Hiệu quả sử dụng bóng đối xung nội động mạch chủ trên các bệnh nhân suy tim nặng trong phẫu thuật tim mạch

thấy chỉ có 2 yếu tố nguy cơ có liên quan đến tử vong sớm là: mổ cấp cứu (p = 0,01) và thời gian gây mê phẫu thuật kéo dài (p = 0,04). Yếu tố nguy cơ mổ cấp cứu được xem là một trong những yếu tố nguy cơ tử vong chu phẫu. Tuy nhiên sự đồng thuận của nó cũng không được thống nhất. Theo Hilmi(6) mổ cấp cứu là một trong những yếu tố nguy cơ tử vong. Tương tự tác giả Hilmi, chúng tôi đồng ý rằng BN mổ cấp cứu thường ở trong tình trạng tim mạch nguy kịch hơn, việc chuẩn bị cho cuộc mổ sẽ không được đầy đủ và chắc chắn nguy cơ nhiễm trùng sẽ cao hơn so với mổ chương trình. Một số tác giả như Lagasse(8) đồng ý rằng gây mê nội khí quản kéo dài là một trong những yếu tố nguy cơ tử vong của bất kì phẫu thuật nào. Trong nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận được thời gian GM kéo dài (> 8 giờ) là một yếu tố có liên quan đến tử vong sớm. Điều này có thể do: sửa chữa ngoại khoa khó khăn, thời gian THNCT và kẹp động mạch chủ kéo dài, dẫn đến hậu quả thiếu máu cơ tim và có thể bị sốc tim sau mổ không cho phép cai THNCT dễ dàng, rối loạn đông máu, thời gian phơi nhiễm lâu.

pdf7 trang | Chia sẻ: hachi492 | Ngày: 26/01/2022 | Lượt xem: 169 | Lượt tải: 0download
Bạn đang xem nội dung tài liệu Hiệu quả sử dụng bóng đối xung nội động mạch chủ trên các bệnh nhân suy tim nặng trong phẫu thuật tim mạch, để tải tài liệu về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 94 HIỆU QUẢ SỬ DỤNG BÓNG ĐỐI XUNG NỘI ĐỘNG MẠCH CHỦ TRÊN CÁC BỆNH NHÂN SUY TIM NẶNG TRONG PHẪU THUẬT TIM MẠCH Nguyễn Tất Bình*, Hoàng Anh Khôi*, Nguyễn Thị Quý* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Bóng đối xung nội động mạch chủ (BĐXNĐMC) là phương tiện cơ học thường được sử dụng để hỗ trợ suy thất trái không thể điều trị hiệu quả bằng phương pháp nội khoa đơn thuần. Nghiên cứu tại Viện Tim TPHCM nhằm đánh giá hiệu quả trong việc cải thiện huyết động, tỷ lệ biến chứng và bước đầu tìm kiếm những yếu tố nguy cơ có liên quan đến tử vong sớm ở những bệnh nhân này. Kết quả: Hiệu quả của BĐXNĐMC cho thấy cải thiện được huyết áp tâm trương ngay sau khi đặt bóng và rõ nhất sau 72 giờ (p = 0,028). Nhịp tim bắt đầu cải thiện từ ngày thứ 5 (p = 0,008). Liều thuốc tăng co bóp cơ tim (dobutamine, epinephrine, norepinephrine) giảm được từ ngày thứ 5 và 7 sau khi đặt bóng (p = 0,007). Biến chứng thường gặp là nhiễm trùng (24,3%) và thiếu máu chi (5,4%). Kết luận: Nghiên cứu đã cho thấy BĐXNĐMC có vai trò hỗ trợ tuần hoàn hiệu quả trong giai đoạn chu phẫu cho các bệnh nhân phẫu thuật tim mạch nặng. Tuy nhiên, đây là một phương tiện hỗ trợ xâm lấn nên tỉ lệ biến chứng còn cao. Những yếu tố có liên quan đến nguy cơ tử vong sớm bao gồm: mổ cấp cứu và thời gian gây mê phẫu thuật kéo dài trên 8 giờ. Từ khoá: BĐXNĐMC: Bóng đối xung nội động mạch chủ, Hội chứng cung lượng tim thấp, THNCT: Tuần hoàn ngoài cơ thể. ABSTRACT EFFECTIVENESS OF INTRA – AORTIC BALLOON PUMPING IN SEVERE HEART FAILURE PATIENTS IN CARDIAC SURGERY Nguyen Tat Binh, Hoang Anh Khoi, Nguyen Thi Quy * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 