Hướng dẫn Quy trình kỹ thuật bệnh viện - Phẫu thuật tiêu hóa và phẫu thuật nội soi

xác định chính xác độ rộng của van, nếu có thì đặt trong lòng thực quản một ống thông cỡ 22 Fr làm chuẩn, nếu không khi có kinh nghiệm Người thực hiện có thể ước lượng độ rộng của van sao cho sau khi tạo van có thể luồn một cái kẹp phẫu thuật giữa thực quản và van mà không căng là được. Thì cuối cùng bao gồm việc khâu các mũi chỉ cố định van vào cột trụ hoành phải và cố định van vào chân cơ hoành hai bên. HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT BỆNH VIỆN 156 - Phẫu thuật Toupet: Các thì tạo khoảng trống sau thực quản và khâu khép hai cột trụ hoành hoàn toàn giống phẫu thuật Nissen. Riêng khi tạo van chống trào ngược thì thay vì van toàn bộ 360o thì chỉ làm van không toàn bộ 270 o. Đưa phình vị lớn qua phía sau thực quản tới bên phải thực quản. Khâu các mũi cố định vào cột trụ hoành phải và vào bờ phải thực quản. Nếu là phẫu thuật kèm theo phẫu thuật Heller thì khâu cố định vào mép bên phải của đường mở cơ. ở bên trái cũng kéo mặt trước phình vị lớn khâu vào bờ trái của thực quản và cố định van vào chân cơ hoành. Sau khi kết thúc phẫu thuật, kiểm tra toàn bộ xem có chảy máu hay biến chứng nào khác, hút sạch vùng dưới hoành trái và phải, tháo các trocar, tháo hơi và đóng lại các lỗ trocar. VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ CÁC TAI BIẾN 1. Theo dõi - Truyền dịch và ống thông dạ dày trong 24 giờ, sau đó người bệnh có thể ăn nhẹ. - Chụp lưu thông thực quản dạ dày bằng thuốc cản quang tan trong nước trong vòng 36 - 48 giờ để kiểm tra độ lưu thông và chức năng của van. - Thường người bệnh ra viện sau khi chụp phim có kết quả tốt, trở lại chế độ ăn uống sau 1 tuần. 2. Tai biến trong mổ - Chảy máu là tai biến hay gặp, nguồn chảy có thể la do khi cắt các mạch vị ngắn hay khi tạo đường hầm sau thực quản. Cần xác định rõ chỗ chảy máu để cầm máu. - Thủng màng phổi trái khi làm đường hầm do đi lạc khỏi khoang phẫu tích gây tràn khí màng phổi. Xử trí bằng luồn 1 ống thông lên khoang màng phổi hút hêt khí, thở áp lực dương và khâu kín khoang màng phổi. Do khí Co2 dễ hấp thu nên ít khi phải dẫn lưu màng phổi. 3. Tai biến sau mổ: HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT BỆNH VIỆN 157 - Viêm phúc mạc do thủng thực quản hay phình vị dạ dày do phẫu tích hoặc đốt phải, biến chứng này hiếm gặp. - Hẹp thực quản do van qua chặt. Thường hiện tượng hẹp tạm thời do viêm phù nề sau mổ trên cơ sở tạo van có thể xảy ra. Xử trí bằng nhịn ăn, thuốc chống viêm phù nề thường hết. Nếu hẹp lâu co thể nong qua đường nội soi. - Viêm thực quản trào ngược tái phát do van quá rộng, thường xảy ra sau một thời gian mất hết triệu chứng. XỬ trí bằng điều trị nội khoa không đỡ thì phải mổ lại. HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT BỆNH VIỆN 158 46. PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ CO THẮT TÂM VỊ I. ĐẠI CƢƠNG Co thắt tâm vị (CTTV) là danh từ do Von Mickulicz dùng lần đầu tiên năm 1882 để chỉ tình trạng bệnh lý của thực quản, trong đó hiện tượng chủ yếu là rối loạn chức năng vận động (nhu động) bình thường của thực quản và tâm vị: mất hoàn toàn co bóp dạng nhu động của thực quản và mất sự dãn nở đồng bộ của cơ thắt tâm vị. Bệnh này được phát hiện sớm nhất trong những bệnh lý thực quản. Thomas Villis (1674) là người đầu tiên phát hiện được bệnh trên những người đàn ông ở Oxford mắc bệnh nuốt khó và nôn oẹ liên tục do sự đóng chặt của cơ thực quản. Sau đó Purton (1921) lần đầu tiên tìm thấy và mô tả bệnh trên tử thi [6,8]. Mấy chục năm qua, bệnh co thắt tâm vị đã được nhiều nhà nghiên cứu y học trên thế giới để tâm nghiên cứu về giải phẫu bệnh, sinh lý bệnh cũng như tìm kiếm nhiều phương pháp điều trị. Tuy vậy nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh vẫn chưa được xác định chắc chắn, việc điều trị cũng có nhiều phương pháp khác nhau, có thể tóm tắt thành 2 loại : + Điều trị nội khoa: nong thực quản bằng những dụng cụ đặc biệt (ống nong thuỷ ngân, nước, hơi và ống nong Savary). Kết quả nói chung chỉ tạm thời và thường phải nong lại nhiều lần. + Điều trị ngoại khoa: từ đầu thế kỷ 20 cho đến nay, nhiều phẫu thuật đã được áp dụng, các phẫu thuật cũng không ngừng được cải tiến. Trong đó, phẫu thuật Heller (mở cơ thực quản-tâm vị ngoài niêm mạc) là phẫu thuật được áp dụng rộng rãi, cho kết quả sớm ngay sau mổ tốt. Người bệnh hết nghẹn hoàn toàn, có thể cho uống ngay buổi tối hôm đó. Tuy nhiên phẫu thuật này có nhược điểm là có thể gây hiện tượng trào ngược từ dạ dày lên thực quản mà hậu quả lâu dài sẽ dẫn đến viêm thực quản. Để giảm bớt hậu quả trên đã có nhiều phương pháp tạo van thực quản chống trào ngược được áp dụng. Trong đó HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT BỆNH VIỆN 159 phương pháp tạo van toàn bộ của Nissen và cải tiến của học trò ông là Rossetti đã được chứng minh qua thực tế là một phương pháp có hiệu quả . Tại Việt Nam, phẫu thuật Heller-Nissen kinh điển đã được ứng dụng trong điều trị CTTV ở bệnh Việt Đức từ năm 1986. Từ năm 1992 - 1993 phẫu thuật soi ổ bụng được ứng dụng trong điều trị nhiều bệnh lý khác nhau, trong đó có CTTV. II. CHỈ ĐỊNH - Người bệnh có chẩn đoán co thắt tâm vị với xét nghiệm, Xquang, soi thực quản dạ dày tá tràng. III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH - Thể trạng người bệnh quá yếu không chịu được phẫu thuật. - Người bệnh già yếu, có nhiều bệnh phối hợp. - Người bệnhung thư thực quản. - Chống chỉ định của phẫu thuật nội soi: o Tiền sử mổ viêm phúc mạc, tắc ruột. o Cổ trướng tự do hoặc cổ trướng khu trú. o Thoát vị thành bụng, thoát vị rốn. o Nhiễm khuẩn tại chỗ thành bụng o Bệnh lý rối loạn đông máu. - Chống chỉ định bơm hơi phúc mạc: Bệnh mạch vành, bệnh van tim, bệnh tâm phế mãn. IV. CHUẨN BỊ 1. Ngƣời thực hiện: Người thực hiện tiêu hóa, nội soi và gây mê hồi sức có kinh nghiệm. 2. Phƣơng tiện: Bộ trang thiết bị đồng bộ mổ nội soi của hãng Kall Storz. 