Hình dạng-Vị trí-kích thước tế bào haller và xương giấy trong phẫu thuật nội soi mũi xoang nhằm tránh mổ vào hốc mắt

Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 11 * Phuï baûn Soá 1* 2007 Nghieân cöùu Y hoïc Chuyeân Ñeà Tai Muõi Hoïng - Maét 120 HÌNH DAÏNG - VÒ TRÍ - KÍCH THÖÔÙC TEÁ BAØO HALLER VAØ XÖÔNG GIAÁY TRONG PHAÃU THUAÄT NOÄI SOI MUÕI XOANG NHAÈM TRAÙNH MOÅ VAØO HOÁC MAÉT Voõ Hieáu Bình* TOÙM TAÉT Muïc tieâu: Ñaëc ñieåm cuûa teá baøo Haller’s vaø xöông giaáy trong phaãu thuaät noäi soi muõi xoang ñe å ngaên ngöøa toån thöông oå maét khi thöïc hieän phaãu thuaät naøy. Ñoái töôïng vaø phöông phaùp nghieân cöùu Nghieân cöùu caét ngang vaø moâ taû. Keát quaû: Qua 400 tröôøng hôïp CT Scan (treân 200 beänh nhaân) veà ñaëc ñieåm cuûa teá baøo Haller vaø 100 tröôøng hôïp CT-Scan (treân 50 beänh nhaân) ño khoaûng caùch töø xöông giaáy ñeán maûnh ñöùng xöông saøng, chuùng toâi nhaän thaáy: Teá baøo Haller chieám 56% trong nhoùm nghieân cöùu, Phaàn lôùn trong oå naøy laø coù teá baøo Haller hai beân vaø thænh thoaûng coù 2 hoaëc 3 teá baøo Haller cuøng moät beân. Ñöôøng kính trung bình cuûa teá baøo Haller laø 6,5mm coù hình baàu duïc. Coù nhöõng teá baøo Haller chui vaøo xoang haøm – oå maét taïo vaùch naøy coù 2 lôùp. Coù nhöõng teá baøo Haller phì ñaïi, vieâm ñôn ñoäc gaây bít taéc loã thoâng xoang haøm. Xöông giaáy coù khuynh höôùng cong loài vaøo khoái meâ ñaïo saøng. Keát luaän: Kích thöôùc cuûa teá baøo Haller laø 6,5mm, coù theå toàn taïi moät hoaëc hai beân vaø coù hình baàu duïc. Xöông giaáy coù khuynh höôùng loài vaøo meâ ñaïo saøng. SUMMARY THE CHARACTERISTICS OF HALLER’S CELLS AND LAMINA PAPYRACEA IN ENDOSCOPIC SINUS SURGERY IN ORDER TO PREVENT ORBITAL DAMAGES FROM THE PROCEDURES. Vo Hieu Binh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 11 – Supplement of No 1 - 2007: 119 – 123 Objectives: The characteristics of Haller’s cells and lamina papyracea in endoscopic sinus surgery in order to prevent orbital damages from the procedures. Materials & methods: Cross-sectional study & description. Results: Through 400 cases of CT Scan (200 patients) about characteristics of Haller’s cell and 100 cases of CTscan (50 patients) measured the distance from lamina papyracea to perpendicular plate of the ethmoid bone we discovered as following: Haller’s cell occupied 56% of this sample. Most of this sample had bilateral Haller’s cells, and sometimes had 2 or 3 ipsilateral Haller’s cells. Average diameter of Haller’s cells was the 6.5mm and the shape of Haller’s cell was oval. There are Haller cells protruding to the septum of orbio-maxillary sinus and it has two layers. There are inflammatory hypertrophic Haller cells causing obstruction of the