Hiệu quả của BĐXNĐMC và tỉ lệ tử vong
Theo Akyurekli trong nghiên cứu xác định
những yếu tố huyết động ảnh hưởng đến tiêu
thụ của oxy cơ tim và hiệu quả của BĐXNĐMC
trong việc giảm tải cho tim trong thời kì tâm thu
cho rằng BĐXNĐMC làm giảm nhịp tim (1).
Trong nghiên cứu của chúng tôi, nhịp tim của
BN cũng có xu hướng giảm theo thời gian. Tuy
nhiên, sự thay đổi này không khác biệt có ý
nghĩa thống kê. Trong nhiều nghiên cứu về sốc
tim (3,5) cho thấy BĐXNĐMC có liên quan đến
việc giảm thể tích cuối tâm trương và cuối tâm
thu thất trái, giảm áp lực động mạch phỗi bít,
tăng cung lượng tim, tăng phân xuất tống máu
và thể tích nhát bóp và trên tất cả các trường
hợp đều cho thấy cải thiện về lâm sàng và huyết
động sau khi dùng bóng. Số liệu từ nghiên cứu
cho thấy HATB được cải thiện ngay sau khi đặt
bóng (p<0,05), chức năng co bóp của tim có
chiều hướng tăng, tuy nhiên không có sự khác
biệt có ý nghĩa thống kê. Như đã bàn luận bên
trên, sau giai đoạn nhồi máu cơ tim, chúng tôi
vẫn phải tiếp tục sử dụng các thuốc tăng co bóp
cơ tim (dopamin, dobutamin)) để hỗ trợ. Chỉ có
thể giảm liều thuốc vận mạch (adrenalin,
noradrenalin) sau 5 – 7 ngày đặt bóng. Trong
nghiên cứu của chúng tôi, thời gian sử dụng
bóng khoảng 4 ngày cũng phù hợp với báo cáo
của các tác giả khác (4) trong khoảng thời gian 3 –
4 ngày. Tuy nhiên, tỉ lệ tử vong trong nghiên
cứu khá cao (43,33%). Điều này cũng phù hợp
với nhận định của tác giả Moulopoulos khi cho
rằng BĐXNĐMC sẽ không hiệu quả ở những
BN bị sốc tim quá nặng và huyết áp tâm thu
động mạch chủ không thể tăng trên 60 mmHg
với sự hỗ trợ của các thuốc co mạch. So sánh với
kết quả của các nghiên cứu khác về sử dụng
BĐXNĐMC trên bệnh nhân sốc tim cũng có (5) tỉ
lệ tử vong rất cao thay đổi từ 42 – 70%.
7 trang |
Chia sẻ: hachi492 | Ngày: 08/02/2022 | Lượt xem: 48 | Lượt tải: 0
Bạn đang xem nội dung tài liệu Ích lợi của việc sử dụng bóng đối xung nội động mạch chủ trong điều trị bệnh nhân sốc tim do nhồi máu cơ tim cấp, để tải tài liệu về máy bạn click vào nút DOWNLOAD ở trên
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học
Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 47
ÍCH LỢI CỦA VIỆC SỬ DỤNG BÓNG ĐỐI XUNG NỘI ĐỘNG MẠCH CHỦ
TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN SỐC TIM DO NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP
Nguyễn Thị Quý*
TÓM TẮT
Nhồi máu cơ tim cấp (NMCTC) thường là nguyên nhân dẫn đến tình trạng huyết áp thấp, suy tim, loạn
nhịp ác tính hoặc sốc tim, làm tăng cao nguy cơ tử vong. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh việc sử dụng
BĐXNĐMC trên bệnh nhân TMCT cấp ở giai đoạn sớm cho thấy giảm nhu cầu 02 cơ tim và cải thiện lưu lượng
máu của tuần hoàn bàng hệ đến vùng cơ tim bị thiếu máu và vùng lân cận. Mục tiêu nghiên cứu của chúng tôi
nhằm bước đầu đánh giá hiệu quả của việc sử dụng BĐXNĐMC trên các bệnh nhân đang trong giai đoạn nguy
kịch sốc tim do nhồi máu cơ tim cấp.
Phương pháp nghiên cứu và kết quả:Trong thời gian NC có 30 BN sốc tim đặt BĐXNĐMC, tuổi trung
bình là 62,33 ± 13,91 (39 - 85), 10 nữ và 20 nam. Chỉ định đặt bóng gồm sốc tim (56,7%); biến chứng NMCT
cấp (10%); loạn nhịp tim (6,7%); hội chứng CLT thấp (10%) và dự phòng PTBCMV trên BN có LVEF thấp
(16,7%). Thời gian thở máy trung bình (giờ): 124,73 ± 92,19 (8 - 408); thời gian lưu bóng trung bình (ngày):
4,11 ± 3,08 (0 - 12); thời gian nằm hồi sức trung bình (ngày): 12,27 ± 7,19 (1 - 29). Tỷ lệ tử vong là 43,33%.
