cao cả,
hiểu biết và ý thức đầy đủ, đồng thời phải xem
sức khỏe của bệnh nhân như là mối lo lắng đầu
tiên của mình” (Tuyên bố Helsinxki, 1864).
Tiếp thu nền y học hiện đại, ứng dụng
những thành tựu khoa học kỹ thuật thế giới và
cải tiến không ngừng là những bước đột phá
quan trọng trong các lĩnh vực chuyên ngành y
về lâm sàng trong đó có gây mê hồi sức. Các kỹ
thuật thực hành trong gây mê hồi sức cũng có
nhiều bước tiến bộ đáng kể đặc biệt trong lĩnh
vực gây tê vùng riêng lẻ hoặc phối hợp. Gây tê
ngoài màng cứng phối hợp gây mê toàn thể
trong những phẫu thuật lớn như ở bụng, ngực
đem lại hiệu quả giảm đau liên tục, bền vững và
giảm việc dùng thuốc phối hợp trong gây mê,
giảm tỉ lệ tai biến do thuốc, giảm tai biến‐biến
chứng trong giai đoạn chu phẫu một cách đáng
kể(5), ưu điểm vượt trội hơn so với chỉ gây mê
toàn thể và phối hợp giảm đau thông thường
khác được ví “giảm đau như đi tàu lượn cao
tốc”! Gỉảm đau là một nhu cầu chính đáng, cần
thiết của mọi bệnh nhân trong mọi cuộc gây mê
phẫu thuật.
Kỹ thuật gây tê ngoài màng cứng phát triển
từ năm 1949 (Cubelo, Cuba) và lan rộng từ năm
1990 đến nay. Dùng kim Tuohy 18 gây tê vào
vùng khe giữa hai đốt sống lưng, khi xác định
vào khoang ngoài màng cứng thì tiến hành luồn
một catheter vào khoảng 5cm rồi lưu lại, cố định
vị trí, sau đó cho hỗn hợp thuốc tê kết hợp liều
nhỏ Morphinic hay Narcotic cho qua một bơm
tiêm điện liên tục để thuốc ngấm vào tổ chức
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nguyễn Tri Phương 2014 70
chứa các rễ thần kinh chạy từ tủy sống ra chi
phối cảm giác vận động từ ngực xuống nên có
tác dụng giảm đau. Kỹ thuật này đã được áp
dụng trong các phẫu thuật từ ngực xuống chi
dưới đã được thế giới và Việt Nam thực hiện
khá rộng rãi từ năm 1990 đến nay(2,3).
Thực tiễn, qua một số nghiên cứu nước
ngoài cho thấy giảm đau ngoài màng cứng với
nồng độ thuốc tê Bupivacaine từ 0,25%; 0,1%
liều 4‐6ml/giờ + Morphine 0,2mg/giờ hoặc
Fentanyl 4μg/ml x 4‐6ml/giờ trong các phẫu
thuật bụng ngực, chi dưới đều cho kết quả giảm
đau tốt; sau mổ kết hợp với kháng viêm non‐
steroides hay Acetaminophene nhưng có nhiều
tác dụng phụ cần quan tâm như hạ huyết áp
16%, buồn nôn‐ói mửa 10‐20%, ngầy ngật‐ngủ
gà 10‐20%, thay đổi tim mạch khác 15%, rút ống
nội khí quản sau 30‐60 phútmặc dù không liệt
vận động và trụy tim mạch như gây tê tủy
sống(1,4,5,9,11). Khi kết hợp gây mê nội khí quản và
gây tê ngoài màng cứng giảm đau liên tục trong và
sau mổ góp phần giảm đáng kể biến chứng hậu
phẫu nhất là biến chứng tim mạch chu phẫu 30%,
giảm nhiễm trùng viêm phổi 40%, tắc mạch phổi
50%, suy thận cấp 30% so với chỉ gây mê toàn thân
và thuốc giảm đau thông thường khác(8).
Tại Việt Nam, một số nghiên cứu cho thấy
dùng Bupivacaine 0,1% + Fentanyl 4μg/ml x 4‐
8ml/giờ cho kết quả giảm đau tốt nhưng tổng
liều Fentanyl lại quá cao (384‐768μg/24giờ) có
thể bất lợi ở bệnh nhân già, suy kiệt mặc dù
trong mổ có giảm mất máu 28,5% và chưa thấy
gia tăng nguy cơ nặng thêm do các bệnh sẵn
có(10). Trong phẫu thuật thay khớp chi dưới nồng
độ Marcaine 0,125% + Fentanyl 1,25μg/ml x 3
ngày, liều giảm dần 6‐5‐4ml/giờ cho kết quả
giảm đau tốt, an toàn và chưa thấy tác dụng phụ
nào. Người bệnh vận động được sớm, hạn chế
các biến chứng trên đường hô hấp, đường niệu,
cải thiện sức khỏe nhanh(7).
Từ cơ sở nghiên cứu các tài liệu hiện có, xuất
phát từ tình hình thực tế bệnh mổ hàng ngày,
thời gian qua chúng tôi vận dụng nghiên cứu vô
cảm giảm đau ngoài màng cứng liên tục kết hợp
gây mê toàn thể, chỉ duy trì một thuốc mê hơi
Sevoran, giãn cơ liều thấp. Nồng độ Bupivacaine
0,1% + Fentanyl 1,65μg/ml, tốc độ giảm dần.
