Hủy u gan bằng dòng điện có tần số radio: Kỹ thuật thực hiện qua da và các biến chứng

HỦY U GAN BẰNG DÒNG ĐIỆN CÓ TẦN SỐ RADIO: KỸ THUẬT THỰC HIỆN QUA DA VÀ CÁC BIẾN CHỨNG Nguyễn Quang Thái Dương* TÓM TẮT Mục tiêu : Trình bày qui trình thực hiện hủy u gan bằng dòng điện có tần số radio và đánh giá các biến chứng sau thủ thuật qua 35 trường hợp tại bệnh viện Đại Học Y Dược. Phương pháp nghiên cứu: 35 ca u gan từ 03/01/2006 đến ngày 26/09/2007 được thực hiện RFA dưới hướng dẫn của siêu âm. Trong đó gồm 25 nam, 10 nữ. Tuổi từ 16 tới 83, trung bình 53.7. Trong 35 ca, 32 ca thực hiện qua da, 01 ca thực hiện qua phẫu thuật mổ mở, 02 ca thực hiện qua phẫu thuật nội soi. Số bệnh nhân thực hiện 2 lần RFA qua da tại hai thời điểm khác nhau là 03. Thời gian nằm viện trung bình khoảng 02 ngày. Thiết bị RFA là máy Radionic loại Cool-tip (Hãng Valley labs, Hoa Kỳ) và máy siêu âm BK (Đan Mạch) có gá hướng dẫn. Tất cả các thủ thuật RFA qua da đều do một bác sĩ hình ảnh học can thiệp tại phòng siêu âm can thiệp (thuộc khoa chẩn đoán hình ảnh) và được thực hiện theo một qui trình đã định sẵn. Các biến chứng được đánh giá trong và sau thủ thuật (ngay sau thủ thuật, 24 tiếng sau trước khi xuất viện và 01 tháng sau). Kết quả: Kỹ thuật và qui trình thực hiện RFA thường khoảng 30 - 45 phút. Bệnh nhân được xuất viện sau 24 giờ. Tai biến xảy ra ngay trong quá trình thủ thuật: 01 chảy máu do vỡ khối u, một ca gây phỏng da ngay vị trí dán miếng dẫn điện tại vùng cơ tứ đầu đùi. Hầu hết các bệnh nhân chỉ đau nhẹ hạ sườn phải, sốt nhẹ trong 2- 3 ngày sau thủ thuật. Kết luận: Hủy u bằng dòng điện có tần số radio (RFA) là một trong sự chọn lựa điều trị u gan nguyên phát và thứ phát. Kỹ thuật và qui trình thực hiện RFA qua da dễ triển khai; tai biến và biến chứng thấp. Tuy nhiên, xem xét cẩn trọng chỉ định và chống chỉ định thực hiện RFA là yếu tố quyết định giảm tai biến và biến chứng; đồng thời kỹ thuật RFA nên thực hiện ở những bệnh viện và trung tâm y tế có đơn vị chuyên sâu về u gan. ABSTRACT RADIO FREQUENCY ABLATION FOR LIVER TUMORS: TECHNIQUES AND COMPLICATIONS Nguyen Quang Thai Duong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 12 – Supplement of No 1 – 2008: 105 - 108 Objective: demonstrating the protocol of radiofrequency ablation technique and complications of 35 cases at HoChiMinh University Medical Center Methods: perspective. Ultrasound guided RFA was performed on 35 cases from 03/01/2006 to 26/09/2007. All patients include 25males, 10 females with average age 53.7.. Of 35 cases, 32 cases was done percutaneously, 01 case in opened surgery and two cases laparoscopic surgery. RFA equipment is Radionic with the cool-tip (Valleylab, USA) and ultrasound unit is BK machine equipped with needle guide (Denmark). All the cases was performed along with the protocol set by one interventional radiologist. All complications was observed and managed during and right after the procedure (24hours before discharging the patients and one month later) Result: the time of RFA procedure is about 30-45 minutes per case. Two cases had complications during procedure. One case with intraperitonei hemorrhage was due to rupture of liver capsule, corresponding with tumor ablation site. The other case got the burn at the