Hình ảnh tế bào học trong viêm tuyến giáp DE Quervain: Qua 36 trường hợp chọc hút kim nhỏ

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 11 * Phụ bản Số 3 * 2007 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh – Tế Bào Bệnh Học 23 HÌNH ẢNH TẾ BÀO HỌC TRONG VIÊM TUYẾN GIÁP DE QUERVAIN: QUA 36 TRƯỜNG HỢP CHỌC HÚT KIM NHỎ Trần Hòa*, Trần Việt Khoa**, ĐoànThị Trinh*** TÓM TẮT Mục đích: Xác định đặc điểm tế bào học của viêm giáp De Quervain. Vật liệu và phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu 36 trường hợp viêm tuyến giáp De Quervain được ghi nhận tại khoa giải phẫu bệnh, bệnh viện C Đà Nẵng qua phương pháp chọc hút kim nhỏ trong 5 năm từ 2001-2006. Kết quả: Viêm giáp De Quervain chiếm tỷ tệ 5%, tỷ lệ chẩn đoán phù hợp với kết quả mô bệnh học là 89%. Tế bào khổng lồ nhiều nhân có trong 89%, tế bào dạng biểu mô là 97%. Kết luận: Hình ảnh viêm hạt trên tiêu bản chọc hút kim nhỏ tuyến giáp cho phép nghĩ đến đầu tiên là viêm giáp De Quervain chẩn đoán tế bào học vẫn là một phương pháp hiệu quả có giá trị trong phân biệt giữa tổn thương viêm và u ở tuyến giáp. ABSTRACT FINE NEEDLE ASPIRATION OF DE QUERVAIN’S THYROIDITIS A CYTOLOGIC REPORT OF 36 CASES Tran Hoa, Tran Viet Khoa, Doan Thi Trinh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 11 – Supplement of No 3 - 2007: 23 – 27 Purpose: Describes mainly cytological features of De Quervain’s thyroiditis. Methods: Review 36 cases FNAs of thyroid from patients with De Quervain’s thyroiditis were examined in the Department of pathology of C Da Nang hospital, Viet Nam in 5 years (2001-2005). Results: De Quervain’s thyroiditis occupied 5%, cytological and pathologic results have the same diagnosis in 89% cases. The cytological appearances: multinucleated giant cells in 89 %, and epithelioid cells in 97 % of cases. Conclusion: The disease can be diagnosed with aspiration cytology, diagnosis is based on granuloma with giant cells, epithelioid cells and lymphocytes. The fine needle aspiration is a accurate and valuable method for the differentiated diagnosis between inflammation and neoplasm.. ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm tuyến giáp bán cấp De Quervain (VDQ) là bệnh lý tương đối ít gặp, lâm sàng có thể chẩn đoán được khi bệnh ở giai đoạn cấp. Tuy nhiên, trong quá trình tiến triển của bệnh, ở giai đoạn muộn, lâm sàng rất dễ nhầm với những bệnh cảnh có liên quan đến tổn thương bướu và dạng bướu của tuyến giáp. Việc chẩn đoán phân biệt giữa viêm và bướu là một điều cần thiết để có được một hướng điều trị thích hợp cho bệnh nhân. Chọc hút tế bào học kim nhỏ (FNA) được xem là một phương tiện thiết thực và hữu ích giúp cho lâm sàng định bệnh.Qua 36 trường hợp VDQ được ghi nhận, chúng tôi đánh giá lại những biểu hiện tế bào học của bệnh lý này để rút kinh nghiệm cho công việc FNA được tốt hơn trong chẩn đoán. * Khoa Giải phẫu bệnh Bệnh viện C Đà Nẵng ** Khoa Ngoại Bệnh viện C Đà Nẵng *** Bệnh viện Vĩnh Toàn Đà Nẵng. Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 11 * Phụ bản Số 3 * 2007 Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh– Tế Bào Bệnh Học 24 ĐỐI TƯỢNG PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU - Thu thập số liệu bệnh nhân được làm FNA tuyến giáp tại khoa giải phẫu bệnh trong 5 năm từ năm 2001-2006. - Ghi nhận hình ảnh tế bào học dưới kính hiển vi quang học thông thường với phương pháp nhuộm Giemsa. - Đối chứng với những kết quả mô bệnh học của những bệnh nhân được chẩn đoán viêm giáp VDQ trước và sau khi có kết quả giải phẫu bệnh. - Xem lại tiêu bản và rút kinh nghiệm. KẾT QUẢ Ghi nhận được 36 trường hợp VDQ được chẩn đoán mô bệnh học Bệnh nhân VDQ 36 tr/h Bệnh nhân bệnh tuyến giáp 7218 tr/h Tỷ lệ 5% Giá trị chẩn đoán giữa tế bào học và mô bệnh học Phù hợp Nhầm lẫn sang viêm tuyến giáp loại khác Nghi ngờ ung thư Tổng cộng 32 3 1 36 89% 8,3% 2,7% 100% Hình ảnh tế bào học Tế bào khổng lồ 32 89% Tế bào dạng biểu mô 35 97% Limpho bào 36 100% Tế bào nang tuyến giáp 23 50% Dịch keo 01 2,7% Bọt bào - - Tế bào bất thường 1 2,7% BÀN LUẬN Bệnh cảnh lâm sàng của viêm giáp De Quervain đến làm FNA Các triệu chứng ban đầu của giai đoạn cấp tính trong VDQ thường bị bệnh nhân bỏ qua hoăc nhầm lẩn sang bệnh lý khác ở vùng đầu cổ. Khi bệnh nhân ở giai đoạn muộn VDQ có hình ảnh của một tổn thương không đối xứng hoặc có một nốt đơn độc ở thuỳ giáp,do biểu hiện lâm sàng không điển hình,nên tất cả bệnh nhân đến làm FNA tại đơn vị chúng tôi luôn được chẩn đoán là phình giáp hoặc bướu cổ đơn thuần. Tỷ lệ VDQ/bệnh lý tuyến giáp có làm FNA của chúng tôi vào khoảng 5%, điều này phù hợp với ghi nhận của Martino về VDQ cũng có tỷ lệ giống như vậy(9). Hình ảnh lâm sàng thể hiện như một tổn thương dạng bướu cũng đã được nhiều y văn đề cập, có đến 1/4 trường hợp VDQ thể hiện hình ảnh dang nốt khu trú ở thuỳ tuyến giáp(2). Với tỷ lệ gặp là 5% cho thấy đây là một tỷ lệ cần lưu ý để lâm sàng xem xét lại trong việc khai thác lại tiền sử của bệnh nhân trong quá trình thăm khám. Việc chẩn đoán phân biệt giữa VDQ với tổn thương bướu và dạng bướu là một vấn đề khó khăn của lâm sàng chứ không phải của chẩn đoán giải phẫu bệnh(18), hơn 2/3 trường hợp VDQ đã bị lâm sàng nghi ngờ ác tính(16). Đa số VDQ được làm chẩn đoán tế bào học khi tổn thương u viêm dạng hạt được hình thành rõ ở giai đoạn muộn(7). Như thế việc thực hiện FNA tuyến giáp vẫn là vấn đề đáng quan tâm và thiết thực hỗ trợ cho lâm sàng. Về giá trị của FNA trong chấn đoán viêm giáp De Quervain Anderson cho rằng việc chẩn đoán VDQ có thể thực hiện được bằng chẩn đoán tế bào học(6). Tỷ lệ phù hợp giữa tế bào học và mô bệnh học trong chẩn đoán VDQ của chúng tôi là 89% đã cho thấy FNA vẩn có giá trị và tin cậy cho lâm sàng và phù hợp với nhận định nêu trên. Qua chẩn đoán tế bào học có thể làm giảm đi tỷ lệ phẫu thuật tuyến giáp không cần thiết đối với các trường hợp VDQ dạng nốt. Các tác giả khác cũng nhận định rằng đã giảm từ 67% xuống còn 43% tổng số các trường hợp phẫu thuật(8). Sự nhầm lẫn giữa một VDQ với các