Hiệu quả, tính an toàn của nội soi mật tụy ngược dòng điều trị sỏi ống mật chủ ở người cao tuổi tại bệnh viện Quân y 103

nghiên cứu khoa học Tạp chí Tài liệu Hội nghị Khoa học Nội khoa Toàn quốc lần IX nội khoa Việt nam 315 I. đẶT VẤN đỀ Sỏi ống mật chủ (SOMC) là bệnh hay gặp ở người cao tuổi, thường gây nên các biến chứng nặng nề. Điều trị SOMC qua nội soi mật tụy ngược dòng (ERCP) là phương pháp ưu việt nhất hiện nay, đặc biệt là người cao tuổi hoặc người có bệnh lý mạn tính nặng. Tuy nhiên, do người cao tuổi thường mắc các bệnh lý mạn tính, tình trạng sức khỏe kém nên ảnh hưởng đến quá trình gây mê, không cho phép kéo dài thời gian can thiệp, tỷ lệ tai biến và tử vong tăng cao [1-4]. Tại Việt Nam, chưa có nhiều công trình nghiên cứu về hiệu quả và tính an toàn trong điều trị sỏi ống mật chủ qua ERCP ở người cao tuổi. Chính vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Hiệu quả, tính an toàn của nội soi mật tụy ngược dòng điều trị sỏi ống mật chủ bằng ở người cao tuổi tại Bệnh viện Quân Y 103”. II. đỐI TƯỢNG Và PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 1.1. đối tượng nghiên cứu Gồm 198 bệnh nhân có SOMC, được lấy qua ERCP dưới gây mê toàn thân đường tĩnh mạch tại Bệnh viện Quân Y 103 từ tháng 07/2010 đến tháng 04/2014, chia thành 2 nhóm: + Nhóm I (nhóm nghiên cứu): 106 bệnh nhân có tuổi >60. + Nhóm II (nhóm chứng): 92 bệnh nhân tuổi <60. Tiêu chuẩn loại trừ: từ chối can thiệp ERCP, có chống chỉ định nội soi tiêu hóa trên, đang có các biến chứng thấm mật phúc mạc, viêm phúc mạc mật, sốc mật, suy đa tạng chưa ổn định, đã cắt đoạn dạ dày nối Billroth II. 1.2. Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu theo phương pháp mô tả, cắt ngang, có đối chứng. HIỆU QUẢ, TÍNH AN TOàN CỦA NỘI sOI MẬT TỤY NGƯỢC DÒNG đIỀU TRỊ sỎI ỐNG MẬT CHỦ Ở NGƯỜI CAO TUỔI TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 103 Dương Xuân nhương*, Đào trường giang*, lê Xuân thắng*, trần Việt tú*, nguyễn quang Duật*, trần Hải Yến*, Đặng Việt Dũng*, mai Hồng Bàng** *Bệnh viện Quân Y 103, ** Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 TÓM TẮT Mục tiêu: Tìm hiểu hiệu quả, tính an toàn và tai biến trong điều trị sỏi ống mật chủ (SOMC) bằng nội soi mật tụy ngược dòng ở người cao tuổi (NCT). đối tượng nghiên cứu: 198 bệnh nhân (106 bệnh nhân ở nhóm cao tuổi (≥60 tuổi- nhóm I) và 92 bệnh nhân ở nhóm chứng (<60 tuổi- nhóm II), có SOMC, được lấy qua nội soi mật tuỵ ngược dòng. Kết quả: Tỷ lệ hết sỏi lần 1 và tỷ lệ thành công chung của nhóm I là 84,9% và 88,7%, ở nhóm II là 91,3% và 93,5%, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05. Thời gian can thiệp và thời gian nằm viện không có khác biệt giữa 2 nhóm. Tỷ lệ tai biến chung xảy ra ở nhóm I cao hơn nhóm 2 (10,4 và 5,4%; với p>0,05), trong đó 3/4 là mức độ nhẹ, các tai biến gặp nhiều là viêm tụy cấp, chảy máu, nhiễm