Hiệu quả hồi truyền máu bằng máy Cell Saver ở bệnh nhân mổ thai ngoài tử cung vỡ và nang hoàng thể vỡ xuất huyết

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Sản Phụ Khoa 71 HIỆU QUẢ HỒI TRUYỀN MÁU BẰNG MÁY CELL SAVER   Ở BỆNH NHÂN MỔ THAI NGOÀI TỬ CUNG VỠ   VÀ NANG HOÀNG THỂ VỠ XUẤT HUYẾT  Nguyễn Thị Thanh*  TÓM TẮT  Mở đầu: Thai ngoài tử cung vỡ (TNTC) và nang hoàng thể vỡ xuất huyết (NHTVXH) gây xuất huyết nội,  phải mổ cấp cứu và truyền máu đồng nhóm. Hồi truyền máu để giảm các biến chứng do truyền máu đồng nhóm.   Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả và tính an toàn của phương pháp hồi truyền máu bằng máy Cell Saver trong  phẫu thuật thai ngoài tử cung vỡ và nang hoàng thể vỡ xuất huyết.   Phương pháp pháp nghiên cứu: tiến cứu, mô tả loạt ca.   Kết quả: Trong thời gian từ năm 2008 đến năm 2013 tại Bênh viện Nhân Dân Gia Định có 129 trường  hợp hồi  truyền máu bằng máy Cell Saver bao gồm 115  trường hợp vỡ TNTC và 14  trường hợp NHTVXH,  trong đó có 85 BN (66%) bị sốc mất máu. Lượng máu mất trung bình là 1377 ± 394 ml, lượng máu thu hồi  trung bình là 1018 ± 277 ml, lượng máu hồi truyền trung bình là 576 ± 191 ml. Nồng độ hemoglobin (Hb) sau  hồi truyền máu là 9 g/dl so với 8,5 g/dl trước khi hồi truyền (p < 0,0001), có rối loạn đông máu và giảm tiểu cầu  nhẹ sau mổ (p <0,0001). Có 9 trường hợp (7%) truyền thêm máu đồng nhóm và huyết tương đông lạnh sau mổ.  Thời gian từ lúc mổ đến khi có máu hồi truyền là 24 ± 9 phút. Không có biến chứng sau mổ.   Kết luận: Hồi truyền máu bằng máy cell saver giảm truyền máu đồng nhóm cho bệnh nhân bị thai ngoài tử  cung vỡ hay nang hoàng thể vỡ xuất huyết.  Từ khóa: Hồi truyền máu, cell saver, thai ngoài tử cung, nang hoàng thể vỡ.   ABSTRACT  EFFECTIVENESS OF INTRAOPERATIVE AUTOLOGOUS BLOOD TRANSFUSION BY CELL SAVER  DEVICE FOR RUPTURED ECTOPIC PREGNANCY AND OVARIAN CYST BLEEDING  Nguyen Thi Thanh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2014: 71‐75  Background:  Hemoperitoneum  due  to  ruptured  ectopic  pregnancy  and  ovarian  cyst  bleeding  required  emergent surgery and blood transfusion. Autologous transfusion is useful to reduce the risk of allogeneic blood  transfusion.  Objectives: Our  purpose was  to  evaluate  the  efficacy  and  the  safety  of  intraoperative  autologous  blood  transfusion by cell saver device during surgery for hemoperitoneum in ruptured ectopic pregnancy and ovarian  cyst bleeding.   Method: prospective, descriptive case series.   