Huyết khối tĩnh mạch não: Đặc điểm lâm sàng và yếu tố dự đoán kết quả xấu

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 573 HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH NÃO: ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ YẾU TỐ DỰ ĐOÁN KẾT QUẢ XẤU Nguyễn Anh Tài*, Phạm Xuân Lãnh* TÓM TẮT Mục đích: Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng, nguyên nhân, và kết quả của bệnh nhân Huyết khối tĩnh mạch não (HKTMN) chưa được mô tả rõ ở Miền nam Việt nam. Nghiên cứu mô tả này thực hiện ở các bệnh nhân HKTMN tại Bệnh viện Chợ Rẫy. Phương pháp: Dữ liệu tiền cứu ở các bệnh nhân HKTMN được khẳng định bằng hình ảnh học não bộ thực hiện tại BVCR năm 2010. Kết quả chính là tử vong hoặc phụ thuộc (mRS> 2) lúc xuất viện. Kết quả: Nghiên cứu này gồm 38 HKTMN; các biểu hiện lâm sàng thường gặp nhất là đau đầu (84,2%), yếu liệt cục bộ (60,5%), nôn ói (47,4%), phù gai (36,8%), co giật (34,2%) và thay đổi ý thức (28,9%). Các yếu tố liên quan quan trọng với kết cục xấu gồm: liệt các dây thần kinh sọ, yếu liệt nữa người, sốt và hôn mê. Tất cả bệnh nhân đều được dùng kháng đông, nhưng chỉ có 28,9% bệnh nhân đạt INR mong muốn. 03 bệnh nhân (7,9%) tử vong và 14 bệnh nhân (36,8%) có kết quả xấu lúc xuất viện. Hôn mê lúc nhập viện là yếu tố độc lập dự đoán tử vong trong bệnh viện. Kết luận: lâm sàng của HKTMN có phổ rất rộng. khởi phát có thể là cấp tính, bán cấp hoặc mạn tính. Tình trạng sau sanh, sử dụng thuốc ngừa thai, và nhiễm trùng là yếu tố thúc đẩy phổ biến của HKTMN. Mặc dù tất cả bệnh nhân đều được dùng thuốc kháng đông, có đến 36,8% bệnh nhân có kết quả xấu lúc xuất viện. Từ khóa: huyết khối tĩnh mạch não. ABSTRACT CEREBRAL VENOUS THROMBOIS: CLINICAL FEATURES AND POOR OUTCOME PREDICTORS Nguyen Anh Tai, Pham Xuan Lanh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 4 - 2011: 573 - 577 Purpose: The clincal and laboratories features, causative factors, and outcomes of patients with cerebral venous thrombosis from The Southern of Vietnam have not been well described. This descriptive study describes the results for cerebral venous thrombosis patients in ChoRay Hospital, Vietnam. Methods: The prospective data of patients with radiologically confirmed cerebral venous thrombosis were collected from Choray Hospital in 2010. Primary outcome was death or dependency (modified Rankin score >2) at the time of hospital discharge. Results: This study included 38 patients with cerebral venous thrombosis; the presenting features most commonly being observed were headache (84.2%), focal motor deficits (60.5%), vomitting (47.4%), papilledema (36.8%), seizures (34.2%), and mental status changes (28.9%). Important relative factors with poor outcome included cranial nerves paralysis, hemiparesis, fever and coma. All patients received therapeutic anticoagulation but only 28.9% of patients got target INR. Three patients died and fourteen patients had poor outcome at discharge. Coma were independent predictor of deadth in hospital. Conclusions: The clinical features of cerebral venous thrombosis have a wide spectrum. Symptom onset is either acute, subacute or chronic. Postpartum state, contraceptive drug and infections were the most common * Khoa Nội thần kinh, Bệnh viện Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: Nguyễn Anh Tài, ĐT: 0913.724.242, Email: anhtaintk@hotmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 574 predisposing factors for cerebral venous thrombosis in this study. Although 100% of patients were treated with anticoagulation therapy. 