Hiệu quả lâm sàng dài hạn của điều trị làm dính màng phổi bằng Iodopovidone hoặc Talc nhũ tương ở bệnh nhân tràn dịch màng phổi ác tính thứ phát lượng nhiều

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản của Số 1 * 2009 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 1 HIỆU QUẢ LÂM SÀNG DÀI HẠN CỦA ĐIỀU TRỊ LÀM DÍNH MÀNG PHỔI BẰNG IODOPOVIDONE HOẶC TALC NHŨ TƯƠNG Ở BỆNH NHÂN TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI ÁC TÍNH THỨ PHÁT LƯỢNG NHIỀU Nguyễn Hữu Lân*, Đặng Vạn Phước** TÓM TẮT Mục tiêu: Làm dính màng phổi là một trong những chọn lựa tốt nhất để điều trị cho bệnh nhân tràn dịch màng phổi ác tính tái phát có triệu chứng. Mục đích của nghiên cứu này là xác định hiệu quả lâm sàng dài hạn của điều trị làm dính màng phổi bằng iodopovidone hoặc talc nhũ tương ở bệnh nhân tràn dịch màng phổi ác tính thứ phát lượng nhiều. Đối tượng - Phương pháp NC: 216 bệnh nhân tràn dịch màng phổi ác tính thứ phát lượng nhiều được thu dung vào nghiên cứu từ tháng 6/2005 đến tháng 6/2008 tại khoa C6, bệnh viện Phạm Ngọc Thạch. Bệnh nhân được nhận ngẫu nhiên hoặc 20mL iodopovidone 10% hoặc 5g talc hòa tan trong 60mL NaCl 0,9% bơm qua ống dẫn lưu màng phổi. Bệnh nhân được đánh giá về các triệu chứng khó thở, tình trạng hoạt động, ho, đau ngực và hiệu quả làm dính màng phổi ở thời điểm 48 giờ sau đưa tác nhân gây dính vào khoang màng phổi và, 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng sau rút ống dẫn lưu màng phổi, với thời gian theo dõi 6 tháng. Kết quả: Tỷ lệ làm dính màng phổi thất bại tại thời điểm 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng theo thứ tự là 5,6%, 8,8%, 12,2%. Làm dính màng phổi thành công làm giảm có ý nghĩa thống kê triệu chứng đau ngực cho đến thời điểm 1 tháng (p = 0,007), triệu chứng ho cho đến thời điểm 3 tháng (p = 0,003), triệu chứng khó thở và tình trạng hoạt động cơ thể cho đến thời điểm 6 tháng (p = 0,0001) sau rút ống dẫn lưu màng phổi. Kết luận: Thành công của phương pháp làm dính màng phổi bằng iodopovidone và talc nhũ tương có hiệu quả làm giảm các triệu chứng, gây ra bởi tràn dịch màng phổi ác tính thứ phát, lượng nhiều. ABSTRACT LONG-TERM CLINICAL EFFICACY OF PLEURODESIS BY IODOPOVIDONE OR TALC SLURRY IN MASSIVE SECONDARY MALIGNANT PLEURAL EFFUSIONS PATIENTS Nguyen Huu Lan, Dang Van Phuoc * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 - Supplement of No 1 - 2009: 116 - 123 Background - objectives: Pleurodesis is the one of the best options for the management of symptomatic, recurent patients with malignant pleural effusion. The purpose of this study is long-term clinical efficacy of pleurodesis by iodopovidone or talc slurry determination in massive secondary malignant pleural effusions patients. Methods: 216 patients with massive malignant pleural effusions were prospectively assessed from June 2005 to June 2008 in C6 ward, Phạm Ngọc Thạch Hospital. The patients were randomized to receive either 20mL 10% iodopovidone or 5g talc diluted in 60mL saline solution 0,9% through the chest tube. Patients were evaluated before first thoracentesis and 1 month, 3 months, 6 month after chest tube was removed regarding dyspnea, performance status, cough, chest pain and effectiveness of pleurodesis. Results: one-month, three-month, six-month unsuccessful pleurodesis rate was 5.6%, 8.8%, 12.2% respectively. The successful pleurodesis statistically significant reduce the chest pain until 1m (p = 0,007), cough * BV. Phạm Ngọc Thạch ** Bộ môn Nội – Đại học Y Dược TP.HCM Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản của Số 1 * 2009 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 2 until 3m (p = 0,003), dyspnea and performance status (p = 0,0001) until 6m after chest tube removing, during six month of follow-up. Conclusions: