Hình ảnh cộng hưởng từ của u bao dây thần kinh viii và u màng não vùng góc cầu tiểu não

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH CỘNG HƯỞNG TỪ CỦA U BAO DÂY THẦN KINH VIII VÀ U MÀNG NÃO VÙNG GÓC CẦU - TIỂU NÃO TÓM TẮT Mở đầu: Các thương tổn ở góc cầu - tiểu não (GCTN) chiếm khoảng 10% các tổn thương trong sọ. Trong đó, u bao dây thần kinh VIII (UBDTK VIII) thường gặp nhất (70 - 80%), đứng vị trí thứ hai là u màng não (UMN) chiếm 5 - 12%. Mục tiêu: Xác định đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ của UBDTK VIII và UMN vùng GCTN. Phương pháp nghiên cứu: Chúng tôi tiến hành hồi cứu và mô tả tất cả các trường hợp được phẫu thuật với chẩn đoán UBDTK VIII hoặc UMN vùng GCTN tại khoa Ngoại thần kinh bệnh viện Chợ Rẫy từ 01/01/2004 đến 30/06/2007. Kết quả: Có 58 trường hợp UBDTK VIII và 14 trường hợp UMN vùng bể GCTN. Giảm thính lực là triệu chứng thường gặp nhất của UBDTK VIII (93,1%). UBDTK VIII thường có dạng hình cầu (89,7%), UMN thường có dạng bán cầu (71,4%). Kích thước trung bình của 2 loại u khoảng 3 - 3,5 cm. Về tín hiệu, UBDTK VIII thường cho tín hiệu thấp trên chuỗi xung T1W (87,9%), tín hiệu cao trên chuỗi xung T2W (100%). 63,8% UBDTK VIII có tín hiệu không đồng nhất do có thoái hóa nang bên trong. Hầu hết UMN có tín hiệu đồng nhất, đồng tín hiệu với nhu mô não trên chuỗi xung T1W và có tín hiệu cao trên T2W (100%). 89,7% UBDTK VIII hướng theo trục của OTT và 82,8% làm rộng OTT. Sau tiêm thuốc, đa số UBDTK VIII bắt thuốc mạnh, không đồng nhất (63,8%) do có thoái hóa nang bên trong. 100% UMN bắt thuốc mạnh, đồng nhất, kèm bắt thuốc của màng cứng kế cận và cho dấu “đuôi màng cứng”. Kết luận: UBDTK VIII thường có biểu hiện giảm thính lực. Chúng ta có thể chẩn đoán xác định và chẩn đoán phân biệt UBDTK VIII với UMN nhờ những đặc điểm hình ảnh trên phim CHT. ABSTRACT STUDYING IMAGE FEATURES OF ACOUSTIC NEUROMA AND MENINGIOMA BY MAGNETIC RESONANCE IMAGING Pham Ngoc Hoa, Nguyen Thi Thanh Thien * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 – Supplement of No 1 - 2009: 252 – 258 Background: The lesions of cerebellopontine angle area account about 10% of lesions in the cranial. Acoustic neuroma is the most common cause with incidence 70 – 80%, and meningioma is the second (5 – 12%). Objectives: We define image features of acoustic neuroma and meningioma by magnetic resonance imaging. Method: We retrospectively describe all of postoperative cases with diagnosis acoustic neuroma and meningioma at Department of surgical neurology in Cho Ray hospital between 01/01/2004 and 30/6/2007. Results: A total of 58 acoustic neuroma cases and 14 meningioma cases are described. Reduced ability of hearing is the most popular clinical manifestation of acoustic neuroma. Acoustic neuroma usually has sphere shape and 71.4% meningioma cases present with semisphere shape. Mean size of these tumors is about 3 – 3.5cm. With acoustic neuroma, we record low signal intensity on T1W and high signal intensity on T2W. 63.8% a coustic neuroma cases have no identical signal intensity due to degenegration inside the tumor. Almost meningioma cases have identical signal intensity on T1W and high signal intensty on T2W. After injecting Gadolinum, acoustic neuroma heterogenerous enhancement. 