Ích lợi của việc sử dụng bóng đối xung nội động mạch chủ trong điều trị bệnh nhân sốc tim do nhồi máu cơ tim cấp

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 47 ÍCH LỢI CỦA VIỆC SỬ DỤNG BÓNG ĐỐI XUNG NỘI ĐỘNG MẠCH CHỦ TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN SỐC TIM DO NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP Nguyễn Thị Quý* TÓM TẮT Nhồi máu cơ tim cấp (NMCTC) thường là nguyên nhân dẫn đến tình trạng huyết áp thấp, suy tim, loạn nhịp ác tính hoặc sốc tim, làm tăng cao nguy cơ tử vong. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh việc sử dụng BĐXNĐMC trên bệnh nhân TMCT cấp ở giai đoạn sớm cho thấy giảm nhu cầu 02 cơ tim và cải thiện lưu lượng máu của tuần hoàn bàng hệ đến vùng cơ tim bị thiếu máu và vùng lân cận. Mục tiêu nghiên cứu của chúng tôi nhằm bước đầu đánh giá hiệu quả của việc sử dụng BĐXNĐMC trên các bệnh nhân đang trong giai đoạn nguy kịch sốc tim do nhồi máu cơ tim cấp. Phương pháp nghiên cứu và kết quả:Trong thời gian NC có 30 BN sốc tim đặt BĐXNĐMC, tuổi trung bình là 62,33 ± 13,91 (39 - 85), 10 nữ và 20 nam. Chỉ định đặt bóng gồm sốc tim (56,7%); biến chứng NMCT cấp (10%); loạn nhịp tim (6,7%); hội chứng CLT thấp (10%) và dự phòng PTBCMV trên BN có LVEF thấp (16,7%). Thời gian thở máy trung bình (giờ): 124,73 ± 92,19 (8 - 408); thời gian lưu bóng trung bình (ngày): 4,11 ± 3,08 (0 - 12); thời gian nằm hồi sức trung bình (ngày): 12,27 ± 7,19 (1 - 29). Tỷ lệ tử vong là 43,33%. Kết luận: BĐXNĐMC là một phương pháp hỗ trợ tuần hoàn cơ học rất hữu ích trong trường hợp sốc tim sau NMCT cấp trong khi chờ đợi sự hồi phục của chức năng bơm tim. Việc kết hợp sử dụng BĐXNĐMC cho các trường hợp thông tim can thiệp hoặc PTBCMV trên các bệnh nhân có nguy cơ cao hoặc tình huống cấp cứu đã giúp cứu sống thành công được nhiều trường hợp bệnh nhân nặng nguy kịch. Tuy vậy tỷ lệ tử vong còn tương đối cao. Từ khóa: Bóng đối xung nội động mạch chủ (BĐXNĐMC); nhồi máu cơ tim cấp, sốc tim ABSTRACT USEFULNESS OF THE USE OF INTRA-AORTIC BALLOON PUMP COUNTERPULSATION IN TREATMENT OF THE PATIENTS WITH CARDIOGENIC SHOCK FROM ACUTE MYOCARDIAL INFARCTION Nguyen Thi Quy * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 - Supplement of No 1 - 2013: 47 - 54 Acute myocardial infarction is the most common cause leads to hypotension, congestive heart failure, malignant arrhythmias or cardiogenic shock that increases the rate of mortality. Many studies show that the use of IABP in the early period of acute myocardial infarction decreases the myocardial oxygen demand and improves the collateral blood flow to the ischemic zone. Our aim is the first step to evaluate the efficacy of the use of IABP in the critical ill patient with cardiogenic shock due to acute myocardial infarction. Method and results: In this study we have 30 patients of cardiogenic shock who was assisted by IABP including 20 men and 10 women; the mean of age is (years) 62.33 ± 13.91 (39 - 85); The indication of use of IABP is in 56.7% patients of cardiogenic shock; 10% patients of complications of acute myocardial infarction; 6.7% patients of arrhythmias; 10% patients of severe low