Hiệu quả nội soi đốt điểm buồng trứng ở bệnh nhân vô sinh có hội chứng buồng trứng đa nang

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 11 * Phụ bản Số 1* 2007 Sản Phụ Khoa 241 HIỆU QUẢ NỘI SOI ĐỐT ĐIỂM BUỒNG TRỨNG Ở BỆNH NHÂN VÔ SINH CÓ HỘI CHỨNG BUỒNG TRỨNG ĐA NANG Nguyễn Thị Hồng Thắm* Lê Hồng Cẩm* TÓM TẮT Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá hiệu quả của nội soi đốt điểm bề mặt buồng trứng ở bệnh nhân vô sinh có hội chứng buồng trứng đa nang. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng không nhóm chứng. 70 bệnh nhân vô sinh có rối loạn phóng noãn do hội chứng buồng trứng đa nang có chỉ định phẫu thuật nội soi tại bệnh viện Từ Dũ từ 2/2006 – 10/2006 được nội soi đốt điểm bề mặt buồng trứng. Sau đó, các bệnh nhân này sẽ được theo dõi trong vòng 6 tháng sau phẫu thuật nhằm xác định tỉ lệ rụng trứng và tỉ lệ có thai. Xác định rụng trứng dựa vào siêu âm và đo nồng độ progesteron vào ngày 21 của chu kỳ, có thai dựa vào xét nghiệm hCG và siêu âm có túi thai trong lòng tử cung. Kết quả: Ở thời điểm hiện tại(12/2006) tỉ lệ rụng trứng là 69,1%; tỉ lệ có thai lâm sàng là 17,6%. Trong đó có 2/70 (2,8%) trường hợp phải ngưng theo dõi vì tăng sinh nội mạc tử cung phức tạp điển hình. Tuy nhiên có 22 trường hợp vẫn còn trong thời gian theo dõi, nghiên cứu của chúng tôi vẫn đang được tiến hành đến hết tháng 3/2007. Kết luận: Bước đầu kết quả thu nhận được cho thấy nội soi đốt điểm buồng trứng gây rụng trứng là 69,1% và tỉ lệ có thai là 17,6% ở phụ nữ vô sinh có rối loạn rụng trứng do hội chứng buồng trứng đa nang. ABSTRACT EFFECTS OF LAPAROSCOPIC OVARIAN DRILLING ON INFERTILE WOMEN WITH POLYCYSTIC OVARIAN SYNDROME Nguyen Thi Hong Tham, Le Hong Cam * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 11 – Supplement of No 1 – 2007: 241 – 245 Objectives: to assess the effectiveness of laparoscopic ovarian drilling( LOC ) on infertile women with polycystic ovary syndrome(PCOS) through the ovulation rate and the pregnancy rate. Methods: A non-controlled clinical trial. Seventy infertile women with ovulatory dysfunction due to PCOS were indicated laparoscopic operation at Tu Du Hospital from February 2006 to October 2006, proceeded LOC. All of patients were followed full during 6 months after laparoscopy to determine the prevalence of ovulation and pregnancy. Results: A now, the ovulation rate is 69,1% and the pregnancy rate is 17,6%. Two out of 70 cases stopped records due to the typical complex endometrial hyperplasia. This study is continuing to March 2007. Conclusions: Preliminary data from this study showed that laparoscopic ovarian drilling may help to improve the ovulation rate is 69,1% and the pregnancy rate is 17,6% in infertile women with ovulatory dysfunction due to polycystic ovary syndrome. ĐẶT VẤN ĐỀ Hội chứng buồng trứng đa nang ( BTĐN) được đặc trưng bởi tình trạng rối loạn kinh nguyệt (thiểu kinh hay vô kinh ), hình ảnh buồng trứng đa nang trên siêu âm, cường androgen (như rậm lông, mụn trứng cá...) (2,5,9,11) . Hội chứng này chiếm khoảng 5-10% phụ nữ trong tuổi sinh đẻ và là một trong những nguyên nhân thường gặp nhất của vô sinh do không rụng trứng kéo dài (12) . Cho đến hiện tại, hội chứng buồng trứng đa * Bộ môn Phụ Sản Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 11 * Phụ bản Số 1* 2007 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Sức Khỏe Bà Mẹ – Trẻ Em 242 nang chưa có sự rõ ràng về cơ chế sinh bệnh học nên các nhà lâm sàng vẫn chưa có sự thống nhất trong việc điều trị. Clomiphene citrate được xem là lựa chọn đầu tiên tạo sự phóng noãn trên những bệnh nhân có hội chứng BTĐN. Tuy nhiên có đến 20-40% trường hợp đề kháng clomiphene citrate (10) . Kích thích sự rụng trứng bằng gonadotrophins được chỉ định cho những bệnh nhân đề kháng với clomiphene citrate, nhưng đòi hỏi phải theo dõi sát do nguy cơ quá kích buồng trứng và đa thai cao. Gần đây, phẫu thuật nội soi đốt điểm buồng trứng được biết đến như là một lựa chọn thứ hai đối với những bệnh nhân đề kháng clomiphene citrate (1) . Ưu điểm của phương pháp này là tạo ra sự rụng trứng đều đặn với nguy cơ đa thai và quá kích buồng trứng rất thấp (4) . Bên cạnh đó, những bệnh nhân đề kháng với clomiphene citrate trước đó lại trở nên nhạy cảm với thuốc này sau khi được nội soi đốt điểm buồng trứng. Nhược điểm của phẫu thuật là phương pháp điều trị xâm lấn và có thể gây dính (8) . Đề tài này được thực hiện nhằm bước đầu đánh giá kết quả của phẫu thuật nội soi đốt điểm buồng trứng tại bệnh viện Từ Dũ. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng không đối chứng. Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân vô sinh có hội chứng BTĐN tại bệnh viện Từ Dũ từ tháng 02/ 2006 đến tháng 10/ 2006 có chỉ định phẫu thuật nội soi, thỏa các tiêu chuẩn sẽ được thâu nhận trong thời gian nghiên cứu. Tiêu chuẩn tham gia Chẩn đoán xác định hội chứng BTĐN khi có hai hoặc ba tiêu chuẩn và loại trừ các nguyên nhân khác (14) : Tiêu chuẩn 1: Kinh thưa hoặc vô kinh (Kinh thưa: chu kỳ kinh > 35 ngày và < 6 tháng; vô kinh: không có kinh > 6 tháng ). Tiêu chuẩn 2: Biểu hiện lâm sàng hoặc cận lâm sàng của cường Androgen (Lâm sàng: rậm lông, mụn trứng cá, da nhờn, dày sừng, hói đầu, testosteron toàn phần, testosteron tự do tăng, LH/FSH >2...) Tiêu chuẩn 3: Hình ảnh BTĐN trên siêu âm ( Số lượng nang > 12, kích thước từ 2 – 9 mm và thể tích buồng trứng > 10 cm 3 .Không cần xét đến tính chất phân bố nang hay mật độ mô buồng trứng). + Tuổi từ 20 – 35. + Tinh trùng đồ người chồng trong giới hạn bình thường. + Đồng ý tham gia nghiên cứu. Tiêu chuẩn loại trừ - Bệnh nhân có một số bệnh nội khoa gây rối loạn nội tiết: đái tháo đường, bệnh lý tuyến giáp, hội chứng Cushing, hội chứng Addison ... - Bệnh nhân có các bệnh lý chống chỉ định gây mê. - Không đồng ý