Hiệu quả tê tùng đường liên cơ thang cải tiến bằng Marcaine giảm đau trong và sau gây mê - phẫu thuật nội soi khớp vai

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 143 HIỆU QUẢ TÊ TÙNG ĐƯỜNG LIÊN CƠ THANG CẢI TIẾN BẰNG MARCAINE GIẢM ĐAU TRONG VÀ SAU GÂY MÊ-PHẪU THUẬT NỘI SOI KHỚP VAI Nguyễn Thu Chung* TÓM TẮT Mục tiêu: đánh giá hiệu quả giảm đau liên cơ thang cải tiến bằng Marcaine phối hợp gây mê nội khí quản (NKQ), duy trì mê hơi Sevoran trong phẫu thuật nội soi khớp vai. Phương pháp nghiên cứu: tiền cứu, mô tả cắt ngang, thực hiện lâm sàng. Đối tượng nghiên cứu: 41 bệnh nhân (BN), ASA I-II, gây tê đường liên cơ thang cải tiến thực hiện trước gây mê cho các BN có chỉ định phẫu thuật nội soi khớp vai từ tháng 10/2012 đến 09/2013 tại Bệnh viện Nguyễn Tri Phương. Kết quả: vị trí gây tê là trung điểm giữa đường liên cơ thang cổ điển của Winnie và điểm gây tê đường trên đòn của Kulenkampff, bờ sau cơ ức đòn chũm, nằm trong rãnh liên cơ thang. Vị trí mũi kim hướng vào trong-ra sau- xuống dưới một góc 80 độ, tương ứng gai bên đốt sống cổ C6C7. Thời gian gây tê trung bình 4 phút. Sau gây tê, khởi mê cho bệnh nhân đặt ống nội khí quản như một cuộc gây mê thông thường nhưng chỉ duy trì mê bằng một thuốc mê hơi loại Sevoran. Thời gian chuẩn bị bệnh nhân để phẫu thuật 23 ± 9,03 phút. Thời gian phẫu thuật 98,78 ± 35,44 phút (40-180 phút). Rút ống nội khí quản sau 19,66 ± 4,3 phút (10-30 phút). Thuốc tê có tác dụng giảm đau kéo dài 341,59 38,04 phút (EVS =2). Bệnh nhân nằm lại hồi sức 209,27± 36,04 phút (120-300 phút). Không thay đổi về hô hấp, SpO2, EtCO2, ECG. Trong và sau mổ: mạch giảm 9,13% (p= 0,08; 0,47; 0,03). Huyết áp giảm 8,40% (p=0,09; 0,45; 0,02). Kỹ thuật này đáp ứng tốt cho yêu cầu của phẫu thuật viên để phục vụ bệnh nhân trong phẫu thuật nội soi khớp vai. Chưa ghi nhận tai biến, biến chứng. Kết luận: gây tê liên cơ thang cải tiến bằng Marcaine kết hợp gây mê nội khí quản, duy trì mê Sevoran có tác dụng giảm đau kéo dài, kiểm soát mạch, huyết áp ổn định hơn gây mê thông thường, mang lại nhiều lợi ích vượt trội cho bệnh nhân. Ít tai biến biến chứng. chi phí thấp đáng kể. Từ khóa: liên cơ thang, nội soi, nội soi khớp vai. ABSTRACT EFFECTS OF MODIFIED BRACHIAL BLOCKAGE THROUGH INTERSCALENE LINE WITH MARCAINE TO RELIEVE PAIN DURING AND AFTER GENERAL ANESTHESIA IN SHOULDER JOINT ENDOSCOPIC SURGERY Nguyen Thu Chung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 - Supplement of No 4- 2014: 143 - 151 Aim: to evaluate the effects of pain relief on modified brachial blockage through interscalene line with Marcaine and general anesthesia, only maintaining inhalation anesthetic Sevoran in shoulder joint endoscopic surgery. Method: prospective study, transective description based on clinical aspects. Objects: 41 patients, ASA I-II. Applying methods of modified brachial blockage through interscalene line on selected patients for shoulder joint endoscopic surgery from October 2012 to September 2013 at Nguyễn Tri * Bệnh viện Nguyễn Tri Phương Tác giả liên hệ: BS.CKII Nguyễn Thu Chung ĐT: 0908138846 Email: thuchung.nguyen@yahoo.