Kết luận: BĐXNĐMC là một phương pháp hỗ trợ tuần hoàn cơ học rất hữu ích trong trường hợp sốc tim
sau NMCT cấp trong khi chờ đợi sự hồi phục của chức năng bơm tim. Việc kết hợp sử dụng BĐXNĐMC cho
các trường hợp thông tim can thiệp hoặc PTBCMV trên các bệnh nhân có nguy cơ cao hoặc tình huống cấp cứu
đã giúp cứu sống thành công được nhiều trường hợp bệnh nhân nặng nguy kịch. Tuy vậy tỷ lệ tử vong còn
tương đối cao.
Từ khóa: Bóng đối xung nội động mạch chủ (BĐXNĐMC); nhồi máu cơ tim cấp, sốc tim
ABSTRACT
USEFULNESS OF THE USE OF INTRA-AORTIC BALLOON PUMP COUNTERPULSATION IN
TREATMENT OF THE PATIENTS WITH CARDIOGENIC SHOCK FROM ACUTE MYOCARDIAL
INFARCTION
Nguyen Thi Quy * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 - Supplement of No 1 - 2013: 47 - 54
Acute myocardial infarction is the most common cause leads to hypotension, congestive heart failure,
malignant arrhythmias or cardiogenic shock that increases the rate of mortality. Many studies show that the use of
IABP in the early period of acute myocardial infarction decreases the myocardial oxygen demand and improves
the collateral blood flow to the ischemic zone. Our aim is the first step to evaluate the efficacy of the use of IABP in
the critical ill patient with cardiogenic shock due to acute myocardial infarction.
Method and results: In this study we have 30 patients of cardiogenic shock who was assisted by IABP
including 20 men and 10 women; the mean of age is (years) 62.33 ± 13.91 (39 - 85); The indication of use of
IABP is in 56.7% patients of cardiogenic shock; 10% patients of complications of acute myocardial infarction;
6.7% patients of arrhythmias; 10% patients of severe low cardiac output; 16.7% patients of coronary artery
bypass surgery with low LVEF underwent preventive IABP support. The mean of time of mechanical ventilation
is (hours) 124.73 ± 92.19 (8 - 408); the mean of time of ICU stay is (days) 12.27 ± 7.19 (1 - 29); the mean of time
* Viện Tim TP. HCM
Tác giả liên lạc: TS. BS. Nguyễn Thị Quý ĐT: 0913674254 Email: drngtquy@yahoo.com -
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013
Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 48
of IABP working is (days) 4.11 ± 3.08 (0 - 12); mortality rate is 43.33%.
Conclusion: IABP is an useful mean for mechanical circulatory assistance in the cases of cardiogenic shock
from acute myocardial infarction to assist in the recovery of cardiac dysfunction. The use of preoperative IABP in
the critical ill patients or emergency cases underwent by percutaneous coronary intervention (PCI) or coronary
artery bypass graft surgery permits to rescue successfully their life. Although the mortality is still quite high.
Key words: intra-aortic balloon pump counterpulsation (IABP); acute myocardial infarction; cardiogenic
shock
MỞ ĐẦU
Nhồi máu cơ tim cấp (NMCTC) thường là
nguyên nhân dẫn đến tình trạng huyết áp thấp,
suy tim, loạn nhịp ác tính hoặc sốc tim, làm tăng
cao nguy cơ tử vong. Nhiều nghiên cứu đã
chứng minh việc sử dụng BĐXNĐMC trên bệnh
nhân TMCT cấp ở giai đoạn sớm cho thấy giảm
nhu cầu 02 cơ tim và cải thiện lưu lượng máu
của tuần hoàn bàng hệ đến vùng cơ tim bị thiếu
máu và vùng lân cận. BĐXNĐMC có hiệu quả
duy trì cân bằng cung cầu 02 cơ tim trong giai
đoạn thiếu máu do cải thiện tình trạng rối loạn
huyết động, tăng chỉ số tim (index cardiac),
giảm thể tích và áp lực cuối tâm trương thất trái
cũng như cải thiện tình trạng co bóp của vùng
cơ tim bị
thiếu máu.
Ở nước ngoài BĐXNĐMC đã được xử dụng
từ lâu và ngày càng được chỉ định rộng rãi trong
trong nhiều tình huống lâm sàng cả nội và ngoại
khoa. Tuy nhiên ở Việt Nam phương pháp hỗ
trợ tuần hoàn này còn tương đối mới mẻ. Vì vậy
mục tiêu nghiên cứu của chúng tôi nhằm bước
đầu đánh giá hiệu quả, tính an toàn của việc sử
dụng BĐXNĐMC trên các bệnh nhân đang
trong giai đoạn nguy kịch sốc tim do nhồi máu
cơ tim cấp.
ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Bệnh nhân người lớn, được chẩn đoán là sốc
tim sau NMCT cấp, có hoặc không có can thiệp
mạch vành được đặt BĐXNĐMC theo chương
trình hay cấp cứu tại Viện Tim TPHCM và Bệnh
viện Tim Tâm Đức.
