Kết hợp đa mô thức trong điều trị ung thư phổi

KẾT HỢP ĐA MÔ THỨC TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ PHỔI TÓM TẮT Mục tiêu: Cho đến nay, phẫu thuật cắt bỏ vẫn là phương thức được chọn trong điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ. Các phẫu thuật tối thiểu như cắt phân thùy, cắt giới hạn đều hạn chế, do bởi tính tái phát tại chỗ cũng như tỷ lệ sống còn kém. Công trình này muốn nêu lên đặc điểm lâm sàng và giá trị của kết hợp đa mô thức trong điều trị ung thư phổi không phải tế bào nhỏ tại BV Chợ Rẫy. Phương pháp nghiên cứu và kết quả: Trong 9 năm (1999-2007) tại BV Chợ Rẫy, trên 7295 BN bị ung thư phổi nằm viện, chúng tôi có 1041 trường hợp có can thiệp phẫu thuật. Trong đó chỉ có 722 BN được chỉ định mổ cắt thùy phổi hoặc cắt phổi tại khoa Ngoại lồng ngực, chiếm tỷ lệ 9,9% trên tổng số BN ung thư phổi đến viện. Đỉnh cao từ 50-70 tuổi. Nam gần gấp 3 lần nữ mà 98% BN nam hút thuốc lá. 90% BN đến viện trong giai đoạn muộn. Chỉ có 2,5% BN là tình cờ đi khám, phát hiện bệnh, đa số thuộc giai đoạn sớm. Ung thư phổi (P) nhiều hơn phổi (T), 60% so với 40%. Kết hợp với hóa hoặc/và xạ trị sau mổ mang lại kết quả khả quan với tỷ lệ sống còn 5 năm của giai đoạn sớm, I và II từ 39% lên 53%; của giai đoạn III từ 0% lên 2%. Kết luận: Với ung thư không phải tế bào nhỏ ở giai đoạn IA, IB, IIA, IIB và giai đoạn IIIA chọn lọc, phẫu thuật cắt phổi cho tiên lượng khả quan hơn. Phẫu thuật cơ bản được chọn lựa là cắt thuỳ, cắt liên thùy hoặc cắt toàn bộ phổi. Phẫu thuật cắt rộng bao gồm cắt thành khối phổi và các cấu trúc bị xâm lấn cũng được đồng thuận. Tại BV chúng tôi, kết hợp đa mô thức cả phẫu, hóa lẫn xạ trị đã mang lại kết quả thuận lợi hơn phẫu thuật đơn thuần, nhất là giai đoạn sớm. ABSTRACT COMBINED MULTIMODALITY IN THE TREATMENT FOR NON-SMALL CELL LUNG CANCER, AT CHO RAY HOSPITAL IN 9 YEARS (1999-2007) Nguyen Cong Minh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 – Supplement of No 1 - 2009: 134 - 142 Objective: Untill now, surgical resection is the treatment for early stage non-small cell lung cancer. Lobectomy is the procedure of choice. Lesser resection like segmentectomy or wedge excision are not indicated due to a hight local recurrence rate and poorer long term survival. The purpose of this study was designed the clinic aspect and management, associated multi modality in the treatment non- small cell lung cancer in our service at ChoRay hospital. Methods and results: During 9 years, between 1/1999 to 12/2007, at ChoRay hospital, we are 7295 hospitalized lung cancer but have 1041 patients were operated and only 722 resectale lung cancer, 9.9% of all cases in our thoracic and cardio-vascular department. male is approsche 3 times more than memale. 