3 - 2011: 94 - 100 Objective: To define the effectiveness on hemodynamic, complications of intra – aortic balloon pumping (IABP) support in cardiac surgery. As a first step, we identify the risk factors for early mortality in these patients. Design: Retrospectively study. Setting: Uni-institution. Participants: A total of 37 consecutive adult patients requiring IABP support of 3,112 patients undergoing cardiac surgery from 01/01/2005 to 30/06/2010 at Heart Institute of Ho Chi Minh City. Intervention: All patients were assigned into 1 of 2 groups: survival (n = 20) and non – survival (n = 17). Main results: The effectiveness on hemodynamic showed that the diastolic pressure improved after balloon insertion increased significantly after 72 hours (p = 0.028). The heart rate reduced after 5 days (p = 0.008). Inotropic dosages (dobutamine, epinephrine, norepinephrine) were reduced after 5 or 7 days (p = 0.007). Complications were infection (24.3%), and limb ischemia (5.5%). Conclusion: These data suggest that IABP has got success in hemodynamic supporting for severe patients in intra – operative period. However, it is an invasive mechanical assistant device. So the mortality and morbidity * Khoa Gây mê – Viện Tim Thành Phố Hồ Chí Minh Tác giả liên lạc: Bs Nguyễn Tất Bình, ĐT: 01219.406.208 Email: drnguyentatbinh@gmail.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 95 are high. The risk factors for early mortality were emergency operation and anesthetic duration over 8 hours. Key words: IABP: Intra – aortic balloon pump, cardiac surgery, LCOS: Low cardiac output syndrome, CPB: cardio – pulmonary bypass. ĐẶT VẤN ĐỀ Mặc dù ngày càng có nhiều tiến bộ mới trong điều trị nội khoa, nhưng trong một số tình huống suy tim cấp (đặc biệt là suy thất trái) chúng ta không thể điều trị hiệu quả bằng phương pháp nội khoa đơn thuần. Trong trường hợp này, chỉ có hỗ trợ tuần hoàn theo phương pháp cơ học mới cho phép cải thiện được tình trạng huyết động, giúp cho chức năng thất trái có thời gian hồi phục trở lại. Một trong những thiết bị thường được sử dụng nhất là bóng đối xung nội động mạch chủ (BĐXNĐMC)(11). BĐXNĐMC được sử dụng lần đầu tiên trong lâm sàng vào năm 1968 để hỗ trợ cho những bệnh nhân (BN) bị sốc tim (cardiogenic shock) sau nhồi máu cơ tim cấp. Sau đó, BĐXNĐMC nhanh chóng được phát triển rộng ra trong việc hỗ trợ cai tuần hoàn ngoài cơ thể (THNCT) cũng như hồi sức sau mổ tim. Tại Viện Tim Thành Phố Hồ Chí Minh (TPHCM), BĐXNĐMC đã được đưa vào sử dụng từ năm 2003 để hỗ trợ tuần hoàn trên các bệnh nhân sốc tim sau nhồi máu cơ tim cấp cần can thiệp ĐMV, thất bại khi cai THNCT và đặc biệt trong giai đoạn hồi sức đã cho phép cải thiện đáng kể kết quả phẫu thuật. Mục đích của nghiên cứu nhằm đánh giá hiệu quả trong việc cải thiện huyết động, tỷ lệ các biến chứng và bước đầu tìm kiếm các yếu tố nguy cơ có liên quan đến tử vong sớm ở những BN suy tim nặng có đặt BĐXNĐMC được phẫu thuật tại Viện Tim TPHCM. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân ≥ 18 tuổi được mổ chương trình hay cấp cứu tại Viện Tim TPHCM trong khoảng thời gian 01/01/2005 đến ngày 30/06/2010 có đặt BĐXNĐMC. Những BN có đặt bóng nhưng không được phẫu thuật sẽ bị loại ra khỏi danh sách nghiên cứu. Phương pháp nghiên cứu Tại Viện Tim TPHCM, BĐXNĐMC được đặt theo kỹ thuật Seldinger qua ngã động mạch đùi. Bóng được xem là đúng vị trí khi đầu mút của bóng phải cách động mạch dưới đòn trái 2 – 3 cm. Thiết bị bơm bóng được sử dụng là Arrow ACATTM Plus (CE 0123) với cỡ bóng tương ứng chiều cao BN (chiều cao < 152 cm: bóng 25 mL; 152 – 163 cm: 34 mL; 163 – 183: 40 mL; > 183 cm: 50 mL). Phòng ngừa huyết khối bằng heparine không phân đoạn truyền tĩnh mạch để đạt TCK từ 50 – 70 giây. Bệnh nhân được chia thành hai nhóm: nhóm sống và nhóm tử vong. Số liệu thu thập dựa trên hồ sơ bệnh án gồm các biến số liên quan đến BN và BĐXNĐMC: Biến số liên quan đến đặc điểm BN Tuổi, giới tính, chiều cao, cân nặng. Tiền sử bệnh trước mổ: nhồi máu cơ tim (đã được chẩn đoán hoặc có biểu hiện trên điện tâm đồ), đái tháo đường type II (đã được chẩn đoán hay đang dùng thuốc kiểm soát đường huyết), tăng huyết áp (nếu huyết áp tâm trương ≥ 90 mmHg), bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (đã được chẩn đoán hoặc đang dùng các thuốc dãn phế quản), tăng cholesterol máu (nếu cholesterol > 5.6 mmol/L hoặc đang dùng các thuốc hạ lipid máu), bệnh mạch máu ngoại biên (đã được chẩn đoán), bệnh tai biến mạch máu não (đã được chẩn đoán), hút thuốc lá (nếu hút trên 10 điếu/ngày), uống rượu, suy gan (nếu men bilirubin toàn phần tăng gấp 7 – 8 lần so với bình thường), suy thận (nếu creatinine máu > 130 mmol/L), sốc tim lúc nhập viện (đã chẩn đoán), dùng thuốc tiêu sợi huyết, mổ cấp cứu (trong vòng 24 giờ sau khi chẩn đoán). Mức độ suy tim BN theo phân độ NYHA (New York Heart Association), tình trạng thể chất BN theo ASA (American Society of Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 96 Anesthesiologists), nguy cơ tử vong phẫu thuật tim mạch theo EUROSCORE (European System for Cardiac Operative Risk Evaluation) và chẩn đoán bệnh tim trước mổ. Kết quả một số xét nghiệm tiền phẫu: siêu âm tim (đường kính thất trái, phân suất tống máu), điện tâm đồ (nhịp, ST chênh), chụp mạch máu (hẹp nhánh trái ĐMV, hẹp ba nhánh ĐMV, hẹp mạch máu ngoại biên), X quang tim phổi (chỉ số tim lồng ngực). Thời gian THNCT, thời gian kẹp động mạch chủ, thời gian gây mê, phương pháp mổ, mạch, huyết áp, áp lực tĩnh mạch trung tâm (ALTMTT) khi ngưng THNCT, tình trạng sốc điện khi cho tim đập lại, tình trạng ngưng tim sau mổ, suy thận cấp phải làm thẩm phân phúc mạc, mổ lại cầm máu, thời gian thở máy, thời gian nằm hồi sức. Biến số liên quan đến BĐXNĐMC Chỉ định đặt. Mạch, huyết áp, ALTMTT, chức năng co bóp tim, thuốc tăng co bóp cơ tim (TCBCT) trước đặt bóng, sau đặt bóng, sau 6 giờ, sau 12 giờ, sau 24 giờ, sau 48 giờ, sau 72 giờ, sau 5 ngày, sau 7 ngày và sau khi rút bóng. Thời gian sử dụng bóng, biến chứng, tử vong sớm (tử vong trong thời gian nằm viện). Phân tích và xử lí số liệu Các số liệu được xử lí bằng phần mềm SPSS 16.0 (đăng ký 2007). Các biến liên tục được biểu diễn dưới dạng số trung bình ± độ lệch chuẩn (TB ± ĐLC). Tính tần xuất và tỉ lệ phần trăm (%) các biến định tính. So sánh các biến liên tục bằng phép kiểm t, so sánh tỉ lệ bằng