Results: From 2008 to 2013 at Gia Dinh Hospital, 129 patients were received autologous blood transfusion  by Cell Saver Haemonetic 5+ R included 115 cases of ruptured ectopic pregnancy and 14 cases of ovarian cyst  bleeding. Eighty  five patients  (66 %) were presented hemorrhagic shock at admission. The mean of blood  loss  volume was 1377 ± 394 ml, the mean of blood withdrawn volume was 1018 ± 277 ml,  the mean of reinfused  processed blood volume was 576 ± 191 ml. The hemoglobin concentration (Hb) after autologous blood transfuson  was 9 g/dl compared to 8.5 g/dl before autologous blood transfusion(p < 0.0001). Mild postoperative coagulopathy  * Bộ môn Gây mê Hồi sức, Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch   Tác giả liên lạc: TS.BS. Nguyễn Thị Thanh   ĐT: 0918.578.857  Email: nguyenthithanh@pnt.edu.vn  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em 72 and thrombocytopenia was noticed (p < 0.0001). Night patients (7 %) received additional allogeneic packed red  blood cell and fresh frozen plasma transfusion. The delay time from incision to autologous blood tranfusion was  24 ± 9 minutes. No adversed events or complications during surgery and postoperative period.   Conclusion:  Intraoperative  autologous  blood  transfuson  by  Cell  Saver  machine  reduced  the  need  of  allogeneic blood transfusion in patients having ruptured etopic pregnancy and ovarian cyst bleeding.  Keywords: autologous blood transfusion, cell saver, ectopic pregnancy, ovarian cyst bleeding.  ĐẶT VẤN ĐỀ  Thai ngoài tử cung vỡ và nang hoàng thể vỡ  xuất huyết  là  cấp  cứu ngoại khoa  của phụ nữ  trong  độ  tuổi  sinh  đẻ(4). Lượng máu mất nhiều  đòi  hỏi  phẫu  thuật  cầm máu  và  truyền máu.  Trong tình huống khẩn cấp này, lượng máu mất  có  thể bù bằng  truyền máu  đồng nhóm  lấy  từ  ngân hàng hoặc truyền máu tự thân bằng chính  máu  của  bệnh  nhân.  Truyền máu  tự  thân  đã  được thực hiện thành công trong nhiều lĩnh vực  và càng ngày  được  chỉ  định  rộng  rãi(3). Truyền  máu đồng nhóm có những nguy cơ: nhầm nhóm  máu,  tán huyết,  sốt không do  tán huyết, phản  ứng phản vệ, sốc phản vệ, nhiễm  trùng và các  phản ứng miễn dịch(6,9).... Bên cạnh đó, việc tuân  thủ các thủ tục và qui trình truyền máu phải mất  hơn 45 phút (tính từ lúc lấy mẫu xét nghiệm, gửi  mẫu làm phản ứng hòa hợp nhanh, đợi kết quả,  lấy máu về) mới có máu truyền cho bệnh nhân(1).  Trước đây, việc hồi  truyền máu  trong phẫu  thuật vỡ  thai ngoài  tử  cung  thường  được  thực  hiện bằng cách lấy máu thu hồi trong ổ bụng và  lọc  qua  8  lớp  gạc,  truyền  lại  cho  BN  qua  dây  truyền máu. Phương pháp này không lấy hết các  mảnh vụn hồng cầu vỡ, hemoglobine tự do, chất  tiêu sợi huyết  Phương pháp hồi truyền máu  bằng phương pháp Cell saver thu hồi máu qua  ống hút có tráng heparine, lọc, rửa và ly tâm để  lấy  lại  hồng  cầu  truyền  cho  BN.  Khoa  Phẫu  Thuật Gây Mê Hồi Sức bệnh viện Nhân Dân Gia  Định bắt đầu áp dụng phương pháp hồi truyền  máu bằng máy Cell Saver HAEMONETIC 5+ từ  tháng năm 2008 đến nay.   