Hội chứng Urê huyết – tán huyết tại bệnh viện Nhi đồng II 2000 – 2005

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 11 * Phụ bản Số 4 * 2007 Nghiên cứu Y học Chuyên đề Nhi Khoa 1 HỘI CHỨNG URÊ HUYẾT – TÁN HUYẾT TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG II 2000 – 2005 Nguyễn Thị Hạnh Lê*, Dương Minh Điền**, Hòang Thị Diễm Thúy*** TÓM TẮT Mục tiêu: khảo sát tần suất, đặc điểm và kết quả điều trị của hội chứng urê huyết tán huyết (HUT). Phương pháp: hồi cứu từ năm 2000 – 2005 trên tất cả trẻ nhập viện Nhi Đồng 2 được chẩn đoán hội chứng urê huyết tán huyết. Kết quả: có 6 ca được chẩn đoán HUT. 80% có liên quan đến tiền triệu tiêu chảy. Hầu hết có tổn thương tế bào gan. 50% có suy thận nặng phải lọc máu. Kết luận: Bệnh cảnh lâm sàng thường nặng lúc đầu tuy nhiên tỉ lệ hồi phục sau điều trị cao. Tiên lượng lâu dài phụ thuộc chức năng thận. Cần có thêm nghiên cứu quy mô hơn để khảo sát tương quan của bệnh cảnh HUT nặng với các biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng. ABSTRACT HEMOLYTIC UREMIC SYNDROME IN PEDIATRIC HOSPITAL No2 FROM 2000 TO 2005 Nguyen Thi Hanh Le, Duong Minh Dien, Hoang Thi Diem Thuy * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 11 – Supplement of No 4 - 2007: 1 – 5 Objectives: estimating rate, describing clinical features and outcome of hemolytic uremic syndrome (HUS). Methods: retrospective study on hemolytic uremic syndrome at Pediatrics hospital No 2 from 2000 to 2005. Results: 6 cases has been found. 80% cases are involved to prodromic diarrhea. Almost patients present hepatocellular destruction. 50% cases required dialysis. Conclusion: The initial clinical features had been usually critical but their outcome were good. Long pronostic is depended on renal function many years later. Larger studies should have been required in order to investigate the relations between severe form of HUS and clinical manifestations. GIỚI THIỆU Hội chứng urê huyết t{n huyết (HUT) được biết nhiều ở c{c nước ch}u Âu v|o đầu những thập niên 70 sau những đợt dịch nhiễm trùng đường tiêu hóa do E. coli O157:H7. Điển hình bởi tam chứng: thiếu m{u t{n huyết – suy thận cấp – giảm tiểu cầu, bệnh có bệnh cảnh nặng ở giai đoạn to|n ph{t, đôi khi có tổn thương đa cơ quan, nhưng nếu được điều trị thích hợp, bệnh có tiên lượng tốt. Tiên lượng l}u d|i của HUT tùy thuộc sang thương thận lúc đầu, có khoảng 30% có biến chứng thận hoặc cao huyết {p sau 10 năm theo dõi. Bên cạnh thể HUT có tiêu chảy, có một tỉ lệ HUT không tiêu chảy do nhiễm phế cầu v| do di truyền, nhóm n|y thường có tiên lượng xấu hơn. Tại Việt Nam, chưa có nhiều nghiên cứu về HUT ở trẻ em. Bệnh viện Nhi Đồng 2 trong 5 năm, có 6 trường hợp HUT được ghi nhận. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Mục tiêu Khảo s{t c{c đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận l}m s|ng v| kết quả điều trị của HUT. So sánh các đặc điểm dịch tễ, l}m s|ng, cận l}m s|ng của HUT ở nhóm cần lọc m{u v| * Bệnh viện Nhi Đồng 2 ** ĐH Y DƯỢC TP. Hồ Chí Minh *** Trung t}m đ|o tạo CBYT TP. Hồ Chí Minh Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 11 * Phụ Bản Soá 4 * 2007 Chuyên đề Nhi Khoa 2 nhóm không cần lọc m{u. Đối tượng nghiên cứu Tất cả c{c trẻ em được chẩn đo{n HUT tại bệnh viện Nhi Đồng 2 từ 2000 – 2005. Ph}n tích kết quả: tính trung bình cho biến định lượng, phần trăm cho biến định tính. So s{nh kiểm định bằng phương ph{p phi tham số. Gi{ trị p ≤ 0.05 đượ xem như có ý nghĩa thống kê. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Bảng 1: Đặc điểm dịch tễ học và lâm sàng (n=6) Triệu chứng Tần suất Triệu chứng Tuổi trung bình 11,3 tháng (6th- 6 tuổi) Ói 84% Giới (nam/nữ) 1/1 Đau bụng 84% Địa bàn thành phố/tỉnh 5/1 Sốt 84% Sử dụng khánh sinh trước nhập viện 67% Xuất huyết da niêm 17% Tiền triệu tiêu chảy 67% Thiểu niệu 17% Tiêu đàm máu 67% Vô niệu 50% Mất nước 50% Cao huyết áp 100% Phù 100% thần kinh 50% Bảng 2: Đặc điểm cận lâm sàng Xét nghiệm Trung bình / Tần suất Bạch cầu máu > 15 000/mm3 17% Hb 7,1 g/dl (5,8 – 9,1) Tiểu cầu giảm 73 200/ mm3 (45 000- 156 000) C3 giảm 0 Test de Coombs dương tính 17% D Dimères giảm 0 Urê 2,2 g/l (1,2- 3,5g/l) Créatinin 47,8 mg/l (26- 88 mg/l) Kali máu tăng 50% K máu giảm 17% Toan chuyển hóa 100% Albumin < 30 g/l 67% CRP tăng 34% Men gan tăng 544 UI/l (100%) Tiểu đạm 100% Tiểu máu vi thể 100% Hồng cầu- bạch cầu/ Phân 17% Cấy phân dương 17% (Salmonella paratyphii) Cấy máu dương 17% (Pneumocoques) Siêu âm thận có echo dày 100% Xét nghiệm Trung bình / Tần suất Sinh thiết thận 34% Bảng 3: Phương pháp điều trị Phƣơng pháp % Phƣơng pháp % Bù nước bằng đường tĩnh mạch 34% Thuốc hạ áp 100% Truyền máu 84% Kháng sinh 84% Truyền tiểu cầu 0 Chạy thận nhân tạo 17% Truyền Plasma 34% Thẩm phân phúc mạc 34% Bảng 4: Kết quả điều trị Kết quả % Khỏi hoàn toàn 84% Di chứng thận lúc xuất viện 0 Di chứng ngoài thận 0 Biến chứng * 16% Tử vong 16% (cùng bệnh nhân *) *: Nhiễm trùng huyết trên KT trung ương Bảng 5: So sánh các đặc điểm lâm sàng ở 2 nhóm có lọc máu và không lọc máu b CÓ LỌC MÁU N=3 KHÔNG LỌC MÁU N=3 p Tuổi trung bình 13 th (6 th -6t) 25 th (22th-5T) < 0.05 Giới (nam/nữ) 2 0.5 < 0.05 Địa bàn thành phố/tỉnh 2/1 3/0 Sử dụng khánh sinh trước nhập viện 67% 67% Tiền triệu tiêu chảy 34% 100% < 0.05 Tiêu đàm máu 17% 100% < 0.05 Mất nước 0 67% < 0.05 Ói 67% 100% Đau bụng 67% 100% Sốt 100% 67% Xuất huyết da niêm 17% 0 Thiểu niệu (< 1 ml/kg/giờ) 0 17% Vô niệu (< 0,3 ml/kg/giờ) 100% 0 < 0.05 Cao huyết áp 100% 100% Phù 100% 100% Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 11 * Phụ bản Soá 4 * 2007 Nghieân cöùu Y hoïc Chuyên đề Nhi Khoa 3 Triệu chứng thần kinh 67% 33% Bảng 6: So sánh các đặc điểm cận lâm sàng ở 2 nhóm có lọc máu và không lọc máu ĐẶC ĐIỂM CÓ LỌC MÁU KHÔNG LỌC MÁU P Bạch cầu máu > 15 000/mm3 17% 0 Hb 5,6 8,8 < 0.05 Tiểu cầu giảm 73 200/ mm3 76 000/mm3 > 