98% smoking on the men. 90% All of them were in the late stage. There were only 2.5% patients occasually found on a chest X-ray obtained when goes to the physician, most of them is in the early stage. Right lung cancer is more than the left, 60% and 40%. Combined multimodality post-operative were better than only operation, with the results 5 years survival from 39% to 53% in the stage I, II; and from 0% to 2% in the stage III. Conclusion: Complete surgical resection is considered the treatment of choice for individual with stage IA, IB, IIA, IIB (and selected IIIA), offers the best long-term pronosis. Standard operation include lobectomy, bilobectomy and pneumonectomy. Extended resections includes removal of the lung and involved structure is advised. With the combined chemotherapy and/ with radiotherapy is better than only operation, especially in the early stage, in our service. PHẦN MỞ ĐẦU Ung thư phổi, một vấn đề bức thiết trong sức khoẻ cộng đồng, ở Mỹ cũng như toàn thế giới do tính phổ biến và dự hậu chưa cải thiện được nhiều. Trong 1 thống kê của Hiệp hội ung thư Hoa kỳ, năm 2002 thì có đến 184.600 trường hợp ung thư phổi mới phát hiện, trong đó 90% là người hút thuốc lá(23), chiếm 14% tổng số ung thư được chẩn đoán và là loại ung thư gây tử vong nhiều nhất (với 28% tử vong trên tổng số chết vì ung thư). Tử vong do ung thư phổi nhiều hơn số tử vong do ung thư vú, ung thư tiền liệt tuyến và ung thư đại trực tràng cộng lại. Ngày nay, người ta bắt đầu hiểu rõ những thay đổi ở cấp phân tử của ung thư phổi, chiến lược hóa trị hoặc các phương thức khác sẽ nhằm vào sự biến đổi di truyền trong chính khối ung thư… Nhiều nghiên cứu tiền cứu trên thế giới đang được thực hiện nhằm nâng cao kiến thức và đánh giá các điều trị kết hợp đa mô thức trên bệnh lý này. Công trình này nhằm ghi nhận đặc điểm lâm sàng và đánh giá kết quả bước đầu trong điều trị đa mô thức (phẫu, hóa và xạ trị) ung thư phổi không phải tế bào nhỏ tại BV Chợ Rẫy trong 9 năm qua. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Chúng tôi loại trừ các ung thư tế bào nhỏ, và chia làm 2 lô: Phẫu trị đơn thuần: 218 BN, chủ yếu trong 5 năm đầu (1999-2003). Điều trị kết hợp đa mô thức: 504 BN, chủ yếu trong 4 năm sau này (2004-2007). Phương tiện chẩn đoán - Tất cả BN đều có chụp CT scan, đối chiếu với lâm sàng và nội soi với KQ GPBL trước mổ. - Có 31 trường hợp chẩn đoán lâm sàng là ung thư phổi nhưng KQ sinh thiết qua nội soi phế quản trước mổ là viêm mãn tính không đặc hiệu, giải phẫu bệnh vẫn là viêm không đặc hiệu, chúng tôi quyết định mổ thám sát đại thể, cắt thùy. KQ GPBL sau mổ là ung thư, chúng tôi vẫn lấy số liệu ấy. Định giai đoạn của một ung thư phổi: ung thư phổi có thể chia làm 3 nhóm: - Nhóm bệnh khu trú (G/đ I,II): u hoàn toàn nằm trong phổi có chỉ định phẫu thuật cắt trọn. -Nhóm bệnh tiến triển: *U tiến triển tại vùng mà có di căn hạch trung thất cùng bên (N2), Giai đoạn IIIA; hoặc *xâm lấn các cấu trúc của trung thất (T4No-1- 2Mo), gđ IIIB. Những u này có thể mổ cắt bỏ; tuy nhiên, chỉ với phẫu thuật đơn thuần thì không thể khống chế được các ổ di căn vi thể tại chỗ hoặc toàn thân mà phải điều trị hỗ trợ. - Bệnh đã di căn: giai đoạn IV. Điều trị: Chúng tôi chia làm 2 lô điều