right thigh with the ground pad of the machine. The other complications of RFA procedure showed in litterature was not found in our study Conclusion: RFA is one of the good choices of liver tumor treatment. The technique is simple and rate of * Bộ môn Chẩn đoán Hình ảnh - Đại học Y dược TP. HCM. complication is low. However, considering the indications and contraindications carefully may reduce complications and increase effectivemess of the treatment. MỞ ĐẦU Ung thư gan là một trong những ung thư xảy ra với tần suất cao, đặc biệt đối với ung thư gan nguyên phát. Phương pháp kinh điển là phẫu thuật được xem là phương pháp điều trị triệt để. Tuy nhiên bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật u gan không quá 20% do nhiều yếu tố như số lượng khối u, vị trí u, chức năng gan kém hoặc các bệnh lý khác đi kèm. Có nhiều phương pháp khác hiện nay đang được triển khai như chích cồn 99 độ, hủy u bằng dòng điện có tần số radio, hủy u bằng sóng vi ba, tắc động mạch nuôi u hoặc truyền hoá chất trực tiếp qua động mạch gan và ghép gan. RFA hiện trở nên một trong những phương pháp chọn lựa đầu tiên do những tính ưu việt như kỹ thuật triển khai đơn giản, thời gian nằm viện ngắn, tai biến và biến chứng thấp. Chúng tôi xin trình bày qui trình thực hiện RFA qua da và các tai biến-biến chứng của thủ thuật qua số lượng bệnh nhân đã được thực hiện RFA tại bệnh viện Đại Học Y Dược. Mục tiêu nghiên cứu Trình bày qui trình thực hiện RFA và các tai biến – biến chứng của thủ thuật RFA. ĐỐI TƯỢNG -PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Tiền cứu và can thiệp lâm sàng. Khi bệnh nhân đã được chẩn đoán u gan bằng siêu âm, CT scan hoặc MRI và các xét nghiệm. Các xét nghiệm về chức năng đông máu gồm công thức máu toàn phần, TQ, TCK và Taux de prothrombinh được xem xét trước thủ thuật (tiểu cầu phải >50.000/mm3- Taux de prothombine >50%). Bệnh nhân được đánh giá về chỉ định thực hiện RFA. Bác sĩ thực hiện RFA sẽ trực tiếp siêu âm để xem xét về chỉ định và dự kiến qui trình kỹ thuật (như chọn lựa loại kim, vị trí luồn kim RFA, phương thức thực hiện như qua da, hoặc kết hợp với phẫu thuật hoặc phương pháp tắc mạch nuôi u). Sau khi đã có chỉ định RFA, bệnh nhân được chuẩn bị đầy đủ các xét nghiệm tiền thủ thuật và thực hiện RFA trong vòng 24 giờ. Tất cả các ca thực hiện RFA qua da được xuất viện trong vòng 24 giờ sau thủ thuật, RFA qua thủ thuật nội soi xuất viện 72 giờ sau thủ thuật. Qui trình thực hiện RFA qua da: thực hiện tại phòng siêu âm can thiệp. Tư thế bệnh nhân nằm ngửa hoặc nghiêng trái, tùy thuộc vào vị trí HCC và đường kim được hoạch định. Sát trùng bằng betadine và trải khăn vô trùng. Tiền mê và tê tại chỗ bằng lidocain 2% bằng chích dọc theo đường kim dự tính từ vị trí mặt da tới phúc mạc. Rạch da bằng dao 11. Chọn loại kim RFA tùy theo kích thước khối u và vị trí khối u. Luồn kim RFA dưới hướng dẫn siêu âm trong thời gian thực hiện. Khởi động hệ thống làm lạnh đầu kim điện cực và nhiệt độ tại đầu kim phải <25 độ C. Khởi động hệ thống phát dòng điện RF. Dùng chế độ manual mode: tăng output từ từ (từ 0 tới cực đại). Theo dõi hình ảnh tăng phản âm chiếm toàn bộ khối u. Thời gian thực hiện thường khoảng 9-18 phút. Có thể thực hiện từ 1 đến 2 lần trong một lần thực hiện RFA. Sau thủ thuật bệnh nhân được cho nằm ở tư thế nghiêng P để hạn chế biến chứng chảy máu. Bệnh nhân được theo dõi ngay tại phòng siêu âm can thiệp khoảng 15 phút: siêu âm kiểm tra dịch ổ bụng có hay không, kiểm tra mạch và huyết áp. Nếu bệnh nhân ổn định về mạch – huyết áp, không có dịch ổ bụng sau thủ thuật, chuyển bệnh nhân về trại. Thuốc sử dụng để giảm đau chủ yếu là paracetamol và kháng viêm nonsteroid. KẾT QUẢ Tổng số bệnh nhân được thực hiện RFA là 35 ca. Tỉ lệ nam: nữ = 5:2. Tuổi từ 16 tới 83. Trung bình : 53.4. Vị trí khối u: gan phải 33 ca; gan trái 02 ca. Phương thức thực hiện Qua da: 35 lần, qua phẫu thuật mổ mở: 01 lần; qua phẫu thuật nội soi: 02 lần. Số bệnh nhân được thực hiện hai lần RFA tại hai thời điểm khác nhau là 03 lần. Số bệnh nhân thực hiện RFA sau thủ thuật tắc động mạch gan 05. Tai biến-biến chứng: 01 ca chảy máu trong ổ bụng ngay sau thực hiện thủ thuật (bệnh nhân đã làm thủ thuật tắc động mạch gan trước RFA); 01 ca bị phỏng tại vị trí dán miếng dẫn điện (tại 1/3 giữa đùi phải). Xử lý tai biến đối với ca chảy máu trong ổ bụng: Chuyển bệnh nhân qua phòng chụp mạch máu DSA, thực hiện angiography để xác định vị trí chảy máu và tắc mạch bằng gelfoam. Huyết động học bệnh nhân ổ định sau đó và được xuất viện 03 ngày sau. Các ca RFA qua phẫu thuật nội soi hoặc kết hợp trong phẫu thuật mổ mở: không ghi nhận tai biến-biến chứng. THẢO LUẬN RFA là một trong các phương pháp được chọn lựa trong điều trị u gan (ung thư tế bào gan hoặc ung thư di căn). Các phương pháp hủy tại chỗ với mục đích hủy toàn bộ tế bào ung thư. Phương pháp RFA được xem là một trong những phương pháp hủy u có hiệu quả và một số trung tâm về điều trị ung thư xem RFA là phương pháp điều trị triệt để đối với ung thư tế bào gan. Các nghiên cứu và ứng dụng RFA được xem là phương pháp an toàn, hiệu quả và kỹ thuật đơn giản(5). Nguyên tắc của RFA Bệnh nhân là một phần của dòng điện kín; dòng điện này bao gồm thêm máy phát dòng điện có tần số radio RF, kim điện cực và dây dẫn có mặt tiếp xúc lớn với vùng da của cơ thể (ground pads). Vùng điện thay đổi được tạo ra trong mô của bệnh nhân. độ điện trở của mô cao so với kim loại tạo ra sự giao động của các ion trong tế bào của mô quanh kim điện cực và các ions này giao động theo hướng của dòng điện. Sự giao động này tạo ra nhiệt do lực ma sát của các ion quanh kim điện cực. Sự khác biệt giữa diện tích tiếp xúc của kim điện cực và ground pads đã tạo ra nhiệt tập trung chủ yếu quanh đầu kim điện cực. để có thể hủy mô, nhiệt độ vùng mô phải đạt ngưỡng và thời gian nóng phải đủ lâu. Nhiệt độ mô đạt ít nhất 50-60 độ C và thời gian kéo dài ít nhất 4-6 phút sẽ dẫn tới hậu quả hủy mô không hồi phục(5,2). RFA có thể thực hiện qua da, qua phẫu thuật nội soi hoặc phối hợp với phẫu thuật mở cắt gan. RFA có thể thực hiện dưới hướng dẫn của siêu âm, máy điện toán cắt lớp hoặc máy cộng hưởng từ, tuy nhiên thủ thuật RFA thường thực hiện dưới hướng dẫn của siêu âm do những tính ưu việt như quan sát kim điện cực trong thời gian thực, chi phí thấp, và kỹ thuật đơn giản(*). Qui trình thực hiện RFA tại bệnh viện Đại Học Y Dược khá đơn giản. Thời gian thực hiện thủ thuật trung bình 30-45 phút. Thời gian nằm viện ngắn (thường xuất viện 24 giờ ngay sau thủ thuật) và các triệu chứng sau thủ thuật