Hội chứng chuyển hóa ở trẻ vị thành niên thành phố Hồ Chí Minh: Phân tích thành tố của các yếu nguy cơ liên quan đến hội chứng chuyển hóa

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Kỹ Thuật Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2010 99 HỘI CHỨNG CHUYỂN HÓA Ở TRẺ VỊ THÀNH NIÊN TP. HỒ CHÍ MINH: PHÂN TÍCH THÀNH TỐ CỦA CÁC YẾU NGUY CƠ LIÊN QUAN ĐẾN HỘI CHỨNG CHUYỂN HÓA Tăng Kim Hồng1, Nguyễn Quý2, Nguyễn Phan Nguyên3 Nguyễn Ngọc Minh1, Nguyễn Thị Kim Anh4, Hà Huỳnh Kim Yến5 TÓM TẮT Mục tiêu: Nhằm xác ñịnh thành phần chủ yếu trong các biến số nguy cơ liên quan ñến HCCH ở trẻ vị thành niên TPHCM. Phương pháp: Một nghiên cứu cắt ngang ñược thực hiện trên 617 trẻ vị thành niên (285 nam và 332 nữ) ñang học tại các trường cấp hai tại thành phố Hồ Chí Minh. Chúng tôi tiến hành ño chiều cao, cân nặng, CVVE và huyết áp và thu thập các chỉ số về mỡ máu và ñường huyết lúc ñói. Phương pháp phân tích thành tố ñược sử dụng ñể tìm ra thành phần chủ yếu trong các biến số nguy cơ của HCCH. Kết quả: Phân tích thành tố chỉ ra 3 nhóm thành tố ñộc lập nhau giải thích tất cả ñược 62,7% cho các biến quan sát của HCCH. Ba nhóm thành tố ñược xác ñịnh là béo phì (bao gồm CSKCT, CVVE, LDL), tăng huyết áp (bao gồm huyết áp tâm thu và tâm trương) và rối loạn mỡ máu (bao gồm triglyceride, HDL). Kết luận: HCCH ñang trở thành một vấn ñề sức khỏe ñáng ñược lưu ý ở trẻ vị thành niên. Việc phát hiện sớm HCCH bằng việc sử dụng giá trị ñiểm cắt tối ưu của CVVE và CSKCT là cần thiết ñể theo dõi và ngăn ngừa một cách có hiệu quả việc xảy ra hội chứng này. Từ khóa: hội chứng chuyển hóa, phân tích thành tố, trẻ vị thành niên. ABSTRACT METABOLIC SYNDROME OF ADOLESCENTS IN HO CHI MINH CITY: FACTOR ANALYSIS OF RISK VARIABLES ASSOCIATED WITH METABOLIC SYNDROME Tang Kim Hong, Nguyen Quy, Nguyen Phan Nguyen, Nguyen Ngoc Minh, Nguyen Thi Kim Anh, Ha Huynh Kim Yen * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 14 - Supplement of No 2 - 2010: 99 - 104 Objective: To identify principal components of risk variables associated with metabolic syndrome (MetS) in adolescents of Ho Chi Minh City Methods: A cross – sectional study was conducted on 617 adolescents (285 males and 332 females) studying in secondary schools in HoChiMinh City. Height, weight, WC and blood pressure were measured and fasten blood tests were also collected. Principal component analysis was applied to define the main components of risk variables associated with MetS. Results: Factor analysis revealed three uncorrelated factors that cumulatively explained 62.7 % of the observed variables of MetS. The three factors identified were obesity (including BMI, WC, and LDL); hypertension (including systolic and diastolic blood pressure) and dyslipidemia (including Triglyceride, HDL). Conclusion: MetS is becoming a remarkable health problem among adolescents. The early detection using the optimal BMI and WC cut-off values is necessary to track and prevent effectively the occurrence of this syndrome. Key words: Metabolic syndrome, Factor analysis, Adolescents. 