0.05 Urê 2,9 g/l 1 g/l < 0.05 Créatinin 79 mg/l 16 mg/l < 0.05 Kali máu tăng 100% 0 < 0.05 K máu giảm 0 17% Albumin < 30 g/l 67% 67% CRP tăng 33% 33% Bảng 7: So sánh phương pháp điều trị ở 2 nhóm có lọc máu và không lọc máu PHƢƠNG PHÁP CÓ LỌC MÁU KHÔNG LỌC MÁU Bù nước bằng đường tĩnh mạch 0 67% Truyền máu 100% 67% Truyền Plasma 17% 17% Hạ áp 100% 100% Kháng sinh 100% 67% Bảng 8: So sánh kết quả điều trị ở 2 nhóm có lọc máu và không lọc máu KẾT QUẢ CÓ LỌC MÁU KHÔNG LỌC MÁU Khỏi hoàn toàn 67% 100% Di chứng thận lúc xuất viện 0 0 Tử vong * 17% 0 *: Nhiễm trùng huyết do Pseudomonas BÀN LUẬN Tần suất bệnh kh{ thấp trong nghiên cứu n|y so với c{c nước, theo khảo s{t sơ bộ, HUT chỉ chiếm 8.2% nguyên nh}n suy thận cấp ở trẻ em nói chung v| 15% trong nhóm từ 6 th{ng đến 4 tuổi, so với 70% theo y văn(5,9). Ngo|i ra, tần suất bị nhiễm HUT sau nhiễm E. coli đường ruột theo y văn có thể lên đến 14%(2). Để lí giải điều n|y, chúng tôi có có c{c giả thuyết: (1) Do thói quen ăn uống của trẻ em Việt Nam không sử dụng sữa bò tươi, không có nhiều trại nuôi bò nên tỉ lệ nhiễm E. coli thấp (2) do bệnh HUT “bị” chẩn đóan “nhầm” v|o nhiễm trùng huyết tổn thương đa cơ quan (3) c{c thể HUT không “đầy đủ” không có suy thận bị bỏ sót. Tỉ lệ STC có chỉ định lọc m{u l| 50% phù hợp với c{c y văn. Tỉ lệ HUT có tiêu chảy l| 84%. Tuổi khởi ph{t trung bình ở nhóm có tiêu chảy phù hợp với y văn, tuổi của nhóm không tiêu chảy thấp hơn nhưng vì chỉ có 2 ca nên không có tính đại diện. Tỉ lệ bệnh nh}n ở th|nh phố/tỉnh l| 5/1; tuy nhiên không có sự kh{c biệt giưa th|nh phố v| tỉnh giữa 2 nhóm có lọc m{u v| không lọc m{u. Hầu hết bệnh nh}n đều có sử dụng kh{ng sinh trước nhập viện, giữa 2 nhóm lọc m{u v| không lọc m{u không có sự kh{c biệt. Theo y văn, việc sử dụng kh{ng sinh l|m tăng nguy cơ HUT ở trẻ có tiêu chảy(2,5,7,9). Riêng Phosphomycin hoặc Azithromycine sử dụng sớm trong 2 ng|y đầu dường như có t{c dụng bảo vệ(2). Ở nhóm có lọc m{u, tất cả đều có tiêu đ|m, kh{c biệt đ{ng kể so với nhóm không lọc m{u. Tỉ lệ mất nước ở nhóm không lọc m{u cao hơn đ{ng kể so với nhóm có lọc m{u. Tất cả c{c trẻ có mất nước trong nghiên cứu n|y đều được truyền dịch cho phép chúng tôi đặt giả thuyết phải chẳng ở đ}y có vai trò bảo vệ của việc truyền dịch sớm, l|m cho tiến triển suy thận nhẹ hơn. Điều n|y cũng đã được b{o c{o trong y văn(1). Ói v| đau bụng l| dấu hiệu hằng định, đ}y cũng có thể l| dấu hiệu gợi ý bệnh nặng trước c{c trẻ bị tiêu chảy, giúp ta l|m c{c xét nghiệm chuyên s}u hơn. Xuất huyết da niêm chỉ nhẹ ở 1 ca, không có ca n|o phải truyền tiểu cầu. Dù suy thận cấp, có 2 ca có nước tiểu bình thường (33%) phù hợp với y văn(5,6). Ngược lại, vô niệu gặp ở 100% ca có lọc m{u v| l| một trong những chỉ định lọc m{u. Vô niệu kéo d|i 48 giờ ở 2 ca; trên 1 tuần ở 1 ca. Cao huyết {p v| phù có tần suất 100%, thường xuất hiện từ ng|y thứ tư tính từ lúc bắt đầu tiêu chảy, cùng lúc ph{t hiện tăng urê