Hình ảnh lâm sàng và đặc điểm hình ảnh học của u phổi lao so với u phổi lành tính không lao

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 356 HÌNH ẢNH LÂM SÀNG VÀ ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH HỌC CỦA U PHỔI LAO SO VỚI U PHỔI LÀNH TÍNH KHÔNG LAO Nguyễn Hữu Lân*, Nguyễn Sơn Lam* TÓM TẮT Đặt vấn ñề: U phổi lành tính tương ñối hiếm gặp nhưng cần chẩn ñoán phân biệt mọi tổn thương phổi. Mục tiêu: Mô tả hình ảnh lâm sàng và ñặc ñiểm hình ảnh học của u phổi lao so với u phổi lành tính không lao. Đối tượng và phương pháp: Từ tháng 9 năm 2008 ñến tháng 9 năm 2010, chúng tôi ñã thu dung vào nghiên cứu tiến cứu, ñơn trung tâm, một loạt liên tục 46 bệnh nhân có chẩn ñoán giải phẫu bệnh lý u phổi lành tính. Chúng tôi ghi nhận các dữ liệu lâm sàng, hình ảnh học và giải phẫu bệnh lý của tổn thương phổi. Kết quả: Có 23 trường hợp u phổi lao và 23 trường hợp u phổi lành tính không lao. 9 bệnh nhân không có triệu chứng lâm sàng khi nhập viện (6 bệnh nhân u phổi lao và 3 bệnh nhân u phổi không lao). Hình ảnh Xquang khi nhập viện là nốt phổi, u phổi hay xẹp phổi. Phần lớn bệnh nhân (78,3%) cần thực hiện phẫu thuật ñể xác ñịnh chẩn ñoán (mở lồng ngực hay soi lồng ngực có trợ giúp video). Sinh thiết phổi xuyên thành ngực bằng kim core ñược thực hiện ở 71,7% nhưng chỉ có 36,4% cho chẩn ñoán (10/23 bệnh nhân u phổi lao và 2/10 bệnh nhân u phổi không lao). Kết luận: Chúng tôi nhận thấy chẩn ñoán u phổi lành tính có thể rất khó khăn. Sinh thiết phổi xuyên thành ngực bằng kim core dưới hướng dẫn chụp cắt lớp ñiện toán nên ñược thực hiện ở bước ñầu tiên, can thiệp phẫu thuật nên ñược thực hiện ở bước thứ hai ñể chẩn ñoán u phổi lành tính. Từ khóa: U phổi lao, u phổi lành tính không lao. ABSTRACT CLINICAL SPECTRUM AND IMAGERY CHARACTERISTICS OF PULMONARY TUBERCULOMA VERSUS NONTUBERCULOMA BENIGN LUNG TUMOR Nguyen Huu Lan, Nguyen Son Lam * Y Hoc TP. Ho Chi Minh – Vol.14 - Supplement of No 4 – 2010: 356 - 363 Background: Benign lung tumor are relatively uncommon but nonetheless must be considered in the differential diagnosis of any pulmonary lesion. Objective: To describe clinical spectrum and imagery characteristics of pulmonary tuberculoma and nontuberculoma benign lung tumor. Material and method: From September 2008 to September 2010, we have included in a prospective monocentric protocol 46 successive patients who were anatomopathologically diagnosed as benign lung tumor. Clinical, imagery and anatomo-pathologic data were recorded. Results: There were 23 cases of pulmonary tuberculoma and 23 cases of nontuberculoma benign lung tumor. 9 patients were asymptomatic at presentation (6 pulmonary tuberculoma patients and 3 nontuberculoma benign lung tumor patients). Initial radiological findings were variable including nodules, masses or atelectasis. The majority of patients (78.3%) needed surgical approaches (open thoracotomy or video-assisted thoracoscopy) for definite diagnosis. CT-guided transthoracic core biopsy was performed in 71.7%, but only 36.4% showed a diagnostic yield (10/23 pulmonary tuberculoma patients and 2/10 nontuberculoma benign lung tumor patients). * Bệnh viện Phạm Ngọc Thạch TPHCM Địa chỉ liên lạc: BS. Nguyễn Hữu Lân. ĐT: 0913185885. Email: nguyenhuulan1965@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 357 Conclusion: We believe that diagnosis of benign lung tumor can be very difficult. CT-guided transthoracic core biopsy is required in the first step and surgical