Kẹp động mạch mang túi phình trong điều trị túi phình động mạch đốt sống dạng hình thoi: Báo cáo 20 trường hợp

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh 65 KẸP ĐỘNG MẠCH MANG TÚI PHÌNH TRONG ĐIỀU TRỊ TÚI PHÌNH ĐỘNG MẠCH ĐỐT SỐNG DẠNG HÌNH THOI: BÁO CÁO 20 TRƯỜNG HỢP Lê Khâm Tuân*, Nguyễn Minh Anh**, Nguyễn Phong*** TÓM TẮT Mục tiêu: túi phình động mạch đốt sống dạng hình thoi là bệnh lý tương đối hiếm gặp, thuộc nhóm túi phình tuần hoàn sau, là bệnh lý nguy hiểm có tỷ lệ tử vong và di chứng nặng nề nếu không can thiệp điều trị. Điều trị nhóm bệnh lý này còn nhiều thách thức cho cả phẫu thuật viên thần kinh và các chuyên gia can thiệp nội mạch. Tại bệnh viện Chợ Rẫy bệnh lý túi phình được điều trị chủ yếu bằng phương pháp phẫu thuật nên cần nghiên cứu đánh giá lâm sàng, hình ảnh học và kết quả điều trị bệnh lý này. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: mô tả tiền cứu 20 bệnh nhân với 20 túi phình động mạch đốt sống dạng hình thoi đã được điều trị bằng phẫu thuật trong khoảng thời gian 5 năm (07/2007- 07/2012) tại bệnh viện Chợ Rẫy. Trong đó có 17 trường hợp túi phình vỡ và 3 trường hợp túi phình chưa vỡ. Túi phình được loại bỏ bằng kẹp tắc động mạch đốt sống mang túi phình. Sau mổ được đánh giá và theo dõi theo thang điểm GOS, chụp DSA hoặc CTA mạch máu não kiểm tra. Thời gian theo dõi trung bình 18,7 tháng (1- 59 tháng) Kết quả: Sau khi ra viện tình trạng tốt có thang điểm (GOS 4 - 5) có 13 trường hợp (65%), trung bình (GOS 3) có 4 trường hợp (20%), xấu (GOS 2) 1 trường hợp (5%), tử vong 2 trường hợp (10%). Tất cả các túi phình được loại bỏ hoàn toàn trên phim mạch máu kiểm tra. Trong quá trình theo dõi không trường hợp nào túi phình vỡ lại, tỷ lệ GOS 4-5 đạt 77,8%. Kết luận: túi phình động mạch đốt sống dạng hình thoi là bệnh lý nguy hiểm cần phải can thiệp điều trị. Phẫu thuật kẹp tắc động mạch mang túi phình có thể điều trị loại túi phình này với kết quả sau mổ và tỷ lệ biến chứng có thể chấp nhận được. Điểm đặc biệt lưu ý là đánh giá hình ảnh học trước mổ để chọn lựa đường mổ phù hợp và cách kẹp tắc động mạch mang túi phình. Từ khóa: túi phình động mạch đốt sống, túi phình dạng hình thoi, kẹp tắc động mạch đốt sống, liệt dây thần kinh sọ thấp ABSTRACT TRAPPING THE PARENT ARTETY IN TREATMENT OF VERTEBRAL ARTERY FUSIFORM ANEURYSMS: 20- CASE REPORT. Le Kham Tuan, Nguyen Minh Anh, Nguyen Phong. * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 4 - 2012: 65 - 71 Objective: Vertebral artery (VA) fusiform aneurysms are the quite rare lessions, belong to posterior circulation aneurysms which are high morbility and mortality without treatment. Management of the aneurysms is still challenged. At Cho Ray hospital, almost intracranial aneurysms have been treated microsurgically so we discribe the clinical signs, neuroimaging and outcome of VA fusiform aneurysms. Methods: Prospective discription reports with 20 patients with 20 VA fusiform aneurysms during 5 years (07/2007- 07/2012) were underwent trapping VA at Cho Ray hospital. There were 20 