Kết hợp đồng thời phết tế bào với soi cổ tử cung trong phát hiện sớm ung thư cổ tử cung

Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh – Tế Bào Bệnh Học 127 KẾT HỢP ĐỒNG THỜI PHẾT TẾ BÀO VỚI SOI CỔ TỬ CUNG TRONG PHÁT HIỆN SỚM UNG THƯ CỔ TỬ CUNG Trang Trung Trực * và cộng sự TÓM TẮT Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá độ chính xác của xét nghiệm phết tế bào cổ tử cung (PAP) và soi cổ tử cung (SCTC) trong phát hiện các tổn thương tiền ung thư và ung thư cổ tử cung qua các thông số: độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương và tiên đoán âm. Phương pháp: Là 1 nghiên cứu thử nghiệm chẩn đoán (Diagnostic Test) thực hiện trên 272 bệnh nhân đến khám phụ khoa tại bệnh viện Từ Dũ từ 09/2004 đến 03/2006. Bệnh nhân sẽ được thực hiện PAP, SCTC và ± sinh thiết cổ tử cung gởi giải phẫu bệnh. Mỗi bệnh nhân được khám bệnh theo dõi 3 lần, khoảng cách giữa các lần khám ít nhất là 3 tháng. Kết quả PAP và SCTC ở lần khám đầu tiên được dùng để xác định độ chính xác trong thử nghiệm chẩn đoán. Tiêu chuẩn vàng được sử dụng là kết quả giải phẫu bệnh của mẫu sinh thiết cổ tử cung (nếu có nhiều kết quả giải phẫu bệnh sẽ chọn kết quả nặng nhất). Nếu bệnh nhân không có chỉ định sinh thiết cổ tử cung, tiêu chuẩn vàng sẽ được thay thế bằng kết quả PAP và SCTC. Kết quả: Có 272 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn tham gia nghiên cứu. Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương và âm của PAP lần lượt là: 42.3%, 94.7%, 45.8% và 94.0%; với SCTC lần lượt là: 92.3%, 93.5%, 60.0% và 99.1%; khi kết hợp PAP với soi CTC, các thông số nêu trên lần lượt là: 67.3%, 94.1%, 54.7% và 96.6%. Mức độ phù hợp giữa PAP, SCTC và giải phẫu bệnh (GPB) là 53.4%. Kết quả PAP không phù hợp với SCTC và GPB là 21.9%. Kết quả SCTC không phù hợp với PAP và GPB là 17.8%. Kết quả PAP và SCTC không phù hợp GPB là 6.9%. Kết luận: Phối hợp đồng thời SCTC với PAP sẽ làm tăng khả năng phát hiện sớm tổn thương tiền ung thư và ung thư cổ tử cung, giảm tỉ lệ dương tính giả và âm tính giả so với khi chỉ thực hiện PAP đơn thuần. ABSTRACT COMBINATION OF CERVIX’S CYTOLOGICAL SMEAR AND COLPOSCOPY BACK-UP AT THE SAME TIME IN EARLY CERVICAL CANCER DETECTION Trang Trung Truc et al. * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 11 – Supplement of No 3 - 2007: 127–134 Objectivse: Evaluating the precision of PAP and colposcopy in detecting cervical cancer including precancerous and cancerous lesions. Four parameters used for this purpose are sensitivity, specificity, positive and negative predictive value. Method: 272 patients who went to Tu Du Hospital for gynecogical examination from Sep 2004 to March 2006 were recruited to this study (Diagnostic Test). They had PAP, colposcopy and ± cervical biopsy for histological analysis. Each of them were examined and followed up 3 times. The duration between the current and the next time is around 3 months. PAP and Colposcopy results of the first examination have been used to determine the precision of the diagnostic test. Histological result is considered as a gold standard in this study. If a patient has more than one histological result, the most severe one will be chosen. In case patient does not have