cardiac output; 16.7% patients of coronary artery bypass surgery with low LVEF underwent preventive IABP support. The mean of time of mechanical ventilation is (hours) 124.73 ± 92.19 (8 - 408); the mean of time of ICU stay is (days) 12.27 ± 7.19 (1 - 29); the mean of time * Viện Tim TP. HCM Tác giả liên lạc: TS. BS. Nguyễn Thị Quý ĐT: 0913674254 Email: drngtquy@yahoo.com - Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 48 of IABP working is (days) 4.11 ± 3.08 (0 - 12); mortality rate is 43.33%. Conclusion: IABP is an useful mean for mechanical circulatory assistance in the cases of cardiogenic shock from acute myocardial infarction to assist in the recovery of cardiac dysfunction. The use of preoperative IABP in the critical ill patients or emergency cases underwent by percutaneous coronary intervention (PCI) or coronary artery bypass graft surgery permits to rescue successfully their life. Although the mortality is still quite high. Key words: intra-aortic balloon pump counterpulsation (IABP); acute myocardial infarction; cardiogenic shock MỞ ĐẦU Nhồi máu cơ tim cấp (NMCTC) thường là nguyên nhân dẫn đến tình trạng huyết áp thấp, suy tim, loạn nhịp ác tính hoặc sốc tim, làm tăng cao nguy cơ tử vong. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh việc sử dụng BĐXNĐMC trên bệnh nhân TMCT cấp ở giai đoạn sớm cho thấy giảm nhu cầu 02 cơ tim và cải thiện lưu lượng máu của tuần hoàn bàng hệ đến vùng cơ tim bị thiếu máu và vùng lân cận. BĐXNĐMC có hiệu quả duy trì cân bằng cung cầu 02 cơ tim trong giai đoạn thiếu máu do cải thiện tình trạng rối loạn huyết động, tăng chỉ số tim (index cardiac), giảm thể tích và áp lực cuối tâm trương thất trái cũng như cải thiện tình trạng co bóp của vùng cơ tim bị thiếu máu. Ở nước ngoài BĐXNĐMC đã được xử dụng từ lâu và ngày càng được chỉ định rộng rãi trong trong nhiều tình huống lâm sàng cả nội và ngoại khoa. Tuy nhiên ở Việt Nam phương pháp hỗ trợ tuần hoàn này còn tương đối mới mẻ. Vì vậy mục tiêu nghiên cứu của chúng tôi nhằm bước đầu đánh giá hiệu quả, tính an toàn của việc sử dụng BĐXNĐMC trên các bệnh nhân đang trong giai đoạn nguy kịch sốc tim do nhồi máu cơ tim cấp. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân người lớn, được chẩn đoán là sốc tim sau NMCT cấp, có hoặc không có can thiệp mạch vành được đặt BĐXNĐMC theo chương trình hay cấp cứu tại Viện Tim TPHCM và Bệnh viện Tim Tâm Đức. Tiền sử bệnh nhân trước mổ: nhồi máu cơ tim (đã được chẩn đoán hoặc có biểu hiện trên điện tâm đồ), đái tháo đường type II (HbA1c > 10% hoặc đang dùng thuốc kiểm soát đường huyết), tăng huyết áp (huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90 mmHg hoặc đang dùng các thuốc kiểm soát huyết áp), bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (FEV1 ≥ 80% dự đoán và FEV1/FVC ≤ 70% hoặc đang dùng các thuốc dãn phế quản), tăng cholesterol máu (cholesterol > 5,6 mmol/L hoặc đang dùng các thuốc hạ lipid máu), bệnh mạch máu ngoại biên (đã được chẩn đoán), bệnh tai biến mạch máu não (đã được chẩn đoán), hút thuốc lá (nếu hút trên 10 điếu/ngày), uống rượu, suy gan (nếu men bilirubin toàn phần tăng gấp 7 – 8 lần so với bình thường), suy