100% meningioma enhances homogenerous with “dural tail” sign. Conclusions: Acoustic neuroma usually presents as reduced ability of hearing. We can diagnose acoustic and differentiate acoustic neuroma from meningioma by image features on magnetic resonance imaging. Các thương tổn ở GCTN chiếm khoảng 10% các tổn thương trong sọ, có thể xuất phát tại chổ hay từ các cấu trúc lân cận. U vùng GCTN có thể từ OTT, bể cầu - tiểu não, ngách bên của não thất IV, xương thái dương, thân não hay tiểu não. Trong đó, UBDTK VIII thường gặp nhất (70 - 80%). Đứng vị trí thứ hai là UMN (5 - 12%)(1,5). Ngày nay, cộng hưởng từ (CHT) được sử dụng rộng rãi như một phương tiện hình ảnh hữu hiệu để chẩn đoán u GCTN. Phim CHT cung cấp những thông tin hình ảnh cơ bản và quan trọng như xác định có khối choán chỗ vùng GCTN, u nằm trong trục hay ngoài trục, liên quan giữa u với OTT, thân não và bán cầu tiểu não. Trên phim CHT, loại u thường gặp là UBDTK VIII cho một số hình ảnh khá đặc trưng giúp xác định chẩn đoán và quyết định phương pháp điều trị. Tuy nhiên, với một số trường hợp không điển hình có thể gây khó khăn cho việc chẩn đoán, và có thể chẩn đoán lầm với một loại u khác là UMN tại vùng này. Bên cạnh đó, vì lý do kinh tế, không phải trường hợp nào nhập viện cũng được chỉ định chụp CHT nên việc xem xét và cân nhắc một số triệu chứng lâm sàng gợi ý UBDTK VIII rất có ý nghĩa trong việc quyết định có nên chỉ định chụp phim CHT cho bệnh nhân hay không. Trên cơ sở đó, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này với các mục tiêu sau: 1. Khảo sát một số dấu hiệu lâm sàng của UBDTK VIII và UMN vùng GCTN. 2. Khảo sát một số đặc điểm hình ảnh của UBDTK VIII trên phim CHT. 3. Khảo sát một số đặc điểm hình ảnh của UMN vùng GCTN trên phim CHT. 4. Xác định một số dấu hiệu lâm sàng và hình ảnh CHT đặc trưng giúp phân biệt hai loại u trên. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Chúng tôi đưa vào mẫu nghiên cứu tất cả các trường hợp được phẫu thuật với chẩn đoán UBDTK VIII hoặc UMN vùng GCTN tại khoa Ngoại thần kinh bệnh viện Chợ Rẫy từ 01/01/2004 đến 30/06/2007. Phương pháp nghiên cứu Chúng tôi tiến hành nghiên cứu theo phương pháp hồi cứu và mô tả cắt ngang. Trong mỗi nhóm UBDTK VIII và UMN, chúng tôi thu thập và phân tích các biến số: dịch tễ học, các đặc điểm lâm sàng, các đặc điểm hình ảnh trên phim CHT (vị trí, đặc điểm u ngoài trục, hình dạng, kích thước, giới hạn, đường bờ, tín hiệu của u trên các chuỗi xung, tính đồng nhất, sự tạo nang trong u, tính chất bắt thuốc của u sau tiêm thuốc tương phản từ, dấu hiệu chèn ép cơ quan lân cận), các dấu hiệu đặc trưng cho từng loại u trên phim CHT (sự tạo góc của u với mặt sau xương đá, u có thành phần nằm trong OTT theo đường đi của dây thần kinh VII, VIII, dấu “đuôi màng cứng”). Số liệu được xử lí bằng phần mềm SPSS 13.0. Kết quả được