Iodopovidone and talc slurry pleurodesis are effective to reduce symptoms, specially dyspnea and performance status, caused by massive secondary malignant pleural effusions. ĐẶT VẤN ĐỀ Tràn dịch màng phổi ác tính thường là biểu hiện tình trạng bệnh lý ung thư giai đoạn cuối, làm mất khả năng hoạt động của bệnh nhân(21). Tiên lượng của bệnh nhân tràn dịch màng phổi ác tính rất xấu(3,8,11,15,16,18,20), với thời gian sống thêm sau chẩn đoán ngắn, chỉ tính bằng tháng(21). Trên 75% bệnh nhân tràn dịch màng phổi ác tính có triệu chứng lâm sàng(1,6,13,24). Khó thở, đau ngực, ho làm xấu đi chất lượng cuộc sống của bệnh nhân(3,11,16,17,19,20). Mặc dù chọc tháo dịch hay đặt ống dẫn lưu màng phổi làm giảm nhanh triệu chứng khó thở, đau ngực, ho do tràn dịch màng phổi gây nên, tỷ lệ tái phát tràn dịch màng phổi có thể lên đến 100% sau 1 tháng(1,9,13,22). Chọc tháo dịch màng phổi nhiều lần gây cạn kiệt protein, dịch, điện giải, làm xấu dần tổng trạng của bệnh nhân(2,16,17,21), làm tăng nguy cơ xuất hiện các biến chứng như tràn mủ màng phổi, tràn khí màng phổi(1,3,22). Làm dính màng phổi dường như là điều trị chọn lựa tốt nhất hiện nay để ngăn ngừa tái phát tràn dịch màng phổi ác tính(4). Phương pháp làm dính màng phổi bằng hoá chất có tỷ lệ biến chứng và tử vong đều thấp, giải thích lý do được ưa chuộng của thủ thuật này so với bóc vỏ màng phổi, cào xước màng phổi trong điều trị tràn dịch màng phổi ác tính. Đa số bác sĩ chuyên khoa hô hấp chấp nhận làm dính màng phổi bằng hoá chất là phương thức đủ để điều trị triệu chứng tại khoang màng phổi(21). Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này để đánh giá hiệu quả lâm sàng dài hạn của điều trị làm dính màng phổi bằng talc và iodopovidone ở bệnh nhân tràn dịch màng phổi ác tính thứ phát lượng nhiều. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Chúng tôi thực hiện thử nghiệm lâm sàng chứng ngẫu nhiên không mù, cho 216 bệnh nhân ≥ 18 tuổi, nhập bệnh viện Phạm Ngọc Thạch từ tháng 6.2005 đến tháng 6.2008, bị tràn dịch màng phổi ác tính thứ phát lượng nhiều (thể tích tràn dịch màng phổi ≥ 1L), không có khả năng hóa trị và/hoặc xạ trị ung thư hay vẫn còn tràn dịch màng phổi sau hóa trị và/hoặc xạ trị ung thư. Sau khi tháo hết dịch qua ống dẫn lưu màng phổi, phổi nở ra hoàn toàn, triệu chứng lâm sàng giảm so với trước khi đặt ống dẫn lưu màng phổi, chỉ số Karnofsky ≥ 60%, PaO2 ≥ 60 mmHg, hoặc SpO2 ≥ 90%, không có thai và/hoặc đang cho con bú. Tại các lần khám khi nhập viện, sau tháo hết dịch qua ống dẫn lưu màng phổi, trước khi bơm thuốc làm dính màng phổi, ghi nhận thân nhiệt, mạch, huyết áp, SpO2 và/hoặc PaO2, nhịp thở, đánh giá mức độ đau ngực bằng thang điểm hiển thị số (Visual Analog Scale:VAS), mức độ khó bằng thang điểm Borg, thang điểm Sadoul, tình trạng hoạt động cơ thể (Performance status) của bệnh nhân theo thang điểm Karnofsky và thang điểm WPS (WHO Performance Scale). Bệnh nhân được chọn ngẫu nhiên vào hai nhóm điều trị: hoặc bơm talc nhũ tương (đã được tiệt trùng bằng nhiệt 132oC trong 6 giờ) hoặc, bơm iodopovidone qua ống dẫn lưu màng phổi. Sau đặt ống dẫn lưu tháo hết dịch màng phổi, khi X quang lồng ngực cho thấy phổi đã nở ra hoàn toàn, sử dụng midazolam 5mg (tiêm tĩnh mạch), paracetamol 1g (truyền tĩnh mạch). 