thận (nếu creatinine máu > 130 mmol/L), sốc tim lúc nhập viện (chẩn đoán khi huyết áp tâm thu ≤ 90 mmHg kéo dài ≥ 1 giờ hoặc cần sự hỗ trợ của các thuốc vận mạch, chỉ số tim ≤ 2 L/phút/m2 kèm thêm các dấu hiệu giảm tưới máu hệ thống: chi lạnh, nước tiểu ≤ 30 mL/giờ, lơ mơ), dùng thuốc tiêu sợi huyết, can thiệp mạch vành cấp cứu (trong vòng 6 giờ sau khi bị thiếu máu hoặc nhồi máu cơ tim). Các xét nghiệm tiền phẫu: siêu âm tim (đường kính thất trái, phân suất tống máu), điện tâm đồ (nhịp, ST chênh), chụp mạch máu (hẹp nhánh trái ĐMV, hẹp ba nhánh ĐMV, hẹp mạch máu ngoại biên), X quang tim phổi (chỉ số tim lồng ngực). Thiết bị bơm BĐXNĐMC Arrow ACATTM Plus hoặc Datascope CS 100. Chọn cỡ bóng dựa vào chiều cao của BN: chiều cao < 152 cm: bóng 25 mL; 152 – 163 cm: bóng 34 mL; 163 -183 cm: bóng 40 mL; > 183 cm: bóng 50 mL. Trong nghiên cứu này chúng tôi sử dụng 2 cỡ bóng 34 mL hoặc 40 mL. Kỹ thuật đặt bóng qua da qua ngã động mạch đùi theo phương pháp Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 49 Seldinger. Dùng cây nong (dilator) nong da chỗ chích và đưa bóng lên theo chiều dài đã được ước lượng trước (chiều dài bóng được đo từ góc Louis đến rốn và từ rốn đến vị trí ĐM đùi chích). Bóng được luồn theo dây dẫn cho đến động mạch chủ (ĐMC) xuống và vị trí đầu mút của bóng ở cách ĐM dưới đòn trái 2 - 3cm (mức carena) hoặc khoảng 2cm dưới nút ĐMC. Sau đó kiểm tra lại bằng X quang ngực bụng thẳng để xác định bóng nằm đúng vị trí. Tất cả bệnh nhân (BN) đều được theo dõi chức năng tim, phân suất tống máu (Eject Fraction – EF) trước khi đặt bóng và mỗi ngày sau khi đặt bóng bằng siêu âm tại giường bệnh cho đến khi ngưng bóng. Trong quá trình sử dụng bóng, truyền tĩnh mạch heparine không phân đoạn với đạt TCK từ 50 – 70 giây (1,5 – 2 lần so với chứng) để phòng ngừa tạo huyết khối. Tiêu chuẩn đánh giá hiệu quả của BĐXNĐMC - Cải thiện HA trung bình (mức HA mong muốn từ 60 – 80 mmHg). - Giảm tần số tim. - Có lại nước tiểu hoặc cải thiện chức năng thận. - Giảm liều lượng các thuốc inotrope. Chỗ chích ở bẹn được thay bằng mỗi ngày. Chân bên đặt bóng được cố định để tránh gập khớp háng. Nếu BN dưới thở máy được cho an thần với Midazolam, duy trì thang điểm Ramsay 2 – 3. Ghi nhận mỗi giờ tình trạng các đầu ngón chân (màu sắc, ấm hay lạnh) bên đặt bóng bởi các điều dưỡng chăm sóc. Mạch mu bàn chân và mạch mắt cá bên đặt bóng được kiểm tra tối thiểu 2 lần/ngày. Ngoài các xét nghiệm thường qui như khí máu động mạch, ion đồ, công thức máu, đường huyết, créatinine/máu, X quang tim phổi và kiểm tra aPTT 2 lần/mỗi ngày. Tiêu chuẩn cai BĐXNĐMC Huyết động cải thiện, các thuốc inotrope còn ở liều thấp (Dobutamine < 8g/kg/phút, Epinephrine < 0,4 g/kg/phút). Hoặc khi có biểu hiện thiếu máu chi bên đặt bóng. Tiến hành cai bóng: Giảm tỷ lệ hỗ trợ xuống 1:2, nếu sau 4 – 6 giờ huyết động vẫn không thay đổi, giảm xuống 1:3 rồi 1:4. Nếu huyết động vẫn ổn định, chúng tôi quyết định ngưng hỗ trợ và rút bóng. Sau khi rút bóng, liều các thuốc tăng co bóp cơ tim – vận mạch được giữ nguyên trong 3 – 4 giờ rồi mới bắt đầu giảm chậm. Ghi nhận mạch, huyết áp, chức năng co bóp tim, thuốc tăng co bóp cơ tim (TCBCT) trước