thống kê mô tả với các biến định lượng được thể hiện bằng trung bình, giá trị tối thiểu và tối đa. Các biến định tính được thể hiện bằng tần suất (%), tần số (tỉ lệ). Ngoài ra, hệ thống bảng và biểu đồ cũng được sử dụng để mô tả số liệu nghiên cứu. KẾT QUẢ Từ 01/01/2004 đến 30/06/2007, có 58 trường hợp UBDTK VIII và 14 trường hợp UMN vùng bể GCTN thỏa các tiêu chuẩn để đưa vào mẫu nghiên cứu. Tuổi và giới Bảng 1: Đặc điểm tuổi và giới UBDTK VIII(N = 58) UMN (N = 14) Tuổi 43,43 ± 14,45 (14 - 75) 52,79 ± 10,03 (37 - 75) Giới 81% nữ, 19% nam 85,7% nữ, 14,3% nam Biểu hiện lâm sàng Biểu đồ 1: Biểu hiện lâm sàng. Đặc điểm hình ảnh trên phim CHT Vị trí u Tỉ lệ phân bố của u giữa hai bên Phải và Trái xấp xỉ 1:1. Kích thước khối u Bảng 2: Đường kính (cm) khối u (UBDTK VII – UMN) Nhỏ nhất Lớn nhất Trung bình Trước sau 1,5 1,5 6 6,2 3,4 ± 1,1 3,6 ± 1,4 Ngang 1,3 1 6,2 4,5 3,4 ± 1,1 3,0 ± 1,1 Cao 1 1,1 5,5 4,5 3,5 ± 1,1 3,3 ± 0,9 Hình dạng khối u Biểu đồ 2: Hình dạng u. Như vậy, phần lớn UBDTK VIII có dạng hình cầu (87,9%) và UMN có hình dạng hình bán cầu (71,4%). Đường bờ 82,8% UBDTK VIII có bờ dạng phân thùy. 100% UMN có giới hạn rõ, đường bờ không phân thùy. Tín hiệu u trên chuổi xung T1W và T2W trước khi tiêm chất tương phản từ Biểu đồ 3: Tín hiệu UBDTK VIII trên các chuỗi xung T1W và T2W. Kết quả cho thấy UBDTK VIII thường có tín hiệu thấp trên T1W, tăng tín hiệu trên T2W. Tương tự, UMN cũng có tín hiệu thấp trên T1W và tăng trên T2W. Tín hiệu u trên chuổi xung T1W và T2W sau khi tiêm chất tương phản từ Bảng 3: Tính chất bắt thuốc của UBDTK VIII UBDTK VIII UMN Mạnh, đồng nhất. 79,3% 100% Mạnh, không đồng nhất 20,7% 0% Sau tiêm thuốc, tất cả 58 trường hợp u đều bắt thuốc mạnh trên chuỗi xung T1W. Những khối u có hoá nang bên trong thì bắt thuốc mạnh không đồng nhất vì thành phần mô đặc bắt thuốc mạnh, còn thành phần nang thì bắt thuốc dạng viền. 100% UMN bắt thuốc mạnh, đồng nhất sau tiêm chất tương phản từ với dấu “đuôi màng cứng” điển hình. Góc tạo bởi khối u và mặt sau xương đá Biểu đồ 4: Góc tạo bởi khối u và mặt sau xương đá. Như vậy, UBDTK VIII thường tạo với mặt sau xương đá một góc nhọn, UMN tạo một góc tù với mặt sau xương đá. Tính đồng nhất về tín hiệu của u Biểu đồ 5: Tính đồng nhất về tín hiệu của u. UBDTK VIII thường có tín hiệu không đồng nhất do có thoái hóa nang bên trong, UMN có tín hiệu đồng nhất trên phim CHT. U hướng theo trục của OTT Biểu đồ 6: U hướng theo trục của OTT. Phần lớn UBDTK VIII hướng theo trục của OTT. U làm rộng OTT Biểu đồ 7: U làm rộng OTT. UBDTK VIII thường làm rộng OTT (82,8%). U chèn ép các cơ quan lân cận Biểu đồ 8: U chèn ép những cấu trúc lân cận. Như vậy, UBDTK VIII và UMN có kích thước tương đối lớn có thể gây chèn ép vào các cơ quan lân cận như bán cầu tiểu não (BCTN) cùng bên, cầu não, não thất (NT) IV và gây giãn não thất trên lều. U có dạng hình “que kem” điển hình của UBDTK VIII Biểu đồ 9: U có dạng “que kem” điển hình. Có 47 (81,04%) trường hợp u có dạng hình “que kem” điển hình với phần “ kem” thường có dạng hình cầu nằm trong bể GCTN và