1 ĐH Y khoa Phạm Ngọc Thạch 2 Bệnh viện Đa khoa khu vực Thủ Đức; 3 Bệnh viện quận Thủ Đức 4 Bệnh viện Nguyễn Trãi; 5 Bệnh viện Hùng Vương Địa chỉ liên hệ: TS.BS.Tăng Kim Hồng - 0903350503 Email: hongutc@yahoo.com Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Kỹ Thuật Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2010 100 ĐẶT VẤN ĐỀ Trong những năm gần ñây thuật ngữ Hội chứng chuyển hóa (HCCH) gồm một nhóm các yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch như rối loạn mỡ máu, tăng huyết áp, bất dung nạp ñường, tăng insulin trong máu, béo phì(4) ñã trở thành chủ ñề rất ñược chú ý và quan tâm. Một loạt các nghiên cứu ñã chứng minh rằng HCCH là nguy cơ dẫn ñến cũng như làm tăng khả năng mắc bệnh lý tim mạch, ñái tháo ñường, thậm chí có thể dẫn ñến tử vong(12). Những nghiên cứu gần ñây ñã chỉ ra rằng HCCH không chỉ có ở người lớn mà còn xuất hiện rất sớm ở trẻ em và trẻ vị thành niên(2). Ở các nước ñã phát triển, tỉ lệ mắc HCCH ở trẻ em và trẻ vị thành niên ñã tăng nhanh trong thập kỉ gần ñây(5,6). Còn ở các nước ñang phát triển, các nghiên cứu cũng ñã chỉ ra rằng HCCH là một vấn ñề nổi cộm và ñang báo ñộng hiện nay(11). Ở Việt Nam nói chung và ñặc biệt ở thành phố Hồ Chí Minh nói riêng, vấn ñề HCCH ở trẻ vị thành niên vẫn chưa ñược tìm hiểu một cách xác ñáng do ñó việc thực hiện một nghiên cứu khảo sát tỉ lệ mắc HCCH ở trẻ vị thành niên tại TPHCM là ñiều cần thiết. Việc ñánh giá mối tương quan trong cơ chế bệnh sinh giữa các yếu tố thành phần của HCCH khá phức tạp và vẫn chưa có ñịnh nghĩa thống nhất về HCCH trên thế giới. Định nghĩa HCCH ở trẻ em hiện nay chủ yếu là dựa vào các tiêu chuẩn HCCH của người lớn ñược hiệu chỉnh. Mặt khác, các ñịnh nghĩa ñược ñưa ra ñã sử dụng nhiều tiêu chuẩn khác nhau ở nhiều nơi trên thế giới(19,14). Trong nhiều phương pháp thống kê ñã ñược áp dụng ñể tìm ra những tiêu chuẩn quan trọng thực sự trong chẩn ñoán HCCH, phương pháp phân tích thành tố (factor analysis) của các yếu tố nguy cơ là một trong những phương pháp hiệu quả. Phương pháp này cho phép rút ra ñược những nhóm thành tố chính, ñồng thời cũng cho phép xác ñịnh mỗi nhóm này góp phần giải thích bao nhiêu phần trăm vào kết quả gây nên HCCH. Nhiều nghiên cứu ñã ñược thực hiện tại nhiều nước(1,11,13), riêng tại Việt Nam nói chung và TPHCM nói riêng hiện nay lại chưa có nghiên cứu nào ñề cập ñến vấn ñề này. Nghiên cứu này nhằm xác ñịnh các thành tố quan trọng ñối với HCCH ở trẻ vị thành niên TPHCM. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu cắt ngang ñược thực hiện trên 617 học sinh từ 11 ñến 16 tuổi thuộc 18 trường cấp 2 tại thành phố Hồ Chí Minh từ 9/2007 ñến 9/2008. Phương pháp chọn mẫu cụm nhiều giai ñoạn (multi-stage cluster sampling) theo PPS (Probability Proportionate to Size) ñược áp dụng. Số liệu thu thập bao gồm chiều cao, cân nặng, chu vi vòng eo (CVVE) và huyết áp. Ngoài ra, mỗi em học sinh tham gia nghiên cứu ñược lấy một mẫu máu vào buổi sáng sau khi nhịn ăn ≥8 giờ. Các chỉ số về mỡ/máu và ñường huyết do các kỹ thuật viên của DIAG center thực hiện và phân tích trên máy tự ñộng Hitachi 917. Tất cả ñối tượng nghiên cứu và phụ huynh ñều ñược giải thích rõ ràng mục ñích và nội dung nghiên cứu, và chỉ tham gia sau khi ñã ký tên vào bảng ñồng ý. Các số liệu trong nghiên cứu ñược phân tích bằng phần mềm Stata 10. Các biến số ñược kiểm tra về tính phân phối bình thường trước khi phân tích. Đối với các biến số bị lệch (phân phối không bình thường) như chỉ số mỡ/máu, ñường huyết, và CVVE, số liệu ñược chuyển sang dạng log ñể ñưa