khuẩn; không gặp các tai biến thủng, tim phổi và vô cảm. Tai biến nặng và tử vong chỉ gặp ở nhóm I (2 ca, chiếm 1,8% là đứt rọ và tắc nòng). Kết luận: Điều trị sỏi ống mật chủ bằng nội soi mật tụy ngược dòng ở người cao tuổi là phương pháp an toàn và hiệu quả. Mặc dù người cao tuổi có nhiều yếu tố nguy cơ cao hơn hẳn nhóm tuổi trẻ. Từ khoá: Sỏi ống mật chủ, người cao tuổi, nội soi mật tuỵ ngược dòng. nghiên cứu khoa học Tạp chí nội khoa Việt nam Tài liệu Hội nghị Khoa học Nội khoa Toàn quốc lần IX316 Các chỉ tiêu nghiên cứu: - Chỉ tiêu lâm sàng: tuổi, tiền sử, bệnh lí mạn tính kết hợp và tình trạng sức khỏe trước can thiệp, túi thừa tá tràng, số lượng và kích thước SOMC. - Kết quả lấy điều: tỷ lệ thành công lần đầu, tỷ lệ thành công chung, tỷ lệ tán sỏi, đặt nòng, thời gian can thiệp và thời gian nằm viện sau can thiệp. - Tỷ lệ tai biến chung, tỷ lệ các tai biến cụ thể, tỷ lệ tử vong. Xử lý số liệu bằng phần mềm STATA 12.0 và EPIINFO 6.04. III. KẾT QUẢ Và BàN LUẬN 2.1. Một số đặc điểm chung của 2 nhóm Bảng 2.1. Phân bố tuổi, tiền sử, bệnh kết hợp và tình trạng sức khỏe đặc điểm Nhóm I, n (%) Nhóm II, n (%) P Tuổi 73 ± 8 45 ± 9 <0,05 Đã can thiệp lấy sỏi 48 (45,3) 37 (40,2) >0,05 Bệnh mạn tính - Tim mạch 25 (23,6) 4 (4,4) <0,05 - Chuyển hóa 14 (13,2) 3 (3,3) <0,05 - Hô hấp 5 (4,7) 0 (0,0) <0,05 - Tiêu hóa 8 (7,6) 13 (14,1) >0,05 - Tâm, thần kinh 3 (2,8) 0 (0,0) >0,05 - Khác 10 (9,4) 4 (4,4) >0,05 Tình trạng sức khỏe - ASA I 37 (34,9) 75 (81,5) <0,05 - ASA II 44 (41,5) 8 (8,7) <0,05 - ASA III 24 (22,6) 9 (9,8) <0,05 - ASA IV 1 (0,9) 0 (0,0) - Qua bảng 2.1 cho thấy tuổi trung của 2 nhóm tương đương với Funes và cs, tuổi của nhóm cao tuổi là 72,9 ± 6,1 và nhóm trẻ hơn là 41,7 ± 13,5 [1]. Không có sự khác biệt tiền sử can thiệp lấy sỏi mật ở 2 nhóm. Về bệnh lí mạn tính kết hợp và tình trạng sức khỏe: ở nhóm I có bệnh lý tim mạch, chuyển hóa và hô hấp kết hợp lần lượt là: 23,6%; 13,2% và 4,7% đều cao hơn so với nhóm II (p<0,05), tình trạng sức khỏe ở nhóm I kém hơn hẳn nhóm II (với p <0,05). Số liệu của chúng tôi tương đương với thống kê trên NCT của Phạm Thắng [2]. Ngoài yếu tố tuổi cao, các yếu tố khác như bệnh kết hợp, tình trạng sức khỏe kém là những nguy cơ rủi ro cho can thiệp nói chung và can thiệp ERCP nói riêng [3]. 2.2. Kết quả điều trị sỏi ống mật chủ qua nội soi mật tụy ngược dòng Bảng 2.2. Kết quả soi tá tràng và chụp mật tụy ngược dòng của 2 nhóm Kết quả Nhóm I, n (%) Nhóm II, n (%) P Túi thừa tá tràng 14 (13,3) 4 (4,4) <0,05 số lượng sỏi Sỏi bùn 12 (11,3) 11(11,9) >0,05 1 viên 56 (52,9) 35 (38,1) <0,05 nghiên cứu khoa học Tạp chí Tài liệu Hội nghị Khoa học Nội khoa Toàn quốc lần IX nội khoa Việt nam 317 Kết quả Nhóm I, n (%) Nhóm II, n (%) P 2-3 viên 17 (16,0) 16 (17,4) >0,05 > 4 viên 21 (19,8) 30 (32,6) <0,05 Kích thước sỏi Sỏi bùn 12 (11,3) 11 (11,9) >0,05 Sỏi nhỏ (0,05 