Chúng  tôi  thực  hiện  nghiên  cứu  này  với  mục tiêu đánh giá hiệu quả và tính an toàn của  phương pháp hồi  truyền máu bằng máy Cell  saver  thông  qua  lượng máu  hồi  truyền,  chế  phẩm máu cần truyền thêm và các biến chứng  sau mổ  trong hồi  sức BN phẫu  thuật do  thai  ngoài  tử  cung vỡ và nang hoàng  thể vỡ xuất  huyết.   PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Thiết kế nghiên cứu  Tiến cứu, mô tả loạt ca.  Nghiên  cứu  được Hội  đồng Khoa Học  và  Hội  đồng y  đức  của Bệnh viện Nhân Dân Gia  Định cho phép và sự đồng ý tham gia của bệnh  nhân. Tiêu  chuẩn  chọn mẫu:  tất  cả  các  trường  hợp mổ  thai  ngoài  tử  cung  vỡ  và  xuất  huyết  nang hoàng thể có sốc hoặc siêu âm dịch ổ bụng  trung bình, không mắc  các bệnh  truyền nhiễm  hoặc nhiễm trùng toàn thân.  Tiêu chuẩn loại trừ  Lượng máu thu thập vào bình hút vào máy  Cell Saver không đủ 400 ml để khởi động máy.  Biến số nghiên cứu chính  là  lượng máu hồi  truyền lại cho BN.   Biến số nghiên cứu phụ  Thời gian chờ hồi  truyền máu:  thời gian  từ  lúc phẫu thuật viên bắt đầu rạch da cho đến khi  bệnh nhân được truyền máu hoàn hồi.  Lượng máu mất:  tổng  lượng máu  thu  thập,  máu cục và máu trong gạc.  Lượng máu  thu  thập:  lượng máu  hút  vào  bình cell saver sau khi đã trừ lượng nước muối  có pha heparin.  Nồng  độ  hemoglobine,  xét  nghiệm  đông  máu  (INR, aPTT,  fibrinogen,  tiểu cầu)  trước và  sau hồi truyền máu.  Số  lượng  máu  và  chế  phẩm  máu  cần  truyền thêm.  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Sản Phụ Khoa 73 Biến  chứng  sau  mổ:  suy  thận,  thở  máy,  nhiễm trùng huyết, tử vong.  Phương pháp thu thập số liệu  Số liệu thu thập vào bảng câu hỏi soạn sẵn,  mỗi trường hợp một phiếu.  Xử lý số liệu  Số  liệu  được  phân  tích  bằng  phần  mềm  SPSS 15.0. Các biến số định tính (tỷ lệ sốc mất  máu,  tỷ  lệ  loại bệnh  lý,  tỷ  lệ  truyền máu  sau  mổ, biến chứng sau mổ) được  trình bày bằng  tần  số và  tỷ  lệ %. Các biến  định  lượng  (tuổi,  thời gian chờ, lượng máu thu thập, lượng máu  mất,  lượng  máu  hồi  truyền,  các  chỉ  số  xét  nghiệm trước và sau mổ) được trình bày bằng  giá  trị  trung bình ± độ  lệch chuẩn, giá  trị nhỏ  nhất, giá trị lớn nhất, so sánh bằng test T. Có ý  nghĩa thống kê khi p<0,05.   KẾT QUẢ  Từ năm 2008  đến 2013, chúng  tôi  đã  thực  hiện 129 trường hợp hồi truyền máu bằng máy  cell  saver,  trong  đó  thai  ngoài  tử  cung  vỡ  là  115 trường hợp (89%) và nang hoàng thể xuất  huyết  là  14  trường  hợp  (11%). Tỷ  lệ  sốc mất  máu khi nhập viện là 85 trường hợp (66%) bao  gồm thai ngoài tử cung vỡ gây sốc mất máu có  75  trường  hợp  (65%),  nang  hoàng  thể  xuất  huyết có sốc mất máu là 10 trường hợp (71%).  