Ngày 1: 6ml/giờ; Ngày 2: 5ml/giờ; Ngày 3:
4ml/giờ. Sau mổ kết hợp một thuốc giảm đau
Perfalgan 1g hay Mobic 15mg mỗi 12 giờ. Bước
đầu đánh giá sơ bộ kết quả giảm đau khả quan,
chưa thấy tai biến gì, bệnh nhân thoải mái và ổn
định sức khỏe khá nhanh, phẫu thuật viên hài
lòng. Đây là liều thấp mà chưa có tác giả nào
công bố. Chính vì lý do này mà chúng tôi thực
hiện đề tài nghiên cứu nhằm các mục tiêu sau:
1/ Đánh giá hiệu quả giảm đau trong và sau
mổ của vô cảm gây tê ngoài màng cứng liên tục
phối hợp gây mê toàn thể trong phẫu thuật đại
phẫu ở bụng.
2/ Các thay đổi trên hô hấp, tuần hoàn và các
phiền nạn trong và sau mổ để có kế hoạch đề
phòng, xử lý tình huống.
3/ Xác định tỉ lệ tai biến‐biến chứng của kỹ
thuật này.
ĐỐI TƯỢNG‐PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Thiết kế nghiên cứu
Tiền cứu, mô tả cắt ngang, thực hiện lâm sàng.
Đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật là K đại
tràng, Loét hay K dạ dày, U tụy, K buồng trứng,
U xơ tử cung tại Bệnh viện Nguyễn Tri Phương
từ tháng 10/2013 đến tháng 10/2014.
Kỹ thuật chọn mẫu
Tiêu chuẩn chọn bệnh
Không có chống chỉ định với gây tê ngoài
màng cứng.
Có chỉ định phẫu thuật cắt các u bướu ở
bụng như trên.
Bệnh nhân có nhu cầu giảm đau ngoài màng
cứng liên tục 3 ngày.
Tiêu chuẩn loại trừ
Bệnh nhân đang nhiễm trùng toàn thân,
đang sốc hay giảm khối lượng tuần hoàn.
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Nghiên cứu Y học
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nguyễn Tri Phương 2014 71
Dị dạng cột sống, gù vẹo, viêm nhiễm lở loét
vùng cột sống lưng, có bệnh lý thần kinh trung
ương, tăng áp lực nội sọ, dị ứng thuốc tê hay các
thuốc họ Morphine, rối loạn đông máu.
Bệnh nhân kiên quyết từ chối.
Thu thập thiếu số liệu.
Phương tiện và trang thiết bị
Tại phòng mỗ: Máy gây mê, nguồn dưỡng
khí, Monitoring theo dõi mạch, huyết áp, SpO2,
ECG, mâm tê vô trùng, bộ dụng cụ gây tê ngoài
màng cứng Perifix của hãng B/Braun, dung dịch
sát trùng da, găng tay vô khuẩn, miếng dán
Askinase, máy bơm tiêm điện, dây nối, bơm
tiêm 60ml.
Thuốc gây mê và hồi sức: Dịch truyền, dây
truyền dịch, dây ba chạc, kim luồn 18G, thuốc tê
Marcaine 0,5% lọ 20ml, Midazolam, Fentanyl,
Propofol, Esmeron, Sevoran, Atropine Sulfat,
Ephedrine, Adrenaline, hộp thuốc chống sốc và
một số thuốc khác.
Cách thức tiến hành
Sau khi có chỉ định phẫu thuật:
Tiếp cận bệnh nhân: Khám tiền mê trước mổ
nhằm đánh giá tình trạng sức khỏe bệnh nhân,
các bệnh kèm theo cần điều trị ổn định, các xét
nghiệm tiền phẫu cho phép mổ được. Xếp loại
ASA, Malampati.Giaỉ thích cách thức tiến hành
gây tê, gây mê để cho người bệnh biết mà yên
tâm tin tưởng và hợp tác tốt.Ký tên đồng ý gây
mê để mổ và giảm đau ngoài màng cứng.
Tại phòng mổ: Tiếp đón ân cần, trấn an
người bệnh và yêu cầu họ hợp tác khi lấy ven
truyền dịch với Lactate Ringer’s hay NaCl 9‰, cố
định kim luồn chắc chắn. gắn monitoring kiểm
tra hô hấp, mạch, huyết áp, SpO2, ECG/ 5 phút.
Bệnh nhân tự hít thở với oxy 5lít/phút qua mask.
Tiến hành gây tê ngoài màng cứng trước, gây mê
nội khí quản sau
+ Kỹ thuật gây tê ngoài màng cứng: Bệnh
nhân nằm nghiêng sang bên, tư thế “cong lưng
tôm”. Người làm kỹ thuật rửa tay, mang găng,
sát trùng da với cồn sau đó Bétadine rồi làm sạch
da vùng định gây tê với gạc thấm cồn. Trải săng
lỗ, xác định vị trí gây tê tại vùng lưng L1‐L2 hoặc
L2‐L3. Tê da tại đường giữa, kim Tuohy 18 chọc
vào vuông góc mặt da ở điểm giữa hai khe đốt
sống, khi mũi kim vào 4cm thì rút thông nồng
kim ra, dùng kỹ thuật xác định “mất sức cản”
với NaCl 9‰, vừa đưa kim vào vừa thử áp lực
đến khi qua dây chằng vàng cảm giác “sựt” rồi
bơm nước vào cảm giác nhẹ tay hơn, lúc này
mũi kim đang ở trong khoang ngoài màng cứng,
xoay mặt vát kim về phía đầu bệnh nhân, nhẹ
nhàng luồn catheter vào cho đều tay với độ sâu
khoảng 5cm, sau đó kết hợp vừa lui kim vừa
luồn dây cho đến khi kim rời khỏi mặt da, ngang
mức dấu ba chấm trên dây. Cố định vị trí dây
luồn bằng miếng dán trong Askinase, cho người
bệnh nằm ngữa lại như cũ, bơm liều test
Marcaine 0,5% 10mg/2ml, kiểm tra sinh hiệu ổn,
bắt đầu gây mê.