3. Ngƣời bệnh: - Các xét nghiệm cơ bản, nội soi, Xquang, siêu âm ổ bụng. HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT BỆNH VIỆN 160 - Do người bệnh không ăn được vì nuốt nghẹn nên thường có biểu hiện suy dinh dưỡng, rối loạn nước điện giải. Cần được bù năng lượng và bồi phụ nước điện giải qua đường tĩnh mạch vài ngày trước mổ. - Nếu có ứ đọng thức ăn trong thực quản cần được rửa hút sạch trước mổ. - Thụt tháo đại tràng. - Vệ sinh tại chỗ. - Kháng sinh dự phòng trước mổ. V. CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH 1. Tƣ thế: Người bệnh nằm ngửa, đặt ống thông dạ dày trước mổ. Người bệnh năm ở tư thế đầu cao chân thấp một góc 30 độ so với mặt phẳng nằm ngang. Hai chân dạng một góc 90 độ. 2. Vô cảm: Gây mê nội khí quản. 3. Kỹ thuật: Thì I: Phẫu thuật Heller - Dùng que gạt nâng dây chằng tròn và mặt dưới gan trái lên để bộc lộ mặt trước dạ dày cùng với tâm vị và thực quản bụng - Mở phúc mạc mặt trước trước thực quản bụng chỗ dính vào chân cơ hoành để bộc lộ đoạn thực quản bụng trên một đoạn dài 5 cm từ tâm vị. Mở phúc mạc ngang suốt chiều rộng của mặt trước tâm vị để lộ lớp cơ. - Tiến hành mở dọc lớp cơ mặt trước tâm vị: sử dụng một kẹp không chấn thương kéo mặt trước phình vị lớn chỗ sát tâm vị xuống dưới sang trái để căng mặt trước tâm vị. Phẫu tích giải phóng mạch máu chạy trước tâm vị có thể với kéo hay dao đốt điện móc sau đó kẹp 2 clip ở hai phía và cắt ở giữa. Các mạch máu nhỏ khác ở trên hoặc dưới có thể đốt điện cầm máu hoặc kẹp clip tuỳ theo. - Đường mở cơ bắt đầu trên thực quản, ở ngay bên trái của dây thần kinh X trước. Mở một điểm ở giữa mặt trước thực quản trên tâm vị sau đó dùng kéo hay móc để phẫu tích từng lớp cơ của thực quản cho tới lớp dưới niêm mạc thì dừng lại. Sau đó tiếp tục phẫu tích đi lên trên cho tới khi đoạn mở cơ thực quản HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT BỆNH VIỆN 161 trên tâm vị dài khoảng 4cm. Trong khi phẫu tích , đi từng lớp giải phóng từng ít một, cắt hay đốt điện khi đã nhìn rõ trong tổ chức định cắt không có mạch máu hay niêm mạc. Sau đó quay xuống mở qua tâm vị xuống phía mặt trước dạ dày khoảng 2cm sao cho toàn bộ đường mở cơ dài khoảng 6cm - Sau khi kết thúc mở cơ người gây mê bơm phồng dạ dày qua ống thông để kiểm tra qua ống soi trong ổ bụng xem còn sợi cơ nào chưa cắt đứt hết, mặt trước thực quản và tâm vị chắc chắn chỉ còn lớp niêm mạc và không có lỗ thủng .Sau khi kiểm tra xong hút khí để dạ dày xẹp lại. - Sinh thiết cơ thực quản: Sau khi mở cơ, chúng tôi cắt lấy một mẩu cơ nhỏ ở vùng tâm vị chỗ mở cơ để làm sinh thiết. Thì II: Phẫu thuật Nissen – Rossetti - Dùng kéo hoặc đốt điện hình móc để mở mạc nối nhỏ dọc theo bờ cong nhỏ của dạ dày cho tới sát cột trụ hoành phải. Chú ý không làm tổn thương dây thần kinh X, nhất là nhánh chân ngỗng. - Tiếp theo là thì tạo khoảng trống sau thực quản. Sau khi mở mạc nối nhỏ, nhận biết cột trụ hoành phải, mở một cửa sổ nhỏ phúc mạc ở mặt trước cột trụ hoành phải xuống phía dưới tới chân chữ V nơi tiếp xúc với cột trụ hoành trái thì tiếp tục phẫu tích lên trên và sang trái. Lúc này mở vào khoang tổ chức lỏng lẻo mà phía sau là mặt trước của hai cột trụ hoành còn phía trước trên chính là mặt sau của thực quản. Bám sát mặt sau thực quản, đi dần sang trái tới khi nhận thấy một lớp màng mỏng, qua đó nhìn thấy phình vị lớn của dạ dày, hay lách. Mở qua lớp màng này sang bên khoang dưới hoành trái. Tiếp tục mở rộng khoang sau thực quản lên trên và xuống dưới cho tới khi tạo được một đường hầm rộng rãi cho tới khi dùng kẹp phẫu tích đầu tù kéo thử nhẹ nhàng thấy có thể dễ dàng kéo phình vị lớn qua lỗ hổng này sang bên phải mà không gặp trở ngại gì. - Tạo van: trước hết khâu bằng một mũi chỉ không tiêu (thường là chỉ 2.0) khép khoảng giữa hai cột trụ hoành. Đưa một kẹp không chấn thương luồn vào HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT BỆNH VIỆN 162 khoảng trống sau thực quản kéo nhẹ nhàng một phần phình vị lớn qua mặt sau thực quản sang bên phải thực quản. Mũi khâu đầu tiên giữa phần phình vị lớn bên phải với mặt trước của phình vị lớn bên trái thực quản sao cho phần phình vị lớn dạ dày ôm quanh thực quản không quá chật cũng không quá rộng. Thường cần khâu khoảng 3 - 4 mũi chỉ không tiêu để tạo ra được đoạn ống bằng phình vị lớn dài khoảng 3 - 4 cm bọc quanh thực quản. Để xác định chính xác độ rộng của van, đặt trong lòng thực quản ống thông có kích thước 26 Fr làm chuẩn. Phía trên van được cố định vào chân cơ hoành trái. Phía dưới khâu một mũi cố định vào bên phải dạ dày. Kiểm tra toàn bộ ổ bụng, hút sạch dưới hoành trái, phải, tháo hơi, rút các trocar, đóng các lỗ. VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN 1. Theo dõi: - Như mọi trường hợp phẫu thuật đường tiêu hóa nói chung. - Kháng sinh từ 2 đến 5 ngày. - Cần lưu ý bồi phụ nước và điện giải. 2. Tai biến và xử trí 2.1. Trong phẫu thuật - Thủng thực quản: khâu ngay và tạo hình van toàn bộ. - Chảy máu: cặp clip cầm máu. 2.2. Sau phẫu thuật - Cháy máu: mổ lại cầm máu - Viêm phúc mạc do thủng thực quản: mổ lai dẫn lưu hoặc khâu thủng tùy tình trạng ổ bụng - Áp xe tồn dư trong ổ bụng: xác định bằng siêu âm hoặc chụp cắt lớp vi tính ổ bụng. Tùy kích thước hướng XỬ trí khác nhau: điều trị kháng sinh hoặc mổ, chích dẫn lưu. HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT BỆNH VIỆN 163 47. PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ HOÀNH I. ĐẠI CƢƠNG Cơ hoành là một cấu trúc cân - cơ có hình vòm tạo thành vách ngăn, ngăn cách khoang ngực với khoang bụng. Sự hoàn chỉnh vách ngăn cơ hoành xảy ra vào tuần thứ 8 của thai kỳ. Sự thất bại trong quá trình phát triển của các nếp gấp phúc - phế mạc từ thời kỳ bào thai sẽ tạo ra khiếm khuyết trên cơ hoành. Khiếm khuyết này làm thông thương khoang ngực với khoang bụng, thường xảy ra nhất là ở vùng sau, bên trái. Thoát vị cơ hoành là một dị tật bẩm sinh thường thấy ở trẻ nhỏ: Là hiện tượng các tạng từ ổ bụng chui lên lồng ngực qua lỗ khuyết bẩm sinh thường ở vị trí lỗ sau và bên trái của cơ hoành. Tuỳ thuộc vào lỗ thoát vị to hay nhỏ mà các phủ tạng có thể chui lên lồng ngực như dạ dày, ruột non, lách. Những trẻ bị thoát vị cơ hoành bẩm sinh thường có tổn thương phổi nặng nề. Bệnh thường chiếm tỉ lệ 1/12500 trẻ mới sinh ra, tỉ lệ tử vong là khoảng 30 – 50%. Thoát vị cơ hoành ở người lớn thường là thoát vị khe thực quản. Cơ hoành có ba lỗ mở chính và các lỗ nhỏ phụ để giúp cho thực quản, động mạch chủ và tĩnh mạch chủ trên “chui qua”. Sự thoát vị của dạ dày qua khe thực quản được gọi là thoát vị khe thực quản. Một trong những biểu hiện thường gặp nhất của thoát vị khe thực quản là hiện tượng trào ngược dịch vị từ dạ dày