trị như trên, không có BN điều trị hỗ trợ trước mổ, mà chỉ có sau mổ. Chúng tôi không chủ trương mổ triệt để cho BN ở giai đọan IIIB và IV. TƯ LIỆU VÀ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Tại khoa Ngoại lồng ngực, BV Chợ rẫy, trong 9 năm, từ tháng 1/1999 đến tháng 11/2007, trên 7295 BN bị ung thư phổi không tế bào nhỏ, được xác định trên CT scan hoặc/và giải phẫu bệnh qua nội soi, qua sinh thiết xuyên thành, chúng tôi có 1041 trường hợp có can thiệp phẫu thuật, chiếm tỷ lệ 14,27%. Trong đó chỉ có 722 BN được chỉ định mổ cắt thùy phổi hoặc cắt phổi, chiếm tỷ lệ 9,9% trên tổng số BN ung thư phổi đến viện. Tuổi Người cao tuổi nhất là 78 và thấp nhất là 29 (nữ); tuổi trung bình là 53. Bảng 1 Tuổi N= 7295 Tỷ lệ < 31 389 5% 31-40 583 8% 41-50 1259 17% 51-60 1757 24% 61-70 1945 27% > 70 1362 19% Đỉnh cao của ung thư phổi là 50-70 tuổi, chiếm tỷ lệ 51%. (P < 0,001) Giới Trên 7592 BN ung thư phổi đến viện: 5466 là nam chiếm tỷ lệ 72% 2126 là nữ, chiếm tỷ lệ 28% Nam gần gắp ba nữ (P< 0,001) Yếu tố nguy cơ Khảo sát trên 722 BN ung thư phổi được mổ cắt thùy tại khoa ngoại lồng ngực BVCR cho thấy: Bảng 2 Nguyên nhân n= 722 Tỷ lệ Có hút thuốc 467 65% Không hút thuốc lá 255 35% P < 0,005 Trong 447 BN nam /722 BN thì đã đến 438 BN có hút thuốc trên 1 gói/ ngày và trải dài hơn 20 năm, chiếm tỷ lệ 98% BN nam. Và chỉ có 29/ 275 (gần 11%) BN nữ ung thư phổi có hút thuốc lá. Cơ hội phát hiện bệnh Bảng 3 Cơ hội phát hiện bệnh N= 7295 Tỷ lệ tình cờ đi khám 181 2,5% có biểu hiện LS 7114 97,5% Chỉ có 2,5% BN là tình cờ phát hiện bệnh, đa số thuộc giai đoạn I và II. •Trong 9 năm qua, 7295 BN ung thư phổi đến viện, thì đã có đến 6573 BN không còn mổ triệt để được nữa, chiếm tỷ lệ 90%. Biểu hiện lâm sàng ở giai đoạn quá trễ, không còn chỉ định mổ, như BN đã có khàn giọng, HC chèn ép TM chủ trên, đã có tràn dịch màng phổi, hoặc HC Horner… •Mặc dù đã được lọc trước khi nhập viện chọn mổ tại Khoa Ngoại lồng ngực BVCR, nhưng đã có đến 44% (319/ 722BN) ở giai đoạn trể không thể mổ triệt để, BN biểu hiện lâm sàng như chán ăn, mệt mỏi, sút cân, đau ngực, khó thở … Vị trí ung thư phổi Khảo sát trên 722 BN được cắt thùy cho thấy: K phổi (P) nhiều hơn phổi (T), 439 BN (60%) so với 283 BN (40%). P< 0,05. Bảng 4 Phổi (phải) N= 439 Tỷ lệ thùy trên 132 30% thùy giữa 33 7,5% thùy dưới 274 62,5% -Trong 132 BN K thùy trên phổi (P): có 2 BN dưới dạng NPĐĐ, 4 u đỉnh phổi (Pancoast) và 9 BN có u xâm lấn sang thùy giữa. -Nếu chỉ tính 1 bên phổi (phải): K thùy dưới chiếm đa số, 62,5%, thùy trên 30% (P< 0,001) Bảng 5 Phổi (trái) N= 283 Tỷ Lệ thùy trên 171 60% thùy lưỡi 5 2% thùy dưới 107 38% - Trong 171 BN thùy trên, có 5 u đỉnh phổi (Pancoast). - Trong 107 BN ung thư thùy dưới, có 1 BN u khu trú ở S6 và 4 BN dưới dạng NPĐĐ. - Nếu chỉ tính 1 bên phổi (trái): ung thư thùy trên chiếm đa số 60% (P< 0,005). Thương tổn giải phẫu bệnh Trên 722 mẩu KQ GPBL cho thấy: Bảng 6 Phân loại ung thư n= 722 Tỷ lệ Ung thư biểu mô tuyến 553 76,6% Ung thư tế bào gai 133 