Hồi sức bệnh nhân chấn thương sọ não nặng tại khoa hồi sức ngoại thần kinh - BVCR

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Tổng Quan Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 9 HỒI SỨC BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO NẶNG TẠI KHOA HỒI SỨC NGOẠI THẦN KINH -BVCR Trần Quang Vinh1 1 Khoa Hồi Sức Ngoại Thần Kinh, BV Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: TS. Trần Quang Vinh ĐT: 0903 712 998 Email: vinhcrhospital@gmail.com MỞ ĐẦU - Chấn thương sọ não (CTSN) là bệnh lý thường gặp trong ngành phẫu thuật thần kinh. CTSN nặng có tỉ lệ tử vong cao, để lại nhiều di chứng. Nguyên nhân tử vong hàng đầu ở người lớn dưới 44 tuổi và trẻ em trên 1 tuổi. Tại Mỹ, hằng năm có 1,5 triệu người bị CTSN, tử vong 52.000 người. Nam nhiều hơn nữ hai lần. Tai nạn giao thông là nguyên nhân hàng đầu gây CTSN(4). Tại việt nam, tai nạn giao thông cũng là nguyên nhân hàng đầu của CTSN. - Phù não, tăng áp lực trong sọ (ALTS), thiếu máu nuôi ở não là những tổn thương thứ phát, nguyên nhân chính gây tử vong hoặc để lại di chứng. - Hô hấp (PaO2, PaCO2), tuần hoàn (huyết áp động mạch): có liên quan rất nhiều đến phù não, tăng áp lực trong sọ, thiếu máu nuôi ở não. CƠ CHẾ BỆNH SINH Tăng áp lực trong sọ Não nằm trong hộp sọ, là cấu trúc xương cứng, không giãn nở được. Theo giả thuyết của Monro-Kellie: bên trong hộp sọ gồm các thành phần: não, máu lưu thông, dịch não tủy và có thể kèm theo các thành phần khác (máu tụ, u não, áp xe não), khi một thành phần tăng lên thì các thành phần khác giảm xuống để giữ áp lực trong sọ không thay đổi, nếu thành phần đó vẫn tiếp tục tăng thì áp lực trong sọ sẽ tăng lên. Sự tuần hoàn và tưới máu ở não ổn định sẽ đảm bảo chức năng hoạt động của não. Công thức sau sẽ giải thích ảnh hưởng của sự tăng áp lực trong sọ trên sự tuần hoàn và tưới máu ở não. Khi áp lực trong sọ tăng, áp lực tưới máu não, lưu lượng tuần hoàn não bị giảm, dẫn đến sự thiếu máu nuôi ở não, gây ra rối loạn chuyển hóa ở não, não bị tổn thương trầm trọng hơn. ALTMN HATB - ALTS LLTHN = --------- = ---------------- SĐKMMN SĐKMMN LLTHN: lưu lượng tuần hoàn não (cerebral blood flow - CBF ) ALTMN: áp lực tưới máu não ( cerebral perfusion pressure - CPP) SĐKMMN: sức đề kháng của mạch máu não (cerebral vascular resistance - CVR ) HATB: huyết áp động mạch trung bình ( mean arterial pressure - MAP ) ALTS: áp lực trong sọ ( intracranial pressure - ICP ). ĐIỀU TRỊ Vấn đề hô hấp Làm thông đường hô hấp: hút đàm giải, chất ói, lấy dị vật ở miệng, đường thở, thở oxy. CTSN RL T KHÍ (CO2) PHÙ NÃO MÁU TỤ DẬP NÃO SỐT CAO HÔN MÊ Tăng ALNS Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 10 Đặt nội khí quản: + Chỉ định đặt nội khí quản: - Hôn mê sâu: GCS (Glasgow coma score) ≤ 7. - Khi cần thiết để tăng thông khí: trong trường hợp phù não, đến giai đoạn cần tăng thông khí (1). - Khi có chấn thương vùng hàm mặt