Tuổi  trung bình 30 ± 6  tuổi,  lớn nhất 44  tuổi,  nhỏ nhất 19 tuổi.   Thời gian từ lúc mổ đến khi bắt đầu truyền  máu  trung  bình  là  24  ±  9  phút,  ngắn  nhất  10  phút, dài nhất là 40 phút.  Bảng 1: Lượng máu mất, lượng máu thu hồi và  lượng máu truyền  Đặc điểm Trung bình ± ĐLC Nhỏ nhất Lớn nhất Lượng máu mất (ml) 1377 ± 394 700 2500 Lượng máu thu hồi (ml) 1018 ± 277 539 1700 Lượng máu hồi truyền (ml) 576 ± 191 226 1070 Tỷ lệ truyền máu và chế phẩm máu sau mổ:  có 9 trường hợp (7%) cần truyền thêm máu sau  mổ,  trong  đó:  hồng  cầu  lắng  (1  trường  hợp),  hồng  cầu  lắng  và  huyết  tương  đông  lạnh  (2  trường  hợp)  và  chỉ  truyền  huyết  tương  đông  lạnh  (6  trường  hợp).  Số  đơn  vị  hồng  cầu  lắng  được truyền: 01 đơn vị (1 trường hợp), 2 đơn vị  (2  trường  hợp).  Số  đơn  vị  huyết  tương  đông  lạnh được truyền: 2 đơn vị (2 trường hợp), 4 đơn  vị (6 trường hợp).  Bảng 2: Kết quả xét nghiệm đông cầm máu  Đặc điểm Trước mổ Sau hồi truyền máu p Hb (g/dl) 8,5 ± 1,8 9,0 ± 1,1 < 0,0001 Tiểu cầu (Giga/L) 246 ± 65 179 ± 54 < 0,0001 INR 1,3 ± 0,2 1,5 ± 0,3 < 0,0001 aPTT (giây) 27,6 ± 3,4 30,4 ± 4,2 < 0,0001 Fibrinogen (g/L) 2,3 ± 0,6 1,8 ± 0,5 < 0,0001 Sau truyền máu hoàn hồi có sự cải thiện rõ rệt về Hb, sự  khác biệt có ý nghĩa thống kê.  Tiểu cầu và chức năng đông máu có rối loạn, sự khác biệt  có ý nghĩa thống kê.  Không  có  biến  chứng  sau mổ  như:  nhiễm  trùng, suy hô hấp cần thở máy, tử vong.  BÀN LUẬN  Truyền máu  tự  thân  lần đầu  tiên  thực hiện  vào năm 1818 bởi Blundell và sau đó Highmore  áp dụng  trong  xử  trí  chảy máu  sau  sanh năm  1874. Năm 1914, Theis thực hiện truyền máu tự  thân ngay trong mổ thai ngoài tử cung vỡ. Năm  1968 hệ thống máy cell saver ra đời, ngày càng  được  áp  dụng  rộng  rãi  và  thành  công  trong  phẫu  thuật  như  tim,  mạch  máu,  phẫu  thuật  chỉnh  hình,  chấn  thương,  thần  kinh  và  ghép  gan(5,7).  Truyền  lại  bằng  chính  máu  của  bệnh  nhân,  tránh  những  phản  ứng  gây  ra  do miễn  dịch.  Tại Việt Nam,  Bệnh  viện Nhân Dân Gia  Định  bắt  đầu  thực  hiện  hồi  truyền máu  bằng  máy  cell  saver  từ  năm  2008  và  là  một  trong  những cơ sở đầu tiên áp dụng kĩ thuật này(2).  Nghiên cứu chúng tôi thực hiện trên phẫu  thuật thai ngoài tử cung và nang hoàng thể vỡ  xuất huyết,  là hai  cấp  cứu phụ khoa  có nguy  cơ mất máu nhiều và  thường gặp, bệnh nhân  trong độ tuổi sinh sản. Tổng số có 129 trường  hợp, trong đó thai ngoài tử cung chiếm 89% và  nang  hoàng  thể  vỡ  chiếm  11%.  