tham gia nghiên cứu. - Tắc tai vòi 2 bên trên HSG (Hysterosalpingography) và / hoặc phẫu thuật. - Lạc nội mạc tử cung hoặc u xơ tử cung hay u buồng trứng kèm theo. Phương pháp tiến hành - Các bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn sẽ được phỏng vấn và khám theo bảng câu hỏi soạn sẵn. - Khám tổng quát để loại trừ các bệnh lý tim mạch, tiểu đường, gan, thận... - Phết tế bào cổ tử cung (Pap , s mear) để loại trừ bệnh lý cổ tử cung. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 11 * Phụ bản Số 1* 2007 Sản Phụ Khoa 243 - Xét nghiệm nội tiết: LH, FSH, testosteron, estradiol, prolactin vào ngày 2 đến ngày 4 vòng kinh tự nhiên hoặc nhân tạo. - Xét nghiệm tiền phẫu như công thức máu, chức năng đông máu, chức năng gan thận, các xét nghiệm phát hiện viêm gan siêu vi, giang mai và HIV, X quang ngực thẳng, điện tâm đồ. Kỹ thuật tiến hành Sau khi khảo sát buồng tử cung và hai vòi trứng, cố định buồng trứng bằng kềm, dùng monopolar kim (dài 15mm, đường kính 0,9 mm của Karl Storz, Germany) chọc vuông góc với bề mặt buồng trứng ngẫu nhiên từ 5-10 lỗ tùy thuộc vào kích thước của buồng trứng, với dòng điện 40Watt, thời gian mỗi lỗ dưới 5 giây. Ngay sau khi đốt điểm tưới nước lên buồng trứng để làm giảm sự cháy lan của dòng điện. Bệnh nhân được khám và tư vấn trước khi xuất viện. Hẹn siêu âm noãn vào ngày thứ 7 sau khi đốt điểm đối với tháng đầu tiên sau phẫu thuật và ngày thứ 7 của chu kỳ kinh đối với những tháng sau. Siêu âm bằng đầu dò âm đạo cách mỗi 3 ngày, khi đường kính nang noãn đạt tới 15mm sẽ hẹn siêu âm mỗi ngày. Ngày rụng trứng được xác định hồi cứu trên siêu âm khi có các hình ảnh như: nang biến mất hay giảm kích thước, bờ nang mờ đi, xuất hiện phản âm dày trong nang hoặc có dịch cùng đồ. Và xác định bằng định lượng progesteron huyết tương ngày 21 vòng kinh ≥ 10 ng/ml. Xác định có thai lâm sàng khi Quicstick (+) và siêu âm có túi thai trong lòng tử cung. Thời gian theo dõi sau phẫu thuật là 6 tháng. Phân tích số liệu Sử dụng phần mềm SPSS phiên bản 11.5. KẾT QUẢ Từ tháng 02/ 2006 đến tháng 10/ 2006 có 70 trường hợp đã thỏa các tiêu chuẩn đưa vào nghiên cứu. Trong đó có 2 trường hợp phải ngưng theo dõi vì chuyển sang điều trị nội tiết do tăng sinh nội mạc tử cung phức tạp điển hình. Bảng 1;Đặc điểm về dân số Đặc điểm n = 70(%) Tuổi (trung bình  ĐLC ) 27,7  3,78(năm) Thời gian vô sinh (trung bình  ĐLC) 3,58  2,4(năm) Vô sinh nguyên phát 52 (74,3%) Có điều trị nội tiết 43 ( 61,4%) Tuổi trung bình của mẫu nghiên cứu của chúng tôi là 27,7. Trong đó 74,3% là vô sinh nguyên phát, thời gian vô sinh trung bình là 3,58 năm và đa số các trường hợp (61,4%) có điều trị nội tiết (sử dụng thuốc kích thích rụng trứng) trước khi nhập viện nhưng không hiệu quả. Bảng 2: Đặc điểm về các triệu chứng của hội chứng BTĐN Đặc điểm n = 70(%) Kinh không đều 66 ( 93,4%) Rong kinh 36 ( 51,4%) Rậm lông 37 ( 52,9%) Mụn trứng cá 35 ( 50%) Hình