Hình ảnh siêu âm trong dự đoán ung thư bướu giáp đa nhân

55 HÌNH ẢNH SIÊU ÂM TRONG DỰ ĐOÁN UNG THƯ BƯỚU GIÁP ĐA NHÂN Trịnh Thị Thu Hồng*, Vương Thừa Đức** TÓM LƯỢC Mục ñính: Tính ñộ nhạy và ñộ ñặc hiệu của siêu âm trong chẩn ñoán ung thư trên bướu giáp ña nhân. Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu ñoàn hệ hồi cứu dựa trên giải phẫu bệnh sau mổ, chọn ngẫu nhiên 2 nhóm bướu giáp ña nhân lành và ác tính trong thời gian từ 2003 ñến 2008 tại BV ĐHYD TPHCM. Kết quả: Có tổng cộng 146 bệnh nhân (mỗi nhóm 73 bệnh nhân) với 196 nhân giáp. Tuổi trung bình của dân số là 44,8 + 12,5, tỷ lệ nữ/nam= 9/1. Các giá trị cụ thể của những dấu hiệu siêu âm dự ñóan ung thư giáp như sau: - phản âm kém: lành tính là 29,6%, ác tính là 76,1% (χ2=41,96, p =0,001) - giới hạn nhân không ñều: lành tính là 10,2%, ác tính là 37,5% (χ2 =20,78, p =0,001) - vôi hóa trong nhân: lành tính là 16,7%, ác tính là 47,7% (χ2 =22,02, p =0,001) - hạch cổ kèm theo: lành tính là 11,1% ác tính là 39,8% (χ2 =21,85, p = 0,001) Kết luận: Độ nhạy và ñộ ñặc hiệu của siêu âm tuyến giáp trong dự ñoán ung thư ñối với bướu giáp ña nhân là 46,6% và 87%. Từ khoá: Siêu âm tuyến giáp SUMMARY MALIGNANCY DIAGNOSTIC VALUES OF THYROID ULTRASOUND IN MULTINODULAR GOITER Objectives: To determine the sensitivity and the selectivity of thyroid ultrasound in diagnosing cancer in multinodular goiter. Patients and methods: A retrospective cohort study composing 2 groups of multinodular goiter patients, 1 benign and 1 malignant (based on postoperative pathological results), collected at random in University Medical Center of Ho Chi Minh city from 2003 to 2008. Results : There were 146 patients (73 patients in each group) with 196 nodules in total. The population average age was 44.8 + 12.5, and female/male ratio= 9/1. The malignancy diagnostic values of each ultrasound signs were: - poor Echos: benign 29.6%, malignant 76.1% (χ2=41.96, p =0.001) - irregular limit: benign 10.2%, malignant 37.5% (χ2 =20.78, p =0.001) - intranodular calcification: benign 16.7%, malignant 47.7% (χ2 =22.02, p =0.001) - neck lymphatic nodule: benign 11.1%, malignant 39.8% (χ2 =21.85, p = 0.001) Conclusion: the sensitivity and the selectivity of thyroid ultrasound in prediction of multinodular goiter malignancy were 46.6% and 87% respectively. Key words: Thyroid gland ultrasound ĐẶT VẤN ĐỀ Bướu giáp ña nhân là bệnh thường gặp và thường lành tính. Tuy nhiên, dù ít gặp hơn so với bướu giáp ñơn nhân, nhưng ung thư giáp trong bướu giáp ña nhân cũng chiếm một tỷ lệ không thể xem nhẹ, thay ñổi từ 9% ñến 14%(2,4). Điều này gây khó khăn trong việc ñiều trị vì nếu không biết trước khi mổ là ung