trường hợp viêm giáp khác về mặt chẩn đoán tế bào Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 11 * Phụ bản Số 3 * 2007 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh – Tế Bào Bệnh Học 25 học là 8,3%, thật sự không có ý nghĩa trong vấn đề điều trị ngoại khoa của lâm sàng, vẫn có khả năng loại trừ tổn thương dạng bướu khi xem xét trở lại việc điều trị bệnh nhân. Trong một nghiên cứu khác cho thấy có đến 7/59 trường hợp VDQ (11,9%) không được phát hiện trong lần chẩn đoán đầu tiên khi làm FNA. Như thế sự nhầm lẫn sang một viêm tuyến giáp loại khác của VDQ trong chẩn đoán đoán tế bào học của chúng tôi đối với lâm sàng có thể chấp nhận được. Lester Layfield(8) cũng cho rằng chẩn đoán phân biệt giữa VDQ với viêm giáp mạn tính Hashimoto là một khó khăn vì hình ảnh tế bào viêm có một sự giao thoa.Tuy nhiên hình ảnh chuyển sản tế bào Hurthle, tế bào limpho trung tâm mầm là tiêu chuẩn để chẩn đoán phân biệt. Sự vắng mặt hoại tử bã đậu, số lượng tương bào không nhiều cũng là những tiêu chuẩn để chẩn đoán phân biệt giữa VDQ với các tổn thương viêm đặc hiệu khác như lao, giang mai(7,12). Kích thước và số lượng tế bào khổng lồ trong VDQ có vẻ lớn và nhiều hơn các loại viêm khác(2,14). Biểu hiện lâm sàng sẽ giúp cho ta chẩn đoán phân biệt giữaVDQ với viêm giáp do sờ nắn. Trong viêm giáp do sờ nắn tổn thương nhỏ,có xu hướng lan toả(2,18). Hình ảnh tế bào học có biểu hiện bất thường làm cho chúng tôi gặp khó khăn trong chẩn đoán nghi ngờ ác tính chỉ gặp 1 trường hợp tỷ lệ # 2,7 % tổng số VDQ.Biểu hiện bất thường về mặt tế bào cũng đã được các tác giả khác đề cập trong một nghiên cứu của Ofner C cho thấy 13/31 (42%) trường hợp VDQ và của Sabb có 1/14 (7,1 %) trường hợp VDQ có hình ảnh tế bào nghi ngờ ác tính(13,15). Nhưng những biểu hiện này chỉ được thấy khi VDQ ở giai đoạn cấp. Y văn đã ghi nhận có hình ảnh hoạt động của nhân ở các tế bào xơ non trong giai đoạn cấp và các tế bào biểu mô cũng thể hiện hình ảnh bất thường nhẹ do phản ứng viêm(2,5,7). Có lẽ đây chính là những nguyên nhân đã gây ra những khó khăn cho việc chẩn đoán VDQ khi chúng tôi còn ít kinh nghiệm để đánh giá tiêu bản. Sự thay đổi hình thái tế bào trong giai đoạn viêm cấp được thể hiện trên tiêu bản là chuyện đương nhiên. Vấn đề điều trị, theo dõi và làm lại FNA sẽ có kết luận chính xác hơn. Chẩn đoán VDQ bằng phương pháp tế bào học chọc hút ở những tổn thương giai đoạn muộn vẫn là phương pháp có giá trị đáng tin cậy. Về hình ảnh tế bào học trên tiêu bản Theo Lester Layfield(8): Các tiêu chuẩn về hình ảnh tế bào để chẩn đoán VDQ: - Tế bào khổng lồ nhiều nhân - Thâm nhiễm hổn hợp các tế bào viêm và mô bào. - Tế bào nang thoái hoá - Chất nền gồm những mảnh vụn tế bào và dịch keo. - U hạt Theo tác giả Garcia(4): - Các tế bào nang có những hạt trong không bào và/hoặc những tế bào nang có chuyển dạng. - Tế bào khổng lồ nhiều nhân - Tế bào dạng biểu mô (bán liên) - Có nền viêm mạn hoặc cấp tính - Vắng mặt các tế bào nang tăng hoạt, phồng bào, các limpho bào chuyển