intervention in the second step for the diagnosis of benign lung tumor. Key words: Pulmonary tuberculoma, nontuberculoma benign lung tumor. ĐẶT VẤN ĐỀ U phổi lành tính chiếm khoảng 2 - 5% u nguyên phát ở phổi, khả năng hóa ác thấp và thường không ảnh hưởng nhiều ñến sức khỏe bệnh nhân ngoại trừ vấn ñề tắc nghẽn ñường thở gây viêm phổi, xẹp phổi và ho ra máu(11a). Hầu hết u phổi lành tính không có triệu chứng lâm sàng, các hình ảnh X quang không ñặc hiệu, tạo nên những khó khăn trong chẩn ñoán phân biệt với ung thư phổi loại tế bào biểu mô(2a,11a). U lao ở phổi là một trong những biểu hiện lao và khó chẩn ñoán phân biệt với những u phổi lành tính hoặc ác tính khác(9a). Thường sinh thiết qua phẫu thuật lồng ngực có chỉ ñịnh ñể chẩn ñoán u phổi lành tính do lao và không lao(2a,10a). Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm mục ñích mô tả các ñặc tính về lâm sàng, hình ảnh học của u phổi lao và u phổi lành tính không lao, nhằm giúp nhận diện các tổn thương này trước khi tiến hành các thủ thuật chẩn ñoán xâm lấn hoặc ra quyết ñịnh ñiều trị. BỆNH NHÂN VÀ PHƯƠNG PHÁP Chúng tôi thực hiện nghiên cứu tiến cứu, mô tả loạt lâm sàng 46 trường hợp bệnh nhân nhập viện tại bệnh viện Phạm Ngọc Thạch từ tháng 9.2008 ñến 9.2010, có chẩn ñoán xác ñịnh u phổi lành tính dựa vào kết quả giải phẫu bệnh mô tổn thương khí phế quản qua soi phế quản ống mềm hay, mô phổi lấy từ sinh thiết phổi qua sinh thiết phổi xuyên thành ngực dưới hướng dẫn chụp cắt lớp ñiện toán lồng ngực hoặc phẫu thuật lồng ngực. Tất cả các bệnh nhân ñều ñược ghi nhận tiền sử, bệnh sử, chụp cắt lớp ñiện toán lồng ngực và soi phế quản. Các số liệu sau khi thu thập sẽ ñược mã hóa và nhập vào máy vi tính, sử dụng phần mềm Stata 10 ñể xử lý. Chúng tôi sử dụng phép kiểm Mann-Whitney ñể so sánh sự khác biệt giữa hai nhóm bệnh nhân cho các biến ñịnh lượng và phép kiểm χ2 ñể so sánh sự khác biệt về tỷ lệ giữa hai nhóm bệnh nhân cho các biến ñịnh tính. Thực hiện phép kiểm chính xác của Fisher (Fisher's Exact Test) nếu có trên 20% số ô trong bảng chéo có tần số mong ñợi nhỏ hơn 5. Tất cả các phương pháp kiểm ñịnh giả thuyết ñược thực hiện bằng cách sử dụng kiểm ñịnh 2 bên (two-sided alternatives). Ngưỡng ý nghĩa là 0,05 (p < 0,05) ñể chấp nhận hay bác bỏ giả thuyết thống kê. KẾT QUẢ Có 46 bệnh nhân ñủ tiêu chuẩn thu dung vào nghiên cứu bao gồm 23 bệnh nhân u phổi lao, tuổi trung bình 50 ± 11 tuổi (từ 28 - 77 tuổi), 23 bệnh nhân u phổi lành tính không lao, tuổi trung bình 46 ± 16 tuổi (từ 20 - 77 tuổi). Không có sự khác biệt có ý nghĩa thông kê về tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân u phổi lao và u phổi lành tính không lao (p > 0,2). Đặc ñiểm nhân khẩu học, lâm sàng của bệnh nhân u phổi lao và u phổi lành tính không lao ñược trình bày trong bảng 1. Loại tổn thương, vị trí tổn thương, hình ảnh học của u phổi lao và u phổi lành tính không lao ñược trình bày theo thứ tự trong bảng 2, bảng 3, bảng 4. Soi phế quản ñược thực hiện ở tất cả các bệnh nhân nhưng chỉ phát hiện tổn thương ở 9 bệnh nhân. Sinh thiết phổi xuyên thành ngực dưới hướng dẫn chụp cắt lớp ñiện toán thực hiện ở 33 bệnh nhân, giúp xác ñịnh chẩn ñoán 12 bệnh nhân (10 bệnh nhân u phổi lao, 2 bệnh nhân u nghịch tạo). 