ảnh BTĐN trên siêu âm 61 ( 88,6%) BMI (trung bìnhĐLC ) 21,39  3,01 Chỉ số eo/ hông (trung bìnhĐLC) 0,82  0.05 LH/ FSH (trung bìnhĐLC) 2,05  1,07 Testosteron (trung bìnhĐLC) 1,23  1,09 -Triệu chứng kinh không đều bao gồm kinh thưa và vô kinh chiếm tỉ lệ 93,4%ä. -Rong kinh chiếm 51,4%. -Rậm lông có trong 52,9% các trường hợp. 50% bệnh nhân có mụn trứng cá và da mặt nhờn trên lâm sàng. -Với siêu âm đầu dò âm đạo phát hiện được 88,6% trường hợp có hình ảnh buồng trứng đa nang. -Chỉ số khối cơ thể (BMI) trung bình của mẫu nghiên cứu là 21,39 với chỉ số eo/ hông trung bình là 0,82. -Tỉ lệ LH/ FSH trung bình là 2,05. -Nồng độ testosteron trung bình là 1,23 ng/ml. Dựa vào chỉ số khối cơ thể và chỉ số eo/ hông trung bình, thời gian vô sinh trung bình của mẫu nghiên cứu. Chúng tôi chia làm 2 nhóm: nhóm có giá trị dưới trung bình và nhóm có giá trị trên trung bình . Dùng phép kiểm  2, ta có kết quả như sau. Bảng 3 : Phân bố khả năng rụng trứng với một số đặc điểm Không rụng trứng Có rụng trứng p BMI ≥ 21,39 14 15 0,045 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 11 * Phụ bản Số 1* 2007 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Sức Khỏe Bà Mẹ – Trẻ Em 244 Không rụng trứng Có rụng trứng p < 21,39 7 32 OR=1,59 (CI=95%;1,08-3,32) Chỉ số eo/hông ≥0,82 <0,82 16 5 19 28 0,045 OR=1,56 (CI=95%;1,12-2,19) Thời gian vô sinh ≥3,58 <3,58 7 14 16 31 0,59 Loại vô sinh -Nguyên phát -Thứ phát 19 2 32 15 0,069 Điều trị nội tiết -Có -Không 13 8 30 17 0,87 Nhận xét: Có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về khả năng rụng trứng giữa hai nhóm có chỉ số khối cơ thể BMI ≥ 21,39 và nhóm có BMI < 21,39; giữa nhóm có chỉ số eo/ hông ≥0,82 và nhóm có <0,82 với p< 0,05. - Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khả năng rụng trứng về thời gian vô sinh, loại vô sinh và điều trị nội tiết trước đó. Tính đến thời điểm hiện tại (tháng 12/2006), chúng tôi bước đầu ghi nhận 69,1%( 47/68) trường hợp có rụng trứng và 17,6% (12/68) trường hợp có thai lâm sàng. Trong đó có 22 trường hợp vẫn được tiếp tục theo dõi đến hết tháng 3 / 2007. BÀN LUẬN Về các đặc điểm của mẫu nghiên cứu Tuổi trung bình của mẫu nghiên cứu là 27,7 . Đây là độ tuổi khá trẻ có tiên lượng khá tốt trong việc sinh sản. Như vậy, tỉ lệ có thai của mẫu nghiên cứu không bị ảnh hưởng bởi yếu tố tuổi. Tuổi trung bình của mẫu chúng tôi tương đương với nghiên cứu của Bayram (3) là 27,2 tuổi, của Kovacs (13) là 28,3 tuổi; thấp hơn so với nghiên cứu của Gjonnaess (6) là 32ø,1 tuổi, của Amer (1) là 33,3 tuổi. Bệnh nhân đã trải qua điều trị bằng thuốc kích thích rụng trứng trước đó chiếm tỷ lệ 61,4% ( đa số bệnh nhân không biết rõ loại thuốc và liều lượng dùng ). Do đó, chúng tôi chỉ ghi nhận bệnh nhân có điều trị nội tiết nhưng không hiệu quả chứ không đủ cơ sở dữ liệu để kết luận các bệnh nhân này có đề kháng thuốc kích thích rụng trứng. Khi so sánh khả năng rụng