histological analysis result, PAP and colposcopy will be the gold standard. Results: Totally, there were 272 participants followed up. The sensitivity, specificity, positive and negative predictive values of PAP is 42.3%, 94.7%, 45.8% and 94.0%, respectively. The test parameters of colposcopy are 92.3%, 93.5%, 60.0% and 99.1% and of the combined test (PAP and colposcopy) are 67.3%, * Khoa Giải Phẫu Bệnh - Bệnh viện Từ Dũ 94.1%, 54.7% and 96.6%, respectively. The inappropriate rate of PAP is 21.9% in comparison with colposcopic and histological result. The non-corresponding rate of colposcopy is 17.8% in comparison with PAP and histological result. The unsuitable rate of PAP and colposcopy is 6.9% in comparison with histological result. Conclusion: Cytological smear of the cervix with colposcopy back-up at the same time will significantly increase the detection rate of precancerous and cancerous cervical cancer. In addition, this will reduce the false positive and false negative rate of PAP. ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư cổ tử cung (KCTC) là một bệnh rất phổ biến của phụ nữ. Mỗi năm trên thế giới có khoảng 493.000 trường hợp mới mắc. 77% các trường hợp xuất hiện ở các nước đang phát triển. Theo thống kê của Tổ Chức Y Tế Thế Giới năm 2002, chỉ số bệnh mới thay đổi theo từng vùng và từng quốc gia, trung bình từ 7 đến 16 trường hợp mới trên 100.000 dân(4). Tại Việt Nam, theo thống kê các loại ung thư thường gặp nhất ở giới nữ trong năm 1998: ở Hà Nội, KCTC đứng hàng thứ 5 (4,62%) nhưng tại TP Hồ Chí Minh, KCTC đứng hàng đầu (28,8%). Giữa thế kỷ 20, phết tế bào cổ tử cung (PAP) để tầm soát ung thư cổ tử cung đã làm giảm tỉ lệ tử vong đáng kể. Tuy nhiên độ nhạy của PAP không cao (60-70%) dễ đưa đến tình trạng bỏ sót. Soi cổ tử cung (SCTC) có độ nhạy cao hơn (96,0%) do đó sẽ khắc phục được nhược điểm của PAP. Trong tình hình kinh tế Việt Nam hiện nay, trang bị 1 máy SCTC tiêu chuẩn tối thiểu ở 1 cơ sở y tế không phải là quá khó về mặt chi phí. Nếu phối hợp tầm soát ung thư cổ tử cung bằng PAP với soi cổ tử cung đồng thời, kết quả chính xác sẽ tăng lên rất nhiều và làm tăng tỉ lệ phát hiện sớm KCTC. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng tham gia nghiên cứu là 272 bệnh nhân đến khám phụ khoa tại BV Từ Dũ từ tháng 09/2004 đến tháng 03/2006 thỏa mãn các tiêu chuẩn nhận vào và không bị phạm phải một trong các tiêu chuẩn loại trừ của nghiên cứu. Tiêu chuẩn nhận vào bao gồm: (1) đồng ý thực hiện PAP và SCTC lần I, (2) đồng ý tái khám phụ khoa, làm lại PAP, SCTC sau 3 tháng, 6 tháng nếu được yêu cầu, (3) có kết quả PAP, SCTC và giải phẫu bệnh (GPB) nếu được sinh thiết cổ tử cung (CTC). Tiêu chuẩn loại trừ bao gồm: (1) Phiếu gởi xét nghiệm GPB không điền đầy đủ thông tin cần thiết, (2) Không có 1 trong 3 kết quả PAP, SCTC, GPB của BV Từ Dũ, (3) không đi tái khám theo yêu cầu. Mỗi bệnh nhân sẽ được thực hiện PAP, SCTC và ± sinh thiết cổ tử cung gởi giải phẫu bệnh. Bệnh nhân được khám bệnh theo dõi 3 lần, khoảng cách giữa các lần khám là 3 tháng. Kết quả PAP và SCTC ở lần khám đầu tiên được dùng để xác định độ chính xác trong thử nghiệm chẩn đoán. Tiêu chuẩn vàng được sử dụng là kết quả GPB của mẫu sinh thiết cổ tử cung (nếu có nhiều