phần “ que” nằm trong OTT. Dấu “đuôi màng cứng” 100% UMN có dấu “đuôi màng cứng” điển hình sau khi tiêm Gadolinium. UBDTK VIII không có dấu hiệu này. BÀN LUẬN Tuổi và giới Bệnh nhân UBDTK VIII có tuổi nhỏ nhất là 14, lớn nhất là 75, tuổi trung bình là 43. Đối với UMN là 17 – 75 tuổi, trung bình là 53 tuổi. Theo Ewa Izycka, tác giả ghi nhận độ tuổi có thể gặp UBDTK VIII và UMN là 14 - 77 tuổi. Theo các tác giả Prakash Sampath và Elliot FA thì tỉ lệ nam: nữ là như nhau. Tuy nhiên, trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ này xấp xỉ 1: 4. Trong nghiên cứu của tác giả Ewa Izycka gồm 77 trường hợp UBDTK VIII có tỉ lệ nam: nữ là 1: 2,3 (3,4,11). Biểu hiện lâm sàng Kết quả cho thấy 93,11% (54) bệnh nhân UBDTK VIII khi nhập viện phẫu thuật đều có các triệu chứng thính giác. Theo y văn, điếc hay mất thính lực là triệu chứng thường gặp nhất (1,11). Theo các nghiên cứu của các tác giả Susanne M. Hampton và Ewa Izycka, số trường hợp có triệu chứng điếc tai trước khi phẫu thuật là 86,6% và 90,9% (4). Triệu chứng thính giác rất ít gặp ở những bệnh nhân UMN (14,3%). Nghiên cứu cho thấy 89,7% bệnh nhân UBDTK VIII và 100% bệnh nhân UMN đều có các triệu chứng liên quan đến tình trạng tăng ALNS như nhức đầu, nôn ói… 44,8% bệnh nhân UBDTK VIII và 35,7% bệnh nhân UMN có hội chứng tiểu não như cảm giác chóng mặt, dáng đi thất điều… Các triệu chứng liên quan đến chức năng của hai dây thần kinh V và VII như liệt mặt, đau nửa mặt cùng bên chiếm tỉ lệ nhỏ 22,4% và 13,8%. Kết quả này phù hợp với nhận định của các tác giả: tuy UBDTK VIII chèn ép dây VII sớm nhưng lại ít gây triệu chứng lâm sàng, nếu có xuất hiện triệu chứng này thì đã ở giai đoạn muộn (8). Vị trí khối u Có 27 trường hợp u nằm ở vùng GCTN bên trái chiếm tỉ lệ 46,6%, còn lại 31 trường hợp u nằm bên phải chiếm tỉ lệ 53,4%. Các tác giả Susanne M. Hampton và Ewa Izycka cũng không nhận thấy có sự khác biệt về phân bố u ở hai bên phải và trái (4). Kích thước khối u Nghiên cứu cho thấy u có kích thước 3 chiều tương đối bằng nhau và đa số các trường hợp bệnh nhân được phát hiện trước phẫu thuật khi khối u có kích thước trung bình khoảng 3,4 cm. Theo nghiên cứu của Ewa Izycka, kích thước khối u thay đổi từ 0,5 cm - 8 cm và trung bình là 3 cm. Kích thước của u có thể thay đổi tùy theo thời điểm phát hiện nhưng bệnh nhân thường nhập viện khi đã xuất hiện triệu chứng lâm sàng và kích thước u đo được trên phim CHT trung bình khoảng 3 – 5 cm (4). Hình dạng phần khối u nằm trong bể GCTN Kết quả nghiên cứu cho thấy có 51 trường hợp UBDTK VIII nằm choán chỗ trong bể GCTN và có dạng hình cầu chiếm tỉ lệ 87,9%. Theo nghiên cứu của một số tác giả cũng cho kết quả tương tự về hình dạng của loại u này là hình cầu nằm trong bể GCTN (10). Chúng tôi ghi nhận có 71,4% (10) trường hợp UMN có dạng hình bán cầu. Theo y văn, đa số trường hợp UMN tại vùng bể GCTN có dạng hình bán cầu, đáy rộng tựa trên màng cứng (1,5,6,7). Giới hạn, đường bờ 100% trường hợp u có giới hạn rõ trên phim CHT. 82,8% u có dạng bờ phân thùy. Kết quả này phù hợp với nhận định trong y văn và nghiên cứu của các tác giả Ewa Izycka và Susanne M. Hampton (1,2,4,5). 