Tiền sử bệnh nhân trước mổ: nhồi máu cơ
tim (đã được chẩn đoán hoặc có biểu hiện trên
điện tâm đồ), đái tháo đường type II (HbA1c >
10% hoặc đang dùng thuốc kiểm soát đường
huyết), tăng huyết áp (huyết áp tâm thu ≥ 140
mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90
mmHg hoặc đang dùng các thuốc kiểm soát
huyết áp), bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính (FEV1
≥ 80% dự đoán và FEV1/FVC ≤ 70% hoặc đang
dùng các thuốc dãn phế quản), tăng cholesterol
máu (cholesterol > 5,6 mmol/L hoặc đang dùng
các thuốc hạ lipid máu), bệnh mạch máu ngoại
biên (đã được chẩn đoán), bệnh tai biến mạch
máu não (đã được chẩn đoán), hút thuốc lá (nếu
hút trên 10 điếu/ngày), uống rượu, suy gan (nếu
men bilirubin toàn phần tăng gấp 7 – 8 lần so
với bình thường), suy thận (nếu creatinine máu
> 130 mmol/L), sốc tim lúc nhập viện (chẩn đoán
khi huyết áp tâm thu ≤ 90 mmHg kéo dài ≥ 1 giờ
hoặc cần sự hỗ trợ của các thuốc vận mạch, chỉ
số tim ≤ 2 L/phút/m2 kèm thêm các dấu hiệu
giảm tưới máu hệ thống: chi lạnh, nước tiểu ≤ 30
mL/giờ, lơ mơ), dùng thuốc tiêu sợi huyết, can
thiệp mạch vành cấp cứu (trong vòng 6 giờ sau
khi bị thiếu máu hoặc nhồi máu cơ tim).
Các xét nghiệm tiền phẫu: siêu âm tim
(đường kính thất trái, phân suất tống máu), điện
tâm đồ (nhịp, ST chênh), chụp mạch máu (hẹp
nhánh trái ĐMV, hẹp ba nhánh ĐMV, hẹp mạch
máu ngoại biên), X quang tim phổi (chỉ số tim
lồng ngực).
Thiết bị bơm BĐXNĐMC Arrow ACATTM
Plus hoặc Datascope CS 100. Chọn cỡ bóng dựa
vào chiều cao của BN: chiều cao < 152 cm: bóng
25 mL; 152 – 163 cm: bóng 34 mL; 163 -183 cm:
bóng 40 mL; > 183 cm: bóng 50 mL. Trong
nghiên cứu này chúng tôi sử dụng 2 cỡ bóng 34
mL hoặc 40 mL. Kỹ thuật đặt bóng qua da qua
ngã động mạch đùi theo phương pháp
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học
Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 49
Seldinger. Dùng cây nong (dilator) nong da chỗ
chích và đưa bóng lên theo chiều dài đã được
ước lượng trước (chiều dài bóng được đo từ góc
Louis đến rốn và từ rốn đến vị trí ĐM đùi
chích). Bóng được luồn theo dây dẫn cho đến
động mạch chủ (ĐMC) xuống và vị trí đầu mút
của bóng ở cách ĐM dưới đòn trái 2 - 3cm (mức
carena) hoặc khoảng 2cm dưới nút ĐMC. Sau
đó kiểm tra lại bằng X quang ngực bụng thẳng
để xác định bóng nằm đúng vị trí.
Tất cả bệnh nhân (BN) đều được theo dõi
chức năng tim, phân suất tống máu (Eject
Fraction – EF) trước khi đặt bóng và mỗi ngày
sau khi đặt bóng bằng siêu âm tại giường bệnh
cho đến khi ngưng bóng. Trong quá trình sử
dụng bóng, truyền tĩnh mạch heparine không
phân đoạn với đạt TCK từ 50 – 70 giây (1,5 – 2
lần so với chứng) để phòng ngừa tạo huyết
khối.
Tiêu chuẩn đánh giá hiệu quả của BĐXNĐMC
- Cải thiện HA trung bình (mức HA mong
muốn từ 60 – 80 mmHg).
- Giảm tần số tim.
- Có lại nước tiểu hoặc cải thiện chức năng
thận.
- Giảm liều lượng các thuốc inotrope.
Chỗ chích ở bẹn được thay bằng mỗi ngày.
Chân bên đặt bóng được cố định để tránh gập
khớp háng. Nếu BN dưới thở máy được cho an
thần với Midazolam, duy trì thang điểm
Ramsay 2 – 3. Ghi nhận mỗi giờ tình trạng các
đầu ngón chân (màu sắc, ấm hay lạnh) bên đặt
bóng bởi các điều dưỡng chăm sóc. Mạch mu
bàn chân và mạch mắt cá bên đặt bóng được
kiểm tra tối thiểu 2 lần/ngày. Ngoài các xét
nghiệm thường qui như khí máu động mạch,
ion đồ, công thức máu, đường huyết,
créatinine/máu, X quang tim phổi và kiểm tra
aPTT 2 lần/mỗi ngày.