18,5% Ung thư tuyến chuyển sản gai 29 4% Ung thư tế bào lớn 6 0,8% Loại tế bào khó phân biệt 1 0,1% Các phương pháp mổ Bảng 7 Phổi (phải) N= 439 Tỷ lệ Cắt thùy trên 123 28% Cắt thùy giữa 33 7,4% Cắt thùy dưới 262 60% Cắt liên thùy 18 4% Cắt toàn bộ phổi 3 0,6%% - Trong 123 PT cắt thùy trên phổi P: 4 Pancoast (cắt thùy, kèm theo cắt 1 phần thành ngực), 2 NĐĐ sau khi sinh thiết lạnh phải cắt thùy. - Trên thực tế có đến 274 BN ung thư thùy dưới xâm lấn thùy giữa, phải cắt liên thùy (18 BN) hoặc ăn sát vào rốn phổi (3 BN), quyết định lúc mổ phải cắt toàn phổi. Bảng 8 Phổi (trái) BN Tỷ lệ % Cắt thùy trên 171/ 283 61% Cắt thùy lưỡi 5 1,7% Cắt thùy dưới 100 35%% Cắt liên thùy 0 0 Cắt toàn bộ phổi 7 2,3%% Tổng cộng 283 100% Đại đa số các trường hợp, dựa trên CT scan. Tuy nhiên quyết định cắt thùy, cắt liên thùy hoặc cắt toàn bộ phổi còn phải căn cứ trên đại thể lúc mở ngực. Theo dõi sau mổ •Trên 129 BN trong lô cắt phổi đơn thuần, theo dõi được: - 38 BN ở g/đ I và II: 7 BN (18%) sống thêm 2 năm; 16 BN (42%) sống thêm 3 năm; 15 BN (39%) sống thêm 5 năm. - 91 BN ở g/đ III: 63 BN (69%) sống thêm 1 năm; 26 BN (29%) sống thêm 2 năm; 2 BN (2%) sống thêm 3 năm và không có BN nào sống được 5 năm. •Trên 312 BN trong lô điều trị kết hợp đa mô thức, theo dõi được: - 93 BN ở g/đ I và II: 4 BN (4%) sống thêm 2 năm; 40 BN (43%) sống thêm 3 năm; 49 BN (53%) sống thêm 5 năm. - 219 BN ở g/đ III: 126 BN (57%) sống thêm 1 năm; 76 BN (35%) sống thêm 2 năm; 13 BN (6%) sống thêm 3 năm và 4 BN (2%) sống thêm 5 năm. Như vậy với BN cắt phổi kèm theo điều trị kết hợp đa mô thức đều cho kết quả sống còn 5 năm của g/đ I VÀ II tốt hơn phẫu thuật đơn thuần. (P< 0,05). Tỷ lệ sống còn ở G/đ III vẫn cho thấy khá hơn, mặc dù sự khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê (P> 0,001). Biến chứng và tử vong trong và sau mổ Tử vong 24 trường hợp sau mổ, chiếm tỷ lệ 3,3%, trong đó: -Chủ yếu là do biến chứng viêm phổi suy hô hấp sau mở ngực(18 BN). -Bệnh lý nền của người nhiều tuổi kết hợp (6 BN). BÀN LUẬN Ung thư phổi không phải tế bào nhỏ chiếm gần 80% các loại ung thư phổi(6,18,17) Đặc điểm của bệnh nhân Về nguyên nhân Thuốc lá rõ ràng là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất gây ung thư phổi. 98% BN nam hút thuốc lá trong lần nghiên cứu này. Những yếu tố khác gồm chất thải công nghiệp (như thạch miên, thạch tín, chất hữu cơ …), ô nhiễm không khí, môi trường thì chúng tôi chưa đánh giá được. Sự phát triển và thay đổi về mô học ở phổi do hút thuốc tuần tự như sau: Sự tăng sinh tế bào đáy, phát triển dần những nhân quái, kèm theo hiện tượng tầng hóa và chuyển sản gai, hình thành Carcinôm tại chỗ, và sau cùng là carcinôm xâm lấn(14). Tuổi và giới • Trong công trình này, đỉnh cao là 50-70 tuổi, chiếm tỷ lệ 51%. Theo Rush thì tuổi cao nhất là 60-70(18,17) • Tỷ lệ nam của chúng tôi nhiều hơn nữ 72% so với 28% (nam gần gấp 3 lần nữ), một điều khác biệt với các công trình của các tác giả. Theo Rush, ở các quốc gia Bắc Mỹ và Châu Au thì tỷ lệ ấy