maxillary ostium. Lamina papyracea tend to convex into ethmoidal labyrinth. Conclusion: Average diameter of Hallers’ cell was the 6.5mm and it co uld exist unilaterally or bilaterally and its shape was oval. The lamina papyracea tended to convex into the ethmoidal labyrinth. ÑAËT VAÁN ÑEÀ Nhöõng tieán boä khoa hoïc gaàn ñaây trong ngaønh tai muõi hoïng nhö maùy noäi soi oáng cöùng, camera ñaõ goùp phaàn quan troïng trong phaãu thuaät ñieàu trò caùc beänh lyù cuûa muõi xoang. Phaãu thuaät noäi soi muõi xoang laø moät phaãu thuaät töông ñoái phöùc taïp vaø coù theå coù nhieàu bieán chöùng nhö moå vaøo hoác maét, vaøo naõo gaây raùch maøng cöùng, doø dòch naõo tuûy, toån thöông thaàn kinh thò vaø ñoäng maïch caûnh trong, trong ñoù tai bieán thöôøng nhaát laø moå vaøo hoác maét gaây tuï maùu hoác maét, traøn maùu keát maïc, loài nhaõn caàu, keït cô vaän nhaõn gaây song thò, hoaëc naëng hôn laø gaây muø do cheøn eùp thaàn kinh thò. Ñeå traùnh nhöõng tai bieán treân, trong phaãu thuaät noäi soi * Boä moân Tai Mũi Họng - Ñaïi hoïc Y Döôïc Tp. Hoà Chí Minh Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 11 * Phuï baûn Soá 1* 2007 Tai Muõi Hoïng 121 muõi xoang, ñoøi hoûi kyõ thuaät vieân phaûi naém thaät chaéc giaûi phaãu vuøng muõi xoang. Vaø ñeå traùnh moå vaøo hoác maét, caùc phaãu thuaät vieân phaûi nhaän bieát roõ raøng teá baøo Haller (laø moät teá baøo saøng tröôùc, thuoäc nhoùm teá baøo moûm moùc, naèm ôû goùc nhò dieän cuûa hoác maét vaø xoang haøm) vaø xöông giaáy. Teá baøo Haller vaø xöông giaáy ñeàu ñöôïc ñeà caäp trong caùc saùch giaûi phaãu kinh ñieån vaø caùc saùch giaûi phaãu noäi soi muõi xoang, tuy nhieân chöa coù taùc giaû naøo ñi saâu nghieân cöùu veà hình daïng, vò trí, kích thöôùc cuûa chuùng, nhaát laø treân ngöôøi Vieät Nam. Vì vaäy chuùng toâi thöïc hieän ñeà taøi naøy vôùi caùc muïc tieâu: - Neâu ra ñöôïc hình daïng, vò trí, kích thöôùc teá baøo Haller vaø xöông giaáy treân ngöôøi Vieät Nam tröôûng thaønh vaø nhöõng dò daïng cuûa chuùng (moät soá tröôøng hôïp khoâng coù teá baøo Haller). - AÙp duïng vaøo thöïc haønh trong phaãu thuaät noäi soi muõi xoang nhaèm traùnh moå vaøo hoác maét. - Laøm taøi lieäu giaûng daïy cho caùc baùc só thöïc taäp. ÑOÁI TÖÔÏNG - PHÖÔNG PHAÙP NGHIEÂN CÖÙU Ñoái töôïng vaø phöông phaùp nghieân cöùu Tieâu chuaån choïn maãu + Beänh nhaân laø ngöôøi tröôûng thaønh khoâng dò taät baåm sinh. + Ñöôïc chæ ñònh phaãu thuaät noäi soi muõi xoang do vieâm ña xoang maïn tính. + Khoâng u böôùu vuøng muõi xoang, khoâng polyp muõi xoang. Phöông phaùp nghieân cöùu Thieát keá nghieân cöùu Caét ngang, moâ taû tieàn cöùu thoáng keâ. Côõ maãu + 400 tröôøng hôïp CT Scan treân 200 beänh nhaân (2 beân) ñöôïc chaån ñoaùn vieâm ña xoang maïn