Hiệu quả phương pháp đo nồng độ Lactate máu da đầu thai nhi trong chẩn đoán thai suy cấp

29 HIỆU QUẢ PHƯƠNG PHÁP ĐO NỒNG ĐỘ LACTATE MÁU DA ĐẦU THAI NHI TRONG CHẨN ĐOÁN THAI SUY CẤP Trần Ngọc Hải*, Nguyễn Ngọc Anh Thư*, Phạm Thanh Hải∗ TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả của phương pháp đo lactate máu da đầu thai nhi trong chẩn đoán thai suy cấp tại bệnh viện Từ Dũ từ tháng 9/2008 đến 2/2009. Thiết kế nghiên cứu: thử nghiệm lâm sàng không nhóm chứng. Cách tiến hành: Trong thời gian nghiên cứu, chúng tôi đã tiến hành lấy máu da đầu 67 trường hợp thai nhi có biểu đồ tim thai trong chuyển dạ nghi ngờ để xác định nồng độ lactate giúp chẩn đoán xác định tình trạng thai suy cấp. Kết quả: trong 67 trường hợp bất thường trên CTG chỉ có 4 trường hợp thai suy thật sự với nồng độ lactate máu > 5mmol/l và đã được mổ lấy thai kịp thời, tất cả trẻ sơ sinh đềucó Apgar 5’ ≥ 7. Kết luận: Nồng độ lactate máu da đầu thai nhi là một xét nghiệm cần thiết để xác định thai suy trong chuyển dạ nhằm hạn chế đến mức thấp nhất các trường hợp mổ lấy thai không thực sự cần thiết. ABSTRACT THE EFFICACY OF MEASURING LACTATE IN FETAL SCALP FOR DIAGNOSIS OF FETAL DISTRESS Tran Ngoc Hai * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 – Supplement of No 2 - 2009: 29 – 35 Objective: To determine effectiveness of measuring lactate in fetal scalp for diagnosis of fetal distress at Tu Du Hospital from September 2008 to Ferbruary 2009. Methods: Clinical Trial. In time of rerearch, fetal scalp blood samples were obtained during labour from 67 fetuses, who have abnormal fetal heart monitoring for diagnose fetal distress. Result: There were 4 cases fetal distress with concentration lactate > 5 mmol/l in 67 abnormal cases, and they were operated with caser, all new born had Appgar 5’ ≥ 7. Conclusion: Concentration of lactate in fetal scalp is the necessary test to define fetal distress in labour in order to operated caser unnecessary to a minimum. ∗ Bệnh viện Từ Dũ 30 ĐẶT VẤN ĐỀ Suy thai cấp là một tình trạng thiếu oxy đến thai gây toan hóa thai. Tình trạng toan hô hấp này sẽ diễn tiến thành toan biến dưỡng, khó điều chỉnh, dẫn đến tử suất và bệnh suất thai nhi cao. Điểm số Apgar thấp sau sanh thường có những di chứng thần kinh về sau. Năm 1966 Hammancher lần đầu tiên đã trình bày lợi ích lâm sàng của việc nghiên cứu biến động tim thai (phương pháp khảo sát sức khỏe thai nhi không gây sang chấn) đã đưa ra một cuộc cách mạng trong chẩn đoán sớm suy thai cấp, tuy nhiên phương pháp này chỉ là một phương pháp tầm soát, có độ nhạy cao, tỷ lệ dương tính giả cao (50 – 75%), nhưng tỷ lệ m tính giả rất thấp. Kết quả tim thai bình thường cho thấy thai nhận đủ oxy(8). Tuy nhiên, khi biểu đồ tim thai