là 1,5/ 1. Tần suất và tử vong ung thư phổi giảm đã phản ảnh việc giảm hút thuốc lá trong 30 năm qua, nhưng số phụ nữ hút thuốc lá lại không giảm(14,18,17). Đặc điểm bệnh học và vị trí khối u •Khảo sát của chúng tôi: ung thư phổi (P) nhiều hơn phổi (T), 60%) so với 40%. So với công trình của Putnam(14) thì 55% bên phải, so với 45% bên trái. •Trong nghiên cứu này, nếu chỉ tính 1 bên phổi (phải): ung thư thùy dưới chiếm đa số, 62,5%, thùy trên 30% và chỉ tính 1 bên phổi (trái) thì ung thư thùy trên chiếm đa số 60%. Nhưng theo Putnam và Cs thì thư phổi thường ở bên phải nhiều hơn bên trái và gặp ở thùy trên nhiều hơn thùy dưới(14). Khảo sát giải phẫu bệnh của ung thư phổi Ung thư phổi không tế bào nhỏ (chiếm 80% tổng số ung thư phổi) bao gồm: ung thư tế bào gai, ung thư biểu mô tuyến và ung thư tế bào lớn(6). -Khảo sát trên 722 BN ung thư phổi không tế bào nhỏ, chúng tôi có 76% là ung thư tuyến và 18,5% là ung thư tế bào gai. So với các tác giả, có sự chênh lệch. So với công trình của Van Schil(21) thì ung thư tuyến là 74,4% và ung thư tế bào gai là 18%, loại tế bào lớn là 4,5%, loại tế bào khó phân biệt là 2%. -Theo Putnam và Scagliotti(14,19) thì Ung thư biểu mô tuyến: chiếm 45% trong tổng số ung thư phổi, 75% ở ngoại vi, di căn sớm hơn là ung thư tế bào gai. Ung thư biểu mô tế bào gai chiếm 30% trường hợp. U thương to, 2/3 ở trung tâm, di căn trễ hơn loại tuyến nhưng thường xâm lấn hạch. Biểu hiện lâm sàng và dấu hiệu muộn • BN ung thư phổi mà có lói ngực, ho ra máu, chán ăn, sút cân, khó thở…thường trễ. Tràn dịch dịch màng phổi có máu chứng tỏ ung thư xâm lấn màng phổi. Dịch tái lập nhanh sau khi rút, tiên lượng càng xấu. Nếu có khàn giọng hoặc có HC chèn ép TM chủ trên thường không còn chỉ định mổ(14,18,17). • 90% BN của chúng tôi đều ở giai đoạn muộn, không còn chỉ định mổ lý tưởng nữa. Một ung thư phổi có triệu chứng thì thường là ở giai đoạn tiến triển (III và IV), bởi vì nhu mô phổi không có đầu tận thần kinh, cho nên khi u phát triển đến 1 kích thước to nào đó thì mới có TC và nếu tắc nghẽn phế quản (gốc hoặc thùy), điều đó có nghĩa là tình trạng nặng(14). • Ung thư phổi ở giai đoạn sớm, thường tình cờ phát hiện qua phim chụp X quang ngực khi khám định kỳ. Trên thực tế, tầm soát những BN có nguy cơ cao bằng xét nghiệm tìm tế bào học trong đàm hoặc X quang phổi thì rất khó phát hiện khối u nhỏ, phải cần đến CT scan độ phân giải cao. Đó là vấn đề bị hạn chế(14,18,17). Điều trị ung thư phổi không phải tế bào nhỏ Về mặt kinh điển *Điều trị bao gồm phẫu thuật khi u còn khu trú. *Hóa trị cho các trường hợp đã có di căn và xạ trị dùng để ngăn chận sự phát triển trên các trường hợp không thể mổ. Phương thức điều trị ban đầu của ung thư phổi giai đoạn tiến triển là kết hợp hóa- xạ, sẽ cho kết quả tốt hơn là chỉ hoá hoặc chỉ xạ trị đơn thuần(14). - Gần đây, các tác giả đang tiến hành đánh giá kết hợp hóa, xạ, và phẫu trị đối với ung thư phổi ở giai đoạn tiến triển(17, 20,22). Tại sao phải cắt thùy phổi và nạo hạch - Trên