dạng. Ngoài ra các tác giả khác đều nhấn mạnh hình ảnh viêm hạt gồm tế bào khổng lồ nhiều nhân, tế bào dạng biểu mô trong VDQ. Trong những trường hợp VDQ được chúng tôi ghi nhận: hình ảnh tế bào khổng lồ và tế bào dạng biểu mô luôn có mặt hầu hết trên tiêu bản có tỷ lệ lần lượt là 89% và 97%. Điều này cũng phù hợp với nhận định của y văn và các tác giả khác như: Tamas Solymosi(16) 95% tiêu bản có tế bào khổng lồ và Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 11 * Phụ bản Số 3 * 2007 Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh– Tế Bào Bệnh Học 26 Sabb(15) 100% tiêu bản có tế bào này. Hình ảnh tế bào khổng lồ nhiều nhân được coi là tiêu chuẩn không cần bàn cãi của VDQ(16). Theo Ngô Thu Thoa để chẩn đoán VDQ là có từ 2 –6 tế bào khổng lồ trên 1 vi trường lớn(10). Số lượng và kích thước của tế bào khổng lồ nhiều nhân luôn được các tác giả nhấn mạnh(2,14,17). Đây cũng còn là tính chất để chẩn đoán phân biệt giữa hình ảnh tế bào này trong VDQ với sự có mặt tế bào khổng lồ trong ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú(8.14). Số lượng nhân của tế bào khổng lồ trong ung thư thể nhú ít hơn trong VDQ(8). Ở VDQ số lượng nhân của tế bào khổng lồ có khi lên đến hằng trăm nhân(11). Ngoài ra cũng cần lưu ý để phân biệt giữa hình ảnh tế bào khổng lồ với hình ảnh nang giáp còn nguyên vẹn trên những bệnh nhân phình giáp(2,8). Trong ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú thường thể hiện hình ảnh viêm hạt trong tổn thương dang bọc (nang), trong khi đó VDQ không có liên quan đến hình ảnh dạng bọc. Dịch keo thường không tìm thấy trong bất kỳ giai đoạn nào của VDQ(7). Điều này phù hợp với ghi nhận của chúng tôi hình ảnh chất dịch keo chỉ thấy 1/36 trường hơp (2,7%) tổng số bệnh nhân VDQ. Sự có mặt tế bào dạng biểu mô (bán liên) cũng đại diện cho hình ảnh viêm hạt, có thể coi đây là một tiêu chuẩn cùng vơi thăm khám lâm sàng để nghĩ đến VDQ khi thiếu vắng tế bào khổng lồ. Tế bào dạng biểu mô hầu như không có mặt trong các trường hợp viêm giáp không đặc hiệu khác. Ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú được loại trừ khi tiêu bán có tế bào dạng biểu mô(2). Trên tiêu bản có các tế bào dạng biểu mô, vài tế bào khổng lồ nhiều nhân và ít limphô bào được xem là những biểu hiện của VDQ(1,11). Sự vắng mặt một hoặc nhiều hơn hình ảnh các tế bào nêu trên không thể loại trừ được một trường hợp VDQ nhưng sẽ làm tăng thêm những điều kiện để cho chúng ta chẩn đoán phân biệt với bệnh lý về bướu giáp khác(4). Vấn đề khai thác lâm sàng, theo dõi và làm lại FNA là cần thiết để có một chẩn đoán tế bào học thích hợp. KẾT LUẬN Qua 36 trường hợp Viêm tuyến giáp De Quervain (VDQ) được ghi nhận tại khoa Giải phẫu bệnh bệnh viện C Đà nẵng từ 2001 đến 2006 cho thấy : - Tổn thương giống bướu của VDQ chiếm tỷ lệ 5% tổng số bệnh lý tuyến giáp đến làm choc hút tế bào học kim nhỏ (FNA). - Tỷ lệ chẩn đoán phù hợp giữa tế bào học và mô bệnh học là 89%, chỉ có 2,7% gặp khó khăn trong chẩn đoán là nghi ngờ ác tính. - Sự có măt của hình ảnh viêm hạt nổi bật là tế bào khổng lồ nhiều nhân, tế bào dạng biểu mô (bán liên) trên tiêu bản chọc hút từ tuyến giáp có thể coi là đặc điểm cho phép nghĩ đến VDQ. - Chẩn đoán tế bào học vẫn là phương pháp có hiệu quả để phân biệt giữa viêm và bướu trong bệnh lý tuyến giáp. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. AndraR F, Mary KS (1998)-Thyroid aspirasition cytopathology –in: Atkinson-Atlas of difficult diagnoses in cytopathology-W.B Sauders company p 434 2. DeMay (1998)-Thyroid-in: Richard Demay-The art and science of cytopathology-ASCP- CD-ROM. 3. Duininck TM, VanHeẻden JA (2002) De quervain`s thyroiditis surgical experience-Endocr pract 2002 Jul- Aug.8(4)255-8. 4. Garcia S, (1997) –Fine needle aspiration of subacute granulomatouss thyroiditis (De Quervain’s thyroiditis): a clinico-cytologic review of 35 cases-Diagn-cytopathol 1997 Mar,16(3) 214-20. 5. Huygo GD (1991) Thyroid in: Marluse Bibo – Comprehensive cytopathology-WB Saunders company.p 651. 6. Kaarle OF (1990)-Thyroid gland –in: John M.Kissane- Anderson`s pathology-Vol 2 ninth edition –The CV Mosby company p 1551. 7. Kim R G (2004) Thyroid gland fine needle aspirasition-in: Morden cytopathology-Churchill Livingstons p 741. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 11 * Phụ bản Số 3 * 2007 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh – Tế Bào Bệnh Học 27 8. Lester Layfield (1997)-Thyroid and Parathyroid-in:Lester Layfield-Cytopathology of the Head and neck-ASCP 165- 166. 9. Martino E, Burrattil, Bactalenal (1987) High prevalence of subacute thyroiditis during summer season in Italy – J.endocrinol invest-1987-10-321323. 10. Ngô Thu Thoa (1989) -Chẩn đoán tế bào học tuyến giáp trạng – trong: Chẩn đoán tế bào học các khối u ác tính - Bệnh viện K Hà nội trang 47 11. Nguyen GK, Lee MKW.,(2005) Fine needle aspiration of the thyroid-An overview-in:Cytojournal 2:12. 12. Nguyễn Vượng, Lê Trung Thọ (1983) chẩn đoán tế bào học một số bệnh của tuyến giáp – trong: Tổng quan và chuyên khảo ngắn -Chẩn đoán tế bào học một số bệnh thường gặp qua chọc hút tổn thương bằng kim nhỏ-Viện thông tin thư viện y học Trung Ương, trang 82-83. 13. Ofner C, Hittmain A,(1994) Fine needle aspiration of subacute De Quervain’s thyroiditis in a endemic goitre area – Cytopathology 1994,Feb 5(1) 33-40. 14. Phillip F, Jamie LC., Thomes FK (1989) Thyroid in: Fine needle aspiration cytopathology lymph node, thyroid & salivarry gland p 103-104. 15. Sabb NS, Salti I (2006)-Subacute thyroiditis: fine neeedle aspiration cytopathology of 14 cases presenting with thyroid nodules- Diagn-cytopathol 2006 Jan. 34(1): 18-23. 16. Tamas S (1999) Subacute grạnulomatous (De Quervain’s) thyroiditis-in: The thyroid CD –Medi-cico-CD-ROM. 17. Tosten L (1989) Aspiration biopsy cytopathology of thyroid-in:Joseph A.Línk-Clinical aspiration cytology- second Edition –J.B Lippincott company –p 65. 18. William AM (1984) –Tumor like lessions in: Tumor of thyroid gland-Supplement-AFIP-s6.