36 bệnh nhân cần thực hiện phẫu thuật lồng ngực ñể xác ñịnh chẩn ñoán (13 bệnh nhân u phổi lao, 2 bệnh nhân u nghịch tạo). Bảng 1. Đặc ñiểm nhân khẩu học, lâm sàng của bệnh nhân u phổi lao và u phổi lành tính không lao Lao (n = 23) Không lao (n = 23) Tuổi (năm) 50 ± 11 46 ± 16 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 358 Khoảng tuổi (năm) (28 - 77) (20 - 77) Nam/nữ 18/5 9/14 Tiền căn lao phổi cũ 3 2 Biểu hiện lâm sàng: Không triệu chứng 6 3 Ho khan 12 13 Ho khạc ñàm 0 2 Ho ra máu 4 4 Khó thở 1 6 Đau ngực 7 8 Sốt 0 1 Sụt cân 2 1 Bảng 2. Loại tổn thương của u phổi lao và u phổi lành tính không lao Lao (n = 23) Không lao (n = 23) Loại u phổi: Lao 23 Không lao: 23 + Harmatoma + Adenoma + Leiomyoma + Granuloma + Hemangioma + Lymphangioma + BOOP 12 3 3 2 1 1 1 Bảng 3. Vị trí tổn thương của u phổi lao và u phổi lành tính không lao Lao (n = 23) Không lao (n = 23) Khí quản 0 1 Phế quản 23 22 Gốc phải 0 1 Thùy trên phải 14 2 Trung gian 0 2 Thùy giữa 0 4 Thùy dưới phải 3 5 Thùy trên trái 4 3 Thùy dưới trái 2 5 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 359 Bảng 4. Hình ảnh học của u phổi lao và u phổi lành tính không lao Lao (n = 23) Không lao (n = 23) U khí quản 0 1 Xẹp phổi 0 3 U phổi: 23 19 + Đường kính u (cm) 2,3 ± 0,7 3,4 ± 3,1 + Bờ rõ, tròn ñều 10 8 + Bờ rõ, ña cung 1 5 + Bờ không rõ 12 6 + Vôi hóa 2 2 + Tạo hang 4 0 Tổn thương ñi kèm 11 4 + Tổn thương phổi 10 2 + Tràn dịch màng phổi 1 1 + U tuyến ức 0 1 U nội phế quản 3 7 BÀN LUẬN Hầu hết u phổi lành tính không có triệu chứng lâm sàng, các hình ảnh X quang không ñặc hiệu(2a,11a), thường không ảnh hưởng nhiều ñến sức khỏe bệnh nhân ngoại trừ vấn ñề tắc nghẽn ñường thở gây viêm phổi, xẹp phổi và ho ra máu(11a). U lao ở phổi khó chẩn ñoán phân biệt với những u phổi lành tính hoặc ác tính khác(9a). Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 26% (6/23 bệnh nhân) u phổi lao, 13% (3/23 bệnh nhân) u phổi lành tính khác không có triệu chứng lâm sàng (p > 0,4). Triệu chứng thường gặp nhất là ho khan. Có 52,1% (12/23 bệnh nhân) u phổi lao, 56,5% (13/23 bệnh nhân) u phổi lành tính khác có triệu chứng ho khan (p = 1). Có 4/23 bệnh nhân (17,4%) trong mỗi nhóm u phổi lao và u phổi lành tính khác có triệu chứng ho ra máu (p = 1). Triệu chứng ñau ngực gặp ở 30,4% (7/23 bệnh nhân) u phổi lao, 34,8% (8/23 bệnh nhân) u phổi lành tính khác (p = 1). Ngay cả triệu chứng sụt cân và sốt cũng ít gặp. Không có bệnh nhân nào trong nhóm u phổi lao có triệu chứng sốt. Chỉ có một bệnh nhân u tuyến lành tính bị sốt do viêm phổi tắc nghẽn khi nhập viện. Chỉ có 2/23 bệnh nhân (8,7%) trong nhóm u phổi lao và 1/23 bệnh nhân (4,3%) u phổi lành tính khác có triệu chứng sụt cân (p = 1). Có 3/23 bệnh nhân (13%) trong nhóm u phổi lao và 2/23 bệnh nhân (8,7%) u phổi lành tính khác có tiền sử ñiều trị lao phổi cũ (p = 1). Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 78,3% (18/23 bệnh nhân) u phổi lao có tổn thương nằm ở thùy trên (14 bên phải, 4 bên trái), 21,7% (5/23 bệnh nhân) u phổi lao có tổn thương nằm ở thùy dưới (3 bên phải, 2 bên trái). Trong khi u phổi lành tính khác có thể gặp ở tất cả các vị trí khác nhau trên hệ thống phế quản - phổi (10 u phổi nằm ở thùy dưới, 5 u phổi nằm ở thùy trên, 4 u phổi nằm ở thùy giữa, 2 u nằm ở phế quản trung gian, 1 u nằm ở phế quản gốc phải, 1 u nằm ở khí quản). Theo Gurney J.W., cả ung thư phế quản-phổi và lao có xu hướng tìm thấy ở thùy trên hơn là ở thùy dưới. Kích thước u phổi, ñặc tính bờ ngoài u phổi cũng giúp ích rất nhiều cho chẩn ñoán bản chất thương tổn của nốt phổi ñơn ñộc ngoại vi. Đường kính u phổi càng lớn, khả năng ác tính càng cao. Nốt phổi có bờ ngoài rõ, ñều gặp nhiều ở nốt phổi lành tính, trong khi bờ ngoài rõ, ña cung hoặc, không ñều, lởm chởm