những BN mổ ung thư phổi, sự hiện diện của hạch di căn đã giảm tỷ lệ sống còn xuống gần 50%, nếu so sánh với nhóm BN không có hạch di căn… và phẫu thuật nạo hạch triệt để đã nâng tỷ lệ này lên có ý nghĩa(9). - Khảo sát bản đồ hạch cho thấy các nhóm hạch từ 1-12 (là các hạch trung thất đến hạch thùy) có thể phát hiện lúc phẫu thuật, nên nạo lấy triệt để giúp gia tăng tỷ lệ sống còn(10). Nhưng với các nhóm hạch còn lại (13, 14) là hạch phân thùy và hạ phân thùy sẽ được lấy đi nếu cắt thùy phổi trong ung thư phổi nguyên phát. Như vậy, với 1 ung thư phổi, nếu vì lý do kích thước nhỏ mà cắt hình chêm hoặc cắt không điển hình là một mối nguy hại về sau(5,14,18). Phẫu thuật cắt trọn đã đem đến KQ mỹ mãn cho các BN ung thư phổi không tế bào nhỏ ở giai đoạn T1N0 và T2N0 là 74% và 61%, trong khi nếu chỉ có xạ trị BN giai đoan I, kết quả tốt chỉ có 23%(15). Bệnh ở G/đ di căn thường tiên lượng xấu và không nên phẫu thuật(3). - Có nhiều bàn cãi về hạch trung thất, bởi vì đó là một dấu hiệu tiên lượng rất xấu. Bất cứ hạch trung thất nào > 1cm đều có nguy cơ ác tính cao. Do tiên lượng xấu của nhóm hạch N2 cho nên chỉ định mổ trên BN nhóm này rất hiếm, nghĩa là nếu có hạch trung thất trên CT (N2) thì nên nội soi trung thất xem có di căn hạch không để tránh cuộc mổ bất lợi cho BN, vì đã là giai đoạn IIIA rồi(21). Kết quả điều trị nói chung còn kém. Ngay cả ở giai đoạn sớm thì tỷ lệ sống còn sau 5 năm của IB là 55%, của IIA là 50% và của IIB là 40%. Ở một số BN, kết hợp phẫu-hóa-xạ trị cho tỷ lệ sống còn tốt hơn là đơn trị(14). Phẫu thuật và tỷ lệ sống còn Theo Putnam(14): *Ở giai đoạn sớm (I, II) và g/đ sớm của IIIA (T3N1) thì cắt thùy kèm nạo hạch vừa là điều trị tối ưu vừa định giai đoạn chính xác. Chỉ định cắt thùy luôn là phương thức chọn lựa khi u còn trong thùy phổi(7,16). *Ở giai đoạn tiến triển (IIIA (N2), IIIB, IV): Bệnh ở gđ IIIA: khi chẩn đoán mô học xác định là N2 có nghĩa là u ở giai đoạn tiến triển nặng và có thể đã âm thầm di căn rồi. Như vậy phẫu thuật cắt thùy và lấy hạch trung thất thì chỉ phong tỏa tại chỗ mà thôi. -Trước đây, một khi tiền phẫu xác nhận có di căn hạch trung thất thì không mổ, BN đươc chỉ được xạ trị và chỉ 5-15% BN được cứu sống. -Trong 15 năm qua, nhiều nghiên cứu cho thấy hóa hoặc hóa-xạ trị, kết quả cho thấy nếu được cắt trọn, hiệu quả đến 30% các trường hợp. Theo Rusch(17,18), thì cần điều trị đa mô thức cho tất cả BN từ giai đoạn IIIA (N2) trở đi. Bệnh ở G/ đ IIIB: khi có hạch ở trung thất đối bên (N3), không thể điều trị hiệu quả bằng phẫu thuật. Mặc dù chưa có chứng cứ cải thiện rõ rệt, nhưng ngày nay các tác giả chủ trương kết hợp điều trị đa mô thức (hoá-xạ) hỗ trợ để cải thiện tỷ lệ sống còn. Bệnh đã di căn (Giai đoạn IV) Trong một số trường hợp, với ung thư nốt đơn độc nguyên phát, kèm theo nốt di căn não, chẵn hạn: thì vẫn nên mổ cắt nốt ấy trong phổi và não, với hiệu quả 10- 15% (18,17). K phổi, dù ở gđ tiến triển, thấy còn mổ được thì cứ mổ để lấy khối u, giảm triệu chứng, cải thiện