bình thường nhưng có một tỷ lệ thai thật sự có tình trạng thiếu oxy (2). Và ngược lại, có một tỷ lệ thai không có tình trạng toan hóa máu nhưng biểu đồ tim thai bệnh lý hay nghi ngờ. Hơn nữa, kết quả biểu đồ tim thai không đánh giá chính xác được mức độ nặng của tình trạng suy thai và khả năng chịu đựng của thai. Năm 1962 Saling đã nghiên cứu phân tích pH máu da đầu thai nhi trong chuyển dạ để đánh giá tình trạng thai thiếu oxy (1). Từ đó, kỹ thuật này được xem như phương pháp lý tưởng để chẩn đoán xác định tình trạng toan hóa thai (bao gồm cả tăng nồng độ carbondioxide và lactate trong máu thai nhi). Phương pháp này có độ nhạy 93%, dương tính giả 6%. Việc phân tích pH máu da đầu thai nhi thì phức tạp, hơn nữa mẫu máu thử cần đủ lớn để đánh giá (30-50 µl), tỷ lệ lấy mẫu sai khoảng 11-20% (7,9). Từ năm 1970, trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về đo lượng lactate trong máu da đầu thai nhi trong chẩn đoán tình trạng toan chuyển hóa, thiếu oxy mô (3,4,6,10). Kết quả lactate máu cũng cho những tiên lượng như kết quả pH máu da đầu thai nhi. Tuy nhiên, phương pháp này lại đơn giản hơn và mẫu máu cần ít hơn (5 µl) (5). Tại Bệnh viện Từ Dũ hiện chưa có nghiên cứu nào về hiệu quả của phương pháp đo lactate máu da đầu thai nhi trong chuyển dạ để chẩn đoán xác định tình trạng suy thai cấp, hơn nữa, từ sau Hội Nghị Việt Pháp năm 2008, chúng tôi được cung cấp rất nhiều kiến thức và kỹ năng về phương pháp này, cùng với sự quan tâm của Ban Giám Đốc bệnh viện, chúng tôi thực hiện đề tài “Hiệu quả của phương pháp đo lactate máu da đầu thai nhi trong chẩn đoán thai suy cấp” với mong muốn chẩn đoán chính xác tình trạng suy thai cấp để có xử trí chính xác và kịp thời, giảm tỷ lệ mổ lấy thai dự phòng khi biểu đồ tim thai nghi ngờ bệnh lý. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Trong thời gian nghiên cứu từ 9/2008 đến tháng 2/2009, chúng tôi thực hiện nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng không nhóm chứng cho 67 trường hợp thai nhi có biểu đồ tim thai trong chuyển dạ nghi ngờ tại Bệnh viện Từ Dũ. Mẫu tính theo công thức: Z2(1-/2) p (1-p) n= -------------------------- d2 31 n: cỡ mẫu tối thiểu dùng cho nghiên cứu p: tỷ lệ mổ lấy thai do tim thai suy năm 2006, p= 0.15 d: độ chính xác tuyệt đối đứng về phía tỷ lệ, chọn d = 0,1 Vậy n = 49 Thực tế chúng tôi đã tiến hành 67 trường hợp. Sản phụ thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu trong thời gian nghiên cứu, có chỉ định chấm dứt thai kỳ (mổ lấy thai cấp cứu hay sanh giúp) vì tim thai suy chẩn đoán qua biểu đồ theo dõi tim thai – cơn gò. Tiến hành: hồi sức thai. Giải thích, tư vấn cho sản phụ về lợi ích và tai biến của phương pháp đo lactate máu da đầu thai nhi, ký giấy cam kết. Nếu