kết quả GPB sẽ chọn kết quả nặng nhất). Nếu bệnh nhân không có chỉ định sinh thiết cổ tử cung, tiêu chuẩn vàng sẽ được thay thế bằng kết quả PAP và SCTC. Kết quả GPB (+) được định nghĩa bao gồm: chuyển sản gai không điển hình, condylôm CTC, LSIL-P (CIN1), HSIL-P (CIN2, CIN3), tăng sản tuyến không điển hình, ung thư tế bào gai vi xâm nhập và xâm nhập, ung thư tuyến xâm nhập. GPB (-) được định nghĩa bao gồm: viêm hoặc bình thường. PAP (+) khi kết quả là các tổn thương ASCUS, AGC, LSIL-C, HSIL-C, ung thư tế bào gai, ung thư tế bào tuyến, tế bào nội mạc tử cung. PAP (-) khi kết quả bình thường hoặc biến đổi phản ứng. SCTC (+) khi có các dấu hiệu: vết trắng, khảm, chấm đáy, bạch sản, vùng iodine âm tính, mạch máu tăng sinh bất thường. SCTC (-) khi không có bất kỳ bất thường nào. Các số liệu thu thập sẽ được xử lý theo thiết kế nghiên cứu thử nghiệm chẩn đoán (Diagnostic Test) bao gồm các thông số như sau: độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh – Tế Bào Bệnh Học 129 dương và tiên đoán âm, tỉ lệ dương tính giả và âm tính giả. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Có 374 phụ nữ đồng ý tham gia nghiên cứu. 102 trường hợp (27,2%) bị loại khỏi nghiên cứu do không hội đủ tiêu chuẩn chọn vào nghiên cứu. 272 trường hợp còn lại được đưa vào phân tích trong nghiên cứu. Tuổi trung bình của các đối tượng nghiên cứu là 41,4 ± 9,96 tuổi. Tuổi nhỏ nhất là 23 và tuổi lớn nhất là 74. Số sanh trung bình là 3,4 ± 2,2 con. Tổng số ca có kết quả GPB (+) là 73 (26,8%). Bảng 1. Tỉ lệ các loại chẩn đoán GPB (n=73) Chẩn đoán GPB Tỉ lệ% CTC bình thường hoặc viêm 63,01 Viêm CTC kèm chuyển sản gai không điển hình 12,33 Condylôm CTC 2,74 Tổn thương trong thượng mô CTC độ thấp (LSIL-P) 6,85 Tổn thương trong thượng mô CTC độ cao (HSIL-P) 8,22 Ung thư tế bào gai xâm nhập CTC 2,74 Ung thư tuyến xâm nhập CTC 4,11 Bảng 2. Tỉ lệ các loại tổn thương theo PAP (n=272) Tầm soát PAP Tỉ lệ% CTC bình thường hoặc viêm 91,18 ASC-US 4,78 Tế bào tuyến không điển hình (AGC) 0,37 LSIL-C 1,84 HSIL-C 1,10 Ung thư tế bào gai xâm nhập CTC 0,37 Ung thư tuyến xâm nhập CTC 0,37 Bảng 3. Độ chính xác của PAP PAP Tiêu chuẩn vàng Tổng + - + 11 13 24 - 15 233 248 Tổng 26 246 272 Độ nhạy của PAP thấp 42,31% Độ đặc hiệu của PAP cao 94,72% Giá trị tiên đoán dương tính thấp 45,83% Giá trị tiên đoán âm tính cao 93,95% Tỉ lệ dương tính giả cao 54,17% Tỉ lệ âm tính giả rất thấp 6,05% Bảng 4. Độ chính xác của SCTC SCTC Tiêu chuẩn vàng Tổng + - + 24 16 40 - 2 230 232 Tổng 26 246 272 Độ nhạy 92,31% Độ đặc hiệu 93,50% Giá trị tiên đoán dương tính 60,00% Giá trị tiên đoán âm tính 99,14% Tỉ lệ dương tính giả 40,00% Tỉ lệ âm tính giả 0,86% Độ nhạy và độ đặc hiệu của xét nghiệm soi CTC đều cao trên 90%. Giá trị tiên đoán âm của SCTL lên đến 99,14% đồng nghĩa với khi kết quả SCTC trả lời âm tính  gần như chắc chắn CTC thật sự không có tổn thương ác tính (Bảng 4). Bảng 5. Liên hệ giữa PAP và SCTC Số ca SCTC bình thường Số ca SCTC bất thường TS (%) Tổng Viêm CTC/BT 222 26 (10,48) 248 ASC-US 8 5 (38,46) 13 LSIL-C 2 3 (60,48) 5 HSIL-C 0 3 (100,00) 3 K TB gai 0 1 (100,00) 1 AGC 0 1 (100,00) 1 K tuyến 0 1 (100,00) 1 Tổng 232 40 272 SCTC có ưu điểm phát hiện tổn thương bất thường trong nhóm kết quả PAP viêm