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 144 Phương Hospital. Results: anesthetic site is the midline of Winnie’s classic interscalene and Kulenkampff’s supraclavicular, posterior border of stenocleidomastoid muscle in the interscalene fissure. Injection site is inward, backward caudal in angle 80 degrees, corresponding lateral interspinous C6C7. Average time for blockage is 4 min. After blockage, induction is only tracheal intubation in anesthesia and maintaining inhalation anesthetic, Sevoran. Preparation time for operation is 23± 9.03 min. operation time is 98.78 ± 35.44 min (40-180). Endotracheal withdrawing is after 19.66±4.3 min. time for pain relief is 341.59 ± 38.04 min (EVS=2). Time for post operation is 209.29 ± 36.41 min (120-300). In addition no change in respiration, SpO2, EtCO2 and ECG is noticed. Pulse decreases 9.13% during and after operation. Blood pressure decreases 8.40%. No change in important complications is noticed. This technique responds well to the requirements in shoulder joint endoscopic surgery. Conclusion: this technique is effective in pain relief. Pulse and blood pressure is controlled normally. It brings excellent results. No complicationoccurs. Cost is markedly low. Key word: interscalene block, shoulder joint, shoulder arthroscopy ĐẶT VẤN ĐỀ Sức khỏe là vốn quý của con người, là một trong những điều kiện cơ bản để con người sống hạnh phúc, là mục tiêu và là nhân tố quan trọng trong việc phát triển kinh tế-văn hóa-xã hội và bảo vệ Tổ quốc. “Nhiệm vụ của người Thầy thuốc là chăm sóc sức khỏe cho con người với sứ mệnh cao cả, hiểu biết và ý thức đầy đủ đồng thời phải xem sức khỏe của bệnh nhân như là mối lo lắng đầu tiên của mình” (Tuyên bố Helsinxki, 1864). Thật vậy, trình độ khoa học kỹ thuật của con người ngày nay đã tiến bộ vượt bậc cùng với sự ra đời của nhiều loại máy móc trang thiết bị hổ trợ tích cực cho các chuyên ngành y khoa đặc biệt lĩnh vực phẫu thuật nội soi. Phẫu thuật nội soi trong chấn thương chỉnh hình nhất là nội soi khớp vai (NSKV) đã trở thành kỹ thuật thực hành thường qui tại Bệnh viện Nguyễn Tri Phương. Trong y văn, cho đến nay vô cảm cho loại hình phẫu thuật này vẫn là gây mê toàn thể. Tuy nhiên, thời gian qua chúng tôi vẫn chưa thật sự hài lòng lắm với kỹ thuật gây mê này. Bởi vì, yêu cầu của phẫu thuật viên là phải kiểm soát huyết áp thấp khoảng 90-120mmHg trong suốt cuộc mổ. Muốn vậy, phải gây mê hạ huyết áp chỉ huy, tức cho bệnh nhân ngủ sâu, giảm đau và giãn cơ thật tốt mới đạt yêu cầu để quá trình phẫu thuật được thuận lợi. Sau mổ, hầu hết các bệnh nhân đều than phiền mổ xong rồi mà cảm giác còn đau hơn khi chưa mổ! Mặc dù đã cho thuốc giảm đau đa phương thức như Morphine, Mobic hay Felden, Perfalgan, buồn nôn-ói, ngầy ngật kéo dài đến vài giờ sau mổ mới chịu ổn định. Điều này đã ảnh hưởng không nhỏ đến việc tập vận động khớp vai sớm sau mổ để giúp quá trình phục hồi chức năng cũng như phòng biến chứng tụ dịch, viêm dính cứng khớp về sau...(10). Trong thực hành gây mê hồi sức (GMHS) hàng ngày, chúng tôi đã ứng dụng kỹ thuật gây tê đường liên cơ thang (LCT) cải tiến bằng thuốc tê đã có tác dụng giảm đau hoàn toàn tốt trong các phẫu thuật kết hợp xương đòn, bong khớp cùng đòn, gãy cổ phẫu thuật cánh tay, trật khớp vai tái hồi, gãy xương cánh tay... tai biến-biến chứng không đáng kể, hồi phục sức khỏe nhanh, chi phí thấp, ra viện sớm(8). Vì thế, thời gian qua chúng tôi thử vận dụng kỹ thuật này kết hợp với gây mê toàn thể chỉ duy trì một loại thuốc mê hơi Sevoran trong mổ mà không cho thêm bất kỳ thuốc giảm đau, dãn cơ; sau mổ cho giảm đau một loại kháng viêm non-steroids. Kết quả bước đầu cho thấy đã đáp ứng tốt nhu cầu của phẫu thuật viên trong mổ NSKV và yêu cầu sau mổ. Hiện tại, chúng tôi chưa thấy tác giả nào công bố công trình nghiên cứu về vấn đề này. Chúng tôi thực hiện nghiên cứu nhằm các mục tiêu sau: Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 145 Mục tiêu tổng quát Đánh giá hiệu quả giảm đau, mềm cơ trong phẫu thuật NSKV bằng kỹ thuật giảm đau dự phòng, thực hiện gây tê đường liên cơ thang cải tiến với Marcain 0,375% 100mg/30ml+Fentanyl 25µg+Adrenaline 1/200000 trước gây mê NKQ. Duy trì mê trong mổ bằng một loại thuốc mê hơi Sevoran 1-3%. Mục tiêu cụ thể Xác định vị trí và thực hiện kỹ thuật gây tê liên cơ thang cải tiến Xác định thời gian giảm đau của công thức gây tê: từ lúc gây tê đến khi điểm đau EVS > 2 Các thay đổi về hô hấp, SpO2, mạch, huyết áp, EtCO2, ECG. Các tai biến-biến chứng, thời điểm xuất hiện, cách xử lý, cách đề phòng. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Tiêu chuẩn chọn bệnh Tất cả bệnh nhân người lớn có chỉ định phẫu thuật NSKV. Tiêu chuẩn loại trừ Nhiễm trùng toàn thân hay tại vùng cổ; dị ứng thuốc tê; dị dạng vùng cổ do sẹo co rút hay u bướu to; suy hô hấp cấp hay mạn điều trị chưa ổn định; rối loạn đông máu hay đang điều trị thuốc chống đông; bệnh lý thần kinh đã có từ trước; block ở tim nặng; bệnh nhân không hợp tác hay phẫu thuật viên từ chối gây tê Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu tiền cứu, mô tả cắt ngang, thực hiện lâm sàng. Địa điểm và thời gian thực hiện Khoa Phẫu thuật-Gây mê-Hồi sức Bệnh viện Nguyễn Tri Phương. Thời gian từ tháng 10/2012 đến 09/2013. Số lượng mẫu Tất cả các bệnh nhân là người lớn, thỏa mãn tiêu chuẩn chọn bệnh và loại trừ - Khám lâm sàng, các xét nghiệm cơ bản đầy đủ ổn định. Bệnh nhân đồng ý gây tê kết hợp gây mê để mổ. Phương pháp tiến hành Thăm khám tiền mê Đánh giá tổng trạng, sinh hiệu, cân nặng, chiều cao, nghe tim-phổi, khai thác tiền căn nội- ngoại khoa, dị ứng thuốc, bệnh kèm, thuốc đang điều trị...Xếp loại ASA, Mallampati. Kết quả xét nghiệm tiền phẫu phải ổn định. Mô tả cho người bệnh biết kỹ thuật gây tê-gây mê và các phiền nạn có thể gặp để người bệnh biết trước mà yên tâm tin tưởng và hợp tác. Bệnh nhân ký vào đơn cam kết đồng ý gây tê, gây mê, phẫu thuật. Duyệt mổ đầy đủ. Chuẩn bị bệnh nhân và phương tiện phục vụ tại phòng mỗ - Máy gây mê, thuốc mê Sevoran, nguồn oxy, mâm dụng cụ đặt NKQ... - Monitoring theo dõi hô hấp, SpO2, mạch, huyết áp, EtCO2, ECG mỗi 5 phút/lần. - Thuốc men: Marcaine 0,5% lọ 20ml; Midazolam, Fentanyl, Esmedron, Diprivan, Adrenaline, Atropine Sulfate, Dịch truyền, Intralipides, các thuốc hồi sức khác... - Đặt đường truyền tĩnh mạch: kim luồn 18G, Lactat Ringer’s, NaCl 9 ‰ hay Glucose 5% - Thở oxy 5 lít/phút đến khi khởi mê. Kỹ thuật gây tê-gây mê - Gây tê liên cơ thang trước gây mê nội khí quản. Duy trì mê Sevoran 1-3% suốt cuộc mổ - Pha thuốc tê Marcaine 0,375% 100mg với NaCl 9‰ thành 30ml+ Fentanyl 25µg và rút vào 3 bơm tiêm nhựa loại 10ml có tráng ống Adrenaline với kim 25. - Thực hiện gây tê: bệnh nhân nằm ngữa, đầu quay sang một bên, lót gối dưới vai. Bác sĩ đứng bên vùng vai mổ, xác định vị trí theo mốc giải phẫu: cơ ức đòn chũm, rãnh liên cơ thang trước và giữa, sụn nhẫn, điểm giữa xương đòn. Dùng 2 ngón tay trỏ và giữa tay trái đặt dọc theo Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 146 cạnh bên cơ ức đòn chũm, lăn ngón tay ra sau sẽ có cảm giác vào rãnh liên cơ thang. Lấy trung điểm giữa đường nối ngang mức sụn nhẫn và điểm giữa xương đòn, nơi này tương ứng mõm ngang C6-C7, ấn nhẹ vào bệnh nhân cảm giác “tức”. Chọc kim gây tê dài 25mm theo hướng vào trong-ra sau-xuống dưới một góc 80độ. Khi mũi kim vào bao chạm vỏ thần kinh người bệnh có “dị cảm” co cơ vùng vai-cơ delta... hút pít tông thử nếu không có máu thì từ từ tiêm thuốc tê vào bao thần kinh. Cố định mũi kim chắc chắn khi tiêm. Nếu lúc dò kim tìm “dị cảm” mà bệnh nhân kêu nhói ngực hay lúc tiêm thuốc tê mà người bệnh khàn giọng cần ngưng lại và xác định chính xác vị trí cần phong bế vào rễ thần kinh thân nhất