ruptured and 3 unruptured aneurysms. The aneurysms were eliminated by trapping VA. We used GOS to evaluate the patients post-op. The * Bộ môn ngoại thần kinh ĐH Y Dược TP.HCM **Bệnh viện ĐH Y Dược TP.HCM., ***Khoa ngoại thần kinh bệnh viện Chợ Rẫy. Tác giả liên lạc: BS CKI Lê Khâm Tuân ĐT: 0979564549 Email: lekhamtuan@ump.edu.vn Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Chuyên đề Phẫu thuật Thần Kinh 66 average follow-up is 18.7 months (1-59 months). Results: At discharged, outcome was good (GOS 4-5) in 13 cases (65%). Moderate (GOS 3) in 4 cases (20%), bad (GOS 1) in 1 case (5%) and 2 cases died (10%). All of aneurysms were eliminated on angiography post-op. at the end of follow-up period, the patients with GOS 4 – 5 were 77,8%. Conclusion: VA fusiform aneurysms are dangerous lessions that must be treated. The management of this disease is trapping the parent artery that gives acceptable outcomes. Evaluating the neuroimaging before operation makes us choose the appropriate approaches and trap the VA at the right locations. Key words: vertebral artery, fusiform aneurysms, trapping vertebral artery, lower cranial nerve dificit. ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh lý túi phình động mạch não tùy theo mục đích mà có thể phân chia theo nhiều cách khác nhau. Trong phẫu thuật thần kinh, quan trọng nhất là vị trí túi phình và hình dạng túi phình. Vị trí túi phình sẽ quyết định đường tiếp cận túi phình và dạng túi phình sẽ quyết định cách thức loại bỏ túi phình. Túi phình động mạch đốt sống dạng hình thoi khá hiếm gặp, thuộc nhóm túi phình tuần hoàn sau, chỉ chiếm khoảng 1- 5% túi phình nội sọ. Túi phình động mạch đốt sống đoạn trong sọ có ba dạng chính: túi phình dạng túi (saccular), túi phình dạng hình thoi (fusiform), túi phình dạng bóc tách (dissecting). Nguy cơ xuất huyết của các túi phình này cũng giống như các túi phình vị trí khác trong sọ và còn có phần nguy hiểm hơn vì khi đã vỡ tỷ lệ vỡ lại khoảng 83% trong năm đầu tiên. Túi phình vị trí này cần phải can thiệp điều trị để tránh nguy cơ vỡ túi phình(2). Túi phình động mạch đốt sống dạng hình thoi có đặc điểm khi loại bỏ túi phình thì phải tắc cả động mạch mang túi phình, đây là thách thức nhất đối với điều trị túi phình loại này. Tuy nhiên, động mạch đốt sống có thể tắc được. Dựa vào tuần hoàn bàng hệ và nghiệm pháp tắc thử động mạch đốt sống trong qua trình chụp DSA sẽ cho biết động mạch đốt sống có thể tắc được hay không. Nguyên tắc cơ bản trong tắc động mạch đốt sống là phải bảo tồn được động mạch tiểu não sau dưới (PICA), vì theo Rhoton đây là nhánh cho rất nhiều nhánh xuyên cho thân não, cho nên đây là động mạch không thể tắc được. Đối với trường hợp kẹp tắc động mạch đốt sống trước gốc PICA thì phải đảm bảo tuần hoàn bàng hệ động mạch đốt sống đối bên cấp đủ máu cho động mạch PICA này. Trong đánh giá bàng hệ này ngoài xem xét kích thước động mạch đốt sống đối bên còn phải dùng nghiệm pháp tắc thử, nếu như bệnh nhân dung nạp được thì sẽ tắc được vĩnh viễn động mạch đốt sống này. Ngược lại