đặt bóng (T0), sau đặt bóng (T1), sau 6 giờ (T2), sau 12 giờ (T3), sau 24 giờ (T4), sau 48 giờ (T5), sau 72 giờ (T6), sau 5 ngày (T7), sau 7 ngày (T8). Ghi nhận các biến chứng: thiếu máu chi nặng (khi không có mạch hoặc bắt mạch yếu, chi lạnh hoặc tím tái cần phải can thiệp phẫu thuật), thiếu máu chi nhẹ (khi giảm dòng chảy máu động mạch và trở lại bình thường sau khi rút bóng), chảy máu nặng (khi cần phải truyền máu hoặc can thiệp phẫu thuật hoặc ảnh hưởng đến huyết động), chảy máu nhẹ (huyết khối tại vị trí đặt bóng mà không cần phải truyền máu hoặc phẫu thuật). Ghi nhận thời gian sử dụng bóng, đặt bóng không thành công (khi bóng không làm tăng huyết áp tâm trương khi bơm, bóng bị rò rĩ khí hoặc máu). Ghi nhận tử vong (tử vong do tất cả các nguyên nhân trong thời gian sử dụng hoặc đã rút bóng, bao gồm cả tử vong có liên quan đến việc đặt bóng). Phân tích và xử lí số liệu Các số liệu được xử lí bằng phần mềm SPSS 16.0. Các biến liên tục được biểu diễn dưới dạng số trung bình ± độ lệch chuẩn (SD). Tính tần xuất và tỉ lệ phần trăm (%) các biến định tính. So sánh các biến liên tục bằng phép kiểm t. p<0.05 được xem là có ý nghĩa thống kê. KẾT QUẢ Trong khoảng thời gian 5 năm từ 2005 - 2010, có 30 BN (2,11%) được đặt BĐXNĐMC trong tổng số 1420 BN nhập viện được chẩn đoán NMCTC. Tuổi trung bình (năm) là 62,33 ± Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 50 13,91 (39 - 85), gồm 10 nữ và 20 nam. Phân độ BN suy tim theo NYHA (TH): II/III/IV là 3/22/5. Bảng 1: Đặc điểm bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu Đặc điểm TB ± ĐLC Tuổi (năm) 62,33 ± 13,91 (39 - 85) BMI (kg/m2) 22,56 ± 3,49 (16,53 – 29,02) TH (%) Giới tính (nữ/nam) 10/20 (33,3/66.7) NYHA: II/III/IV 3/22/5 (6,89/75,86/17,24) Bảng 2: Tiền sử và bệnh lý đi kèm Yếu tố nguy cơ trước mổ BN (%) Đau thắt ngực Đái tháo đường Cao huyết áp COPD Hút thuốc lá Rối loạn lipid máu Bệnh mạch máu ngoại biên Tai biến mạch máu não Sốc tim khi nhập viện Suy gan Suy thận Dùng thuốc tiêu sợi huyết Can thiệp mạch vành cấp cứu 19 (63,33) 7 (23,33) 16 (53,33) 1 (3,33) 9 (30) 7 (23,33) 2 (6,67) 1 (3,33) 16 (53,33) 1 (3,33) 3 (10) 2 (6,67) 16 (53,33) Bảng 3: Đặc điểm cận lâm sàng Đặc điểm TB ± ĐLC (%) EF (%) 33,13 ± 15,11 (10 – 85) Đường kính thất trái (mm) 50,71 ± 5,86 (44 – 67) Hẹp ba nhánh ĐMV 17 (56,67) Hẹp động mạch cảnh 1 (3,33) Hẹp các động mạch khác 3 (10) Rung nhĩ 2 (6,67) ST chênh 22 (73,33) Nhịp nhanh thất 1 (3,33) Bảng 4: Đặc điểm BN trong hồi sức và BĐXNĐMC Đặc điểm TB ± ĐLC Thời gian thở máy (giờ) 124,73 ± 92,19 (8 - 408) Thời gian nằm hồi sức (ngày) 12,27 ± 7,19 (1 - 29) Thời gian sử dụng bóng (ngày) 4,11 ± 3,08 (0 - 12) Bảng 5: Chỉ định đặt BĐXNĐMC Chỉ định TH (%) Sốc tim Biến chứng NMCT cấp Thiếu máu gây loạn nhịp Hội chứng CLT thấp 17 (56,7) 3 (10) 2 (6,7) 3 (10) Dự phòng phẫu thuật 5 (16,7) Bảng 6: Thay đổi mạch, huyết áp trong quá trình hồi sức Thời điểm Mạch HATT HATTr HATB T0 121 89,6 54,8 66,4 T1 122 102* 59,8* 73,8* T2 117 109* 60,4* 76,5* T3 115 107* 61* 77,4* T4 122 119* 64,1* 82,3* T5 118 113* 56,9* 75,6* T6 115 114* 57,3* 76,1* T7 109 115 54,9 74,9 T8 109 122* 55,8* 77,7* *p< 0,05 Bảng 7: Sự thay đổi phân