trầm trọng: làm cản trở đường hô hấp, không đảm bảo sự thông khí tốt. + Chú ý trong việc đặt nội khí quản - Tránh đặt qua đường mũi nếu có vỡ sàn sọ kèm theo, vì động tác này có thể làm cho ống nội khí quản đi qua chỗ vỡ ở sàn sọ (mảnh sàng ) vào trong nhu mô não, gây tổn thương và nhiễm khuẩn ở não rất cao (viêm màng não, áp xe não). - Cần đánh giá về đáp ứng lời nói (verbal response) trước khi đặt nội khí quản, vì sau khi đặt nội khí quản không thể đánh giá về phần này được. - Nên dùng an thần và giảm đau trước khi đặt nội khí quản để tránh làm bệnh nhân dãy dụa, vật vã, gây tăng ALTS. Giúp thở bằng máy thở - Cài đặt ban đầu các thông số: kiểu thở A/C hoặc SIMV, tần số thở=12 lần/phút, Vt= 6-8 ml/kg, I:E=1:2, PEEP=3-5 cmH2O, trigger=3 đến 5l/phút (loại dòng) hoặc 1 đến 2 cmH2O (loại áp lực). FiO2: lúc đầu chọn 100%, theo dõi SpO2 hoặc khí máu động mạch, sau đó cho hạ dần xuống <60%, tốt nhất là duy trì trong khoảng 40%. - Sau khi cài đặt, 30 phút sau kiểm tra lại khí máu, điều chỉnh lại thông số của máy thở để đạt được yêu cầu của bệnh lý. - Trong trường hợp bệnh nhân thở nhanh, nhiễm kiềm hô hấp, ưu tiên chọn kiểu thở SIMV, kết hợp với các thuốc giảm đau và an thần sẽ giúp điều chỉnh tình trạng rối loạn này(3). - Kiểu thở SIMV, SPONT thường được dùng để chuẩn bị cai máy thở. - Trong trường hợp có tổn thương phổi (dập phổi, viêm phổi), nên dùng kiểu thở áp lực để tránh nguy cơ làm tổn thương phổi thêm. - Khi cần thiết phải tăng tần số thở, chú ý nguy cơ auto-PEEP (=PEEP nội sinh: intrinsic PPEP)(3). - Trong trường hợp cần thiết để cải thiện tình trạng thiếu oxy (giảm PaO2), có thể cài đặt PEEP với áp lực cao dần. PEEP≤ 10 cmH2O: không làm tăng ALTS. Khí máu động mạch: duy trì pH=7,35-7,45, PaO2 = 80-110 mmHg, PaCO2=35-45 mmHg. Trong trường hợp ALTS vẫn còn tăng, sau khi đã dẫn lưu não thất, dùng Mannitol, muối ưu trương, có thể điều chỉnh máy thở để giảm PaCO2, PaCO2= 30-35 mmHg. Nếu vẫn còn tăng áp lực trong sọ, có thể tiếp tục làm giảm PaCO2, nhưng không để PaCO2<25mmHg (gây co thắt mạch máu não, thiếu máu nuôi ở não). VẤN ĐỀ TUẦN HOÀN Bảo đảm khối lượng tuần hoàn: - Duy trì áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP): 8-12 cmH2O. - Lượng nước tiểu từ 0,5 -1 ml /kg /giờ (khoảng 30-60 ml/giờ). - Trường hợp thiếu máu: truyền máu khi hematocrite < 30%. Huyết áp động mạch(5): - Huyết áp tâm thu <90 mmHg: sẽ gây thiếu máu nuôi ở não. - Luôn duy trì huyết áp trung bình >80-90 mmHg. Các thuốc vận mạch: Có thể sử dụng Nor-epinephrine hoặc Dopamine để nâng huyết áp lên trong các trường hợp: - Huyết áp vẫn còn thấp sau khi đã bù đủ dịch. - ALTS tăng cao: cần nâng huyết áp lên cao hơn để đảm bảo áp lực tưới máu não ≥60 mmHg Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Tổng Quan Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 11 (ALTMN= HATB – ALTS). * Chú ý: Bệnh nhân CTSN đơn thuần, thường không bị