nếu như tình trạng bàng hệ không cho phép tắc thì trước khi loại túi phình phải đảm bảo cấp máu cho PICA bằng phẫu thuật bypass. Túi phình động mạch đốt sống dạng hình thoi cũng giống túi phình nội sọ khác, đều có nguy cơ vỡ, tỷ lệ vỡ trung bình khoảng 0,5 -1% /năm. Do đó, ở bệnh nhân tuổi càng trẻ, thời gian sống còn dài thì nguy cơ vỡ túi phình tích lũy càng cao. Khuyến cáo chỉ định can thiệp làm tắc đối với túi phình chưa vỡ phát hiện tình cờ khi bệnh nhân có túi phình kích thước > 5mm và ở bệnh nhân <70 tuổi (5) Túi phình động mạch đốt sống đã vỡ thì cũng như túi phình tuần hoàn sau khác, khi đã vỡ thì nguy cơ vỡ lại trong năm đầu tiên khoảng 83%. Đối với túi phình động mạch đốt sống khi đã vỡ cần phải can thiệp loại túi phình ra khỏi hệ tuần hoàn, tùy điều kiện cụ thể mà chỉ định can thiệp nội mạch hay phẫu thuật.(3, 4) Túi phình động mạch đốt sống dạng hình thoi có kích thước lớn ngoài nguy cơ vỡ, một số trường hợp có huyết khối trong lòng túi phình và huyết khối này có thể gây chèn ép tại chỗ tại thân não hoặc có thể trôi theo dòng máu gây huyết tắc não. Huyết khối lòng túi phình gây hiệu ứng chèn ép cũng là một chỉ định cần phải can thiệp phẫu thuật.(2, 3) Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh 67 Phương pháp loại bỏ túi phình động mạch đốt sống dạng hình thoi này hiện tại còn khá mới trong điều kiện nước ta. Tại khoa ngoại thần kinh bệnh viện Chợ Rẫy hàng năm có khoảng 300-400 trường hợp phẫu thuật điều trị túi phình động mạch não, thì túi phình loại này chiếm khoảng 1%. Đây là bệnh lý lành tính có thể điều trị được và có đặc điểm riêng về cách tiếp cận túi phình cũng như cách loại bỏ túi phình ra khỏi hệ thống tuần hoàn não nên chúng tôi nghiên cứu đề tài này để đánh giá đặc điểm lâm sàng, hình ảnh học và kết quả điều trị túi phình động mạch đốt sống dạng hình thoi này. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Tất cả bệnh nhân nhập viện Chợ Rẫy trong khoảng thời gian 7/2007 -7/2012, được chẩn đoán túi phình động mạch đốt sống dạng hình thoi, được phẫu thuật kẹp động mạch đốt sống để loại bỏ túi phình. Chúng tôi thực hiện nghiên cứu mô tả tiền cứu báo cáo hàng loạt ca. Các thông tin lâm sàng và hình ảnh học trước mổ được thu thập và mô tả. đánh giá tình trạng bệnh nhân trước mổ bằng phân độ Hunt – Hess. Mô tả các phương pháp mổ như đường mổ, cách loại bỏ túi phình. Các biến chứng sau mổ được thu thập, đánh giá kết quả điều trị qua thang điểm GOS (Glasgow Outcome Score) khi ra viện và chụp DSA kiểm tra sau mổ. Bệnh nhân được theo dõi và đánh giá kết quả điều trị sau 3, 6 tháng và mỗi năm theo thang điểm GOS. KẾT QUẢ Trong 20 trường hợp tỷ lệ phân bố giới tính nữ/nam = 1/3, các bệnh nhân nam chiếm đa số. Tuổi trung bình 47,3 ± 6,9, tuổi nhỏ nhất là 38 và lớn nhất 61. Hầu hết bệnh nhân nhập viện vì túi phình đã vỡ, 17 trường hợp chiếm 85%. Các trường hợp này có 16 trường hợp nhập viện vì bệnh cảnh đột quị với biểu hiện đau đầu đột ngột dữ dội, buồn nôn, nôn, co giật, lơ mơ hoặc hôn mê. Còn lại 1 trường hợp vỡ túi phình nhập viện vì đau