suất tống máu TT T T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8 EF% 25,5 25,5 25,1 25,5 26,2 26,3 26,9 27,6 27,7 Bảng 8: Các thuốc vận mạch sử dụng trong quá trình hồi sức Thời điểm Dopa mine Dobuta mine Noradre naline Adre naline T0 12,1 12,7 0,51 0,51 T1 12,1 13,3 0,51 0,59 T2 12,8 13,3 0,5 0,67 T3 13,3 13,3 0,47 0,56 T4 13,9 13,1 0,43 0,54 T5 14,9 13,9 0,43 0,5 T6 15,1 14 0,43 0,48 T7 16,8 14,2 0,51 0,5 T8 15 12,3 0,23 Liều lượng thuốc vận mạch: g/kg/phút Bảng 9: Biến chứng và tử vong Biến chứng TH (%) Thiếu máu chi nhẹ Chảy máu nhẹ Giảm tiểu cầu Nhiễm trùng Suy đa cơ quan 1 (3,6) 1 (3,6) 3 (10,7) 3 (10,7) 2 (7,1) Tử vong 13 (43,33) BÀN LUẬN Bóng đối xung nội động mạch chủ (BĐXNĐMC) được sử dụng lần đầu tiên trên lâm sàng năm 1968 cho một bệnh nhân bị choáng tim sau NMCT cấp. Ngay sau đó, nó đã nhanh chóng phát triển trong các lãnh vực phẫu thuật tim mạch và thông tim can thiệp BĐXNĐMC là một phương tiện hỗ trợ tuần Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 51 hoàn đơn giản được sử dụng hiệu quả và rộng rãi nhất trong nhiều tình huống lâm sàng như điều trị choáng tim (suy thất trái hoặc biến chứng cơ học của nhồi máu cơ tim cấp), đau ngực trơ với điều trị nội khoa, hỗ trợ tuần hoàn trong các trường hợp cai THNCT thất bại, phối hợp điều trị trên bệnh nhân có nguy cơ cao bị tái hẹp MV sau điều trị với thuốc tiêu sợi huyết, bệnh nhân có nguy cơ cao hoặc biến chứng nong mạch mành qua da (angioplasty). Điều trị phòng ngừa ở bệnh nhân hẹp thân chung MV trái nặng hoặc bệnh nhân hẹp ĐMC nặng trong thời gian chờ mổ. Nhồi máu cơ tim cấp và sốc tim. Theo hướng dẫn thực hành lâm sàng năm 1999 của Hiệp hội Tim mạch và Hiệp hội Trường môn Hoa Kỳ (AHA & ACC)(15), chỉ định Class I cho việc đặt bóng ở bệnh nhân NMCT cấp bao gồm: ổn định bệnh nhân bị sốc tim, biến chứng của nhồi máu (hở hai lá cấp, thông liên thất) để chụp hoặc can thiệp tái tưới máu mạch vành, rối loạn nhịp thất tái phát với điều trị nội khoa không hiệu quả dẫn đến tình trạng huyết động không ổn định, chờ đợi chụp hoặc can thiệp mạch vành trong trường hợp đau thắt ngực kéo dài. Trong nghiên cứu của chúng tôi chủ yếu là chỉ định class 1 (73,4%). Có hai chỉ định được mở rộng là hội chứng cung lượng tim thấp và dự phòng cho phẫu thuật bắt cầu động mạch vành. Theo Stone và Cohen(6,16) chỉ định cho hội chứng cung lượng tim thấp chỉ khoảng 4,5% và đặt bóng dự phòng cho phẫu thuật bắt cầu động mạch vành là 14,6%. Tần suất choáng tim khoảng 5 – 10% ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim (NMCT). Khó đánh giá tần suất choáng tim chính xác vì bệnh nhân đã chết trước khi đến bệnh viện và chưa được chẩn đoán(7). Nghiên cứu Worcester Heart Attach Study(9) cho thấy tần suất choáng tim là 7,5%, tương tự trong thử nghiệm GUSTO có tần suất choáng tim là 7,2%(12). Nguyên nhân thường gặp nhất là NMCT, cho dù NMCT nhỏ nhưng xảy ra trên bệnh nhân có chức năng thất trái (TT) bị hư hại trước đó cũng có thể góp phần dẫn đến sốc tim. Sốc tim cũng có thể bị gây ra bởi các biến chứng cơ học như hở van 2 lá cấp, thủng vách liên thất, hoặc thủng thành tự do của thất hoặc bởi vùng NMCT của thất phải (TP) rộng. Báo cáo SHOCK trên 1160 bệnh nhân sốc tim (11). 