15 phút sau, bơm 5g bột talc y khoa đã được hấp vô trùng và lidocain 2mg/kg cân nặng, pha trong 60mL nước muối sinh lý hoặc, 20mL iodopovidone 10% vô trùng và lidocain 2mg/kg cân nặng, pha trong 60mL nước muối sinh lý để bơm vào khoang màng phổi. Sau khi bơm tác nhân gây dính vào khoang màng phổi, ống dẫn lưu được kẹp lại, bệnh nhân xoay trở theo 6 hướng (nằm ngửa, nằm sấp, nằm nghiêng phải, nằm nghiêng trái, ngồi thẳng lưng, nằm đầu thấp), mỗi 10 phút, trong vòng 2 giờ. Sau khi Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản của Số 1 * 2009 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 3 tháo kẹp ống dẫn lưu, duy trì áp lực hút qua ống dẫn lưu là –20cmH2O. 4 giờ sau bơm thuốc, truyền tĩnh mạch paracetamol 1g. 48 giờ sau khi bơm hóa chất vào khoang màng phổi, nếu lượng dịch chảy ra qua ống dẫn lưu màng phổi < 150mL/24 giờ, kẹp ống dẫn lưu màng phổi trong 24 giờ, chụp X quang lồng ngực thẳng kiểm tra, nếu không có tràn khí màng phổi sẽ tiến hành rút ống dẫn lưu màng phổi. Nếu lượng dịch chảy ra qua ống dẫn lưu màng phổi ≥ 150mL/24 giờ, sẽ tiến hành bơm thuốc gây dính màng phổi lần 2 với thuốc cùng loại với lần 1. Nếu sau 2 lần bơm talc hay iodopovidone không có kết quả làm dính màng phổi thành công (lượng dịch chảy ra qua ống dẫn lưu màng phổi ≥ 150mL/24 giờ), sẽ thay đổi chất gây dính màng phổi lần 3 bằng iodopovidone hay talc. Lập lại làm dính màng phổi lần 4 bằng iodopovidone hay talc, nếu sau 48 giờ bơm thuốc lần 3 vào khoang màng phổi, lượng dịch chảy ra qua ống dẫn lưu màng phổi ≥ 150mL/24 giờ. Sau 48 giờ bơm thuốc lần 4 vào khoang màng phổi, sẽ tiến hành rút ống dẫn lưu màng phổi. Tiêu chí đánh giá kết quả làm dính màng phổi vào tháng thứ 1, thứ 3, thứ 6 được tính từ khi bệnh nhân được rút ống dẫn lưu màng phổi cho đến thời điểm được đánh giá: Thành công hoàn toàn: không có tích tụ dịch trên X quang lồng ngực cho đến thời điểm được đánh giá. Thành công một phần: chỉ có một lượng ít dịch tích tụ trong khoang màng phổi (dịch tích tụ trong khoang màng phổi < 50% so với lượng dịch được đánh giá trên X quang lồng ngực trước khi tháo dịch để làm dính màng phổi), và không có yêu cầu rút dịch giải tỏa để duy trì cuộc sống cho bệnh nhân cho đến thời điểm được đánh giá. Thất bại: khi thiếu những tiêu chí đánh giá làm dính màng phổi thành công (hoàn toàn, một phần) vừa nêu trên. Chúng tôi sử dụng phép kiểm chi bình phương để so sánh tỉ lệ khác biệt cho các biến định tính, và phép kiểm Kruskal-Wallis cho các biến định lượng. Tất cả các phương pháp kiểm định giả thuyết được thực hiện bằng cách sử dụng kiểm định 2 bên (two-sided alternatives). Ngưỡng ý nghĩa là 0,05 (p < 0,05) để chấp nhận hay bác bỏ giả thuyết thống kê. Tất cả phân tích được thực hiện bằng phần mềm thống kê STATA 8.0. KẾT QUẢ Tham gia vào nghiên cứu có 107 (49,5%) bệnh nhân nam, 109 (50,5%) bệnh nhân nữ, tuổi trung bình 63 ± 13 tuổi (từ 31 tuổi đến 91 tuổi), 116 (53,7%) bệnh nhân làm dính màng phổi bằng talc nhũ tương, 100 (46,3%) bệnh nhân làm dính màng phổi bằng iodopovidone. Số lần trung bình chọc tháo dịch màng phổi trước nhập viện là 3,6 ± 2,3 lần/tháng (3,6 ± 2,2 lần/tháng trong nhóm bơm talc vào khoang màng phổi; 3,6 ± 2,4 lần/tháng trong nhóm bơm iodopovidone vào khoang màng phổi). Do bệnh nhân được chọn ngẫu nhiên, nên hầu như không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê của các tham số nghiên cứu trong nhóm làm dính màng phổi lần 1 bằng talc hay iodopovidone, ngoại trừ số lượng tế bào đơn nhân trong dịch màng phổi của nhóm bệnh nhân làm dính màng phổi bằng talc thấp hơn nhóm bệnh nhân làm dính màng phổi bằng iodopovidone (185 ± 421/mm3 so với 205 ± 288/mm3, p < 0,05). Có 52 bệnh nhân thất bại làm dính màng phổi sau bơm thuốc lần 1, bao gồm 23 bệnh nhân làm dính màng phổi bằng talc, 29 bệnh nhân làm dính màng phổi bằng iodopovidone. 