Hình 1,2: Minh họa hình ảnh gây tê ngoài màng
cứng có luồn catheter
+ Kỹ thuật gây mê nội khí quản:
Tiền mê: Midazolam 2,5mg + Fentanyl 100μg
pha thành 10ml, IV.
Khởi mê: Propofol 1% 100‐150mg; Esmeron
25mg; IV; bóp bóng giúp thở 2‐3 phút tiến hành
đặt ống nội khí quản, bơm ballon, kiểm tra phổi
thông khí đều hai phế trường, cố định ống nội
khí quản. thở máy gây mê, lên thuốc mê từ từ để
duy trì mê.
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nguyễn Tri Phương 2014 72
Duy trì trong mổ: Thuốc mê hơi Sevoran 2‐
3% + tê ngoài màng cứng liên tục.
+ Sau khởi mê: sinh hiệu ổn định, bolus qua
catheter ngoài màng cứng với Marcaine 0,125%
10mg + Fentanyl 50μg/9ml; sau đó bơm tiêm
điện duy trì với Marcaine 0,1% 0,85mg/ml+
Fentanyl 1,65 μg/ml tốc độ 6ml/giờ (Cách pha
Marcaine 0,5% 10ml; Fentanyl 100 μg/2ml; cho
thêm NaCl 9‰ đủ 60ml).
Sau mổ: duy trì giảm đau ngoài màng cứng 3
ngày liên tục: Ngày 1: 6ml/giờ; Ngày 2: 5ml/giờ;
Ngày 3: 4ml/giờ. Kết hợp Perfalgan 1g hoặc
Mobic 15mg mỗi 12 giờ/lần. Rút catheter khi hết
lọ thuốc tê sau cùng (thông thường 3 lọ
Marcaine và 6 ống Fentanyl).
Ghi nhận các chỉ số theo dõi: Mạch, huyết áp,
SpO2, ECG, EtCO2 mỗi 5phút/lần, hô hấp trước
và sau mê. Mức độ liệt vận động sau mổ theo
thang điểm Bromage. Thang điểm đau VAS.
Thang điểm Bromage đánh giá phong bế
vận động có 4 độ:
Độ 0: Không phong bế vận động, cử động
được hoàn toàn gối và chân
Độ 1: Phong bế một phần. Một ít cử động
gối, không nâng cả chân lên được.
Độ 2: Phong bế hầu như hoàn toàn. Chỉ có
cử động được bàn chân.
Độ 3: Phong bế hoàn toàn. Không cử động
được bàn chân hoặc gối.
Thước đo điểm đau VAS (Visual Analog
Score): 10 điểm
0‐1: Không đau
2‐3: Đau nhẹ
>3‐5: Đau vừa
>5‐8: Đau rất nhiều
>8‐10: Đau dữ dội
Đánh giá mức tê theo mốc phân bố cảm giác:
T6: Vùng hõm ức
T8: Ngang hai hạ sườn
T10: Ngang rốn
T12: Ngang nếp bẹn
Qui ước: Nhận bệnh: T1; Gây tê NMC: T2;
Gây mê: T3; Rạch da: T4; Thám sát bụng: T5; Cắt
u bướu: T6; Nối mặt cắt: T7; Đóng bụng: T8;
Khâu da: T9; Hồi sức: T10.
Tham khảo Phẫu thuật viên và người bệnh
nhận xét vô cảm, đánh giá chất lượng tốt, trung
bình hay kém, mức độ hài lòng.
Thu thập và xử lý số liệu
Nam, nữ, tuổi đời, chiều cao, cân nặng, bệnh
kèm, sinh hiệu trong và sau mổ, đánh giá liệt
vận động, mức độ giảm đau của liều thuốc,
thuốc bổ sung; tác dụng phụ không mong
muốn; các bất thường có thể gặpnhập số liệu
trên phần mềm SPSS 16.0 for Windows, xử lý
theo phương pháp toán thống kê. Có ý nghĩa khi
p < 0,05.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Từ tháng 10/2013 đến tháng 10/2014, chúng
tôi đã tiến hành vô cảm này cho 31 bệnh nhân
phẫu thuật đại phẫu ở bụng, thực hiện tại khoa
Phẫu thuật Gây mê‐Hồi sức Bệnh viện Nguyễn
Tri Phương
Phân tích kết quả như sau:
Đặc điểm chung
Tổng số 31 BN: Nam 11 (35,48%); Nữ 20
(64,52%); ASA I: 11 BN (35,48%); ASA II: 20 BN
(64,52%)
Bảng 1: Tuổi đời, chiều cao, cân nặng
Thấp nhất Cao nhất TB ± SD
Tuổi đời (năm) 30 90 59,13 ± 14,40
Chiều cao (cm) 145 175 158,39 ± 7,89
Cân nặng (kg) 31 85 53,26 ± 12,32
Đa số tập trung ở độ tuổi 45‐75 có 24 BN
(77,41%).