phép kiểm χ2 hoặc phép kiểm chính xác Fischer. Lượng giá các yếu tố nguy cơ có liên quan đến tử vong sớm bằng phương pháp phân tích hồi qui đơn biến. Giá trị p < 0,05 tính toán trong các phép so sánh được xem là có ý nghĩa thống kê. Kết quả nghiên cứu Trong khoảng thời gian nghiên cứu, có 37 BN (1,19%) được đặt BĐXNĐMC trong tổng số 3112 BN người lớn mổ tim. Những đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng trước mổ được mô tả trong các Bảng 1, 2, 3 và 4. Bảng 1: Đặc điểm chung trước mổ Đặc điểm TB ± ĐLC BN (%) Sống (TB,%) Tử vong (TB,%) p Tuổi (năm) 49,81 ± 15,54 (19 - 73) 45,55 ± 16,68 54,82 ± 12,80 NS Giới tính (nam%) 14 (37,8) BMI (kg/m2) 19,25 ± 4,37 (12,96 – 34,08) 19,03 ± 4,94 19,51 ± 3,72 NS Mạch vành 8 (21,6) Van tim 25 (67,6) Chẩn đoán Phối hợp 4 (10,8) Bảng 2: Tiền sử bệnh trước mổ Yếu tố nguy cơ trước mổ Sống (BN,%) Tử vong (BN,%) p Cao huyết áp 2 (5,41) 10 (27,03) 0,015 Mổ cấp cứu 0 (0,00) 4 (10,81) 0,036 Bảng 3: Đánh giá NYHA, ASA và EUROSCORE Phân độ BN (%) Sống (%) Tử vong (%) p I & II 18 (48,65) 8 (21,62) 10 (27,03) NS NYHA III & IV 19 (51,35) 12 (32,43) 7 (18,92) NS I & II 8 (21,62) 2 (5,41) 6 (16,22) NS ASA III & IV 29 (78,38) 18 (48,65) 11 (29,73) NS Phân độ BN (%) Sống (%) Tử vong (%) p 5,57 ± 3,46 (0 - 19) Thấp 4 (10,81) 3 (8,11) (2,70) NS Trung bình 15 (40,54) 6 (16,22) 9 (24,32) NS euro score Cao 18 (48,67) 11 (29,73) 7 (18,92) NS Bảng 4: Đặc điểm hình ảnh học Đặc điểm TB ± ĐLC Sống (TB,%) Tử vong (TB,%) p EF (%) 52,95 ± 10,08 (20 - 66) 51,35 ± 8,57 54,82 ± 11,60 NS Chỉ số tim lồng ngực 0,61 ± 0,09 (0,52 - 0,70) 0,61 ± 0,09 0,65 ± 0,10 NS Hẹp nhánh trái 4 (10,81) 7 (18,92) NS Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 97 Đặc điểm TB ± ĐLC Sống (TB,%) Tử vong (TB,%) p ĐMV Hẹp ba nhánh ĐMV 3 (8,11) 6 (16,22) NS Những đặc điểm của BN liên quan đến phẫu thuật, gây mê và hồi sức và BĐXNĐMC được ghi nhận trong các Bảng 5, 6 và 7. Bảng 5: Đặc điểm liên quan đến phẫu thuật và gây mê hồi sức Đặc điểm TB ± ĐLC Sống (TB,%) Tử vong (TB,%) p Thời gian THNCT (phút) 127,14 ± 57,73 (45 - 313) 113,70 ± 38,25 142,94 ± 72,59 NS Thời gian kẹp ĐMC (phút) 71,11 ± 26,93 (32 - 133) 66,90 ± 21,16 76,06 ± 32,42 NS Thời gian gây mê phẫu thuật (phút) 359,19 ± 111,69 (200 - 660) 313,00 ± 75,47 413,53 ± 124,50 0,005 HATB (mmHg) 68,09 ± 10,85 (50 - 97) 65,30 ± 9,45 71,37 ± 11,73 NS Nhịp tim (lần/phút) 102,03 ± 19,45 (70 - 140) 104,50 ± 22,53 99,12 ± 15,23 NS ALTMTT (mmHg) 7,54 ± 0,96 (6 - 9) 7,60 ± 0,88 7,47 ± 1,07 NS Sốc điện phá rung 6 (16,21) 2 (5,41) 4 (10,81) NS Bảng 6: Đặc điểm BN trong hồi sức Đặc điểm TB ± ĐLC BN (%) Sống (TB,%) Tử vong (TB,%) p Thời gian thở máy (ngày) 16,97 ± 13,80 (2 - 64) 19,00 ± 16,58 14,71 ± 9,85 NS Thời gian nằm hồi sức (ngày) 20,11 ± 14,78 (2 - 64) 22,21 ± 17,40 17,76 ± 11,23 NS Ngưng tim sau mổ 1 (2,70) 0 (0,00) 1 (2,70) NS Mổ lại cầm máu/lấy gạc 10 (27,00) 5 (13,51) 5 (13,51) NS Suy thận cấp sau mổ 18 (48,60) 10 (27,03) 8 (21,62) NS Bảng 7: Chỉ định và thời gian đặt bóng Đặc điểm TB ± ĐLC Sống (TB,%) Tử vong (TB,%) p Thời gian sử dụng bóng (ngày) 6,85 ± 3,18 (2 - 15) 6,76 ± 3,14 7,43 ± 3,65 NS Chỉ định Sốc tim 2 (5,4) Cai THNCT 10 (27) Hội chứng CLT thấp 25 (67,6) Hiệu quả cải thiện huyết động học của BĐXNĐMC, chúng tôi nhận thấy nhịp tim được cải thiện rõ từ ngày thứ 5 (p = 0,008). Huyết áp của BN được cải thiện rõ ngay sau khi đặt bóng (p = 0,001) cho đến khi rút bóng. Huyết áp tâm trương bắt đầu cải thiện ngay sau khi đặt bóng và rõ nhất sau khi đặt bóng được 72 giờ (p = 0,028) (Biểu đồ 1 và 2). 