Tiêu chuẩn cai BĐXNĐMC
Huyết động cải thiện, các thuốc inotrope còn
ở liều thấp (Dobutamine < 8g/kg/phút,
Epinephrine < 0,4 g/kg/phút). Hoặc khi có
biểu hiện thiếu máu chi bên đặt bóng.
Tiến hành cai bóng: Giảm tỷ lệ hỗ trợ xuống
1:2, nếu sau 4 – 6 giờ huyết động vẫn không
thay đổi, giảm xuống 1:3 rồi 1:4. Nếu huyết
động vẫn ổn định, chúng tôi quyết định ngưng
hỗ trợ và rút bóng. Sau khi rút bóng, liều các
thuốc tăng co bóp cơ tim – vận mạch được giữ
nguyên trong 3 – 4 giờ rồi mới bắt đầu giảm
chậm.
Ghi nhận mạch, huyết áp, chức năng co bóp
tim, thuốc tăng co bóp cơ tim (TCBCT) trước đặt
bóng (T0), sau đặt bóng (T1), sau 6 giờ (T2), sau
12 giờ (T3), sau 24 giờ (T4), sau 48 giờ (T5), sau
72 giờ (T6), sau 5 ngày (T7), sau 7 ngày (T8).
Ghi nhận các biến chứng: thiếu máu chi
nặng (khi không có mạch hoặc bắt mạch yếu, chi
lạnh hoặc tím tái cần phải can thiệp phẫu thuật),
thiếu máu chi nhẹ (khi giảm dòng chảy máu
động mạch và trở lại bình thường sau khi rút
bóng), chảy máu nặng (khi cần phải truyền máu
hoặc can thiệp phẫu thuật hoặc ảnh hưởng đến
huyết động), chảy máu nhẹ (huyết khối tại vị trí
đặt bóng mà không cần phải truyền máu hoặc
phẫu thuật).
Ghi nhận thời gian sử dụng bóng, đặt bóng
không thành công (khi bóng không làm tăng
huyết áp tâm trương khi bơm, bóng bị rò rĩ khí
hoặc máu).
Ghi nhận tử vong (tử vong do tất cả các
nguyên nhân trong thời gian sử dụng hoặc đã
rút bóng, bao gồm cả tử vong có liên quan đến
việc đặt bóng).
Phân tích và xử lí số liệu
Các số liệu được xử lí bằng phần mềm SPSS
16.0. Các biến liên tục được biểu diễn dưới dạng
số trung bình ± độ lệch chuẩn (SD). Tính tần
xuất và tỉ lệ phần trăm (%) các biến định tính. So
sánh các biến liên tục bằng phép kiểm t. p<0.05
được xem là có ý nghĩa thống kê.
KẾT QUẢ
Trong khoảng thời gian 5 năm từ 2005 -
2010, có 30 BN (2,11%) được đặt BĐXNĐMC
trong tổng số 1420 BN nhập viện được chẩn
đoán NMCTC. Tuổi trung bình (năm) là 62,33 ±
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013
Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 50
13,91 (39 - 85), gồm 10 nữ và 20 nam. Phân độ
BN suy tim theo NYHA (TH): II/III/IV là 3/22/5.
Bảng 1: Đặc điểm bệnh nhân trong nhóm nghiên
cứu
Đặc điểm TB ± ĐLC
Tuổi (năm) 62,33 ± 13,91 (39 - 85)
BMI (kg/m2) 22,56 ± 3,49 (16,53 – 29,02)
TH (%)
Giới tính (nữ/nam) 10/20 (33,3/66.7)
NYHA: II/III/IV 3/22/5 (6,89/75,86/17,24)
Bảng 2: Tiền sử và bệnh lý đi kèm
Yếu tố nguy cơ trước mổ BN (%)
Đau thắt ngực
Đái tháo đường
Cao huyết áp
COPD
Hút thuốc lá
Rối loạn lipid máu
Bệnh mạch máu ngoại biên
Tai biến mạch máu não
Sốc tim khi nhập viện
Suy gan
Suy thận
Dùng thuốc tiêu sợi huyết
Can thiệp mạch vành cấp cứu
19 (63,33)
7 (23,33)
16 (53,33)
1 (3,33)
9 (30)
7 (23,33)
2 (6,67)
1 (3,33)
16 (53,33)
1 (3,33)
3 (10)
2 (6,67)
16 (53,33)
Bảng 3: Đặc điểm cận lâm sàng
Đặc điểm TB ± ĐLC (%)
EF (%) 33,13 ± 15,11 (10 – 85)
Đường kính thất trái (mm) 50,71 ± 5,86 (44 – 67)
Hẹp ba nhánh ĐMV 17 (56,67)
Hẹp động mạch cảnh 1 (3,33)
Hẹp các động mạch khác 3 (10)
Rung nhĩ 2 (6,67)
ST chênh 22 (73,33)
Nhịp nhanh thất 1 (3,33)
Bảng 4: Đặc điểm BN trong hồi sức và BĐXNĐMC
Đặc điểm TB ± ĐLC