Bệnh mổ và bệnh nội khoa kèm theo
Bảng 2: Bệnh mổ
STT Chẩn đoán Số BN Tỉ lệ %
1 K đại tràng 9 29,03
2 K đại tràng sigma 3 9,68
3 K trực tràng 6 19,36
4 Tắc mật do u đầu tụy 2 6,45
5 Loét hay K dạ dày 7 22,58
6 U xơ tử cung 4 12,90
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Nghiên cứu Y học
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nguyễn Tri Phương 2014 73
Có 5 ca kết hợp nội soi tỉ lệ 16,12%
Bảng 3: Bệnh nội khoa kèm theo
STT Bệnh kèm Số BN Tỉ lệ %
1 Tăng huyết áp 11 35,48
2 Bệnh tim thiếu máu cục bộ, bệnh
van tim
4 12,90
3 Bệnh hô hấp mạn, lao phổi cũ 4 12,90
4 Bệnh lý dạ dày 8 25,80
STT Bệnh kèm Số BN Tỉ lệ %
5 Tiểu đường 3 9,67
6 Suy thận mạn, suy dinh dưỡng,
thiếu máu mạn
9 29,03
7 Đã từng phẫu thuật ở bụng 1-3 lần 3 9,67
Có 5 BN được bù máu trước mổ 2‐4 đơn vị
(16,12%)
Đặc điểm cuộc mổ qua theo dõi bệnh nhân
Bảng 4: Kết quả thu thập được
STT Kết quả Thấp nhất Cao nhất TB ± SD
1 Số ngày điều trị chờ mổ 1 20 6,45 ± 4,53
2 Thời gian làm kỹ thuật (phút) 5 10 7,5
3 Độ sâu khoang NMC (cm) 4,6 8 5,31
4 Mổ được sau gây mê (phút) 10 20 13,65 ± 2,15
5 Thời gian phẫu thuật (phút) 65 270 149,03 ± 60,88
6 Chiều dài vết mổ (cm) 6 20 14,77 ± 4,31
7 Thời gian rút ống NKQ (phút) 10 740 32,45 ± 8,32
8 Dịch truyền trong mổ (ml) 1.200 2.000 1.516 ± 157,79
9 Thời gian nằm hồi sức (phút) 230 3.000 490,65 ± 51,30
10 Thời gian trung tiện (giờ) 15 50 22,67 ± 6,90
11 Thời gian lưu catheter (giờ) 56 76 69,71 ± 3,70
Có 2 BN lớn tuổi để lại hồi sức theo dõi, rút
ống nội khí quản ngày thứ 2 sau mổ (50 giờ) và
ngày thứ 3 chuyển trại
Thay đổi sinh hiệu trong và sau mổ
Hình 3: Thay đổi hô hấp, SpO2, EtCO2.
Chỉ số mạch thay đổi từ T3‐T8 giảm 8,91 lần
(9,7%), p = 0,03
Hình 4: Thay đổi huyết áp
Chỉ số huyết áp thay đổi từ T3‐T7 giảm 10,2
– 7,31%, p = 0,039
Đánh giá hiệu quả vô cảm
Bảng 5: Mức tê: thử cảm giác trên da
Mức tê T6 T8 T10 T12
Số BN 26 31 31 31
Tỉ lệ % 83,87 100 100 100
Độ liệt vận động: độ 0 ở mọi thời điểm
Bảng 6: Thước đo điểm đau sau mổ VAS (Visual
Analog Score) 10 điểm
Cho điểm 0-1 >1-3 >3-5 >5-8 >8-10
Ngày 1 22 BN 22 BN 9 BN 0 BN 0 BN
Ngày 2 31 31 0 0 0
Ngày 3 31 31 0 0 0
Có 9 BN mổ Cắt ¾ dạ dày và u tụy đau vừa
vết mổ tại vùng hõm ức (29,03%)
Tai biến‐biến chứng trong mổ:
Bảng 7: Trong mổ và sau mổ
STT Loại tai biến
Số
BN
Tỉ lệ
% Xuất hiện Xử trí
1 Mạch <50
lần/phút
2 6,45 Sau khởi
mê
Atropine Sulfate
1mg
2 HA <
90mmHg
5 16,12 Sau khởi
mê
Ephedrine 10mg
0
20
40
60
80
100
T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 T9 T10
Mạch
SpO2
0
20
40
60
80
100
120
140
T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 T9 T10
HATD
HATT
HATB
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nguyễn Tri Phương 2014 74
STT Loại tai biến
Số
BN
Tỉ lệ
% Xuất hiện Xử trí
3 Buồn nôn
và nôn
3 9,67 Tại hồi
sức <3giờ
Hút dịch dạ dày.
Primperan 10mg IV
Sau mổ 3 ngày chưa gặp phiền nạn nào liên
quan đến việc đặt catheter ngoài màng cứng.
NHẬN XÉT‐BÀN LUẬN
Đặc điểm chung (Bảng 1)
31 BN trong nhóm nghiên cứu có 11 nam
(35,48%) và 20 nữ (64,52%). Tỉ lệ nữ cao hơn nam
gấp 2,8 lần. Tình trạng sức khỏe ASA I là 11
(35,48%) và ASA II là 20 (64,52%). Tuổi đời trung
bình 59,13 ± 14,40; tuổi thấp nhất 30 và tuổi cao
nhất là 90. Tập trung nhiều bệnh nhất lứa tuổi 45‐
75 có 24 BN (77,41%), tương tự các nghiên cứu
khác(4,5,7,10). Có 2 BN cao niên nhất là 88 và 90.
Cân nặng trung bình 53,26 ± 12,32 kg (31‐85);
Chiều cao trung bình 158,39 ± 7,89 cm (145‐175),
không khác biệt nhiều so các nghiên cứu trong
nước.