52 bệnh nhân này được làm dính màng phổi lần 2, với thuốc bơm vào khoang màng phổi cùng loại với thuốc làm dính màng phổi lần 1. Không có khác biệt có ý nghĩa thống kê của các tham số nghiên cứu trong nhóm làm dính màng phổi lần 2 bằng talc hay iodopovidone Ngoại trừ số lượng tế bào dịch màng phổi và số lượng bạch cầu đơn nhân dịch màng phổi ở nhóm bệnh nhân bơm iodopovidone cao hơn một cách có ý nghĩa thống kê so với nhóm bệnh nhân bơm talc (theo thứ tự 655 ± 211/mm3 so với 604 ± 415/mm3, p = 0,048 và 310 ± 310/mm3 so với 218 ± 502/mm3, p = Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản của Số 1 * 2009 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 4 0,02). Kết quả sau 48 giờ bơm thuốc làm dính màng phổi lần 2, có thêm 35 bệnh nhân có lượng dịch thoát qua ống dẫn lưu màng phổi < 150mL/24 giờ, trong đó nhóm bơm talc vào khoang màng phổi có 19 bệnh nhân, nhóm bơm iodopovidone vào khoang màng phổi có 16 bệnh nhân. 4 bệnh nhân thất bại làm dính màng phổi bằng talc được làm dính màng phổi bằng iodopovidone. 12 bệnh nhân thất bại làm dính màng phổi bằng iodopovidone được làm dính màng phổi bằng talc lần 3 (1 bệnh nhân từ chối thực hiện tiếp làm dính màng phổi lần 3). Sau 48 giờ, có 3 bệnh nhân bơm iodopovidone, 6 bệnh nhân bơm talc có lượng dịch thoát qua ống dẫn lưu màng phổi ≥ 150mL/24 giờ. Thực hiện làm dính màng phổi lần 4 cho 9 bệnh nhân này bằng cách bơm vào khoang màng phổi tác nhân cùng loại với tác nhân làm dính màng phổi lần 3. Kết quả sau 48 giờ bơm thuốc vào khoang màng phổi, chỉ còn 3 bệnh nhân trong nhóm bơm talc vào khoang màng phổi lần 4 có lượng dịch thoát qua ống dẫn lưu màng phổi ≥ 150mL/24giờ. Tất cả 3 bệnh nhân này, cùng với 1 bệnh nhân từ chối bơm thuốc làm dính màng phổi lần 3, đều phải chọc tháo dịch để duy trì sự sống cho bệnh nhân trong suốt thời gian theo dõi sau làm dính màng phổi. Thời gian sống thêm sau làm dính màng phổi trên 6 tháng là 53,2%, trên 5 tháng là 59,3%, trên 4 tháng là 69,4%, trên 3 tháng là 79,2%, trên 2 tháng là 91,2%, trên 1 tháng là 99,1%. Trong vòng 6 tháng sau làm dính màng phổi, 89,8% bệnh nhân kiểm soát được tràn dịch màng phổi, 10,2% bệnh nhân tái phát tràn dịch màng phổi cần chọc tháo để duy trì cuộc sống. Thời gian trung bình kể từ sau khi rút ống dẫn lưu màng phổi đến khi phải chọc tháo dịch màng phổi để duy trì cuộc sống cho bệnh nhân thất bại làm dính màng phổi là 1,9 ± 1,6 tháng. Những bệnh nhân thất bại làm dính màng phổi có số lần trung bình phải chọc tháo dịch màng phổi sau làm dính màng phổi là 3,5 ± 2,7 lần, so với trước khi nhập viện là 3,1 ± 1,2 lần. Tỷ lệ làm dính màng phổi thành công sau 1 tháng là 94,4% (202/214), sau 3 tháng là 91,2% (156/171 bệnh nhân), sau 6 tháng là 87,8% (101/115 bệnh nhân). Những bệnh nhân làm dính màng phổi thành công có số lần trung bình phải chọc tháo dịch màng phổi trước nhập viện là 3,7 ± 2,4 lần/tháng. Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các bệnh nhân được phân nhóm theo kết quả làm dính màng phổi tại thời điểm 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng sau hoàn thành làm dính màng phổi về triệu chứng ho, chỉ số VAS, chỉ số Borg, chỉ số Sadoul, chỉ số Karnofsky, và chỉ số WPS khi nhập viện. Bảng 1 trình bày mức độ cải thiện triệu chứng lâm sàng được đánh giá theo nhóm kết quả làm dính màng phổi. Bảng 1: Mức độ cải thiện triệu chứng lâm sàng được đánh giá theo nhóm kết quả làm dính màng phổi. Biến số lâm sàng Thành công hoàn toàn Thành công một phần Thất bại p Số bệnh nhân được đánh giá (n) 172 30 12 Có triệu chứng ho (%) 23,8 50 75 0,000 Đau ngực (điểm VAS) -5,7 ± 2 -6 ± 1,7 -3,8 ± 2,1 0,007 Khó thở (điểm Borg) -6,9 ± 1,7 -6,1 ± 2 -3,4 ± 2 0,0001 Khó thở (điểm Sadoul) -3,8 ± 1,1 -3 ± 1,4 -1,8 ± 1,3 0,0001 Năng lực hoạt động (điểm WPS) -2,9 ± 1 -2,2 ± 1,2 -1,3 ± 1,1 0,0001 Thời điểm 1 tháng sau hoàn thành làm dính màng phổi: Năng lực hoạt động (điểm Karnofsky) 31,6 ± 11,4 22,7 ± 13,6 12,5 ± 8,7 0,0001 Số bệnh nhân được đánh giá (n) 137 19 15 Có triệu chứng ho (%) 35,8 52,6 80 0,003 Đau ngực (điểm VAS) -5,3 ± 1,9 -5 ± 2,1 -4,3 ± 2 0,13 Khó thở (điểm Borg) -6,5 ± 2,2 -4,8 ± 2,7 -3,9 ± 2,4 0,0001 Khó thở (điểm Sadoul) -3,6 ± 1,4 -2,4 ± 1,8 -1,9 ± 1,2 0,0001 Năng lực hoạt động (điểm WPS) -2,7 ± 1,2 -1,7 ± 1,5 -1,2 ± 1,3 0,0001 Thời điểm 3 tháng sau hoàn thành làm dính