sản phụ đồng ý thực hiện. Tiến hành lấy máu da đầu thai nhi đo nồng độ lactate. Sản phụ được theo dõi chuyển dạ qua máy theo dõi tim thai – cơn gò và chế độ theo dõi thai kỳ nguy cơ cao theo phác đồ của khoa. Đọc và đánh giá kết quả: - Lactate ≥ 5 mmol/l: cần cho sanh ngay bằng giúp sanh nếu đủ điều kiện hoặc mổ lấy thai ngay. - Lactate trung gian: 4,8 – 5 mmol/l: theo dõi tiếp chuyển dạ qua biểu đồ tim thai + hồi sức tim thai tiếp tục. - Nếu biểu đồ tim thai nghi ngờ hay bệnh lý tiến hành lặp lại kỹ thuật như trên sau 1 giờ đến 2 giờ để đánh giá chỉ số lactate máu. - Số lần thực hiện lấy máu tối đa 3 lần. - Ghi nhận các yếu tố: can thiệp: mổ lấy thai hay sanh giúp, sanh thường. Chỉ số lactate máu khi quyết định can thiệp. Sự tương quan giữa kết quả lactate máu da đầu thai nhi với biểu đồ tim thai. Và chỉ số APGAR khi mổ lấy thai hay sanh ngã âm đạo. Chỉ số APGAR 1 phút, 5 phút. Khi bé xuất viện: thời gian nằm tại khoa dưỡng nhi, có nhiễm trùng sơ sinh hay không. Số liệu được nhập và xử lý bằng phần mềm SPSS 11.5. Trình bày số liệu dưới dạng bảng hay biểu. Phân tích thống kê mô tả, so sánh các tỷ lệ, phân tích các yếu tố liên quan bằng hồi quy đơn biến. Nghiên cứu chúng tôi không vi phạm y đức do sản phụ được tư vấn và giải thích rõ về những lợi ích và nguy cơ. Phương pháp do những bác sĩ lâm sàng có kinh nghiệm thực hiện. Sản phụ không phải trả thêm chi phí thực hiện. KẾT QUẢ Đặc điểm mẫu nghiên cứu Bảng 1: N % Dưới 20 tuổi 1 1,49 20 - 35 tuổi 41 61,19 Lớp tuổi Trên 35 tuổi 26 37,31 Tp Hồ Chí Minh 58 86,57 Nơi cư trú Tỉnh khác 9 13,43 Công nhân viên 38 56,72 Nội trợ 13 19,40 Nghề nghiệp Khác 16 23,88 32 Con so 52 77,61 Sanh con lần 2 13 19,40 Tiền thai Sanh con lần 3 2 2,99 Nhận xét: - Hầu hết các sản phụ trong nghiên cứu thuộc nhóm tuổi 20 – 35 - Nơi cư trú tại TP Hồ Chí Minh là chủ yếu - Hơn 50% các sản phụ sanh con so. Đặc điểm thai kỳ Bảng 2: Tình trạng bệnh lý n % Suyễn 1 1,5 Basedow 1 1,5 Không bệnh lý 65 97 nội khoa Tổng 67 100 Mổ NS TNTC 1 1,5 ngoại khoa Mổ VRT 1 1,5 Không bệnh lý 65 97 Nhận xét: 97% sản phụ có thai kỳ bình thường, không có bệnh lý nội – ngoại khoa. Chỉ có 2 trường hợp: 1 bệnh suyễn và 1 basedow đang điều trị. Đặc điểm cuộc chuyển dạ Tuổi thai 65 2 38 – 40 tuaàn > 40 tuaàn Biểu đồ 1: Tuổi thai Tất cả các sản phụ có tuổi thai > 38 tuần. Hầu hết không có bất thường về thai, nhau, ối trên siêu âm. Chỉ có 3 trường hợp thiểu ối nhẹ và 1 trường hợp đa ối, 1 trường hợp nhau bám thấp. Thời gian chuyển dạ Bảng 3: Tăng co 30 phút – 4 giơ 20 phút (3 ± 0,95 giờ) Giai ñoạn hoạt ñộng 4 – 11 giờ (trung bình 6,53 ± 2,34 giờ) Sổ thai 15 phút – 60 phút (trung bình 40 ± 7 phút) Thời gian chuyển dạ hoạt động trung bình trong nghiên cứu là 6,53 giờ. Có 1 trường hợp thời gian chuyển dạ hoạt động 11 giờ và sau đó mổ lấy thai vì thai trình ngưng tiến triển. Con gái 2800g, Apgar 7/8. Chuyển dạ tự nhiên chiếm 71%. Tăng co giai đoạn hoạt động 18%. Tình trạng màu ối trước sanh 33 Bảng 4: n % Trắng ñục 46 68,8 Vàng loãng 10 14,9 Xanh loãng 4 5,9 Xanh sệt 2 2,9 Không rõ màu 5 7,5 67 100,00 Tình trạng màu ối sau sanh Bảng 5 n .