Bệnh mổ và bệnh kèm (Bảng 2,3,4)
Bệnh mổ: trên đường ruột đa số là K đại
tràng (phải, trái, ngang) 9 BN (29,03%), K trực
tràng 6 BN (19,36%), K đại tràng sigma 3 BN
(9,68%). Trên dạ dày có viêm loét xuất huyết ít
hơn K dạ dày có 7 BN (22,58%); 2 cas U đầu tụy
chèn ép gây tắc mật (6,45%) và 4 cas u xơ tử
cung to (12,90%).
Bệnh nội khoa kèm theo: nhiều nhất là tăng
huyết áp 11 BN (35,48%), Bệnh tim mạch khác
như thiếu máu cơ tim cục bộ, hở 2 lá, rối loạn
nhịp tim 4BN (12,90%). Bệnh lý dạ dày với tiền
căn viêm hay loét 8 BN (25,80%). Bệnh hô hấp
mạn, lao phổi cũ có 4 BN (12,90%). Bệnh tiểu
đường 3BN (9,67%). Ngoài ra tình trạng suy
thận mạn, thiếu máu mạn, suy dinh dưỡng gặp
9 BN (29,03%). Đã có tiền căn phẫu thuật ở bụng
1‐3 lần 3 BN (9,67%). Có 20 BN kèm theo hơn
một bệnh (64,51%) và 8 BN kèm theo hơn 2 bệnh
(25,80%). Tất cả những bệnh kèm theo được phối
hợp các chuyên khoa điều trị ổn định về lâm
sàng và xét nghiêm mới mổ. Thời gian điều trị
trung bình 6,45 ± 4,53 ngày (1‐20 ngày). 5 BN
được bù máu, cân bằng dinh dưỡng trước mổ.
Tuổi cao là một trong những yếu tố làm tăng
nguy cơ bệnh tật. Tuổi cao không làm tăng đáng
kể nguy cơ phẫu thuật nhưng những biến đổi
sinh lý bệnh trong quá trình tích tuổi và các bệnh
lý kèm theo thường làm cho nguy cơ gây mê
phẫu thuật gia tăng đáng kể. Hơn nữa, tuổi càng
cao thì việc chuyển hóa và đào thải thuốc ít
nhiều đều bị ảnh hưởng, nguy cơ tích lũy thuốc
dẫn đến ngộ độc thuốc có thể xãy ra. Một số BN
có khó khăn khi thực hiện gây tê ngoài màng
cứng do sự thoái hóa cột sống lưng, trượt đốt
sống, các dây chằng xơ hóa, viêm dínhảnh
hưởng đến thao tác và sự lan truyền của thuốc
khi sử dụng. Gây tê ngoài màng cứng ít nhiều có
nguy cơ hạ huyết áp, chậm nhịp tim sau tê do
khả năng vận mạch bị giảm sút. Tuy nhiên, kỹ
thuật này đã đem lại hiệu quả giảm đau tối ưu,
giảm tối thiểu sự mất cân bằng về huyết động
học, giảm tỉ lệ tai biến‐biến chứng chu phẫu một
cách có ý nghĩa liên quan đến tắc mạch đặc biệt
là tắc mạch phổi, nhồi máu cơ timở những
bệnh nhân phẫu thuật có nguy cơ cao, giảm
nguy cơ tử vong đến 30% nhất là các phẫu thuật
chuyên khoa chấn thương chỉnh hình(1,8). Vì thế,
kỹ thuật gây tê vùng ngày nay thường được ưu
tiên chọn lựa.
Đặc điểm về kỹ thuật và thuốc phối hợp, kết
quả qua theo dõi bệnh nhân
Đặc điểm về kỹ thuật và thuốc sử dụng
John Howard Corning (1885) thử tiêm
Cocaine vào tủy sống của chó phát hiện chó bị
mất cảm giác và liệt vận động 2 chi dưới, J.
Leongard Coming lần đầu tiên thử gây tê
ngoài màng cứng đến năm 1898 August Bier
(Đức) mô tả và cho biết kết quả giảm đau tốt
bằng cocaine trong mổ vùng chi dưới. 1949,
Cubelo (Cuba) thực hiện kỹ thuật CSE nhằm
mục đích kéo dài giảm đau sau mổ đến 72 giờ.
1979, Curelaru I thử luồn catheter qua kim
Tuohy đặt lại trong khoang ngoài màng cứng
để cho thuốc tê Bupivacaine vào làm giảm đau
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Nghiên cứu Y học
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nguyễn Tri Phương 2014 75
thành công. Từ đó dấy lên phong trào nghiên
cứu, cải tiến kỹ thuật cùng với sự ra đời của
nhiều loại thuốc tê mới ít tác dụng phụ hơn
được áp dụng trong các chuyên khoa ngoại,
sản, niệu, chỉnh hình.Việt Nam áp dụng từ
những năm 1990 và thực hiện ngày càng rộng
rãi ở các cơ sở có điều kiện về nhân sự và cung
cấp dụng cụ thuốc men đầy đủ(3).
Bupivacaine (Marcaine) là thuốc tê nhóm
Amino Amides được Ekstam tổng hợp 1957 và
Widman sử dụng 1963. Thuốc dễ tan trong mỡ,
ngấm dễ dàng qua màng tế bào thần kinh. Hệ số
hòa tan 28 gấp 10 lần Lidocaine. Gắn proteine
95%‐5% ở thể tự do gây độc tính, 83% phân tử
dạng ion hóa nên thời gian tiềm phục chậm
nhưng thời gian tác dụng gây tê kéo dài, mạnh
hơn Lidocaine gấp 4 lần. Biến dưỡng ở gan, đào
thải qua thận dưới dạng sản phẩm chuyển hóa.