thư giáp hay không, khi ñó có thể ñiều trị không thích họp. Vì vậy, yêu cầu dự ñóan khả nang ác tính ñối với bướu giáp trước khi mổ là một ñiều cần thiết. Để giải quyết vấn ñề này, ngày nay với ñầu dò ñộ phân giải cao siêu âm giúp ñánh giá * Bệnh viện ña khoa Trà Ôn -Vĩnh Long ** Tổ BM Ngoại BV Bình Dân, ĐHYDược TPHCM Địa chỉ liên lạc: BS.CKII. Trịnh Thị Thu Hồng ĐT: 01228698169 Email:hong131269@yahoo.com 56 cấu trúc của nhân giáp với gợi ý nhân lành hay ác dựa vào một số ñặc tính. Ngoài ra, siêu âm còn có thể giúp xác ñịnh những nhân giáp nhỏ < 5 mm mà khi khám lâm sàng không thể phát hiện ñược. Xa hơn nữa, siêu âm cũng giúp huống dẫn một cách khá chính xác chọc hút chẩn ñoán tế bào học (FNA). Do ñó, chúng tôi thực hiện ñề tài này nhằm khẳng ñịnh thêm vai trò của siêu âm trong chẩn ñoán ung thư giáp trên bệnh nhân có bướu giáp ña nhân mà cụ thể là: Xác ñịnh giá trị một số triệu chứng siêu âm gợi ý chẩn ñoán ung thư tuyến giáp. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu - Tất cả bệnh nhân >15 tuổi, ñã ñược phẫu thuật và làm giải phẫu bệnh. - Có chẩn ñoán là bướu giáp ña nhân trên siêu âm (ít nhất 2 nhân). Phương pháp nghiên cứu Hồi cứu cắt ngang có so sánh, các bệnh án ñược lấy từ ngày 01/01/2003 ñến ngày 30/10/2008 tại Bệnh viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh. Chúng tôi chọn ngẫu nhiên 2 mẫu; không ung thư giáp (nhóm 1) và ung thư giáp (nhóm 2) dựa trên kết quả giải phẫu bệnh sau mổ. Cỡ mẫu trong nghiên cứu ñược ước lượng là > 67 với ñộ nhạy và ñộ ñặc hiệu theo Peccin(8) là 81%, với ñộ tin cậy 95%, sai số d là 11%. Các Đặc ñiểm siêu âm ghi nhận - Tính chất phản âm của nhân giáp. - Giới hạn của nhân giáp: bờ ñều hay không ñều của nhân giáp. - Tính chất vôi hóa trong nhân giáp. - Dấu hiệu Halo của nhân giáp. - Hạch cổ (trên siêu âm) kèm theo. - Kích thước nhân giáp. Xử lý và phân tích số liệu - Lưu trữ và xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 15.0. - Đánh giá những yếu tố tương quan. - Kiểm ñịnh bằng các phép kiểm Chi bình phương, với ñộ tin cậy 95% (tương ứng với p=0,05). KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Trong thời gian từ 01/01/2003 ñến 31/10/2009, tại bênh viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh, chúng tôi chọn ngẫu nhiên 73 hồ sơ bướu giáp ña nhân ñủ tiêu chuẩn và ñã ñược xác ñịnh là không phải ung thư giáp (Nhóm 1) và cũng trong cùng thời gian ñó chúng tôi có 73 hồ sơ bệnh nhân bướu giáp ña nhân ñược xác ñịnh sau mổ là ung thư tuyến giáp (Nhóm 2), ñáp ứng ñủ tiêu chuẩn nghiên cứu. Tổng cộng cả 2 nhóm bao gồm 146 bệnh nhân với 196 nhân giáp gồm 108 nhân không ung thư và 88 nhân ung thư (dựa theo kết quả giải phẫu