% Trắng ñục 46 68,6 Vàng loãng 15 22,39 Xanh loãng 4 5,9 Xanh sệt 2 2,9 67 100,00 Không có trường hợp nào đổi màu nước ối từ trắng đục qua xanh. 71,64% là nước ối trắng đục, chỉ có 2,9% có phân su trong nước ối, 25% nước ối có màu vàng và xanh loãng. Tình trạng dây rốn sau sanh Bảng 6 n % Bình thường 58 86,57 Ngắn 2 2,99 Quấn cổ 5 7,46 Thắt nút 1 1,49 Teo 1 1,49 67 100,00 Trong nghiên cứu 86,57% các trường hợp ghi nhận dây rốn bình thường sau sanh. Có 1 trường hợp dây rốn bị thắt nút, được sanh thường. Dây rốn quấn cổ 5 trường hợp, 2 trường hợp sanh hút và 3 trường hợp sanh thường. Đặc điểm biểu đồ theo dõi tim thai trong chuyển dạ Bảng 7: TTCB > 160 l/p 2 Nhịp giảm sớm 9 1 Đặc ñiểm không ñáp ứng và 3 ñặc ñiểm ñáp ứng Nhịp giảm bất ñịnh 25 TTCB > 160 l/p + nhịp giảm bất ñịnh 4 2 Đặc ñiểm không ñáp ứng ñặc ñiểm ñáp ứng TTCB < 110 + nhịp giảm bất ñịnh 10 DĐNT < 5 + nhịp giảm sớm 5 Nhịp giảm hình sin > 10 phút 1 Nhịp giảm bất ñịnh kéo dài > 3 phút 8 TTCB > 160 l/p + nhịp giảm muộn 2 1 Đặc ñiểm bất thường Nhịp giảm muộn 20 34 Trong giai đoạn chuyển dạ hoạt động khi biểu đồ tim thai có 1 đặc điểm như TTCB tăng, có nhịp giảm sớm, nhịp giảm muộn hay nhịp giảm bất định chiếm 53,73%. Các trường hợp bất thường khác như dao động nội tại giảm kết hợp với nhịp giảm sớm, nhịp hình sin, nhịp giảm bất định kéo dài hay các trường hợp nhịp tim thai bất thường kết hợp với nhau trong cùng 1 biểu đồ tim thai chiếm 46,27%. Tất cả các trường hợp có biểu hiện nghi ngờ hay bất thường tim thai trên biểu đồ tim thai mà nồng độ Lactate máu da đầu thai nhi < 5 mmol/l đều được theo dõi liên tục bằng monitor cho đến khi sổ thai nhằm sinh ra một trẻ có chỉ số Apgar bình thường, tránh được các trường hợp bị ngạt sẽ được bàn luận sau. Kết quả lactate máu da đầu thai nhi Bảng 8 n % 2 – 4 Mmol/l 36 53,73 4.1 – 4.9 Mmol/l 27 40,30 ≥ 5 Mmol/l 4 5,97 Tổng 67 100 Trong nghiên cứu đo nồng độ lactate đầu thai nhi 1 lần 73,13%, 2 lần 26,87%. Không có trường hợp nào thực hiện lấy máu da đầu thai lần 3. Nồng độ lactate máu da đầu thai nhi từ 2 – 4,9 Mmol/l chiếm 94,03%. Nồng độ lactate máu da đầu thai nhi lớn hơn 5 mmol/l chiếm 5,97%. Đặc điểm bé sau sanh Cách sanh Bảng 9: n % Sanh thường 57 85,07 Sanh hút 4 5,97 Sanh kềm 2 2,99 Mổ lấy thai 4 5,97 67 100.00 Trong nghiên cứu 85,07% được sanh thường. Mổ lấy thai 5,97% Cân nặng con Bảng 10 n % 2700 – 2800 g 2 2,99 