hạ huyết áp, trừ khi ở giai đoạn chết não. Nếu có hạ huyết áp, cần kiểm tra các tổn thương kèm theo CTSN: - Choáng chấn thương. - Mất máu nhiều: do rách da đầu để chảy máu kéo dài, tràn máu màng phổi, xuất huyết ổ bụng (vỡ gan, lách, thận,), gãy khung chậu, gãy xương đùi - Gãy cột sống cổ, lưng-thắt lưng: do tổn thương hệ thống giao cảm, gây giãn mạch máu ngoại biên (xử trí: truyền dịch + thuốc vận mạch). VẤN ĐỀ ĐỘNG KINH SAU CHẤN THƯƠNG * Động kinh xảy ra sớm sau CTSN (≤7 ngày sau chấn thương): làm cho tình trạng tăng ALTS càng nặng. Việc điều trị càng tiến hành ngay để cắt cơn đồng thời ngăn chận không cho cơn xảy ra. Điều trị dự phòng, được chỉ định cho tất cả bệnh CTSN nặng hoặc tổn thương não khu trú đáng kể. Thuốc được dùng sớm 24 giờ đầu sau chấn thương, dùng kéo dài đến 1 tuần(5). Phenytoin: Liều đầu tiên: 15-18mg/ kg, chích tĩnh mạch (nếu không có loại chích TM, có thể dùng loại uống). Duy trì: 5mg/kg/24 giờ. Có thể dùng: Carbamazepine, Valproate sodium * Động kinh xảy ra muộn (>7 ngày sau chấn thương ): thường xảy ra ở những bệnh nhân có động kinh sớm (25% trường hợp), vỡ lún sọ (15%), máu tụ trong sọ(35%), hôn mê kéo dài kèm với dập não hoặc máu tụ trong sọ(70%). Những trường hợp này thời gian điều trị kéo dài hơn: tiếp tục thêm 3 tháng. Theo dõi cơn tái phát, điện não đồ, điều chỉnh liều và loại thuốc sử dụng, có nhiều trường hợp phải dùng kéo dài nhiều năm. VẤN ĐỀ DINH DƯỠNG Sau CTSN nặng, cân bằng nitrogen âm tính xảy ra nhanh chóng, do sự chuyển hóa và dị hóa tăng. Việc bù năng lượng và protein rất cần thiết cho cơ thể bịnh nhân để tránh sự sụt cân, teo cơ, sức đề kháng giảm, chậm lành vết thương. Việc nuôi ăn bằng đường tiêu hóa và đường tiêm truyền nên tiến hành sớm sau chấn thương. Thường có thể bắt đầu nuôi ăn qua đường tiêu hóa vào ngày thứ hai sau chấn thương, nếu không bị chấn thương đường tiêu hóa, không nôn ói, không bị viêm phổi hít. VẤN ĐỀ DÙNG CORTICOIDE SAU CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO Glucocorticoide có tác dụng điều trị phù não rất tốt trên một số u não (phù não do nguyên nhân mạch máu- vasogenic cerebral edema), nhưng không có hoặc có tác dụng rất ít trên phù não tế bào. Theo Lawrence F. Marshall và A. John Popp, thì phù não do nhiễm độc tế bào xảy ra sớm (3-4 ngày đầu) sau chấn thương, phù não do tổn thương hàng rào máu não (phù do nguyên nhân mạch máu) xảy ra muộn, do đó việc xử dụng corticoide sau chấn thương thường không hiệu quả. Gudeman và cộng sự đã dùng Dexamethason 500mg mỗi ngày hoặc Methylprednisolon cũng không thấy được sự thay đổi của tình trạng tăng ALTS trên những bệnh nhân chấn thương sọ não. Tóm lại, sử dụng corticoide trong CTSN hiện nay rất ít được chấp nhận, vì hiệu quả không rõ ràng, biến chứng của corticoide có thể xảy ra. CÂN BẰNG NƯỚC ĐIỆN GIẢI - Bảo đảm lượng dịch truyền đầy đủ và thích hợp để tránh hạ huyết áp, rối loạn điện giải. - Natri