Thời gian thở máy (giờ) 124,73 ± 92,19 (8 - 408)
Thời gian nằm hồi sức (ngày) 12,27 ± 7,19 (1 - 29)
Thời gian sử dụng bóng (ngày) 4,11 ± 3,08 (0 - 12)
Bảng 5: Chỉ định đặt BĐXNĐMC
Chỉ định TH (%)
Sốc tim
Biến chứng NMCT cấp
Thiếu máu gây loạn nhịp
Hội chứng CLT thấp
17 (56,7)
3 (10)
2 (6,7)
3 (10)
Dự phòng phẫu thuật 5 (16,7)
Bảng 6: Thay đổi mạch, huyết áp trong quá trình
hồi sức
Thời điểm Mạch HATT HATTr HATB
T0 121 89,6 54,8 66,4
T1 122 102* 59,8* 73,8*
T2 117 109* 60,4* 76,5*
T3 115 107* 61* 77,4*
T4 122 119* 64,1* 82,3*
T5 118 113* 56,9* 75,6*
T6 115 114* 57,3* 76,1*
T7 109 115 54,9 74,9
T8 109 122* 55,8* 77,7*
*p< 0,05
Bảng 7: Sự thay đổi phân suất tống máu TT
T T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 T8
EF% 25,5 25,5 25,1 25,5 26,2 26,3 26,9 27,6 27,7
Bảng 8: Các thuốc vận mạch sử dụng trong quá
trình hồi sức
Thời
điểm
Dopa
mine
Dobuta
mine
Noradre
naline
Adre
naline
T0 12,1 12,7 0,51 0,51
T1 12,1 13,3 0,51 0,59
T2 12,8 13,3 0,5 0,67
T3 13,3 13,3 0,47 0,56
T4 13,9 13,1 0,43 0,54
T5 14,9 13,9 0,43 0,5
T6 15,1 14 0,43 0,48
T7 16,8 14,2 0,51 0,5
T8 15 12,3 0,23
Liều lượng thuốc vận mạch: g/kg/phút
Bảng 9: Biến chứng và tử vong
Biến chứng TH (%)
Thiếu máu chi nhẹ
Chảy máu nhẹ
Giảm tiểu cầu
Nhiễm trùng
Suy đa cơ quan
1 (3,6)
1 (3,6)
3 (10,7)
3 (10,7)
2 (7,1)
Tử vong 13 (43,33)
BÀN LUẬN
Bóng đối xung nội động mạch chủ
(BĐXNĐMC) được sử dụng lần đầu tiên trên
lâm sàng năm 1968 cho một bệnh nhân bị
choáng tim sau NMCT cấp. Ngay sau đó, nó
đã nhanh chóng phát triển trong các lãnh vực
phẫu thuật tim mạch và thông tim can thiệp
BĐXNĐMC là một phương tiện hỗ trợ tuần
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học
Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 51
hoàn đơn giản được sử dụng hiệu quả và
rộng rãi nhất trong nhiều tình huống lâm
sàng như điều trị choáng tim (suy thất trái
hoặc biến chứng cơ học của nhồi máu cơ tim
cấp), đau ngực trơ với điều trị nội khoa, hỗ
trợ tuần hoàn trong các trường hợp cai
THNCT thất bại, phối hợp điều trị trên bệnh
nhân có nguy cơ cao bị tái hẹp MV sau điều
trị với thuốc tiêu sợi huyết, bệnh nhân có
nguy cơ cao hoặc biến chứng nong mạch
mành qua da (angioplasty). Điều trị phòng
ngừa ở bệnh nhân hẹp thân chung MV trái
nặng hoặc bệnh nhân hẹp ĐMC nặng trong
thời gian chờ mổ.
Nhồi máu cơ tim cấp và sốc tim.
Theo hướng dẫn thực hành lâm sàng năm
1999 của Hiệp hội Tim mạch và Hiệp hội
Trường môn Hoa Kỳ (AHA & ACC)(15), chỉ định
Class I cho việc đặt bóng ở bệnh nhân NMCT
cấp bao gồm: ổn định bệnh nhân bị sốc tim, biến
chứng của nhồi máu (hở hai lá cấp, thông liên
thất) để chụp hoặc can thiệp tái tưới máu mạch
vành, rối loạn nhịp thất tái phát với điều trị nội
khoa không hiệu quả dẫn đến tình trạng huyết
động không ổn định, chờ đợi chụp hoặc can
thiệp mạch vành trong trường hợp đau thắt
ngực kéo dài. Trong nghiên cứu của chúng tôi
chủ yếu là chỉ định class 1 (73,4%). Có hai chỉ
định được mở rộng là hội chứng cung lượng tim
thấp và dự phòng cho phẫu thuật bắt cầu động
mạch vành. Theo Stone và Cohen(6,16) chỉ định
cho hội chứng cung lượng tim thấp chỉ khoảng
4,5% và đặt bóng dự phòng cho phẫu thuật bắt
cầu động mạch vành là 14,6%.