2900 – 3200 g 55 82,09 3300 – 3500 g 7 10,45 ≥ 3600g 3 4,48 67 100,00 Cân nặng từ 2900 – 3200 chiếm 82,09%. Điều này phù hợp với cân nặng trung bình của người Việt Nam. Tuy nhiên, có 1 trường hợp con 3800g sanh hút. Apgar 1 phút 35 Bảng 11 n % 5- 6 2 2,99 7 56 83,58 8 9 13,43 67 100,00 Apgar 5 phút Bảng 12 n % 7 2 2,99 8 56 83,58 9 9 13,43 67 100,00 Nhận xét: có 2,99% trẻ sinh ra có Apgar 1 phút = 6 BÀN LUẬN Với các đặc điểm nghiên cứu hầu hết đối tượng nghiên cứu không thuộc nhóm thai kỳ nguy cơ cao. Đứng trước biểu đồ tim thai có nhiều thay đổi nghi ngờ và bất thường như nhịp giảm sớm kéo dài > 40 phút, nhịp giảm muộn kéo dài, nhịp giảm bất định, giảm nhịp tim thai cơ bản, giảm dao động nội tại, hay các yếu tố này kết hợp với nhau. Các nhà sản khoa thường lo lắng liệu thai nhi có bị suy thật sự không tức có toan hóa máu hay không, hay chỉ là một biểu hiện sinh lý bình thường trong giai đoạn hoạt động. Để có quyết định đúng đắn nhằm cho ra đời 1 em bé khỏe mạnh. Nếu không hiểu rõ sinh lý bệnh của quá trình toan hóa làm tổn thương não không hồi phục sẽ để lại di chứng, ảnh hưởng đến phát triển tâm thần vận động cho trẻ sau này. Có khi chúng ta sanh một bé bị ngạt do theo dõi quá lâu, hoặc chúng ta sẽ mổ lấy thai ngay khi các dấu hiệu đó là chỉ là dấu hiệu dương tính giả trên biểu đồ tim thai vì tỷ lệ là 50 – 75%(8). Như vậy sẽ làm tăng chi phí cho sản phụ và gia đình của họ do chi trả cho cuộc mổ cao hơn, chi phí thời gian nằm viện lâu hơn so với cuộc sanh ngả âm đạo nhưng với điều kiện hết sức quan trọng là đảm bảo trẻ sinh ra không bị ngạt, không tai biến. Trong nghiên cứu, trên biểu đồ tim thai có 53,7% tim thai có một đặc điểm nghi ngờ riêng lẻ, còn 46,3% là tim thai được xếp ở dạng bệnh lý: nhịp giảm muộn, hay có hơn một đặc điểm nghi ngờ. Nhưng khi kiểm tra lại để khẳng định trẻ có bị nhiễm toan bằng đo nồng độ lactate máu da đầu thai nhi thì chỉ có 5,97% có nồng độ lactate > 5mmol/l. Với cơ sở này chúng tôi đã giữ lại và theo dõi cho sanh ngả âm đạo 94,03%. Chỉ mổ lấy thai 4 trường hợp: 2 trường hợp có nồng độ lactate > 5mmol/l và chỉ số apgar 5 – 7 có một ca kèm dây rốn teo nhỏ chứng tỏ đã có tình trạng thiếu máu nuôi trước đó. Khi quyết định cho sanh ngả âm đạo, tất cả thai phụ đều được theo dõi sát chuyển dạ bằng monitor cho tới lúc sổ thai, được một bác sỹ có kinh nghiệm trực tiếp theo dõi và đỡ sanh và có thẩm quyền quyết định khi mổ lấy thai để đảm bảo an toàn cho trẻ khi sinh ra. Mặc dù với cơ sở khoa học sinh lý bệnh thai suy do tăng nồng độ lactate trong máu thai nhi khi nhiễm toan và đo nồng độ này đã được thực hiện thường quy ở nhiều bệnh viện sản 36 trên thế giới, trong nước, chúng tôi chưa tìm được nghiên cứu nào và lần đầu thực hiện vì vậy đứng trước mỗi