tính vaø coù chæ ñònh chuïp CT Scan ñöôïc phaãu thuaät noäi soi muõi xoang vaø nghieân cöùu veà teá baøo Haller. + 100 tröôøng hôïp CT Scan treân 50 beänh nhaân (2 beân) ñöôïc ño caùc khoaûng caùch töø xöông giaáy ñeán maûnh ñöùng xöông saøng (5 khoaûng caùch) treân phim CT Scan/ Phöông tieän nghieân cöùu + Maùy noäi soi muõi xoang: Noäi soi chaån ñoaùn. + CT Scan: ño caùc kích thöôùc thaät treân maùy vi tính. + Boä duïng cuï phaãu thuaät noäi soi muõi xoang: oáng soi 4mm (0 0 , 30 0 ), oáng soi 2.7mm (0 0 ), baêng video, maùy aûnh kyõ thuaät soá, camera kyõ thuaät soá. Caùc böôùc tieán haønh Beänh nhaân ñöôïc thaêm khaùm laâm saøng, noäi soi, chaån ñoaùn, chuïp caét lôùp ñieän toaùn (CT Scan) sau ñoù beänh nhaân ñöôïc phaãu thuaät noäi soi muõi xoang. Chuùng toâi ghi nhaän caùc döõ kieän sau ñaây: - Coù hoaëc khoâng coù teá baøo Haller. - So saùnh soá löôïng, coù hoaëc khoâng coù teá baøo Haller giöõa hai beân treân cuøng moät beänh nhaân. - Kích thöôùc (ñöôøng kính ngang lôùn nhaát) cuûa teá baøo Haller, so saùnh hai beân. - Hình daïng cuûa teá baøo Haller. - Vò trí cuûa teá baøo Haller, so saùnh hai beân. - Quan saùt hình daïng cuûa teá baøo Haller trong luùc moå. - Ño khoaûng caùch töø xöông giaát ñeán maûnh ñöùng xöông saøng, töø tröôùc ra sau (giöõa xöông giaáy theo chieàu thaúng ñöùng). KEÁT QUAÛ NGHIEÂN CÖÙU Ñeå xaùc ñònh teá baøo Haller treân phim CT Scan ôû laùt caét coronal xuyeân qua loã thoâng xoang haøm, chuùng toâi laäp moät ñöôøng thaúng tieáp tuyeán vôùi bôø trong cuûa oå maét vaø bôø trong cuûa xoang haøm: teá baøo Haller laø teá baøo saøng vöôït qua ñöôøng thaúng treân chui vaøo goùc nhò dieän hôïp bôûi hoác maét vaø xoang haøm. Sau khi quan saùt, ghi laïi hình aûnh vaø ño caùc kích thöôùc 400 tröôøng hôïp chuùng toâi coù caùc keát quaû sau: 1/. 224 tröôøng hôïp coù xuaát hieän teá baøo Haller treân phim CT Scan, tyû leä laø 224/400 = 56%. Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 11 * Phuï baûn Soá 1* 2007 Nghieân cöùu Y hoïc Chuyeân Ñeà Tai Muõi Hoïng - Maét 122 2/. Trong 224 tröôøng hôïp naøy: + Coù 200 tröôøng hôïp xuaát hieän caû hai beân, tyû leä laø 200/224 = 89,2%. Ñieàu naøy coù nghóa laø neáu coù teá baøo Haller thì 89,2% xuaát hieän ôû caû hai beân. + Coù 24 tröôøng hôïp chæ xuaát hieän teá baøo Haller ôû moät beân, 14 tröôøng hôïp beân phaûi vaø 10 tröôøng hôïp beân traùi. 3/. Ña soá laø naèm trong goùc nhò dieän cuûa hoác maét vaø xoang haøm, tuy nhieân cuõng coù nhöõng teá baøo Haller chui saâu vaøo vaùch xöông cuûa traàn xoang haøm (hay ñaùy hoác maét). 4/. Hình aûnh teá baøo Haller trong phaãu thuaät: naèm ngay treân loã thoâng xoang haøm: caû hai ñeàu ñöôïc boäc loä vaø môû roäng. Chuùng ta caàn chuù yù tôùi gôø cuûa teá baøo Haller loài xuoáng maët treân trong cuûa xoang haøm. 5/. Ngoaøi nhöõng hình aûnh treân, chuùng toâi coøn ghi nhaän caùc hình aûnh teá baøo Haller bò vieâm. 6/. Ñeå tìm hieåu hình daïng xöông giaáy chuùng toâi tieán haønh ño 5 khoaûng caùch töø xöông giaáy ñeán maûnh ñöùng xöông saøng, ñeå thaáy ñöôïc möùc ñoä uoán cong cuûa xöông giaáy, caùc kích thöôùc naøy cuõng laø kích thöôùc ngang cuûa meâ ñaïo saøng (ño treân 5 laùt caét lieân tuïc töø tröôùc ra sau). Khoaûng caùch töø maûnh ñöùng xöông saøng ñeán Trung bình cuûa 100 tröôøng hôïp Bôø tröôùc xöông giaáy 11,71mm Trung gian 12,62mm Giöõa xöông giaáy 13,64mm Trung gian 14,76mm Bôø sau xöông giaáy 13,96mm BAØN LUAÄN ÔÛ Vieät Nam chöa coù taùc giaû naøo nghieân cöùu veà teá baøo Haller vaø xöông giaáy, cuõng nhö treân theá giôùi chuùng toâi cuõng chöa tìm thaáy taøi lieäu naøo coâng boá veà vaán ñeà naøy neân chuùng toâi khoâng coù soá lieäu ñeå so saùnh. Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 11 * Phuï baûn Soá 1* 2007 Tai Muõi Hoïng 123 Theo soá lieäu treân thì chæ coù 56% tröôøng hôïp ngöôøi Vieät Nam coù xuaát hieän teá baøo Haller ôû xoang saøng. Töông öï nhö coù teá baøo khí cuûa cuoán giöõa (concha bullosa), neáu caùc teá baøo Haller caøng phaùt trieån thì nguy cô heïp hoaëc bít taéc loã thoâng xoang haøm caøng gia taêng. Neáu ñaõ coù teá baøo Haller thì ña soá 89.2% tröôøng hôïp coù teá baøo naøy ôû caû hai beân, tuy nhieân cuõng coù ngöôøi chæ coù ôû moät beân, vaø ôû moät beân coù theå coù 2 hoaëc 3 teá baøo Haller, vaø soá löôïng teá baøo naøy caøng cao thì nguy cô bít taéc loã thoâng xoang haøm caøng gia taêng. Kích thöôùc cuûa teá baøo Haller raát thay ñoåi trung bình laø 6.5mm, ña soá coù hình baàu duïc, chìm saâu vaøo goác nhò dieän cuûa hoác maét vaø xoang haøm, thaäm chí chuùng taïo cho vaùch ngaên giöõa xoang haøm vaø hoác maét coù 2 lôùp. Caùc teá baøo Haller naèm ngay phía treân trong cuûa loã thoâng xoang haøm, taïo moät gôø xöông ôû phía trong cuûa maët treân xoang haøm (loài vaøo xoang haøm). Tam giaùc taán coâng töø xoang haøm vaøo xoang saøng cuûa Delima (trong phaãu thuaät naïo saøng haøm coå ñieån) chính laø gôø xöông naøy. Vieâm teá baøo Haller ñôn ñoäc hoaëc cuøng vôùi nhoùm teá baøo saøng tröôùc laø moät trong nhöõng nguyeân nhaân thöôøng gaëp gaây heïp khe giöõa, bít taéc loã thoâng khe giöõa vaø loã thoâng xoang haøm. Theo soá lieäu ño ñaïc caùc khoaûng caùch cuûa xöông giaáy ñeán maûnh ñöùng xöông saøng (ñöôïc xem gaàn nhö phaúng) thì xöông giaáy coù khuynh höôùng cheùo ra ngoaøi ôû phaàn sau, coù nghóa laø caøng vaøo saâu ôû khu vöïc neàn soï, saøng sau thì meâ ñaïo saøng coù khuynh höôùng roäng ra, ñieàu naøy cuõng phuø hôïp vôùi lyù thuyeát kinh ñieån