và Kali thường hay rối loạn trong chấn thương sọ não. - Hạ Na thường gặp trong: + Hội chứng bài tiết hormon kháng lợi niệu không thích hợp (syndrome of inappropriate antidiuretic hormon secretion - SIADH). Hội chứng này có thể xảy ra trong thời gian từ ngày đầu đến ngày thứ 14 sau chấn thương. Điều trị: hạn chế dịch, trường hợp nặng, có thể dùng lợi Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 12 tiểu (furosemide), NaCl 3%. + Mất muối qua thận nguyên nhân do não (cerebral salt wasting – CSW): hạ Na kèm giảm khối lượng tuần hoàn. Điều trị: cân bằng dịch. Trường hợp nặng, có thể dùng NaCl 3%. Vì vậy ion đồ và nồng độ thẩm thấu trong máu và nước tiểu, phải được kiểm tra thường xuyên để phát hiện sớm rối loạn này. Trong thời gian điều chỉnh Na trong máu, thử ion đồ 4 - 6 giờ/lần (khi cần thiết, có thể 2 giờ/lần). Không để Na tăng nhanh quá: không quá 1mEq/L trong 1giờ, hoặc 8-10 mEq/L trong 24 giờ, hoặc 18 mEq/L trong 48 giờ. Tăng Na nhanh, có thể gây ra hội chứng tiêu hủy myelin do thẩm thấu (osmotic demyelination syndrome) hay còn gọi là tiêu hủy myelin cầu não trung ương (central pontine myelinolysis – CPM). - Tăng Na thường gặp trong: thiếu nước, giảm tiết ADH (đa niệu nhạt trung ương: central diabetes insipidus). Điều trị: bù dịch NaCl 0,9%, NaCl 0.45%, DW 5%. Có thể sử dụng Desmopressin nếu mất nước nhiều. - Duy trì nồng độ thẩm thấu (osmolarity) ổ định, không được 320 mOsmol/l. Tình trạng thừa nước, bản thân nó ít gây phù não nếu Na trong huyết thanh trong giới hạn bình thường (135-145mEq/l), nhưng nếu kết hợp với hạ Na (< 130mEq/l) thì sẽ gây phù ở những vùng não bị chấn thương. VẤN ĐỀ ĐIỀU TRỊ CHỐNG PHÙ NÃO – TĂNG ÁP LỰC TRONG SỌ Mục đích của điều trị là làm giảm tình trạng phù não, tình trạng tăng áp lực trong sọ, để tránh biến chứng tụt não, đồng thời cài thiện sự tuần hoàn máu ở não. Nằm tư thế đầu cao Nằm tư thế đầu cao 30 độ giúp cho tuần hoàn ở não đổ về tim được dễ dàng, và sự lưu thông dịch não tủy từ trong sọ xuống ống sống cũng dễ dàng hơn, tạo điều kiện thuận lợi cho việc giảm bớt tình trạng tăng ALTS(1). Ngoài ra, cổ phải được giữ thẳng để tránh chèn ép tĩnh mạch cảnh hai bên, gây cản trở tuần hoàn ở vùng này, giảm nguy cơ tăng ALTS. An thần - giảm đau – giãn cơ Có thể dùng các thuốc an thần, giảm đau, giãn cơ để bệnh nhân nằm yên, không vật vả, không thở chống máy. Morphine: 10 mg mỗi 4 giờ, hoặc bơm điện 0,02-0,2 mg/kg/giờ. Propofol: 0,3-3 mg/kg/giờ. Midazolam: 10mg mỗi 4 giờ hoặc bơm điện 0,02-0,2 mg/kg/giờ. Norcuron: 1µg/kg/phút. Hạ sốt Bệnh nhân CTSN thường kèm theo sốt. Sốt làm tăng chuyển hóa và nhu cầu oxy ở não, làm tăng nguy cơ động kinh, tăng ALTS(1,6). Do đó phải hạ sốt bằng lau mát và / hoặc dùng thuốc hạ sốt. Thuốc gây tăng áp lực thẩm thấu Mannitol + Liều ban đầu: 1g/kg, tryền tĩnh mạch nhanh trong 20-30 phút. Hiệu quả cao sau 20 phút, tác dụng kéo dài trong 4-6 giờ. Trước