95 100 105 110 115 120 Nhịp tim l/p Biểu đồ 1: Thay đổi nhịp tim H H Biểu đồ 2: Thay đổi huyết áp trung bình và tâm trương Phân suất tống máu của tim bắt đầu cải thiện (p = 0,014) từ giờ thứ 24 trở đi (Biểu đồ 3). 20 25 30 35 40 EF (%) % Biểu đồ 3: Thay đổi chức năng co bóp của tim Đối với thuốc TCBCT, liều thuốc dobutamine giảm một cách có ý nghĩa từ ngày thứ 5 trở đi khi so sánh với thời điểm bắt đầu đặt bóng (p = 0,007). Liều thuốc Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 98 norepinephrine cũng được giảm đáng kể (p = 0,001) từ ngày thứ 5 sau đặt bóng trở đi. Riêng liều thuốc epinephrine đến ngày thứ 7 mới giảm liều một cách có ý nghĩa (p = 0,001) khi so với thời điểm đặt bóng (Biểu đồ 4 và 5). 8 9 10 11 12 13 14 15 16 Dobutamine mcg/kg/ph Biểu đồ 4: Thay đổi liều thuốc TCBCT (1) 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1 1.1 1.2 Norepinephrine Epinephrine mcg/kg/ph Biểu đồ 5: Thay đổi liều thuốc TCBCT (2) Biến chứng do đặt BĐXNĐMC chủ yếu là nhiễm trùng (24,32%), thiếu máu chi (5,41%), giảm tiểu cầu (2,70%) và suy đa cơ quan (2,70%). BÀN LUẬN Trong hơn 40 năm qua, kể từ khi BĐXNĐMC được áp dụng trong thực hành lâm sàng để hỗ trợ huyết động, tỉ lệ đặt bóng trong tổng số ca phẫu thuật tim cũng thay đổi tùy thuộc vào từng trung tâm mổ tim. Theo thống kê của Roger và cộng sự (cs)(13) thì tỉ lệ này vào khoảng 1,5 – 17%. Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ đặt BĐXNĐMC là 1,19%, thấp hơn so với tỉ lệ đặt bóng của các trung tâm mổ tim khác trên thế giới. Điều này là do kinh nghiệm của chúng tôi về phương tiện hỗ trợ này trong những năm đầu tiên sử dụng còn nhiều hạn chế nên số lượng BN được đặt bóng không cao. Cai THNCT nên được tiến hành khi huyết áp động mạch trung bình 60 – 80 mmHg, nhịp tim vào khoảng 75 – 95 lần/phút với áp lực đổ đầy 7 – 8 mmHg. Như vậy, trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi, BN được cai THNCT với một huyết động đảm bảo an toàn cho BN. Tuy nhiên, để đạt được huyết động này, chúng tôi phải sử dụng BĐXNĐMC để hỗ trợ trong 10 TH (27%) mới cai THNCT thành công. Hiệu quả hỗ trợ của bóng trong giai đoạn này cũng được một số tác giả ghi nhận. Theo kinh nghiệm của tác giả Nguyễn Thị Quý(12) đã thực hiện cai THNCT thành công 100% trên 09 BN phẫu thuật bắt cầu chủ vành với sự hỗ trợ của BĐXNĐMC. Tác giả Lê Trung Hiếu và cs(9) với kinh nghiệm 14 trường hợp đặt BĐXNĐMC, trong đó có 04 trường hợp bị rách vỡ thất không thể dùng thuốc tăng co bóp để hỗ trợ đã thành công khi áp dụng BĐXNĐMC để cai máy THNCT một cách an toàn và hiệu quả. Một số tác giả như Akyurekli, Sarnoff trong nghiên cứu xác định những yếu tố huyết động ảnh hưởng đến tiêu thụ của oxy cơ tim và hiệu quả của BĐXNĐMC trong việc giảm tải cho tim trong thời kì tâm thu đều có chung nhận xét BĐXNĐMC