74,5% bệnh nhân suy TT; 8,3% hở 2 lá cấp; 4,6% thủng vách liên thất; 3,4% choáng do suy TP đơn thuần; 1,7% bị chẹn tim hoặc thủng tim và 8% sốc do hậu quả các nguyên nhân khác. 75% bệnh nhân phát triển sốc tim trong vòng 24 giờ sau khi có biểu hiện NMCT, trung bình khoảng 7 giờ. Kết quả tương tự như trong thử nghiệm GUSTO, 11% choáng tim xảy ra khi đến bệnh viện và 89% pháp triển choáng sau khi nhập viện. Trong số các bệnh nhân NMCT, sốc thường xảy ra ở người già và tiểu đường, có NMCT vùng trước vách (10). Bệnh nhân sốc tim thường có tiền sử NMCT trước đó, bệnh lý mạch máu ngoại biên, bệnh lý mạch máu não (14). Giảm phân suất tống máu và vùng NMCT rộng hơn (men tim tăng cao) là các yếu tố dự báo xảy ra sốc tim (14). Sốc tim thường kết hợp với NMCT vùng trước vách. Trong thử nghiệm SHOCK, 55% NMCT trước vách, 46% thành dưới và 21% thành sau, 50% ở nhiều vị trí (18). Kết quả chụp mạch vành thường thấy bị tắc nghẽn ĐMV (29% hẹp ĐM vành trái chính, 58% hẹp 3 nhánh MV, 20% hẹp 2 nhánh MV và 22% bệnh lý 1 nhánh MV. Điều này quan trọng vì sự tăng động bù trừ để duy trì CLT thường phát triển ở vùng cơ tim không bị NMCT cấp. Nếu đã có NMCT trước đó hoặc hẹp ĐMV nặng, việc đáp ứng bù trừ sẽ thất bại, đó chính là yếu tố nguy cơ quan trọng xảy ra sốc tim và tử vong (8). Rối loạn chức năng tim ở bệnh nhân sốc tim luôn luôn bắt đầu bởi NMCT hoặc TMCT. Rối loạn chức năng cơ tim do TMCT sẽ làm cho tình trạng TMCT nặng hơn, tạo nên một vòng xoắn bệnh lý dẫn đến tử vong. Khi khối cơ TT bị thiếu máu nặng hay hoại tử và hư hại chức năng bơm, Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 52 dẫn đến giảm cung lượng tim và thể tích nhát bóp. Tưới máu cơ tim tùy thuộc vào độ chêch áp lực giữa hệ thống động mạch vành (MV) và thất trái và thời gian tâm trương. Do đó, giảm tưới máu MV xảy ra khi tụt HA và nhịp tim nhanh. Áp lực tâm trương của thất tăng do suy bơm tim làm giảm áp lực tưới máu MV nặng hơn, cộng thêm với sức căng thành tăng làm tăng nhu cầu tiêu thụ 02 cơ tim và làm nặng hơn tình trạng TMCT. Giảm CLT cũng làm hư hại tưới máu hệ thống, dẫn đến toan lactate và hư hại chức năng tâm thu hơn nữa. Khi chức năng tim bị ức chế, nhiều cơ chế bù trừ bị kích hoạt, bao gồm kích thích giao cảm để tăng nhịp tim, co bóp cơ tim, và thận giữ nước làm tăng tiền tải. Những cơ chế bù trừ này làm tệ hơn tình trạng hiện tại của bệnh nhân khi sốc tim tiến triển. Tăng nhịp tim và co bóp cơ tim làm tăng nhu cầu 02 cơ tim và làm TMCT nặng hơn. Tình trạng giữ nước và hư hại chức năng đổ đầy tâm trương do nhịp tim nhanh và TMCT có thể dẫn đến sung huyết phổi và thiếu 02. Co mạch để duy trì HA gây tăng hậu tải tim, làm hư hại nhiều hơn khả năng hoạt động của tim và nhu cầu tiêu thụ 02 cơ tim. Sự gia tăng nhu cầu này, đối với tình trạng tưới máu không đủ, làm TMCT nặng hơn và đi vào vòng xoắn bệnh lý và cuối cùng dẫn đến tử vong nếu không ngăn chặn được. Hậu quả quan trọng của vòng xoắn này là TMCT, gây hư hại chức năng hoạt động của tim. Nếu được can thiệp sớm, sẽ giảm bớt hậu quả TMCT và tần suất sốc tim. Hầu hết các trường hợp sốc tim xảy ra sau khi nhập viện. Đối với