như đau hạ sườn phải, sốt nhẹ: thường chỉ xảy ra trong vài ngày. Đối với RFA qua phẫu thuật nội soi hoặc phối hợp với cắt gan, công đoạn thực hiện RFA với thời gian khoảng 30 phút Trong nhiều công trình báo cáo về các biến chứng của RFA, biến chứng được chia vào ba nhóm chính: nhóm mạch máu, nhóm đường mật, nhóm khác. Nhóm mạch máu bao gồm tụ máu dưới bao gan, chảy máu trong ổ bụng và thuyên tắc tĩnh mạch cửa; Nhóm đường mật: tụ dịch mật, hẹp đường mật, chảy máu đường mật; nhóm ngoài gan như tràn dịch – tràn khí màng phổi, tổn thương tạng lân cận như ruột, túi mật, cơ hoành. Các biến chứng xảy ra với tỉ lệ thấp(1,2,5). Theo Hyunxhul Rhim và CS với một nghiên cứu đa trung tâm với cỡ mẫu 1139 bệnh nhân, các biến chứng xảy ra như áp xe gan, chảy máu trong ổ bụng, tụ dịch mật, phỏng tại vị trí ground pad, tràn khí màng phổi với tỉ lệ tương ứng là 0.66%, 0.46%, 0.20%, 0.20% và 0.20%. Một trường hợp tử vong trong lô nghiên cứu này là xuất huyết trong ổ bụng(5). Các tai biến-biến chứng trên 38 lần thực hiện gồm 02 ca. Ca chảy máu trong ổ bụng là do thực hiện RFA sau thủ thuật TOCE 03 lần trước đó. Vị trí khối u nằm sát mặt gan (HPT V) đã được thực hiện TOCE 3 lần. Chụp CT ghi nhận tái phát nằm sát u cách bao gan khoảng 2,5cm. Kim RFA được đâm xuyên qua vị trí u đã được TOCE để thực hiện RFA. Nguyên nhân chảy máu là do u đã hoại tử sau TOCE nên dễ dàng vỡ ra khi thực hiện RFA ở vị trí sát khối u. Ngay sau thủ thuật, siêu âm phát hiện dịch bụng, mạch huyết áp giao động. Bệnh nhân được chuyển ngay sang phòng chụp mạch máu để chụp chẩn đoán xác định và thực hiện thành công tắc mạch. 01 ca bị phỏng da và lớp mô dưới da tại vị trí dán miếng dẫn điện do tiếp xúc của miếng dán trên da không tốt. Các tai biến khác như các tác giả khác nêu ra không ghi nhận trong lô nghiên cứu này. KẾT LUẬN RFA là một trong những phương pháp chọn lựa điều trị u gan. Kỹ thuật thực hiện RFA đơn giản, thời gian nằm viện thấp, tai biến và biến chứng thấp. Để thực hiện RFA thành công, xem xét chỉ định và chống chỉ định một cách thận trọng để chọn phương pháp thực hiện RFA và giảm được những tai biến-biến chứng của thủ thuật. Hiệu quả của RFA trong điều trị u gan sẽ được mở rộng nghiên cứu trong thời gian tiếp theo. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Akahane M, Koga H, Kato N, et al. Complications of Percutaneous radiofrequency ablation for Hepato-cellular Carcinoma: Imaging Spectrum and Management. RadioGraphics 2005;25:S57-S68 2. Choi H, Loyer EM, DuBrow RA, et al. Radio-frequency ablation of liver tumors: assessment of therapeutic response and complications. RadioGraphics 2001;21(spec no):S41–S54 3. Livraghi T, Goldberg SN, Lazzaroni S, et al. Hepatocellular carcinoma: radio-frequency ablation of medium and large lesions. Radiology 2000; 214:761-768 4. Rhim H, Dodd GD 3rd, Chintapalli KN, et al. radiofrequency thermal ablation of abdominal tumors: lessons learned from complications. RadioGraphics 2004;24:41–52 5. Rhim H, Yoon KH, Lee JM et al. Major Complications after Radio-frequency Thermal ablation of Hepatic Tumors: Spectrum of Imaging Findings 6. Solbiati L, Goldberg SN, Ierace T, et al. Hepatic metastases: percutaneous radio-frequency ablation with cooled-tip electrodes. Radiology 1997; 205:367-373.