lên thực quản. Hiện tượng trào ngược này có liên quan đến một số yếu tố, trong đó có hoạt động của cơ thắt dưới thực quản. Thoát vị khe thực quản xảy ra ở người trẻ tuổi có thể là thoát vị bẩm sinh, những thoát vị mắc phải thường gặp ở người lớn tuổi. Nguyên nhân của thoát vị khe thực quản là do sự suy yếu màng ngăn thực quản (thoát vị mắc phải) hay một lổ khiếm khuyết của cơ hoành ở khe thực quản (thoát vị bẩm sinh). Những thoát vị này thường không có dấu hiệu gì đặc biệt, thường một số trường hợp HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT BỆNH VIỆN 164 phần dạ dày thoát vị có thể tự xuống được hoặc không. Bệnh thường được phát hiện tình cờ khi người bệnh chụp phổi hoặc nghĩ đến khi đi khám với triệu chứng của bệnh cảnh trào ngược dạ dày thực quản, viêm dạ dày thực quản: như khó thở, mệt mỏi, ăn chậm tiêu, nôn ói từng giai đoạn, rối loạn tiêu hoáBệnh được điều trị bằng phấu thuật nhằm mục đích đưa phần tạng bị thoát vị phục hồi về vị trí cũ, khâu phục hồi lại lỗ thực quản cơ hoành. Bệnh thường có tiến triển tốt sau mổ. II. CHỈ ĐỊNH - Người bệnh được chấn đoán là thoát vị hoành với hỗ sơ đầy đủ xét nghiệm, chụp phim, nội soi. - Người bệnh có đủ điều kiện để mổ nội soi. III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH - Thể trạng người bệnh quá yếu không chịu được phẫu thuật. - Người bệnh già yếu, có nhiều bệnh phối hợp. - Chống chỉ định của phẫu thuật nội soi: o Tiền sử mổ viêm phúc mạc, tắc ruột. o Cổ trướng tự do hoặc cổ trướng khu trú. o Thoát vị thành bụng, thoát vị rốn. o Nhiễm khuẩn tại chỗ thành bụng o Bệnh lý rối loạn đông máu. - Chống chỉ định bơm hơi phúc mạc: Bệnh mạch vành, bệnh van tim, bệnh tâm phế mãn. IV. CHUẨN BỊ 1. Ngƣời thực hiện: Người thực hiện tiêu hóa, nội soi và gây mê hồi sức có kinh nghiệm. 2. Phƣơng tiện: Bộ trang thiết bị đồng bộ mổ nội soi của hãng Kall Storz. 3. Ngƣời bệnh - Các xét nghiệm cơ bản, nội soi, Xquang, siêu âm ổ bụng. HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT BỆNH VIỆN 165 - Nội soi có viêm thực quản trào ngược, có hình ảnh thoạt vị hoành. - Truyền bù nước điên giải, kháng sinh dự phòng trước mổ. V. CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH 1. Tƣ thế: Người bệnh nằm ngửa, đặt ống thông dạ dày trước mổ. Người bệnh năm ở tư thế đầu cao chân thấp một góc 30 độ so với mặt phẳng nằm ngang. Hai chân dạng một góc 90 độ. 2. Vô cảm: Gây mê nội khí quản. 3. Kỹ thuật: - Đưa các tạng trở lại ổ bụng: dùng các kìm cặp ruột đưa các tạng trở lại ổ bụng. Nếu dính cần phải gỡ dính cẩn thận trách làm thủng các tạng. - Bộc lộ 2 cột trụ hoành: Sau khi mở mạc nối nhỏ, dùng que gạt nâng thực quản bụng để bộc lộ 2 cột trụ hoành. Khâu khép lại 2 cột trụ hoành bằng chỉ ethibon 2.0 không tiêu. Chú ý vị trí khâu không làm chít hẹp thực quản. Tôt nhất là đặt vào thực quản 1 ống thông có cỡ 24 - 26Fr và khâu trên ống thông đó để đảm bảo không hẹp. - Tạo van chống trào ngược kiểu Rossetti: Đưa một kẹp không chấn thương luồn vào khoảng trống sau thực quản kéo nhẹ nhàng một phần phình vị lớn qua mặt sau thực quản sang bên phải thực quản. Mũi khâu đầu tiên giữa phần phình vị lớn bên phải với mặt trước của phình vị lớn bên trái thực quản sao cho phần phình vị lớn dạ dày ôm quanh thực quản không quá chật cũng không quá rộng. Thường cần khâu khoảng 3 - 4 mũi chỉ không tiêu để tạo ra được đoạn ống bằng phình vị lớn dài khoảng 3 - 4 cm bọc quanh thực quản. Để xác định chính xác độ rộng của van, đặt trong lòng thực quản ống thông có kích thước 24 - 26 Fr làm chuẩn. Phía trên van được cố định vào chân cơ hoành trái. Phía dưới khâu một mũi cố định vào bên phải dạ dày. Kiểm tra toàn bộ ổ bụng, hút sạch dưới hoành trái, phải, tháo hơi, rút các trocar, đóng các lỗ. - Tạo van chống trào ngược kiểu Touper hoặc Dor : Tham khảo bài 26 và bài 45. HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT BỆNH VIỆN 166 VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN 1. Theo dõi - Như mọi trường hợp phẫu thuật đường tiêu hóa nói chung. - Kháng sinh từ 2 đến 5 ngày. - Cần lưu ý bồi phụ nước và điện giải. 2. Tai biến và xử trí 2.1. Trong phẫu thuật - Thủng thực quản: khâu ngay và tạo hình van toàn bộ. - Chảy máu: cặp clip cầm máu. 2.2. Sau phẫu thuật - Cháy máu: mổ lại cầm máu - Viêm phúc mạc do thủng tạng: mổ lại dẫn lưu hoặc khâu thủng tùy tình trạng ổ bụng - Áp xe tồn dư trong ổ bụng: xác định bằng siêu âm hoặc chụp cắt lớp vi tính ổ bụng. Tùy kích thước hướng XỬ trí khác nhau: điều trị kháng sinh hoặc mổ, chích dẫn lưu. HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT BỆNH VIỆN 167 48. PHẪU THUẬT CẮT RUỘT THỪA NỘI SOI Ổ BỤNG I. ĐẠI CƢƠNG Cắt ruột thừa nội soi ổ bụng là kỹ thuật mổ nội soi để cắt bỏ ruột thừa bệnh lý hoặc cắt ruột thừa để áp dụng các kỹ thuật khác. Bệnh lý ruột thừa là viêm ruột thừa cấp tính, mạn tính, ung thư ruột thừa, carcinoid ruột thừa, các kỹ thuật liên quan có thể là lấy ruột thừa để tạo hình thay thế niệu quản, tạo hình đại tràng, thụt đại tràng trong mổ Phẫu thuật cắt ruột thừa nội soi thường phải làm cùng với XỬ trí vùng thương tổn phúc mạc tại chỗ hoặc cả khoang phúc mạc ổ bụng trong trường hợp ruột thừa bị vỡ mủ làm bẩn vùng hố chậu, tiểu khung hoặc lan tràn mủ trong bụng gây viêm phúc mạc toàn thể. II. CHUẨN BỊ 1. Ngƣời bệnh: phải nhịn ăn uống ít nhất 6 giờ trước khi mổ - Vệ sinh - Thông tiểu - Xét nghiệm cơ bản, chụp phổi, điện tim. 2. Phƣơng tiện: Thiết bị mổ nội soi cơ bản, bộ troca mổ nội soi một lỗ hoặc dụng cụ mổ nội soi phối hợp bàn tay (gel platform). 