NMCT, điều trị ban đầu rất quan trọng và can thiệp sớm nhất có thể được. Điều trị bao gồm nitrate, aspirine, và ức chế bêta theo phác đồ của Hiệp Hội Tim Mạch Hoa Kỳ/ các thày thuốc Hoa Kỳ(11). Tái tưới máu ngay tức khắc với nong MV qua da hoặc thuốc tiêu sợi huyết là điều trị chủ yếu khi sốc tim xảy ra. Trong trường hợp cấp cứu, điều trị sốc tim do NMCT đặt ra việc can thiệp MV qua da. Nếu chỉ sử dụng BĐXNĐMC đơn thuần trong trường hợp NMCT đã được chứng minh là không đủ để cải thiện tiên lượng người bệnh. Tuy nhiên, nó có tác dụng cải thiện CLT và tưới máu MV, nếu được đặt sớm, giúp dễ dàng thực hiện các can thiệp tái tưới máu, cho phép hạ thấp tần suất tái tắc nghẽn và tái NMCT sau khi dùng thuốc tiêu sợi huyết và/hoặc can thiệp MV qua da. Nhiều NC đã được chứng minh rằng nguy cơ gây nguy hiểm hoặc đặc biệt tình trạng cơ tim ngủ đông có thể được cải thiện cho đến hoàn hảo chức năng bởi cải thiện lưu lượng máu cung cấp với tái tưới máu sớm hoặc muộn do tăng áp lực tâm trương. Dầu vậy, sự lan rộng thêm vùng cơ tim hoại tử có thể hạn chế được, nhưng nó không giảm đáng kể nếu sử dụng đơn thuần BĐXNĐMC. Cho đến hiện nay, chưa có bằng chứng lâm sàng rõ ràng chứng minh cho việc sử dụng BĐXNĐMC một mình có thể làm giảm được kích thước vùng NMCT trong khi điều trị với thuốc chẹn bêta và giảm hậu tải hoặc tái tưới máu MV có thể hạn chế được kích thước vùng NMCT. Sự kết hợp BĐXNĐMC với điều trị nội khoa bằng thuốc có thể giảm kích thước và phòng ngừa sự lan rộng vùng nhồi máu. BĐXNĐMC có hiệu quả để duy trì khả năng mở thông các ĐM có liên quan đến vùng nhồi máu sau nong MV qua da và truyền thuốc tan cục máu đông (rTPA). Tác dụng trễ hơn trong hầu hết trường hợp là hạ HA. Nhiều nghiên cứu thực nghiệm cho thấy NMCT luôn luôn được bao bọc chung quanh một vùng TMCT mà nó sẽ tiến triển từ từ đến hoại tử nếu không được điều trị và sẽ dẫn đến lan rộng vùng NMCT. BĐXNĐMC có thể làm giảm sự lan rộng của vùng cơ tim ngủ đông mà thường gặp trong trường hợp TMCT cấp hoặc mạn. Trên thực nghiệm, BĐXNĐMC làm tăng lưu lượng tưới máu MV khi HATB < 60 mmHg và các động mạch vành thông thương. Trong giai đoạn thiếu máu và trước NMCT, BĐXNĐMC cải thiện có ý nghĩa cung cầu 02 cơ tim. Các tác dụng này càng rõ ràng hơn đối với vùng cơ tim mà nhận được lưu lượng mạch vành thông qua hệ tuần hoàn bàng hệ và khi hệ thống ĐM thông thương. Trên BN với hội chứng TMCT nghiêm trọng không đáp ứng với điều trị nội khoa cần ổn định huyết Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 53 động với đặt BĐXNĐMC chương trình trước khi điều trị can thiệp. Nghiên cứu trên các trường hợp trơ với điều trị nội khoa, hầu hết bệnh nhân đều có ST âm trong quá trình NMCT theo sau NMCT xuyên thành. Gold và cs nhận thấy BĐXNĐMC làm giảm các giai đoạn đau ngực và phòng ngừa xảy ra loạn nhịp nhanh. Qua kết quả của một số nghiên cứu khác, các tác giả nhận thấy sử dụng BĐXNĐMC cho các trường hợp thông tim hoặc PT thì đạt kết quả thành công cao hơn. Weintraub và cs báo cáo kết quả tương tự trên bệnh nhân trơ với điều trị nội khoa thuốc chẹn bêta. Một báo cáo gần đây hơn về việc tái tưới máu cơ tim khẩn trong lúc NMCT cấp bởi can thiệp MV qua