Sỏi vừa (1-2cm) 45 (42,5) 48 (52,2) >0,05 Sỏi to (>2cm) 14 (13,2) 6 (6,5) >0,05 Qua bảng trên cho thấy: Túi thừa tá tràng ở nhóm I cao hơn hẳn nhóm II (p< 0,05), đây là yếu tố khó trong quá trình tiếp cận nhú, làm giảm tỉ lệ thành công, tăng tỉ lệ tai biến và tăng thời gian phát tia. Số lượng sỏi ta thấy: sỏi 1 viên ở nhóm I cao hơn nhóm II và ngược lại sỏi nhiều viên (≥4 viên) ở nhóm II cao hơn nhóm I (p<0,05). Tỷ lệ này tương đương với Tantau và cs là 64,5% [4]. Về kích thước sỏi, không có sự khác biệt đáng kể giữa hai nhóm, tuy nhiên, số sỏi to ở nhóm I cao hơn so với nhóm II (với p >0,05), vì hầu hết các trường hợp này phải tán sỏi cơ học hoặc các nhà nội soi chuyển mổ mở. Theo Hồ Đăng Qúy Dũng và cs sỏi lớn là nguyên nhân chính gây thất bại khi lấy qua nội soi [5]. Bảng 2.3. Tỉ lệ thành công của 2 nhóm Kết quả lấy sỏi Nhóm I, n (%) Nhóm II, n (%) P Hết sỏi lần 1 90 (84,9) 84 (91,3) 0,169 Không hết và không lấy được - Đặt nòng - Can thiệp lần 2 - Phương pháp khác(***) - Không can thiệp 16 (15,1) 4/1(*) (3,8) 0 4 (3,8) 8 (7,6) 8 (8,7) 1 (1,1) 2 (2,2) 1 (1,1) 5 (5,5) Thành công chung (**) 94 88,7 86 93,5 0,241 (*) Thành công/tắc nòng phải chuyển mổ; (**) Thành công chung = lấy hết sỏi lần 1 + đặt nòng thành công/lấy hết sỏi lần 2; (***) Chuyển can thiệp phương pháp khác. Tỷ lệ hết sỏi lần 1 và thành công chung không có sự khác biệt (p>0,05). Kết quả của chúng tôi tương đương với Lê Quang Quốc Ánh là 90% [6] và có phần thấp hơn Obana và cs thấy nhóm NCT có tỉ lệ lấy hết sỏi thấp hơn so với nhóm tuổi trẻ (92,4% so với 99,0%; p = 0,01) [7], sở dĩ có sự khác khác biệt này là do kích thước sỏi của tác giả nhỏ hơn, các phương pháp hỗ trợ và kinh nghiệm cung tốt hơn. Về đặt nòng đường mật: có 4 ca (3,8%) ở nhóm I được đặt 1-2 nòng nhựa cỡ 8,5-10Fr và lưu vĩnh viễn; ở nhóm II 1 ca được đặt nòng sau 1 tháng can thiệp lại và tán sỏi thành công. Bước đầu chúng tôi thấy nòng có giá trị với bệnh nhân cao tuổi, bệnh nặng và có nhiều bệnh kết hợp, thời gian can thiệp không cho phép kéo dài, tỉ lệ thành công sẽ được nâng lên và nòng được coi là một giải pháp cứu cánh khi lấy sỏi hoặc tán sỏi thất bại, nhận xét của chúng tôi giống các tác giả khác [6], [7]. Bảng 2.4 Thời gian can thiệp và nằm viện sau can thiệp của 2 nhóm Thời gian Nhóm I Nhóm II P Can thiệp (phút) 18,3 ± 9,8 19,2 ± 8,3 >0,05 Nằm viện (ngày) 3,9 ± 2,6 3,6 ± 2,3 >0,05 nghiên cứu khoa học Tạp chí nội khoa Việt nam Tài liệu Hội nghị Khoa học Nội khoa Toàn quốc lần IX318 Qua bảng trên cho thấy thời gian can thiệp và số ngày nằm viện sau can thiệp ở cả 2 nhóm là tương đương (với p >0,05). Số liệu của chúng tôi ngắn hơn Obana và cs 35± 18 phút/ca, Fisher và cs 29± 19 phút/ca, vì tỉ lệ tán sỏi của các tác giả cao hơn [7], [8]. Bảng 2.5. Tỷ lệ tai biến chung và các tai biến cụ thể Tai biến Nhóm I (n=106) Nhóm II (n=92) p n (%) n (%) 