Thuốc gây độc cho tim và hệ thần kinh khi nồng
độ huyết tương >1,6μg/ml‐4μg/ml. Liều tối đa
trong tê ngoài màng cứng cho phép
400mg/24giờ; liều 2‐2,5mg/kg thường được áp
dụng trong gây tê vùng phối hợp với Morphine,
opides hay Narcotic, Clonidine liều thấp
nhằm tăng hiệu quả và thời gian giảm đau và
giảm liều mỗi loại mà ít thấy tai biến‐biến chứng
nghiêm trọng xảy ra cho người bệnh nhất là trên
tim mạch(2). Fentanyl là narcotic không nhiều tác
dụng phụ trên hô hấp, ngủ gà, ngứa, buồn nôn
ói mửa như Morphine nên thường được chọn
lựa hơn. Fentanyl có đặc tính tan trong nước,
phân tán nhanh vào hệ thần kinh, hấp thu nhanh
vào máu nhưng khuếch tán chậm trong dịch não
tủy; chuyển hóa ở gan, thời gian bán thải 3‐7 giờ.
Khi phối hợp chúng với nhau trong gây tê ngoài
màng cứng có tác dụng giảm đau thông qua cơ
chế ức chế các dây thần kinh giao cảm từ tủy
sống chui ra, ức chế kênh Na+, K+, Ca++, nên
chú ý ion đồ bệnh nhân phải ổn định.
Nghiên cứu nước ngoài: Khi gây tê ngoài
màng cứng người ta thường dùng Marcaine
0,125% trong phẫu thuật ngực, trong phẫu
thuật bụng thường chọn 0,25% 4‐6ml/giờ kết
hợp với Morphine 0,2mg/giờ hoặc Fentanyl 2‐
4μg/ml/5 ngày, nhóm dùng Morphine gây ngủ
gà, nôn ói nhiều hơn 10‐20%; cả hai thay đổi
huyết động 15‐16%, sau mổ kết hợp
Paracetamol 4g/24 giờ cho kết quả giảm đau
tốt, cải thiện lưu thông ruột và vận động được
sớm, ra viện 10,5 ngày so với gây mê và giảm
đau thông thường 11,5 ngày(4,5,9).
Nghiên cứu trong nước: Phẫu thuật bụng
dưới với Marcaine 0,1%+Fentanyl 4μg/ml x 4‐
8ml/giờ/3ngày, sau mổ Paracetamol 3g/24 giờ,
kết quả giảm đau tốt nhưng có liệt vận động và
tụt huyết áp sau mổ 1ca/37 ca(10); trong phẫu
thuật thay khớp chi dưới với Marcaine
0,125%+Fentanyl 1,25μg/ml x 6‐5‐4ml/giờ giảm
dần trong 3 ngày kết hợp kháng viêm loại Mobic
hay Felden mỗi 12 giờ cho kết quả giảm đau mỹ
mãn, sinh hiệu ổn định, không liệt vận động và
bí tiểu, an toàn cao. Phẫu thuật viên và người
bệnh hài lòng hoàn toàn(7).
Kết quả theo dõi (Bảng 4): Trong nghiên cứu
này, độ sâu khoang ngoài màng cứng trung bình
5,31 cm. Thời gian làm kỹ thuật trung bình 7,5
phút (5‐10 phút), thao tác thành thạo không mất
nhiều thời gian. Phẫu thuật sau gây mê 13,65 ±
2,15 phút. Thời gian phẫu thuật trung bình
149,03 ± 60,88 phút (65‐270 phút) lâu nhất trong
phẫu thuật Mile, Whippe. Chiều dài vết mổ
trung bình 14,77 ± 4,31 cm (6‐20 cm), khá dài và
mức đau hẳn là không nhỏ nhất là phẫu thuật
cắt ¾ dạ dày‐nối vị tràng. Các bệnh nhân này
ngay sau khi về hồi sức chúng tôi cho thêm liều
bolus thuốc tê qua catheter ngoài màng cứng khi
có VAS > 3 điểm (9 BN). Thời gian tỉnh mê để rút
được ống nội khí quản trung bình 32,45 ± 8,32
phút; có 2 bệnh nhân 88 và 90 tuổi chúng tôi lưu
lại ống nội khí quản đến ngày thứ 2 hô hấp tuần
hoàn thật sự ổn định mới rút ống. Thời gian lưu
bệnh tại hồi sức trung bình 490,65 ± 51,30 phút.
Thời gian trung tiện trung bình 22,67 ± 6,90 giờ
(15‐50 giờ) chứng tỏ lưu thông ruột hồi phục
sớm. Rút catheter ngoài màng cứng sau 69,71 ±
3,70 giờ, trong giới hạn cho phép, vùng đặt
catheter khô sạch, khi rút thuận lợi mặc dù y văn
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nguyễn Tri Phương 2014 76
có nêu tai nạn có thể gặp là gập tắc hay đứt
catheter, nhiễm trùng
Thay đổi sinh hiệu trong và sau mổ
Ảnh hưởng trên hô hấp: (Hình 3) Tần số hô
hấp trước gây tê trung bình 18,42 ± 1,5 lần/phút.
Sau khi thoát mê là 19,13 ± 2,09 lần/phút (p
>0,05). Fentanyl là dẫn chất của opioid nên khi
tiêm vào tủy sống hay ngoài màng cứng có thể
gây ức chế trung tâm hành tủy làm mất nhạy
cảm của trung tâm này với sự tăng CO2 có thể
suy giảm hô hấp và suy hô hấp là biến chứng
nghiêm trọng mà tác giả Công Quyết Thắng ghi
nhận 0,33‐5,5%(3) và Robert J (2003) 0,1‐0,9%(8).