da hoặc PT tái tưới máu trên các BN bị sốc tim hoặc không sốc tim cho thấy hiệu quả rõ rệt của tác dụng của BĐXNĐMC khi bị tụt huyết áp Hiệu quả của BĐXNĐMC và tỉ lệ tử vong Theo Akyurekli trong nghiên cứu xác định những yếu tố huyết động ảnh hưởng đến tiêu thụ của oxy cơ tim và hiệu quả của BĐXNĐMC trong việc giảm tải cho tim trong thời kì tâm thu cho rằng BĐXNĐMC làm giảm nhịp tim (1). Trong nghiên cứu của chúng tôi, nhịp tim của BN cũng có xu hướng giảm theo thời gian. Tuy nhiên, sự thay đổi này không khác biệt có ý nghĩa thống kê. Trong nhiều nghiên cứu về sốc tim (3,5) cho thấy BĐXNĐMC có liên quan đến việc giảm thể tích cuối tâm trương và cuối tâm thu thất trái, giảm áp lực động mạch phỗi bít, tăng cung lượng tim, tăng phân xuất tống máu và thể tích nhát bóp và trên tất cả các trường hợp đều cho thấy cải thiện về lâm sàng và huyết động sau khi dùng bóng. Số liệu từ nghiên cứu cho thấy HATB được cải thiện ngay sau khi đặt bóng (p<0,05), chức năng co bóp của tim có chiều hướng tăng, tuy nhiên không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Như đã bàn luận bên trên, sau giai đoạn nhồi máu cơ tim, chúng tôi vẫn phải tiếp tục sử dụng các thuốc tăng co bóp cơ tim (dopamin, dobutamin)) để hỗ trợ. Chỉ có thể giảm liều thuốc vận mạch (adrenalin, noradrenalin) sau 5 – 7 ngày đặt bóng. Trong nghiên cứu của chúng tôi, thời gian sử dụng bóng khoảng 4 ngày cũng phù hợp với báo cáo của các tác giả khác (4) trong khoảng thời gian 3 – 4 ngày. Tuy nhiên, tỉ lệ tử vong trong nghiên cứu khá cao (43,33%). Điều này cũng phù hợp với nhận định của tác giả Moulopoulos khi cho rằng BĐXNĐMC sẽ không hiệu quả ở những BN bị sốc tim quá nặng và huyết áp tâm thu động mạch chủ không thể tăng trên 60 mmHg với sự hỗ trợ của các thuốc co mạch. So sánh với kết quả của các nghiên cứu khác về sử dụng BĐXNĐMC trên bệnh nhân sốc tim cũng có (5) tỉ lệ tử vong rất cao thay đổi từ 42 – 70%. Biến chứng và tính an toàn của BĐXNĐMC Bóng đối xung nội động mạch chủ là một phương tiện hỗ trợ tuần hoàn cơ học mang tính chất xâm lấn nên biến chứng trong quá trình sử dụng bóng cũng là một vấn đề đáng quan tâm. Theo nhiều tác giả(6) tỉ lệ biến chứng xảy ra rất cao (11 – 33%). Biến chứng thường gặp là: thiếu máu chi, nhiễm khuẩn, tổn thương mạch máu và chảy máu. Tỉ lệ thiếu máu chi cũng thay đổi theo từng nghiên cứu, từ 3 – 42% (2). Chúng tôi gặp một trường hợp (3,6%) bị thiếu máu chi nhẹ và bệnh nhân phải được cai bóng sớm hơn. Chảy máu nhẹ tại vị trí đặt bóng cũng là một trong những biến chứng thường gặp. Theo báo cáo của Stone, tỉ lệ biến chứng này chiếm khoảng 4,3%(16). Chúng tôi gặp một trường hợp (3,6%) bị huyết khối ở vị trí đặt bóng, được xử trí bằng băng ép mà không cần can thiệp phẫu thuật. Một biến chứng khác cũng thường gặp là tình trạng nhiễm khuẩn. Tác giả Kantrowitz (13) thống kê cho thấy tỉ lệ này rất cao, đến 22%. Nhưng cũng có tác giả không ghi nhận trường hợp nào. Trong nghiên cứu này, tỉ lệ nhiễm khuẩn cũng khá cao (10,7%) có thể do nhiều yếu tố khác như BN có nguy cơ nhiễm khuẩn từ trước, bệnh nhân trong tình huống nguy cấp nên việc thực hiện các thủ thuật cấp cứu không đảm bảo vô khuẩn nghiêm ngặt.