hình tia thường gặp ở nốt phổi ác tính(7a),(8a). Trong Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 360 nghiên cứu của chúng tôi, ñường kính trung bình của u phổi lao là 2,3 ± 0,7cm (từ 1 cm ñến 4,5 cm), của u phổi lành tính khác là 3,4 ± 3,1 cm (từ 1 cm ñến 15 cm) (p > 0,2). Bờ u giới hạn rõ, tròn ñều gặp ở 43,5% (10/23 bệnh nhân) u phổi lao và 34,8% (8/23 bệnh nhân) u phổi lành tính khác (p > 0,9). Bờ u giới hạn rõ, ña cung gặp ở 4,3% (1/23 bệnh nhân) u phổi lao và 21,7% (5/23 bệnh nhân) u phổi lành tính khác (p > 0,07). Bờ u giới hạn không rõ gặp ở 52,2% (12/23 bệnh nhân) u phổi lao và 26,1% (6/23 bệnh nhân) u phổi lành tính khác (p > 0,1). Cũng theo Gurney J.W., u phổi có tổn thương vôi hóa bên trong u thì chắc chắn là lành tính(7a,8a). Trong nghiên cứu của chúng tôi, chỉ có 4 bệnh nhân có tổn thương vôi hóa trong u phổi chia ñều cho hai nhóm bệnh nhân u phổi lao và bệnh nhân u phổi lành tính khác. Tổn thương phổi ñi kèm gặp ở 43,5% (10/23 bệnh nhân) u phổi lao và 8,7% (2/23 bệnh nhân) u phổi lành tính khác (p < 0,02). U phổi tạo hang chỉ gặp ở 17,4% (4/23 bệnh nhân) u phổi lao, không gặp ở u phổi lành tính khác. U nghịch tạo (hamartoma) còn ñược gọi là u sụn ở phổi (pulmonary chondroma) gặp nhiều nhất trong số những bệnh nhân u phổi lành tính khác (chiếm 52,2%, 12/23 bệnh nhân). Đây là u lành tính, xảy ra ở người lớn, thường có dạng ñặc, dưới màng phổi. Trên phim X quang thường phát hiện tình cờ có dạng tổn thương hình ñồng xu với các tổn thương bất thường xung quanh có dạng hạt bắp. Soi phế quản có thể thấy khối tắc nghẽn dạng polyp. Về ñại thể, u có ñường kính nhỏ hơn hoặc bằng 4 cm, khối u có mặt cắt sáng, giới hạn rõ, tạo các tiểu thùy kèm các khe nứt ranh giới không rõ. Về vi thể, thành phần chú yếu của bướu bao gồm các cụm tế bào sụn bị hyalin hóa, mô mở, mô cơ trơn và các khe nứt, lót bởi biểu mô hô hấp (có hoặc không có lông chuyển), mô sụn có thể bị calci hóa hoặc hóa cốt, mô sụn ngoại vi khối u có thể chứa mô tạo nhầy không trưởng thành, giống với bướu sợi-tuyến tuyến vú không có mô sụn. 15% có cấu trúc dạng nhú giống vi nhung mao nhau không trưởng thành, kèm theo mô ñệm nhiều thực bào, lymphocytes, dưỡng bào. Hướng ñiều trị là cắt bỏ bướu(15a). Nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận có 3 bệnh nhân bị u tuyến lành tính (adenoma) trong ñó có hai bệnh nhân có tổn thương u nội phế quản trung tâm. U tuyến lành tính ña dạng (pleomorphic adenoma) rất hiếm gặp, có chưa ñến 20 trường hợp ñược báo cáo, tuổi mắc phải khoảng 35 – 74 tuổi, vị trí thường ở khí quản hay các phế quản gốc, hiếm khi ở các phế quản ngoại vi. Điều trị bằng phẫu thuật cắt bỏ bướu, nhưng có thể tái phát lại sau nhiều năm. Về ñại thể, bướu có giới hạn rõ, không vỏ bao, ñường kính từ 2 - 16 cm, mặt cắt màu trắng - xám, có thể có các khối vệ tinh nằm sát vỏ bao sợi của bướu. Về vi thể, các tế bào biểu mô nằm thành từng ổ hay thành bè trong mô ñệm sụn nhầy; lòng tuyến chứa chất tiết ăn màu eosin hoặc nhộm PAS (+), nhiều vùng các tế bào biểu mô chen lẫn với với các ống tuyến chế tiết phân nhánh, các tế bào cơ biểu mô và mô ñệm sợi nhầy kèm các ổ hialin hóa, các tế bào có nhân không ñiển hình ít thấy, ñôi khi thấy ñược ñại bào nhiều nhân, không có hoặc rất hiếm khi thấy ñược phân bào bất thường. Nhuộm hóa mô miễn dịch dương tính với tế bào biểu mô (CK7, CAM5.2, AE1/AE3, Alpha-1- antitrypsin, lysozyme), tế bào cơ biểu mô (S-100, Vimentin). Cần chẩn ñoán phân biệt với u tuyến nước bọt nguyên phát (có các ống tuyến chỉ có một lớp tế bào, các chất tiết trong lòng ống tiết hiếm khi nhuộm PAS dương tính, ít khi S-100 dương tính hoặc Vimentin dương tính ở các tế bào cơ biểu mô). U tuyến lành tính có ba loại là (1) u tuyến phế nang lành tính (alveolar adenoma), thường nằm ở ngoại vi phổi, bao gồm các nang nhỏ lót bởi lớp phế bào type II và chứa dịch tiết, (2) u tuyến phế quản lành tính (Bronchial gland adenomas), bao gồm u phồng bào và u tuyến chế tiết nhầy, (3) (Papillary adenomas) xuất hiện ở ngoại vi phổi, có cấu tạo mô học bởi các phế bào type II hoặc tế bào Clara(3). Có 3 bệnh nhân bị leiomyoma. U cơ trơn lành tính nguyên phát của phổi (Primary pulmonary leiomyoma) là u lành tính hiếm gặp có nguồn gốc trung mô, chiếm khoảng 2% các u lành của phổi. Được mô tả lần ñầu tiên bởi Forkel năm 1910, có chưa ñến 100 trường hợp ñược báo cáo. U cơ trơn nguyên phát ở phổi là tổn thương dạng ñặc, ña số ở nữ giới, tuổi trẻ tới trung niên với ñộ tuổi trung bình là 35. Triệu chứng thường gặp là sốt, ho kéo dài, ho ra máu, ñau ngực, thở ngắn và viêm phổi. Bệnh nhân cũng có thể không có triệu chứng gì, phát hiện bệnh tình cờ hoặc qua phẫu thuật tử thi. Hình ảnh mô học gồm có các tế bào cơ trơn thưa, ít phân bào, ít nhân Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 361 không ñiển hình hoặc ña dạng tế bào, phần lớn tạo mô sợi và hialin hóa. Các tế bào bướu ñều ñặn và lan tỏa, nhuộm SMA dương tính (dấu hiệu này xác ñịnh tế bào bướu có nguồn gốc cơ trơn lành tính). Ngoài những dấu hiệu mô học kể trên, nhuộm hóa mô miễn dịch với CD-117 dương tính (một tiền chất sinh ung trong bệnh lý bướu mô ñệm ñường tiêu hóa) và S-100 âm tính là rất cần thiết ñể loại trừ các u có nguồn gốc thần kinh. Việc ñiều trị các u nghi ngờ là u cơ trơn dù không triệu chứng cũng cần cắt bỏ ñể có thể chẩn ñoán xác ñịnh. Để ñiều trị bảo tồn, phẫu thuật cắt bỏ cần giữ gìn bảo tồn các mô lành. Do tình trạng xẹp phổi và nhiễm trùng viêm nhiều lần, việc cắt thùy hoặc cắt phổi thường ñược thực hiện. Đối với các khối u ngoại biên khu trú, ñã có ý kiến ñề nghị cắt bỏ tận gốc có giới hạn. Cắt u qua nội soi phế quản cũng có thể thực hiện ñược, tuy nhiên khối u thường lan rộng khó thể thực hiện hoàn toàn bằng kỹ thuật này. U cơ trơn lành cần ñược chẩn ñoán phân biệt với sarcome cơ trơn. Khác với u cơ trơn lành, hình thái của sarcome cơ trơn gồm những tế bào cơ trơn biệt hóa cao, có số lượng phân bào trung bình chiếm 1/10 quang trường 40 (high power field), kèm theo có hoặc không có hình ảnh ña dạng tế bào. Tiên lượng của u cơ trơn lành nói chung là rất tốt. Chưa thấy có báo cáo nào về việc tái phát sau khi phẫu thuật. Tỉ lệ tử vong của bướu này liên quan tới tỉ lệ tử vong khi phẫu thuật(14a). Một loại u khác ở phổi có hình thái tương tự là loại u cơ trơn lành tính di căn hóa (Benign metastasizing leiomyoma). Loại bướu này hiếm gặp, ít hơn 60 ca ñã ñược báo cáo cho tới tháng 4 năm 2003, thường ở phụ nữ tuổi từ 36 – 64, trung bình 44 tuổi, thường có nhiều ổ tổn thương trên phổi và bệnh nhân có tiền căn cắt bỏ tử cung do u cơ trơn tử cung lành tính, thoái triển khi mang thai hoặc sau khi cắt bỏ buồng trứng, có thể tái phát lại tạo sarcome cơ trơn biệt hóa cao, ñộ ác tính thấp và di căn tới phổi, thường không triệu chứng hoặc ho nhẹ và thở nhanh, chụp X quang có nốt ở phổi, tiên lượng tốt. Về vi thể, các tế bào cơ trơn biệt hóa rõ, xếp thành nhiều nốt hay một nốt nhỏ, các tế bào có hình thon dài, bào tương nhiều, ưa acid, nhân hình bầu dục, hạt