Tất  cả  các  trường hợp đều mổ mở và 66% trường hợp có  sốc trước khi vào phòng mổ. Trung bình tổng  Nghiên cứu Y học  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014 Chuyên Đề Sức Khỏe Sinh Sản và Bà Mẹ Trẻ em 74 lượng máu mất của bệnh nhân là 1377 ml, tổng  lượng  thu hồi 1018 ml,  tổng  lượng hồi  truyền  là 576 ml. So sánh với nghiên cứu của  tác giả  Takashi Yamada (2003) trên 18 bệnh nhân thai  ngoài  tử  cung  và  nang  hoàng  thể  vỡ  xuất  huyết được mổ nội soi trong khoảng thời gian  31 tháng(10) và nghiên cứu của Akihiro Takeda  (2006)  trên 112 bệnh nhân  thai ngoài  tử  cung  được phẫu thuật từ năm 2000 đến năm 2005(8),  nhận thấy số lượng máu mất trong nghiên cứu  của  chúng  tôi  là  nhiều  hơn,  nhưng  số  lượng  máu hồi  truyền  lại  thấp hơn  (bảng  3). Bởi  vì  lượng máu hồi truyền phụ thuộc vào máu thu  thập được chứ không phải  là tổng  lượng máu  mất của bệnh nhân, thời gian xuất huyết càng  lâu mức  độ  tán  huyết  càng  nhiều  thì  lượng  máu  hồi  truyền  sẽ  càng  ít,  các  trường  hợp  trong nghiên cứu của chúng tôi thời gian xuất  huyết  lâu, phần  lớn  đã  có  sốc khi vào phòng  mổ nên  lượng máu  thu  thập không bằng  các  nghiên cứu của các tác giả khác. Thêm vào đó  nhiều máu cục nên  lượng máu  thu hồi  trở  lại  cũng ít hơn.  Bảng 3: So sánh kết quả lượng máu mất và lượng  máu hồi truyền.  Lượng máu mất (ml) Lượng máu hồi truyền (ml) Takashi Yamada và cs (2003)(10) 1186 661 Akihiro Takeda và cs (2006)(8) 1362 680 Chúng tôi (2013) 1377 576 Trong  nghiên  cứu  của  chúng  tôi  không  có  trường hợp nào có tai biến hay biến chứng xảy  ra. Các bệnh nhân được điều trị ở khu hồi  tỉnh  và  chuyển  về  khoa  phòng  trong  vòng  24  giờ.  Điều này cũng  tương đồng với kết quả của các  nghiên cứu khác.  Nghiên  cứu  của  chúng  tôi  cho  thấy  nồng  độ Hb máu sau hồi  truyền có cải  thiện so với  trước mổ (9 g/dl so với 8,5 g/dl). Có tình trạng  thay  đổi  các  xét  nghiệm  đông máu  và  giảm  tiểu cầu sau hồi  truyền máu nhưng không có  trường  hợp  nào  rối  loạn  đông máu  và  giảm  tiểu  cầu  nghiêm  trọng. Việc  thay  đổi  này  do  tình  trạng pha  loãng máu, chủ yếu xẩy  ra do  yếu tố ngoại sinh (INR sau mổ: 1,5), nội sinh ít  ảnh  hưởng  (sau  mổ  aPTT:  30,4”).  Nguyên  nhân là máy Cell Saver quay ly tâm chỉ giữ lại  hồng cầu nguyên vẹn, loại bỏ các hồng cầu vỡ  và huyết tương, máu được truyền chỉ có hồng  cầu,  rất  ít  tiểu  cầu  và  huyết  tương. Chỉ  có  9  /129  trường hợp  (chiếm 7%)  cần  truyền  thêm  hồng cầu  lắng và huyết  tương  đông  lạnh  sau  mổ. Trong đó phần lớn  là truyền huyết tương  đông  lạnh,  chỉ  có  3  trường  hợp  truyền  hồng  cầu lắng vì Hb sau mổ < 7,0 g/l.  Ngoài ra chúng tôi ghi nhận thời gian từ lúc  mổ cho đến khi bắt đầu truyền máu là 24 phút,  so sánh với truyền máu đồng loại thông thường  là ngắn hơn nên  thuận  lợi  trong quá  trình hồi  sức bệnh nhân. Đồng  thời  tránh  được  các biến  chứng  truyền máu  nguy  hiểm,  đáp  ứng  được  yêu cầu  là phải nhanh chóng bù  lại  lượng máu  mất cho bệnh nhân. Điều này thực sự có ý nghĩa  quan  trọng  trên  đối  tượng  là phụ nữ  trong  độ  tuổi  sinh  sản,  tránh  các  bệnh  lý miễn  dịch  do  truyền máu.  