chất lượng sống và thời gian sống thêm của BN. Ở G/đ I và II, lô PT đơn thuần của chúng tôi, tỷ lệ sống còn sau 5 năm là 39%, ở G/đ tiến triển không có BN nào sống đến 5 năm. -Theo Putnam(14), dù có phẫu thuật triệt để đơn thuần, thì tỷ lệ sống 5 năm ở: Giai đoạn I: 65% Giai đoạn II: 40% Giai đoạn III: 15% Giai đoạn IV: 5% - Trên 2382 ung thư phổi được mổ của Naruke(10) tỷ lệ sống 5 năm: Giai đoạn I và II: 46,9% Giai đoạn III: 26,1% Giai đoạn IV: 11,2% Như vậy, BN ở giai đoạn IIIB và giai đoạn IV thì tỷ lệ sống 5 năm chỉ còn bằng 1/10 các g/đ trước(10). Loại phẫu thuật cắt phổi Có 3 loại: *Cắt phổi điển hình bao gồm cắt thùy hoặc cắt 2 thùy và cắt toàn bộ phổi; *Cắt không điển hình còn gọi là cắt giới hạn, cắt phổi hình chêm; *Cắt rộng trong ung thư phổi bao gồm: cắt phần nhu mô bướu lẫn các cấu trúc bị xâm lấn(5,12). Trong vài công trình gần đây cho thấy tỷ lệ tái phát tại chỗ tăng 75% và tử suất tăng 50% với phẫu thuật cắt phổi giới hạn (cắt Wedge), so với cắt thùy kinh điển. Tuy nhiên vấn đề còn đang bàn cãi(19,21). Chúng tôi không có trường hợp nào cắt ung thư phổi giới hạn. Tại sao nên hạn chế cắt toàn bộ phổi (phải) Trong nhiều nghiên cứu độc lập cho thấy cắt toàn bộ phổi (phải) gặp nhiều nguy cơ, biến chứng nặng và tử vong cao, nên hạn chế. Bởi vì khối lượng nhu mô phổi (P) 55%-65%, nhiều hơn phổi (T)(14). Sau khi cắt phổi (P), chỉ cần mất 500 ml máu và FEV1 < 80% thì nguy cơ tử vong xảy ra(1,11). Chúng tôi có 3 BN cắt toàn bộ phổi (phải), cả 3 đều tử vong do suy hô hấp sau mổ, trong khi đó 7 BN cắt toàn bộ phổi trái thì chỉ chết có 2. Về vấn đề cắt thành ngực do xâm lấn (cắt trọn) Trong 1 NC trên 334 BN ở trung tâm ung thư Memorial Sloan Ketting, cho thấy tỷ lệ sống 5 năm của BN phải cắt trọn là 32%; cắt không trọn là 4% và với BN chỉ mỗ thăm dò là 0%. Yếu tố sống còn hầu hết phụ thuộc vào PT nạo lấy hạch và phẫu thuật cắt trọn(4). Chúng tôi có 7 BN cắt trọn (4 Pancoast), không tử vong hậu phẫu, có hóa-xạ hỗ trợ, không BN nào sống quá 2 năm. Kết hợp đa mô thức Nguyên tắc điều trị là làm sao bảo vệ được nhu mô phổi còn lại và tăng tỷ lệ sống còn. Hai câu hỏi quan trọng được đặt ra là: 1). Kết hợp đa mô thức (phẫu-hóa và xạ) có tốt hơn phẫu đơn thuần không? 2). Với bệnh khu trú và bệnh tiến triển, phương thức nào được chọn để tỷ lệ sống còn được tăng? Hóa trị Theo Putnam(14) thì kết hợp đa mô thức đã cho thấy đáp ứng tốt và tỷ lệ sống còn được cải thiện. Chúng tôi sử dụng hoá trị (phối hợp cisplatin-vinorelbine). Với BN ở g/đ tiến xa, còn mổ được thì mổ kết hợp với hoá trị-xạ trị. Chủ trương của chúng tôi là cố gắng mổ lấy u tại chỗ rồi mới tính đến chuyện cải thiện tỷ lệ sống còn và chất lượng sống cho BN. Xạ trị - Cũng như phẫu trị, xạ trị là mô thức khống chế u tại chỗ. Những nghiên cứu tiền cứu về phương thức xạ trị trước mổ cho thấy tỷ lệ sống còn không tốt hơn là chỉ phẫu thuật đơn thuần, mà lại gây viêm xơ cấu trúc tại chỗ, khó khăn cho cuộc mổ (14,18,17). - Trong một nghiên cứu tiền cứu của Lung Cancer Study