36.8% of patients were dead or disabled at discharge. Key words: Cerebral venous thrombosis. MỞ ĐẦU HKTMN là bệnh lý mạch máu não nghiêm trọng nhưng có thể điều trị được. Khác với bệnh lý động mạch não, HKTM thường ảnh hưởng người trẻ và trẻ em. Đây là bệnh lý gây nhiều thách thức đối với thầy thuốc vì lâm sàng rất thay đổi. Mặc dù được ghi nhận trên 100 năm, tỉ lệ bệnh chưa ghi nhận đủ trong thời gian qua do thiếu những phương tiện để chẩn đoán chính xác. Tỉ lệ HKTMN được báo cáo rất khác nhau và có khuynh hướng nhiều hơn ở các nước châu Á, đặc biệt từ các nghiên cứu từ Ấn Độ. Nghiên cứu này được thực hiện tại BVCR. Mục đích của chúng tôi là mô tả đặc tính lâm sàng, cận lâm sàng, các yếu tố nguy cơ (YTNC) và kết quả của dạng bệnh lý này, góp phần giúp nhận dạng bệnh lý này cũng như cho khái niệm về hình thái học của nó ở Việt nam. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Các bệnh nhân nhập viện điều trị tại Khoa Nội Thần kinh BVCR (từ 16 tuổi trở lên) được chẩn đoán HKTMN trong năm 2010. Tất cả BN đều có hình ảnh học não bộ (CT scan hoặc MRI) và được đánh giá bởi các Bác sĩ chuyên khoa Thần kinh. Các dữ liệu về triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và hình ảnh học được ghi nhận. Tình trạng chức năng được ghi nhận lúc xuất viện theo thang điểm Rankin sửa đổi, và phân làm 02 kết quả: tốt (điểm 0 –2) hoặc xấu (điểm >2). Ngoài ra, chúng tôi cũng ghi nhận tỉ lệ tử vong. Tất cả bệnh nhân đều được sử dụng kháng đông (heparin trọng lượng phân tử thấp và thuốc kháng vitamine K đường uống). Phân tích thống kê bằng các phương pháp mô tả, phân tích đơn biến và đa biến. Các yếu tố với P<0,2 trên phân tích đơn biến được đưa vào mô hình hồi qui đa biến để tìm yếu tố độc lập dự đoán kết quả. Dữ liệu được phân tích nhờ phần mềm SPSS version 16.0. KẾT QUẢ Có 38 BN HKTMN điều trị tại Khoa nội Thần kinh BVCR năm 2010. Tuổi trung bình là 39 (39,26 ± 2,48; từ 16 – 84), trong đó 68,5% (26BN) dưới 45 tuổi. Tỉ lệ nam : nữ là 1 : 1. Biểu hiện lâm sàng phổ biến nhất là đau đầu, tiếp theo sau là yếu liệt chi, buồn nôn-nôn ói, phù gai, co giật, rối loạn ý thức và liệt dây thần kinh sọ. Hội chứng tăng áp lực nội sọ là biểu hiện phổ biến nhất khi nhập viện (Bảng 1). Kiểu khởi phát cấp tính (< 48 giờ) chiếm 18,4% (7 BN), bán cấp (sau 48 giờ đến 30 ngày) chiếm 73,7% (28 BN), và mạn tính chiếm 7,9% (3 BN). Có 14 phụ nữ trong tuổi sanh đẻ (16 tuổi - 45 tuổi) chiếm 36,85% - trong đó 03 trường hợp liên quan với thai kỳ và chu sinh, chiếm 21,4%; 05 trường hợp có sử dụng thuốc ngừa thai đường uống, chiếm 35,7%; và 01 trường hợp dùng thuốc ngừa thai tiêm, chiếm 7,1%. Bảng 1: Biểu hiện lâm sàng của 38 bệnh nhân HKTMN Biểu hiện Tỉ lệ (n) Đau đầu 84,2% (32) Yếu liệt chi 60,5% (23) Buồn nôn, nôn ói 47,4% (18) Phù gai 36,8% (14) Liệt dây thần kinh sọ 36,8% (14) Rối loạn ý thức 28,9% (11) Co giật toàn thể 34,2% (13) Co giật cục bộ 23,7% (9) Sốt 15,8 (6) Rối loạn ngôn ngữ 10,5% (4) Rối loạn tâm thần 2,6% (1) Trạng thái động kinh 2,6% (1) Hội chứng tăng áp lực nội sọ 34,2% (13) 03 trường hợp (7,9%) liên quan nhiễm trùng (01 TH viêm tai xương chủm và 02 TH viêm màng não mũ); 02 trường hợp (5,3%) được