3. Ngƣời thực hiện: Là phẫu thuật viện ngoại khoa có trình độ mổ nội soi cơ bản. Bác sĩ gây mê: gây mê nội khí quản III. CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH - Gây mê nội khí quản - Tư thế nằm ngửa, nếu mổ qua đường âm đạo thì để mở dạng chân gập đùi và gối như khám phụ khoa. - Bố trí bàn mổ: Người thực hiện bên phải, hoặc giữa hai chân nếu mổ qua đường âm đạo. Người phụ camera đứng bên phải Người thực hiện. Màn hình để HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT BỆNH VIỆN 168 bên trái hoặc ngang vai trái người bệnh. Dụng cụ viên và bàn dụng cụ ngang nơi gối trái người bệnh. Bƣớc 1: Đặt các trocar, một trocar cho camera, hai trocar cho dụng cụ hoặc một trocar cho cả ba gồm ống soi, hai dụng cụ. Có thể sử dụng một đường rạch nhỏ, chung cho các trocar trêm một platform hoặc thêm một đường rạch nhỏ cho một platform luồn bàn tay hỗ trợ khi cần rửa hút ổ bụng viêm phúc mạc, có thể đặt platform và các trocar dụng cụ qua đường âm đạo của người bệnh. Bơm hơi trong ổ bụng áp lực từ 15 - 12 mmHg. Bƣớc 2: Kiểm tra ổ bụng đánh giá phúc mạc và các tạng Bƣớc 3: Phẫu tích bộc lộ ruột thừa và mạc treo ruột thừa đến sát gốc. Bƣớc 4: Cắt ruột thừa khỏi manh tràng, đóng kín gốc bằng buộc chỉ, cặp clip hoặc dụng cụ cắt khâu (Stapler) đồng thời cắt và cầm máu mạc treo ruột thừa bằng dao điện nội soi, hoặc các nguồn năng lượng khác, bằng stapler. Bƣớc 5: Bơm dịch muối rửa Natriclorua đẳng trương rửa ổ phúc mạc và hút và làm sạch nếu có viêm phúc mạc toàn bộ hoặc khu trú. Chú ý tùy theo tình trạng nhiễm bẩn viêm phúc mạc và điều kiện kỹ thuật phẫu thuật viện sẽ quyết định kéo dài thời gian bơm rửa ổ bụng với dụng cụ nội soi hoặc chuyển sang mổ nội soi phối hợp trợ giúp của bàn tay. Phải bơm hút nhiều lần tại các vị trí khác nhau trong ổ bụng, cố gắng bóc hút hết các giả mạc trên thành ruột, giữa các quai ruột. Bƣớc 6: Lấy bệnh phẩm ra đặt dẫn lưu ổ bụng nếu có viêm phúc mạc, đóng các vị trí trocar trên thành bụng. V. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ BIẾN CHỨNG THÔNG THƢỜNG Biến chứng áp xe tồn dư trong ổ phúc mạc do XỬ trí vùng hố chậu phải không triệt để, do biến chứng tại gốc ruột thừa, do rò manh tràng. Áp xe giữa các quai ruột, áp xe tiểu khung. Nếu có nhiễm khuẩn trong ổ bụng phải điều trị kháng sinh, chọc hút dẫn lưu, tách vết mổ dẫn lưu hoặc mổ để loại bỏ nguyên nhân. HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT BỆNH VIỆN 169 Biến chứng nhiễm trùng vết mổ, làm vết mổ sưng nóng đỏ đau ứ mủ: cắt chỉ tách vết tách vết mổ nhất là vị trí troca rốn, làm sạch và điều trị kháng sinh. VI. CHĂM SÓC SAU MỔ Điều trị giảm đau sau mổ cần ít thuốc giảm đau, nếu có chỉ cần thuốc giảm đau tiêm là đủ. Cho người bệnh ăn sớm nếu nhu động ruột về bình thường. Nếu không có biểu hiện biến chứng nhiễm trùng có thể cho ra viện sớm. HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT BỆNH VIỆN 170 49. PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ THỦNG Ổ LOÉT HÀNH TÁ TRÀNG ĐƠN THUẦN I. ĐẠI CƢƠNG Thủng ổ loét dạ dày – tá tràng là một biến chứng cấp tính thường gặp của bệnh loét dạ dày – tá tràng. Thủng ổ loét là một biến chứng cần điều trị cấp cứu. Trước đây, năm 1944 Taylor đã đề xướng phương pháp hút liên tục để điều trị thủng ổ loét dạ dày - tá tràng và phương pháp này đã từng được áp dụng trong những năm 1970 - 1980. Nay phương pháp này đã không còn được áp dụng do tỷ lệ thất bại và biến chứng cao, mà chỉ là sự chuẩn bị trước mổ. Ngày nay, phẫu thuật là phương pháp chủ yếu nhất để điều trị biến chứng này được hầu hết các tác giả trong nước và trên thế giới sử dụng. Có hai thái độ xử trí đối với thủng ổ loét trong cấp cứu là: - Khâu lỗ thủng đơn thuần: Mục đích chính là XỬ trí biến chứng thủng. Khâu lỗ thủng ổ loét dạ dày đã được Mikulicz thử nghiệm thực hiện lần đầu tiên năm 1884 và Heusner thực hiện thành công năm 1891. Trong suốt hơn 100 năm qua khâu lỗ thủng là một biện pháp điều trị chính của biến chứng thủng ổ loét dạ dày- tá tràng. Phương pháp này có ưu điểm là đơn giản, dễ thực hiện nhưng nhược điểm là ổ loét vẫn còn, bệnh vẫn tiếp tục tiếp diễn vẫn còn nguy cơ biến chứng thủng, chảy máu, hẹp môn vị. - Phẫu thuật triệt căn ngay thì đầu: XỬ trí biến chứng thủng và điều trị loét. - Phương pháp phẫu thuật khâu lỗ thủng đơn thuần phối hợp với cắt dây thần kinh X nhằm mục đích điều trị triệt căn bệnh loét nhưng kết quả vẫn chưa được tốt như lý thuyết. Ngay sau khi phẫu thuật nội soi ra đời với trường hợp cắt túi mật qua nội soi đầu tiên năm 1987, các Người thực hiện đã nghĩ tới việc áp dụng kỹ thuật này trong việc điều trị thủng ổ loét dạ dày - tá tràng. Năm 1989, P.Mouret đã thông báo trường hợp khâu thủng ổ loét dạ dày đầu tiên qua nội soi ổ bụng và từ HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT BỆNH VIỆN 171 đó phương pháp này đã được áp dụng có hiệu quả và lan rộng tại một số trung tâm phẫu thuật nội soi trên thế giới. II. CHỈ ĐỊNH - Người bệnh có chẩn đoán thủng ổ loét hành tá tràng đơn thuần. III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH 1. Chống chỉ đinh của phẫu thuật nội soi - Thể trạng người bệnh quá yếu và có nhiều bệnh phối hợp 2. Chống chỉ định của phẫu thuật nội soi - Tiền sử mổ viêm phúc mạc, tắc ruột. - Cổ trướng tự do hoặc cổ trướng khu trú. - Thoát vị thành bụng, thoát vị rốn. - Nhiễm khuẩn tại chỗ thành bụng. - Bệnh lý rối loạn đông máu. 3. Chống chỉ định bơm hơi ổ bụng: - Bệnh mạch vành. - Bệnh van tim. - Bệnh tâm phế mãn. IV. CHUẨN BỊ 1. Ngƣời thực hiện: Người thực hiện chuyên khoa tiêu hóa và nội soi và gây mê hồi sức có kinh nghiệm. 2. Phƣơng tiện: bộ phẫu thuật nội soi đồng bộ. 3. Ngƣời bệnh: - Các xét nghiệm cơ bản. - Xquang bụng không chẩn bị. - Kháng sinh dự phòng trước mổ. V. CÁC BƢỚC TIỀN HÀNH 1. Tƣ thế: Người bệnh nằm tư thế đầu cao, chân thấp một góc 15 - 30 độ (tư thế Trendenburg), hai chân dạng một góc 90 độ. Màn hình chính và các thiết bị HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT BỆNH VIỆN 172 được đặt ngang vị trí vai phải người bệnh, Người thực hiện đứng giữa 2 chân người bệnh, hoặc đứng phía bên trái người bệnh. 2. Vô cảm: Người bệnh gây mê nội khí quản 3. Kỹ thuật: Kỹ thuật bơm hơi mở kiểu Hasson với áp lực 12mm Hg, lưu lượng 2,5 l/h. Qua đường rạch dưới rốn hoặc trên rốn (chiều dài đường rạch phụ thuộc vào đường kính của trocar định dùng) dùng kim Veress bơm khí CO2 vào màng bụng với áp lực từ 9 tới 12mmHg). Canule Hasson là một cách thay thế cho kim Verres. Thông thường dùng 4 trocar, 3 trocar 10mm và 1 trocar 5mm. Trocar đầu tiên 10mm dùng cho ống soi đặt ở cạnh rốn, ống soi 10mm nghiêng 30 độ được sử dụng. Sau khi đặt trocar đầu tiên, tiến hành quan sát toàn bộ ổ bụng, bản thân việc soi ổ bụng là một công cụ chẩn đoán có giá trị, vì vậy cần khảo sát kỹ lưỡng toàn bộ ổ bụng. Các trocar khác được đặt dưới sự hướng dẫn của nội soi, bao gồm một trocar 10mm ở vùng thượng vị dùng que gạt vén gan và dây chằng tròn để bộc lộ mặt trước dạ dày, môn vị và hành tá tràng. Đánh giá tình trạng lố thủng bao gồm vị trí, đường kính, độ xơ chai ảnh hưởng đến các cơ quan xung quanh, với