đầu, sốt và lơ mơ được chẩn đoán nhầm là viêm màng não, được chọc dò thắt lưng thấy dịch não tủy có nhiều hồng cầu và được chẩn đoán xuất huyết dưới nhện. Trong số các túi phình vỡ có 3 trường hợp túi phình vỡ lần thứ 2 trước khi được can thiệp phẫu thuật. Ba trường hợp túi phình chưa vỡ nhập viện chủ yếu là do các triệu chứng chèn ép thân não như tê và yếu tứ chi, nuốt khó. Hình 1: các hình ảnh chẩn đoán trước mổ. A: CT đầu không cản quang có xuất huyết dưới nhện, xuất huyết não thất IV. B: MRI T1W, khối choáng chỗ chèn ép thân não. C: CTA có hình ảnh túi phình dạng hình thoi. D: DSA có túi phình động mạch đốt sống hình thoi sau PICA. Tất cả 17 trường hợp được chụp CT đầu không cản quang, thời gian chụp sau đột quị trung bình 34,2 giờ (sớm nhất 1 giờ và muộn nhất 170 giờ). Xuất huyết dưới nhện 16 trường hợp chiếm 94,1%. Xuất huyết não thất IV 13 trường hợp chiếm 76,5%, đây là dấu hiệu rất có giá trị trong chẩn đoán xuất huyết do vỡ túi phình tuần hoàn sau, đặc biệt là túi phình động mạch đốt sống (Hình 1A). Các trường hợp túi phình chưa vỡ nhập viện vì dấu hiệu chèn ép thân não nên được chẩn đoán ban đầu bằng MRI sọ não có tiêm A B C D Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Chuyên đề Phẫu thuật Thần Kinh 68 gadolium. Cả 3 trường hợp này đều có hình ảnh khối choáng chỗ chèn ép vùng thân não (hình 1B). Khi được tái tạo hình ảnh mạch máu cho thấy có hình ảnh túi phình động mạch đốt sống. Ngoài ra MRI còn cho chẩn đoán phân biệt túi phình dạng hình thoi hay túi phình bóc tách. MRI sọ não được chỉ định trong 11/20 trường hợp túi phình. Tất cả 20 trường hợp được chụp DSA mạch não xác định chẩn đoán. Trong 17 trường hợp túi phình vỡ thời gian chụp DSA sau vỡ trung bình 7,7± 4,5 ngày, sớm nhất 1 ngày và muộn nhất 17 ngày. Túi phình được xác định sự tương quan với động mạch tiểu não sau dưới (PICA). Trong đó, túi phình sau gốc PICA 11 trường hợp (chiếm 55%), túi phình trước gốc PICA 1 trường hợp (5%), túi phình có gốc PICA cắm ngay trên thành túi phình 3 trường hợp (15%) còn lại 5 trường hợp (25%) không thấy được sự tương quan này trên DSA hoặc do PICA bên có túi phình thiểu sản hoặc không có (Hình 1D). Đánh giá tình trạng bệnh nhân trước mổ bằng phân độ Hunt- Hess. Tại thời điểm nhập viện có 3 trường hợp Hunt- Hess độ 3 và 1 trường hợp độ 4, các bệnh nhân sẽ được hồi sức nội khoa, khi tình trạng tốt hơn (hunt- hess 1-2) chúng tôi mới tiến hành phẫu thuật kẹp túi phình. Tại thời điểm trước mổ Hunt- hess độ 1 có 13 trường hợp (65%), Hunt- Hess độ 2 có 4 trường hợp (chiếm 20 %) còn lại 3 trường hợp túi phình chưa vỡ, không có bệnh nhân nào có tình trạng nặng trước khi phẫu thuật. Thời điểm can thiệp phẫu thuật đối với các bệnh nhân có túi phình vỡ trung bình là 16,5± 8,6 ngày, sớm nhất là 7 ngày và muộn nhất là 34 ngày. Đường mổ dùng để tiếp cận túi phình là sau xoang sigma (retrosigmoid) 13 trường hợp (65%), đường xuyên lồi cầu (transcondylar) 5 trường hợp (25%) và 2 trường hợp còn lại tiếp cận động mạch đốt sống đoạn ngoài sọ trước khi nó chui qua màng cứng ở lỗ chẩm (hình 