v| creatininn, phù hợp y văn(6). Co giật có tần suất 50%, xãy ra từ 1 – 2 lần, Nghieân cöùu Y hoïc Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 11 * Phụ Bản Soá 4 * 2007 Chuyên đề Nhi Khoa 4 thường xuất hiện v|o ng|y 5 – 6, và không di chứng, Ngo|i ra, không có c{c dấu hiệu thần kinh kh{c trong lô nghiên cứu. Điều n|y không phù hợp với y văn thường xem dấu hiệu thần kinh như 1 dấu hiệu nặng với 15% tử vong trong HUT(5,8). Tuy nhiên vì mẫu nghiên cứu nhỏ nên không có tính đại diện v| chúng tôi cũng không loại trừ c{c trường hợp co giật n|y do sốt cao hoặc do rối loạn điện giải. Về cận l}m s|ng, Bạch cầu m{u tăng >15 000/ mm3 chỉ có 1 ca nên không có ý nghĩa thống kê. Theo y văn, đ}y l| dấu hiệu tiên lượng nặng(5,6). Tiểu cầu giảm nhẹ thóang qua phù hợp y văn. Hb giảm rõ v| có kh{c biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm có lọc m{u v| không lọc m{u. 1 trường hợp có test de Coombs dương trong nhiễm trùng huyết Pneumocoques phù hợp y văn(3,4). Tần suất truyền hồng cầu lắng kh{ cao (5/6), với số lần truyền m{u từ 1-3 lần. Có 1 trường hợp truyền Plasma tươi vì nghi HUT thể không điển hình do thiếu protein H. Tất cả bệnh nh}n đều có Hb về bình thường v| ổn định ở thời điểm xuất viện. Urê v| creatinin tăng từ ng|y 4-5 phù hợp với y văn v| kh{c biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm có lọc m{u v| không lọc m{u. Toan chuyển hóa luôn luôn có, có thể liên quan đến mất nước, suy thận, huyết t{n< Chúng tôi chưa thực hiện đo acid lactic thường quy. Gia tăng acid lactic cũng l| dấu hiệu có tiên lượng nặng trong HUT(7,9). Albumine giảm trên 4/6 ca, thóang qua, do dinh dưỡng kém v| tình trạng mất protein qua đường tiêu hóa, phù hợp với y văn(5). Tất cả bệnh nh}n đều có men gan tăng. Trên thực tế, men gan đã có thể tăng sớm hơn m| chưa được ph{t hiện vì bộ chức năng gan thận không phải l| xét nghiệm thường quy ở c{c trẻ bị tiêu chảy. Gia tăng men gan không được đề cập đến nhiều trong y văn nên chúng tôi không thể so s{nh. Riêng trong mẫu n|y, chúng tôi nhận thấy nó l| dấu hiệu hằng định, có thể có gia tăng sớm trong c{c tiêu chảy có nguy cơ th|nh HUT. Về mặt lí thuyết, hoại tử tế b|o gan có thể thấy trong c{c tổn thương tại chổ hoặc d{p ứng viêm tòan th}n. Cần có nghiên cứu với kích cỡ lớn hơn để có thể kết luận. Men gan tăng kéo d|i hơn urê, crêatinin giảm dần v| về bình thường sau 10-14 ngày. Hình ảnh thận có echo d|y, mất ph}n biệt võ tủy gặp ở tất cả c{c trường hợp.Đ}y l| dấu hiệu có tổn thương nhu mô thận. Điều đ{ng nói l| chỉ định siêu }m ở đ}y không chỉ vì trẻ bị HUT, m| chủ yếu vì trẻ có ói v| đau bụng. Vì thế, nếu siêu }m bụng được thực hiện thường quy, thì đ}y sẽ có thể l| một dấu hiệu ph{t hiện HUT ở giai đọan sớm? 2 trường hợp sinh thiết thận đều x{c nhận có hình ảnh huyết khối vi mạch (MAT). Xét nghiệm vi trùng học của ph}n }m tính l| điều không phù hợp y văn. 80% - 90% HUT thể tiêu chảy l| do E Coli O157:H7 tiết