màng phổi: Năng lực hoạt động (điểm Karnofsky) 29,3 ± 13 17,4 ± 14,5 14 ± 15 0,0001 Thời điểm 6 Số bệnh nhân được đánh giá (n) 92 9 14 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản của Số 1 * 2009 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 5 Biến số lâm sàng Thành công hoàn toàn Thành công một phần Thất bại p Có triệu chứng ho (%) 31,5 33,3 64,3 0,06 Đau ngực (điểm VAS) -4,9 ± 2,6 -4,8 ± 2,3 -3,1 ± 2,6 0,07 Khó thở (điểm Borg) -6,3 ± 2 -4,2 ± 2,7 -3,4 ± 2,7 0,0001 Khó thở (điểm Sadoul) -3,5 ± 1,3 -2,1 ± 1,8 -1,6 ± 1,7 0,0001 Năng lực hoạt động (điểm WPS) -2,5 ± 1,1 -1,4 ± 1,3 -0,9 ± 1,4 0,0001 tháng sau hoàn thành làm dính màng phổi: Năng lực hoạt động (điểm Karnofsky) 27,7 ± 11,7 16,7 ± 13,2 10 ± 15,8 0,0001 n: số bệnh nhân, TB: trung bình, ĐLC: độ lệch chuẩn BÀN LUẬN Để đánh giá lợi ích lâm sàng của phương pháp điều trị làm dính màng phổi, chúng tôi đánh giá kết quả làm dính màng phổi chỉ dựa trên hình ảnh học tại thời điểm 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng. Đây là kết quả thực sự đạt được sau 1 hoặc nhiều lần làm dính màng phổi (2 hoặc 3 hoặc 4 lần). Trong 216 bệnh nhân tràn dịch màng phổi ác tính được thu dung vào nghiên cứu, có đến 133 (61,6%) bệnh nhân sống ở nông thôn, 112 (51,9%) bệnh nhân làm nghề nông. Đây là những người có thu nhập thấp. Vì 5g bột talc USP giá 0,25 đô la Mỹ(24), 20mL iodopovidone 10% giá 0,5 đô la Mỹ(14), trong khi 70 đơn vị bleomycin giá 1104 đô la Mỹ, 300mg minocycline giá 76 đô la Mỹ(24), 100mg cisplatin/m2 kết hợp 1200mg cytarabine giá 607,65 đô la Mỹ, 50mg doxorubicin giá 236,74 đô la Mỹ, 45mg thiotepa giá 164,13 đô la Mỹ, 500mg doxycycline giá 82,13 đô la Mỹ, 20mg mechlorethamine giá 17,88 đô la Mỹ, 3g fluorouracil giá 9,75 đô la Mỹ(6). Nên việc tiến hành làm dính màng phổi bằng talc nhũ tương, hay iodopovidone thật sự giúp ích nhiều cho bệnh nhân tràn dịch màng phổi ác tính, xét về mặt giá thành của 1 liều điều trị làm dính màng phổi. Theo một số tác giả như Antunes, Goodman, Tassi, phần lớn tràn dịch màng phổi ác tính lượng ít sẽ tiến triển và gia tăng tụ dịch trong khoang màng phổi nếu không được điều trị, tỷ lệ tái phát tràn dịch màng phổi sau chọc tháo dịch hay đặt ống dẫn lưu màng phổi có thể lên đến 100% sau 1 tháng(1,9,22). Các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi có số lần trung bình chọc tháo dịch màng phổi trước nhập viện là 3,6 ± 2,3 lần/tháng (3,6 ± 2,2 lần/tháng trong nhóm bơm talc vào khoang màng phổi; 3,6 ± 2,4 lần/tháng trong nhóm bơm iodopovidone vào khoang màng phổi). Các bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi có tốc độ tái tụ dịch nhanh hơn, có thể do cách thức chúng tôi chọn mẫu nghiên cứu là bệnh nhân tràn dịch màng phổi ác tính lượng nhiều, tái phát tụ dịch sau chọc tháo dịch màng phổi. Sau hoàn thành làm dính màng phổi, 53,2% bệnh nhân có thời gian sống thêm trên 6 tháng, 59,3% bệnh nhân có thời gian sống thêm trên 5 tháng, 69,4% bệnh nhân có thời gian sống thêm trên 4 tháng, 79,2% bệnh nhân có thời gian sống thêm trên 3 tháng, 91,2% bệnh nhân có thời gian sống thêm trên 2 tháng, 99,1% bệnh nhân có thời gian sống thêm trên 1 tháng. Theo dõi trong vòng 6 tháng sau làm dính màng phổi, 89,8% bệnh nhân kiểm soát được tràn dịch màng phổi, chỉ có 10,2% bệnh nhân tái phát tràn dịch màng phổi cần chọc tháo để duy trì cuộc sống. Thời gian trung bình kể từ sau khi rút ống dẫn lưu màng phổi đến khi phải chọc tháo dịch màng phổi để duy trì cuộc sống cho bệnh nhân thất bại làm dính màng phổi là 1,9 ± 1,6 tháng. Những bệnh nhân thất bại làm dính màng phổi có số lần trung bình phải chọc tháo dịch màng phổi sau làm dính màng phổi là 3,5 ± 2,7 lần, so với trước khi nhập viện là 3,1 ± 1,2 lần. Nhóm bệnh nhân làm dính màng phổi thành công có số lần trung bình phải chọc tháo dịch màng