trên và nhất giữa (Từ C5C6C7). Cho bệnh nhân xoay đầu ngữa lại và xoa nhẹ vùng gây tê 1-2 phút, kiểm tra sẽ thấy người bệnh cảm giác mỏi vai, sau đó tiến hành gây mê. (1) (2) (3) (4) (5) Hình 1,2,3,4,5: Vị trí gây tê liên cơ thang cải tiến theo giải phẫu học -Thực hiện gây mê NKQ: khởi mê Midazolam 2,5mg + Fentanyl 100µg; Diprivan 1% 100-150mg; Esmedron 25mg; bóp bóng giúp thở sau 2 phút đặt NKQ. Kiểm tra kỹ phổi, cố định ống NKQ chắc chắn, chuyển sang thở máy gây mê có Sevoran điều chỉnh nồng độ thường 1-3% là mạch và huyết áp ổn định. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 147 - Phẫu thuật viên: kê tư thế nghiêng, treo tay, sát trùng da vùng mổ, lắp ráp hệ thống máy nội soi và tiến hành phẫu thuật. Sau mổ chuyển hồi sức theo dõi, khi bệnh ổn định chuyển lại khoa chấn thương chỉnh hình điều trị tiếp. Các chỉ số theo dõi và đánh giá - Hô hấp, mạch, huyết áp, SpO2, EtCO2, ECG mỗi 5 phút/lần. - Phát hiện và xử lý tình huống: khi gây tê người bệnh kêu đau nơi tiêm dữ dội, ù tai chóng mặt, có vị tanh trong miệng, tê đầu lưỡi, nói chuyện huyên thuyên... phải ngừng tiêm thuốc tê và kiểm tra lại sinh hiệu, ECG và theo dõi, thường không xử trí gì. Trường hợp nặng như mê sảng, co giật, rối loạn nhịp tim, ngừng tim... do ngộ độc thuốc tê cấp cần xử trí khẩn trương với ngưng tiêm thuốc, truyền ngay Intralipids 20% 1-3mg/kg/5phút và sau đó duy trì liều 0,5mg/kg/giờ để lấy đi số lượng tự do của thuốc tê gắn kết nhanh trong proteine huyết tương, kết hợp điều trị nâng đở về tim mạch, an thần chống co giật, kiểm soát hô hấp tốt cho đến khi cơn ngộ độc qua đi. - Tiêu chuẩn đánh giá về mạch, huyết áp được qui ước: Mạch giảm < 20% trị số ban đầu: mạch giảm; giảm <50 lần/phút điều trị Atropine 0,5mg/lần. Mạch tăng: >20% trị số ban đầu: mạch nhanh điều trị cho an thần trước và theo dõi... Huyết áp <20% trị số ban đầu: giảm huyết áp. HATĐ > 90mmHg chỉ bù dịch... Huyết áp >20% trị số ban đầu: tăng huyết áp. Thường do tâm lý, tác dụng của Adrenaline. Cho tiền mê nhẹ. - Mỗi bệnh nhân ghi lại một phiếu nghiên cứu theo dõi: hô hấp, mạch, huyết áp, SpO2, EtCO2, ECG và sự kiện bất thường mỗi 5 phút, qui ước như sau: T1: nhận bệnh. T2: sau gây tê. T3: đặt NKQ. T4: đặt trocar. T5: bóc tách gỡ dính, cắt lọc. T6: Mài mõm cùng vai +/-. T7: khâu chỗ rách gân, cơ. T8: khâu da. T9: mổ xong. T10 hồi sức. Đánh giá kết quả vô cảm - Xác dịnh thời gian giảm đau: tính từ lúc gây tê đến khi điểm đau EVS >2 - Thang điểm đau EVS (Echelle Verbale Simple): 0 điểm: không đau; 1 điểm: đau nhẹ; 2 điểm: đau vừa; 3 điểm: đau không chịu được. Theo dõi tai biến-biến chứng, tác dụng phụ không mong muốn trong gây mê phẫu thuật Do thuốc tê, do kỹ thuật gây tê, thuốc gây mê hay do phẫu thuật. Thời điểm xuất hiện, cách xử lý, kế hoạch đề phòng... Phương pháp thu thập, phân tích, xử lý số liệu Thu thập số liệu Mỗi bệnh nhân 1 phiếu nghiên cứu. Ghi nhận đầy đủ chi tiết giúp quá trình tổng kết, so sánh số liệu từng thời điểm cụ thể, rõ ràng, có khoa học. Phân tích và xử lý số liệu Theo phương pháp toán thống kê y học trên phần mềm SPSS 10.0 - So sánh 2 giá trị trung bình bằng test Student - So sánh 2 tỷ lệ bằng test Chi2 Kết quả nghiên cứu có ý nghĩa thống kê khi p <0,05. Trình bày dưới dạng: bảng, biểu, hình tùy loại biến số KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Từ tháng 10/1012 đến tháng 09/1013, tại Khoa Phẫu thuật Gây mê-Hồi sức Bệnh viện Nguyễn Tri Phương chúng tôi thực hiện được 41 trường hợp. Kết quả cụ thể như sau: Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 148 Bảng 1: Đặc điểm chung của bệnh nhân Đặc điểm TB±SD Tỉ lệ % Bệnh