làm giảm nhịp tim(1). Trong nhiều nghiên cứu về sốc tim cho thấy BĐXNĐMC có liên quan đến việc giảm thể tích cuối tâm trương và cuối tâm thu thất trái, giảm áp lực động mạch phỗi bít, tăng cung lượng tim, tăng phân xuất tống máu và thể tích nhát bóp và trên tất cả các trường hợp đều cho thấy cải thiện về lâm sàng và huyết động sau khi dùng bóng(3). Trong nghiên cứu của chúng tôi, nhịp tim được cải thiện ngay sau khi đặt bóng, tuy nhiên sự thay đổi có ý nghĩa thống kê ghi nhận được từ ngày thứ 5 trở đi khi so sánh với thời điểm ngay sau khi đặt bóng. Điều này, theo chúng tôi là do BN vẫn còn sử dụng các thuốc tăng co bóp cơ tim liều cao nên nhịp tim chưa thể giảm đi ngày sau khi đặt bóng mà cần phải có thời gian để chức năng tim cải thiện và nhịp tim mới dần trở lại Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 99 bình thường. Riêng về huyết áp trung bình được cải thiện rõ ngay sau khi đặt bóng (p < 0,05) cho đến khi rút bóng. Huyết áp tâm trương cũng được cải thiện ngay sau khi đặt bóng, nhưng ghi nhận sự khác biệt có ý nghĩa thống kê từ ngày thứ 3 sau khi đặt bóng (p < 0,05). Với kết quả có được sau khi phân tích, chúng tôi nhận thấy BĐXNĐMC đóng vai trò tích cực trong việc cải thiện huyết động cho các BN nặng sau mổ tim tương tự như kết quả của nhiều nghiên cứu khác đã ghi nhận. Về sự thay đổi chức năng co bóp tim, Maddoux và Pappas(10) khi đánh giá hiệu quả của BĐXNĐMC trên 67 BN phẫu thuật bắt cầu chủ vành với THNCT có mạch đập và không có mạch đập đã kết luận BĐXNĐMC có tác dụng làm tăng chức năng tâm thu thất trái. Một số tác giả khác cũng đã ghi nhận BĐXNĐMC đã làm tăng CLT từ 0,5 – 1 lít/phút, tức khoảng 30% CLT của người bình thường(1). Trong nghiên cứu của chúng tôi, phân suất tống máu bắt đầu được cải thiện (p < 0,05) từ giờ thứ 24 trở đi sau khi đặt bóng. Liều lượng các thuốc TCBCT như dobutamine, norephinephrine, epinephrine đều được giảm dần theo mức độ cải thiện của chức năng thất trái trong vòng 5 – 7 ngày. Kết quả này cũng phù hợp với kết quả của các tác giả khác cho thấy hiệu quả của BĐXNĐMC trong việc cải thiện chức năng co bóp của tim. BĐXNĐMC là một phương tiện cơ học hỗ trợ tuần hoàn, nhưng do tính chất xâm lấn nên biến chứng trong quá trình sử dụng bóng cũng là một vấn đề đáng quan tâm. Theo nhiều tác giả(13) tỉ lệ biến chứng xảy ra vào khoảng 11 – 33%. Các biến chứng lớn thường gặp như sau: thiếu máu chi, nhiễm trùng, tổn thương mạch máu và chảy máu. Tỉ lệ thiếu máu chi cũng thay đổi theo từng nghiên cứu, từ 3 – 42%(14). Chúng tôi gặp 02 trường hợp (5,41%) bị thiếu máu chi và đã được phát hiện sớm bằng cách theo dõi hàng ngày mạch mu chân và mạch chày sau bằng siêu âm Doppler. Bệnh nhân đã được cai bóng sớm hơn, mặc dù huyết động chưa ổn định và liều thuốc TCBCT còn cao. Một biến chứng khác cũng thường gặp là tình trạng nhiễm trùng. Kantrowitz và cs(7) thống kê tỉ lệ này khoảng 22%. Nhưng cũng có tác giả không ghi nhận trường hợp nào(5). Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ này cũng khá cao (24,32%). Điều này có thể do nhiều yếu tố gây ảnh hưởng không được kiểm soát trước đó: thủ thuật cấp cứu không đảm bảo vô trùng nghiêm ngặt (Ví dụ: trong lúc can thiệp mạch vành ở những BN bị sốc tim), hay những trường hợp mổ lại lần thứ hai với thời gian bóc tách kéo dài làm tăng thời gian phơi nhiễm. Biến chứng gây tổn thương mạch máu, chúng tôi không ghi nhận TH nào. Điều này cũng tương tự với thống kê của các tác giả khác từ 0 – 4%(2). Đối với biến chứng chảy máu do giảm tiểu cầu (có thể do nguyên nhân cơ học và do sử dụng heparin), chúng tôi gặp 01 trường hợp (2,7%) trong khi đang dùng bóng. Tỉ lệ này được các tác giả khác thống kê từ 0,3 – 15%(7). Biến chứng nặng nhất dẫn đến tử vong là TH suy đa cơ quan vào ngày thứ 6 sau khi đặt bóng, BN có biểu hiện vàng da men gan tăng cao, suy thận vô niệu, nhồi máu ruột gây hoại tử ruột, nhiễm trùng nhiễm độc nặng phải mổ cấp cứu cắt ruột và BN tử vong sau đó 2 ngày. Qua phân tích TH này, chúng tôi nhận thấy nguyên nhân của hoại tử ruột có thể do huyết khối gây thuyên tắc các ĐM mạc treo ruột, làm nhồi máu các tạng trong bụng (gan, thận, ruột) và gây suy chức năng đa cơ quan. Theo tác giả Zile Singh Mehawal và cs(15) khi phân tích trên 911 trường hợp biến chứng mạch máu do bóng BĐXNĐMC gây ra cũng ghi nhận nguyên nhân thuyên tắc mạch do huyết khối chiếm khoảng 2,7%. Tỉ lệ này cũng phù hợp với tỉ lệ biến chứng thuyên tắc mạch gây suy đa cơ quan mà chúng tôi gặp phải. So sánh giữa 2 nhóm BN sống và tử vong, chúng tôi nhận thấy có 3 yếu tố có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm: bệnh cao huyết áp, mổ cấp cứu, và thời gian gây mê phẫu thuật kéo dài. Tuy nhiên khi đưa các yếu tố này vào phân tích hồi qui đơn biến, chúng tôi nhận Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 3 * 2011 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 100 thấy chỉ có 2 yếu tố nguy cơ có liên quan đến tử vong sớm là: mổ cấp cứu (p = 0,01) và thời gian gây mê phẫu thuật kéo dài (p = 0,04). Yếu tố nguy cơ mổ cấp cứu được xem là một trong những yếu tố nguy cơ tử vong chu phẫu. Tuy nhiên sự đồng thuận của nó cũng không được thống nhất. Theo Hilmi(6) mổ cấp cứu là một trong những yếu tố nguy cơ tử vong. Tương tự tác giả Hilmi, chúng tôi đồng ý rằng BN mổ cấp cứu thường ở trong tình trạng tim mạch nguy kịch hơn, việc chuẩn bị cho cuộc mổ sẽ không được đầy đủ và chắc chắn nguy cơ nhiễm trùng sẽ cao hơn so với mổ chương trình. Một số tác giả như Lagasse(8) đồng ý rằng gây mê nội khí quản kéo dài là một trong những yếu tố nguy cơ tử vong của bất kì phẫu thuật nào. Trong nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận được thời gian GM kéo dài (> 8 giờ) là một yếu tố có liên quan đến tử vong sớm. Điều này có thể do: sửa chữa ngoại khoa khó khăn, thời gian THNCT và kẹp động mạch chủ kéo dài, dẫn đến hậu quả thiếu máu cơ tim và có thể bị sốc tim sau mổ không cho phép cai THNCT dễ dàng, rối loạn đông máu, thời gian phơi nhiễm lâu. KẾT LUẬN BĐXNĐMC là phương tiện rất tốt giúp hỗ trợ gây mê hồi sức trong các trường hợp sốc tim, cai THNCT, hội chứng cung lượng tim thấp sau phẫu thuật tim hở Hiệu quả này được thể hiện trong việc cải thiện được huyết động: làm chậm nhịp tim, làm tăng huyết áp, tăng chức năng co bóp của tim, giảm được liều lượng các thuốc vận mạch. Biến chứng thường gặp là nhiễm trùng (24,32%), thiếu máu chi (5,41%), giảm tiểu cầu nặng (2,7%) và thuyên tắc do huyết khối dẫn đến suy đa cơ quan (2,7%). Các yếu tố nguy cơ được xác định có liên quan đến tử vong sớm ở bệnh nhân đặt BĐXNĐMC sau mổ tim là mổ cấp cứu và thời gian gây mê phẫu thuật kéo dài. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Akyurekli Y, Taichmann JC, Keon WJ (1980),”Effectivness of intra – aortic balloon counterpulsation and systolic unloading”, Can J Surg (23), pp. 122 – 126. 2. Alle K, White G, Harris J, et al (1993),”Iatrogenic vascular trauma associated with IABP: indentification of risk factors”, Am Surg, (59), pp. 813 – 817. 3. Barron HV, Every NR, Parsons LS, et al (2001),”The use of IABP in patients with cardiogenic shock complicating acute myocardial infraction: data from the National Registry of Myocardial Infraction – 2”. Am Heeart J, (141), pp. 993 – 939. 4. Bolooki H (1998),”Clinical application of intra – aortic balloon pump”, 3rd ed. Armonk, NY: Futura, pp. 95 – 98. 5. Gol M, Bayazit M, Emir M, et al (1994),”Vascular complications related to percutaneous insertion of IABP”, Ann Thorac Surg, (58), pp. 1476 – 1480. 6. Hilmi T, Bora F, et al (2003),”Effectiveness of IABP in patients who were not able to be weaned from CBP after CABG and mortality predictors in the perioperative and early postoperative period”, Anadolu Kardiyol Derg (3), pp. 124 – 128. 7. Kantrowitz A (1990),”Origins of intraaortic balloon pumping”, Ann Thorac Surg (50), pp. 672 – 674. 8. Lagasse RS (2002),”Anesthesia safety: Model or Myth? A review of the published literature and analysis of current orginal data”, Anesthesiology (6), pp. 1335 – 1337. 9. Lê Trung Hiếu, Chu Trọng Hiệp, Nguyễn Văn Khánh, Phan Kim Phương, Phạm Nguyễn Vinh (2008),”Một số kinh nghiệm sử dụng bóng đối xung nội động mạch chủ trong hồi sức tim mạch qua 14 trường hợp”, Thời sự Tim mạch học TP HCM, tr. 19 – 22. 10. Maddoux G, Pappas G, Jenkins M, et al (1976),”Effect of pulsatile and non pulsatile flow during cardiopulmonary bypass on left ventricular ejection fraction early after aortocoronary bypass surgery”, Am J Cardiol, (37), pp. 1000 – 1006. 11. Naunheim KS, Swartz MT, Pennington DG, et al (1992),”Intra – aortic balloon pumping in patients requiring cardiac operations. Risk analysis and long – term follow – up”, J Thorac Cardiovasc Surg, (104), pp. 1654 – 1661. 12. Nguyễn Thị Quý (2007),”Gây mê hồi sức trong phẫu thuật bắt cầu nối chủ vành: Phân tích kết quả và các yếu tố nguy cơ”, Luận án Tiến sĩ Y học, tr 27 – 129. 13. Roger JF, William AG, Andrew M, Gregory MH (2002),”The intra – aortic balloon pump in cardiac surgery”. Ann Thorac Surg, (74), pp. 1276 – 1287. 14. Sirbu H, Busch T, Aleksic I, Friedrich M, Dalichau H (2000),”Ischemic complications with IABP: incidence and management”, Cardiovasc Surg, (8), pp. 66 – 71. 15. Zile SM, Naresh T (2002),”Vascular complications of IABP insertion in patients undergoing CABG: analysis of 911 cases”, Eur Journal of Cardiothoracic Surg, (21), pp. 741 – 747.

Các file đính kèm theo tài liệu này:

  • pdfhieu_qua_su_dung_bong_doi_xung_noi_dong_mach_chu_tren_cac_be.pdf
Tài liệu liên quan