Group cho thấy xạ trị sau mổ giúp kiểm soát u tại chỗ nhưng không có gia tăng tỷ lệ “sống còn” trên các BN được cắt phổi. Xạ trị rất hiệu quả giảm triệu chứng và tình trạng di căn đến xương và não(14). Như vậy, xạ trị chỉ còn dùng phối hợp với hoá trị khi u quá chỉ định cắt bỏ, điều trị triệu chứng hoặc di căn xa. Điều trị hỗ trợ trước hoặc sau mổ Tỷ lệ sống còn có cải thiện rõ từ 32% trong năm 1973 đến 41% trong năm 1994. tuy nhiên, tỷ lệ sống 5 năm cho các giai đoạn chỉ có 14%. Khi sang thương còn khu trú, sống 5 năm khoảng 50% (giai đoạn I và II). Đối với tổn thương còn giới hạn tại vùng, tỷ lệ sống 5 năm là 20%, và với di căn xa, 2%(4,14). Khảo sát trên 94 BN mổ cắt thùy ở gđ sớm và được tiến hành 2 chu kỳ hóa trị trước mổ và 3 chu kỳ sau mổ, có 86% BN phẫu thuật cắt bỏ, KQ: 2 BN chết sau mổ và 56% sống 2 năm(13). Trên 57 BN ở G/đ tiến triển T4 được điều trị hỗ trợ trước mổ, chỉ có 63% BN được mổ. Tử vong sau mổ 5,2%. Tỷ lệ sống còn 4 năm là 19,5%(22). Kết quả cũng khả quan hơn, với các u Pancoast của loại ung thư không tế bào nhỏ với hóa-xạ và sau đó cắt trọn. Trên 111 BN, kết quả tốt, chỉ có 2,4% tử vong sau mổ và tỷ lệ sống còn 2 năm là 55%(18,17,21). Nhiều tác giả khuyên nên hạn chế cắt toàn bộ phổi trong các trường hợp điều trị hỗ trợ trước mổ(20). ●Chúng tôi không có BN điều trị hỗ trợ trước mổ. Tất cả BN của chúng tôi điều trị hỗ trợ sau mổ. Và chỉ có 41% trong số BN có điều trị kết hợp là có xạ trị sau mổ. ●So sánh kết quả qua theo dõi những BN sống còn của 2 lô, qua nghiên cứu này, chúng tôi nhận thấy: kết hợp đa mô thức trong điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ cho kết quả khả quan hơn phẫu thuật đơn thuần. ●Trong nghiên cứu của Scagliotti(19) và Cs thì chưa đầy 20-25% ở g/đ I và II có chỉ định lý tưởng cắt phổi. Hầu hết việc định giai đoạn đều dựa trên CT scan và bản chất mô học. Thực tế các công trình gần đây cho thấy: các tế bào ung thư phát tán nhiều hơn những gì xác định được từ trước đến nay. Có phải chăng đó là những thiếu sót khiến tử vong ở giai đoạn sớm vẫn còn cao. Với tham gia của chụp tán xạ positron (PET) đã phát hiện 11-14% các hạch di căn và với hóa mô miễn dịch thì có đến 48% các hạch bị bỏ sót. Vì lẽ đó khuynh hướng ngày nay tiến hành cắt phổi ở giai đoạn sớm nhưng nên luôn kết hợp với hóa trị trước mổ (4-5 tuần) để hiệu quả sống còn được cải thiện(8,19). KẾT LUẬN Với ung thư phổi không phải tế bào nhỏ, phẫu thuật là phương thức hữu hiệu nhất: cắt thùy, cắt liên thùy hoặc cắt rộng. Tuy nhiên, đánh giá hạch trung thất là yếu tố chính. Điều trị đúng đắn tùy thuộc và sự phân giai đoạn mô học, cũng như theo dõi sau cắt thùy. Việc hoạch định điều trị được phối hợp chặt chẽ giữa phẫu thuật viên, nhà ung thư học và nhà xạ trị ung thư thì BN đều đạt hiệu quả tốt hơn nhiều. Qua công trình nghiên cứu này, chúng tôi nhận thấy: kết hợp đa mô thức trong điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ cho kết quả khả quan hơn phẫu thuật đơn thuần, nhất là ở giai đoạn sớm.