2). Hình 2: Thắt động mạch đốt sống ngoài sọ. Phương pháp loại bỏ túi phình: kẹp tắc 2 đầu túi phình 15 trường hợp (75%), chỉ kẹp tắc đầu gần túi phình đoạn động mạch đốt sống trong sọ 3 trường hợp (15%) và hai trường hợp còn lại kẹp tắc động mạch đốt sống mang túi phình đoạn ngoài sọ (10%). Sau khi ra viện tình trạng tốt (GOS 4 - 5) có 13 trường hợp (65%), trung bình (GOS 3) có 4 trường hợp (20%), xấu (GOS 2) 1 trường hợp (5%), tử vong 2 trường hợp (10%). Biến chứng sau mổ thường gặp nhất là liệt dây thần kinh sọ thấp. Liệt thần kinh sọ thấp mức độ nặng 4 trường hợp (20%), mức độ trung bình 5 trường hợp (25%) và không liệt hoặc liệt ở mức độ nhẹ 11 trường hợp (55%). Trong quá trình theo dõi 9 trường hợp liệt thần kinh sọ thấp mức độ trung bình và nặng sẽ hồi phục sang mức độ nhẹ trung bình 1,8 ± 1 tháng (sớm nhất là 2 tuần và lâu nhất là 3 tháng), bệnh nhân có thể nuốt được mà không cần trợ giúp. Một số biến chứng khác gồm có viêm phổi sau mổ 3 trường hợp (15%), liệt nửa người (15%), viêm màng não 1 trường hợp (5%), dò dịch não tủy qua vết mổ 1 trường hợp (5%), 1 trường hợp (5%) đầu nước cần phải đặt V-P shunt. DSA mạch máu não hoặc CTA mạch máu não được chụp kiểm tra 18/20 trường hợp. Phim kiểm tra cho thấy tất cả túi phình được kẹp tắc hoàn toàn, trong đó thấy được PICA chiếm 61,1% (hình 3). Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh 69 Hình 3: Bảo tồn PICA sau kẹp tắc động mạch đốt sống. Quá trình theo dõi được thực hiện 16 trường hợp / 18 trường hợp mổ sống, đạt 94,1%, có một trường hợp bệnh nhân không quay lại tái khám, một trường hợp bệnh nhân tử vong do nguyên nhân bệnh lý khác. Thời gian theo dõi trung bình 18,7 tháng (ngắn nhất 1 tháng và dài nhất 59 tháng). Trong quá trình theo dõi tình trạng tốt (GOS 4 – 5) 14 trường hợp (chiếm tỷ lệ 14/18 = 77,8%, do 2 ca ra viện tốt nhưng không quay lại tái khám) và có thêm 1 trường hợp tử vong. BÀN LUẬN Trong 20 trường hợp của chúng tôi hầu hết các trường hợp được chỉ định do túi phình đã vỡ. Một số trường hợp còn lại túi phình chưa vỡ nhưng có triệu chứng chèn ép thân não được chỉ định phẫu thuật. Phẫu thuật loại bỏ túi phình là phương pháp xâm lấn hơn so với can thiệp nội mạch, tuy nhiên hiệu quả điều trị lâu dài triệt để hơn. Ngoài ra, trong điều kiện hiện tại phẫu thuật có chi phí thấp hơn nhiều so với can thiệp nội mạch, nên phù hợp với tình hình kinh tế đại đa số người dân nước ta. Do đó trong chọn lọc bệnh để phẫu thuật chúng tôi chỉ tiến hành ở những bệnh nhân có tình trạng lâm sàng tương đối tốt để có khả năng chịu được cuộc mổ để có tiên lượng tốt sau mổ. Nếu như tình trạng bệnh nhân lúc nhập viện nặng (Hunt-Hess 3-4) chúng tôi sẽ điều trị nội khoa nếu bệnh nhân có cải thiện khá hơn, Hunt hess 1-2 thì chúng tôi mới tiến hành phẫu thuật. Trong 20 trường hợp này đều có Hunt- Hess trước mổ dưới 3. Chọn lựa thời điểm phẫu thuật đối với túi phình tuần hoàn sau nói chung và túi phình động mạch đốt sống còn có nhiều điểm khác so với các túi phình thông thường thuộc tuần hoàn trước. Một đặc điểm quan trọng là