trường hợp nghiên cứu chúng tôi hết sức thận trọng vì sự an toàn của trẻ, vì trách nhiệm của mình. Tất cả trẻ sinh ra trong nhóm nghiên cứu không có trẻ nào có chỉ số apgar < 5 trong một phút đầu. Chỉ có hai trẻ có chỉ số apgar bằng 5 trong phút đầu và bằng 7 sau 5 phút, cả hai trẻ này đều được mổ lấy thai do có nồng độ lactate máu da đầu > 5mmol/l. Trong phút đầu tiên có 2,99% trẻ có apgar 5,97% trẻ có apgar > 6 và sau 5 phút tất cả các trẻ đều có chỉ số apgar bằng hay trên 7. Điều này cũng phù hợp với kết quả đo nồng độ lactate máu da đầu thai nhi dưới 5Mmol/l chiếm 94,03%. Tỷ lệ trẻ sau sinh có apgar < 7 trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với Low.Ja và CS 1999 tỷ lệ là 56%, và 40% (luận án tốt nghiệp CKII của BS Nguyễn Kim Hoàng 2005). Đo nồng độ lactate máu da đầu rất có giá trị trong chẩn đoán thai suy, loại đi được các trường hợp dương tính giả trong thai suy nếu chỉ dựa vào biểu đồ tim thai hay tình trạng nước ối có phân su, khi kết hợp với theo dõi liên tục bằng monitor đã mang lại kết quả rất tốt cho thai nhi giảm tỷ lệ ngạt sau sanh. Trong nghiên cứu có 31,2% trường hợp nước ối bất thường hay nghi ngờ và không có ca nào đổi màu nước ối trong chuyển dạ. Ngay cả khi nước ối có phân su tất cả đều có nồng độ lactate dưới 5Mmol/l và theo dõi sanh ngả âm đạo không trường hợp nào phải mổ lấy thai và các trẻ sinh ra đều có chỉ số apgar từ 7 đến 9. Điều này cũng phù hợp với tổng kết của www.rcog.org.uk 2001 khi có nước ối xanh khoảng 50% có thể là thai suy, còn lại do phản xạ thai khi chuyển dạ. Họ khuyến cáo nên đo nồng độ lactate máu da đầu ở trường hợp này khi đủ điều kiện để có chẩn đoán chính xác trước khi xử trí tiếp theo tránh mổ lấy thai khi chưa cần thiết. Theo Philip.J.Steer và CS 1999 phân su hiện diện trong nước ối 30% ở thai 40 tuần và 50% ở thai 42 tuần. Đây có thể là biểu hiện sinh lý bình thường nhưng cũng có thể là biểu hiện tình trạng thiếu oxy của thai hay do nhiễm trùng bào thai. Trong nghiên cứu của chúng tôi, khi biểu đồ tim thai bất thường hay nghi ngờ 13,43% liên quan đến dây rốn như: dây rốn quấn cổ(7,46%), thắt nút(1,49) và dây rốn teo nhỏ(1,49). Những thay đổi này do sự chèn ép rốn trong chuyển dạ không có ý nghĩa bệnh lý, nhưng để quá trình này kéo dài thì có thể trở thành bệnh lý khi có nhiễm toan chuyển hóa. Khi kiểm tra nồng độ lactate máu da đầu chỉ có bốn trường hợp > 5mmol/l và mổ lấy thai phát hiện một trường hợp dây rốn teo nhỏ. Còn lại đều được sanh ngả âm đạo và có chỉ số apgar tốt trên 6. Thời gian chuyển dạ hoạt động trung bình 6,53 giờ và sổ thai 40 phút cũng nằm trong chuyển dạ bình thường. Trong nghiên cứu chúng tôi đã tôn trọng sinh lý chuyển dạ đặc biệt ở giai đoạn sổ thai, không rút ngắn giai đoạn này vì