trứng giữa hai nhóm có và không có điều trị nội tiết (bảng 2) ta thấy không có sự khác biệt. Như vậy, hiệu quả gây rụng trứng của nội soi đốt điểm là như nhau dù bệnh nhân có hay không có dùng thuốc kích thích trứng trước khi tiến hành phẫu thuật, tuy nhiên vì mẫu nghiên cứu của chúng tôi nhỏ nên cần nghiên cứu thêm với cỡ mẫu lớn hơn. Tần suất triệu chứng kinh không đều là 93,4% tương tự như kết quả của Frank (5) là 90%. Tần suất các triệu chứng của cường androgen như rậm lông, mụn trứng cá testosteron cũng tương tự như nghiên cứu của Amer (1) . Tỉ số LH / FSH trung bình = 2,05 phù hợp với các tiêu chuẩn của châu Âu trước đây dùng để chẩn đoán hội chứng buồng trứng đa nang. Thời gian vô sinh trung bình là 3,58 năm, tương tự với nghiên cứu của Amer (1) (3,1 năm) và của Bayram (3) (3,5 năm). Không có sự khác biệt về khả năng rụng trứng giữa hai nhóm có thời gian vô sinh dưới và trên 3.58 năm . Như vậy thời gian vô sinh không ảnh hưởng đến tỉ lệ rụng trứng. Vô sinh nguyên phát chiếm 74,3% và vô sinh thứ phát là 25,7%. Bảng 2 cho thấy tỉ lệ rụng trứng là như nhau giữa các loại vô sinh. BMI và chỉ số eo/ hông trung bình lần lượt là 21,39 và 0,82 thấp hơn so với nghiên cứu của Amer (1) (26,7% và 0.85), Bayram (3) (28,1% và 0.87), Kovacs (13) (29,4% và 0,88) cho thấy đặc điểm của phụ nữ Việt Nam có hội chứng BTĐN ít có tình trạng béo phì như phụ nữ phương Tây. Đối với những bệnh nhân trong nhóm có chỉ số khối cơ thể BMI < 21,39 thì khả năng rụng trứng cao gấp 1,59 lần so với nhóm có BMI ≥ 21,39 ( p < 0,05 ). Tương tự với chỉ số eo/ hông, nhóm có chỉ số eo/ hông < 0.82 khả năng rụng trứng cao gấp 1,56 lần so với nhóm có WHT ≥ 0,82 ( p< 0,05). Trong điều trị hội chứng BTĐN, giảm cân được đặt lên hàng đầu ở bệnh nhân có Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 11 * Phụ bản Số 1* 2007 Sản Phụ Khoa 245 béo phì. Người ta thấy rằng nếu giảm được 5% thể trọng thì khả năng rụng trứng tăng lên 15% (9) . Về tỉ lệ rụng trứng và có thai lâm sàng Kết quả nội soi điều trị hội chứng BTĐN so với các tác giả khác (3,4,6,7,13) . Kĩ thuật Số trường hợp Tỉ lệ rụng trứng (%) Tỉ lệ có thai (% ) Greeblatt và cs (1987) Đốt điện 6 71 56 Cohen và cs (1988) Đốt điện 778 - 31,8 Gadir và cs (1990) Đốt điện 29 26,5 43,8 Tasaka và cs (1990) Đốt điện 11 91 36 Gurgan và cs (1991 ) Đốt điện 40 71 57 Kovacs và cs (1991 ) Đốt điện 10 70 20 Pellicer và cs (1992 ) Đốt điện 131 67,1 52,6 Armar và cs (1993 ) Đốt điện 50 86 66 Gjonnaess (1994 ) Đốt điện 252 92 84 Pelosi (1996 ) Đốt điện 30 80 70 Felemban và cs (2000 ) Đốt điện 120 73,2 72 Cleemann (2004 ) Đốt điện 57 - 61 Bayram và cs (2004) Đốt điện 83 70 34 Chúng tôi Đốt điện 68 69,1 17,6 Tỉ lệ rụng trứng trong nghiên cứu của chúng tôi là 69,1% cũng tương đương với nghiên cứu của các tác giả Greeblatt và cs (7) , Gurgan và cs (4) , Kovacs và cs (13) , Pellicer và cs (4) , Bayram và cs (3) . Thấp hơn so với