CTC/bình thường. Chứng tỏ nếu sử dụng SCTC phối hợp đồng thời với PAP sẽ tránh bỏ sót 26 trường hợp (10,48%). Ngoài ra SCTC cũng có ưu thế khi phát hiện các tổn thương PAP từ HSIL trở lên (Bảng 5). Bảng 6. Độ chính xác của PAP và SCTC Số ca PAP+ PAP- T ổ n g Soi+ Soi- Soi+ Soi- GPB+ GPB- GPB+ GPB- GPB+ GPB- GPB+ GPB- 11 3 0 3 13 13 2 28 73 % 15,1 4,1 0,0 4,1 17,8 17,7 2,8 38,4 100 Độ nhạy 67,30% Độ đặc hiệu 94,10% Giá trị tiên đoán dương tính 54,68% Giá trị tiên đoán âm tính 96,45% Tỉ lệ dương tính giả 45,31% Tỉ lệ âm tính giả 3,54% Có 53,43% trường hợp có kết quả PAP, SCTC và GPB phù hợp hoàn toàn. Có 6,85% trường hợp có kết quả PAP và SCTC không phù hợp với giải phẫu bệnh. Có 21,91% trường hợp có kết quả SCTC và GPB không phù hợp với PAP. Có 17,81% trường hợp có kết quả PAP và GPB không phù hợp với SCTC. Bảng 7. Chẩn đoán GPB các trường hợp SCTC bất thường (n=40) Chẩn đoán GPB Tỉ lệ% Viêm CTC 40,00 Viêm CTC kèm chuyển sản gai không điển hình (CSG KĐH) 17,50 LSIL-P 15,00 HSIL-P 15,00 Ung thư tế bào gai xâm nhập CTC 5,00 Ung thư tuyến xâm nhập CTC 7,50 Bảng 8. Chẩn đoán GPB của các hình ảnh SCTC bất thường C h ấ m đ á y K h ả m B ạ c h s ả n Io d ( -) M M K Đ H N g h i K x â m n h ậ p Viêm CTC 0 2 0 7 0 0 Viêm + CSG KĐH 2 2 0 1 0 0 LSIL-P 0 3 0 0 0 0 HSIL-P 1 0 0 0 0 K TB gai 0 0 0 0 0 2 K tuyến 0 0 0 0 1 1 Tổng 3 7 0 8 1 3 Ngoài tổn thương là vết trắng trên soi cổ tử cung (biểu đồ 1), những tổn thương bất thường của cổ tử cung trên soi như: Chấm đáy, khảm có tỉ lệ tổn thương trong thượng mô gai cổ tử cung từ 30 – 40 %. Những vùng Iod(-), không thấy tổn thương ác tính nào. Khi có tăng sinh mạch máu không điển hình hay tổn thương nghi ngờ ung thư xâm nhập trên soi cổ tử cung thì chẩn đoán gần như chắc chắn 100%. Biểu đồ 1. Chẩn đoán GPB của các hình ảnh vết trắng trên SCTC BÀN LUẬN Độ chính xác của PAP Phết mỏng tế bào CTC để tầm soát sàng lọc bệnh KCTC là phương tiện sàng lọc nhanh, dễ thực hiện, ít gây phiền phức nhất, rẻ tiền, đã được cộng đồng chấp nhận, nhưng với độ nhạy PAP của chúng tôi chỉ 42,31% thì thật là khiêm tốn, độ đặc hiệu là 94,72%. Theo Nguyễn Thị Ngọc Phượng(9) độ nhạy của PAP khoảng từ 60 – 80 %, độ đặc hiệu hơn 90%. Fahey et al. (1995) ghi nhận trong 59 nghiên cứu công bố từ 1984 – 1992 ước lượng độ nhạy của PAP là 66% (11% - 99%) và độ đặc hiệu của PAP là 67% (14% - 97%). Theo Thomas C. Wright(13,14) độ nhạy của PAP là 58%, độ đặc hiệu là 69%. Trong nghiên cứu của chúng tôi giá trị tiên đoán dương tính là 45,83% như vậy, nếu kết quả PAP dương tính, có tế bào bất thường, thì điều này sẽ đúng với thực tế thực sự là 45,83% (!) hay tỉ lệ dương tính giả là 54,17% ở những bệnh nhân thật sự không có bệnh. Bệnh nhân có một kết quả PAP từ ASC-US trở lên, với tỉ lệ 15,38% HSIL-P trong ASC-US, bác sĩ sẽ tích cực tìm kiếm tổn thương tiền ung thư với các phương pháp như là làm PAP lại lần 2, soi cổ tử cung lại, sinh thiết, thậm chí có khi phải đi Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh – Tế Bào Bệnh Học 131 đến khoét chóp cổ tử cung chẩn đoán khi có ASC-US lần 2, để có kết quả chẩn đoán cuối cùng của giải phẫu bệnh. Độ đặc hiệu PAP của chúng tôi là 94,72% cũng như giá trị tiên đoán âm tính là 93,95% là điều có thể chấp nhận được, tuy