verotoxine. E. coli O157:H7 được nuôi cấy trên môi trường Mac Conkey có Sorbitol có thể g}y ra viêm đại tr|ng cấp ở 78% v| HUT ở trẻ tiếp xúc(2,7). Về phương ph{p điều trị, điều trị bảo tồn với lợi tiểu, chế độ ăn, hạ {p, Vitamin D – Canxi ở 3 trường hợp. Chức năng thận dần dần về bình thường sau 10 ng|y. 3 trường hợp được lọc m{u vì vô niệu kéo d|i v| hội chứng tăng urê huyết.1 ca 6 tuổi chạy thận nh}n tạo được nghi ngờ l| HUT không điển hình, trẻ n|y tử vong sau 2 tuần điều trị vì nhiễm trùng huyết Pseudomonas trên KT trung ương. 2 ca trẻ nhũ nhi được thẩm ph}n phúc mạc trong vòng 48 – 72 giờ cho kết quả tốt, không biến chứng. Tất cả c{c trẻ sống sót đều có urê v| creatinin trở về bình thường so với tuổi lúc xuất viện. Kết quả điều trị của chúng tôi l| phù hợp với y văn (5-10% tử vong) (5,9). Nhìn chung, nhờ c{c tiến bộ trong hồi sức cấp cứu, ng|y nay HUT có tỉ lệ tử vong thấp, chủ yếu do tổn thương thần kinh(2,8). Tuy nhiên có 10- 30% có biến chứng thận sau một khỏang thời gian chức năng thận đã trở về bình thường. Có 15% bị suy thận mạn sau 10-15 năm theo Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 11 * Phụ bản Soá 4 * 2007 Nghieân cöùu Y hoïc Chuyên đề Nhi Khoa 5 dõi(6,7). Vì vậy cần theo dõi định kì v| l}u d|i tất cả trẻ n|y. KẾT LUẬN HUT ở trẻ em có tần suất chưa rõ tại Việt Nam, l| bệnh cần được s|ng lọc ở mọi trẻ tiêu chảy cấp, đặc biệt tiêu đ|m m{u. Cấy ph}n để tìm E. coli O157:H7 nên được xem như xét nghiệm s|ng lọc, từ đó có biện ph{p bảo vệ như truyền dịch, xét nghiệm gan, thận, acid lactic, siêu }m thận để ph{t hiện sớm HUT. Kết quả điều trị trước mắt nhìn chung rất khả quan dù bệnh cảnh ban đầu rất nặng. Tuy nhiên, bệnh nh}n cần được theo dõi l}u d|i về biến chứng thận. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1 Ake JA et al (2005)- Relative nephroprotection during Escherichia Coli O 157.H7 infections: association with intravenous volume expansion –. Pediatrics 115: e 673- 80. 2 Bell BP., Griffin PM. (1997)- Predictors of Hemolytic uremic syndrome in children during a large outbreak of Escherichia Coli O 157: H7 infections. Pediatrics,vol 100: el12. 3 Brandt J, Wong C (2002)– Invasive Pneumococal disease and hemolytic uremic syndrome. Pediatrics, 110: 371-76. 4 Caberra G (2000)– Hemolytic uremic syndrome associated with invasive Streptococcus pneumoniae infection. Pediatrics, 105: 5 Friorino EK, Raffaelli RM (2006)– Hemolytic uremic syndrome. Pediatrics in review, 27: 398 -40 6 Loirat C (1993)- Syndrome hémolytiqye urémique chez l’enfant. Progrès en Pédiatrie - Doin éditeurs Paris, 177- 192 7 Niaudet P - (2004)- Syndrome hémolytiqye urémique chez l’enfant. Encyclopédie Médicochirurgicale 4-084-D15. 8 Oakes RS, Siegler RL.- Predictors of fatality in post diarrheal hemolytic uremic syndrome – Pediatrics 2006- 117: 1656-62 9 Remuzzi G (2000)- Hemolytic uremic syndrome: past and present. American journal of kidney diseases, 36: 5.