0,2Tai biến chung 11 10,4 5 5,4 Các tai biến cụ thể: - Viêm tụy cấp 3 2,8 0 0,0 - Chảy máu 2 1,9 3 3,3 - Nhiễm khuẩn 4 3,8 2 2,2 - Khác 2 1,9 0 - Qua bảng trên cho thấy tai biến chung của nhóm I gặp 11 ca (10,4%) cao hơn nhóm II gặp 5 ca (5,4%) (p>0,05). Kết quả này tương đương với các nghiên cứu trong và ngoài nước với cùng các lứa tuổi là 1,1-13% [1-9]. Trong đó viêm tụy cấp và tai biến khác (tắc nòng và đứt rọ) chỉ gặp ở nhóm I. Chúng tôi không gặp tai biến thủng, tai biến tim phổi và tai biến liên quan đến vô cảm, mặc dù đây là các tai biến đặc trưng ở người cao tuổi, tiêu chuẩn, mức độ tai biến chúng tôi dựa theo Cotton [3]. Fisher và cs gặp tai biến tim phổi lên tới 23% cao hơn hẳn nhóm trẻ tuổi chỉ có 9% (p<0,05) [8]. Bảng 2.6. Mức độ các tai biến Mức độ Nhóm I, n, (11/106) Nhóm II, n (5/92) Nhẹ 8 (72,7/7,5)(*) 4 (75,0/4,3) Vừa 1 (9,1/0,9) 1 (25,0/1,1) Nặng 2 (18,2/1,9) 0 (0,0) Tổng 11 (100,0/10,4) 5 (100,0/5,4) (*)(/): tỷ lệ mức độ tai biến/tỷ lệ tai biến chung. Qua bảng 2.6 cho thấy hầu hết các tai biến đều ở mức độ nhẹ và vừa, tai biến nặng chỉ gặp ở nhóm I (2ca), chiếm 18,2% các tai biến và 1,9% số bệnh nhân can thiệp: 1 ca (0,9%) bị đứt rọ trong lúc tán sỏi cấp cứu, do sỏi to cứng, bệnh nhân đã đặt stent vành, mặc dù chuyển mổ ngay nhưng do bệnh kết hợp nặng nên đã tử vong và 1 ca bị tắc nòng nhựa sau 3 ngày đặt đã chuyển mổ lấy sỏi thành công. Số liệu của chúng tôi tương đương các tác giả nước ngoài, mức độ tai biến nặng và tử vong là 0,6- 4,2% [9-10]. Bảng 2.7. So sánh với các nghiên cứu khác trên người cao tuổi Tác giả (năm) Cỡ mẫu Thành công (%) Tai biến (%) Funes (2005) 75 76,0 13,0 Katsinelos (2006) 277 69,4 8,3/0,6(*) Obana (2010) 118 92,4 5,5 Zuleta MG (2010) 32 - 12,6/4,2 Chúng tôi (2015) 106 88,7 10,4/0,9 (*) Tỷ lệ tai biến chung/Tỷ lệ tử vong. Qua bảng 2.7 cho thấy đây là phương pháp can thiệp có tỷ lệ thành công cao, tỷ lệ tai biến, mức độ các tai biến và tỷ lệ tử vong tương đối thấp. nghiên cứu khoa học Tạp chí Tài liệu Hội nghị Khoa học Nội khoa Toàn quốc lần IX nội khoa Việt nam 319 IV. KẾT LUẬN - Bệnh lý mạn tính kết hợp, tình trạng sức khỏe kém và túi thừa tá tràng ở nhóm người cao tuổi đều lớn hơn nhóm chứng (p <0,05). - Sỏi 1 viên ở nhóm người cao tuổi lớn hơn và sỏi nhiều viên ít hơn so với nhóm chứng, kích thước sỏi ở nhóm người cao tuổi lớn hơn (p<0,05), thời gian can thiệp và thời gian nằm viện không có sự khác biệt. - Tỷ lệ lấy hết sỏi lần 1 và thành công chung của nhóm người cao tuổi và nhóm chứng là tương đương (p>0,05). Trường hợp không lấy hết hoặc không lấy được sỏi đều được đặt nòng và lưu nòng vĩnh viễn ở người cao tuổi. - Tỉ lệ tai biến chung ở nhóm cao tuổi cao hơn nhóm chứng (p>0,05), 3/4 là mức độ nhẹ, chỉ gặp là viêm tụy cấp, chảy máu và nhiễm khuẩn, không gặp tai biến thủng, tim phổi và vô cảm. Tai biến nặng và tử vong chỉ xảy ở nhóm người cao tuổi (1,9%). TàI LIỆU THAM KHẢO 1. Funes, J.A.A., et al.