nhiên, để lọt lưới là 6,05% tỉ lệ âm tính giả tuy thấp nhưng cũng phải chấp nhận vì ta biết “Điều quan trọng ta phải nhớ rằng không có một kỹ thuật tầm soát, chẩn đoán, hay điều trị được dùng trong y khoa nào là hoàn hảo, do đó phết tế bào cổ tử cung không phải là một ngoại lệ. Có một vài phụ nữ đã phát triển ung thư cổ tử cung xâm nhập mặc dù đã được tầm soát tế bào học CTC mỗi năm”(4). Theo nghiên cứu của Đặng Thị Dung Hạnh(2) PAP có tỉ lệ âm tính giả khoảng 20% nếu tính ra ở cộng đồng, còn phải kể đến một số lượng lớn bệnh nhân không kiểm định lại được bằng kết quả giải phẫu bệnh do không có chỉ định SCTC và sinh thiết. Theo Thomas C. Wright(13,14) tỉ lệ âm tính giả của phết tế bào CTC trong khoảng 20-50% trong đó nhà tế bào học đọc sót là 30% và trên mẫu không hiện diện tế bào bất thường là 70%. Theo tổng hợp nghiên cứu của Nguyễn Thị Ngọc Phượng: “Những nguyên nhân gây ra sai số đã được xác định trong tầm soát ung thư cổ tử cung, bao gồm sai số chọn mẫu, kỷ thuật làm phết tế bào, xử lý mẫu, đọc kết quả, chất lượng phòng xét nghiệm, diễn giải phết tế bào, và sai số báo cáo, thì 2 nguyên nhân chính của tỉ lệ âm tính giả là 60% do bệnh phẩm kém chất lượng và 40% do người đọc diễn giải kết quả. Diễn giải kết quả không phù hợp một phần do người đọc thiếu kinh nghiệm(9). Theo nghiên cứu của Đoàn Thị Phương Thảo(3), chất lượng tiêu bản kém trong nhóm ASC-US là 25%; trong nhóm LSIL-C là 57,9%; trong nhóm HSIL-C là 55,9%; trong nhóm ung thư xâm nhập là 66,6%. Do đó, trong một cơ sở y tế có phòng giải phẫu bệnh và tế bào, cuối tuần, các bác sĩ và các kỷ thuật viên đọc tế bào họp nhau lại, cùng nhau phân tích những tiêu bản tế bào có âm tính giả để rút kinh nghiệm và ngày càng hoàn thiện hơn trong khâu đọc kết quả tế bào cũng như kết quả tế bào học sẽ ngày càng đươc tin cậy hơn. Ngoài ra, cần có sự phối hợp tốt với bác sĩ lâm sàng đưa ra những thông tin cụ thể, chính xác các trường hợp tiêu bản kém chất lượng mà rút kinh nghiệm. Độ chính xác của SCTC Độ nhạy về SCTC của chúng tôi là 92,31%, so với phết tế bào CTC là 42,31% thì độ nhạy này tương đối khá cao, chính vì thế mà mục đích nghiên cứu của chúng tôi muốn làm tăng độ nhạy của phết tế bào CTC bằng cách sử dụng kỹ thuật SCTC đồng thời với phết tế bào CTC, chứ không chờ đến khi kết quả phết tế bào CTC có bất thường thì mới được tiến hành kỷ thuật SCTC, như qui trình đã và đang áp dụng cho đến nay, cho nên, khi phết tế bào CTC kết hợp với SCTC đồng thời sẽ tăng độ nhạy trong việc tầm soát KCTC từ 42,31% lên 67,30% (bảng 6) cũng là một điều rất đáng khuyến khích. Theo Corazon A. Ngelangel(6) phương pháp quan sát CTC với nhuộm acetic acid là phương pháp tầm soát ung thư cổ tử cung khuyến cáo được chọn tại Phillipines. Theo Lê Văn Xuân(5) nên phối hợp giữa chẩn đoán tế bào học và SCTC thì tỉ lệ chính xác lên đến 100%. Nguyễn Quốc Trực(8) là 98,9%. Theo Trần Thị Vân Anh(11) xét nghiệm tế bào, với sự hổ trợ của SCTC, vẫn là một phương pháp tốt nhất để tầm soát và phát hiện, cũng như chẩn đoán ung thư cổ tử cung. Theo Michael S. Baggish(1) sự kết hợp thường qui tầm soát tế bào cổ tử cung và soi cổ tử cung cho phép bệnh lý tiền ung thư được chẩn đoán và điều trị sớm, như thế giảm bớt nguy cơ ác tính CTC như là