100% (14) trường hợp UMN đều có giới hạn rõ, đường bờ tương đối đều, không phân thùy. Tác giả Ewa Izycka cũng báo cáo 100% UMN có giới hạn rõ trên phim CHT. Như vậy, dấu hiệu bờ dạng phân thùy có thể giúp phân biệt giữa UBDTK VIII với UMN. Tín hiệu u trên các chuỗi xung T1W và T2W trước tiêm thuốc tương phản từ Theo y văn, UBDTK VIII luôn luôn đồng tín hiệu hoặc giảm nhẹ tín hiệu trên chuỗi xung T1W so với cầu não và có tín hiệu cao hơn so với dịch não tủy (1,11). Theo nghiên cứu của chúng tôi, 87,9% các trường hợp có tín hiệu thấp trên T1W, số còn lại tương đối đồng tín hiệu so với cầu não và không có trường hợp nào u có tín hiệu cao trên chỗi xung T1W. 100% các trường hợp khối u có tín hiệu cao trên T2W, nhưng thường rất khó xác định rõ giới hạn khối u trên chuỗi xung này vì dễ nhầm lẫn với DNT (có tín hiệu cao) xung quanh u. Do đó, những khối u có kích thước dưới 1 cm thường khó phát hiện trên chuỗi xung T2W. Tất cả 14 trường hợp UMN đều đồng tín hiệu với nhu mô não trên T1W và có tín hiệu cao trên T2W. Nghiên cứu của Ewa Izycka cũng cho kết quả tương tự. Tính đồng nhất về tín hiệu của u trên phim CHT Qua nghiên cứu, có 36,2% (21) trường hợp u có tín hiệu đồng nhất và 63,8% (37) trường hợp u không đồng nhất về tín hiệu. Các trường hợp u không đồng nhất này là do có sự hoá nang bên trong khối u. Theo y văn, các tác giả cho rằng đa số UBDTK VIII có tín hiệu không đồng nhất trên các chuỗi xung trước tiêm thuốc (1,5,11). 100% trường hợp u có tín hiệu đồng nhất trên phim. Không có trường hợp nào UMN có thoái hoá nang bên trong u. Theo Ewa Izycka, 91,67 % UMN có tín hiệu đồng nhất. Góc tạo bởi khối u và mặt sau xương đá Qua nghiên cứu, có 96,6% UBDTK VIII tạo với mặt sau xương đá một góc nhọn. Tác giả Ewa Izycka ghi nhận góc tạo bởi khối u và mặt sau xương đá thường là một góc nhọn với tỉ lệ khoảng 98% (4). 85,7% (12) trường hợp UMN tạo một góc tù với mặt sau xương đá, 2 trường hợp còn lại khó xác định được góc này do khối u lớn chèn ép và đẩy lệch các cấu trúc lân cận. Theo Ewa Izycka, 95,8% UMN tạo với mặt sau xương đá một góc tù (4). Theo y văn, góc tạo bởi khối u và mặt sau xương đá là một trong những đặc điểm hình ảnh giúp xác định chẩn đoán khối u là UBDTK VIII và không bị nhầm lẫn với UMN tại vị trí bể GCTN (5). U có hướng theo trục của ống tai trong và làm rộng OTT Theo Ewa Izycka có 84,4% UBDTK VIII có thành phần nằm trong OTT và theo đường đi của dây thần kinh VII và VIII gây rộng OTT (khi đường kính OTT > 12 mm) (4). Qua nghiên cứu, 89,7% (52) trường hợp UBDTK VIII có hướng theo trục của OTT và 82,8% (48) trường hợp u gây rộng OTT. Chúng tôi cũng ghi nhận 100% (14) trường hợp UMN không hướng theo trục của OTT, không có trường hợp nào cho thấy UMN làm rộng OTT. Nghiên cứu của tác giả Ewa Izycka cũng cho kết quả tương tự (4). Như vậy, có thể dùng dấu hiệu hướng theo trục của ống tai trong và làm rộng OTT để phân biệt giữa UBDTK VIII và UMN. U có dạng hình “que kem” Qua nghiên cứu, 81,4% (47) trường