(2005), ERCP in the elderly. Rev Invert Clin 2005, 57(5): p. 666-670. 2. Phạm Thắng (2007), Tình hình bệnh tật của người cao tuổi Việt Nam qua một số nghiên cứu dịch tễ học tại cộng đồng. Tạp chí DS và PT, số 4/2007. 3. Cotton P. B. (2005), “ERCP: Risks, Prevention, and Management. “, in Endoscopy, A.D. (ed.) Blackwell Publishing 2005. ERCP. Hobokel, NJ, pp. 339-388. 4. Tantau, M., et al.(2013), ERCP on a cohort of 2,986 patients with cholelitiasis: a 10- year experience of a singe center. J Gastrointestin Liver Dis 2013; 22(2): p. 141-147. 5. Hồ Đăng Quý Dũng, Phạm Hữu Tùng và CS (2012), Đánh giá tình hình nội soi chụp mật tụy ngược dòng tại Bệnh viện ChợRrẫy năm 2011. Tạp chí YHTH, số 832+833: p. 34-40. 6. Lê Quang Quốc Ánh (2012), Vai trò của ERCP trong bệnh lý đường mật. Tạp chí khoa học tiêu hóa Việt Nam, Tập VII(29): p. 1921-1928. 7. Obana, T., et al.(2010), Efficacy and safety of therapeutic ERCP for the elderly with choledocholithiasis: Comparison with younger patients. Inter Med 49, 2010: p. 1935-1941. 8. Fisher L., Fisher A., Thomson A. et al. (2006), “Cardiopulmonary complications of ERCP in older patients”, Gastrointest Endosc 2006, 63(7), pp. 948-55. 9. Katsinelos P., Paroutoglou G., Kountouras J. et al. (2006), “Efficacy and safety of therapeutic ERCP in patients 90 years of age and older”, Gastrointest Endosc 2006, 63, pp. 417-23. 10. Zuleta M. G., Melgar C., Arbelaez V. (2010), “Does age influence complications of ERCP”, Rev Col Gastroenterol, 25(4), pp. 347-351. ABsTRACT THe eFFeCTIVeNess AND sAFeTY OF eRCP IN TReATING CBD sTONe IN eLDeRLY PATIeNTs IN THe MILITARY HOsPITAL 103 Aim: study the effectiveness, safety and complications in treating common bile duct stone in elderly pts by ERCP Methods: in 198 pts (106 pts over 60 yrs old- group I, and 98 pts under 60 yrs- group II), with CBD stone. Results: the rate of fist ERCP clear- stone and over- all successes in group I were 84.9% and 88.7%, in group II were 91.3% and 93.5%, there was no difference between two group with p > 0,05. There was also no difference between two group in the duration of the procedure and length of stay in hospital. The rate of general complication of group I was higher than group II (10.4% verse 5.4% with p = 0.2), and ¾ was mild complication, the most common were acute pancreatitis, bleeding, infections, there was no case of perforation, cardiopulmonary complication, and no case related to sedation. Servere complication and die only see in group I (2 cases with 1.9%, break basket and stent obstruction). Conclusion: Therapeutic ERCP for the elderly with choledocholithiasis is the method safe and effective. Although older people have much higher risk factors than younger age groups. Keywords: CBD stone, elderly patients, ERCP.