veà kích thöôùc khoái saøng: heïp ôû phía tröôùc vaø roäng ôû phía sau (1,5cm) (Nguyeãn Thò Quyønh Lan). Do vò trí teá baøo Haller naèm ngay phía treân trong cuûa loã thoâng xoang haøm neân trong phaãu thuaät noäi soi muõi xoang caùc phaãu thuaät vieân, nhaát laø caùc phaãu thuaät vieân treû thöôøng ñi laàm vaøo teá baøo Haller hoaëc xöông giaáy vaø ñi vaøo hoác maét gaây tai bieán trong hoác maét. Ñeå traùnh moå nhaàm vaøo hoác maét, chuùng ta caàn löu yù nhöõng ñieàu sau: - Xaùc ñònh roõ vò trí cuûa loã thoâng xoang haøm sau khi ñaõ caét boû moûm moùc. - Ñoïc phim CT Scan thaät kyõ löôõng: xaùc ñònh coù hoaëc khoâng coù teá baøo Haller, ôû beân naøo, soá löôïng, kích thöôùc, vò trí. - Sau khi caét moûm moùc, duøng que thaêm doø ñöa vaøo vuøng cuûa loã thoâng xoang haøm: neáu loït vaøo moät khoaûng troáng khoaûng 1 – 2cm nhöng laïi ñuïng vaùch xöông phía ñaàu duïng cuï thì phaûi ngöng ngay, ñoù laø teá baøo Haller, neáu tieáp tuïc aán beå lôùp xöông naøy (thöôøng raát moûng) chuùng ta seõ loït vaøo oå maét. Lui que thaêm doø xuoáng döôùi vaø ra tröôùc chuùng ta seõ vaøo ñöôïc xoang haøm. KEÁT LUAÄN Qua boä söu taäp naøy chuùng ta ruùt ra moät soá keát luaän sau: - Coù 56% tröôøng hôïp xuaát hieän teá baøo Haller ôû ngöôøi Vieät Nam. - Ña soá coù teá baøo Haller hai beân nhöng cuõng coù tröôøng hôïp moät beân vaø ôû moät beân coù theå coù 2 hoaëc 3 teá baøo Haller, kích thöôùc teá baøo naøy raát thay ñoåi, trung bình 6.5mm, hình baàu duïc. - Chuùng ta ñaõ tìm ra raèng: tam giaùc taán coâng Delima chính laø phaàn loài cuûa teá baøo Haller vaøo maët treân trong xoang haøm, naèm ngay phía treân trong sau cuûa loã thoâng xoang haøm. - Coù nhöõng tröôøng hôïp teá baøo Haller chui vaøo vaùch xoang haøm – oå maét laøm vaùch naøy coù 2 lôùp. Coù nhöõng tröôøng hôïp teá baøo Haller phì ñaïi, vieâm ñôn ñoäc gaây bít taéc loã thoâng xoang haøm. - Xöông giaáy coù khuynh höôùng cong loài vaøo trong khoái meâ ñaïo saøng. Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 11 * Phuï baûn Soá 1* 2007 Nghieân cöùu Y hoïc Chuyeân Ñeà Tai Muõi Hoïng - Maét 124 TAØI LIEÄU THAM KHAÛO 1. Bailey (1996), Atlas of Head & Neck Surgery – Otolaryngology, Lippincott – Raven, p. 864-866. 2. Deweese and Saunders (1968), Text book of Otolaryngology, 3 rd edition, C.V.Mosby Company, p. 176-188. 3. Gardner, Gray, Orahily (1969), Anatomy, 3rd edition, W.B. Saunder Company, p. 744-754. 4. Loreù (1968), An Atlas of Head & Neck Surgery, W.B. Saunder company, p. 55-81. 5. Nguyeãn Ñình Baûng (1991), Taäp tranh giaûi phaãu Tai Muõi Hoïng, Boä moân Tai Muõi Hoïng Tröôøng Ñaïi hoïc Y Döôïc TP.HCM, tr. 107-160. 6. Stammberger (1991), Functional Endoscopic Sinus Surgery, B.C. Decker, p. 49-87, 283-318.