Tần suất choáng tim khoảng 5 – 10% ở bệnh
nhân nhồi máu cơ tim (NMCT). Khó đánh giá
tần suất choáng tim chính xác vì bệnh nhân đã
chết trước khi đến bệnh viện và chưa được chẩn
đoán(7). Nghiên cứu Worcester Heart Attach
Study(9) cho thấy tần suất choáng tim là 7,5%,
tương tự trong thử nghiệm GUSTO có tần suất
choáng tim là 7,2%(12).
Nguyên nhân thường gặp nhất là NMCT,
cho dù NMCT nhỏ nhưng xảy ra trên bệnh nhân
có chức năng thất trái (TT) bị hư hại trước đó
cũng có thể góp phần dẫn đến sốc tim. Sốc tim
cũng có thể bị gây ra bởi các biến chứng cơ học
như hở van 2 lá cấp, thủng vách liên thất, hoặc
thủng thành tự do của thất hoặc bởi vùng
NMCT của thất phải (TP) rộng.
Báo cáo SHOCK trên 1160 bệnh nhân sốc tim
(11). 74,5% bệnh nhân suy TT; 8,3% hở 2 lá cấp;
4,6% thủng vách liên thất; 3,4% choáng do suy
TP đơn thuần; 1,7% bị chẹn tim hoặc thủng tim
và 8% sốc do hậu quả các nguyên nhân khác.
75% bệnh nhân phát triển sốc tim trong vòng 24
giờ sau khi có biểu hiện NMCT, trung bình
khoảng 7 giờ. Kết quả tương tự như trong thử
nghiệm GUSTO, 11% choáng tim xảy ra khi đến
bệnh viện và 89% pháp triển choáng sau khi
nhập viện.
Trong số các bệnh nhân NMCT, sốc thường
xảy ra ở người già và tiểu đường, có NMCT
vùng trước vách (10). Bệnh nhân sốc tim thường
có tiền sử NMCT trước đó, bệnh lý mạch máu
ngoại biên, bệnh lý mạch máu não (14). Giảm
phân suất tống máu và vùng NMCT rộng hơn
(men tim tăng cao) là các yếu tố dự báo xảy ra
sốc tim (14).
Sốc tim thường kết hợp với NMCT vùng
trước vách. Trong thử nghiệm SHOCK, 55%
NMCT trước vách, 46% thành dưới và 21%
thành sau, 50% ở nhiều vị trí (18). Kết quả chụp
mạch vành thường thấy bị tắc nghẽn ĐMV (29%
hẹp ĐM vành trái chính, 58% hẹp 3 nhánh MV,
20% hẹp 2 nhánh MV và 22% bệnh lý 1 nhánh
MV. Điều này quan trọng vì sự tăng động bù trừ
để duy trì CLT thường phát triển ở vùng cơ tim
không bị NMCT cấp. Nếu đã có NMCT trước đó
hoặc hẹp ĐMV nặng, việc đáp ứng bù trừ sẽ thất
bại, đó chính là yếu tố nguy cơ quan trọng xảy
ra sốc tim và tử vong (8).
Rối loạn chức năng tim ở bệnh nhân sốc tim
luôn luôn bắt đầu bởi NMCT hoặc TMCT. Rối
loạn chức năng cơ tim do TMCT sẽ làm cho tình
trạng TMCT nặng hơn, tạo nên một vòng xoắn
bệnh lý dẫn đến tử vong. Khi khối cơ TT bị thiếu
máu nặng hay hoại tử và hư hại chức năng bơm,
Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013
Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 52
dẫn đến giảm cung lượng tim và thể tích nhát
bóp. Tưới máu cơ tim tùy thuộc vào độ chêch áp
lực giữa hệ thống động mạch vành (MV) và thất
trái và thời gian tâm trương. Do đó, giảm tưới
máu MV xảy ra khi tụt HA và nhịp tim nhanh.
Áp lực tâm trương của thất tăng do suy bơm tim
làm giảm áp lực tưới máu MV nặng hơn, cộng
thêm với sức căng thành tăng làm tăng nhu cầu
tiêu thụ 02 cơ tim và làm nặng hơn tình trạng
TMCT. Giảm CLT cũng làm hư hại tưới máu hệ
thống, dẫn đến toan lactate và hư hại chức năng
tâm thu hơn nữa.
Khi chức năng tim bị ức chế, nhiều cơ chế bù
trừ bị kích hoạt, bao gồm kích thích giao cảm để
tăng nhịp tim, co bóp cơ tim, và thận giữ nước
làm tăng tiền tải. Những cơ chế bù trừ này làm
tệ hơn tình trạng hiện tại của bệnh nhân khi sốc
tim tiến triển. Tăng nhịp tim và co bóp cơ tim
làm tăng nhu cầu 02 cơ tim và làm TMCT nặng
hơn. Tình trạng giữ nước và hư hại chức năng
đổ đầy tâm trương do nhịp tim nhanh và TMCT
có thể dẫn đến sung huyết phổi và thiếu 02. Co
mạch để duy trì HA gây tăng hậu tải tim, làm
hư hại nhiều hơn khả năng hoạt động của tim
và nhu cầu tiêu thụ 02 cơ tim. Sự gia tăng nhu
cầu này, đối với tình trạng tưới máu không đủ,
làm TMCT nặng hơn và đi vào vòng xoắn bệnh
lý và cuối cùng dẫn đến tử vong nếu không
ngăn chặn được. Hậu quả quan trọng của vòng
xoắn này là TMCT, gây hư hại chức năng hoạt
động của tim. Nếu được can thiệp sớm, sẽ giảm
bớt hậu quả TMCT và tần suất sốc tim. Hầu hết
các trường hợp sốc tim xảy ra sau khi nhập viện.