bệnh) với kết quả nghiên cứu như sau: Đặc ñiểm dịch tễ học Trong 146 bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu này, tuổi trung bình là 44,8 ±12,5, tuổi nhỏ nhất là 15, lớn nhất là 75. Trong nhóm không ung thư; tuổi từ 20 – 40 là 41,9% và tuổi > 40 là 58,1%. Trong nhóm ung thư giáp; tỷ lệ tuổi < 20 là 2,7%, rất thấp so với hai nhóm sau, ñặc biệt là nhóm tuổi > 40, tỷ lệ ung thư giáp cao 63,5%, tỷ lệ ung thư giáp ở lứa tuổi từ 20 – 40 là 33,8%. Nữ nhiều hơn nam nhiều lần (nữ chiếm 90,4% và nam là 9,6%). Đặc ñiểm siêu âm 1/ Tính chất phản âm của nhân giáp Trong nhóm không ung thư, nhân giáp phản âm kém chiếm tỷ lệ 29,6%, dày là 16,7%, trống là 12%, hỗn hợp là 41,7%. Trong khi ñó, ở nhóm ung thư giáp, tỷ lệ phản âm kém chiếm rất cao với 76,1%, dày chỉ có 4,5%, trống là 1,1%, và hỗn hợp là 18,2%. Khảo sát phân bố dấu hiệu phản âm kém và tính chất lành ác của nhân giáp chúng tôi ghi nhận có sự khác biệt giữa 2 nhóm bệnh nhân với χ2=41,96, p =0,001. Xét mối tương quan của tính chất phản 57 âm kém của nhân giáp trên siêu âm và kết quả giải phẫu bệnh ghi nhận có mối tương quan với nhau, với hệ số tương quan là R= 0,49, p = 0,001. Như vậy khi nhân giáp có phản âm kém thì có nguy cơ ung thư giáp cao với ñộ nhạy là 77,1% và ñộ ñặc hiệu là 71,7%. Hay nói cách khác, tính chất phản âm kém của nhân giáp trên siêu âm có giá trị tiên ñoán ác tính. Bảng 1. Phân bố tính chất phản âm của nhân giáp Phản âm Lành tính(n=108) Ác tính (n=88) Kém 32 (29,6%) 67 (76,1%) Dày 18 (16,7%) 4 (4,5%) Trống 13 (12%) 1 (1,1%) Hỗn hợp 45 (41,7%) 16 (18, 2%) 2/ Giới hạn của nhân giáp Tỷ lệ bờ nhân ñều của nhóm không ung thư rất cao (89,8%), tỷ lệ bờ không ñều là 10,2%. Trong nhóm ung thư giáp, tỷ lệ bờ ñều chiếm 62,5%, tỷ lệ bờ không ñều 37,5%. So sánh phân bố dấu hiệu bờ nhân theo 2 nhóm bệnh nhân, kết quả ghi nhận có sự khác nhau về dấu hiệu bờ nhân không ñều giữa 2 nhóm bệnh nhân với χ2 =20,78, p =0,001. Xét mối tương quan của tính chất bờ nhân giáp trên siêu âm và kết quả giải phẫu bệnh ghi nhận có mối tương quan với nhau, với hệ số tương quan là R = 0,33, p = 0,001. Bảng 2. Phân bố tính chất bờ nhân giáp theo 2 nhóm nhân Bờ nhân Lành tính(n=108) Ác tính (n=88) Bờ ñều 97 (89,8%) 55 (62,5%) Bờ không ñều 11 (10,2%) 33 (37,5%) 3/ Dấu hiệu vôi hóa và vi vôi hóa trong nhân giáp Trong nhóm không ung thư, tỷ lệ nhân giáp không vôi hóa cao (83,3%), chỉ có 16,7% vôi hóa. Trong khi ñó, ở nhóm ung thư giáp, tỷ lệ nhân giáp không vôi hóa là 52,8%, tỷ lệ có vôi hóa và vi vôi hóa là 29,2% và 18%. So sánh phân bố dấu hiệu vôi hóa trong nhân giáp theo 2 nhóm bệnh nhân thấy có sự khác biệt giữa 2 nhóm bệnh nhân với χ2 =22,02, p =0,001. Xét mối