kèm Tổng số BN 41 100% ASA I 29(70,38%) Nam:Nữ 20:21 48,8:51,2 ASA II 12(29,62%) Tuổi(17-72) 47,80±15,28 THA 12(29,26%) Chiều cao (152-173cm) 162,24±6,11 TĐ2 5(12,9%) Cân nặng (48- 81 kg) 60,59±8,2 1bệnh: 37(90,25%); 2 bệnh: 4(9,75%) Bệnh chính trong phẫu thuật NSKV là Viêm co rút gân cơ vùng vai; rách gân chóp xoay bán phần hoặc toàn phần; trật khớp vai tái hồi; Hội chứng chèn ép mõm cùng vai; rách gân cơ trên vai hay dưới vai... Bảng 2: Theo dõi cuộc gây mê-phẫu thuật: Ghi nhận về thời gian (phút) TB ± SD EVS TG chuẩn bị BN để mổ 23±9,03 (15’-50’) Từ T1 đến T10: EVS 0-1 điểm Sau 5 giờ: EVS >2 điểm TG phẫu thuật 98,78±35,44(40-180’) TG thuốc tê có tác dụng giảm đau 341,59±38,04 (290’- 420’) TG rút được NKQ an toàn 19,66±4,3 (10’-30’) TG lưu bệnh tại hồi sức 209,27±36,41 (120’-300’) Chưa gặp tai biến-biến chứng nào do thuốc, do kỹ thuật gây tê hay tác dụng phụ của thuốc mê gây nôn ói, ngứa... Mạch chậm <55 lần/phút: 2TH (4,87%); Mạch nhanh 120 lần/phút: 3TH (7,31%) Mạch trong và sau mổ giảm hơn ban đầu: 9,13%; Hô hấp, SpO2, EtCO2, ECG luôn ổn định Phép kiểm Bart lett’s: t=.994;.841;.978; 1.14; 2.75; 3.38; 4.05; 4.54; 4.03 Sig= 0,32; 0,73; 0,33; 0,14; 0,09; 0,02; 0,00; 0,01;0,01 P= 0,08; P =0,47 và p=0,03 0 20 40 60 80 100 120 T1 T3 T5 T7 T9 HO HAP MACH SpO2 EtCO2 Biểu đồ 1: Diễn biến về hô hấp, mạch, SpO2, EtCO2, ECG 0 50 100 150 T1 T3 T5 T7 T9 HATD HATT HATB Biểu đồ 2: Diễn biến về huyết áp trong gây mê-phẫu thuật Huyết áp trong mổ đến mổ xong giảm hơn ban đầu 8,4%. Phép kiểm Bart lett’s: t= 2,86; 1,95; 2,76; 4,66; 4,18; 4,53; 5,32; 5,12; 5,47 Sig= 1,03; 1,43; 1,62; 1,78; 1,78; 1,63; 1,62; 1,81; 1,72 P= 0,09; p= 0,45 và p=0,02 BÀN LUẬN Đặc điểm tình hình bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu 41 bệnh nhân (20 nam và 21 nữ) được chỉ định phẫu thuật NSKV đồng ý chọn phương pháp vô cảm gây tê đường liên cơ thang cải tiến kết hợp gây mê NKQ duy trì mê bằng thuốc mê hơi Sevoran đến cuối cuộc mổ. Tỉ lệ nam nữ tương đối đồng đều. Tuổi trung bình 47,80 ± 15,28, thấp nhất 17 và cao nhất 72, phân bố tuổi rải rác đều các bệnh. Là độ tuổi lao động nên cần thiết điều trị sớm để mau chóng phục hồi chức năng vận động khớp vai, giúp quá trình sống khỏe, làm việc tốt hơn. Cân nặng trung bình 60,59 ± 8,2 kg,thấp nhất 48kg và cao nhất 81kg. Chiều cao trung bình 162,24 ± 6,1 cm, thấp nhất 152cm và cao nhất 173 cm. Tuổi đời, cân nặng, chiều cao cũng tương ứng các nghiên cứu đã công bố(8). Kết quả thực hiện gây tê đường liên cơ thang cải tiến Xác định vị trí gây tê đường liên cơ thang cải tiến như đã trình bày trong báo cáo nghiên cứu Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 149 khoa học 2009(8) là trung điểm giữa đường liên cơ thang cổ điển của Winnie và đường gây tê trên đòn của Kulenkampff, dùng kim tê 25mm tiêm hướng vào trong-ra sau-xuống dưới một góc 80 độ tương ứng gai bên C6C7, tiêm thuốc vào bao thần kinh làm tê các rễ thuộc C5C6C7 và một phần C4 là nơi chi phối cảm giác, vận động cho vùng trên đòn, cổ thấp, vai, sau vai đến 1/3 giữa cánh tay, hiệu quả giảm đau sẽ bao phủ toàn bộ vùng phẫu thuật. Tại vị trí này có ưu điểm cách xa đỉnh phổi, thần kinh thanh quản, ngực hoành, hạch sao, động mạch đốt sống hay khoang ngoài màng cứng cổ nên hạn chế được tai biến biến chứng hơn kỹ thuật gây tê đường liên cơ thang cổ điển của Winnie (1970) như Hội chứng Horner’s, hematome, khàn giọng...