nhân rõ, các mạch máu thành dầy, không ñều, không có nhân không ñiển hình, xâm lấn mạch máu hoặc phân bào bất thường, có thể có thoái hóa nang. Hướng ñiều trị là cắt bỏ tử cung, cắt buồng trứng - vòi trứng hai bên, ñiều trị bằng hormone thay thế kéo dài(13a). Nghiên cứu của chúng tôi cũng ghi nhận có một bệnh nhân nữ, 46 tuổi, bị u cơ trơn lành tính di căn hóa sau cắt bỏ tử cung do u cơ trơn tử cung lành tính. Có hai bệnh nhân trong nghiên cứu bị giả u phổi do viêm. Bệnh giả u do viêm (inflammatory pseudotumor) còn ñược gọi là u nguyên bào sợi cơ do viêm (inflammatory myofibroblastic tumor), u hạt tương bào (plasma cell granuloma), thường xảy ra ở trẻ em và người lớn bằng hoặc nhỏ hơn 30 tuổi, thường gặp nhất ở trẻ em nhỏ hơn hoặc bằng 16 tuổi. Về ñại thể, u giới hạn rõ, không vỏ bao, bướu thường có dạng ñặc, trắng, chắc, tạo nốt trong nhu mô phổi, 3% trường hợp bị cả hai phổi, có thể có xuất huyết, hoại tử hoặc calci hóa trong u. Về vi thể, hiện diện nhiều tương bào, tế bào lympho, mô bào và nguyên bào sợi cơ, có thể có nhiều mạch máu tăng sinh, mô ñệm hóa sợi collagen hoặc hyalin hóa, tạo nhầy, ứ ñọng tế bào mỡ, hemosiderin; có thể tạo hình ảnh giống bướu hạt gân cơ, bướu mô bào sợi hoặc bệnh u sợi. Nhuộm hóa mô miễn dịch có vimentin dương tính, actin dương tính. Các tế bào có thể biến ñổi dạng bào tường dài, thoái hóa nang trong bào tương, tạo các mảng sợi tương bào, sợi võng. Các yếu tố gây tiên lượng kém bao gồm di căn, hoại tử trên 15% bề mặt cắt khối u, tái phát tại chỗ, có ñại bào khổng lồ dị dạng, trên 3 phân bào bất thường trong 50 quang trường lớn x 40, giai ñoạn tiến triển, giàu tế bào, giới hạn không rõ. Hướng ñiều trị là cắt bỏ u. Do u chỉ lan rộng tại chỗ nên hiếm khi u gây tử vong. Cần chẩn ñoán phân biệt với u mạch dạng chu bào, u carcinoid, u tương bào, u tạo bột, carcinome di căn, lao trên bệnh nhân suy giảm miễn dịch, viêm phổi tổ chức hóa, viêm phổi thoái hóa lipid, bướu mô bào sợi lành tính và ác tính, các u tế bào hình thoi, u giả do lao(12a). Có một bệnh nhân nghiên cứu bị u mạch (Sclerosing hemangioma). Đây là u hiếm ở phổi xuất phát từ các tế bào nguyên phát của ñường hô hấp. Trong hầu hết các trường hợp biểu hiện lâm sàng là nốt phổi ngoại vi có giới hạn rõ hoặc nằm sát màng phổi ñược phát hiện tình cờ khi chụp X quang phổi. Do vị trí nằm ở ngoại biên nên khi soi phế quản thường không phát hiện bất thường. Các mẫu bệnh phẩm giải phẫu bệnh thường lấy từ sinh thiết bằng kim nhỏ. Khả năng lan Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 362 rộng vào trong lòng phế quản là rất hiếm, chỉ 1% các trường hợp ñã ñược báo cáo. Dù ñây là loại u hiếm nhưng về mặt lâm sàng, hình ảnh học và mô học cũng ñã ñược ñề cập tới. Đa số xảy ra ở phụ nữ tuổi trung niên. Vị trí thường ở ngoại vi phổi, ñôi khi có u trong lòng phế quản. Khoảng 80% các trường hợp u mạch hóa sợi ngoại biên thường không có triệu chứng, ñược phát hiện nhờ chụp X quang thường qui. Các khối u mạch máu hóa sợi ngoại biên xảy ra ở hầu hết các phân thùy phổi. Khi chụp X quang, CT-Scan, MRI có tổn thương dạng ñồng xu. Chẩn ñoán có thể dựa vào các bệnh phẩm thu ñược qua rửa phế quản, chải phế quản, chọc hút bằng kim nhỏ khối u ngoại biên. Các tế bào bướu xếp thành từng cụm, tạo nhú, nhân tăng sắc và ña dạng, hạt nhân rõ, cần làm sinh thiết ñể chẩn ñoán phân biệt với carcinome tuyến. Hình ảnh tế bào bướu xếp thành cụm tạo dạng nhú, mô nền hoại tử, nhân tăng sắc và ña dạng trong mẫu dịch rửa phế quản, lúc này cần làm