một nguyên nhân có ý nghĩa gây tử vong ở phụ nữ. Trong công cuộc chăm sóc sức khỏe ban đầu cho phụ nữ nhằm giảm tỉ lệ mắc bệnh ung thư cổ tử cung giai đoạn muộn và tỉ lệ tử vong, một bệnh nguy cơ gây tử vong hàng đầu của phụ nữ Việt Nam, với khả năng của các Bác sĩ và phương tiện kỹ thuật là máy soi cổ tử cung đã có trong tầm tay ở nhiều Tỉnh thành quận huyện của Miền nam Việt Nam, việc áp dụng phương thức này là khả thi ở các cơ sở khám bệnh. Theo Nguyễn Chấn Hùng(7) trong SCTC nghi ngờ có tổn thương, chính xác chỉ có 25% trường hợp có CIN (SIL) hoặc ung thư. Tuy nhiên, soi cổ tử cung đã phát hiện được 50% trường hợp CIN (SIL) mà chẩn đoán tế bào học đã bỏ qua. Điều này chứng tỏ sự phối hợp giữa lâm sàng, SCTC và tế bào học là quan trọng để nâng cao tỉ lệ phát hiện bệnh. Tỉ lệ âm tính giả rất thấp 0,84% hay giá trị tiên đoán âm tính 99,14% đã xem soi cổ tử cung như là một phương tiện kỷ thuật gần như hoàn hảo để phát hiện sớm tổn thương tiền ung thư cổ tử cung, chỉ trừ những trường hợp tổn thương nằm quá sâu trong kênh, sâu hơn 18mm kể từ bờ cổ ngoài cổ tử cung, hay soi cổ tử cung không quan sát được vùng ranh giới lát trụ thì soi cổ tử cung mới có thể bị thất bại. Theo Đặng Lê Dung Hạnh(2) khi có nhiều người soi cổ tử cung với nhiều kinh nghiệm khác nhau, tỉ lệ âm tính giả thay đổi từ 4,5% đến 27,9%. Trong nghiên cứu của Vũ Thị Nhung(12), soi cổ tử cung có tỉ lệ âm tính giả là 7,2% và độ nhạy của soi cổ tử cung là 92,8%. Trong 40 trường hợp soi cổ tử cung có hình ảnh bất thường, nguyên nhân của giá trị tiên đoán dương tính thấp 60%, hay tỉ lệ dương tính giả cao 40%; 40% là viêm cổ tử cung theo kết quả giải phẫu bệnh (bảng 6), do tổn thương trên cổ tử cung có những vết trắng rất nhạt, hay có những vùng iod âm tính, với kinh nghiệm soi của chúng tôi, đáng lẽ không cần thiết phải sinh thiết, nhưng chúng tôi vẫn sinh thiết, vì những tổn thương như trên, với những Bác sĩ soi cổ tử cung ít kinh nghiệm thường hay sinh thiết, chấp nhận tỉ lệ dương tính giả là 40% để tránh bỏ sót bệnh cho bệnh nhân còn hơn là để bệnh nhân đã có bệnh mà nghĩ rằng mình không có bệnh, và cũng để cho Bác sĩ có chẩn đoán cuối cùng là của giải phẫu bệnh, dù biết rằng một phần nhỏ, nếu sinh thiết dưới soi cổ tử cung vẫn có một tỉ lệ âm tính giả vì sinh thiết chưa chính xác. Theo Đặng Lê Dung Hạnh (5) tỉ lệ dương tính giả của soi cổ tử cung thay đổi từ 4,8% đến 36%. Độ chính xác của xét nghiệm PAP và SCTC đồng thời Khi kết hợp phết tế bào CTC và SCTC, đã tăng từ 42,31% lên 67.30%, độ đặc hiệu không thay đổi nhiều, nhưng tỉ lệ dương tính giả của phết tế bào giảm từ 54,17% xuống còn 45,31% và tỉ lệ âm tính giả từ 6,05% xuống còn 3,54%, điều này làm tăng độ chính xác và làm tăng tỉ lệ phát hiện bệnh của phết tế bào CTC. Âm tính giả của phết tế bào CTC hay trên lam không có tế bào bất thường khi thật sự bệnh nhân đã có bệnh nguyên nhân có thể: (1) khi làm PAP bằng que gỗ, bác sĩ không đè mạnh tay que gỗ lên CTC vì sợ chảy máu nhiều dẫn đến việc SCTC kế tiếp khó mà thực hiện được, (2) tổn thương có khi ở xa tầm với của que gỗ mà ta không lấy được tế bào, (3) tổn thương tiết nhầy nhiều hay chảy máu nhiều, (4) tổn thương có khi có hoại tử bề mặt không lấy được tế bào bất thường ở bên dưới, (5) tổn