(3,8). Sau gây tê và khởi mê xong chỉ duy trì cho bệnh nhân ngủ bằng thuốc mê hơi Sevoran nồng độ khá thấp, tính giảm đau yếu nhưng đã hoàn toàn mềm cơ và kiểm soát huyết áp đạt yêu cầu mong muốn của phẫu thuật viên đối với loại hình nội soi vùng vai. Trong mổ không có nhu cầu dùng thêm thuốc nào khác. EVS được đánh giá từ T2- T10 là 0-1 điểm. Thời gian thực hiện kỹ thuật trung bình 4phút, nhanh hơn nghiên cứu(8) và thậm chí nhanh hơn gây tê dưới hướng dẫn của máy kích thích thần kinh cơ hay máy siêu âm. Tỉ lệ thành công 100% cũng như nghiên cứu(8) đã công bố. Theo tác giả Bạch Minh Thu 98%/44BN; Hoàng Văn Chương 95%/63BN; Bs Sơn 83,6%/65BN. Theo Aderson 75%; Reding 97%/40BN; Meier G. 94-96%/91BN; Kostadinova R. 93%/110BN; Alemano F. 96,2%/719BN(1,5,8). Hiệu quả giảm đau trong gây mê phẫu thuật Cơ sở giảm đau dự phòng trước gây mê ngày nay đã trở thành mục tiêu cho gây mê hiện đại. Đau có liên quan đến sự nhạy cảm của thần kinh trung ương ở sừng sau tủy sống, những tổn thương do viêm, do phẫu thuật và đáp ứng viêm sau phẫu thuật. Nếu giảm đau được thực hiện tốt trước gây mê và kéo dài tác dụng đến sau mổ vài giờ thì có nghĩa là bệnh nhân sẽ giảm nhu cầu sử dụng thuốc giảm đau trong và sau mổ một cách đáng kể. Mặc khác nhu cầu thuốc mê, dãn cơ cũng không cần tiêu hao nhiều cho dù mổ kéo dài. Hơn nửa, việc dùng thuốc gây mê cũng có nhiều tai biến biến chứng được ghi nhận. Tỉ lệ sốc phản vệ do thuốc trong gây mê 1/10000-1/20000 trong đó do thuốc ngủ 7,4%, thuốc dãn cơ 62%, nhựa 16,5%, chất thay thế huyết tương 3,6%, Morphine 1,9%...hiếm thấy phản ứng phản vệ do thuốc tê gây ra(7). Marcaine (Bupivacaine) là thuốc tê nhóm Amino amide, ít độc trên tim mạch ở nồng độ thấp và liều cho phép. Có thời gian tác dụng giảm đau kéo dài hơn so với Lidocaine gấp 3 lần tùy theo có tráng ống Adrenaline hay không. Thường dùng trong gây tê đám rối thần kinh cánh tay, tê ngoài màng cứng với một opioides để kiểm soát đau trong và sau mổ. Liều thông thường 2mg/kg; liều tối đa 400mg/24 giờ. Tùy loại gây tê bao thần kinh hay tê ngoài màng cứng, tê mõm cùng vai... mà chọn nồng độ thích hợp. Về lý thuyết, tốc độ ức chế thần kinh của thuốc tê phụ thuộc vào tính tan trong mỡ và pKa mà không phụ thuộc vào độ mạnh. Độ mạnh thể hiện qua hệ số phân bố dầu/nước. Thời gian tác dụng của thuốc tê phụ thuộc vào tính tan trong mỡ và tính gắn proteine huyết tương(4). Một số tác giả đã gây tê phối hợp giữa Marcaine với Lidocaine để tìm kiếm tác dụng giảm đau kéo dài phục vụ cho yêu cầu phẫu thuật. Marcaine 0,25% 50-100mg/20-30ml có Adrenaline 1/200000 hay như tác giả Lê Văn Chung đã báo cáo nhân một trường hợp gây tê liên cơ thang để mổ cho bệnh nhân lớn tuổi gãy cổ phẫu thuật xương cánh tay bằng Lidocaine 1% 100mg+Bupivacaine 0,5% 50mg/20ml để gây tê và duy trì giảm đau qua catheter bằng bơm điện Bupivacine 0,065%+ Sufentanyl 1ug/ml, tốc độ 2ml/giờ x 6 ngày cũng cho kết quả giảm đau tốt mà chưa thấy tai biến gì. Theo chúng tôi, việc phối hợp hai thuốc tê lại với nhau cần phải thận trọng. Bởi vì, trong điều kiện sinh lý pKa của Lidocaine 7,7 gắn proteine huyết tương 65% còn 35% ở dạng tự do; pKa của Marcaine (Bupivacaine) 8,1 gắn proteine huyết tương 95% còn 5% ở dạng tự do(4). Nếu chúng ta Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 150 pha trộn 2 loại thuốc tê này lại với nhau sẽ làm tăng thể tự do mỗi loại cộng lại nguy cơ gia tăng độc tính. Mặc khác, Marcaine tan nhiều trong mỡ nên dễ dàng dời chỗ thuốc ít tan trong mỡ như Lidocaine. Các thuốc tê có liên kết amide được chuyển hóa ở các ty lạp thể của gan. Theo Klein, Grant et al (2000), Ilfeld et al (2003) và Kean et al (2006) cũng ghi nhận liều Marcaine trong gây tê liên cơ thang liều đơn là 150mg cho giảm đau tốt trong phẫu thuật khớp vai, giảm nhu cầu opioids và thuốc khác, tỉ lệ nôn ói, ngứa không đáng