tương quan của tính chất vôi hóa của nhân giáp trên siêu âm và kết quả giải phẫu bệnh ghi nhận có mối tương quan với nhau có ý nghĩa, với hệ số tương quan là R = 0,34, p = 0,001. Do ñó, tính chất vôi hóa nhân giáp trên siêu âm có giá trị tiên ñoán ác tính với ñộ nhạy là 47,7% và ñộ ñặc hiệu là 83,3%. Bảng 3. Phân bố tính chất vôi hóa trong nhân giáp. Nhân vôi hóa Lành tính(n=108) Ác tính (n=88) Không vôi hóa 90 (83,3%) 46 (52,3%) Vôi hóa 18 (16,7%) 26 (29,5%) Vi vôi hóa 0 (0%) 16 (18,2%) 4/ Dấu hiệu Halo của nhân giáp Trong nhóm không ung thư, tỷ lệ nhân giáp mất dấu Halo là 84,3%, và có dấu Halo là 15,7%. Trong nhóm ung thư giáp, tỷ lệ nhân giáp mất dấu Halo rất cao chiếm ñến 97,7%, nhân giáp có dấu Halo là 2,3%. Với kết quả này, dấu không Halo ở hai nhóm ñều rất cao, không thấy có khác biệt giữa nhóm không ung thư và ung thư giáp. Bảng 4. Phân bố nhân giáp không dấu hiệu Halo theo 2 nhóm nhân. Dấu hiệu Halo Lành tính (n=108) Ác tính (n=88) 58 Không Halo 91(84,3%) 86 (97,7%) Có Halo 17 (15,7%) 2 (2,3%) 5/ Hạch cổ kèm theo nhân giáp Tỷ lệ không hạch kèm theo nhân giáp trong nhóm không ung thư cao, 88,9%, tỷ lệ có hạch kèm theo nhân giáp trong nhóm này là 11,1%. Trong nhóm ung thư giáp, tỷ lệ không hạch kèm theo nhân giáp là 60,2%, có hạch kèm theo nhân giáp chiếm tỷ lệ khá cao 39,8%.So sánh dấu hiệu hạch cổ kèm theo nhân giáp theo 2 nhóm bệnh nhân ghi nhận có sự khác biệt giữa 2 nhóm với χ2 =21,85, p = 0,001. Xét mối tương quan của tính chất hạch cổ kèm theo nhân giáp trên siêu âm và kết quả giải phẫu bệnh ghi nhận có mối tương quan với nhau, với hệ số tương quan là R = 0,33, p = 0,001. Vì vậy, khi siêu âm tuyến giáp, tính chất hạch cổ kèm theo nhân giáp có giá trị tiên ñoán ác tính với ñộ nhạy là 39,8% và ñộ ñặc hiệu là 88,9%. Bảng 5. Phân bố hạch cổ kèm theo nhân giáp. Hạch / siêu âm Lành tính(n=108) Ác tính (n=88) Không hạch 96 (88,9%) 53 (60,2%) Có hạch 12 (11,1%) 35 (39,8%) 6/ Kích thước nhân giáp Trong nhóm lành tính, tỷ lệ nhân giáp < 8 mm thấp chỉ 5,6%, nhân từ 8 - 40 mm rất cao tới 81,5%, và tỷ lệ nhân giáp > 40 mm là 13%. Trong nhóm ác tính tỷ lệ nhân < 8 mm là 9,1%, từ 8 – 40 mm là 86,4%, và tỷ lệ nhân > 40 mm là 4,5%. Khảo sát phân bố ñường kính nhân giáp theo tính chất lành ác của nhân giáp ghi nhận không có sự khác biệt rõ rệt giữa 2 nhóm bệnh nhân (χ2 =4,73, p =0,94). Xét mối tương quan giữa kích thước nhân trên siêu âm và chẩn ñoán giải phẫu bệnh cho thấy không có sự khác biệt về tỷ lệ kích thước nhân giáp ở hai nhóm bệnh (p>0,05). Bảng 6. Phân bố kích thước nhân giáp. Đường kính Lành tính (n=108) Ác tính (n=88) <8 mm 6 (5,6%) 8 (9,1%) 8-40 mm 88 (81,5%) 76 (86,4%) >40 mm 14 (13%) 4 (4,5%) 