thương có khi chỉ nhỏ khoảng 2 đến 3 m/m đường kính thì tế bào bất thường ít có cơ hội hiện diện trên lam kính. Những bệnh nhân đến khám tại bệnh viện, ngoài những vấn đề phụ khoa về bệnh lý CTC, còn có những vấn đề khác không liên quan đến CTC như: khám định kỳ, vô sinh, u xơ tử cung, u nang buồng trứng, rong kinh, rong huyết, nhưng hầu hết họ đều có vấn đề về phụ khoa, cần đến bệnh viện để kiểm tra, khám bệnh và điều trị, nên bệnh lý CTC (nếu có) sẽ có tỉ lệ cao hơn trong dân số cộng đồng là họ không có triệu chứng gì cả. Khi khám bệnh khám cho bệnh nhân lần đầu làm phết tế bào CTC và SCTC đồng thời, bác sĩ không có kết quả PAP trước đó, sẽ SCTC với mức tập trung trung bình. Trong trường hợp đã có kết quả PAP bất thường từ ASC-US trở lên, bác sĩ sẽ để dành thời gian SCTC nhiều hơn bình thường, nếu tổn thương Chuyên Đề Giải Phẫu Bệnh – Tế Bào Bệnh Học 133 hiện rõ thì dễ dàng đi đến một sinh thiết đúng chỗ để có một kết quả giải phẫu bệnh chính xác, nhưng nếu tổn thương không rõ ràng, vết trắng mờ nhạt, vết trắng nhỏ ở bờ ngoài cổ tử cung hay ở sâu trong kênh thì bác sĩ vẫn chấp nhận tiến hành thêm những thủ thuật chẩn đoán khác nữa để có thể tìm ra cho được bệnh lý phù hợp với kết quả PAP đã có sẵn, trong điều kiện này, tỉ lệ chính xác để phát hiện tổn thương tiền ung thư cổ tử cung trên soi cổ tử cung dễ đạt đến con số 100%. Theo Phạm Thị Bích Vân(10) soi cổ tử cung dương tính ở 100% các ca có tế bào học nhóm HSIL-C, 87% các ca LSIL-C, và 37% các ca AGC. Theo Nguyễn Quốc Trực(8), nếu phối hợp tế bào học và soi cổ tử cung, tỉ lệ phát hiện bệnh là 98,9%. Một bệnh nhân khám phụ khoa, sau khi phết tế bào cổ tử cung, để soi cổ tử cung tiếp theo, ta chỉ cần lau sạch huyết trắng, thấm acetic acid 3%, 30 giây sau là có thể nhìn thấy được tổn thương (nếu có, sinh thiết ngay nếu cần), sau đó thấm Lugol 3%, những động tác này chỉ kéo dài thêm từ 3 đến 5 phút, như thế, bệnh nhân đã được hưởng một lợi ích thiết thực, ngoài kết quả soi cổ tử cung có ngay, tỉ lệ âm tính giả giảm, bệnh nhân và bác sĩ còn sẽ có 3 kết quả cùng một thời điểm (nếu có sinh thiết) mà không phải chờ đợi lâu, không bị ảnh hưởngbởi yếu tố thời gian trước, sau của từng kỷ thuật chẩn đoán, có những trường hợp, gởi thư mời tái khám đến 3 lần mà không đến, vì có kết quả PAP bất thường, khi địa chỉ không rõ ràng, thư thất lạc. Chất lượng khám phụ khoa tại một cơ sở là bệnh viện, muốn được cao, nên trang bị một máy SCTC ở buồng khám với các dụng cụ cần thiết khi soi và có thể bấm sinh thiết, nạo sinh thiết từng phần kênh, lòng tử cung khi cần, để tránh phiền hà cho bệnh nhân, khi bác sĩ muốn tiến hành ngay những kỷ thuật cao, hơn là một bàn khám phụ khoa thông thường chỉ có mỏ vịt để nhìn cổ tử cung bằng mắt thường, găng tay để thăm khám phụ khoa và bộ dụng cụ để phết tế bào cổ tử cung. Tuy nhiên, tại Bệnh viện Từ Dũ có số lượng bệnh nhân quá đông, các bác sĩ ở mỗi buồng khám bệnh phải làm việc với cường độ cao, chỉ tiêu năng suất khám phụ khoa cho mỗi buồng khám bệnh 50-60 người/ngày, nếu khám bệnh với chất lượng cao hơn như vậy, thời gian khám sẽ tốn thêm gấp đôi, bệnh nhân sẽ than phiền vì phải chờ đợi đến lượt khám quá lâu, Bệnh viện sẽ không thể giải quyết hết số bệnh nhân trong ngày. Một