phổi trước nhập viện là 3,7 ± 2,4 lần/tháng. Vì vậy, làm dính màng phổi cho những bệnh nhân tràn dịch màng phổi ác tính, tái phát sau chọc tháo dịch màng phổi thật sự có ích, giúp bệnh nhân giảm đến bệnh viện nhiều lần để chọc tháo dịch màng phổi, giảm được các biến Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản của Số 1 * 2009 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 6 chứng do chọc tháo dịch màng phổi nhiều lần gây ra như làm cạn kiệt protein, dịch, điện giải, làm xấu dần tổng trạng của bệnh nhân(16,21), gây tràn mủ màng phổi, tràn khí màng phổi (1,3,22), tràn dịch màng phổi đóng kén và phổi không nở ra hoàn toàn sau dẫn lưu hết dịch màng phổi ra ngoài(1,3,22). Theo Neragi-Miandoab, triệu chứng ho gặp trong 44% các trường hợp bệnh nhân tràn dịch màng phổi ác tính(13). Trong nghiên cứu của chúng tôi, triệu chứng ho gặp ở 89,4% bệnh nhân khi nhập viện. Không có khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ bệnh nhân có triệu chứng ho khi nhập viện trong số những bệnh nhân được đánh giá theo kết quả làm dính màng phổi vào tháng thứ 1, thứ 3, thứ 6 sau hoàn thành làm dính màng phổi. Tuy nhiên, tỷ lệ bệnh nhân có triệu chứng ho, phân nhóm theo kết quả làm dính màng phổi, trở nên có ý nghĩa thống kê vào tháng thứ 1 và tháng thứ 3 sau khi rút ống dẫn lưu màng phổi. Bệnh nhân làm dính màng phổi thành công ít có triệu chứng ho hơn bệnh nhân làm dính màng phổi thất bại (p = 0,000 ở thời điểm 1 tháng, p = 0,003 ở thời điểm 3 tháng). Vào tháng thứ 6 sau rút ống dẫn lưu màng phổi, tỷ lệ bệnh nhân có triêu chứng ho trong nhóm làm dính màng phổi thành công thấp hơn nhóm thất bại, nhưng không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05). Điều này, chứng tỏ khi làm dính màng phổi thành công, bệnh nhân sẽ cải thiện triệu chứng ho gây ra do tràn dịch màng phổi lượng nhiều. Theo diễn tiến của bệnh ung thư, sẽ có di căn nhiều nơi trong phổi cùng bên, đến phổi, màng phổi đối bên. Triệu chứng ho sau nhiều tháng làm dính màng phổi có thể do tăng thêm tổn thương ở phổi, có thể do tràn dịch màng phổi đối bên, chứ không đơn thuần do tràn dịch màng phổi bên được gây dính. Trong số những bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi, được đánh giá theo kết quả làm dính màng phổi vào tháng thứ 1, thứ 3, thứ 6 sau rút ống dẫn lưu màng phổi, không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về mức độ đau ngực (đánh giá bằng thang điểm VAS) khi nhập viện. Mức độ đau ngực (đánh giá bằng thang điểm VAS) trong nhóm làm dính màng phổi thành công, thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm thất bại, chỉ xảy ra vào tháng thứ 1 sau rút ống dẫn lưu màng phổi (p = 0,007). Sự khác biệt này trở nên không có ý nghĩa thống kê vào tháng thứ 3 (p = 0,13), tháng thứ 6 (p = 0,07) sau làm dính màng phổi. Theo Neragi-Miandoab, đau ngực gặp trong 56% các trường hợp bệnh nhân tràn dịch màng phổi ác tính(13). Tất cả bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi đều có triệu chứng đau ngực, có giảm mức độ đau ngực sau khi tháo hết dịch ra khỏi khoang màng phổi qua ống dẫn lưu, với điểm số VAS giảm trung bình - 5,5 ± 1,9 điểm. Như vậy, nguyên nhân gây đau ngực của bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi có phần đóng góp của tụ dịch lượng nhiều trong khoang màng phổi. Vào tháng thứ 3 và tháng thứ 6, mặc dù làm dính màng phổi thành công, nhưng mức độ đau ngực không có khác biệt có ý nghĩa thống kê so với nhóm làm dính màng phổi thất bại. Điều này có thể do biến chứng đau ngực mạn tính sau làm dính màng phổi. Mục đích của tất cả thủ thuật xóa bỏ khoang màng phổi là tạo sợi dính, nối vững chắc màng phổi thành và màng phổi tạng với nhau. Những nghiên cứu thực nghiệm về làm dính màng phổi trước đây đã làm nổi bật phản ứng viêm đối với những tác nhân làm dính màng