động mạch đốt sống đoạn nằm hố sọ sau chật hẹp, liên quan đến các cấu trúc quan trọng như hành não, cầu não, các dây thần kinh sọ (VII. IX, X, XI). Những ngày đầu sau xuất huyết dưới nhện não phù nhiều, trong khi mổ đòi hỏi phải vén não do đó dễ làm tổn thương các cấu trúc não và thần kinh lân cận. Phẫu thuật càng sớm thì tỷ lệ biến chứng và tử vong sau mổ càng cao. Hầu hết các tác giả đều cho rằng mổ sau 7 ngày là thời điểm thích hợp nhất (3,4). Tất cả các trường hợp chúng tôi nghiên cứu được tiến hành phẫu thuật sau 7 ngày kể từ lần vỡ túi phình gần nhất. Chọn lựa đường mổ tiếp cận túi phình vị trí này cũng phải đảm bảo được nguyên tắc cơ bản là có thể khống chế đầu gần (proximal control) và tiếp cận được túi phình. Đường mổ dưới chẩm sau xoang sigma (retrosigmoid) và đường mổ xuyên lồi cầu (transcondylar) được dùng để tiếp cận túi phình vị trí này. Mỗi đường mổ có những ưu điểm và nhược điểm riêng. Hai yếu tố quyết định chính chọn lựa đường mổ là khoảng cách túi phình so với bờ lỗ chẩm và khoảng cách túi phình so với đường giữa (càng gần đường giữa túi phình càng nằm phía trước thân não). Đường mổ xuyên lồi cầu cho thấy có nhiều ưu điểm hơn đối với túi phình loại này, có thể khống chế được động mạch nuôi từ bên ngoài sọ, tiếp cận được túi phình thấp sát bờ lỗ chẩm hoặc cho tiếp cận ra phía trước thân não tốt hơn. Tuy nhiên, đường mổ này đòi hỏi phải mất nhiều thời gian và ít quen thuộc với nhiều phẫu thuật viên. Đường mổ dưới chẩm sau xoang Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Chuyên đề Phẫu thuật Thần Kinh 70 sigma quen thuộc với hầu hết các phẫu thuật viên thần kinh, thời gian mở sọ nhanh, ít mất máu. Tuy nhiên, đường mổ này chỉ áp dụng cho những túi phình có vị trí cao hơn bờ lỗ chẩm 1 cm và cách đường giữa ít nhất 0,5 cm trên phim mạch máu não(3,4,6). Ngoài ra trong nghiên cứu chúng tôi còn có 2 trường hợp kẹp tắc động mạch túi phình đoạn ngoài sọ. Đây là những trường hợp được đánh giá không thể kẹp tắc hai đầu túi phình, thay vì kẹp tắc đầu gần trong sọ chúng tôi bóc tách động mạch đốt sống tại vị trí trước khi chui vào màng cứng tại lỗ chẩm trên cung sau C1, tại đây động mạch đốt sống mang túi phình bị thắt bỏ để giảm nguy cơ xuất huyết lại do vỡ túi phình. Kẹp tắc động mạch đốt sống một bên có thể thực hiện được mà không gây biến chứng, tuy nhiên phải đảm bảo PICA phải được bảo tồn để tránh nhồi máu các nhánh xuyên thân não và tuần hoàn bàng hệ với động mạch đốt sống đối bên, bàng hệ với tuần hoàn trước phải tốt (6). Để đánh giá tuần hoàn bàng hệ này dựa vào hình ảnh DSA và thủ thuật tắc thử động mạch đốt sống trong khi chụp DSA (baloon test), đánh giá khả năng dung nạp của bệnh nhân khi tắc một động mạch đốt sống. Đối với túi phình sau gốc PICA thì không cần làm test tắc thử chỉ cần đánh giá hình ảnh động mạch đốt sống đối bên và tuần hoàn trước. Túi phình vị trí này sẽ ưu tiên được kẹp tắc hai đầu vì sẽ loại bỏ hoàn toàn túi phình. túi phình trước gốc PICA cũng được kẹp tắc hai đầu, tuy nhiên cần phải đánh giá khả năng dung nạp trước vì sau