thêm nhuộm Pancytokeratin ñể có thể loại trừ carcinome tuyến(4). Có một bệnh nhân nữ, 66 tuổi, bị u mạch bạch huyết (Lymphangiomas) ở phổi. U mạch bạch huyết ña phần xuất hiện ở trẻ em trong ñộ nhỏ hơn 2 tuổi, tuy nhiên gần ñây có những báo cáo trường hợp bệnh ở người lớn. Trên 40% các trường hợp u mạch bạch huyết (nghiên cứu 151 ca của AFIP từ 1980 ñến 1989) có ñộ tuổi lớn hơn 16 tuổi (tuổi trung bình là 19 tuổi). Các triệu chứng của u mạch bạch huyết xuất hiện chậm, âm ỉ. Hầu hết có khối u sưng lên ở vùng ñầu cổ hoặc vùng nách, khoảng 10% có khối u trung thất. Khoảng 1% u mạch bạch huyết chỉ giới hạn trong lồng ngực. U mạch bạch huyết trung thất phân bố ñều cả ở trung thất trước, giữa và sau. U mạch bạch huyết trong phổi rất hiếm, chỉ có khoảng 12 trường hợp ñược báo cáo, với ñộ tuổi trải ñều từ 6 tháng ñến 54 tuổi. U mạch bạch huyết trong lồng ngực có thể không có triệu chứng gì trong nhiều năm cho tới khi có chèn ép các cơ quan quan trọng trong lống ngực. Các u này có thể ñược phát hiện tình cờ khi chụp X quang lồng ngực. Hình ảnh u có thể là dạng ña nốt ở phổi. Bệnh nhân có thể bị ho, khó thở khi có chèn ép ñường thở, khò khè, ho ra máu, hội chứng Horner, khó nuốt, hội chứng tĩnh mạch chủ trên, viêm màng ngoài tim co thắt, liệt thần kinh hoành hoặc các triệu chứng do nhiễm trùng thứ phát trên khối u mạch bạch huyết. Hình ảnh X quang có thể là dạng nốt hay nang. Ở trung thất, u thường bao quanh các mạch máu lớn, chiếm chỗ các cơ quan ở trung thất. Nhiều kỹ thuất có thể thực hiện ñể chẩn ñoán như chụp X quang lồng ngực thẳng, chụp hình thực quản có uống baryte, chụp cắt lớp ñiện toán, cộng hưởng từ lồng ngực giúp ñánh giá số lượng và sự lan rộng của các tổn thương. Chẩn ñoán vị trí giải phẫu chính xác của bướu là rất quan trọng ñể giúp phẫu thuật cắt bỏ và ñánh giá mô học sau khi mổ. Siêu âm ba chiều có rất nhiều lợi ích khi khối u có dạng nang. Chụp cộng hưởng từ giúp ñánh giá ñược sự lan rộng của bướu vào các bộ phận khác(6a). Có một bệnh nhân bị xẹp phổi do u nội phế quản trung gian có chẩn ñoán giải phẫu bệnh là viêm phổi tắc nghẽn tổ chức hóa (Bronchiolitis obliterans organizing pneumonia: BOOP). BOOP ảnh hưởng ñến mọi lứa tuổi. Khoảng 50% bệnh nhân có hình ảnh lâm sàng giống bệnh cúm với tình trạng ho khan kéo dài, khó thở khi gắng sức, sốt nhẹ, mệt mỏi và sụt cân. Trong ñó 94% có ho, sốt và khó thở. Các triệu chứng ít gặp hơn bao gồm ñau ngực kiểu màng phổi và ho ra máu. Khoảng 16% có rối loạn chức năng co bóp sợi collagen mạch máu, 17% có tiếp xúc khí ñộc hại. Phần lớn bệnh nhân có ran nổ ở phổi. Ít khi gặp bệnh nhân có tiếng thổi ống. Tốc ñộ lắng máu thường cao. Có tình trạng giới hạn chức năng hô hấp (dung tích sống giảm, chức năng trao ñổi khí phế nang-ñộng mạch giảm và giảm ñộ bão hòa ôxy máu khi gắng sức). Hình ảnh X quang của bệnh nhân BOOP bao gồm: (1) các mảng kèm khoảng trống phế nang kết cụm lại, thường gần dưới màng phổi và quanh các phế quản, ña số tụ tập ở thùy dưới, (2) có nhiều nốt cũ tăng lên từ từ và những nốt tổn thương mới, (3) các khối kết cụm (thường từ 2 - 6 cm) không tập trung ở một phân thùy, (4) các tổn thương dạng hang tương tự như tổn thương lao và có thể xuất hiện sau ghép phổi, (5) có bóng khí phế quản, (6) các nốt có ñường kính 3 - 5 cm, (7) các ñám mờ gần ñáy, (8) các ñám mờ khu trú hoặc ở một thùy phổi xảy ra ở 5 - 31% bệnh nhân, (9) tổn thương dạng kê (rất hiếm), (10) dày màng phổi có thể thấy nhưng tràn dịch màng phổi (rất hiếm)(1a). Hình ảnh mô học của