lỗ thủng dạ dày đánh giá xem có biểu hiện ác tính không. Đánh giá tình trạng ổ bụng, mức độ bẩn, giả mạc. Trocar 10mm dể thao tác đặt ở trên đường vú trái, dưới bờ sườn 5cm. Trocar trợ giúp đặt ở đường nách trước phải ngang rốn. - Thì I: Hút sạch thức ăn, chất bẩn, giả mạc trong ổ bụng. - Thì II: Với lỗ thủng dạ dày, cần xén mép lỗ thủng để làm sinh thiết hệ thống. Nhiều phương pháp mổ nội soi đã được mô tả. Một là phương pháp Walsh và cs. Sau khi đã xác nhận đóng kín lỗ thủng, nó được để nguyên; tiến hành rửa và dẫn lưu phúc mạc. Trong trường hợp lỗ thủng chưa được mạc nối lấp kín, người bệnh được chuyển sang mổ mở, và tiến hành đóng mạc nối đơn giản. Phương pháp này sau đó đã được các Người thực hiện khác chấp nhận. . HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT BỆNH VIỆN 173 Khi tiến hành khâu kèm tăng cường bằng miếng vá mạc nối, khâu 3 mũi qua phần tá tràng nhìn thấy ở 2 bên lỗ thủng và thắt chặt để đóng kín lỗ thủng. Khâu qua nội soi cuống mạc nối vắt qua lỗ thủng sẽ hoàn tất việc đóng. Khi mạc nối nhỏ, có thể dùng dây chằng liềm thay thế . Phương pháp khâu thủng: dùng chỉ liền kim loại tiêu chậm Vicryl 2.0 hoặc 3.0 dài khoảng 18 - 20cm là vừa. Dùng vén gan nâng mặt dưới gan bộc lộ lỗ thủng, tiến hành khâu thủng. Nếu lỗ thủng < 0,5 cm khâu một mũi chữ X, hướng khâu đi theo trục của ống tiêu hoá, sau đó thắt chỉ khép kín lỗ thủng. Nếu lỗ thủng lớn hơn thường phải khâu 2 – 3 mũi rời, khâu theo chiều của ống tiêu hoá để khi thắt chỉ đường khâu nằm ngang không gây hẹp tá tràng. Sau khi khâu phủ mạc nối lớn lên đường khâu và dùng chỉ cố định vào đường khâu. - Thì III: Rửa ổ bụng Rửa khoang phúc mạc là một trong những phần quan trọng nhất của phẫu thuật, chiếm một phần đáng kể của phẫu thuật. Rửa đảm bảo sạch toàn bộ các chất bẩn và giả mạc trong bụng. Rửa từng khoang trong ổ bụng kết hợp với thay đổi tư thế người bệnh để rửa sạch các khoang. Cần chú ý đặc biệt đến việc rửa khoang trên gan và dưới gan, rãnh bên, khoang dưới cơ hoành trái và hố chậu phải. Nếu ổ bụng sạch không cần đặt dẫn lưu, nếu bị viêm phúc mạc muộn, đặt dẫn lưu dưới gan phải. Khoang phúc mạc thường được dẫn lưu. Mặc khác, một số tác giả không chủ trương dẫn lưu khoang phúc mạc. - Thì IV: Rút trocar, tháo hơi đóng các lỗ. VI. THEO DÕI Chăm sóc sau mổ: Ống thông dạ dày được giữ cho đến khi người bệnh có nhu động ruột, thời gian đặt xông dạ dày ít nhất là 48 giờ. Cho ăn trở lại sau khi rút ống thông dạ dày. Dẫn lưu ổ bụng nếu có sẽ được rút khi không còn chảy dịch, thường sau 24 giờ. Kháng sinh dùng theo chế độ kháng sinh điều trị, được dùng tới 5 ngày hoặc đến khi hết sốt. Dùng các thuốc giảm tiết dịch dạ dày. Chất HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT BỆNH VIỆN 174 ức chế bơm proton hoặc chất chẹn thụ thể H2 được bắt đầu ngay sau mổ. Người bệnh dậy vận động sau mổ 24 giờ. VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN - Chảy máu: phải mổ lại ngay cầm máu. - Bục chỗ khâu: khâu lại chỗ bụng hoặc dẫn lưu. - Áp xe tồn dư: có thể mổ lại hoăc điều trị kháng sinh, hoăc chọc hút. HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT BỆNH VIỆN 175 50. ĐIỀU TRỊ ÁP XE RUỘT THỪA TRONG Ổ BỤNG BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI I. ĐẠI CƢƠNG Áp xe ruột thừa là biến chứng của viêm ruột thừa cấp được các mạc nối lớn, mạc treo ruột và ruột non bao bọc tạo thành một ổ mủ vì thế còn có tên gọi là viêm phúc mạc khu trú. Áp xe ruột thừa thường được chỉ định điều trị chọc hút, dẫn lưu. Nếu áp xe ruột thừa không nằm ở hố chậu phải mà nằm ở giữa khoang bụng hoặc ở tiểu khung thì cần mổ để giải quyết cùng lúc ổ áp xe và cắt ruột thừa viêm. II. CHỈ ĐỊNH 1. Áp xe ruột thừa trong ổ bụng (nằm giữa khoang bụng) 2. Áp xe ruột thừa nằm ở tiểu khung 3. Áp xe ruột thừa ở hố chậu phải III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH 1. Đám quánh ruột thừa 2. Tiền sử người bệnh có nhiều lần mổ bụng 3. Người bệnh có bệnh nặng kèm theo (bệnh tim, mạch vành và lao phổi) IV. CHUẨN BỊ: 1. Ngƣời thực hiện: Người thực hiện là bác sỹ ngoại tổng quát được đào tạo về kỹ thuật mổ nội soi (có chứng chỉ hợp lệ). 2. Phƣơng tiện: - Phòng mổ có đầy đủ điều kiện tiến hành nội soi qua ổ bụng - Bộ nội soi ổ bụng: Monitor, camera, nguồn sáng, nguồn CO2 - Hệ thống máy bơm và rửa hút dịch ổ bụng - Hệ thống dao điện lưỡng cực và đơn cực, dao cắt đốt siêu âm - Các dụng cụ vén gan, kẹp ruột, panh, kẹp, kéo chuyên biệt cho mổ nội soi ổ bụng HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT BỆNH VIỆN 176 - Bộ dụng cụ mổ bụng thường dùng (chuẩn bị khi phải chuyển mổ mở) 3. Ngƣời bệnh - Các xét nghiệm cơ bản (sinh hóa, huyết học, nước tiểu) - Chụp phổi, điện tâm đồ (với người > 65 tuổi) - Bữa ăn cuối cùng trước lúc mổ cách xa ít nhất 6 tiếng 4. Hồ sơ bệnh án - Các thủ tục hành chính và chuyên môn được hoàn tất đầy đủ theo qui định (bệnh án chi tiết, giấy cam đoan tự nguyện mổ bằng phẫu thuật nội soi ) V. CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH 1. Vô cảm: Gây mê nội khí quản 2. Kỹ thuật: - Tư thế: . Người bệnh: Nằm ngửa, tay trái để dọc theo thân người, đầu thấp . Kíp phẫu thuật: Người thực hiện đứng bên trái người bệnh, phụ 1 đứng bên trái Người thực hiện, phụ 2 đứng bên phải, dụng cụ viên đứng bên phải người bệnh. - Tiến hành thủ thuật bơm hơi vào ổ bụng và đặt các trocar: . Bơm hơi ổ bụng có 2 phương pháp: Bơm hơi bằng kim Veress hoặc bơm hơi theo phương pháp mở . Vị trí đặt trocar: Trocar 10mm đặt trên hoặc dưới rốn. Sau khi bơm hơi và dưới sự hướng dẫn của camera, đặt tiếp trocar thứ 2: Trocar 5mm ở vị trí đường giữa trên xương mu; trocar thứ 3: trocar 10mm ở hố chậu trái, cách trocar thứ 2 từ 8 – 10cm. Có thể đặt thêm trocar thứ 4 vùng hố chậu phải nếu cần thiết. - Kỹ thuật cắt ruột thừa nội soi: . Quan sát toàn ổ bụng đánh giá tình trạng ổ áp xe: Hút dịch tiết hoặc dịch mủ (nếu có) ở khoang bụng tự do, lấy mẫu dịch để xét nghiệm vi khuẩn và làm kháng sinh đồ. HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT BỆNH VIỆN 177 . Phẫu tích để vào ổ áp xe, nếu thấy mủ trào ra phải hút ngay không để mủ tràn vào khoang bụng, chú ý không làm tổn thương các quai ruột non cạnh ổ ápxe. . Tìm ruột thừa viêm và cắt ruột thừa theo kỹ thuật mổ nội soi: Trong trường hợp áp xe ruột thừa, mạc treo ruột thừa thường phù nề, khó