phổi khác nhau và, kết quả phát triển những dải xơ kết nối mặt trong của màng phổi thành và mặt ngoài của màng phổi tạng lại với nhau. Trong dải xơ này có những cấu trúc phức tạp, mới được tạo thành sau làm dính màng phổi bằng talc bao gồm mạch máu, mạch bạch huyết, dây thần kinh bên trong những dải chất tạo keo. Dây thần kinh bên trong dải xơ này có lớp myelin mỏng, gợi ý đến dây thần kinh Aδ - dây thần kinh dẫn truyền cảm giác đau. Có thể đây là cơ chế hợp lý để giải thích hiện tượng đau ngực mạn tính sau làm dính màng phổi(23). Vì vậy, mức độ cải thiện triệu chứng đau ngực (đánh giá bằng thang điểm VAS) của bệnh nhân làm dính màng phổi thành công hay thất bại Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản của Số 1 * 2009 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 7 trong nghiên cứu của chúng tôi dần trở nên không có khác biệt có ý nghĩa thống kê vào những tháng sau hoàn thành thủ thuật làm dính màng phổi. Ngược lại, triệu chứng khó thở (đánh giá bằng thang điểm Borg và chỉ số Sadoul), tình trạng hoạt động (đánh giá bằng chỉ số Karnofsky và chỉ số WPS) luôn khác biệt có ý nghĩa thống kê ở cả 3 nhóm trong cả 3 thời điểm đánh giá (1 tháng, 3 tháng, 6 tháng) sau làm dính màng phổi. Cải thiện triệu chứng khó thở, tình trạng hoạt động trong nhóm bệnh nhân có kết quả làm dính màng phổi thành công một phần tốt hơn nhóm thất bại, nhóm thành công hoàn toàn tốt hơn nhóm 2 nhóm còn lại (p = 0,0001). Khó thở là triệu chứng thường gặp nhất(1,5,7,10,13), làm giảm khó thở là mục tiêu chính của điều trị cho bệnh nhân tràn dịch màng phổi ác tính(18). Chọc tháo dịch màng phổi nhiều lần gây cạn kiệt protein, dịch, điện giải, làm xấu dần tổng trạng của bệnh nhân(16,21), làm tăng nguy cơ xuất hiện các biến chứng như tràn mủ màng phổi, tràn khí màng phổi(1,3,22). Làm dính màng phổi thành công sẽ tránh được các biến chứng của chọc tháo dịch màng phổi nhiều lần, giúp duy trì tốt tình trạng hoạt động của bệnh nhân. Naito và cộng sự nhận thấy thời gian sống thêm của bệnh nhân ung thư phổi không phải tế bào nhỏ được cải thiện khi tình trạng hoạt động thể chất được nâng cao hơn. Sự hiện diện của tràn dịch màng phổi trong nhóm bệnh nhân này không có ý nghĩa tiên lượng(12). Như vậy, giống như nhận xét của Dikensoy, nghiên cứu của chúng tôi cho thấy khi làm dính màng phổi thành công, sẽ cải thiện một cách có ý nghĩa chất lượng sống của bệnh nhân tràn dịch màng phổi ác tính(4). KẾT LUẬN Qua nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng chứng ngẫu nhiên không mù trên 216 bệnh nhân tràn dịch màng phổi ác tính thứ phát lượng nhiều, được làm dính màng phổi bằng talc nhũ tương (116 bệnh nhân) hoặc iodopovidone (100 bệnh nhân), chúng tôi nhận thấy làm dính màng phổi thành công sẽ cải thiện có ý nghĩa triệu chứng khó thở, tình trạng hoạt động cơ thể ít nhất 6 tháng, triệu chứng ho ít nhất 3 tháng, triệu chứng đau ngực ít nhất 1 tháng kể từ sau khi hoàn thành làm dính màng phổi. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Antunes G., Neville E., Duffy J., Ali N. (2003), “BTS guidelines for the Management of malignant pleural effusions”, Thorax. 58 (Suppl II), pp. ii29-ii38. 2. Brega-Massone P.P., Lequaglie C., Magnani B., Ferro F., Cataldo I. (2004), “Chemical pleurodesis to improve patients’ quality of life in the management of malignant pleural effusion”, Surg Laparosc Percutan Tech, 14, pp. 73-79. 3. Diacon A.H., Wyser C., Bolliger C.T., Tamm M., Pless M., Perruchoud A.P., Solèr M., (2000), “Prospective Randomized Comparison of Thoracoscopic Talc Poudrage under Local Anesthesia versus Bleomycin Instillation for Pleurodesis in Malignant Pleural Effusions”, Am. J. Respir. Crit. Care Med., 162, pp. 1445-1449. 4. Dikensoy O., Light R.W. (2005), “Alternative widely available, inexpensive agents for pleurodesis”, Curr Opin Pulm Med, 11(4), pp. 340-344. 