nghĩ liên quan đến mất nước. Có 02 trường hợp (5,3%) mắc bệnh ác tính (01 TH tăng sinh tuỷ và 01 TH ung thư gan di căn); 03 trường hợp (7,9%) Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 575 có bệnh toàn thân nặng và 02 trường hợp (5,3%) kèm theo lupus ban đỏ hệ thống (01 đang điều trị và 01 ngưng điều trị). (Bảng 2). Bảng 2: Nguyên nhân và yếu tố thúc đẩy HKTMN Nguyên nhân và yếu tố thúc đẩy HKTMN Tỉ lệ (n) Nhiễm trùng vùng đầu mặt Viêm tai xương chủm Viêm màng não 7,9% (3/38) 2,6% (1/38) 5,3% (2/38) Mất nước 5,3% (2/38) Bệnh toàn thân nặng 7,9% (3/38) Bệnh ác tính 5,3% (2/38) Bệnh hệ thống 5,3% (3/38) Thai kỳ-chu sinh 21% (3/14) Thuốc ngừa thai uống 35,7 (5/14) Thuốc ngừa thai chích 7,1% (1/14) Tất cả bệnh nhân đều có hình ảnh học xác định chẩn đoán. Phổ biến nhất là MRI và MRV (94,7%), sau đó là DSA (2,6%) và CTA (2,6%). 38 BN (50%) có hình ảnh nhồi máu não, 18 BN (47,4%) có hình ảnh xuất huyết não và 01 bệnh nhân (2,6%) không có tổn thương não. Xoang tĩnh mạch dọc trên bị ảnh hưởng nhiều nhất 79,3% (29 bệnh nhân), theo sau là xoang ngang 47,3% (18 bệnh nhân) và xoang sigma 21% (08 bệnh nhân) (bảng 3). 100% bệnh nhân đều được nhận kháng đông, khởi đầu bằng sự phối hợp heparine trong lượng phân tử thấp (lovenox) và kháng vitamine K (sintrom). INR trung bình 1,34 (1,34±0,12). Có đến 27 bệnh nhân (71,1%) không đạt INR mong muốn. Ngày đạt INR mong muốn (2-4) là 1,87 ngày (1,87±0,72). Kháng sinh được sử dụng ban đầu ở 13 bệnh nhân (34,2%) và 05 trường hợp (13,2%) phải sử dụng Mannitol để giảm áp lực nội sọ do tình trạng tổn thương não do HKTMN nặng đe doạ tử vong. Bảng 3: Các xoang tĩnh mạch bị huyết khối Xoang tĩnh mạch bị ảnh hưởng Tỉ lệ (n) Xoang tĩnh mạch dọc trên 76,3% (29) Xoang tĩnh mạch ngang 47,3% (18) Xoang tĩnh mạch sigma 21% (08) Xoang dọc trên và xoang ngang 23,7% (09) Xoanng dọc trên, xoang ngang và xoang sigma 10,5% (04) 03 bệnh nhân (7,9%) có tình trạng tăng đông (02 trường hợp giảm protein S và 01 trường hợp giảm cả Protein C và anti thrombin III); 14 bệnh nhân (34,2%) tăng fibrinogen; 14 trường hợp (36,8%) không khảo sát D dimmer, 17 trường hợp (44,7%) tăng D dimmer rõ rệt. 14 trường hợp (36,8%) có kết quả xấu lúc xuất viện (mRS >2), trong đó 03 trường hợp (7,9%) tử vong. Phân tích đơn biến ghi nhận: sốt, rối loạn ý thức, liệt các dây thần kinh sọ, yếu liệt chi, xuất huyết não, chèn ép não thất và đẩy lệch đường giữa trên 1 cm (trên hình ảnh học) là những biến số liên quan với kết quả xấu (mRs >2); tuy nhiên qua phân tích hồi qui đa biến chỉ có 03 biến số được xem là độc lập dự đoán kết quả xấu: liệt các dây thần kinh sọ (OR, 0,41; 95% CI, 0,17– 0,65; P=0,002), xuất huyết não (OR, 0,23; 95% CI, 0,01 –0,45; P=0,04) và sốt lúc nhập viện (OR,- 0,31; 95% CI, -0,6 – -0,28; P=0,03). 03 bệnh nhân (7,9%) tử vong trong thời gian nằm viện. Các biến số: hôn mê (GCS <11), kiểu khởi phát, rối loạn ý thức, huyết khối xoang ngang, đường kính ổ tổn thương não lớn nhất (>3cm), đẩy lệch đường giữa > 1 cm, có biểu hiện tăng áp lực nội sọ, sốt, mất nước khi nhập viện được ghi nhận có liên quan với tử vong trên phân tích đơn biến. Phân tích hồi qui đa biến chỉ tìm được 01 yếu tố độc lập dự đoán tử vong (OR, 0,45; 95% CI, 0,18– 0,72; P=0,002). BÀN LUẬN Biểu hiện lâm sàng của HKTMN rất thay đổi, có thể chỉ biểu hiện bằng đau đầu đơn thuần, đến yếu liệt cục bộ, co giật, rối loạn tâm thần hoặc hôn mê(9). Các biểu hiện lâm sàng trong nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự như các báo cáo trước đây ngoại trừ tình trạng yếu liệt chi cao hơn các báo cáo trước đây(3,5,9) Các dấu hiệu khu trú liên quan đến ổ nhồi máu lớn (có và không kèm chuyển dạng xuất huyết): thường nằm ở vùng Rolandic, trán đính và đính chẩm. Nhồi máu não hai bên với triệu chứng hai bên khá thường gặp và phổ biến nhất là yếu hoặc liệt hai chân. 23 bệnh nhân (60,5%) trong nghiên cứu chúng tôi có biểu hiện liệt chi, kết Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 576 quả này cũng tương tự cho liệt các dây thần kinh sọ (14 bệnh nhân – 36,8%)(3,5,9). Lý do của sự khác biệt này không rõ, có lẽ chẩn đoán xác định trễ làm HKTMN lan rộng có vai trò liên quan. Thay đổi ý thức: phổ biến hơn so nghiên cứu của Ferro JM(5) và thấp hơn so Bhojo A(3). Nghiên cứu chúng tôi ghi nhận 05 bệnh nhân (13,1%) hôn mê với GCS < 11. Kết quả này tương tự ISCVT và của Bhojo A(3,5). Hôn mê xảy ra khi nhồi máu não lớn hoặc xuất huyết lớn một bên gây chèn ép gian não và thân não, khi huyết khối ảnh hưởng chất xám sâu của đồi thị, thể chai, hạ đồi, thùy chẩm trong và phần trên tiểu não. Nghiên cứu của chúng tôi 21,4% phụ nữ ở giai đoạn chu sinh, kết quả này ngược lại với tỉ lệ <15% trong báo cáo phương Tây(5) và thấp hơn báo cáo ở châu Á(2). Giải thích sự khác biệt với các báo cáo ở châu Á có thể là do các nghiên cứu này kể cả các trường hợp sanh tại nhà hoặc vùng nông thôn nơi điều kiện vệ sinh kém, thiếu sự hỗ trợ y tế. Ngoài ra tỉ lệ sanh của chúng tôi cao hơn ở phương Tây, chúng tôi gặp nhiều trường hợp chu sinh hơn. Thuốc ngừa thai đường uống liên quan HKTMN thường được báo cáo từ 54% đến 71% các trường hợp(4). Nghiên cứu của chúng tôi có 35,7% phụ nữ có sử dụng thuốc ngừa thai đường uống. Điều này phản ánh tỉ lệ sử dụng thuốc ngừa thai thấp ở khu vực chúng tôi. Một khác biệt nhỏ nhưng quan trọng là nhiễm trùng vùng đầu mặt ghi nhận trong nghiên cứu này là 7,9% so với 2% trong ISCVT(5) và 5% trong nghiên cứu của Bhojo A(3). Tình trạng tăng đông là nguyên nhân quan trọng gây HKTMN được báo cáo trong khoảng 15% - 22%(1,5). Chúng tôi ghi nhận tăng đông chỉ gặp ở 7,9% bệnh nhân. Kết quả này tương tự báo cáo ở các quốc gia châu Á (5% - 12,5%)(3). Không rõ lý do sự khác biệt này, có thể do nghiên cứu của chúng tôi chưa tầm soát được đầy đủ về tình trạng tăng đông với kết quả chính xác nhất, hoặc do khác biệt về chủng tộc, địa dư Tỉ lệ dùng kháng đông trong nghiên cứu của chúng tôi là 100% so với 67% trong nghiên cứu ở Pakistan(3) và 85% trong ISCVT(5). Tuy nhiên có đến 71,1% bệnh nhân không đạt được INR đích trong quá trình điều trị. Điều này chứng tỏ sự nhận thức về bệnh lý này tại khoa chúng tôi khá tốt, nhưng chưa đầy đủ và còn chưa thống nhất. Chúng tôi ghi nhận tỉ lệ tử vong và phụ thuộc của BN lúc xuất viện là 14/38 (36,8%) thấp hơn nghiên cứu của Pakistan 51%(3) và cao hơn 19% ở các nghiên cứu phương Tây(5). Điều này có lẽ là do độ nặng của bệnh lúc khởi đầu điều trị (theo ISCVT 38,7% bệnh nhân hôn mê tử vong trong bệnh viện(5,6). Yếu tố dự đoán kết quả không thuận lợi là liệt các dây thần kinh sọ, xuất huyết não và sốt lúc nhập viện. Chúng tôi ghi nhận tỉ lệ tử vong là 7,9%, tỉ lệ này nằm trong khoảng ghi nhận của các nghiên cứu khác 4.3% - 15%(2,3,5,7). Nghiên cứu chúng tôi thấy rằng