tắc, PICA lúc này sẽ nhận máu từ động mạch đốt sống đối bên. Trường hợp túi phình có PICA xuất phát ngay trên thành túi phình thì nguyên tắc điều trị là phải kẹp tắc hai đầu sau đó bypass cắm lại PICA, tuy nhiên điều kiện tại khoa chúng tôi chưa thực hiện được loại bypass này nên để giảm nguy cơ vỡ túi phình chúng tôi chỉ tắc đầu gần túi phình (trong sọ hoặc ngoài sọ), chờ cho túi phình bị huyết khối tắc dần và hình thành dần bàng hệ sau khi PICA tắc dần theo túi phình. Khi tắc chỉ tắc đầu gần túi phình dạng hình thoi thì vẫn còn một tỷ lệ nhỏ túi phình vỡ lại, và nguy cơ bị huyết tắc do huyết khối hình thành trong lòng túi phình trôi theo dòng máu(3, 4). Biến chứng sau mổ thường gặp đối với túi phình vị trí này là liệt dây thần kinh sọ thấp. Theo Hisam thì mức độ liệt thần kinh sọ thấp chia ra thành các mức độ: không liệt, liệt nhẹ (bệnh nhân chỉ khàn giọng và các chức năng nuốt bình thường), liệt trung bình (không nuốt được cần phải hỗ trợ nuôi ăn qua thông dạ dày hoặc mở dạ dày nuôi ăn) và liệt nặng (không thở được do tắc đường hô hấp trên, cần phải thở qua nội khí quản hoặc mở khí quản). Đối với tổn thương một bên thường chỉ liệt ở mức độ nhẹ hoặc trung bình và hầu hết điều sẽ hồi phục sau đó hoặc phản xạ nuốt được bù trừ bởi bên đối diện.)1] Trong các trường hợp liệt thần kinh sọ thấp của chúng tôi kể cả mức độ nặng cũng đều hồi phục sang mức độ nhẹ và thời gian hồi phục này tối đa là 3 tháng. Do biến chứng này có thể tắc đường thở nên tất cả các trường hợp sau mổ chúng tôi lưu nội khí quản ít nhất 24 giờ sau đó đánh giá tình trạng tri giác và các dấu thần kinh khu trú khác trước khi rút nội khí quản. Có 1 trường hợp tắc đường thở khi rút nội khí quản sau 7 ngày, chúng tôi tiến hành mở khí quản và chờ đợi sự bù trừ và hồi phục dần. Tỷ lệ tử vong và di chứng nặng 15%. Trường hợp tử vong thứ nhất do tổn thương vùng thân não do vén tiểu não quá mức trong quá trình phẫu thuật. Trường hợp này do có sự thay đổi của đường đi động mạch đốt sống, động mạch đốt sống bên mang túi phình đi lệch nhiều về phía đối diện do đó trong quá trình tiếp cận kẹp đầu xa túi phình đã vén não nhiều. Những trường hợp này không nhất thiết phải kẹp tắc hai đầu túi phình mà chỉ cần kẹp đầu gần sẽ an toàn hơn và cũng tác dụng làm tắc túi phình. Trường hợp tử vong còn lại do trong quá trình phẫu thuật làm tổn thương nhiều dây thần kinh sọ thấp trong lúc bóc tách và tiếp cận túi phình sau mổ bị liệt thần kinh sọ thấp nặng gây viêm phổi hít và không đáp ứng với điều trị. Do đó cần phải đánh giá mức độ tổn thương thần kinh sọ thấp sau mổ, nếu cần lưu nội khí quản lâu Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012 Nghiên cứu Y học Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh 71 hơn hoặc phải mở khí quản. Các trường hợp liệt dây thần kinh sọ thấp mức độ trung bình, bệnh nhân được nuôi ăn bằng sonde dạ dày chờ đến khi chức năng nuốt được hồi phục. Ngoài 3 trường hợp sau mổ xấu còn lại tỷ lệ có GOS 4-5 là 65% và GOS 3 là 20%, đây là tỷ lệ khá cao và và có thể chấp nhận được. Trong những