Trong nghiên cứu này chúng tôi theo dõi qua 3
ngày chưa phát hiện cas nào suy giảm hô hấp, có
lẻ liều Fentanyl chúng tôi sử dụng khá thấp 10‐8‐
6μg/giờ so với nhiều tác giả khác nên khoảng an
toàn rộng hơn(4,5,9,10,a). Sp02, EtCO2, ECG trong và
sau mổ ổn định mặc dù trong nghiên cứu có 4
BN bệnh phổi mạn tính và 4 BN kèm bệnh tim
mạch, van tim, 11 BN bệnh tăng huyết áp.
Ảnh hưởng trên huyết động (Hình 3,4) Thay
đổi mạch và huyết áp chủ yếu sau khởi mê đặt
nội khí quản (p <0,05) từ T3‐T7. Mạch giảm sau
mê từ 9,7‐8,91%, có 2 cas (6,45%) mạch chậm <50
lần/phút xử trí Atropine Sulfat 0,5mg cải thiện.
Huyết áp giảm 10,2‐7,31%, gỉảm <90mmHg có
5cas (16,12%) xử trí Ephedrine 10mg, bù dịch
truyền. Thể tích dịch truyền điện giải trong mổ
trung bình 1,516 ± 157,79 ml (1200‐2000ml). Thay
đổi mạch, huyết áp khi khởi mê do tác dụng của
các dược chất tiền mê, thuốc ngủ, giãn cơ mà
không liên quan trực tiếp đến việc gây tê ngoài
màng cứng vì thuốc được duy trì sau đó. Các
nghiên cứu khác giảm huyết áp 16% khi duy trì
giảm đau ngoài màng cứng
Hiệu quả giảm đau (Bảng 5, 6)
Trong mổ: Lấy mốc sinh hiệu trước gây tê
làm mức cơ bản. Sau gây tê ngoài màng cứng
không thay đổi. Mạch, huyết áp thấp tại thời
điểm gây mê đặt nội khí quản kéo dài đến khi
vào bụng.Tuy cả hai có p <0,05, thay đổi có ý
nghĩa về mặc thống kê nhưng về phương diện
lâm sàng thì tất cả các bệnh nhân đều chấp nhận
được mức thay đổi huyết động học này liên
quan trực tiếp đến việc dùng thuốc gây mê, giãn
cơ mà không có mối liên quan đến kỹ thuật và
thuốc gây tê ngoài màng cứng. Chúng tôi cho
liều bolus và duy trì giảm đau ngoài màng cứng
qua bơm tiêm điện sau khi khởi mê và ổn định
huyết động học với liều 6ml/giờ suốt cuộc mổ,
Sevoran 2‐3%, Esmeron 10mg duy trì mềm cơ,
đáp ứng được các thao tác ngoại khoa, không
cho thêm bất kỳ thuốc giảm đau nào.
Sau mổ đến ngày thứ ba các bệnh nhân diễn
biến thuận lợi về hô hấp, mạch và huyết áp, đặc
biệt trong nhóm có 11 BN có kèm theo bệnh tăng
huyết áp cũng đều ổn định ở mức <140/90
mmHg. Mức phong bế cảm giác đến T6 83,87%
và T8 100%, bao phủ được vùng mổ. VAS giờ
đầu sau mổ >3 điểm có 9 BN mổ cắt ¾ dạ dày
nối vị tràng và u tụy kêu đau vùng mũi ức khi
cử động, xử trí bolus 6ml thuốc tê sau 10 phút
cải thiện mức độ đau tốt. 100% bệnh nhân không
liệt vận động (độ 0) trong mọi thời điểm. Việc
theo dõi và chăm sóc sau mổ của điều dưỡng đối
với người bệnh cũng nhẹ nhàng hơn so với các
bệnh nhân chỉ gây mê toàn thể và giảm đau
thông thường khác. Như vậy vị trí đặt catheter
ngoài màng cứng tại L1‐2 hoặc L2‐3 luồn 5cm là
thích hợp cho loại phẫu thuật này. Lượng thuốc
sử dụng trong 3 ngày thấp hơn các nghiên cứu
khác >50%(4,6,9,10,11). Marcaine 0,5% 20ml 3lọ;
Fentanyl 100μg/2ml 6 ống và Perfalgan 1g 2 chai
hoặc Fendel 20mg 2 ống. Tổng chi phí khoảng
450.000 đồng so với giảm đau thông thường
khoảng 650.000 đồng/ 3 ngày.
Tại biến‐biến chứng (Bảng 7)
Trong mổ: sau khởi mê có 2 BN (6,45%)
mạch chậm <50 lần/phút; 5 BN (16,12%) hạ
huyết áp <90mmHg, không liên quan đến kỹ
thuật và thuốc điều trị giảm đau. Sau mổ đến
ngày thứ 3 không thay đổi huyết động so với
ban đầu (p >0,05).
Sau mổ: Buồn nôn và nôn xuất hiện giai
đoạn tỉnh mê, đây là vấn đề thường thấy sau
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Nghiên cứu Y học
Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Nguyễn Tri Phương 2014 77
mọi cuộc gây mê phẫu thuật do tác dụng phụ
của dược chất thuốc mê đã dùng nhất là các
opioides vì chúng ưa mỡ hơn ưa nước hay
xuất hiện muộn sau 12 giờ sử dụng(2,3). Nghiên
cứu này gặp 3 cas (9,67%), xử trí hút sạch dịch
dạ dày và chống nôn bằng Primperan 10mg
IV. Các nghiên cứu khác tỉ lệ nôn và buồn nôn
cao từ 10‐20‐50% nhất là giảm đau sau mổ
PCA Morphine, ngoài ra gây ngủ gà, chậm rút
ống nội khí quản(8,11).