7/ Kết hợp các yếu tố tiên ñoán ung thư giáp trên siêu âm Nếu cho kết quả siêu âm là dương tính (ung thư) khi có cả 3 yếu tố: vi vôi hóa hoặc vôi hóa trong nhân, không có dấu Halo hay phản âm kém(8), thì kết quả là: - Trong nhóm không ung thư, lành tính là 87% và ác tính là 13%. - Trong nhóm ung thư, lành tính là 53,4% và ác tính là 46,6%. Qua khảo sát ghi nhận ñược có sự khác nhau có ý nghĩa giữa 2 nhóm bệnh nhân với χ2 =27,16, p = 0,001.Độ nhạy và ñộ ñặc hiệu của siêu âm lần lượt là 46,6% và 87%. Bảng7. Bảng tần suất 2x2 kết quả siêu âm và giải phẫu bệnh. Kết quả siêu âm Không ung thư Ung thư giáp Lành tính 94(87%) 47(53,4%) Ác tính 14(13%) 41(46,6%) BÀN LUẬN Chúng tôi nhận thấy, trong nhóm ung thư giáp, tỷ lệ phản âm kém chiếm rất cao (76,1%). Theo Brkljacic(1), trong 426 nhân giáp trên 165 bệnh nhân bướu giáp ña nhân ñược 59 chẩn ñoán và kiểm chứng giải phẫu bệnh cho thấy; 70 carcinome (16,43%) và 356 lành (83,57%). Tác giả ghi nhận, carcinome thường có phản âm kém (p < 0,001) trong khi bướu giáp lành thường có phản âm dày và ñồng nhất và thường có viền giảm âm chung quanh nhân. Ông cũng ghi nhận, nhân ác tính gặp ở nửa trên thùy giáp chiếm tỷ lệ tương ñối cao (p < 0,001). Theo ghi nhận của H.T.N.Hà và cộng sự(5), trong 225 trường hợp ñược siêu âm cho thấy, dạng ñặc có phản âm kém là 32,6 %, hỗn hợp là 31,5 %, và dạng nang là 31,3 %. Chúng tôi ghi nhận, trong nhóm ung thư giáp, tỷ lệ vôi hóa và vi vôi hóa trong nhân là 47,2%. Một khảo sát tại Bệnh viện Ung Bướu (2002) cũng ghi nhận, tỷ lệ nhân giáp ñặc, có phản âm kém và có vi vôi hóa gặp nhiều ở bướu ác hơn là bướu lành(9). Trong nghiên cứu này, chúng tôi có 7,1% nhân giáp < 8 mm (không sờ thấy trên lâm sàng), chỉ phát hiện tình cờ qua siêu âm và 50% trường hợp trong số này ñược chẩn ñoán là ác tính khi thực hiện FNA qua hướng dẫn siêu âm. Theo Chester(3), siêu âm giúp ñịnh hướng sinh thiết ñối với nhân giáp dưới lâm sàng và FNA qua hướng dẫn của siêu âm giúp chẩn ñoán chính xác hơn những tình huống trên. Theo Larry(6), siêu âm hỗ trợ cho những hạn chế của lâm sàng, dùng ñầu dò với ñộ phân giải cao >10 MHz cho phép phát hiện ñược những nhân giáp có kích thước > 3 mm và theo dõi ñược sự thay ñổi kích thước của chúng.Chúng tôi nhận thấy, kích thước nhân > 40 mm không tương quan với ung thư giáp, ñiều này khác với kết quả của các tác giả khác chứng minh ñược rằng kích thước nhân giáp > 40 mm là yếu tố tiên ñoán ác tính. Theo Chester(3), siêu âm tuyến giáp có ích khi nhân giáp là nang (bọc) hay nhân giáp lớn nhanh. Đối với nang giáp ñơn thuần thì chọc hút cũng là phương pháp ñiều trị, tuy nhiên phải loại trừ carcinome tuyến giáp trong trường hợp nang có