về phân phối bình thường. CVVE ñược chuyển ñổi từ các giá trị thực sang các giá trị bách phân vị bằng phương pháp LMS của tác giả Tim Cole(3). Trong phương pháp LMS, các số liệu ñược tổng hợp thành ñường cong phân vị dựa trên 3 ñường cong ñại diện cho ñộ lệch (L-Lambda), trung vị (M-Mu) và hệ số thay ñổi (S-Sigma) của CVVE theo từng nhóm tuổi và giới. Trẻ mắc HCCH khi thỏa tiêu chuẩn theo ñịnh nghĩa của Hiệp hội Đái Tháo Đường Quốc tế (International Diabetes Federation- IDF): Có béo phì vùng bụng với chu vi vòng eo lớn hơn bách phân vị thứ 90 và có thêm ít nhất 2 trong các tiêu chuẩn sau: Triglyceride ≥ 1,7 mmol/l (≥ 150 mg/dl), HDL –C ≤ 1,03 mmol/l (≤ 40 mg/dl), Huyết áp tâm thu ≥ 130 mmHg hoặc huyết áp tâm trương ≥ 85 mmHg, Đường huyết ≥ 5,6 mmol/l (100mg/dl) hoặc ñã ñược chẩn ñoán là ñái tháo ñường týp 2(20). Các biến số ñịnh lượng ñược trình bày với trung bình và ñộ lệch chuẩn, ñược kiểm ñịnh bằng phép kiểm t nếu phân phối bình thường. Các biến số ñịnh tính ñược trình bày dưới dạng tỷ lệ và ñược kiểm ñịnh bằng phép kiểm Chi-bình phương. Phân tích thành tố: Các biến số ñược ñưa vào phương pháp phân tích thành tố ñể tìm ra những yếu tố chủ yếu trong các yếu tố nguy cơ của HCCH bao gồm: CCVE, chỉ số khối cơ thể (BMI), huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương, triglycerid, HDL, LDL, ñường huyết. Các biến số sẽ ñược hiệu chỉnh Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Kỹ Thuật Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2010 101 về tuổi trước khi ñưa vào phân tích thành tố. Các giá trị sau khi ñược chuẩn hóa sẽ ñược sử dụng ñể phân tích. Tiến hành phân tích thành tố với lệnh “factor” trong Stata. Các thành tố ñược giữ lại dựa trên “Scree Test” (giữ lại các thành tố có “eigen value” ≥ 1). Các thành tố ñược giữ lại này tiếp tục ñược hiệu chỉnh bằng phương pháp xoay trực giao. Các biến số có hệ số nạp ≥ 0,4 hay ≤ -0,4 sẽ ñược xem là thành phần chủ yếu trong thành tố ñó. Như vậy mỗi một thành tố là một nhóm biến số có hệ số nạp ≥ 0,4 hay ≤ - 0,4. KẾT QUẢ Có 617 học sinh hoàn thành nghiên cứu trên tổng số 693 học sinh ñược mời tham gia. Độ tuổi trung bình của các học sinh là 13,9 (ñộ lệch chuẩn = 0,7) và không có sự khác nhau về tuổi giữa nam và nữ (p>0,05). Các học sinh trong từng nhóm tuổi phân bố không ñều nhau, ña số thuộc nhóm tuổi 14 (53,5%) và nhóm tuổi 15 (40,5%). Ngoài ra, bảng 1 cũng cho thấy trung bình chiều cao, cân nặng, CSKCT và CVVE của trẻ nam lớn hơn trẻ nữ một cách có ý nghĩa thống kê (p<0,001). Trong nghiên cứu này, nam chiếm tỉ lệ 46,2%, nữ chiếm 53,8%. Tổng cộng có 16,5% trẻ bị thừa cân – béo phì. Với ñịnh nghĩa của IDF, tỉ lệ mắc của từng yếu tố cũng như tỉ lệ mắc HCCH chung của mẫu khảo ñược trình bày ở biểu ñồ. Kết quả cho thấy tỉ lệ học sinh cấp 2 có HCCH là 5,1%. Trong ñó, huyết áp cao là yếu tố phổ biến nhất, yếu tố ñường huyết lúc ñói cao chiếm tỉ lệ thấp nhất. Biểu ñồ: Tỉ lệ mắc từng yếu tố và tỉ lệ mắc HCCH ở trẻ vị thành niên TPHCM. Trị số trung bình và tỷ lệ phần trăm của từng yếu tố cũng như tỉ lệ chung của HCCH theo giới ñược thể hiện cụ thể ở bảng 1. Tỉ lệ trẻ nam có CVVE tăng cao hơn trẻ nữ một cách có ý nghĩa (p< 0,05). Hơn 50% học sinh không có yếu tố nguy cơ nào, trong ñó, học sinh nam hầu như có tỉ lệ mắc các yếu tố cao hơn so với học sinh nữ. (Bảng 