BOOP chủ yếu bao gồm sự tăng sản của mô liên kết sợi xuất phát từ lòng các tiểu phế quản lan dần tới ống phế nang và lòng phế nang. Bên cạnh ñó có thể kèm theo tăng Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010 Chuyên ñề Ung Bướu 363 sinh mô hạt viêm. Tuy nhiên, mô hạt viêm này thường có hiện diện nhiều nguyên bào sợi, ít tế bào viêm như bạch cầu ña nhân trung tính, bạch cầu ña nhân ái toan hoặc tương bào. Một số trường hợp có lắng ñọng nhiều bạch cầu ña nhân ái toan. Lúc ñầu các tổn thương khu trú ở vùng nhỏ của phổi sau ñó lan rộng ra tạo những mảng tổn thương rộng(5a). Để kết luận, chúng tôi nhận thấy nếu chỉ dựa vào hình ảnh lâm sàng và ñặc ñiểm hình ảnh học ñể chẩn ñoán u phổi lành tính có thể rất khó khăn. Nếu kết quả sinh thiết phổi xuyên thành ngực không xác ñịnh ñược chẩn ñoán, nên thực hiện phẫu thuật lồng ngực ñể chẩn ñoán u phổi lành tính.g TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Al-Ghanem S., Al-Jahdali H., Bamefleh H. et al. (2008), “Bronchiolitis obliterans organizing pneumonia: Pathogenesis, clinical features, imaging and therapy review”, Ann Thorac Med, 3(2), pp.67-75. 2. Allan J.S. (2003), “Rare solitary benign tumors of the lung”, Semin Thorac Cardiovasc Surg, 15(3), pp.315-322. 3. Ang K.L., Dhannapuneni V.R., Morgan W.E. et al. (2003), “Primary pulmonary pleomorphic adenoma. An immunohistochemical study and review of the literature”, Arch Pathol Lab Med, 127(5): pp.621-622. 4. Devouassoux-Shisheboran M., de la Fouchardière A., F. Thivolet-Béjui et al. (2004), ″ Endobronchial variant of sclerosing hemangioma of the lung: histological and cytological features on endobronchial material”, Modern Pathology, 17, pp. 252–257. 5. Epler G.R. (2001), “Bronchiolitis Obliterans Organizing Pneumonia”, Arch Intern Med, 161, pp. 158-164 6. Faul J.L., Berry G.J., Colby T.V. et al. (2000), “Thoracic Lymphangiomas, Lymphangiectasis, Lymphangiomatosis, and Lymphatic Dysplasia Syndrome”, Am. J. Respir. Crit. Care Med., 161(3), pp. 1037-1046. 7. Gurney J.W. (1993), “Determining the likelihood of malignancy in solitary pulmonary nodules with bayesian analysis. Part 1. Theory”. Radiology, 186, pp.405-413. 8. Gurney J.W. (1993), “Determining the likelihood of malignancy in solitary pulmonary nodules with bayesian analysis. Part 2. Application”. Radiology, 186, pp. 415-422. 9. Hsu K.-Y., Lee H.-C., Ou C.-C. et al (2001) “Value of video-assisted thoracoscopic surgery in the diagnosis and treatment of pulmonary tuberculoma: 53 cases analysis and review of literature”, Journal of Zhejiang University - Science B , 10(5), pp.375-379. 10. Ishida T., Yokoyama H., Kaneko S., et al. (1992), “Pulmonary tuberculoma and indications for surgery: radiographic and clinicopathological analysis”, Respir Med., 86(5), pp.431-436. 11. Mueller D.K., Perez N., Adediji O.S. (2009), “Benign Lung Tumors”, emedicine from webMD, 12. Pernick N.,(2010), ”Lung tumor”, 13. Siddiqui N.H., Khan S.B., Husain A.N. (2003), “Pathologic quiz case: a 76-year-old woman with bilateral pulmonary nodules”, Arch Pathol Lab Med. 127(4), pp.501-502. 14. Vercillo M.S., Kim A.W., Pitelka L. et al. (2009), “Right middle lobectomy for a primary pulmonary leiomyoma: a case report” Cases Journal, 2, pp.8673. 15. Xu R., Murray M., Jagirdar J., et al (2002), “Placental transmogrification of the lung is a histologic pattern frequently associated with pulmonary fibrochondromatous hamartoma”, Arch Pathol Lab Med. 126(5), pp. 562-566.