Đối với NMCT, điều trị ban đầu rất quan trọng
và can thiệp sớm nhất có thể được. Điều trị bao
gồm nitrate, aspirine, và ức chế bêta theo phác
đồ của Hiệp Hội Tim Mạch Hoa Kỳ/ các thày
thuốc Hoa Kỳ(11). Tái tưới máu ngay tức khắc với
nong MV qua da hoặc thuốc tiêu sợi huyết là
điều trị chủ yếu khi sốc tim xảy ra.
Trong trường hợp cấp cứu, điều trị sốc tim
do NMCT đặt ra việc can thiệp MV qua da. Nếu
chỉ sử dụng BĐXNĐMC đơn thuần trong
trường hợp NMCT đã được chứng minh là
không đủ để cải thiện tiên lượng người bệnh.
Tuy nhiên, nó có tác dụng cải thiện CLT và tưới
máu MV, nếu được đặt sớm, giúp dễ dàng thực
hiện các can thiệp tái tưới máu, cho phép hạ
thấp tần suất tái tắc nghẽn và tái NMCT sau khi
dùng thuốc tiêu sợi huyết và/hoặc can thiệp MV
qua da.
Nhiều NC đã được chứng minh rằng nguy
cơ gây nguy hiểm hoặc đặc biệt tình trạng cơ
tim ngủ đông có thể được cải thiện cho đến
hoàn hảo chức năng bởi cải thiện lưu lượng máu
cung cấp với tái tưới máu sớm hoặc muộn do
tăng áp lực tâm trương. Dầu vậy, sự lan rộng
thêm vùng cơ tim hoại tử có thể hạn chế được,
nhưng nó không giảm đáng kể nếu sử dụng đơn
thuần BĐXNĐMC. Cho đến hiện nay, chưa có
bằng chứng lâm sàng rõ ràng chứng minh cho
việc sử dụng BĐXNĐMC một mình có thể làm
giảm được kích thước vùng NMCT trong khi
điều trị với thuốc chẹn bêta và giảm hậu tải hoặc
tái tưới máu MV có thể hạn chế được kích thước
vùng NMCT. Sự kết hợp BĐXNĐMC với điều
trị nội khoa bằng thuốc có thể giảm kích thước
và phòng ngừa sự lan rộng vùng nhồi máu.
BĐXNĐMC có hiệu quả để duy trì khả năng mở
thông các ĐM có liên quan đến vùng nhồi máu
sau nong MV qua da và truyền thuốc tan cục
máu đông (rTPA). Tác dụng trễ hơn trong hầu
hết trường hợp là hạ HA. Nhiều nghiên cứu
thực nghiệm cho thấy NMCT luôn luôn được
bao bọc chung quanh một vùng TMCT mà nó sẽ
tiến triển từ từ đến hoại tử nếu không được điều
trị và sẽ dẫn đến lan rộng vùng NMCT.
BĐXNĐMC có thể làm giảm sự lan rộng của
vùng cơ tim ngủ đông mà thường gặp trong
trường hợp TMCT cấp hoặc mạn. Trên thực
nghiệm, BĐXNĐMC làm tăng lưu lượng tưới
máu MV khi HATB < 60 mmHg và các động
mạch vành thông thương. Trong giai đoạn thiếu
máu và trước NMCT, BĐXNĐMC cải thiện có ý
nghĩa cung cầu 02 cơ tim. Các tác dụng này càng
rõ ràng hơn đối với vùng cơ tim mà nhận được
lưu lượng mạch vành thông qua hệ tuần hoàn
bàng hệ và khi hệ thống ĐM thông thương. Trên
BN với hội chứng TMCT nghiêm trọng không
đáp ứng với điều trị nội khoa cần ổn định huyết
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học
Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức 53
động với đặt BĐXNĐMC chương trình trước
khi điều trị can thiệp.
Nghiên cứu trên các trường hợp trơ với điều
trị nội khoa, hầu hết bệnh nhân đều có ST âm
trong quá trình NMCT theo sau NMCT xuyên
thành. Gold và cs nhận thấy BĐXNĐMC làm
giảm các giai đoạn đau ngực và phòng ngừa xảy
ra loạn nhịp nhanh. Qua kết quả của một số
nghiên cứu khác, các tác giả nhận thấy sử dụng
BĐXNĐMC cho các trường hợp thông tim hoặc
PT thì đạt kết quả thành công cao hơn.