kể. Tỉ lệ hài lòng của bệnh nhân rất cao và cao hơn giảm đau PCA(9). Việc duy trì giảm đau tê liên cơ thang liên tục nhiều ngày qua catheter vùng này có liên quan đến tai biến viêm mô tế bào cấp vùng cổ, viêm trung thất hay tai biến tiêu sụn khớp về sau (0,25%)(6,9). Tuy tỉ lệ thấp nhưng theo chúng tôi cần nên tránh. Nghiên cứu của chúng tôi dùng Marcaine 0,375% 100mg/30ml, liều thấp hơn các tác giả nước ngoài, cân nặng trung bình của bệnh nhân là 60kg, hoàn toàn phù hợp. Việc kết hợp một opioids trong thuốc tê bằng Fentanyl 25ug là liều thấp góp phần tăng hiệu quả giảm đau và cũng giảm được liều thuốc của mỗi loại, giảm tác dụng phụ khác như ngộ độc, nôn ói, ngứa... được chứng minh qua nhiều nghiên cứu trong hay ngoài nước kể cả ứng dụng trong gây tê tủy sống hay gây tê ngoài màng cứng, CSE(1,3,4,8,9). Adrenaline có tính co mạch cao và tác dụng trên alpha 1 đôi khi làm tăng nhịp tim, tăng huyết áp. Tuy nhiên khi pha vào hỗn hợp thuốc tê tiêm vào bao thần kinh sẽ có tác dụng ngăn cản các phân tử thuốc tê ngấm vào mạch máu để thuốc tê lan tỏa vào bao và làm tê các rễ thần kinh nhanh hơn. Thời gian tiềm phục sau gây tê của nghiên cứu chúng tôi thường rất ngắn trong vòng 3-5 phút là mỏi vai và nâng vai khó khăn. Thời gian phẫu thuật viên chuẩn bị tư thế, sát trùng vùng mổ, lắp ráp máy nội soi đến lúc rạch da trung bình 23 phút, tương đối nhanh. Từ lúc gây tê đến khi người bệnh được đánh giá cho điểm đau EVS = 2 trung bình 341,59 phút (290- 420 phút) trong khi thời gian mổ trung bình 98,78 phút (40-180 phút). Trong mổ chỉ duy trì một thuốc mê hơi Sevoran, chỉ gây ngủ, giảm đau kém, cho đến nay thuốc mê này sử dụng khá an toàn, ít ảnh hưởng trên gan mật và tim mạch, đào thải dễ dàng qua đường hô hấp. Do đó sau khi mổ xong hầu hết bệnh nhân đều tỉnh mê rất sớm, rút NKQ sau 19,66 phút (10-30 phút), giúp quá trình đánh giá, cho điểm EVS và bệnh nhân có thể thực hiện các động tác xoay cánh tay-vai mổ ra ngoài, vào trong, đưa ra trước dễ dàng. Nếu bệnh nhân nào không gây tê mà chỉ gây mê thông thường thì sẽ không thể nào làm được như thế. Thời gian lưu bệnh nhân tại phòng hồi sức khá ngắn trung bình 209,27 phút, bệnh nhân ổn định chuyển lại khoa sớm nhất là 120 phút và chậm nhất 300 phút. Diễn biến trên hô hấp, SpO2, mạch, huyết áp, EtCO2, ECG trong gây mê-phẫu thuật Không ảnh hưởng đến tần số thở, SpO2, EtCO2, ECG trước, trong và sau khi BN hồi tỉnh (p>0,05). Tần số mạch và huyết áp trong-sau mổ (T3- T10) đều ổn định hơn khi nhận bệnh và lúc gây tê (T1-T2). Tần số mạch giảm 9,13% và huyết áp giảm 8,40%, (T3... T10) không có trường hợp nào gia tăng bất thường trong mổ. Huyết áp trước mổ 136,12/79,49mmHg (T1,T2); Huyết áp duy trì trong mổ 107,80/65,54 mmHg (T3...T9); huyết áp tại hồi sức 119,93/72,46mmHg (T10) (p= 0,09; 0,45; 0,02). Mạch trước mổ 80,32lần/phút; trong mổ 75,41lần/phút; tại hồi sức 73,37 lần/phút (p=0,08; 0,47; 0,03). Nghiên cứu của Nguyễn Thu Chung (2009) gây tê liên cơ thang cải tiến bằng Lidocaine 1,8% 400mg/25ml trong phẫu thuật kết hợp xương đòn có mạch tăng sau tê là 7,89 lần/phút và huyết áp tăng 10,37%, cần cho thêm tiền mê trong một số trường hợp(8). Điều này chứng tỏ gây tê trước gây mê giảm đau rất hiệu quả và kiểm soát huyết áp thấp đạt yêu cầu cho loại phẫu thuật này, tạo điều kiện thuận lợi cho phẫu thuật viên hoàn thành ca mổ Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 151 nhanh chóng hơn. Có 2 trường hợp mạch chậm <55 lần/phút điều trị Atropine 0,25mg sau đó ổn định; 3 trường hợp mạch nhanh 120 lần sau gây tê có thể do bệnh nhân lo lắng và do tác dụng alpha 1 của Adrenaline. Sau