trường hợp có GOS 3 có 3 trường hợp liệt dây thần kinh sọ thấp sau mổ cần phải hỗ trợ nuôi ăn và như đã nói trên thì biến chứng này sẽ hồi phục. Trong quá trình theo dõi cho thấy không trường hợp nào túi phình vỡ lại. Có 3 bệnh nhân có GOS 3 đều cải thiện sang GOS 4 -5, chỉ trừ một trường GOS 3 do yếu nửa người là không hồi phục (do tổn thương nhồi máu PICA). Không có trường hợp nào diễn tiến xấu hơn trong quá trình theo dõi ngoại trừ 1 trường hợp sau mổ có GOS 2 tử vong. KẾT LUẬN Túi phình động mạch đốt sống dạng hình thoi là túi phình khá hiếm gặp, tuy nhiên cũng như túi phình nội sọ khác cũng có nguy cơ vỡ, và khi đã vỡ thì tỷ lệ vỡ lại cao và một số trường hợp có huyết khối lòng túi phình có thể gây chèn ép thân não cho nên cần phải can thiệp loại bỏ túi phình. Bệnh lý này có thể điều trị được bằng phẫu thuật tắc động mạch mang túi phình, với kết quả điều trị có GOS lúc ra viện tốt đạt 65% và sau thời gian theo dõi tỷ lệ GOS 4-5 chiếm 77,8% Biến chứng thường gặp nhất là liệt dây thần kinh sọ thấp sau mổ, do đó cần phải đánh giá mức độ liệt sau mổ để chọn thời điểm rút nội khí quản thích hợp hoặc mở khí quản để tránh biến chứng viêm phổi hít. Tuy nhiên biến chứng này đa số sẽ hồi phục trong vòng 3 tháng sau mổ nhờ sự hồi phục và cơ chế bù trừ của các dây thần kinh sọ thấp đối bên. Các biến chứng như nhồi máu, thiếu máu não, huyết tắc não, tái thông túi phình, đặc biệt là vỡ túi phình lại chưa thấy trong quá trình theo dõi, nhất là đối với các trường hợp chỉ kẹp tắc đầu gần túi phình nên chúng tôi cần phải theo dõi thời gian lâu dài và với số lượng bệnh nhiều hơn. Nhưng với tỷ lệ vỡ lại túi phình 83% trong năm đầu tiên đối với túi phình đã vỡ không điều trị thì với kết quả này có thể kết luận túi phình động mạch đốt sống dạng túi có thể điều trị được bằng kẹp tắc động mạch mang túi phình với kết quả sau mổ có thể chấp nhận được. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Al-khayate H, Beshay J. Manner D, White J (2005). Vertebral artery- posteriorinferior cerebellar artery aneurysms: Clinical and lower cranial nerve outcome in 52 patients. Neurosurgery 56: 2-11 2. Andol T, Shirakami S, Nakasmisa T (1992). Clinical of analysis of a series of vertebral artery aneurysm cases. Neurosurgery 31: 987- 993. 3. Hoh LB, (2004) Vertebral artery, posterior inferior cerebellar artery, and vertebrobasilar junction aneurysms. In: Youman, Neurological Surgery, 5th edition, pp 2007-2023, Saunder, New York. 4. Kobayashi S, Goel A, Hongo K (1997). Verteral Artery Aneurysm. In Neurosurgery of Complex Tumors & Vascular Lesion, pp: 114- 125, Churchill Livingstone, New York. 5. Komota RJ, Mocco J, Solomon RA (2008). Guidelines for the surgical treatment of unruptured intracranial aneurysms: the first annual J. Lawrence poll memorial reaearch symposium- controversies in the management of the cerebral aneurysms. Neurosurgery 62: 183–194. 6. Rhoton AL J (2000). The far- lateral approach anh its transcondylar, supracondylar and paracondylar extensions. Neurosurgery supplement 47: S197- S209