khi sản phụ càng rặn nhiều, rặn liên tục làm áp lực ổ bụng tăng làm ảnh hưởng đến tưới máu tử cung và càng làm tăng nguy cơ nhiễm toan càng làm trẻ bị tổn thương. pH máu thai nhi giảm khi thai phụ cố gắng rặn sanh. pH thay đổi do thay đổi tưới máu tử cung khi rặn. Đặc biệt khi áp lực trong ổ bụng lên đến 300mmHg. Khi rặn chủ động pH tụt 0,1 đơn vị mỗi 25 phút,(mỗi 18 phút ở người con rạ. pH còn sẽ giảm nhiều hơn khi đã có tình trạng giảm tươi máu thai nhi trước đó (Steer et al, 2000, High Risk Obstetrics). Việc tưới máu tử cung không bị ảnh hưởng nếu như không có cố gắng rặn sanh của thai phụ (Roberts 2005, J Midwifery Womens Health, 47, 2). 37 Như trình bày ở trên các trẻ sinh ra đều không bị ngạt sau 5 phút và có tỷ lệ sanh thường 85,07%, đây là tỷ lệ đáng được quan tâm và tiếp tục nghiên cứu trước các trường hợp tim thai bất thường hay bệnh lý trong giai đoạn II của chuyển dạ. Tỷ lệ giúp sanh 8,96%, các trường hợp này thường được thực hiện trong những ca đầu do chưa có kinh nghiệm và lo lắng, khi có kết quả khi sanh tốt chúng tôi đã can thiệp thận trọng hơn ở giai đoạn sổ thai và trẻ sinh ra đều có kết quả tốt. Chỉ định mổ lấy thai trong nghiên cứu này 5,97%, thấp hơn nhiều so với báo cáo của Vương Đình Hoàng Dũng tại hội nghị sản phụ khoa toàn quốc 2007 tỷ lệ này 66,1%. Khi đo nồng độ lactate máu da đầu thai nhi chủ yếu chúng tôi đo một lần 73,13% và theo dõi chuyển dạ, cả bốn trường hợp mổ lấy thai đều được thực hiện một lần và nồng độ lactate > 5Mmol/l, kết quả mổ lấy thai có hai trẻ có apgar 5 – 7. Trong quá trình theo dõi sau khi đã hồi sức thai bằng dịch truyền và thay đổi tư thế vẫ còn 26,87% biểu đồ tim thai còn nghi ngờ hay bệnh lý. Thực hiện đo lần hai có sự thay đổi về nồng độ lactate từ 2 đến 4,9 Mmol/l này đều được theo dõi và sanh được ngã âm đạo với apgar đều lớn hơn hay bằng 7. Đứng trước thay đổi tim thai trong giai đoạn chuyển dạ hoạt động ta cố gắng phân tích thấu hiểu điều gì đang xẩy ra với thai nhi, đâu là dấu hiệu đe dọa thật sự thai, đâu là dấu hiệu giả. Ngay cả khi có sự kết hợp của các yếu tố bệnh lý hay nghi ngờ như nhịp giảm muộn, giảm nhịp tim cơ bản, giảm dao động nội tại, nhịp bất định cần phải được theo dõi liên tục bằng monitor và các bác sỹ có kinh nghiệm, đặc biệt đo nồng độ lactate máu da đầu thai nhi cho ta biết chính xác trẻ có bị nhiễm toan hay không. Khi đó ta sẽ xử trí được đúng mức nhằm sinh ra một trẻ không bị ngạt. Nếu không có bằng chứng này chúng ta sẽ làm tăng tỷ lệ mổ lấy thai hiện đang có xu hướng gia tăng, làm tăng chi phí cho sản phụ và gia đình. Trong nghiên cứu khi kết hợp giữa biểu đồ tim thai trong chuyển dạ và đo nồng độ lactate máu da đầu thai nhi thì thai suy thật sự 5,9%, đã loại được 94,1% thai suy giả nếu chỉ dựa vào biểu đồ tim thai và màu sắc nước ối. Phương pháp này thật sự cần thiết và có lợi cho sản phụ và thai nhi, là bằng chứng đáng tin cậy cho các nhà sản khoa, góp một phần nhỏ làm giảm tỷ lệ mổ lấy thai vốn là vấn đề thời sự hiện nay mà vẫ đảm bảo một trẻ khỏe mạnh khi chào đời. KẾT LUẬN Khi có biểu hiện tim thai nghi ngờ hay bất thường trên biểu đồ theo dõi tim thai trong giai đoạn chuyển dạ hoạt động chúng ta tiến hành đo nồng độ lactate máu da đầu thai nhi vì: - Giúp loại được 94,1% trường hợp thai suy giả nếu chỉ dựa vào biểu đồ tim thai. - Tỷ lệ mổ lấy thai vì thai suy 5,97% khi biểu đồ tim thai nghi ngờ hay bất thường. - Khi theo dõi sanh ngả âm đạo cần monitor theo dõi liên tục tới khi sổ thai, và được bác sỹ theo dõi. - Tất cả trẻ sinh ra đều có chỉ số apgar > 7 sau 5 phút. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bretscher J, Saling E. pH values in the human fetus during labor. Am J Obstet Gynecol 1967;97:906-11.(ISI)(Medline) 2. Ingemarsson I, Ingemarsson E, Spencer JAD. Fetal heart rate monitoring. A practical guide. Oxford: Oxford University Press, 1993. 38 3. Kruger K, Hallberg B, Blennow M, Kublickas M, Westgren M. Predictive value of fetal scalp blood lactate concentration and pH as marker for neurologic disability. Am J Obstet Gynecol 1999;181:1072-8.(CrossRef)(ISI)(Medline) 4. Nordstrưm L, Ingemarsson I, Kublickas M, Persson B, Shimojo N, Westgren M. Scalp blood lactate—a new test strip method for monitoring fetal well-being in labour. Br J Obstet Gynaecol 1995;102:894-9.(ISI)(Medline) 5. Schimojo N, Naka K, Uenoyama H, Hamamoto K, Yoshioka K, Okuda K. Electrochemical assay system with single-use electrode strip for measuring lactate in whole blood. Clin Chem 1993;39:2312-4.(Abstract) 6. Smith NC, Soutter W, Sharp F. Fetal scalp blood lactate as an indicator of intrapartum hypoxia. Br J Obstet Gynaecol 1983;90:821-31.(ISI)(Medline) 7. Tuffnell D, Haw WL, Wilkinson K. How long does a fetal scalp blood sample take? BJOG 2006;113:332- 4.(CrossRef)(ISI)(Medline) 8. Vintzileos AM, Nochimson DJ, Antsaklis A, Varvarigos I, Guzman I, Knuppel RA. Comparison of intrapartum electronic fetal heart monitoring versus intermittent auscultation in detecting fetal acidemia at birth. Am J Obstet Gynecol 1995;173:1021-4.(CrossRef)(ISI)(Medline) 9. Westgren M, Kuger K, Ek S, Grunevald C, Kublickas M, Naka K, et al. Lactate compared with pH analysis at fetal scalp blood sampling: a prospective randomised study. Br J Obstet Gynaecol 1998;105:29-33.(ISI)(Medline) 10. Yoshioka T, Roux JF. Correlation of fetal scalp blood pH, glucose, lactate and pyruvate concentration with cord blood determinations at time of delivery and cesarean section. J Reprod Med 1970;5:63-8.