phẫu tích rõ động mạch ruột thừa thì có thể cầm máu bằng dao cắt đốt lưỡng cực, dao siêu âm hoặc kẹp clips tại gốc ruột thừa. . Buộc và cắt ruột thừa sát gốc (có thể cắt gốc ruột thừa bằng máy cắt ruột nội soi (stapler). . Hút rửa và làm sạch ổ áp xe . Kiểm tra các quai ruột và toàn ổ bụng . Đặt dẫn lưu tại vị trí ổ áp xe và túi cùng Douglas, rút bỏ sau 3 ngày. . Khâu lại thành bụng tại các lỗ đặt trocar VI. THEO DÕI VÀ CHĂM SÓC SAU MỔ 1. Truyền dịch ngày đầu sau phẫu thuật 2. Có thể uống nước sau 24 giờ 3. Điều trị phối hợp hai loại kháng sinh 4. Rút dẫn lưu theo từng trường hợp cụ thể. VII. TAI BIẾN VÀ XỬ TRÍ 1. Tai biến của bơm hơi ổ bụng - Kích thích nhịp tim - Tràn khí các khoang: trước màng bụng, dưới da, khoang màng phổi. - Tắc mạch phổi do hơi 2. Tai biến do chọc trocar - Tổn thương các tạng trong ổ bụng: chuyển mổ mở - Tổn thương các mạch máu trong ổ bụng: chuyển mổ mở - Chẩy máu thành bụng: khâu cầm máu - Nhiễm khuẩn các lỗ đặt trocar: cắt chỉ, thay băng hàng ngày. HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT BỆNH VIỆN 178 3. Tai biến trong mổ -. Thủng, rách ruột non khi phẫu tích vào ổ áp xe: chuyển mổ mở - Chẩy máu không kiểm soát được do tình trạng viêm dính tại ổ áp xe: mổ mở 4. Tai biến sau mổ - Tụ máu trong ổ bụng, thành bụng - Áp xe thành bụng, trong ổ bụng: dẫn lưu áp xe - Thoát vị qua lỗ trocar - Tắc ruột sau mổ - Rò manh tràng - Viêm mỏm ruột thừa còn lại. HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT BỆNH VIỆN 179 51. PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT NỐI RUỘT NON I. ĐẠI CƢƠNG Thuật ngữ “Phẫu thuật nội soi cắt nối ruột” là để chỉ kỹ thuật mổ cắt bỏ một đoạn ruột (ruột non) không bình thường hay bị bệnh, sau đó lập lại lưu thông tiêu hóa bằng phẫu thuật nội soi qua đường bụng. II. CHỈ ĐỊNH - U ruột non: GIST (u mô đệm ống tiêu hóa), u carcinoid hồi tràng - Bệnh lý cấp tính ở ruột non: Tắc ruột gây hoại tử ruột (dây chằng, u bã thức ăn (phytobezoard) gây tắc và hoại tử ruột, nghẹt ruột do thoát vị) - Bệnh lý đặc biệt, ít gặp: Bệnh Crohn, polip lan tỏa ở ruột non (Peutz - Jegher syndrome), lao ruột, bệnh lý bất thường mạch máu ruột... III. CHỐNG CHỈ ĐỊNH 1. Người bệnh thể trạng yếu, suy thở không cho phép bơm hơi ổ bụng 2. Người bệnh có tiền sử mổ bụng nhiều lần 3. Ung thư di căn ra phúc mạc và di căn xa IV. CHUẨN BỊ 1. Ngƣời thực hiện: Người thực hiện tiêu hóa có kinh nghiệm mổ nội soi thành thạo, bác sỹ gây mê hồi sức có kinh nghiệm trong mổ nội soi 2. Phƣơng tiện: - Phòng mổ có đầy đủ điều kiện tiến hành nội soi qua ổ bụng - Bộ nội soi ổ bụng: Monitor, camera, nguồn sáng, nguồn CO2 - Hệ thống máy bơm và rửa hút dịch ổ bụng - Hệ thống dao điện lưỡng cực và đơn cực, dao cắt đốt siêu âm - Các dụng cụ vén gan, kẹp ruột, panh, kẹp, kéo nội soi ổ bụng 3. Ngƣời bệnh: Các xét nghiệm cơ bản (sinh hóa, huyết học, nước tiểu) Chụp phổi, điện tâm đồ (với người >65 tuổi) HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT BỆNH VIỆN 180 V. CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH 1. Vô cảm: Gây mê nội khí quản 2. Tƣ thế: 2.1. Người bệnh: - Nằm ngửa, 2 chân dạng, đặt ống dẫn lưu bàng quang - Đầu thấp, nghiêng phải hoặc nghiêng trái tùy theo vị trí tổn thương 2.2. Kíp phẫu thuật: - Người thực hiện đứng giữa hai chân người bệnh, phụ 1 và phụ 2 đứng bên phải và bên trái người bệnh. Có thể đổi chỗ khi cần thiết - Dụng cụ viên đứng bên trái người bệnh. 3. Kỹ thuật cắt nối ruột non - Số trocar sử dụng và vị trí đặt: 3 - 4 trocar (2 - 3 trocar 5mm và 1 trocar 10mm). Trocar 10mm (cho camera) đặt ngay sát dưới rốn; Hai trocar 10mm: 1 đặt hố chậu trái, 1 trocar ở hố chậu phải và có thể đặt thêm 1 trocar 5mm ở trên xương mu. - Các thì mổ: Sau khi khảo sát vị trí và tình trạng tổn thương ở ruột non và các tạng khác (gan, túi mật, lách, dạ dày, đại tràng), tiến hành cắt và nối ruột theo 3 thì mổ như sau: . Giải phóng mạc treo ruột non tương ứng với đoạn cần cắt bỏ (cặp cắt mạch máu mạc treo ruột bằng clip, hoặc có thể dùng dao siêu âm, hoặc các dụng cụ cắt mạch máu khác như sptaler mạch) . Đưa đoạn ruột bệnh lý ra ngoài ổ bụng qua đường rạch nhỏ tại đường giữa trên hoặc dưới rốn . Cắt đoạn ruột non bệnh lý như khi thực hiện với mổ mở. . Nối ruột non: có thể nối một lớp hoặc hai lớp, tận tận, hoặc bên bên, tùy theo tình trạng bệnh lý và cấp máu của đoạn ruột non còn lại. Khâu lại mạc treo ruột - Kỹ thuật cắt nối ruột ngoài ổ bụng: HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT BỆNH VIỆN 181 Chỉ dùng nội soi để thám sát tổn thương, sau đó rạch một đưởng mổ nhỏ ở dưới hoặc trên rốn qua đường trắng giữa (khoảng 3 – 4 cm) để kéo ruột (đoạn tổn thương cần cắt bỏ) ra ngoài thành bụng và thực hiện cắt nối ruột bằng tay như mổ mở kinh điển. VI. THEO DÕI VÀ XỬ TRÍ TAI BIẾN 1. Theo dõi: Như mọi trường hợp phẫu thuật đường tiêu hóa nói chung, sau mổ dùng phối hợp 2 loại kháng sinh (Metronidazol và Cephalosporine) tiêm trong 5 - 7 ngày. 2. Tai biến, biến chứng và xử trí: - Trong lúc mổ: Chảy máu do các chỗ cặp cắt mạc treo ruột không chặt. Xử trí bằng khâu cầm máu lại hoặc bằng clip. Nếu không cầm máu được phải chuyển sang mổ mở, tránh gây tụ máu lớn tại mạc treo. Phải chuyển mổ mở vì tổn thương phức tạp, dính nhiều - Sau mổ: . Chảy máu trong ổ bụng: Cần mổ lại sớm để kiểm tra và XỬ trí cầm máu. . Bục miệng nối: Cần mổ lại sớm . Chít hẹp miệng nối: Mổ lại để giải quyết nguyên nhân . Tắc ruột sau mổ HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT BỆNH VIỆN 182 52. PHẪU THUẬT CẮT TÚI MẬT NỘI SOI I. ĐẠI CƢƠNG Phẫu thuật cắt túi mật nội soi là phẫu thuật thường gặp nhất trong các phẫu thuật điều trị bệnh lý gan mật. Phillipe Mouret thực hiện lần đầu tiên vào năm 1987 tại Lyon – Pháp và ở Việt Nam vào năm 1992. II. CHỈ ĐỊNH - Sỏi túi mật có triệu chứng hoặc kích thước lớn. - Viêm túi mật - Polyp túi mật có triệu chứng, đa polyp hoặc polyp có kích thước > 1cm. III . CHỐNG CHỈ ĐỊNH - Chống chỉ định của phẫu thuật nội soi ổ bụng nói chung: tiền sử mổ bụng, không thể bơm CO2 khoang ổ bụng (do suy tim, bệnh hô hấp) - Chống chỉ định của phẫu thuật ổ bụng nói chung: rối loạn đông máu nặng, bệnh lý tim mạch hô hấp không cho phép thực hiện gây mê toàn thân. IV . CHUẨN BỊ 1. Ngƣời thực hiện: Người thực hiện chuyên khoa tiêu hoá đã được đào tạo phẫu thuật nội soi cơ bản. 2. Phương tiện: - Bàn mổ có thể dạng chân, quay các chiều. - Giàn máy mổ nội soi: nguồn sáng, máy bơm khí, khí CO2, màn hình, dao điện (đơn cực và lưỡng cực). - Bộ dụng cụ mổ nội soi: 04 trocar (02 trocar 10mm; 02 trocar 5mm); panh có răng – không răng; móc đốt điện; kìm cặp clip; kìm cặp kim; kéo; ống kính 900 hoặc 45 0 . 