Weintraub và cs báo cáo kết quả tương tự trên
bệnh nhân trơ với điều trị nội khoa thuốc chẹn
bêta. Một báo cáo gần đây hơn về việc tái tưới
máu cơ tim khẩn trong lúc NMCT cấp bởi can
thiệp MV qua da hoặc PT tái tưới máu trên các
BN bị sốc tim hoặc không sốc tim cho thấy hiệu
quả rõ rệt của tác dụng của BĐXNĐMC khi bị
tụt huyết áp
Hiệu quả của BĐXNĐMC và tỉ lệ tử vong
Theo Akyurekli trong nghiên cứu xác định
những yếu tố huyết động ảnh hưởng đến tiêu
thụ của oxy cơ tim và hiệu quả của BĐXNĐMC
trong việc giảm tải cho tim trong thời kì tâm thu
cho rằng BĐXNĐMC làm giảm nhịp tim (1).
Trong nghiên cứu của chúng tôi, nhịp tim của
BN cũng có xu hướng giảm theo thời gian. Tuy
nhiên, sự thay đổi này không khác biệt có ý
nghĩa thống kê. Trong nhiều nghiên cứu về sốc
tim (3,5) cho thấy BĐXNĐMC có liên quan đến
việc giảm thể tích cuối tâm trương và cuối tâm
thu thất trái, giảm áp lực động mạch phỗi bít,
tăng cung lượng tim, tăng phân xuất tống máu
và thể tích nhát bóp và trên tất cả các trường
hợp đều cho thấy cải thiện về lâm sàng và huyết
động sau khi dùng bóng. Số liệu từ nghiên cứu
cho thấy HATB được cải thiện ngay sau khi đặt
bóng (p<0,05), chức năng co bóp của tim có
chiều hướng tăng, tuy nhiên không có sự khác
biệt có ý nghĩa thống kê. Như đã bàn luận bên
trên, sau giai đoạn nhồi máu cơ tim, chúng tôi
vẫn phải tiếp tục sử dụng các thuốc tăng co bóp
cơ tim (dopamin, dobutamin)) để hỗ trợ. Chỉ có
thể giảm liều thuốc vận mạch (adrenalin,
noradrenalin) sau 5 – 7 ngày đặt bóng. Trong
nghiên cứu của chúng tôi, thời gian sử dụng
bóng khoảng 4 ngày cũng phù hợp với báo cáo
của các tác giả khác (4) trong khoảng thời gian 3 –
4 ngày. Tuy nhiên, tỉ lệ tử vong trong nghiên
cứu khá cao (43,33%). Điều này cũng phù hợp
với nhận định của tác giả Moulopoulos khi cho
rằng BĐXNĐMC sẽ không hiệu quả ở những
BN bị sốc tim quá nặng và huyết áp tâm thu
động mạch chủ không thể tăng trên 60 mmHg
với sự hỗ trợ của các thuốc co mạch. So sánh với
kết quả của các nghiên cứu khác về sử dụng
BĐXNĐMC trên bệnh nhân sốc tim cũng có (5) tỉ
lệ tử vong rất cao thay đổi từ 42 – 70%.
Biến chứng và tính an toàn của
BĐXNĐMC
Bóng đối xung nội động mạch chủ là một
phương tiện hỗ trợ tuần hoàn cơ học mang
tính chất xâm lấn nên biến chứng trong quá
trình sử dụng bóng cũng là một vấn đề đáng
quan tâm. Theo nhiều tác giả(6) tỉ lệ biến
chứng xảy ra rất cao (11 – 33%). Biến chứng
thường gặp là: thiếu máu chi, nhiễm khuẩn,
tổn thương mạch máu và chảy máu. Tỉ lệ
thiếu máu chi cũng thay đổi theo từng nghiên
cứu, từ 3 – 42% (2). Chúng tôi gặp một trường
hợp (3,6%) bị thiếu máu chi nhẹ và bệnh nhân
phải được cai bóng sớm hơn. Chảy máu nhẹ
tại vị trí đặt bóng cũng là một trong những
biến chứng thường gặp. Theo báo cáo của
Stone, tỉ lệ biến chứng này chiếm khoảng
4,3%(16). Chúng tôi gặp một trường hợp (3,6%)
bị huyết khối ở vị trí đặt bóng, được xử trí
bằng băng ép mà không cần can thiệp phẫu
thuật. Một biến chứng khác cũng thường gặp
là tình trạng nhiễm khuẩn. Tác giả Kantrowitz
(13) thống kê cho thấy tỉ lệ này rất cao, đến
22%. Nhưng cũng có tác giả không ghi nhận
trường hợp nào. Trong nghiên cứu này, tỉ lệ
nhiễm khuẩn cũng khá cao (10,7%) có thể do
nhiều yếu tố khác như BN có nguy cơ nhiễm
khuẩn từ trước, bệnh nhân trong tình huống
nguy cấp nên việc thực hiện các thủ thuật cấp
cứu không đảm bảo vô khuẩn nghiêm ngặt.
Các file đính kèm theo tài liệu này:
- ich_loi_cua_viec_su_dung_bong_doi_xung_noi_dong_mach_chu_tro.pdf