bệnh nhân nếu được khám phụ khoa + PAP + SCTC, thời gian tối thiểu phải mất từ 7 đến 10 phút, nếu phải nạo sinh thiết kênh lòng tử cung, lại phải mất thêm 10 đến 15 phút, bù lại, bệnh nhân chỉ vào 1 buồng khám và khi ra về là đã có thể có một chẩn đoán bệnh tương đối đầy đủ. Nếu không, sau khi khám phụ khoa và phết tế bào cổ tử cung thường qui, bệnh nhân ra về và sẽ phải trở lại để xem kết quả PAP. Ở buồng khám phụ khoa, nếu được trang bị máy SCTC, ngoài việc làm PAP và khám phụ khoa thông thường, máy SCTC sẽ giúp bác sĩ quyết định sinh thiết cổ tử cung ngay khi phát hiện có tổn thương nghi ngờ tiền ung thư hay ung thư trên soi mà không cần phải chờ đợi kết quả PAP vốn đã có độ đặc hiệu không cao. Trong nghiên cứu của tôi, có những trường hợp sau khi làm PAP, SCTC có tổn thương nghi ngờ là đã sinh thiết ngay, không phải chờ kết quả PAP. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1 Baggish M. S. (2003), Colposcopy of the Cervix, Vagina, and Vulva. Mosby. 2 Đặng Lê Dung Hạnh (2004), “Giá trị của phết tế bào âm đạo/cổ tử cung, soi cổ tử cung và sinh thiết cổ tử cung qua soi trong chẩn đoán bệnh lý cổ tử cung”, Thời sự Y DƯỢC HỌC, Bộ IX, (6), tr. 327-330. 3 Đoàn Thị Phương Thảo, Nguyễn Sào Trung (2000), “Tổn thương trong thượng mô & K cổ tử cung đối chiếu tế bào học- giải phẫu bệnh”, YHTPHCM, Phụ bản tập 4 (4), tr. 78-84. 4 IARC (2005), “Cervix Cancer Screening”, Hanbooks of Cancer Prevention, Volum 10, Chapter 2, Screening tests, pp. 59 -115. 5 Lê Văn Xuân, Nguyễn Sào Trung (1998), “Chương trình Việt Mỹ thí điểm phòng chống ung thư cổ tử cung”, YHTPHCM, Phụ bản tập 2 (3), tr. 42-47. 6 Ngelangel C.A. (2003), “Tầm soát ung thư cổ tử cung-So sánh phương pháp quan sát qua nhuộm acid acetic với phương pháp dựa trên tế bào học”, YHTPHCM, Phụ bản tập 7 (4), tr. 363-365. 7 Nguyễn Chấn Hùng, Eric Suba (2000), “Chương trình Việt Mỹ thí điểm phòng chống ung thư cổ tử cung”, YHTPHCM, tập 4 (4), tr. 20-31. 8 Nguyễn Quốc Trực, Nguyễn Văn Thành (2003), “Chẩn đoán & điều trị các tổn thương tiền ung cổ tử cung”, YHTPHCM, Phụ bản tập 7 (4), tr. 424-433. 9 Nguyễn Thị Ngọc Phượng (2003), “Tầm soát Ung thư cổ tử cung”, Kỷ yếu công trình nghiên cứu khoa học – Bệnh viện Đa khoa Cần thơ, tr. 290-298. 10 Phạm Thị Bích Vân (1999), “Tế bào học, soi cổ tử cung và thủ thuật vòng cắt đốt trong chẩn đoán, điều trị các tổn thương tiền ung htư cổ tử cung”, YHTPHCM, Phụ bản tập 3 (4), tr. 246-256. 11 Trần Thị Vân Anh và cộng sự (1998), “Chẩn đoán Tế bào học và Giải phẫu bệnh của các tổn thương tiền ung thư và ung thư cổ tử cung:Một số khó khăn được gặp tại Bệnh viện Hùnh Vương”, YHTPHCM. Phụ bản tập 2 (3), tr. 71-73. 12 Vũ Thị Nhung, Trần Thị Vân Anh (1998), “Phát hiện sớm tổn thương tiền ung thư tại phòng khám phụ khoa BV Hùng Vương”, YHTPHCM, Phụ bản tập 3 (2), tr. 228-234. 13 Wright T. C. (2002), “Pathogenesis and Diagnosi of Preinvasive Lesions of the Lower Genital Tract”. Principles and practice of Gynecologic Oncology. 4th edition. Lippincott Williams & Wilkins. Chapter 19, pp. 627-664. 14 Wright T. C., Kurman R. J. & Ferenczy A. (2002), “Precanserous Lesions of the Cervix”, Kurman R J. Blaustein’s Pathology of the Female Genital Tract, 5th edition, Springer, pp. 253 – 324.