3. Ngƣời bệnh: - Các xét nghiệm cơ bản phục vụ cuộc mổ, lưu ý tiền sử đau, sốt, vàng da là các triệu chứng của sỏi ống mật chủ kèm theo. HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT BỆNH VIỆN 183 - Các xét nghiệm đánh giá chức năng gan - Siêu âm ổ bụng tối thiểu hai lần khẳng định không có bất thường ở đường mật chính. V . CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH 1. Tƣ thế - Người bệnh nằm ngửa, 2 chân có thể khép hoặc dạng 90°, tay phải khép, tay trái dạng 90°. Màn hình đặt ở phía đầu bên tay phải người bệnh. - Người thực hiện đứng bên trái người bệnh, người phụ cầm camera đứng phía dưới Người thực hiện hoặc giữa 2 chân, dụng cụ viên đứng phía dưới 2. Vô cảm - Mê nội khí quản. - Có đặt ống thông dạ dày, không cần đặt ống thông bàng quang. 3. Kỹ thuật - Mở bụng theo Kỹ thuật mini-open ở dưới rốn để đặt trocar 10mm. Bơm hơi ổ bụng, duy trì áp lực trong ổ bụng 10 – 12 mmHg. - Đưa camera quan sát, lựa chọn vị trí đặt các trocar tiếp theo: trocar 10mm dưới mũi ức; trocar 5mm ở bờ ngoài cơ thẳng to ngang bên phải rốn; trocar 5mm ở dưới bờ sườn phải đường nách giữa. - Chỉnh bàn tư thế đầu cao, nghiêng trái tối đa. - Dùng panh có răng đưa qua lỗ trocar dưới sườn cầm vào đáy túi mật đẩy lên trên và sang phải tối đa để bộc lộ vùng cổ túi mật và cuống gan. - Dùng panh không răng đưa qua lỗ trocar bờ ngoài cơ thẳng cầm vào phễu túi mật, quan sát xem có bất thường ống mật chủ (có giãn ?), ống cổ túi mật (có giãn ?). - Dùng móc dao điện phẫu tích vào tam giác Calot ở mặt sau và mặt trước, bộc lộ được động mạch túi mật, ống cổ túi mật. - Cặp clip vào động mạch túi mật và ống cổ túi mật, phải nhìn rõ ống gan chung khi cặp, dùng kéo cắt động mạch túi mật và ống cổ túi mật. Dùng móc điện giải phóng giường túi mật tỉ mỉ, cầm máu giường túi mật. HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT BỆNH VIỆN 184 - Cho túi mật vào túi nylon, lau sạch ổ bụng, cầm máu kỹ. Trường hợp viêm nhiễm, dịch mật đục bẩn có thủng túi mật nên đặt dẫn lưu dưới gan và đưa và ở lỗ trocar dưới sườn phải. - Lấy túi mật qua lỗ trocar rốn, đóng các lỗ trocar bằng chỉ tiêu. VI . THEO DÕI - Rút sonde dạ dày khi kết thúc phẫu thuật. - Cho ăn sau 6-8h. - Ngồi dậy, đi lại sau 6-8h. - Ra viện sau 24-48h. VII .XỬ TRÍ TAI BIẾN - Chảy máu trong ổ bụng: do tuột clip động mạch túi mật hoặc từ giường túi mật  nội soi kiểm tra hoặc mổ mở để cầm máu. - Viêm phúc mạc: do tuột clip ống cổ túi mật hoặc thương tổn đường mật chính  mở bụng kiểm tra và XỬ trí theo thương tổn. - Áp xe tồn dư: thường gặp ở vị trí hố túi mật  điều trị kháng sinh kết hợp chọc hút dưới siêu âm. HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT BỆNH VIỆN 185 53. PHẪU THUẬT MỞ ỐNG MẬT CHỦ LẤY SỎI NỘI SOI I – ĐẠI CƢƠNG Phẫu thuật mở ống mật chủ lấy sỏi nội soi là phương pháp mổ qua đường nội soi ổ bụng để lấy bỏ sỏi ở đường mật ngoài gan (bao gồm ống mật chủ, ống gan chung) có hoặc không kết hợp đặt dẫn lưu đường mật. II - CHỈ ĐỊNH - Sỏi đường mật ngoài gan (không giới hạn kích thước và số lượng). - Đường mật ngoài gan giãn > 1cm. III - CHỐNG CHỈ ĐỊNH - Chống chỉ định của phẫu thuật nội soi ổ bụng nói chung: tiền sử mổ bụng, không thể bơm CO2 khoang ổ bụng (suy tim, bệnh hô hấp) - Chống chỉ định của phẫu thuật ổ bụng nói chung: rối loạn đông máu nặng, bệnh lý tim mạch hô hấp không cho phép thực hiện gây mê toàn thân. IV - CHUẨN BỊ 1. Ngƣời thực hiện Người thực hiện chuyên khoa tiêu hoá đã được đào tạo phẫu thuật nội soi cơ bản. 2. Phƣơng tiện - Bàn mổ có thể dạng chân, quay các chiều. - Giàn máy mổ nội soi: nguồn sáng, máy bơm khí, khí CO2, màn hình, dao điện (đơn cực và lưỡng cực). - Bộ dụng cụ mổ nội soi: 05 trocar (02 trocar 10mm; 03 trocar 5mm); panh có răng – không răng; quạt; ống hút; móc đốt điện; kìm cặp clip; kìm cặp kim; kéo; ống kính 90 0 hoặc 450. - Bộ dụng cụ mổ mật: Mirizzi cong nhỏ, Bénique các cỡ, Kehr đủ số. - Bộ nội soi đường mật trong mổ: nếu có. 3. Ngƣời bệnh - Các xét nghiệm cơ bản phục vụ cuộc mổ HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT BỆNH VIỆN 186 - Các xét nghiệm đánh giá chức năng gan, chức năng hô hấp. - Siêu âm ổ bụng, chụp cộng hưởng từ đường mật (nếu có) khẳng định có sỏi đường mật ngoài gan. V. CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH 1. Tƣ thế - Người bệnh nằm ngửa, 2 chân có thể khép hoặc dạng 90°, tay phải khép, tay trái dạng 90°. Màn hình đặt ở phía đầu bên tay phải người bệnh. - Người thực hiện đứng giữa 2 chân hoặc bên trái người bệnh, người phụ cầm camera đứng phía dưới Người thực hiện hoặc giữa 2 chân, dụng cụ viên đứng phía dưới. 2. Vô cảm - Mê nội khí quản. - Có đặt ống thông dạ dày, không cần đặt ống thông bàng quang. 3. Kỹ thuật - Mở bụng theo Kỹ thuật mini-open ở dưới rốn để đặt trocar 10mm (trocar 1). Bơm hơi ổ bụng, duy trì áp lực trong ổ bụng 10 – 12 mmHg. - Đưa camera quan sát, lựa chọn vị trí đặt các trocar tiếp theo: trocar 10mm dưới mũi ức (trocar 2); trocar 5mm ở bờ ngoài cơ thẳng to ngang bên phải rốn (trocar 3); trocar 5mm ở dưới bờ sườn phải đường giữa đòn (trocar 4). - Chỉnh bàn tư thế đầu cao, nghiêng trái tối đa. - Dùng quạt hoặc ống hút đưa qua trocar 4 để nâng gan và túi mật khỏi cuống gan, bộc lộ nhìn rõ ống mật chủ. - Dùng panh không răng đưa qua lỗ trocar 3, đưa móc đốt điện qua lỗ trocar 2 để mở dọc mặt trước ống mật chủ. - Dùng Mirizzi đưa qua lỗ trocar 4 để lấy sỏi ống mật chủ, ống gan chung đồng thời đưa qua Oddi xuống tá tràng. - Đưa ống nhựa qua lỗ trocar 4 vào ống mật chủ để bơm rửa đường mật, qua lỗ trocar 4 đưa Kehr số phù hợp để đặt vào ống mật chủ. HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT BỆNH VIỆN 187 - Nếu có máy nội soi đường mật trong mổ sẽ đưa ống kính qua lỗ trocar 4, soi đường mật kiểm tra sạch sỏi và Oddi thông có thể đóng kín ống mật chủ. - Khâu kín ống mật chủ bằng dụng cụ qua lỗ trocar số 3 và số 5. Thường khâu 2 - 3 mũi rời bằng chỉ Vicryl 3.0. - Cắt túi mật nếu có chỉ định. - Lau rửa ổ bụng, đặt 1 dẫn lưu dưới gan qua