Bí tiểu: tất cả bệnh nhân đều được thông
tiểu lưu 2‐3 ngày. Những cas đã rút sond tiểu và
còn catheter ngoài màng cứng nhưng chưa thấy
bí tiểu cas nào; các nghiên cứu khác cỏ tỉ lệ bí
tiểu 4,42%(7), 10‐30%(8) do thuốc tê ức chế phản
xạ thần kinh giao cảm
Đau đầu: do thoát dịch não tủy qua lỗ rách
màng nhện tủy khoảng 1%, xử trí chích máu vào
khoang ngoài màng cứng làm bít lổ rách(8) trong
nghiên cứu này chưa thấy.
Suy hô hấp: mặc dù y văn có nêu tai biến suy
hô hấp từ 0,1‐0,9%(8) hay các tai biến do bản thân
gây tê ngoài màng cứng gây ra như đau đầu, đau
lưng, gâp tắc catheter, tụ máu ngoài màng cứng,
tổn thương thần kinh liệt vận động, trụy tim
mạch do catheter di chuyển vào tủy sống (3)
trong nghiên cứu chưa gặp tai biến này.
Nhận xét của phẫu thuật viên và của bệnh
nhân
Phẫu thuật viên: không phàn nàn về mềm
cơ và bệnh nhân thức tỉnh trong mổ. Vai trò
giảm đau ngoài màng cứng phát huy hiệu quả
tốt, an toàn. Hài lòng cao.
Bệnh nhân: được giảm đau tốt nên ngủ nghĩ
vận động thoải mái, giúp họ sớm ổn định tinh
thần và cải thiện sức khỏe nhanh. Rất hài lòng.
KẾT LUẬN
Gây tê ngoài màng cứng liên tục cho hiệu
quả giảm đau vượt trội hơn các phương pháp
khác. Gỉam sử dụng thuốc mê hơi, giảm đau,
giãn cơ trong mổ. Đáp ứng tốt nhu cầu giảm đau
sau mổ cho mọi bệnh nhân phẫu thuật vùng
bụng trên và dưới. An toàn. Ít tai biến‐biến
chứng. Chi phí thấp đáng kể.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Auroy Y, Benhamou D, Bargues L (2002), Major
complications of regional anesthesia in France.
Anesthesiology, 97:1274‐80.
2. Công Quyết Thắng (2002), Các thuốc tê, Bài giãng Gây mê
Hồi sức, tập 1, Nxb Y học, tr.531‐549.
3. Công Quyết Thắng (2002), Gây tê tủy sống‐tê ngoài màng
cứng, Bài giãng Gây mê Hồi sức, tập 2, Nxb Y học, tr.44‐83.
4. Mann C; Pouzeratt, Y; Boccara G; Peccoux C, Vergne, C,
Brunat G, Domergue Jacques M.D. (2000), Comparison of
intravenous or Epidural Patient‐controlled Analgesia in the
Elderly after Major abdominal surgery, Anesthesiology:
volum 92(2), pp.433
5. Merts PM et al (2003), Choc anaphylactique. Conférences
d’actualisation, Congrès national d’anesthe’sie et de
re’animation; 45e, pp.308‐323
6. Moiniche S, Bulow s, Hesselfeldt P, Hestbaerk A, Kehlet H
(1995), Convalescence and hospital stay after colonic surgery
with balanced analgesia, early oral feeding, and enforced
mobilisation, Eur J Surg. 161 (4):283‐8.
7. Nguyễn Thu Chung (2013), Hiệu quả vô cảm CSE bằng
Marcaine+Fentanyl trong và sau mổ thay khớp chi dưới tại
Bệnh viện Nguyễn Tri Phương, Y học TP. Hồ Chí Minh, Hội
nghị khoa học kỹ thuật Bệnh viện Nguyễn Tri Phương 2013,
phụ bản của tập 17* số 2* 2013, tr.11‐21.
8. Robert J et al (2003), “The role of epidural anesthesia and
analgesia in surgical practic”, Annals surgery, 238 (5): pp.663‐
672.
9. Thore’n T, Sundberg A, Wattwil M, Garvill JE, Jurgensen U,.
(1989), Acta Anaesthesiol Scand, 3392), pp.181‐5.
10. Trần Thị Ngọc Phượng, Huỳnh Thị Thỉ, Trần Đỗ Anh Vũ,
Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng (2013), Gây mê Hồi sức cho phẫu
thuật cắt bàng quang tận gốc kèm tạo hình bàng quang bằng
ruột, Y học TP. Hồ Chí Minh8 tập 18* số 1* 2014, tr.312‐317.
11. Zugel N, Bruer C, Breitschaft K, Angster R, (2002), Effect of
thoracic epidural analgesia on the early postoperative phase
after interventions on the gastrointestinal tract, Chirurg, 73
(3):262‐8.
Ngày nhận bài báo: 20/10/2014
Ngày phản biện nhận xét bài báo: 15/11/2014
Ngày bài báo được đăng: 5/12/2014
Các file đính kèm theo tài liệu này:
- hieu_qua_giam_dau_ngoai_mang_cung_lien_tuc_bang_marcainefent.pdf