5. European Respiratory Society, American Thoracic Society (2001), “Management of malignant pleural effusions”, Eur Respir J, 18, pp. 402-419. 6. Fingar B.L. (1992), “Sclerosing agents used to control malignant pleural effusions”, Hosp Pharm, 27, pp. 622-628. 7. Gasper W.J., Jamshidi R., Theodore P. (2007), “Palliation of thoracic malignancies”, Surgical Oncology, 16, pp. 259-265. 8. Genofre E.H., Marchi E., Vargas F.S. (2007), “Inflammation and clinical repercussions of pleurodesis induced by intrapleural talc administration ”, Clinics, 62(5), pp. 627-634. 9. Goodman A., Davies C.W.H. (2006), “Efficacy of short-term versus long-term chest tube drainage following talc slurry pleurodesis in patients with malignant pleural effusion: A randomized trial”, Lung Cancer, 54, pp. 51-55. 10. Lee Y.C.G., Light R.W. (2004), “Management of malignant pleural effusions”, Respirology, 9, pp. 148-156. 11. Luh S.P., Chen C.Y., Tzao C.Y. (2006), “Malignant pleural effusion treatment outcomes: Pleurodesis via video-assisted thoracic surgery (VATS) versus tube thoracostomy”, Thorac Cardiov Surg, 54, pp. 332-336. 12. Naito T., Satoh H., Ishikawa H., Yamashita Y.T., Kamma H., Takahashi H., Ohtsuka M., Hasegawa S. (1997), “ Pleural effusion as a significant prognostic factor in non-small cell lung cancer”, Anticancer Res., 17(6D), pp. 4743-4746. 13. Neragi-Miandoab S. (2006), “Malignant pleural effusions, current and evolving approaches for its diagnosis and management”, Lung Cancer, 54, pp. 1-9. 14. OVP-Editions du Vidal (1995), Vidal, Maury-Imprimeur S.A., Paris, pp. 177. 15. Putnam J.B.Jr., Walsh G.L., Swisher S.G., Roth J.A., Suell D.M., Vaporciyan A.A., Smythe W.R., Merriman K.W., Deford L.L. (2000), “Outpatient Management of malignant pleural effusions by a Chronic Indwelling Pleural Catheter”, Ann Thorac Surg, 69, pp. 369-375. 16. Rodriguez-Panadero P., Janssen J.P., Astoul P. (2006), Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản của Số 1 * 2009 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 8 “Thoracoscopy: general overview and place in the diagnosis and management of pleural effusion”, Eur Respir J, 28, pp. 409-421 17. Sahin, nl M., Akkaya A., rnek Z. (2001), “The value of small- bore catheter Thoracostomy in the treatment of malignant pleural effusions”, Respiration, 68, pp. 501-505. 18. Shan S.A. (2001), “Malignant Pleural Effusions”, Seminar in Respiratory and Critical Care Medicine, 22, pp. 607-615. 19. Shaw P., Agarwal R. (2004), “Pleurodesis for malignant pleural effusions”, ACP J Club, 141(2), pp. 43. 20. Shoji T., Tanaka F., Yanagihara K., Inui K, Wada H. (2002), “Phase II Study of Repeated Intrapleural Chemotherapy Using Implantable Access System for Management of Malignant Pleural Effusion, Chest, 121, pp. 821-824 21. Stefani A, Natali P, Casali C, Morandi U. (2006), “Talc poudrage versus talc slurry in the treatment of malignant pleural effusion. A prospective comparative study”, Eur J Cardiothorac Surg, 30(6), pp. 827-832. 22. Tassi G.F., Cardillo G., Marchetti G.P., Carleo F., Martelli M. (2006), “Diagnosis and therapeutical management of malignant pleural effusion”, Annals of Oncology, 17, pp. ii11- ii12. 23. Tawk M.M., Kinasewitz G. (2006), “Painful lessons from the other side (of the diaphragm)”, Chest, 130, pp. 635-636. 24. Walker-Renard P.B., Vaughan L.M., Sahn S.A. (1994), “Chemical Pleurodesis for Malignant Pleural Effusions”, Ann Intern Med, 120, pp. 56-64. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản của Số 1 * 2009 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 9 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 13 * Phụ bản của Số 1 * 2009 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Nội Khoa 10