lỗ trocar số 3. - Đưa Kehr qua lỗ trocar số 4. - Lấy túi mật hoặc sỏi trong túi nylon qua lỗ trocar rốn, đóng các lỗ trocar bằng chỉ tiêu. VI. THEO DÕI - Rút sonde dạ dày sau 24-48h. - Cho ăn khi có trung tiện hoặc sau 72h. - Ngồi dậy, đi lại sau 48-72h. - Chụp Kehr sau 7 ngày, nếu không có sót sỏi hay dị vật và thuốc xuống tá tràng tốt  buộc Kehr và chỉ rút Kehr sau tối thiểu 3-4 tuần. - Ra viện sau 7 – 10 ngày. VII. XỬ TRÍ TAI BIẾN - Chảy máu trong ổ bụng: do tổn thương mạch máu vùng cuống gan hoặc tuột clip động mạch túi mật hoặc từ giường túi mật  nội soi kiểm tra hoặc mổ mở để cầm máu. - Viêm phúc mạc: do xì chỗ khâu ống mật chủ hoặc hoặc thương tổn đường mật chính  mở bụng kiểm tra và XỬ trí theo thương tổn. - Áp xe tồn dư: thường gặp ở vị trí hố túi mật  điều trị kháng sinh kết hợp chọc hút dưới siêu âm. HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT BỆNH VIỆN 188 Phụ lục 1 NGUYÊN TẮC CHUNG PHẪU THUẬT VÙNG HẬU MÔN - TRỰC TRÀNG I. ĐẠI CƢƠNG 1. Khi thực hiện một thủ thuật hoặc một phẫu thuật vùng hậu môn – trực tràng với mục đích chữa bệnh cần biết một đặc điểm và tuân thủ các nguyên tắc: - Bảo tồn tối đa cấu trúc giải phẫu và chức năng sinh lý của hệ thống cơ thắt hậu môn để bảo đảm chức năng tự chủ của ống hậu môn. - Không tạo ra các sẹo làm biến dạng vùng tầng sinh môn, ống hậu môn trực tràng gây đau và ảnh hưởng tới chức năng đại tiện. - Đây là một vùng rất nhạy cảm với đau, nóng lạnh, áp lực; có nhiều phản xạ có thể gây bí đái, ngừng tim, - Trong quá trình liền vết thương, người bệnh vẫn ăn uống, đại tiện, phân vẫn thường xuyên đi qua ống hậu môn: cần giữ vệ sinh sạch sẽ và dùng thuốc giảm đau thích hợp. 2. Có rất nhiều bệnh lý liên quan tới vùng hậu môn trực tràng. Các bệnh thường phải điều trị phối hợp nội ngoại khoa, do nhiều thầy thuốc thực hiện. Nên việc lựa chọn một phương pháp điều trị cần phù hợp với bệnh, giai đoạn bệnh, người bệnh, khả năng chuyên khoa và dùng các biện pháp có hiệu quả, an toàn nhất cho người bệnh. II. CHUẨN BỊ 1. Ngƣời thực hiện: Người thực hiện tiêu hóa hay ngoại chung được đào tạo chuyên sâu hoặc có chứng chỉ về phẫu thuật vùng hậu môn trực tràng – tầng sinh môn. 2. Phƣơng tiện - Đèn chiếu sáng tốt, ánh sáng lạnh. HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT BỆNH VIỆN 189 - Bộ dụng cụ phẫu thuật hậu môn: có ông soi hậu môn, van hậu môn, que thăm dò, dao điện, máy hút, panh, kéo, kẹp phẫu tích, - Các loại chỉ khâu, thuốc bôi trơn (vaselin), oxy già, xanh metylen, - Bàn phẫu thuật: thường dặt được người bệnh tư thế phụ khoa, bàn có thể xoay được các tư thế. - Bàn để dụng cụ: nên có 2 bàn (bàn để dụng cụ chung và bàn để dụng cụ cần thiết trong khi mổ đặt trước mặt Người thực hiện 50cmX30cm). 3. Ngƣời bệnh Giải thích cho người bệnh và gia đình biết rõ tình trạng bệnh tại chỗ và tình trạng chung của người bệnh, về khả năng phẫu thuật sẽ thực hiện, về các tai biến, biến chứng, di chứng có thể gặp do bệnh, do phẫu thuật, do gây mê tê giảm đau, do cơ địa của người bệnh. Giải đáp những khúc mắc của người bệnh về bệnh tật, về phẫu thuật,trong phạm vi cho phép. - Tối hôm trước ngày phẫu thuật: Thụt tháo sạch phân, có thể thụt thuốc tẩy như Fleet,Không cần tẩy sạch như phẫu thuật đại trực tràng. Dùng thuốc an thần như seduxen 5mg X 1 viên, uống lúc 20 giờ. - Cạo lông quanh hậu môn: nên thực hiện trên bàn phẫu thuật sau khi gây tê vùng hoặc gây mê. - Ngày phẫu thuật: nhịn ăn, uống, đi tiểu trước khi lên bàn mổ. 4. Hồ sơ bệnh án - Hoàn thành các thủ tục hành chính theo qui định. Người bệnh và gia đình ghi hồ sơ như đã nêu ở mục 3 trên đây (ghi rõ đã được giải thích rõ ràng và hiểu về những điều bác sỹ giải thích nêu trên). - Hoàn thiện đầy đủ các bước khám lâm sàng, cận lâm sàng cần thiết để có chẩn đoán xác định bệnh (tùy thuộc các phương tiện, cơ sở y tế). Đánh giá tình trạng toàn thân như tuổi, cơ địa, những bệnh mãn tính nặng phối hợp có ảnh HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT BỆNH VIỆN 190 hưởng tới cuộc phẫu thuật, trong thời kỳ hậu phẫu. Đánh giá khả năng phẫu thuật để chuẩn bị cho cuộc mổ diễn ra an toàn và hiệu quả nhất. Đối với các thủ thuật đơn giản hơn (ví dụ lấy máu cục do trĩ tắc mạch, người bệnh có thể thực hiện thủ thuật và ra về ngay trong ngày. Hay người bệnh phải mổ cấp cứu như áp xe cạnh hậu môn) thì các bước chuẩn bị có thể rút gọn đơn giản hơn, phù hợp với từng trường hợp cụ thể. III. CÁC BƢỚC TIẾN HÀNH 1. Tƣ thế: người bệnh nằm ngửa ở tư thế phụ khoa hay nằm sấp đặt gối dưới bụng để bộc lộ rõ vùng hậu môn – trực tràng. 2. Vô cảm: tùy theo loại thủ thuật, phẫu thuật có thể lựa chọn các hình tức gây tê tại chỗ, châm tê, gây tê vùng, gây mê nội khí quản hay tĩnh mạch. 3. Kỹ thuật a. Các thì phẫu thuật thay đổi thay đổi theo từng phẫu thuật. Trước khi phẫu thuật cần xác định lại chẩn đoán khi người bệnh đã được giảm đau tối đa. b. Các thủ thuật hay phẫu thuật được thực hiện chữa bệnh phải tuân thủ các nguyên tắc: Bảo tồn tối đa cấu trúc giải phẫu và chức năng sinh lý của hệ thống cơ thắt hậu môn để bảo đảm chức năng tự chủ của ống hậu môn. Không làm biến dạng hình thái vùng hậu môn, tầng sinh môn như tạo ra các sẹo hẹp, biến dạng ống hậu môn trực tràng gây đau và ảnh hưởng tới chức năng đại tiện. IV. THEO DÕI 1. Theo dõi tình trạng toàn thân và tại vùng phẫu thuật: - Mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ, tri giác - Theo dõi tại vết mổ: chảy máu, chảy dịch, đau. - Khi phẫu thuật bằng gây tê tủy sống, người bệnh thường bí đái trong ngày đầu, có thể phải đặt sonde bàng quang. 2. Dùng thuốc giảm đau, kháng sinh nếu cần; thuốc nhuận tràng, thuốc an thần buổi tối. Thường truyền dịch 500ml – 1000ml sau mổ. 3. Cho người bệnh ăn nhẹ, tập vận động sớm. HƯỚNG DẪN QUY TRÌNH KỸ THUẬT BỆNH VIỆN 191 4. Săn sóc vết mổ: thay băng hàng ngày, khi có hiện tượng bất thường như chảy máu, thấm dịch nhiều phải kiểm tra vết mổ. Ngâm hậu môn trong nước ấm trong một số phẫu thuật theo chỉ định của bác sỹ phẫu thuật. V. XỬ TRÍ TAI BIẾN 1. Bí đái: thông đái, chú ý vô khuẩn. 2. Chảy máu: thay băng kiểm tra. Nếu cần thiết phải cầm máu. 3. Đau tại vết mổ: dùng thuốc giảm đau toàn thân hoặc tai chỗ. Hạn chế đặt gạc trong lòng ống hậu môn. 4. Phòng hẹp hậu môn, nhất là sau mổ cắt trĩ, phải bảo tồn lớp niêm mạc hậu môn đủ và được nuôi dưỡng tốt.