hôn mê (GCS < 11) là yếu tố độc lập dự đoán tử vong trong bệnh viện. Từ nghiên cứu này, chúng tôi ghi nhận có một số khác biệt (hoặc tương đồng) với các nghiên cứu ở phương Tây và một số kết quả các nước châu Á như: tình trạng chu sinh, nhiễm trùng vùng đầu mặt phổ biến hơn trong nghiên cứu của chúng tôi. Thuốc ngừa thai đường uống vẫn là yếu tố nguy cơ quan trọng của HKTMN (tuy thấp hơn so các nghiên cứu phương Tây). Tỉ lệ dùng thuốc kháng đông cao nhưng tỉ lệ đạt đến INR đích để đạt hiệu quả trên lý thuyết thấp và ảnh hưởng đến kết quả điều trị chưa tốt. Điều này dẫn đến cần có xây dựng một phác đồ, qui trình sử dụng thuốc kháng đông đúng khi có chỉ định (tránh tâm lý của một số thầy thuốc hiện tại là sợ chảy máu thêm khi dùng kháng đông, sợ tắc mạch tiến triển khi không dùng kháng đông từ đó dẫn đến thái độ sử dụng thuốc ngập ngừng). Kết quả của nghiên cứu chúng tôi tuy có kết cục về tử vong tương tự các nghiên cứu trước nhưng tỉ lệ phụ thuộc về chức năng (mRS > 2) cao hơn các báo cáo ở phương Tây, nhưng lại thấp hơn các nghiên cứu ở Trung Đông cho thấy nhận thức về chẩn đoán và điều trị bệnh lý này ở đơn vị chúng tôi cần được phát triển thêm. Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Chợ Rẫy 2011 577 Chúng tôi đề nghị nên chú ý đến bệnh lý này hơn nữa trong các đơn vị điều trị khác khi có các triệu chứng như đã mô tả ở phần kết quả (do tính chất rất phong phú của các triệu chứng, dấu hiệu của bệnh lý này, và hiệu quả điều trị khả quan). Cần phát triển việc tầm soát các tình trạng tăng đông di truyền hoặc mắc phải hơn nữa để kết quả điều trị và phòng ngừa tái phát hiệu quả hơn. Cần nghiên cứu để đánh giá vai trò D dimmer. Vì tầm quan trọng của các biểu hiện lâm sàng, nguyên nhân và có thể là khác biệt trong điều trị ở các hình thái chủng tộc và địa dư khác nhau, do đó cần nghiên cứu mở rộng đa trung tâm và thời gian theo dỏi kéo dài hơn để nhận biết rõ hơn bệnh lý này ở nước ta. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Agnelli G, Verso M (2008) Epidemiology of Cerebral Vein and Sinus Thrombosis in Handbook on Cerebral Venous Thrombosis. S. Karger 2. Ferro JM, Canhão P (2008) Complications of Cerebral Vein and Sinus Thrombosis in Handbook on Cerebral Venous Thrombosis. S. Karger. 3. Ferro JM, Canhao P, Stem J, Bousser MG, Barinagarrementeria F. (2004) Prognosis of cerebral vein and dural sinus thrombosis. Results of the international study on cerebral vein and dural sinus thrombosis (ISCVT) Stroke. 35:664 – 670. 4. Iorio A, Barnes C, Vedovati MC, Favaloro EJ (2008) Thrombophilia and Cerebral Vein Thrombosis in Handbook on Cerebral Venous Thrombosis. S. Karger. 5. Khealani BA, Wasay M (2008) Cerebral Venous Thrombosis: A Descriptive Multicenter Study of Patients in Pakistan and Middle East. Stroke 39:2707-2711. 6. Lindgren A. (2008) Long-Term Prognosis of Cerebral Vein and Sinus Thrombosis in Handbook on Cerebral Venous Thrombosis. S. Karger. 7. Masuhr F, Einhäupl K (2008) Treatment of Cerebral Venous and Sinus Thrombosis in Handbook on Cerebral Venous Thrombosis. S. Karger. 8. Palmerini MPF, Bogousslavsky J. (2008) Clinical Presentations of Cerebral Vein and Sinus Thrombosis in Handbook on Cerebral Venous Thrombosis. S. Karger. 9. Prakash C, Bansal BC (2004) Cerebral Venous Thrombosis. Journal of Indian Academy of Clinical Medicine _ Vol. 5 _ No. 1:55-60.