khi gây lợi niệu. Mannitol làm tăng thể tich trong lòng mạch, do đó đối với những bệnh nhân suy tim xung huyết (congestive heart failure) nên dùng Lasix trước khi dùng mannitol và phải rất thận trọng để tránh biến chứng phù phổi cấp. + Sau đó: 0,25-0,50g/kg/mỗi 6 giờ. Nếu bệnh nhân vẫn còn tình trạng tăng ALTS (đánh giá qua lâm sàng, đo ALTS bằng máy- ICP monitoring) và nồng độ thẩm thấu (osmolarity) <320 mOsm/ l, thì có thể dùng tiếp và tăng liều mannitol lên đến 1g/kg đồng thời rút ngắn thời gian giữa hai lần truyền từ 6 giờ thành 3-4 giờ. * Chú ý: Trong quá trình dùng mannitol, phải theo dõi ion đồ, đường huyết, cân bằng nước điện giải, nồng độ thẩm thấu. Nếu nồng độ thẩm thấu > 320 mOsmol/ l thì phải ngưng dùng mannitol, vì nếu tình trạng này kéo dài sẽ dẫn đến suy thận, tổn thương tế bào, nhiễm toan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Tổng Quan Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 13 chuyển hóa (6). * Chống chỉ định dùng mannitol:Không dùng trong trường hợp hạ huyết áp, vì mannitol sẽ làm cho huyết áp càng giảm thêm. Trong trường hợp này, để giải quyết tình trạng tăng ALTS thì dùng muối ưu trương. Muối ưu trương NaCl 3% Muối ưu trương được dùng để hồi sức dịch trong cấp cứu, nhất là có tăng ALTS. - Chỉ định: dùng khi Mannitol không kiểm soát được tình trạng tăng ALTS, khi có tăng ALTS nhưng huyết áp thấp. - Liều: 200ml truyền trong 20 phút. Có thể lập lại, nếu áp lực trong sọ còn tăng. Theo dõi ion đồ, nồng độ thẩm thấu. Truyền bolus hiệu quả hơn là truyền liên tục(7). Furosemide (Lasix) Tác dụng lợi tiểu và làm giảm sự sản xuất dịch não tủy. Được ưu tiên dùng trên bệnh nhân suy tim xung huyết. Furosemide có tác dụng hiệp đồng với mannitol. Liều dùng: 10-20mg mỗi 6 giờ. Trẻ em: 1mg/kg/ngày, tối đa: 6mg mỗi 6 giờ, 20 mg/ngày. Chích tĩnh mạch. Ngưng dùng Furosemide nếu nồng độ thẩm thấu >320mOsm/ l. Barbiturate Barbiturate có tác dụng làm giảm chuyển hóa ở não, giảm nhu cầu sử dụng oxy ở não, do đó làm giảm lượng máu đến quá nhiều ở não, qua đó làm giảm áp lực trong sọ. Barbiturate có thể gây hạ huyết áp nên khi xử dụng thuốc này phải chú ý theo dõi huyết áp. Nhiều tác giả dùng Barbiturate để điều trị tăng ALTS khi các phương pháp điều trị trên không thành công. Pentobarbital (Nembutal) Liều ban đầu: 10mg/kg. Truyền tĩnh mạch trong 30 phút. Duy trì: 1mg/kg/giờ. Hoặc: Thiopental (Pentothal) Liều ban đầu: 3-5mg/kg. Truyền tĩnh mạch trong 10 phút. Duy trì: 3-5mg/kg/giờ. Truyền liên tục trong 24 giờ. Sau khi truyền 24 giờ thì giảm liều: 2,5mg/kg/giờ. Vấn đề tăng thông khí - Bệnh nhân được đặt nội khí quản, thở máy. - Điều chỉnh các thông số của máy thở để đạt được theo yêu cầu. - Có thể hạ thấp PaCO2 = 30-35 mmHg. Không để PaCO2 <25mmHg vì nếu PaCO2 <25mmHg sẽ gây co mạch máu não, điều này dẫn đến sự thiếu máu cục bộ ở não, não càng bị tổn thương nhiều hơn. - Không nên tăng thông khí