gây mê tất cả bệnh nhân đều ổn định dần mạch và huyết áp. Sự thay đổi này có ý nghĩa thống kê vì trong và sau mổ p <0,05. Tai biến, biến chứng, tác dụng phụ Hầu hết các nghiên cứu nước ngoài chú ý đến tai biến, biến chứng, tác dụng phụ không mong muốn của thuốc, của kỹ thuật. Tại Việt Nam chưa thấy báo cáo nào về kỹ thuật gây tê liên cơ thang phối hợp gây mê toàn thể trong phẫu thuật nội soi khớp vai nên chúng tôi cũng không có số liệu so sánh. Nghiên cứu này có 41 trường hợp tham gia chưa phát hiện phiền nạn nào, chúng tôi sẽ tiếp tục duy trì nghiên cứu, chứng minh hiệu quả với số lượng bệnh nhân lớn hơn. Từ đó sẽ áp dụng thường qui trong thực hành hằng ngày và cũng hướng dẫn cho tất cả các Bác sĩ GMHS đều thực hiện được, góp phần cải thiện chất lượng và phương pháp gây mê thích hợp cho từng loại hình phẫu thuật, nâng cao sự hài lòng của bệnh nhân, của phẫu thuật viên ngày một cao hơn. Bảng 3: so sánh tai biến-biến chứng-tác dụng không mong muốn của gây tê liên cơ thang Tác giả Số liệu Meier G. Alemano F. Raymond G. Nguyễn Văn Giang Nguyễn Thu Chung Năm 1997 2006 2007 2000 2008 2013 TSBN Thành công Horner’s TK hoành TK thanh quản Hematome Suy hô hấp Khó thở Rét run 190 96,7% 13% 3,3% 6,5% 0% 0% 719 95,2% 93,5% 60% 1% 1% 0% 94-96% 25,50% 1-5% 0,2% 0% 84 96,39% 11,9% 23,8% 0% 5,95% 3,57% 63 100% 0% 0% 3,17% 0% 0% 0% 0% 41 100% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% KẾT LUẬN Gây tê đường liên cơ thang cải tiến bằng Marcaine kết hợp gây mê toàn thể duy trì Sevoran kết hợp giảm đau kháng viêm non- steroides sau mổ là phương pháp vô cảm có hiệu quả giảm đau kéo dài, kiểm soát mạch huyết áp tốt, an toàn, thuận lợi cho phẫu thuật viên và bệnh nhân, chi phí thấp. Cải tiến kỹ thuật đem lại nhiểu lợi ích vượt trội cho người bệnh, đáng tin cậy trong hiện tại và tương lai. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Alemano F, Capozzoli G and et al. (2006). “The middle interscalene block; cadaver study and clinical assessment” Reg Anesth Pain Med. Nov-Dec; 31[6], p-p. 492-495. 2. Auroy Y, Benhamou D, Bargues L et al (2002). "Maijor complications of regional anesthesia in France” Anesthesiology; 97; 1274-1280. 3. Công Quyết Thắng (2002), Gây tê đám rối thần kinh cánh tay, Bài giãng Gây mê Hồi sức, tập 2, Nxb Y học; tr. 7-15. 4. Công Quyết Thắng (2002), Các thuốc tê, Bài giãng Gây mê Hồi sức, tập 1, Nxb Y học, tr. 531-549. 5. Kostadinova R. (2000). “Technipue of supraclavicular brachial plexus block with interscalene approach for shoulder and arm surgery”, Khirugiia (Sofiia); 56 [5-6], p-p. 44-48. 6. Meier G, Bauereis C, Heinrich C. (1997), “Interscalene brachial plexus catheter for anesthesia and postoperative pain therapy. Experience with a modified technipue”, Anaesthesist, Aug; 46 [8]; pp. 715-719. 7. Merts PM et al (2003). “Choc anaphylactipue. Confe’rences d’actualisation", Congesnational d’anesthesie et de re’animation; 45e; pp. 308-323. 8. Nguyễn Thu Chung (2009), Hiệu quả gây tê tùng ngã liên cơ thang cải tiến trong phẫu thuật kết hợp xương đòn. Nghiệm thu đề tài ngày 30/3/2012 do Bệnh viện 30/4 và Viện khoa học công nghệ Bộ Công An tổ chức (xem bài trang wed bacsinamanh.com). 9. Nguyễn Thị Ngọc Đào (2011), Giảm đau sau phẫu thuật chỉnh hình chi. Hội nghị khoa học GMHS ngày 29/4/2011; tr. 27-45. 10. Tăng Hà Nam Anh, Nguyễn Huy Toàn, Cao Bá Hưởng, Phạm Thế Hiển (2012), Kết quả khâu chóp xoay qua nội soi; Y Học TP Hồ Chí Minh* Tập 17* Phụ bản của số 2* 2013, tr. 62-66. Ngày nhận bài báo: 04/03/2014 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 28/04/2014 Ngày bài báo được đăng: 30/6/2014