vách ngăn và nhất là ñối với nang giáp lớn. Đối với trường hợp nhân giáp ñặc (làm FNA) và nang (chọc hút ñiều trị) thì nên chọc hút bằng kim nhỏ. Theo Moon HG(7), khi so sánh siêu âm với FNA trên 153 bệnh nhân ñã ñược phẫu thuật, ñã ghi nhận, ñộ nhạy, ñộ ñặc hiệu và sự chính xác chung của siêu âm lần lượt là 84,9%, 95,5%, 93,7%. Trong khi ñó, các giá trị tương ứng của FNA là 93,3%, 90,6%, và 92% (không chú ý tới kích thước nhân). Đối với tân sản dạng nang, ñộ nhạy, ñộ ñặc hiệu, và ñộ chính xác chung lần lượt là 100%, 95,4%, 96,1%, với kết quả không xác ñịnh có 3 nhân ác tính (42,8%). Giá trị tiên ñoán ác tính có thể chấp nhận ñược này của siêu âm trong nhân giáp cung cấp vai trò tiềm năng của siêu âm ñối với khả năng tiên ñoán ác tính ở những bệnh nhân ñược chọn lọc có bướu giáp ña nhân. KẾT LUẬN Qua nghiên cứu về 146 trướng hợp bướu giáp ña nhân, chúng tôi rút ra một số triệu chứng gợi ý ung thư giáp trên siêu âm như: nhân giáp có phản âm kém, vôi hóa hoặc vi vôi hóa trong nhân, nhân có bờ không ñều, và có hạch cổ. Nếu kết hợp cả 3 yếu tố vôi hóa, phản âm kém và mất dấu Halo thì ñộ nhạy và ñộ ñặc hiệu của siêu âm là 46,6% và 87%. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Brkljacic B & al (1994), Ultrasonic evaluation of benign and malignant nodules in echographically multinodular thyroids, Clin Ultrasound, PubMed, 22(2):71-6. 2. Cerci C, Cerci SS, Eroglu E, Dede M, Kapucuoglu N, Yildiz M, Bulbul M, (2007), Thyroid cancer in toxic and non-toxic multinodular goiter, J Postgrad Med;53(3): 157-60. 3. Chester E R(2000), Clinical evaluation of solitary thyroid nodules, Werner & Ingbar’ s the thyroid, a fundamental and clinical text Lippincott Williams & Wilkins, Edit 8th: 949-54. 4. Gandolfi PP, Frisina A, Raffa M, Rocchetti O, Ruggesi, Tombolini A (2004), The incidence of thyroid carcinoma in multinodular goiter retropective analysis. Acta Biomed, 75(2): 114-7. 5. Hứa Thị Ngọc Hà & cộng sự (2003), Đối chiếu siêu âm-tế bào học-giải phẫu bệnh các nhân giáp, Y học TP.Hồ Chí Minh (Chuyên ñề giải phẫu bệnh), Đại học Y dược TP.HCM, 7(3): 57-62. 6. Larry J J, Weetman P A(2000), Disorders of the thyroid gland, Harison’ s principles of internal medicin, 15th Edition, (CD Rom). 7. Moon HG & al (2007), Role of ultrasonography in predicting malignancy in patients with thyroid nodules, World J Surg, 31(7): 1410-6. 8. Peccin S, Furlanetto TW, Castro JA, Furtado AP, Brasil BA, Czepielewski MA(2003), Cancer in thyroid nodules: evaluation of ultrasound and fine-needle aspiration biopsy, 49(2):145-9. 9. Trần Văn Thiệp & cộng sự (2003), Đánh giá và xử trí hạt giáp, Y học TP.Hồ Chí Minh, Đại học Y dược TP.HCM,7(4):110-6.