Hệ  thống máy  cell  saver  được  cài  đặt  sẵn  nên  việc  sử  dụng  và  tập  huấn  tương  đối  dễ  dàng. Trong cuộc mổ chỉ cần một bác sĩ và một  điều dưỡng là có thể thực hiện được từ việc gây  mê, hồi sức và vận hành máy.   KẾT LUẬN  Hồi  truyền  máu  bằng  phương  pháp  cell  saver trong mổ thai ngoài tử cung vỡ và nang  hoàng thể vỡ xuất huyết là phương pháp hiệu  quả, an toàn, thời gian chuẩn bị ngắn, dễ thực  hiện,  giảm  nhu  cầu  truyền máu  đồng  nhóm  cho phụ nữ trẻ trong độ tuổi sinh sản.   TÀI LIỆU THAM KHẢO  1. Bộ Y Tế  (2007) “Dự  trù, cung cấp máu và chế phẩm máu.”  Quy chế truyền máu, 06/2007: 14‐6.  2. Đinh  Hữu  Hào,  Lương  Hoàng  Duy,  Hồ  Minh  Văn  và  Nguyễn Thị Thanh (2009) “Khảo sát tình hình sử dụng máy  cell  saver  trong  phẫu  thuật  tại  bệnh  viện  Nhân  Dân  Gia  Định.” Y Học TP. Hồ chí Minh, 13(6): 231‐235.  3. Esper  SA, Waters  JH  (2011)  “Intra‐operative  cell  salvage:a  fresh  look  at  the  indications  and  contraindications.”  Blood  Transfusion, 9(2):139‐147.   4. Lewis  G  (2004)  “Introdution  and  key  finding.  Why  mothers die 2000 ‐ 2002 the sixth report of the Confidential  Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 1 * 2014  Nghiên cứu Y học Sản Phụ Khoa 75 Enquiries into Maternal Deaths in the United Kingdom.” 6:  25‐58.  5. Louage  S  and  Van  de  Velde  M  (2010)  “Cell  salvage  in  obstetric anesthesia.” Acta Anaesth. Belgium, 61:13‐24.  6. Maxwell MJ, Matthew JAW (2006) “ Complications of blood  tranfusion.”  Continuing  Education  in  Anaesthesia,  Critical  Care & Pain, 6: 225‐29.  7. Selo‐Ojeme  DO  (2001)  “Intraoperative  blood  salvage  and  autotransfusion  in  the  management  of  ruptured  ectopic  pregnancy:  a  review.”  East African Medical  Journal,  78(9):  465‐7.  8. Takeda A, Manabe  S, Takashi M,  and Nakamura H  (2006)  “Management  of  patients  with  ectopic  pregnancy  with  massive  hemoperitoneum  by  laparoscopic  surgery  with  intraoperative  autologous  blood  transfusion.”  Journal  of  Minimally Invasive Gynecology, 13: 43‐8.  9. Taylor C, Cohen H, Mold D  (2009)  “Annual  report  2008.”  Serious Hazards of Tranfusion, 12, 61‐145.  10. Yamada  T,  Okamoto  Y,  Kasamatsu  H,  Mori  H  (2003)  “Intraoperative  autologous  blood  transfusion  for  hemoperitoneum  resulting  from  ectopic  pregnancy  or  ovarian bleeding during laparoscopic surgery.” Journal of the  society of laparoendoscpic surgeons, 7(2): 97‐100.  Ngày nhận bài báo      : 01/11/2013  Ngày phản biện nhận xét bài báo  : 29/11/2013  Ngày bài báo được đăng    : 05/01/2014