1). Bảng 1: Đặc ñiểm của các yếu tố, tỉ lệ mắc từng yếu tố và tỉ lệ HCCH ở trẻ vị thành niên TPHCM theo giới. Biến số Nam (n=285) Nữ (n=332) Đường huyết ñói (mmol/L) 4,8 ± 0,5 4,6 ± 0,5 HDL-cholesterol (mmol/L) 1,4 ± 0,3 1,5 ± 0,4 LDL-cholesterol (mmol/L) 2,3 ± 0,7 2,5 ± 0,8 Triglyceride (mmol/L) 1,2 ± 0,6 1,0 ± 0,4 Huyết áp tâm thu (mmHg) 121,2 ± 12,0 113,4 ± 10,7 Huyết áp tâm trương (mmHg) 74,2 ± 10,8 70,1 ± 9,2 CVVE lớn hơn bách phân vị thứ 90 (%) 14,4 9,0 Cao huyết áp (%) * 25,4 19,2 Triglyceride cao(%) + 12,3 11,1 Đường huyết ñói cao (%) ++ 5,3 3,3 HDL cholesterol thấp (%) $ 11,6 7,8 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Kỹ Thuật Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2010 102 Biến số Nam (n=285) Nữ (n=332) Yếu tố nguy cơ tim mạch (%) Không có yếu tố nào Có 1 yếu tố Có 2 yếu tố Có 3 yếu tố Có 4 yếu tố 51,8 31,3 13,7 2,5 0,7 66,4 22,2 6,6 4,2 0,6 HCCH# 5,3 4,8 * Huyết áp tâm thu ≥ 130 mmHg. hoặc huyết áp tâm trương ≥ 85 mmHg. + Triglyceride ≥ 1,7 mmol/l (≥ 150 mg/dl). + + Đường huyết ≥ 5,6 mmol/l (100mg/dl). hoặc ñã ñược chẩn ñoán là ñái tháo ñường týp 2. $ HDL –C ≤ 1,03 mmol/l (≤ 40 mg/dl). # Có CCVE tăng và có thêm ít nhất 2 yếu tố. Bảng 2 trình bày kết quả phân tích thành tố: Sau khi sử dụng lệnh “Scree test”, chỉ giữ lại những nhóm thành tố có eigenvalue ≥ 1 thì chúng tôi thu ñược 3 nhóm thành tố chung cho cả hai giới, 3 nhóm thành tố cho riêng nam và 4 nhóm thành tố cho riêng nữ. Chỉ những biến số có hệ số nạp (loading) từ -0,4 trở xuống hay từ +0,4 trở lên mới giữ lại trong thành tố và ñược xem là một thành phần của thành tố. Chúng tôi ñã rút ra ñược ba nhóm thành tố ñộc lập chung cho cả hai giới nam và nữ là: Nhóm thành tố 1 gồm BMI, chu vi vòng eo và LDL (giải thích ñược 25,5%); Nhóm thành tố 2 gồm huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương (giải thích ñược 19,83%); Nhóm thành tố 3 gồm Triglycerid và HDL (giải thích ñược 17,38%). Cộng dồn cả 3 nhóm thành tố này giải thích ñược 62,7% cho các biến số quan sát trong HCCH ở trẻ vị thành niên TPHCM. Phương pháp phân tích thành tố cũng chỉ ra ñược ba thành tố ñộc lập lẫn nhau ở nam giải thích cộng dồn ñược 64,28% trong các biến quan sát của HCCH và bốn thành tố ở nữ với sự trùng lặp giữa thành tố 1 và 4 (biến trùng lặp là LDL) giải thích cộng dồn ñược 73,61% trong các biến quan sát của HCCH. Ba thành tố ñược xác ñịnh ở nam là thành tố 1 (chỉ số khối cơ thể, chu vi vòng eo, LDL) giải thích 27,49%, thành tố 2 (huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương) giải thích 19,25%, thành tố 3 (Triglycerid, HDL) giải thích 17,55%. Bốn thành tố ở nữ là thành tố 1 (chỉ số khối cơ thể, chu vi vòng eo, LDL) giải thích 23,64%, thành tố 2 (huyết áp tâm thu, huyết áp tâm trương) giải thích 19,76%, thành tố 3 (Triglycerid, HDL) giải thích 16,71%, thành tố 4 (LDL, ñường huyết) giải thích 13,50%. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Kỹ Thuật Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2010 103 BÀN LUẬN Nghiên cứu của chúng tôi ñã xác ñịnh ñược 3 nhóm thành tố chung trong HCCH ở trẻ vị thành niên TPHCM. Đó là nhóm thành tố 1 gồm chỉ số khối cơ thể, chu vi vòng eo và LDL; nhóm thành tố 2 gồm huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương; nhóm thành tố 3 gồm Triglycerid và HDL. Chúng tôi gọi tên 3 nhóm thành tố này lần lượt là tình trạng béo phì, tăng huyết áp và rối loạn mỡ máu. Mỗi nhóm lần lượt giải thích 25,5%; 19,83% và 17,38% cho các biến số quan sát của HCCH. Trong 3 nhóm thành tố, tình trạng béo phì bao gồm chỉ số khối cơ thể và chu vi vòng eo, có tỉ lệ giải thích cao nhất tương tự như những nghiên cứu khác. Trong nghiên cứu của Ghosh(9) nhóm thành tố có CVVE ở cả nam lẫn nữ ñều giải thích gần 24% còn ở nghiên cứu ở trẻ vị thành niên Trung Quốc - Hồng Kông(16) nhóm thành tố béo phì bao gồm trọng lượng cơ thể, CSKCT, CVVE có tỉ lệ giải thích tới xấp xỉ 30%. Một nghiên cứu khác của Morrison(15) cũng ñã khẳng ñịnh sự liên quan mạnh mẽ giữa béo phì với HCCH. Điều này cho thấy vai trò của CSKCT và CVVE là gần như hằng ñịnh qua các nghiên cứu. Ngoài ra trong nghiên cứu của chúng tôi còn xuất hiện thêm LDL trong nhóm béo phì. Đây là một ñiều tương ñối “lạ” so với ñịnh nghĩa của thừa cân béo phì. Với cỡ mẫu tương ñối nhỏ hơn các nghiên cứu tương tự nên sự xuất hiện của biến số LDL trong nhóm béo phì cũng có thể do ngẫu nhiên (by chance) và cần xác ñịnh lại sự liên kết này trong những nghiên cứu có cỡ mẫu lớn hơn. Nhiều nghiên cứu khác cũng ñôi khi thấy có sự xuất hiện của một vài biến số “lạ” trong nhóm thành tố béo phì(10,13). Như vậy, bất chấp sự có mặt của LDL trong nhóm béo phì hay không ñi nữa thì nghiên cứu của chúng tôi cũng như những nghiên cứu trước ñây ñã khẳng ñịnh ñược vai trò thực sự quan trọng của CSKCT và CVVE trong HCCH thể hiện bằng việc hai biến này luôn nằm trong nhóm thành tố có tỉ lệ giải thích cao nhất cho các biến quan sát. Nhóm thành tố thứ hai ñược tìm thấy là huyết áp bao gồm huyết áp tâm thu và tâm trương xuất hiện trong nghiên cứu của chúng tôi cũng như những nghiên cứu khác về HCCH ở trẻ vị thành niên(9,13,16,17) giải thích 19,83% trong nghiên cứu này và khoảng từ 14% ñến 17% trong nghiên cứu Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 2 * 2010 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Kỹ Thuật Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch Năm 2010 104 khác(9,13,16,17) nên có thể nói rằng thành tố huyết áp chỉ chiếm một tầm quan trọng tương ñối trong HCCH. Nhóm thành tố thứ ba ñó là rối loạn mỡ máu gồm hai thành phần là triglyceride và HDL. Tỉ lệ giải thích của nhóm này là 17,38% là thấp nhất trong 3 nhóm thành tố có ñược ở nghiên cứu của chúng tôi và tương tự như những nghiên cứu khác (Ghosh(9) 16,2% ở nam và 13,4% ở nữ, Ng(16) 16,5% ở nam và 14,3% ở nữ). Như vậy, vai trò của các yếu tố lipid cũng hằng ñịnh qua các nghiên cứu và không quan trọng bằng yếu tố béo phì (bao gồm CSKCT và CVVE). KẾT LUẬN Tỉ lệ mắc HCCH ở trẻ vị thành niên TPHCM ñã ñược tìm ra trong nghiên cứu này theo tiêu chuẩn của IDF là 5,1%, hoàn toàn không thấp hơn con số ở các nước ñã phát triển, thể hiện nguy cơ bị bệnh tim mạch, ñái tháo ñường trong tương lai ở trẻ rất cao. Kết quả phân tích thành tố cho thấy có 3 nhóm thành tố chính có ảnh hưởng mạnh tới chẩn ñoán HCCH trong ñó chỉ số khối cơ thể & chu vi vòng eo giải thích 25,5% trong HCCH; huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương giải thích 19,83% trong HCCH. Đây là những thành tố quan trọng cần chú ý, từ ñó có những biện pháp phòng ngừa và ñiều trị kịp thời ñể không phát triển thành bệnh thật sự khi ñến tuổi trưởng thành. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Ang, L. W., S. Ma, et al. (2005). "The metabolic syndrome in Chinese, Malays and Asian Indians. Factor analysis of data from the 1998 Singapore National Health Survey." Diabetes Res Clin Pract 67(1): 53-62. 2. Caprio, S. (2002). "Insulin resistance in childhood obesity." J Pediatr Endocrinol Metab 15 Suppl 1: 487-92. 3. Cole, T. J. and P. J. Green (1992). "Smoothing reference centile curves: the LMS method and penalized likelihood." Stat Med 11(10): 1305-19. 4. Cruz, M. L. and M. I. Goran (2004). "The metabolic syndrome in children and adolescents." Curr Diab Rep 4(1): 53-62. 5. de Ferranti, S. D., K. Gauvreau, et al. (2004). "Prevalence of the Metabolic Syndrome in American Adolescents: Findings From the Third National Health and Nutrition Examination Survey 10.1161/01.CIR.0000145117.40114.C7." Circulation 110(16): 2494-2497. 6. Ekelund, U., S. Anderssen, et al. (2009). "Prevalence and correlates of the metabolic syndrome in a population-based sample of European youth 10.3945/AJCN.2008.26649." Am J Clin Nutr 89(1): 90-96. 7. Ford, E. S., C. Li, et al. (2008). "Prevalence of the Metabolic Syndrome Among U.S. Adolescents Using the Definition From the International Diabetes Federation 8. 10.2337/dc07-1030." Diabetes Care 31(3): 587-589. 9. Ghosh, A. (2007). "Factor analysis of risk variables associated with metabolic syndrome in Asian Indian adolescents." Am J Hum Biol 19(1): 34-40. 10. Goodman, E., S. R. Daniels, et al. (2007). "Instability in the diagnosis of metabolic syndrome in adolescents." Circulation 115(17): 2316-22. 11. Kelishadi, R. (2007). "Childhood overweight, obesity, and the metabolic syndrome in developing countries." Epidemiol Rev 29: 62-76. 12. Laaksonen, D. E., H. M. Lakka, et al. (2002). "Metabolic syndrome and development of diabetes mellitus: application and validation of recently suggested definitions of the metabolic syndrome in a prospective cohort study." Am J Epidemiol 156(11): 1070-7. 13. Lambert, M., G. Paradis, et al. (2004). "Insulin resistance syndrome in a representative sample of children and adolescents from Quebec, Canada." Int J Obes Relat Metab Disord 28(7): 833-41. 14. Li C. and Ford ES (2006). "Definition of the Metabolic Syndrome: What's New and What Predicts Risk?" Metab Syndr Relat Disord 4(4): 237-51. 15. Morrison, JA, Friedman LA, et al. (2005). "Development of the Metabolic Syndrome in Black and White Adolescent Girls: A Longitudinal Assessment 10.1542/PEDS.2004-2358." Pediatrics 116(5): 1178-1182. 16. Ng, VWS., Kong APS., et al. (2007). "BMI and Waist Circumference in Predicting Cardiovascular Risk Factor Clustering in Chinese Adolescents." Obesity 15(2): 494-503. 17. Park, H. S., M. S. Lee, et al. (2004). "Leptin and the metabolic syndrome in Korean adolescents: factor analysis." Pediatr Int 46(6): 697- 703. 18. Thomas, G. N., C. M. Schooling, et al. (2007). "Metabolic syndrome increases all-cause and vascular mortality: the Hong Kong Cardiovascular Risk Factor Study." Clin Endocrinol (Oxf) 66(5): 666-71. 19. Tonkin, A. M. (2004). "The metabolic syndrome(s)?" Curr Atheroscler Rep 6(3): 165-6. 20. Zimmet, P., G. Alberti, et al. (2007). "The metabolic syndrome in children and adolescents." Lancet 369(9579): 2059-61.