dự phòng trong thời gian 24 giờ đầu sau chấn thương, vì việc này có thể làm cho ảnh hưởng đến sự tưới máu nuôi ở não. Có thể tăng thông khí trong thời gian ngắn nếu tình trạng thần kinh bị suy sụp nhanh chóng, hoặc nếu tình trạng tăng ALTS vẫn còn sau khi đã dùng các biện pháp an thần, gây ngũ, dẫn lưu dịch não tủy, lợi niệu, tăng thẩm thấu. Vấn đề áp lực tưới máu não - Cần đo và theo dõi áp lực trong sọ, đo huyết áp động mạch xâm lấn. - Luôn duy trì áp lực tưới máu não >60 mmHg (xem phần: vấn đề tuần hoàn). Đo và theo dõi áp lực trong sọ - Có thể đo ngoài màng cứng, dưới màng cứng, trong nhu mô não, trong não thất. Thường dùng nhất là trong nhu mô não và trong não thất. - Đo trong não thất khi có giãn não thất. Có thể kết hợp với dẫn lưu dịch não tủy để điều tri tăng ALTS. - Bắt đầu điều trị khi ALTS tăng trên 20 mmHg, kéo dài trên 5 phút. - Chỉ định đo áp lực trong sọ: bệnh nhân CTSN nặng (GCS ≤8) với hình ảnh của não không bình thường trên CT scan. Nếu hình ảnh của não bình thường nhưng bệnh nhân có 2 Tổng Quan Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 14 trong 3 yếu tố sau thì cũng có chỉ định đo ALTS. + Tuổi > 40. + Huyết áp tâm thu < 90 mmHg. + Khi khám vận động,bệnh nhân có tư thế duỗi cứng mất não hoặc mất vỏ. KẾT LUẬN Hồi sức bệnh nhân CTSN nặng (có mổ hoặc không mổ) cần chú ý: - Việc điều trị luôn bắt đầu ngay từ lúc bị chấn thương: tại hiện trường, trong lúc vận chuyển, tại khoa cấp cứu. - Luôn đảm bảo tốt vấn đề hô hấp và tuần hoàn: không để tình trạng thiếu oxy, tăng hoặc giảm CO2 quá mức, không để hạ huyết áp (duy trì huyết áp trung bình >80mmHg, có thể nâng huyết áp cao hơn, theo tình trạng tăng áp lực trong sọ). Rối loạn hô hấp và tuần hoàn sẽ dẫn đến phù não, tăng áp lực trong sọ, thiếu máu nuôi ở não. - Phù não, tăng áp lực trong sọ, thiếu máu nuôi ở não là những nguyên nhân chính gây tử vong hoặc để lại nhiều di chứng cho bệnh nhân. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Andrews B.T (2003), “The intensive care management of patients with head injury”, Neurosurgical intensive care, Mc Graw-Hill. New york, pp. 227-240. 2. Bhardwaj A, Mirski M.A (2011), “Airway management and Mechanical ventilation in the NCCCU”, Hand book of Neurocritical care, pp. 99-113. 3. George Samandouras (2010), “Traumatic Brain Injury”, The Neurosurgeon’s Handbook, pp. 207 – 238. 4. Greenberg M.S (2010), “Head trauma”, Handbook of Neurosurgery, Greenberg Graphics, Lakeland,Florida. pp. 850 - 919. 5. Miulli D and Siddiqi J (2008), “Ventilator management”, Neurosurgical intensive care, pp. 313-328. 6. Muizelaar J. P., Kiarash S. (2009), “Hypertonic saline in neurocritical care: is continuous infusion appropriate?”, Critical care Medicine, vol. 37, No. 4, pp. 1521 – 1522. 7. Trần Quang Vinh (2005), “Hồi sức bệnh nhân chấn thương sọ não nặng”, Sổ tay hướng dẫn lâm sàng, Bộ Y tế bệnh viện Chợ Rẫy, tr. 57-59.