nghiên cứu của Tasaka và cs (4) , Armar và cs (4) , Gjonnaess (6) . Tuy nhiên tỉ lệ có thai lâm sàng chỉ có 17,6% là chưa cao, thấp hơn so với các nghiên cứu khác có lẽ do chưa đủ về yếu tố thời gian để đánh giá vì đa số các nghiên cứu trên có thờøi gian theo dõi ít nhất là 12 tháng sau phẫu thuật, chỉ có nghiên cứu của Bayram là đánh giá trong 6 tháng sau nội soi đốt điểm buồng trứng tương tự như chúng tôi. Cũng có lẽ do nghiên cứu của chúng tôi chưa kết thúc, trong đó có 22 trường hợp được theo dõi đến hết tháng 3 / 2007 nên kết quả đạt được hy vọng sẽ cao hơn. KẾT LUẬN Qua số liệu từ nghiên cứu bước đầu cho thấy nội soi đốt điểm buồng trứng hiệu quả gây rụng trứng là 61,4% và có thai lâm sàng chiếm tỷ lệ 17,6% ở phụ nữ vô sinh có rối loạn rụng trứng do hội chứng buồng trứng đa nang. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Amer S.A.K.S, Gopalen V, Li T.C, Ledger W.L and Cooke I.D (2002) Long term follow – up of patients with polycystic ovary syndrome after laparoscopic ovarian drilling: clinical outcome. Hum Reprod,17:2035 – 42 2. Balen A, Michelmore K(2002). What is polycystic ovary syndrome? Hum Reprod ; 17: 2219 – 27 3. Bayram .N ( 2004 ) Using an electrocautery strategy or recombinant follicle stimulating hormone to induce ovulation in polycystic ovary syndrome. BMJ, 328, 192 4. Cohen J.(1996)Laparoscopic proceduces for treatment of infertility related to polycystic ovarian syndrome.Hum. Reprod. Update. 2(4):337-44 5. Franks S. Polycystic ovary syndrome. N Engl J Med (1995); 333: 853 – 61 6. Gjonnaess H. ( 1994 ) Ovrian electrocautery in the treatment of women with polycystic ovary syndrome ( PCOS ). Factor s affecting the results. Acta Obstet. Gynecol. Scand, 73, 407 – 12 7. Greenblatt E ( 1993 ) Surgical options in polycystic ovary syndrome patients who do not respond to medical ovulation induction. Bailliere Clin Obstet Gynecol. 7: 421 - 33 8. Greenblatt E, Casper RF(1993). Adhesion formation after laparoscopic ovarian cautery for polycystic ovarian syndrome: lack of correlation with pregnancy rate. Fertil Steril, 60(5): 766-70 9. Guzick D.S.(2004)Polycystic ovary syndrome.Clin Gynecol Ser,103(1):181-93 10. Homburg R.(2004)Management of polycystic ovary syndrome in adolescence.Rev Gynaecol Pract 4:148-155 11. Homburg R(2002). What is polycystic ovarian syndrome? Hum Reprod ; 17: 2495 - 9 12. Jonathan S. Berek, Novak,s Gynecology,thirteenth edition(2002). p.973-1062 13. Kovacs G, Buckler H, Bangah M, Outch K, Burger H, Healy D, Baker G and Phillips S (1991) Treatment of anovulation due to polycystic ovary syndrome by laparoscopic ovarian electrocautery. Br. J. Obstet. Gyneacol, 98, 30 - 35 14. The Rotterdam ESHRE/ASRM- sponsored PCOS consensus workshop group. Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and longtem health risks related to polycystic ovary syndrome(PCOS). Hum Reprod 2004, 19:41-7.