hợp UBDTK VIII có dạng hình “que kem” điển hình. Theo y văn, UBDTK VIII có dạng hình “que kem” với hình cầu là phần “kem” nằm trong bể GCTN và phần “que” hình trụ dài là phần u trong OTT. Một số tài liệu khác lại mô tả u giống hình dạng “cây kèm Trumpet” (1,5,11). Theo Susanne M.Hampton, hình ảnh “que kem” điển hình ghi nhận ở 80% bệnh nhân UBDTK VIII. Như vậy, có thể kết luận hình ảnh “đặc biệt” này là một đặc điểm đặc trưng của UBDTK VIII trên phim CHT. U chèn ép các cơ quan lân cận Theo y văn, u có kích thước khoảng 2 - 5 cm thường gây chèn ép BCTN cùng bên, đẩy cầu não về phía đối diện, ép não thất IV và trong trường hợp nặng có thể gây giãn hệ thống não thất trên lều. U có thể thoát vị qua chỗ khuyết (incisura) vào hố sọ giữa nhưng rất hiếm gặp(1,9,11). Nghiên cứu của tác giả Ewa Izycka ghi nhận 93,5% trường hợp chèn ép cầu não và 96,1% trường hợp chèn ép bán cầu tiểu não cùng bên. Trong nghiên cứu của chúng tôi, UBDTK VIII cũng gây chèn ép nhiều nhất ở cầu não (94,8%) và BCTN cùng bên (89,7%), đẩy lệch não thất IV. U có kích thước tương đối lớn sẽ chèn ép nặng não thất IV gây giãn hệ thống não thất bên và não thất III. 68,96% trường hợp có hình ảnh chèn ép não thất IV và 53,45% giãn não thất trên lều. Không có trường hợp u có kích thước lớn gây thoát vị qua chỗ khuyết. Tính chất bắt thuốc của u sau tiêm Gadolinium Theo y văn và một số nghiên cứu, hầu hết các trường hợp u bắt thuốc mạnh, không đồng nhất(1,5,6). Chúng tôi nhận thấy 36,2% (21) trường hợp UBDTK VIII bắt thuốc mạnh, đồng nhất sau tiêm Gadolinium. 63,8% (37) trường hợp còn lại u bắt thuốc mạnh, không đồng nhất do có thoái hoá nang bên trong u. Theo nghiên cứu của Ewa Izycka thì tỉ lệ này là 73,5%. Theo y văn, hầu hết UMN đều có tính chất bắt thuốc mạnh, đồng nhất vì sự hóa nang rất hiếm khi xảy ra. Ngoài ra, tiêm thuốc còn giúp phát hiện các UMN có kích thước nhỏ khác (1,5,11). Nghiên cứu của chúng tôi cho kết quả 100% các trường hợp UMN đều bắt thuốc mạnh, đồng nhất sau tiêm thuốc. Theo Ewa Izycka 95,8% UMN bắt thuốc mạnh, đồng nhất(4). Tính bắt thuốc của màng cứng xung quanh UMN và dấu hiệu “đuôi màng cứng” sau tiêm thuốc Trong nghiên cứu của chúng tôi, sau khi tiêm thuốc tương phản từ, không có trường hợp UBDTK VIII nào xuất hiện các dấu hiệu bắt thuốc bất thường của màng não các vùng kế cận khối u và dấu hiệu “đuôi màng cứng”. Nghiên cứu của tác giả Ewa Izycka và Susanne M. Hampton cũng ghi nhận tương tự (4). Ngược lại, 14 trường UMN đều quan sát thấy bắt thuốc của màng cứng xung quanh UMN và dấu hiệu “đuôi màng cứng” sau tiêm thuốc. Tác giả Ewa Izycka cũng ghi nhận kết quả tương tự như nghiên cứu của chúng tôi (4). Như vậy, có thể xem tính chất màng cứng xung quanh u không bắt thuốc và không có dấu hiệu “đuôi màng cứng” cũng là một đặc điểm hình ảnh quan trọng giúp phân biệt UBDTK VIII với UMN ở vị trí bể GCTN. KẾT LUẬN Qua nghiên cứu cho thấy UBDTK VIII thường có biểu hiện giảm thính lực. Chúng ta có thể chẩn đoán xác định và chẩn đoán phân biệt UBDTK VIII với UMN nhờ những đặc điểm hình ảnh trên phim CHT.